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Manual Prtico
para Diagnstico
e
Tratamento
das Cefalias

Wilson Farias da Silva

Sociedade Brasileira de Cefalia


Brazilian Headache Society

Rio de Janeiro
2001
SUMRIO

I. Introduo, 7

II. Anamnese, 9

III. Quadros clnicos e esquemas teraputicos, 17

IV. Drogas: apresentaes, doses, reaes adversas e contra-indicaes, 51


V. Referncias bibliogrficas, 79
I. INTRODUO
Este manual tem por finalidade possibilitar aos no-especialistas diagnosticar e tratar de uma
maneira correta as cefalias. Para tal, aps uma breve reviso dos quadros clnicos, mencionam-
se as possibilidades teraputicas. necessrio, todavia, ter em mente que algumas vezes as
histrias clnicas no preenchem os enunciados para as diversas modalidades de cefalias,
situaes nas quais os diagnsticos podem se tornar bastantes difceis. Espera-se que nestas
circunstncias, em um primeiro atendimento, tenha-se o bom senso de encaminhar o paciente
para um cefaliatra, isto , para algum que seja mais versado no diagnstico e manuseio de
pacientes cefaleicos.
Outrossim, quer para o diagnstico nosolgico quer para o diagnstico diferencial,
devem ser solicitados apenas os exames que sejam realmente pertinentes com a hiptese
diagnstica formulada. Exames complementares no fazem o diagnstico; em pacientes bem
examinados, a contribuio efetiva dos exames por neuroimagem para os diagnsticos da
ordem de 2%. Solicitar variados exames no indicativo de sapincia, muito pelo contrrio,
denota insegurana ou mesmo ignorncia.
Para o xito do tratamento mister, alm da capacidade de fazer um diagnstico
correto, estar apto para manusear diferentes drogas conhecendo suas indicaes, contra-
indicaes, doses, reaes adversas e o momento adequado de utiliz-las. Com freqncia, h
necessidade do uso simultneo de diferentes categorias de drogas, o que exige estar ciente das
interaes medicamentosas. No tocante dosagem, h referncias a uma posologia mdia
para adultos, o que significa dizer que doses maiores ou menores podem ser prescritas.
Por outro lado, em certos grupos de medicamentos, vrias drogas podem estar
inclusas e, nestes casos, procurou-se mencionar todas elas. Ressaltamos que a ordem de
listagem no significa grau de eficcia nem mesmo as preferncias do autor; espera-se que
cada um, atravs de sua experincia pessoal, faa sua opo pelos medicamentos que ir
prescrever.

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Todos devem estar bem conscientes de alguns postulados bsicos:
1. No existe nenhuma medicao que seja totalmente eficaz para todos os
pacientes ou, pelo menos, em todas as ocasies.
2. No existe nenhuma medicao que seja totalmente isenta de contra-indicaes.
3. No existe nenhuma medicao que seja totalmente isenta de efeitos colaterais.
4. Deve-se ter cuidado com as possveis interaes medicamentosas.
5. Sempre que possvel, deve-se iniciar o tratamento com monoterapia,
associaes sendo feitas quando absolutamente necessrio e de modo paulatino;
nestes casos, associar drogas com diferentes mecanismos de ao.
Uma ltima considerao: nenhuma medicao, nenhum procedimento teraputico
substitui uma boa relao mdico-paciente. Ganhar a confiana do paciente imprescindvel
para que xitos sejam obtidos.

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II. ANAMNESE
A anamnese a nica maneira de se chegar ao correto diagnstico nosolgico, permitindo,
ademais, que se detecte a coexistncia de mais de uma modalidade de cefalia. Por outro lado,
considerando-se serem as cefalias primrias as mais freqentes na prtica diria, ela permite
que se prescinda, na maioria dos casos, de solicitar exames complementares ou, por
possibilitarem uma suposio diagnstica bem fundamentada, que se pea apenas os exames
subsidirios realmente pertinentes ao caso.
Deve-se considerar:
a) Sexo: todas as modalidades de cefalias acometem ambos os sexos, salvo, obviamente,
alguns subtipos hormnio-relacionados como a migrnea menstrual e a cefalia em
relao com o uso de anticoncepcionais orais, por exemplo. O que se encontra a
predominncia por um dos sexos, o que bem evidente nas cefalias primrias (migrnea,
cefalia do tipo tensional e hemicrnia paroxstica crnica tm maior incidncia entre as
mulheres; cefalia em salvas predomina no sexo masculino) mas pode ser visto tambm
entre as cefalias secundrias, mesmo porque elas podem ser sintomticas de patologias
ou de hbitos de vida mais freqentes em um dos sexos.
b) Idade de incio: tambm um dado de relativo valor; praticamente todas as modalidades
de cefalias podem acometer pacientes de qualquer idade, muito embora algumas delas
mostrem preferncia por determinado grupo etrio, salvo a cefalia hipnica, a arterite
temporal e as neuralgias craniofaciais essenciais, que so algias do idoso.
c) Idade do paciente: de valia apenas quando se coteja com a idade de incio, determinando-
se o tempo de doena como fator decisivo para se considerar uma cefalia como crnica
(ocorrendo h mais que 12 meses), alm de que, do ponto de vista prtico, uma cefalia
que vem se manifestando h anos no deve ser conseqente a uma patologia orgnica.
Deve-se lembrar, contudo, quando estiver tomando a histria, que a cefalia atual pode
no ser a mesma que vinha acometendo o paciente: uma patologia nova, que tambm

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evolui com dor de cabea, pode estar superimposta.
d) Distribuio temporal: se for o primeiro episdio doloroso, vai ser de fundamental
importncia determinar como ele se instalou, se abrupta ou insidiosamente, e neste
ltimo caso se o curso posterior foi de agravao progressiva, o que se assinala nas leses
expansivas, ou se a cefalia se mantm com a mesma intensidade (oscilaes para mais
ou para menos podendo ocorrer), de modo contnuo ou subcontnuo, como visto nas
cefalias do tipo tensional.
Nos casos de instalao aguda, podemos assinalar:
- se um episdio isolado que pode evoluir para cura ou, ao contrrio, para o
xito letal como acontece nas hemorragias intracranianas e tromboembolias
e, no to agudamente, nas meningites e meningoencefalites e nas tromboses
e tromboflebites de veias e seios venosos enceflicos;
- se episdios similares (crises) j ocorreram anteriormente, agrupadas (salvas)
em perodos de dor separados por perodos assintomticos ou os ataques
ocorrem apenas se o paciente se expe a determinadas situaes ou faz uso de
especficos medicamentos ou alimentos ou sobrevm de maneira aleatria
ao longo do tempo, por vezes estando presente um fator facilitador para o
desencadear da crise.
e) Prdromos: das cefalias primrias, apenas na migrnea, sintomas variados (mudanas
do humor, alteraes do raciocnio, anorexia ou bulimia, reteno urinria, bocejos)
podem ser percebidos pelos pacientes algumas horas antes da instalao da crise. Nas
dores de cabea sintomticas, habitualmente sintomas inespecficos, tais como mal-
estar indefinido, astenia, calefrios e horripilao, entre outros, precedem o aparecimento
do quadro clnico. Na arterite temporal, o envolvimento da artria pode ser antecedido de
dias por anorexia, perda de peso, sudorese, febrcula vespertina, artralgias, polimialgia
e claudicao intermitente da mandbula.
f) Sintomas iniciais: dizem respeito a manifestaes clnicas de indiscutvel origem no
crtex ou no tronco cerebral. necessrio determinar no apenas a qualidade dos
distrbios, mas tambm a velocidade com a qual eles se instalam e por quanto tempo
persistem. a presena destas manifestaes, aqui denominadas de auras, que diferencia
as duas grandes formas clnicas da migrnea: sem aura e com aura, esta ltima com
subtipos. Por outro lado, a aura da migrnea tem um incio insidioso e uma evoluo
lentamente progressiva, o que importante para o diagnstico diferencial com algumas
crises epilpticas parciais e com ataques isqumicos transitrios, condies nas quais
surgem sintomas assemelhveis, porm de instalao aguda, com durao efmera nas
crises epilpticas e prolongadas, mas menor que 24 horas nos ataques isqumicos
transitrios. Em raros casos de cefalia em salvas, a instalao da dor vem precedida por
sensao de ardncia na narina ou de desconforto na regio periorbitria no lado que vai
ser sede da algia.

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g) Modo de instalao da dor: este aspecto tem mais a ver com as modalidades de cefalias
que evoluem por crises. Em alguns tipos, a dor atinge sua intensidade mxima
rapidamente, em segundos (incio agudo), como ocorre nas neuralgias craniofaciais
essenciais e nas hemorragias intracranianas, no Jabs and Jolts e na sndrome SUNCT
(shortlasting unilateral neuralgiform cephalalgia with tearing); em outras, o pice da
dor acontece aps alguns minutos (incio subagudo), como se observa na hemicrnia
paroxstica crnica, na cefalia em salvas e em vrias das cefalias sintomticas. Uma
terceira possibilidade que a algia se agrave progressivamente, em horas (incio insidioso),
o prottipo sendo a migrnea entre as cefalias primrias. J entre as que no evoluem
por crises, o incio costuma ser insidioso, com piora progressiva nos tumores e
hidrocefalias, ou mantendo a mesma intensidade, com oscilaes para mais ou para
menos, nas cefalias do tipo tensional.
h) Carter da dor: varivel em funo da modalidade da cefalia, predominando as
pulsteis. Na migrnea, a dor pode no ser pulstil desde o incio ou pode ter inicialmente
este carter para, no evoluir, tornar-se contnua, em peso. Na cefalia em salvas, a dor
de grande intensidade, dita terebrante ou excruciante, sendo descrita como em facada
nas neuralgias e em ardncia no herpes zoster. Em cefalias sintomticas outras, as
dores podem ser pulsteis ou contnuas.
i) Localizao da dor: as dores de projeo nas regies anteriores, frontais e temporais
predominam sobre as posteriores, parietais e occipitais. Por outro lado, algias bilaterais
localizadas ou difusas, sempre ou alternando com dores de um s lado, so bem mais
freqentes que as dores exclusivamente unilaterais. Poucas condies evoluem com
cefalia estritamente unilateral e sempre do mesmo lado: hemicrnia paroxstica crnica,
cefalia ps-endarterectomia carotdea, carotidnia, sndrome SUNCT e cefalalgia
disautonmica ps-traumtica. Outras poucas modalidades de cefalias cursam com
dores quase que exclusivamente de um s e mesmo lado, raramente havendo alternncia
de lado e excepcionalmente a dor sendo bilateral: cefalia em salvas, cefalia cervicognica
e neuralgia do trigmeo. Outra possibilidade de dor unilateral diz respeito quelas que
so sintomticas de uma patologia orgnica localizada.
j) Durao da dor: a persistncia por horas ou dias que ocorre nas cefalias secundrias
e, entre as primrias, na chamada cefalia do tipo tensional (episdica ou crnica),
contrasta com a durao de segundos, minutos ou poucas horas que acontece nas
cefalias que evoluem por crises. Determinar a durao exata de cada ataque um dos
dados de fundamental importncia para o diagnstico diferencial entre diversas
modalidades de cefalias que tm em comum a localizao da dor e os sintomas
acompanhantes, diferindo entre si na durao das crises. o que ocorre, por exemplo
entre sndrome SUNCT, hemicrnia paroxstica crnica, cefalia em salvas e, de uma
certa maneira, neuralgia essencial do primeiro ramo do trigmeo e neuralgia ps-
herpes zoster oftlmico.

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k) Freqncia das crises: naqueles casos nos quais os episdios dolorosos esto intimamente
ligados a um fator desencadeante especfico (ingesto ou supresso de substncias, tosse,
esforo fsico, presso localizada, contato com frio extremo, ingesto de alimentos ou
bebidas geladas), estes s ocorrem se o paciente ficar exposto causa determinante. Nas
cefalias primrias, a freqncia das crises varia de uma modalidade para outra, sendo,
de um modo geral, inversamente proporcional durao; isto , as mais freqentes so
as de menor durao. Um exemplo bem patente dessa afirmao observado entre duas
variantes da cefalia em salvas: a hemicrnia paroxstica crnica e a cefalia em salvas
clssica. Na primeira condio, ocorrem 10 at 20 crises por dia, cada uma tendo
durao de 10 a 20 minutos; na segunda, 2 a 8 ataques por dia, com durao mdia de
30 a 90 minutos cada um.
l) Horrio das crises: pode auxiliar na elaborao do esquema teraputico, a medicao
sendo administrada em funo do horrio previsto para a ocorrncia dos paroxismos.
m) Periodicidade: refere-se existncia de perodos de dor alternando com perodos
assintomticos, o que permite individualizar duas formas clnicas da cefalia em salvas:
a episdica e a crnica, existindo na primeira perodos de remisses com durao igual
ou superior a 14 dias, o que no se observa na forma crnica. Alguns tentam ver algo
similar na migrnea, descrevendo o que chamam migrnea em salvas ou cclica.
n) Sintomas acompanhantes: vmitos por vezes em jato, sem nuseas, esto presentes nos
casos de hipertenso intracraniana, qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos
do sistema nervoso central temos nuseas, vmitos, fotofobia, irritabilidade. Na arterite
temporal, claudicao intermitente da mandbula, febrcula, mialgia, artralgia, suores
vespertinos. Durante crises de migrnea, so registrados, com grande freqncia, vmitos,
nuseas, palidez, suores, foto e fonofobia. Distrbios autonmicos (hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorria, obstruo nasal e sndrome de Horner) so contemporneos
da dor nos ataques de cefalia em salvas e de sndrome SUNCT e parcialmente na
cefalalgia disautonmica ps-traumtica, podendo ser vistos, tambm, na cefalia
cervicognica e na leso em chicotada da coluna cervical.
o) Fatores de melhora: na migrnea e nas cefalias que tm como mecanismo fisiopatognico
uma dilatao das artrias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de
sangue para o segmento ceflico (escalda ps, compresso digital da artria cartida
externa ou da temporal superficial, aposio de gelo no local da dor) minoram a dor de
cabea. Alguns pacientes com cefalia em salvas referem que exerccios fsicos vigorosos
podem melhorar ou mesmo abortar um ataque. Na sndrome de hipotenso intracraniana,
a cefalia nitidamente melhora ou mesmo desaparece com o decbito. A cefalia do mal
das montanhas pode melhorar, pelo menos temporariamente, com a ingesto de lquidos
gelados.
p) Fatores de piora: a dor da migrnea se acentua com os esforos fsicos, o balanceio
brusco da cabea, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem

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o fluxo sangneo cerebral, o que acontece tambm nas cefalias que tm como causa
um aumento da presso intracraniana. A posio ortosttica agrava a dor de cabea da
hipotenso intracraniana.
q) Fatores desencadeantes: de acordo com descries, verifica-se que algumas dores de
cabea episdicas esto diretamente relacionadas a um procedimento (esforo fsico,
tosse, espirro, acesso de riso, coito) ou ingesto (glutamato monossdico, tiramina,
nitritos ou nitratos, lquido gelados, sorvete) ou supresso (cafena, ergotamina,
analgsico) de substncias especficas para cada uma das modalidades. O sono e o uso
de bebidas alcolicas so reconhecidos fatores desencadeadores de crises de cefalia em
salvas. O estresse facilita o aparecimento de episdios lgicos na cefalia do tipo tensional.
Pacientes com migrnea com freqncia atribuem suas crises a diversificadas e
habitualmente mltiplas causas facilitadoras dos ataques, as mais mencionadas sendo:
problemas emocionais, sono prolongado ou encurtado, jejum, chocolate, alimentos
gordurosos, bebidas alcolicas, frutas ctricas e estmulos sensoriais olfativos ou visuais
ou auditivos.
r) Influncia hormonal: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrnea
habitualmente se iniciam na puberdade, s ocorrem ou so mais intensas nas fases
menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposio
hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com gravidez, esta ltima inter-relao
sendo assinalada, tambm, em algumas pacientes com hemicrnia paroxstica crnica.
s) Antecedentes pessoais: na migrnea, encontra-se histria pregressa de vmitos cclicos
quando criana, vertigem paroxstica benigna e enjo de viagem. Um passado renal pode
explicar a hipertenso arterial atual. Crises convulsivas, principalmente se ocorrendo
durante esforo fsico, ou cefalias abruptas mal diagnosticadas sugerem a presena de
uma malformao vascular intracraniana. A existncia de traumas cranianos, da coluna
cervical ou do pescoo so a chave para o diagnstico das vrias formas clnicas das
cefalias ps-traumticas. Antecedentes de infeco sinusal ou do ouvido podem levar
suspeio de uma tromboflebite de veias ou seios venosos enceflicos ou de abcesso
cerebral. Por fim, os hbitos de vida, alimentares e higinico-dietticos devem ser
pesquisados, pois podem permitir o correto diagnstico.
t) Antecedentes hereditrios: histria familial de cefalia similar referida por cerca de
70% dos migranosos, percentual que vai a 100% quando se trata de migrnea hemiplgica
familial.
A anamnese complementada pelo exame clnico-neurolgico, que vai levar ao
diagnstico de certeza e/ou alertar para a possibilidade de se estar diante de uma cefalia
secundria.
Dentro do universo das cefalias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e
subtipos diferentes, dois grandes grupos so encontrados:

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1. CEFALIAS PRIMRIAS: acolhem as dores de cabea sem substrato orgnico.
Na prtica diria, as mais freqentes so a migrnea em suas diversas
formas clnicas, a cefalia do tipo tensional episdica e crnica, a cefalia em
salvas episdica e crnica, a hemicrnia paroxstica episdica e crnica, a
hemicrnia contnua e a cefalia tenso-vascular.
Os dois ltimos tipos no esto contemplados na classificao da Sociedade
Internacional de Cefalia mas so reconhecidos por muitos e sero descritos dentro das
cefalias no-classificadas (item 13).
Na quase totalidade dos casos enquadrados nas modalidades acima referidas,
exames subsidirios so desnecessrios, havendo apenas algumas situaes em que eles se
tornam indispensveis. Os diagnsticos de migrnea hemiplgica e migrnea oftalmoplgica,
especialmente se os pacientes so vistos na primeira crise, s podem ser firmados aps exames
complementares, primordialmente por neuroimagem, a fim de afastarem de maneira indiscutvel
outras condies.
2. CEFALIAS SECUNDRIAS: a doena primria pode estar relacionada com
variadas etiologias: infecciosa, inflamatria, parasitria, traumtica, vascular,
tumoral e desmetablica.
Neste grupo, os exames complementares so imprescindveis. Qual ou quais deles
devem ser solicitados e em que ordem, tudo isto est na dependncia da doena causal. Pode
ser algo to simples como a determinao da glicemia ou da VSH ou, ao contrrio, exames de
alta complexidade, inclusive com utilizao de tcnicas invasivas.
Quando suspeitar da organicidade de uma cefalia?
1) Quando o incio tiver sido abrupto, mormente se for o primeiro episdio.
Suspeita: hemorragia subaracnidea, parenquimatosa ou intratumoral; tumores
intracavitrios (em vlvula) e da fossa posterior.
Exames: neuroimagem, puno lombar.
2) Quando vier acompanhada por distrbio de conscincia, febre e/ou rigidez de nuca.
Suspeita: meningites, meningoencefalite, neuroparasitose, neurotuberculose, doena
de Lyme, infeco sistmica, doena do colgeno, SIDA.
Exames: puno liqurica, testes no sangue e no LCR, neuroimagem.
3) Quando vier acompanhada de sinais e/ou sintomas neurolgicos irritativos ou deficitrios.
Suspeita: tumores, tromboflebite, acidente vascular cerebral, malformao
arteriovenosa, doena do colgeno, neuroparasitose e neurotuberculose.
Exames: neuroimagem, testes no sangue e no LCR, eletrencefalograma.
4) Quando apresentar paulatino incremento na intensidade e/ou freqncia.
Suspeita: tumor, hematoma subdural, hidrocefalias.
Exames: neuroimagem.
5) Quando tiver incio aps os cinqenta anos.
Suspeita: arterite temporal, tumor, hematoma subdural.

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Exames: VSH, leucograma, protidograma, bipsia arterial, neuroimagem.
6) Quando vier acompanhada por distrbio endcrino e/ou hipertenso arterial.
Suspeita: tumor de hipfise, tumor da pineal, hipertenso arterial sistmica,
feocromocitoma (evoluindo por surtos hipertensivos ou com hipertenso arterial
sustentada).
Exames: neuroimagem, dosagens hormonais, determinao da excreo urinria
de catecolaminas, determinao dos nveis plasmticos de adrenalina e
noradrenalina, ultra-sonografia de abdmen, testes no sangue, estudo da funo
renal.
7) Quando estiver diretamente relacionada com tosse ou esforo fsico.
Suspeita: leso expansiva intracraniana, hematoma subdural, cefalia cardaca
(em idosos com doena coronariana).
Exames: neuroimagem, avaliao cardiolgica.
8) Quando for desencadeada por atividade sexual, principalmente se for acompanhada de
vmitos e persistir por horas.
Suspeita: hemorragia subaracnidea.
Exames: neuroimagem, exame de LCR.
9) Quando houver mudana no padro de uma cefalia preexistente.
Suspeita: concomitncia de outra doena.
Exames: neuroimagem ou outros consentneos com a suposio diagnstica.
10) Quando no preencher os requisitos para migrnea, cefalia do tipo tensional ou
cefalia em salva.
Suspeita: pode ser qualquer uma das condies acima referidas.
Exames: neuroimagem ou outros na dependncia da hiptese diagnstica
formulada.

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III. QUADROS CLNICOS E
ESQUEMAS TERAPUTICOS

1. Migrnea
uma modalidade de cefalia primria, habitualmente comeando na infncia ou adolescncia,
predominando no sexo feminino.
Caracteriza-se pela evoluo por crises com durao de 4 a 72 horas, freqncia
mdia de 4 a 6 por ms e intensidade moderada a severa, variveis de um paciente para outro
e, num mesmo paciente, de um perodo de vida para outro. A dor unilateral e pulstil, pelo
menos no incio das crises ou em alguma crise; piora com os esforos fsicos ou com
quaisquer manobras ou fatores outros que aumentem o fluxo sangneo cerebral, melhorando
com as condies que diminuam o afluxo de sangue ao segmento ceflico. Acompanhando a
dor registra-se, com grande freqncia, palidez, suores, anorexia, nuseas e vmitos, foto e
fonofobia e, mais raramente, distrbios autonmicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
rinorria, obstruo nasal). Muitos pacientes referem fatores desencadeantes, variados e
habitualmente mltiplos, que englobam: distrbios emocionais, modificaes no padro de
sono (dormir mais ou menos que o usual, sesta), jejum, chocolate, estmulos sensoriais
(olfativos, visuais, auditivos), ingesto de bebidas alcolicas, sendo os mais mencionados. Por
outro lado, embora com menor freqncia, sintomas prodrmicos (modificaes do humor
ou do curso do pensamento, oligria, anorexia ou desejo de ingerir doces, bocejos) so
identificados por alguns pacientes.
Nas mulheres, as crises usualmente tm incio na puberdade, s ocorrem ou so
mais intensas nos perodos menstruais, melhoram ou mesmo desaparecem na gravidez (em
geral aps o primeiro trimestre) e pioram com o uso dos anticoncepcionais orais. Um outro
dado a assinalar que em mais de 60% dos casos existe histria familial de quadro clnico
similar.

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Diversas formas clnicas de migrnea so reconhecidas:
1. Migrnea sem aura: corresponde ao quadro acima descrito.
2. Migrnea com aura: a cefalia e as demais manifestaes clnicas componentes
das crises de migrnea so precedidas e/ou acompanhadas por sintomas de
indiscutvel origem no crtex ou no tronco cerebral. Predominam as queixas
visuais (imagens em fortificao, fosfenos, escotomas cegos, turvao visual)
mas podem ser sensoriais outras, sensitivas, motoras, vestibulares, atxicas
ou distrbios da linguagem e mesmo perturbaes psquicas.
3. Migrnea com aura tpica: os sintomas da aura, homnimos quando visuais,
desenvolvem-se gradualmente em mais de 5 minutos e no perduram por
mais de 60 minutos.
4. Migrnea com aura prolongada: nesta modalidade, as manifestaes da
aura persistem por mais de 60 minutos at 7 dias.
5. Migrnea hemiplgica familial: a aura representada por um dficit motor;
outros sintomas podem estar presentes, podendo persistir alm da fase de dor,
em geral regredindo completamente ao fim de algumas horas ou de uns
poucos dias. Para o enquadramento nosolgico, indispensvel histria
idntica em pelo menos um parente em primeiro grau.
6. Migrnea basilar: os sintomas da aura dizem respeito a distrbios funcionais
em nvel do tronco cerebral ou dos plos occipitais.
7. Aura migranosa sem cefalia: nestes casos os sintomas da aura no so
seguidos por dor de cabea.
8. Migrnea com aura de instalao aguda: o que caracteriza esta modalidade
que a instalao e a durao dos sintomas da aura se fazem em apenas 5
minutos.
9. Migrnea retiniana: a cefalia est associada com escotoma ou cegueira
monocular com durao menor que uma hora.
10. Migrnea oftalmoplgica: paralisia de oculomotores, mormente do III nervo
craniano, instala-se na vigncia da dor; o habitual a recuperao total aps
horas ou dias.
11. Estado migranoso: a dor de cabea persiste por mais de 72 horas de maneira
contnua ou sem que tenha havido um intervalo de tempo maior que 4 horas
sem dor (no considerar os perodos de sono).
12. Infarto migranoso: as alteraes neurolgicas perduram por mais de 7 dias
e/ou exames por neuroimagem demonstram a existncia de um infarto
isqumico.

Diagnstico e diagnstico diferencial:


Em geral, os pacientes chegam ao mdico aps j terem sido acometidos por vrias
crises, o que ajuda para o diagnstico. Todavia, em algumas formas clnicas, principalmente
quando se trata do primeiro ataque, o diagnstico pode ser difcil.

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Diferenciar migrnea sem aura de cefalia do tipo tensional episdica pode ser
bastante embaraoso: a presena de nuseas, vmitos, foto e fonofobia e o carter pulstil da
dor falam em favor de migrnea, porm nem sempre todos ou pelo menos alguns deles esto
presentes. Na cefalia do tipo tensional, a dor no pode ser pulstil, nuseas mas no vmitos
raramente so referidos, foto ou fonofobia, porm no os dois, ocasionalmente so registrados.
Nas migrneas com aura, a usual insidiosa, lenta e progressiva evoluo dos
sintomas facilita o diagnstico que se torna difcil na migrnea com aura de instalao aguda
e na aura migranosa sem cefalia, condies nas quais deve ser feito, inclusive com a
realizao de exames complementares vrios, o diagnstico diferencial com ataque isqumico
transitrio e crise epiltica parcial.
Os diagnsticos de migrnea hemiplgica familial e migrnea oftalmoplgica s
podem ser firmados aps exames complementaras por neuroimagem afastarem de modo
definitivo outras patologias.
No tocante ao infarto migranoso, outros fatores causais de acidente vasculares
cerebrais isqumicos devem ser pesquisados e descartados.

Tratamento:
Costuma-se detectar, quando da anamnese, fatores, em geral mltiplos para um
mesmo paciente, ditos provocadores das crises de migrnea. Eles devem ser, desde que seja
factvel, afastados ou corrigidos.
Os medicamentos que so eficazes no tratamento das crises de migrnea so
agonistas de receptores 5-HT 1B e 1D, enquanto que aqueles que se mostram eficientes na
profilaxia dos ataques so antagonistas 5HT 2 e 5HT 3.
Deve-se considerar o tratamento abortivo e o profiltico.
(1) Tratamento Abortivo
Quando h crises com vmitos desde o incio, a presena precoce de nuseas e
vmitos desaconselha o uso de ergotamina ou dihidroergotamina, drogas que tm nuseas
como um de seus efeitos colaterais mais freqentes. Temos algumas opes:
a) Utilizar um triptano (ver Quadro 1) por via subcutnea.
b) b.1) Metoclopramida 10mg, IM ou Domperidona (no existe injetvel);
b.2) Um antiinflamatrio no-esteride por via intramuscular (IM) ou retal
(VR) (ver Quadro 2).
c) Dipirona, 1.000mg, IV diludo em soro fisiolgico. Mximo 2 g/dia.*
d) Clonixinato de lisina, 200ml IV diludo em 20ml de soro fisiolgico. Mximo
500mg ao dia.*

*Associar sempre metoclopramida 10mg IM.

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A via de introduo, se retal ou parenteral, escolhida em funo da comodidade
e da preferncia do paciente. Em caso de necessidade uma segunda dose de uma das drogas do
item b2 pode ser feita aps um intervalo de 4 horas.

Quadro 1 TRIPTANOS
Drogas Dose Via T.Resposta Meia vida Mx/dia
Suma 6mg SC 10-20min 2h 12mg
10mg IN 15-30min 2h 40mg
20mg IN 15-30min 2h 40mg
25mg VO 30-60min 2h 300mg
50mg VO 30-60min 2h 300mg
100mg VO 30-60min 2h 300mg
Riza 10mg VO 30-60min 2-3h 30mg
5mg VO 30-60min 2-3h 30mg
10mg RPD VO 30-60min 2-3h 30mg
Zolmi 2,5mg VO 45-60min 3h 15mg
Nara 2,5mg VO 60-180min >6h 5mg
Eli 40mg VO 30-60min 4-5h 40mg

Nos pacientes tomando propanolol, a dose de rizatriptano deve ser de 5mg por vez.
O sumatriptano, se administrado precocemente, por via subcutnea, durante a fase de aura,
tem eficcia similar de placebo. Caso haja cefalia de rebote, uma segunda dose do triptano
pode ser tomada aps duas a trs horas. No associar triptano com ergotamina. Os triptanos
no so recomendados nos casos de migrnea hemiplgica familial, migrnea basilar e
migrnea com aura prolongada.

Quadro 2 ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTERIDES


Drogas Dose Via
Cetoprofeno 50-100mg VO
50-100mg VR
100mg IM
Diclofenato Potssico 50-100mg VO
75mg VR
75mg IM
Diclofenato Sdico 50-100mg VO
50mg VR
75mg IM
Ibuprofeno 400-600mg VO
Indometacina 25-50mg VO
100mg VR
Meloxican 7,5-15mg VO
15mg VR
15mg IM
Naproxeno 250-500mg VO
Piroxican 20mg VO
40mg IM

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Nas crises sem vmitos, temos trs alternativas:
a) Um triptano por qualquer via (ver Quadro 1).
b) b.1) Metoclopramida ou Domperidona, 10mg, VO.
Aps 20-30 minutos:
b.2) Uma das seguintes opes:
- Mesilato de dihidroergotamina, spray nasal, 1mg.
- Tartarato de ergotamina, VR ou sublingual, 1-2mg.
- Tartarato de ergotamina (1mg) ou mesilato dihidroergotamina (1mg) +
analgsico + cafena, 2 comprimidos ou drgeas.
- Isometepteno (30mg) + analgsico + cafena (2 drgeas).
- Paracetamol 500mg + cafena 65mg, 2 comprimidos.
Aps 60-90 minutos, se necessrio:
b.3) Um antiinflamatrio no-esteride, VR ou IM (ver Quadro 2).
c) Oxignio a 100%, 8 litros por minuto, durante 30 minutos, atravs de
mscara facial.
Os triptanos tm a vantagem de atuarem sobre todos os sintomas (cefalia, nuseas,
vmitos, fotofobia e fonofobia) das crises de migrnea e de serem eficazes em qualquer
momento do ataque. Tm como desvantagem o fato de apresentarem maior recorrncia de
cefalia de rebote; os ergticos, alm de induzirem nuseas (exigem uso prvio de antiemticos
/ gastrocinticos) so eficazes apenas se administrados precocemente; no caso da
metoclopramida, esta atravessa a barreira hematoenceflica, o que pode induzir, particularmente
em pacientes jovens, o aparecimento de manifestaes extrapiramidais; quanto ao oxignio,
que tem se mostrado extremamente eficaz no tratamento abortivo das crises de cefalia em
salvas, tem propiciado resultados medocres quando se trata de crises de migrnea.
Fica evidente que o esquema malevel, devendo ser adaptado para cada paciente e,
num mesmo paciente, para cada crise. Havendo intolerncia ao uso dos ergticos ou do
isometepteno, os quatro primeiros itens de b2 so suprimidos. Prescrito ergotamina ou
dihidroergotamina, um triptano s deve ser tomado aps, pelo menos, 24 horas; na situao
inversa, o ergtico pode ser utilizado aps 4 horas.
O repouso psicosensorial de grande valia para o tratamento das crises de migrnea,
os pacientes sendo instrudos para que, se possvel, procurem guardar o leito em ambiente
silencioso e com temperatura amena. Caso os doentes se mostrem ansiosos ou insones (o sono
um fator resolutivo de ataques de migrnea, mormente em crianas), um benzodiazepnico
pode ser administrado.
Em trs situaes a hospitalizao torna-se imprescindvel:
a) Vmitos profusos, quando se faz necessrio reposio hidroeletroltica por venclise.
b) Estado migranoso, onde o uso de corticosterides por via parenteral (dexametasona,
dose inicial de 6mg IM ou IV e a seguir 6mg IM a cada 4 ou 6 horas) o tratamento de
escolha.

21
c) Infarto migranoso, que deve ser tratado de modo anlogo aos AVC.

(2) Tratamento Profiltico


prescrito para aqueles pacientes que tm mais que duas crises por ms ou que,
tendo apenas duas, ou mesmo somente uma, estas sejam extremamente severas e/ou demoradas,
ou , ainda, naqueles casos que no respondem de modo satisfatrio teraputica abortiva.
Outrossim, trs modalidades de migrnea justificam tratamento profiltico independentemente
da freqncia ou severidade das crises: as migrneas hemiplgica familial, da artria basilar
e com aura prolongada.
Vrios medicamentos tm sido propostos (ver Quadro 3), o que significa dizer que
a droga ideal, aquela que seria eficaz em 100% dos pacientes, ainda no foi descoberta.

Quadro 3
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO PROFILTICO
Drogas Dose Via
Propanolol 60-120mg/dia VO
Amitriptilina 25-75mg/dia VO
Nortriptilina 25-75mg/dia VO
Flunarizina 5-10mg/dia VO
Pizotifeno 1,5mg/dia VO (dose nica, noturna)
Metisergida 4-8mg/dia VO
Nefazodona 150-300mg/dia VO
Fluoxetina 20mg/dia VO
Sertralina 50mg/dia VO
Mirtazapina 15-30mg/dia VO
Clonidina 75-150ug/dia VO
Valproato de sdio 600-1.000mg/dia VO
Gabapentina 600-1.800mg/dia VO

Obs.: Quando as crises de migrnea passam a ser do despertar usar como teraputica coadjuvante o
carbonato de ltio, 300-600mg, em dose nica noturna.

As diversas drogas at agora estudadas esto indicadas para o tratamento profiltico


da migrnea, independentemente da forma clnica apresentada pelos pacientes, apenas uns
poucos estudiosos sugerindo evitar beta bloqueadores na migrnea com aura, temendo risco
de aumentar a possibilidade de hipoperfuso severa e enfarte migranoso.
Obedecidas as contra-indicaes, a escolha do medicamento pode ser norteada por
doenas concomitantes (propanolol, nos hipertensos; amitriptilina ou nortriptilina, nos
deprimidos) ou, at mesmo, aproveitando algum efeito colateral que seria indesejvel em
outras situaes: tricclicos e flunarizina propiciam ganho de peso, sendo, portanto, teis em
pessoas magras e contra-indicados para os obesos.
Especial meno deve ser feita sndrome de tenso pr-menstrual e migrnea

22
menstrual, para cujos tratamentos se prope:
a) Implante subcutneo de cpsulas contendo 100mg de estradiol.
b) Aplicao sobre a pele de gel contendo 1,5mg de estradiol, 48 horas antes da
data prevista para a menstruao (para migrnea menstrual).
c) Triptanos: como abortivo das crises, um dos que do resposta rpida (Suma,
Riza, Zolmi, Ele); como profiltico, um que tenha maior meia-vida (Nara),
administrado a cada 8-12 horas, 1 a 2 dias antes at 1 a 2 dias depois do fluxo
menstrual. **
d) Bromoergotriptina 2,5-5mg, em doses fracionadas, durante alimentao, do
14 dia do ciclo ao 1 dia de fluxo menstrual. Repetir nos trs ou quatro ciclos
subseqentes; fazer uma interrupo e reiniciar, se necessrio.
e) Vitamina B6, 600mg ao dia do 14 dia do ciclo ao 1 dia de menstruao.
Repetir nos trs ou quatro ciclos subseqentes; fazer uma interrupo e reiniciar,
se necessrio.
f) Diurticos, na semana que precede menstruao.
g) Antiinflamatrios no-esterides, 1-2 dias antes do dia previsto para
aparecimento da cefalia at um dia aps o possvel trmino da mesma.

2. Cefalia do tipo tensional


Trata-se de uma modalidade de cefalia primria, de longa evoluo, com maior
incidncia no sexo feminino e incio habitual aps os 20 anos.
A dor, mais freqentemente difusa ou bilateral localizada, com predomnio frontal
ou nucal, pode, num pequeno nmero de casos, ser unilateral e limitada. O carter
constritivo, de presso ou ardncia; a intensidade leve ou moderada, no se agravando com os
esforos fsicos. Pode evoluir de modo contnuo ou intermitente, aqui podendo ser desencadeada
por problemas emocionais no mais das vezes facilmente identificveis. Dificuldade de
concentrao, distrbio do humor ou do sono, ansiedade e fotofobia podem ser mencionados
pelos pacientes. Relaxamento fsico e psquico e ingesto de bebidas alcolicas so fatores de
melhora desta modalidade de cefalia.
Em funo do nmero de dias com dor, reconhece-se uma forma episdica (at 15
dias por ms ou 180 dias por ano) e uma forma crnica (mais que 15 dias por ms ou 180 por
ano), pretendendo-se discernir, em ambas as variantes, quadros com e sem contratura da
musculatura do escalpo.

** Em fase de estudo. O eletriptano ainda no est disponvel entre ns.

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Diagnstico e diagnstico diferencial:
O diagnstico depende nica e exclusivamente da histria clnica. No tocante ao
diagnstico diferencial, na forma episdica o mais difcil com a migrnea sem aura, como
foi discutido anteriormente (ver migrnea). Na forma crnica, seria com as outras modalidades
de cefalias crnicas dirias (migrnea transformada, hemicrnia contnua, cefalia por
abuso de drogas) e com as leses expansivas intracranianas e as hidrocefalias; mas, nestas
condies, a dor tem a caracterstica de se agravar paulatinamente, salvo peculiaridades
evolutivas (ver hipertenso intracraniana).

Tratamento:
Na cefalia do tipo tensional episdica, as ocasionais dores de cabeas podem ser
tratadas com paracetamol associado com cafena; dipirona ou clonixinato de lisina ou outro
analgsico.
Para o tratamento de base, preconiza-se, para ambas as modalidades:
a) Amitriptilina, 50-75mg/dia, VO.
b) Nortriptilina, 50-75mg/dia, VO.
c) Amitriptilina, 12,5mg + Clordiazepxido, 5mg, 3-4 vezes ao dia, principalmente
para aqueles casos que associam insnia e/ou ansiedade.
d) Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: fluoxetina, nefazodona,
sertralina, mirtazapina (para doses, ver migrneas).
e) TENS (estimulao eltrica transcutnea), 2-3 sesses semanais de 30 minutos
cada.
f) Clorpromazina, 12,5mg at 100mg/dia, em dose nica noturna.
Qualquer que seja a medicao escolhida, iniciar com dose baixa, preferentemente
em tomada noturna, acrscimos sendo feitos, paulatinamente, at que se atinja a dose
teraputica. Tentar evitar o uso de analgsicos.

3. Cefalia em salvas
Cefalia primria com maior incidncia no sexo masculino, incio habitual no
adulto jovem, evoluindo por crises com durao mdia de 30-90 minutos, que se repetem
vrias vezes ao dia (salvas).
A dor de grande intensidade (terebrante) e localizao preferencial frontorbitria,
da podendo se irradiar para o hemicrnio e/ou hemiface ipsilateral. Na grande maioria dos
casos, a dor estritamente unilateral e sempre do mesmo lado, mas pode haver mudana de
lado, e at mesmo dor bilateral. Com grande freqncia, a dor vem acompanhada por
distrbios autonmicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstruo nasal, rinorria
e sndrome de Horner parcial), usualmente do mesmo lado da dor, mas que podem ser
bilaterais (inclusive com dor unilateral) ou mesmo, excepcionalmente, do lado oposto ao da
algia.

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A ingesto de bebidas alcolicas desencadeia e/ou agrava os ataques. H certo
predomnio para as crises ocorrerem noite, acordando o paciente, alm de que se registra
tendncia para elas eclodirem na mesma hora do dia e na mesma poca do ano.
Trs formas clnicas so descritas:
1. Cefalia em salvas episdica: as crises se repetem de uma a cada 2 dias at
8 vezes ao dia (as salvas), por semanas ou meses, no mximo um ano,
separadas por perodos assintomticos, que podem ser de dias, meses ou
anos, no menores, contudo, que 14 dias.
2. Cefalia em salvas crnica: os ataques vm se repetindo h mais de um ano
sem que tenha havido nenhum perodo sem dor com durao igual ou maior
que 14 dias. Pode ser crnica desde o incio ou pode ter sido proveniente de
uma episdica.
3. Hemicrnia paroxstica crnica: o quadro geral similar quele das formas
clnicas anteriormente descritas, salvo por algumas peculiaridades:
- predomnio absoluto no sexo feminino;
- crises mais freqentes, 15 at 20 ao dia;
- crises de mais curta durao 10-20 minutos;
- resposta absoluta e exclusiva indometacina;
- em alguns pacientes os ataques podem ser precipitados por movimentos da
cabea;
- as crises podem diminuir ou mesmo desaparecer durante gestaes;
- pode haver uma fase episdica precedendo a fase crnica.
Os quatro primeiros postulados acima mencionados so os fundamentais para o
diagnstico, chegando-se a admitir que a ausncia de resposta teraputica indometacina
excluiria o diagnstico.

Diagnstico e diagnstico diferencial:


Os aspectos clnicos so to marcantes que na quase totalidade dos casos o diagnstico
torna-se fcil. No que diz respeito ao diagnstico diferencial, pode-se considerar aqueles
quadros que cursam com dores na regio frontorbitria: oftalmoplegias dolorosas (sndromes
de Raeder, Tolosa Hunt, Foix, Jaccod e Gradenigo); a neuralgia do trigmeo; a sndrome
SUNCT; a neuralgia ps-herptica; a cefalalgia disautonmica ps-traumtica; a leso em
chicotada da coluna cervical; a neuralgia de Sluder; as sinusites frontal e esfenoidal e a cefalia
cervicognica. As diversas condies listadas no evoluem por crises e/ou no apresentam os
aspectos de salvas e de perodos com e sem dor; em geral, evoluem com anormalidades
detectadas pelo exame neurolgico, ou tm histria pregressa de traumatismo da coluna
cervical ou do pescoo, alm de que os exames por imagem demonstram a organicidade dos
quadros.

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Tratamento:
De maneira anloga ao procedido com a migrnea, considera-se o tratamento
abortivo das crises, que o mesmo para as formas episdica ou crnica, com restries
existindo em funo da freqncia das crises e do tempo de doena, e o tratamento profiltico,
esse tendo alguma especificidade na decorrncia da modalidade apresentada pelo paciente.
(1) Tratamento abortivo das crises
Temos trs opes:
a) Sumatriptano, 6mg, subcutneo ou 10 ou 20mg intranasal.
b) Tartarato de ergotamina, 2mg por via sublingual.
c) Oxignio a 100%, 8 litros por minutos, durante 20 minutos, atravs de mscara
facial.
As trs alternativas tm praticamente a mesma eficcia teraputica, porm, cefalia
de rebote mais freqente com o oxignio e o sumatriptano. Em contrapartida, o oxignio
destitudo de contra-indicaes e de reaes adversas. cabvel associar ergotamina com
oxignio, o que reduz de modo bastante significativo a possibilidade de cefalia de rebote.
(2) Tratamento profiltico
Formas episdicas:
a) Verapamil, 80mg 3-4 vezes ao dia, VO.
b) Valproato de sdio, 600-1.000mg/dia, VO, em doses fracionadas.
c) Prednisona, 1mg por kg/peso (mximo 60mg) ao dia por 3 dias; reduzir em
5-10mg a cada 3 dias, VO.
d) Metisergida, 4-6mg/dia, aumento progressivo, VO, doses fracionadas.
Tm-se preconizado doses de verapamil de at 600mg ao dia, nesta forma clnica de
cefalia em salvas. Nada impede associar verapamil com prednisona. Como a metisergida ser
prescrita por poucos dias, no h perigo de reaes adversas mais graves. A retirada total de
qualquer uns dos medicamentos feita aps pelo menos sete dias sem crises.
Em alguns pacientes as crises tendem a ocorrer na mesma hora do dia e, nestes
casos, pode-se prescrever, no incio do tratamento, enquanto se espera a resposta medicao
profiltica, um dos trs medicamentos abaixo:
a) Naratriptano, 2,5mg, VO, 2-3 horas antes daquela prevista para o ataque
ocorrer. **
b) Eletriptano, 40mg, VO, 30-60 minutos antes da hora prevista para a crise
eclodir. **
c) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO, 1-2 horas antes da presumida.

** Em estudo: o eletriptano deve estar disponvel no mercado dentro de pouco tempo.

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Uma outra situao que permite, aproveitando as caractersticas farmacolgicas
das drogas, uma prescrio racional, adicional quela de base, so as crises noturnas, para o
tratamento das quais dispe-se de 3 opes:
a) Carbonato de ltio, 300-600mg noite, em dose nica, VO.
b) Naratriptano, 2,5mg, 2 horas antes de deitar, VO (em fase de estudo).
c) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, ao deitar, VO, como ser utilizada por curto
prazo no h risco de intoxicao medicamentosa.
Formas crnicas:
a) Carbonato de ltio, 300mg 2 a 3 vezes ao dia, VO.
b) Verapamil, 80mg, 3-4 vezes ao dia, VO.
c) Valproato de sdio, 600-1.000mg/dia, doses fracionadas, VO.
A medicao deve ser mantida por longo perodo de tempo. A dose de ltio
controlada mantendo-se o nvel plasmtico entre 0,8 e 1,2 mE/l. Tm-se sugerido dose de
verapamil de at 1200mg nesta modalidade da cefalia em salvas.
Hemicrnias paroxsticas crnicas:
a) Indometacina, 75-150mg/dia, em 3 a 4 tomadas, VO.
Obs.: Manter por longo perodo de tempo.

4. Cefalias no-associadas com leso estrutural


4.1 Cefalia idioptica em facada
So dores agudas, em pontadas, de curtssima durao, restritas a pequena rea do
crnio, nem sempre a mesma, preferencialmente mas no exclusivamente situadas no territrio
de inervao do primeiro ramo do nervo trigmeo. As dores podem ocorrer isoladas ou em
salvas, irregularmente distribudas ao longo do tempo. So mais freqentes entre migranosas,
porm, podem ser o nico tipo de dor que vem acometendo o paciente.

Diagnstico e diagnstico diferencial:


O diagnstico feito pelas caractersticas clnicas. No tocante ao diagnstico
diferencial, deve levar em considerao as neuralgias do trigmeo e do nervo occipital (nas
dores posteriores) e as leses do tegumento e/ou osso subjacente rea dolorida.

Tratamento:
a) Indometacina, 25mg 3vezes ao dia, VO.
Quando as dores so espordicas, no h necessidade de tratamento. Quadro
assemelhvel foi descrito com o nome de Jabs and Jolts.

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4.2 Cefalia por compresso externa
uma dor contnua localizada nas reas cujos nervos cutneos esto sendo
submetidos presso. Persistir e at mesmo se acentuar enquanto o fator causal no for
afastado, providncia que se constitui na nica medida teraputica necessria.

4.3 Cefalia por aplicao externa de um estmulo frio


Quando a cabea exposta a temperaturas abaixo de zero ou submergida em gua
gelada, pode sobrevir dor holocraniana, contnua, de intensidade correlacionada com a
severidade e a durao da agresso. O retorno s condies de normalidade trmica usualmente
suficiente para a resoluo do quadro mas, se for necessrio, pode ser prescrito um analgsico
do tipo paracetamol, dipirona ou clonixinato de lisina.

4.4 Cefalia por ingesto de um estmulo frio


A ingesto rpida de alimentos ou bebidas gelados pode induzir o aparecimento de
dor intensa, aguda, referida a poro mediana da regio frontal e que cede espontaneamente
em menos que 5 minutos.

4.5 Cefalia benigna da tosse


uma cefalia de predomnio no sexo masculino, que se instala de modo sbito
durante ou imediatamente aps um acesso de tosse. A dor, que pode ser de grande intensidade,
dura poucos minutos e tem carter pulstil ou terebrante. Pode ser localizada, mas usualmente
referida regio occipital, de onde se irradiaria para as demais regies do crnio. Nuseas
podem estar presentes, os vmitos sendo excepcionais. Em alguns pacientes, o quadro clnico
teve incio aps uma infeco respiratria. Remisso espontnea aps intervalo de tempo
varivel o habitual.

Diagnstico e diagnstico diferencial:


O quadro clnico bastante caracterstico em face do seu fator desencadeante. Deve-
se procurar afastar a existncia de uma leso expansiva intracraniana mormente da fossa
posterior ou nas vizinhanas do forame magno.

Tratamento:
a) O tratamento eficaz e racional o de suprimir a tosse.
b) Indometacina, 25mg 3 vezes ao dia, VO, por pouco tempo.
c) Em alguns pacientes, a cefalia desapareceu rapidamente aps extrao de
dentes com abcessos apicais.

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4.6 Cefalia benigna do esforo
A dor que aparece aps um esforo fsico ou um acesso de riso tem carter pulstil,
intensidade moderada a severa, distribuio difusa, muito embora possa ser predominantemente
occipital. Tem durao de 5 minutos at 24 horas e pode vir acompanhada de nuseas e,
excepcionalmente, de vmitos.
Alm da forma clssica acima referida descreve-se trs outras modalidades:

4.6.1 Migrnea de esforo agudo


mais freqente em pessoas jovens e no-treinadas. O incio abrupto, aps um
breve perodo de atividade fsica, e pode vir precedida por aura, isto , um aspecto similar ao da
migrnea (com ou sem aura), dela diferindo apenas na curta durao.

4.6.2 Migrnea de esforo prolongado


Surge aps exerccio fsico mais demorado. A cefalia pulstil, difusa ou localizada
na regio frontal ou occipital e tem incio agudo. Como nas outras modalidades, as nuseas
seriam relativamente freqentes, porm, os vmitos excepcionais. Desidratao, calor,
hipoglicemia e prvia ingesto de bebidas alcolicas seriam fatores facilitadores desta modalidade
de cefalia de esforo.

4.6.3 Cefalalgia cardaca


Descrita mais recentemente, assemelhvel forma clssica, ocorrendo porm em
pacientes idosos com insuficincia coronariana e desaparecendo com tratamento cirrgico
(revascularizao ou angioplastia).
O diagnstico evidentemente depende da histria clnica e o diagnstico diferencial
implica em afastar uma patologia orgnica intracraniana.
Para mais detalhes, ver o item 13.4.

Tratamento:
a) Evitar exerccios fsicos, principalmente em grandes altitudes.
b) Tartarato de ergotamina, 1mg, VO, aproximadamente 2 horas antes daquela
prevista para o exerccio.
c) Propanolol, 40mg, VO, 30-60 minutos antes de iniciar o esforo fsico.
d) Metisergida, 1-2mg, VO, na noite que precede o dia da atividade programada.
e) Indometacina, 25-50mg, VO, nos 30-60 minutos que antecedem a atividade
fsica.

4.7 Cefalia associada atividade sexual


Reconhece-se trs modalidades que se expressam em diferentes momentos do
intercurso sexual e evoluem com dores de variadas caractersticas, todas se instalando de
maneira aguda.

29
4.7.1 Tipo peso
Esta cefalia tem incio no momento de mxima excitao sexual e em peso ou
constritiva, de localizao occipital ou nucal bilateral; a intensidade moderada ou severa e a
durao curta.

Tratamento:
Interromper o ato sexual e procurar relaxar a musculatura (msculos do escalpo
e da nuca) suficiente para resoluo da dor.

4.7.2 Tipo explosivo


A dor se instala de modo abrupto durante o orgasmo, intensa, pulstil, habitualmente
nucal ou occipital bilateral, porm, pode ser da regio frontotemporal e, at mesmo, o que
muito raro, unilateral. A durao em geral curta, poucos minutos, mas pode persistir,
embora com menor intensidade, por 3-4 horas e, excepcionalmente, at 24 horas. Nuseas e
vmitos podem estar presentes em uns poucos casos. Na literatura, h referncia a parestesias
perioral e dos membros superiores.
O diagnstico diferencial mais importante com um sangramento subaracnideo
por ruptura de aneurismas ou malformaes arteriovenosas. Nesses casos, a cefalia bem
mais intensa e mais freqentemente acompanhada por nuseas e vmitos; sinais menngeos
se fazem presentes nas poucas horas seguintes. Em caso de dvida, exame do LCR, tomografia
computadorizada e arteriografia podem ser necessrios.

Tratamento:
a) Interromper o ato sexual ao menor indcio da cefalia aborta ou minimiza
significativamente a algia.
b) Abster-se de intercursos sexuais por alguns dias um bom procedimento
profiltico.
c) Propanolol, 40-60mg, VO, 2-3 horas antes da atividade sexual programada.
d) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO, 1-2 horas antes do intercurso sexual.
e) Indometacina, 25mg, VO, 2-3 vezes ao dia, por curto prazo.

4.7.3 Tipo postural:


A dor se instala aps o orgasmo, suboccipital bilateral, em peso, intensidade
moderada ou severa e se acentua com a posio ortosttica. Tonturas e nuseas podem estar
presentes.

Tratamento:
Repouso em decbito dorsal, por 20-30 minutos, em geral o suficiente para fazer
desaparecer a dor.

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A cefalia ligada atividade sexual pode ocorrer em qualquer poca da vida, no
aparece necessariamente em todas as oportunidades de prtica do coito e independe da tcnica
sexual usada ou das condies em que se processar. , conseqentemente, uma patologia de
aparecimento irregular e imprevisvel, o que dificulta sobremodo o estabelecimento de uma
programao profiltica.

5. Cefalias associadas com traumas


Traumatismos do crnio, da coluna cervical ou do pescoo podem se fazer seguir de
dores de cabea de variados matizes. No se vai tratar aqui dos hematomas intracerebrais ou
sub ou extradurais, cujos diagnsticos suspeitados pela clnica so facilmente confirmados
pelos exames de neuroimagem, o tratamento exigindo, na maioria dos casos, procedimentos
neurocirrgicos. Julga-se que, luz dos conhecimentos atuais, as dores de cabea que se
seguem a traumas no podem ser classificadas com preciso.
Pretende-se identificar seis diferentes tipos de cefalia ps-traumtica:

5.1 Vascular intracraniana


Trata-se de uma cefalia pulstil, difusa, que aparece pouco tempo aps o trauma,
se acentua com esforos fsicos, balanceio da cabea, tosse e espirros e ocasionalmente se faz
acompanhar de vertigem posicional benigna. Esta cefalia, muito embora auto-remissvel,
pode persistir por meses.

Tratamento:
a) Tartarato de ergotamina associado com pequenas doses de fenobarbital.

5.2 Vascular extracraniana


Dor de cabea pulstil, evoluindo por crises, localizada na rea de distribuio do
vaso comprometido pelo trauma. As crises podem ocorrer com a periodicidade da migrnea e
a dor vir acompanhada por nuseas e fotofobia. Pode-se detectar cicatrizes nas partes moles
suprajacentes ao vaso afetado.

Tratamento:
Das crises:
a) Triptano, VO por IN ou SC (ver Quadro 1, em migrnea).
b) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO ou VR.
c) Mesilato de dihidroergotamina, 1-2mg, VO ou 1mg, IN, spray.
d) Antiinflamatrio no-esteride (para doses, ver migrnea).
Profiltico:
e) Propanolol 60-120mg/dia, VO.

31
Procedimento cirrgico, para eliminar aderncias cicatriciais ou seccionar nervos
e vasos afetados, pode ser cogitado em uns poucos casos.

5.3 Migrnea ps-traumtica


Crises tpicas de migrnea, com ou sem aura, podem surgir aps traumas cranianos
mas difcil afirmar ter sido o trauma o fator causal; o mais provvel que ele apenas tenha
facilitado (ou antecipado) o aparecimento do quadro migranoso. O nico dado registrado e
que pode falar em favor da etiologia traumtica de alguns casos de migrnea sem aura que,
no grupo dos traumatizados, a histria familial de migrnea tem prevalncia bem mais baixa
do que a esperada.

Tratamento:
Similar ao da migrnea.

5.4 Cefalalgia disautonmica ps-traumtica


Pacientes que sofreram traumatismo no pescoo com envolvimento da artria
cartida podem passar a apresentar, meses aps o trauma e ipsilateral a ele, cefalia paroxstica
de carter pulstil e grande intensidade, localizao temporofrontal ou hemicraniana. A
evoluo por crises com durao de 8 a 36 horas e repetitivas 1-2 vezes por ms. Durante a
fase lgica, registra-se, do lado da dor, midrase e hiper-hidrose da fronte; no ps-crise,
encontra-se miose e semiptose.

Tratamento:
a) Abortivo: infiltrao anestsica da regio pericarotdea.
b) Profiltico: propanolol 60-120mg/dia, VO.

5.5 Leso em chicotada da coluna cervical


Aps trauma de pescoo com brusco movimento em flexo-extenso, podem surgir
crises de dor unilateral, habitualmente sempre do mesmo lado, iniciada na regio suboccipital,
da se irradiando para as regies anteriores, configurando uma distribuio hemicraniana.
H tendncia aos ataques se iniciarem noite, terem durao varivel de poucos minutos at
vrias horas, em mdia 2-3 horas. Acompanhando a dor e do mesmo lado dela, freqente
referncia a lacrimejamento, obstruo nasal, rubor facial e desidrose e, mais raramente,
sensaes vertiginosas, desequilbrio de marcha e vmitos.
No diagnstico diferencial, considerar cefalia em salvas, cefalia cervicognica e
hemicrnia paroxstica crnica.

32
Tratamento:
O proposto a seco das razes cervicais superiores, a qual deve ser precedida por
teste teraputico: desaparecimento da dor aps bloqueio anestsico da raiz C2.
uma condio de discutvel enquadramento nosolgico, de maneira anloga
cefalia cervicognica, com a qual apresenta semelhanas.

5.6 Cefalia do tipo tensional


Dor preferencialmente difusa, intensidade leve a moderada, de carter constritivo
ou em peso, contnua ou subcontnua. Ao quadro cefallgico associam-se, freqentemente,
dificuldade de concentrao e sensao de instabilidade.

Tratamento:
a) Amitriptilina, 25 a 50mg/dia, VO.
b) Nortriptilina, 25 a 50mg/dia, VO.

6. Cefalias associadas a distrbios vasculares


As condies aqui inclusas evoluem com cefalias sintomticas, a maioria delas
exigindo internao hospitalar e, algumas, tratamento cirrgico. A teraputica sempre
direcionada para a patologia de base, os analgsicos sendo prescritos como medicao
sintomtica.

6.1 Ataque isqumico transitrio e acidentes


tromboemblicos
A dor pulstil, usualmente de intensidade leve ou moderada e curta durao, nem
sempre guardando estreita relao com a artria comprometida. Pode surgir concomitantemente
instalao dos sintomas deficitrios ou preced-los de uns poucos minutos. Quando
necessrio, analgsicos do tipo paracetamol ou dipirona, em doses adequadas, podem ser
prescritos.

6.2 Hematoma intracerebral


O quadro tem instalao aguda com cefalia de grande intensidade, difusa, mas
podendo ser mais intensa na regio frontal ou occipital, surgindo simultaneamente aos sinais
e sintomas neurolgicos deficitrios focais.
O tratamento pode ser cirrgico e analgsicos podem ser usados.

33
6.3 Hematomas extra e subdurais
A quase totalidade dos casos conseqncia de traumatismos cranianos e a
precocidade de aparecimento da cefalia guarda relao com a localizao extra ou subdural
e com a fonte arterial ou venosa do sangramento. A dor freqentemente difusa tende a se
tornar progressivamente mais intensa, fazendo-se acompanhar de distrbios da conscincia
de variados graus e de sintomas motores contralaterais coleo sangunea.
O antecedente de trauma facilita o diagnstico cuja suspeio clnica facilmente
confirmado atravs exames com neuroimagem.
O tratamento quase sempre cirrgico, uns poucos casos de hematomas
principalmente subdurais sendo de pequeno volume e se reabsorvendo espontaneamente.

6.4 Hemorragia subaracnidea


Na quase totalidade dos casos tm como origem a ruptura de um aneurisma ou de
um angioma, raramente sendo decorrente de trauma ou sintomtica de uma discrasia
sangunea ou de uma arterite. As hemorragias subaracnideas podem ocorrer em qualquer
idade mas o pico de sangramento fica entre os 50 e os 60 anos, no havendo predomnio de
sexo. A dor de cabea tem instalao aguda e carter pulstil, difusa e se acentua com os
movimentos da cabea e os esforos fsicos. Vmitos e fotofobia so sintomas freqentes e
obnubilao da conscincia pode se fazer presente. Nas horas subseqentes instalao do
quadro aparecem rigidez de nuca e hipertermia moderada. Nos dias seguintes ao sangramento,
os pacientes podem se queixar de raquialgia ou lombociatalgia que em raros casos se constituem
nos nicos sintomas. No raro que os angiomas, antes de sangrarem, tenham se manifestado
por crises convulsivas focais por vezes de tipo bravais-jacksoniana. O diagnstico de hemorragia
subaracnidea bastante difcil quando o quadro se instala de modo atpico, sem cefalia,
expressando-se por vertigens, estado confusional ou delirante ou crise convulsiva seguida de
coma ou por lombociatalgia.
O diagnstico confirmado pela tomografia e /ou exame do lquido
cefalorraquidiano, ao que se segue angiografia cerebral, que mostra o tipo e a localizao da
malformao e imprescindvel ao planejamento cirrgico.
Teraputica de suporte e utilizao de analgsicos so necessrios enquanto se
aguarda o momento da cirurgia.

6.5 Arterite temporal (arterite de clulas gigantes)


uma doena praticamente inexistente antes dos 50 anos e que para alguns
autores predomina no sexo feminino. A dor tem instalao aguda ou subaguda, moderada
ou severa, contnua mas com oscilaes em sua intensidade, podendo se agravar por exposio
ao frio. localizada na rea correspondente ao vaso acometido, unilateral no incio, mas
tendendo a bilateralidade caso haja acometimento de outros segmentos arteriais. As artrias

34
afetadas encontram-se salientes, endurecidas, sem batimentos e extremamente dolorosas
palpao, recobertas por uma pele hiperemiada e com temperatura aumentada. Precedendo a
cefalia, aparecem manifestaes sistmicas tais como perda de peso, anorexia, febrcula
vespertina, suores noturnos, artralgias, polimialgias e, o que seria quase patognomnico,
claudicao intermitente da mandbula. Em mais de 50% dos casos no precocemente tratados
h envolvimento da artria oftlmica ou da artria central da retina com conseqente perda
total ou parcial da viso.
O diagnstico de certeza seria feito pela bipsia da artria comprometida ao
demonstrar reao inflamatria perivascular, infiltrao da camada mdia por clulas gigantes
multinucleadas e espessamento da ntima com obstruo do lmen do vaso. Um outro
elemento altamente significativo o aumento da velocidade de sedimentao dos eritrcitos,
sempre acima de 50mm/h, em geral associado com leucocitose por polimorfonucleares e
discreta anemia hipocrmica. O protidrograma mostra diminuio da albumina com aumento
das alfa2 e betaglobulinas.

Tratamento:
Prednisona, 1mg/kg/dia (dose mxima de 60mg) por 7 dias, com posterior reduo
paulatina da dose, at se chegar a uma dose de manuteno de 10-20mg ao dia. O tratamento
deve ser mantido por longo prazo, por 12 a 18 meses. A resposta clnica e a VSH so os
parmetros usados para encontrar a dose de manuteno adequada.

6.6 Carotidnia
Seria, em sua forma habitual, uma variante da enxaqueca na opinio de alguns
autores. Pode ocorrer em qualquer idade, porm mais freqente dos 40 aos 60 anos e
apresenta ntido predomnio no sexo feminino. A dor moderada e latejante pode perdurar por
semanas; o habitual, contudo, a evoluo por crises com durao de poucos minutos at
algumas horas, repetitivas a intervalos de tempo de dias ou semanas. A localizao da dor ao
longo do trajeto da artria cartida externa, englobando a face lateral do pescoo, mandbula
e regio retroauricular ipsilateral. Os sintomas so unilaterais mas pode haver
comprometimento da cartida contralateral. A artria mostra-se tensa e extremamente dolorosa
palpao.
Nesta forma clnica o tratamento o mesmo indicado para as migrneas: ergticos
como abortivo das crises e propanolol para a profilaxia.
Uma outra forma clnica tem incio agudo em pacientes jovens com dor unilateral,
da se irradiando para a hemiface ipsilateral, a cartida sendo sensvel ao toque. O quadro
autoremissvel em menos que 2 semanas e o nico tratamento proposto o uso de analgsicos.

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6.7 Cefalia ps-endarterectomia carotdea
Muito particularmente em pacientes migranosos, a endarterectomia carotdea
pode induzir o aparecimento de dor de distribuio hemicraniana, porm, com predomnio
frontal, pulstil, precedida por sintomas neurolgicos focais, evoluindo por crises com durao
de 1 a 3 horas, nuseas sendo freqentes. A cefalia que surge 36 a 72 horas aps a interveno
cirrgica ipsilateral cartida operada.
O quadro tem remisso espontnea aps um intervalo de tempo varivel entre 1 e
6 meses. Para o tratamento das crises, prescrever um analgsico e, para a profilaxia, o
propanolol na dose de 60 a 80mg ao dia.

6.8 Tromboses venosas


As tromboses e tromboflebites das veias e seios venosos enceflicos habitualmente
evoluem com sndrome de hipertenso intracraniana associada, em relao a qual seio ou veia
est acometido, com crises convulsivas, dficits neurolgicos focais e paralisias de nervos
cranianos. Em geral, o quadro secundrio a uma infeco sistmica ou das partes moles da
face, a um abcesso dentrio, sinusites ou otites.
O tratamento implica o uso de antibiticos e anticoagulantes, por vezes sendo
necessrios procedimentos cirrgicos.

6.9 Crises hipertensivas e hipertenso arterial maligna


A evoluo se faz com cefalia de instalao aguda, com intensidade moderada a
severa, carter pulstil e distribuio difusa, podendo ser predominante na regio occipital.
Nuseas, turvao visual e sinais neurolgicos focais podem estar presentes.
Todo tratamento direcionado no sentido de trazer a presso arterial para nveis de
normalidade. Suspeitada a presena de um feocromocitoma, confirmar o diagnstico, localizar
o tumor e intervir cirurgicamente. Nos pacientes tomando IMAO, proibir alimentos contendo
tiramina e medicamentos com componentes com ao simpaticomimtica em sua formulao.

7. Cefalia associada a distrbio intracraniano


no-vascular
7.1 Hipertenso intracraniana
O quadro clssico constitudo por cefalia, vmitos e estase de papila. A cefalia de
incio insidiosa, intermitente e de pequena intensidade, paulatinamente vai se tornando mais
intensa e mais freqente at se fazer contnua e severa. Habitualmente difusa podendo,
todavia, ter predomnio frontal ou occipital. Em alguns casos ela localizada em rea bem

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circunscrita que, se dolorosa palpao, sugere a existncia de um tumor subjacente. Este
padro evolutivo clssico foi ultimamente contestado por alguns autores que o encontraram
em apenas 17% dos casos, nos demais a dor sendo do tipo tensional ou semelhante da
migrnea e, quando unilateral, coincidindo com o lado do tumor. Adite-se que nos casos de
hipertenso intracraniana a cefalia pode melhorar, embora de modo pouco evidente, com a
posio ortosttica e piorar com o decbito, os esforos fsicos, tosse, ato de defecar, coito,
compresso das jugulares e manobra de Valsalva.
Diagnosticada a sndrome, o problema a seguir determinar o fator causal que, na
maioria dos casos, um tumor cerebral ou cerebelar mas que pode ser um abcesso, a
obstruo ao fluxo ou a reabsoro do lquido cefalorraquidiano, uma tromboflebite e outras.
Importante diagnosticar uma possvel hipertenso intracraniana benigna, um pseudotumor,
que pode decorrer do uso de anticoncepcionais orais, tetraciclina, cido nalidxico ou doses
altas de vitamina A, gravidez, doena de Pickwick, doena de Addison e hipocalcemia. Nos
casos de pseudotumor, a tomografia pode mostrar ventrculos pequenos, no deformados,
nem deslocados.

Tratamento:
O tratamento cirrgico ou clnico, em funo do fator etiolgico. Para o tratamento
clnico, lanar mo de:
7.1.1 Hipertenso intracraniana benigna
a) Afastar o fator causal, quando existente.
b) Punes lombares repetidas.
c) Acetazolamida, 1.000mg (4 comprimidos), ao dia, VO.
d) Dexametasona, 10mg IV iniciais seguindo-se 6mg IM a cada 4-6 horas.
e) Procedimentos cirrgicos.
7.1.2 Hidrocefalia de presso elevada
a) Tratar o edema cerebral sendo necessria a monitorizao da presso
intracraniana.
b) Procedimentos neurocirrgicos.

7.2 Hipotenso intracraniana


Evolui com dor de cabea difusa porm mais intensa nas regies anteriores ou
posteriores, pulstil ou contnua, de intensidade moderada a severa podendo vir acompanhada
por nuseas, vmitos e tonturas. A cefalia se acentua com a posio ortosttica e melhora ou
mesmo desaparece com o decbito, a compresso das jugulares e a manobra de Valsalva.
O diagnstico suspeitado pela clnica facilmente confirmado pela aferio da
presso liqurica que se mostra muito baixa podendo ser de zero.
A hipotenso liqurica mais freqentemente se manifesta aps puno lombar, em

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conseqncia fstula liqurica espontnea ou secundria, a traumatismo craniano ou
raquiano ou como complicao de interveno neurocirrgica. Uma outra causa possvel
seria uma aliquorria (ou hipoliquorria) que pode ser secundria a traumatismo
cranienceflico ou a meningoencefalites ou a uso excessivo de solutos hipertnicos ou pode
no ter um fator causal, aliquorria idioptica, esta mais freqente em mulheres de meia
idade.

Tratamento:
a) Repouso em leito de preferncia na posio de Trendelenburg e em decbito
ventral se secundria puno lombar.
b) Aumentar a oferta de lquidos, por venclise se necessrio.
c) Cafena, 100mg, VO, 3 vezes ao dia.
d) Injeo no espao epidural de sangue autlogo, quando ps-puno.
e) Interveno neurocirrgica.

7.3 Cefalias secundrias a infeces, infestaes ou


processos inflamatrios inespecficos intracranianos
As dores de cabea neste grupo so difusas, contnuas, acompanhadas por nuseas
e vmitos e por sintomas e sinais de irritao menngea, tais como fotofobia, rigidez de nuca,
opisttono, sinais de Kernig e Brudizinki. Estariam inclusos: meningites, meningoencefalites,
abcessos cerebrais, empiema subdural, sarcoidose, neurocisticercose, neuroturbeculose,
criptococose e outras.

Tratamento:
direcionado patologia primria, podendo ser clnico ou cirrgico, analgsicos
sendo usados como medicao sintomtica.

7.4 Cefalia relacionada a injees intratecais


Pode estar diretamente relacionada com a prpria substncia injetada ou ser
conseqente a uma meningite qumica. Em ambas as condies h dor de cabea difusa que
no se atenua com o decbito, de aparecimento mais precoce e auto-remissiva dentro de 2
semanas na primeira situao e de aparecimento mais tardio, aps 5-72 horas da injeo
intratecal e acompanhada de pleiocitose liqurica no caso de meningite qumica.

Tratamento:
Consiste no uso de analgsico, a utilizao de antiinflamatrios e corticosterides
podendo ser cogitada.

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8. Cefalia associada ao uso de uma substncia ou a
sua retirada
8.1 Cefalia em razo de uso ou exposio a
substncias
O uso ou a exposio pode ser aguda e ocasional (nitritos e nitratos, glutamato
monossdico, monxido de carbono, lcool e outras) ou crnica e freqente (ergotamina,
dihidroergotamina, analgsicos do grupo da aspirina e analgsicos narcticos e outras).

8.2 Cefalia em razo da supresso de uma


substncia
Ela conseqente supresso de uma substncia que vem sendo aguda (lcool) ou
cronicamente (ergotamina, dihidroergotamina, cafena, narcticos ou outras) utilizada. Este
grupo abrigaria tambm cefalias ligadas ao uso de anticoncepcionais orais ou estrgeno,
modalidades que ainda encontram-se em discusso.

Tratamento:
Em ambas as situaes, o fundamental evitar a ingesto ou a exposio ao fator
causal, o que nem sempre possvel, podendo exigir internao para desmame. O uso de
tricclicos, especialmente a amitriptilina na dose de 75 a 100mg ao dia, de grande valia. No
caso da abstinncia de opiceos, o uso da clonidina na dose 150 ug/dia tem propiciado bons
resultados.

9. Cefalia associada a infeco sistmica


Os processos infecciosos virticos ou bacterianos costumam evoluir com cefalia
difusa e pulstil sem caractersticas prprias, salvo o fato de haver uma relao mais ou
menos estreita entre a intensidade da dor e o grau de elevao da temperatura.
O tratamento, quando existe, o especfico para o microorganismo responsvel,
analgsicos que tambm so antitrmicos sendo prescritos como medicao de suporte.

10. Cefalia associada a distrbio metablico


Aqui se incluem cefalias pulsteis e difusamente distribudas, de intensidade leve
ou moderada e que tm como causa um distrbio metablico, a correo dos mesmos sendo
o tratamento eficaz. Quando se trata da cefalia da apnia do sono, o tratamento pode ser
cirrgico ou necessitar do uso de respirador auxiliar (CPAP).

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10.1 Cefalia das alturas
Tambm cognominada de cefalia do mal das montanhas. uma dor de cabea
que praticamente uma constante em pessoas no-aclimatadas que se deslocam para altitudes
superiores a 3.000 metros. A dor difusa e pulstil, agravada pelos esforos fsicos e surge aps
permanncia de mais de 6 horas em grandes alturas. Em alguns casos, a cefalia se faz
acompanhar de hipxia, oligria, edema pulmonar e cerebral, hipertenso intracraniana e
turvao visual.

Tratamento:
Preventivo:
a) Acetazolamida, 250mg, VO, 2 vezes ao dia.
b) Furosemida, 40mg/dia,VO.
Agudo:
a) Furosemida, 40mg/dia, VO associado a corticosterides.

10.2 Cefalia da hipoglicemia


Quando o nvel de glicemia cai abaixo de 2,2m mol/l pode aparecer cefalia pulstil
e difusa, habitualmente acompanhada por sudorese, palpitaes, ansiedade e irritabilidade,
distrbios de conduta e de conscincia, crises convulsivas e at mesmo coma e morte nos casos
de maior gravidade. Alm do jejum, vrias outras causas de hipoglicemia so relatadas: dose
excessiva de insulina, tumor das clulas de Langerhans, doena de Addison, hipopituitarismo,
gastrectomia e secreo excessiva e retardada de insulina.
O diagnstico confirmado pela determinao da glicemia e o tratamento consiste
em administrar glicose IV para o episdio agudo, corrigir a endocrinopatia quando existir e
dieta pobre em carboidratos e rica em protena com alimentos ingeridos a intervalos de tempo
regulares, nos demais casos.

10.3 Cefalia da hemodilise


A maioria dos pacientes que se submete a dilises queixa-se de cefalia, que em
alguns difusa e em presso, enquanto que em outros pulstil, ocasionalmente acompanhada
por nuseas e vmitos. A dor comea durante ou algumas horas aps o trmino da dilise e
sua intensidade parece guardar relao com o nvel tensional prvio e a queda ocorrida na
presso arterial, e tambm seria mais freqente se o intervalo entre as sesses fosse maior que
48 horas.

Tratamento:
a) Ajustar os parmetros das dilises.
b) Tartarato de ergotamina, 2,5mg, VO, 30-60 minutos antes da sesso. Pode
causar vasoespasmo no curto-circuito arteriovenoso induzindo reduo ou
parada do fluxo sangneo.

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11. Cefalia ou dor facial associada a distrbio do
crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios
paranasais, dentes, boca ou outras estruturas da face
e crnio
11.1 Coluna cervical
Dor cervical que, a depender da altura da leso, pode se irradiar para o crnio indo
at a regio frontorbitria ou para o ombro e membro superior. A dor precipitada ou
agravada por movimentos do pescoo ou manuteno de posies antifisiolgicas do segmento
ceflico. O habitual o achado de uma sndrome msculo-esqueltica localizada e constando
de contratura da musculatura cervical, limitao dolorosa dos movimentos do pescoo, crepitao
e dor presso das espinhosas cervicais.
O diagnstico clnico encontra respaldo no estudo radiolgico da coluna cervical
que pode mostrar fraturas, leses osteolticas, o mais freqente sendo evidncias de
espondilodiscoartrose ou apenas retificao da lordose fisiolgica ou bloqueio segmentar.

Tratamento:
a) Analgsicos associado a miorelaxantes.
b) Medidas fisioterpicas.
c) Em raros casos, cirurgia.

11.2 Tendinite retrofarngea


Dor contnua, uni ou bilateral, localizada na regio cervical posterior, de onde se
irradia para a regio occipital ou mesmo para toda a cabea. A dor se acentua significativamente
com a retroflexo ceflica e, tambm, com rotao da cabea e deglutio. O usual a evoluo
com febre e aumento da VSH.
A suspeita clnica encontra respaldo no exame por Raios-X que evidencia aumento
da massa tissular paravertebral cervical e calcificaes estas melhor visualizadas com a
tomografia computadorizada.

Tratamento:
a) Antiinflamatrios no-esterides.

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11.3 Sndrome de Eagle ou estilocarotidiana ou das
apfises estilides anormalmente longas
Evolui com dor no fundo da garganta, da se irradiando para o territrio de uma
ou de ambas as cartidas.
A apfise alongada pode ser palpada ao nvel da loja amigdaliana e o estudo
radiolgico confirma o diagnstico ao demonstrar a existncia de uma apfise estilide
bastante longa.

Tratamento:
O de escolha consiste na resseco cirrgica da pea ssea.

11.4 Glaucoma
Dor no olho e retro ou periorbitria de intensidade moderada a severa, que pode se
fazer acompanhar de nuseas, evoluindo com distrbios visuais, hiperemia conjuntival e
lacrimejamento, o globo ocular mostrando-se tenso palpao.

11.5 Erros de refrao


Dor de tipo constritiva ou em peso, localizao peri ou supraorbitria, que surge
com o esforo visual, tendendo a aumentar de intensidade se ele persiste, quando ento pode
se irradiar para a fronte, as tmporas e o vrtex do crnio.

11.6 Heteroforia ou Heterotropia


Dor constritiva ou em peso, na regio frontal, que aparece aps algum tempo de
leitura acentuando-se caso o paciente persista na atividade, quando pode se fazer acompanhar
por turvao visual, ardncia nos olhos e diplopia.
O tratamento destas trs ltimas condies da alada do oftalmologista.

11.7 Ouvido
Infeco das clulas da ponta do rochedo (petrite), evolui com dor de grande
intensidade referida profundamente no ouvido de onde se irradia para as regies temporoparietal,
retrocular e mandibular. Concomitantemente algia, registra-se supurao auricular e
paralisia do VI nervo ipsilateral. Este conjunto de sinais e sintomas perfaz a sndrome de
Gradenigo.

11.8 Nariz e seios da face


As sinusites agudas evoluem com dores de cabea que habitualmente so mais
intensas pela manh ao despertar e pioram com a tosse e o abaixar da cabea. Nos casos de

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sinusites frontal ou maxilar, a palpao e a percusso do seio acometido normalmente
dolorosa. A intensidade, durao e localizao da dor so variveis em funo do seio interessado:
1. Frontal dor na regio frontal ou supraciliar isolada ou associada com
cefalia difusa acompanhada de descarga nasal mucopurulenta.
2. Etmoidal a queixa de dor na pirmide nasal e/ou no canto interno da
rbita com ocasional irradiao para regio parietal, piorando com os
movimentos do globo ocular.
3. Esfenoidal a dor localiza-se no vrtex do crnio, na regio parietal ou
descrita como retrocular podendo ser sentida. tambm, na regio mastidea
do mesmo lado do seio infectado.
4. Maxilar a algia projeta-se na regio geniana e/ou na arcada dentria
superior; descarga mucopurulenta podendo ocorrer.
O diagnstico deve ser confirmado atravs exames complementares: Raios-X simples,
CT ou RNM e transiluminao.
O tratamento das patologias do ouvido nariz e seios da face associa antibiticos
com antiinflamatrios; em alguns casos, o tratamento cirrgico est indicado. Qualquer que
seja a conduta necessria, ela deve ser orientada por um otorrinolaringologista.

11.9 Doena da articulao temporomandibular


Cursa com dor de leve a moderada intensidade, localizada na articulao
temporomandibular, e que se acentua com os movimentos mastigatrios. A articulao
dolorosa palpao e, durante sua movimentao, percebe-se ressaltos e crepitao.
O diagnstico deve ser confirmado por estudo com imagem e o tratamento da
responsabilidade do odontlogo.

12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e


dor de deaferentao
12.1 Neurite ptica e neurite retrobulbar
Quadro clnico de instalao aguda com dor no globo ocular que se agrava com a
movimentao ou a palpao do olho. H baixa visual que progride rapidamente. Ao exame
detecta-se um escotoma central ou paracentral. O reflexo fotomotor direto est diminudo (ou
abolido em caso de amaurose) no lado comprometido. Quando a cabea do nervo ptico a
sede do processo inflamatrio, vamos ter discreto papiledema; fala-se, ento, em neurite ptica
com papilite.
Para o tratamento que deve ser supervisionado por um oftalmologista faz-se mister
o uso de corticosterides.

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12.2 Neurite diabtica
Em pacientes diabticos pode se instalar, de maneira sbita, dor frontorbitria
acompanhada por paralisia total ou parcial do nervo culo-motor, a motricidade pupilar
normalmente sendo respeitada.
Para o tratamento, alm dos cuidados especficos para o diabetes, utiliza-se
analgsicos e, de resultados duvidosos, vitaminas do complexo B e drogas com ao
vasodilatadora. Nos casos de dores persistentes tem-se preconizado carbamazepina, 500-
1.000mg/dia e gabapentina, 900-1.800mg/dia.

12.3 Herpes zoster e neuralgia ps-herptica


Na fase aguda da infeco pelo vrus do herpes zoster h dor no territrio de
distribuio do ramo oftlmico do nervo trigmeo, intensa, com carter de queimao,
seguida de poucos dias pela erupo de vesculas. Quando a agresso ao gnglio geniculado,
as vesculas e, posteriormente, as cicatrizes se distribuem no pavilho auricular e no conduto
auditivo externo, a dor no ouvido e/ou em suas vizinhanas, uma cefalia generalizada
podendo estar presente. A este quadro lgico-cutneo associa-se paralisia facial perifrica,
hipoacusia e tonturas (por comprometimento do VIII nervo craniano) configurando a sndrome
de Ramsay-Hunt. Quando a dor persiste por mais que seis meses rotula-se de neuralgia ps-
herptica, quadro que significativamente mais freqente nos idosos.

Tratamento:
a) Aciclovir, 800mg (2 comprimidos de 400mg), 5 vezes ao dia, durante 7 dias.
b) Amantadina, 100mg, 2 vezes ao dia.
c) Amitriptilina, 25mg, 3 vezes ao dia.
d) Capsaicina, 0,75mg, sobre a rea cutnea afetada, aps as vesculas terem
sido substitudas por cicatrizes.

12.4 Sndrome de Tolosa Hunt ou oftalmoplegia


dolorosa recidivante
uma condio clnica decorrente de um processo granulomatoso inespecfico da
rbita, mais freqente aps os 50 anos e com maior incidncia no sexo feminino, que cursa
com dor retro e periocular que habitualmente precede a instalao da oftalmoplegia. A
paralisia do III nervo uma constante, qual pode se associar paralisia dos IV e VI nervos e
sofrimento do ramo oftlmico do trigmeo e, muito raramente, acometimento do nervo
ptico. Tanto as fibras simpticas como as parassimpticas so comprometidas.
O diagnstico clnico. A venografia orbitria pode demonstrar ocluses de estruturas
venosas mas no determina a etiologia do processo. Aceita-se que se os exames clnico,
bioqumico, hematolgico e radiolgico afastarem outros diagnsticos a bipsia desnecessria.

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Podem haver remisses espontneas em dias ou semanas, a recuperao sendo
total ou persistindo seqelas.

Tratamento:
a) Prednisona: 1mg/k peso, durante 4-6 semanas.
Quatro outras condies evoluem com dor no territrio do ramo oftlmico do
trigmeo e paralisia de nervos cranianos: do VI (sndrome de Gradenigo); dos III, IV e VI
(sndrome da parede externa do seio cavernoso de Foix); dos III, IV e VI com amaurose e surdez
tubria (sndrome da encruzilhada petroesfenoidal de Jacod) e do simptico ocular (sndrome
de Raeder). Trata-se porm de sndromes que servem como indicadoras da topografia da leso
no sendo, conseqentemente, entidades nosolgicas.

12.5 Sndrome pescoo-lngua


Movimentos abruptos de rotao da cabea, mormente quando h subluxao da
articulao atlanto-axial, podem ser seguidos por dor cervical e dor e parestesias na lngua.
O tratamento cirrgico.

12.6 Neuralgia do trigmeo


uma afeco dolorosa da face que predomina no sexo feminino e habitualmente
tem incio aps os 50 anos. As dores so descritas como em punhalada ou em choque eltrico,
com durao de uns poucos segundos mas repetitivas a curtssimos intervalos de tempo. A dor
de grande intensidade e localizada no territrio de um, ou mais que um, dos ramos do
trigmeo, o segundo e o terceiro sendo os mais freqentemente acometidos. Raramente os 3
ramos esto simultaneamente envolvidos e excepcionalmente a neuralgia bilateral. As dores
ocorrem espontaneamente ou podem ser desencadeadas por estmulos externos, sempre os
mesmos para cada paciente. A estimulao da zona gatilho pode ocorrer atravs do ato de
mastigao ou de falar ou da estimulao ttil de limitada rea da pele ou da mucosa. Aps
uma srie de dores a zona gatilho torna-se inexcitvel. Excepcionalmente h dissociao entre
a rea de excitao e o local da dor. No fim dos paroxismos lgicos, pode-se registrar hiperemia
conjuntival e lacrimejamento. Perodos de remisses espontneas podem ocorrer no incio da
doena.
Quando se trata de neuralgias sintomticas, as dores so contnuas e se evoluem
em forma de paroxismos, h sensaes parestsicas entre os perodos de dor perfazendo um
fundo doloroso contnuo. Nas neuralgias sintomticas no h zona gatilho e o exame clnico
demonstra distrbio das sensibilidades, podendo haver acometimento da funo motora. Na
evoluo e na dependncia do fator causal, outros nervos cranianos da proximidade podem ser
envolvidos.

45
Tratamento:
cirrgico para as neuralgias sintomticas e para aquelas essenciais que deixaram
de responder ao tratamento clnico, para o qual se pode prescrever:
a) Carbamazepina, 600-800mg ao dia, VO.
b) Clonazepam, 1 a 1,5mg ao dia, VO.
c) Baclofeno, 40-80mg ao dia, VO.
d) Gabapentina, 900-1.800mg ao dia, VO.
e) Difenilhidantona, 100-300mg ao dia, VO.

12.7 Neuralgia do glossofarngeo


um quadro clnico extremamente raro que cursa com dores intensas, unilaterais,
com incio na base da lngua ou na loja amigdaliana, da se irradiado para o ouvido ou para
regio inframandibular ipsilaterais. Os paroxismos podem ser espontneos ou provocados por
tossir, deglutir ou falar. Quando a neuralgia do ramo timpnico do nervo glossofarngeo, a
dor no conduto auditivo externo e a zona gatilho fica na orelha. Durante os paroxismos
dolorosos pode haver rubor da hemiface e lacrimejamento, secura de boca ou, ao contrrio,
sialorria. A evoluo em geral intermitente, com perodos de dor de duas semanas de
durao intercalados com perodos assintomticos que podem perdurar por anos.
Tambm aqui encontramos uma neuralgia essencial e outra sintomtica, esta
ltima com dores contnuas, ausncia de zona gatilho e exame mostrando anormalidades:
distrbios sensitivos e hipogeusia no 1/3 posterior da hemilngua correspondente e diminuio
do reflexo nauseoso e na dependncia do fator causal paralisia dos nervos XI e XII e sinais de
acometimento das longas vias.
Nas neuralgias essenciais, a carbamazepina pode atuar; porm, na grande maioria
dos casos, a soluo cirrgica.

12.8 Neuralgia do intermedirio de Wrisberg


A neuralgia essencial do nervo intermedirio uma condio estritamente rara,
com dores paroxsticas referidas parede anterior do conduto auditivo externo, os paroxismos
podendo ser to freqentes que os pacientes passam a falar em dor contnua.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a neuralgia do nervo de Jacobson, que
tambm evolui com dor no ouvido; porm, nesta condio, a manobra de Valsalva provoca ou
acentua a dor.
O tratamento desta modalidade sempre cirrgico.

12.9 Neuralgia do nervo larngeo superior


Pode ser essencial, o que extremamente raro, ou ser sintomtica de uma leso da
laringe. O quadro clnico constitudo por dores na garganta, com irradiao para a orelha
freqentemente acompanhadas por tosse similar a das quintas da coqueluche. A deglutio

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pode atenuar a dor e em alguns casos a estimulao tctil do conduto auditivo pode desencadear
um acesso de tosse.
O tratamento sintomtico similar ao da neuralgia do trigmeo, a cirurgia
podendo estar indicada.

12.10 Neuralgia occipital


De modo anlogo ao que ocorre com as outras neuralgias craniofaciais, tambm
aqui temos modalidades essenciais e sintomticas. As dores so unilaterais, de intensidade
moderada a severa, iniciadas na regio suboccipital com irradiao para regio retromastidea
ou para a regio parietal. Os paroxismos podem ser espontneos ou provocados por estmulos
cutneos tais como colocar chapu, pentear os cabelos, movimentos de flexo ou rotao da
cabea ou por presso exercida sobre a regio occipital. Hiperestesia do couro cabeludo que
recobre a rea afetada pode ser encontrada. A evoluo irregular, com perodos lgicos
intercalados com longos perodos de latncia sendo o usual.
Na modalidade sintomtica, as dores persistem por horas ou dias; h dor presso
do nervo occipital e detecta-se hipoestesia no territrio de inervao neural. Vertigens, nuseas
e vmitos ocasionalmente acompanham a dor.
O diagnstico da patologia causal pode exigir estudos por neuroimagem do crnio
e da coluna cervical e exame do LCR.
O tratamento das neuralgias essenciais similar ao das outras neuralgias, a
carbamazepina sendo a droga de escolha. Para as neuralgias sintomticas, o tratamento
funo da etiologia, podendo exigir cirurgia ou medidas ortopdica e fisioterpica.

12.11 Anestesia dolorosa


Mais freqentemente surge em seqncia a procedimentos cirrgicos envolvendo o
gnglio do trigmeo e raramente em conseqncia de trauma ou patologia vascular, interessando
as vias trigeminais centrais. Dores ou disestesias bastantes desagradveis so referidas em
reas onde a sensibilidade dolorosa diminuda e que corresponde ao territrio de distribuio
de um ou mais ramos do trigmeo.
Esta condio considerada como intratvel, as vrias tentativas teraputicas tendo
se mostrado ineficazes. Pode-se tentar:
a) Clorpromazina, 25-100mg/dia.
b) Amitriptilina, 25-100mg/dia.

12.12 Dor talmica


Leses talmicas ou do trato trigeminotalmico podem resultar em dores e disestesia
extremamente incomodativas faciais unilaterais, podendo envolver tronco e membro inferior

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do mesmo lado. Hipoestesia trmica e dolorosa podem ser encontradas no lado afetado onde
estimulao tctil desperta dor (hiperpatia talmica). O quadro pode resultar de um acidente
vascular cerebral, de uma doena desmielinizante e mais raramente ter como causa uma
cavidade siringomilica ou um glioma.
O tratamento difcil. Alguns bons resultados tm sido obtidos com:
a) Carbamazepina, 800-1.000mg/dia.
b) Clonazepam, 1-1,5mg/dia.
c) Baclofeno, 40-80mg/dia.
d) Valproato de sdio, 600-1.200mg/dia.

13. Cefalias no-classificadas


13.1 Cefalia hpnica
Descrita h poucos anos, seria uma modalidade de cefalia do paciente idoso. O
sono interrompido por uma dor de cabea pulstil e difusa, de mediana intensidade, sem
sintomas acompanhantes e que desapareceria ao fim de 15-60 minutos.
O diagnstico clnico e para o diagnstico diferencial pode-se cogitar a cefalia da
apnia do sono e a migrnea do despertar.

Tratamento:
a) Carbonato de ltio, 300-600mg, VO, em tomada nica noite.

13.2 Hemicrnia contnua


Cefalia primria evoluindo com dor contnua estritamente unilateral e sempre do
mesmo lado, com distribuio hemicraniana. A dor, quando mais severa, pode adquirir um
carter pulstil e ser acompanhada por nuseas e distrbios autonmicos unilaterais.
O diagnstico baseia-se na histria clnica.

Tratamento:
a) Indometacina, 25-100mg/dia, VO.
Para alguns, a resposta indometacina absoluta e especfica, mas h casos na
literatura que responderam a outros antiinflamatrios no-esterides e um paciente do autor
respondeu amitriptilina.

13.3 Sndrome SUNCT (cefalia neuralgiforme


unilateral de curta durao com hiperemia
conjuntival e lacrimejamento)
Dor unilateral de curtssima durao mas repetitiva at trinta ou mais vezes numa

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mesma hora. Durante os paroxismos e ipsilateral dor assinala-se hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorria e hiper-hidrose da face. Bradicardia tem sido registrada. At o
momento nenhum dos tratamentos propostos se mostrou eficaz.

13.4 Cefalalgia cardaca


uma modalidade de cefalia de esforo especfica do paciente de meia idade e com
insuficincia coronariana. Aps esforo de razovel vigor, aparece cefalia de localizao no
vrtex do crnio, pulstil, de intensidade moderada a severa, raramente acompanhada por
vmitos ou mal-estar gstrico e torcico. A dor, que surge aps 10 a 15 minutos de iniciado o
exerccio, se agrava com a persistncia do esforo e desaparece minutos ou poucas horas aps
cessada a atividade fsica.
Abster-se de exerccios uma medida racional. A cura clnica que, ao mesmo
tempo, demonstra a certeza do diagnstico o desaparecimento dos sintomas com a
revascularizao do miocrdio.

13.5 Cefalia cervicognica


Dor de cabea unilateral e sempre do mesmo lado, de intensidade moderada, com
localizao temporofrontal ou orbitria e ocasionalmente na hemiface ipsilateral e no pescoo,
podendo se irradiar para o ombro e membro superior do mesmo lado. Quando as dores so
mais severas podem ser sentidas, embora com menor intensidade, no lado oposto. A evoluo
por crises (em alguns pacientes podendo permanecer um fundo de dor contnua) com
remisses e exacerbaes, cada crise perdurando de 1 a 3 dias. As crises podem ser precipitadas
por movimentos do pescoo, com manuteno de atitudes antifisiolgicas do segmento ceflico,
tosse, espirro, compresso no lado da dor do nervo occipital maior, da raiz C2 e das apfises
transversas de C4 e C5. Durante as crises podem surgir distrbios autonmicos (lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, rinorria), rubor da face, turvao visual, vertigens, disfagia, nuseas,
anorexia, foto e fonofobia. Ao exame pode-se detectar, mesmo nos intervalos entre os ataques,
contratura da musculatura cervical, limitao dolorosa dos movimentos do pescoo e crepitao.
O diagnstico feito com a histria e os elementos encontrados no exame clnico,
sendo necessrio descartar outras condies que evoluem com quadro de dor unilateral como
migrnea, cefalalgia disautonmica ps-traumtica e leso em chicotada da coluna cervical
sendo os principais.

Tratamento:
As propostas teraputicas so no apenas variadas, mas dspares:
a) Bloqueio anestsico da raiz C2.
b) Eletrocoagulao por radiofreqncia na rea do nervo occipital maior.
c) Avulso no nervo occipital maior.

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d) Seco intradural da raiz sensitiva de C2.
e) Seco das razes sensitivas C2 e C3.
f) Infiltrao de corticosterides.
g) Uso da toxina botulnica.

13.6 Cefalia tenso-vascular


Cefalia primria, crnica diria, evoluindo com dor leve ou moderada, em aperto
ou presso, ocorrendo, em dados momentos, aumento na intensidade da cefalia, que passaria
a ter carter pulstil. Constituiria um grupo intermedirio entre cefalia do tipo tensional e
migrnea.
O diagnstico depende exclusivamente da anamnese.

Tratamento:
a) Amitriptilina ou nortriptilina (25-75mg) associado a propanolol (10-40mg).

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IV. DROGAS: APRESENTAES,
DOSES, REAES ADVERSAS E
CONTRA-INDICAES
Acetazolamida
Apresentao:
Comprimidos com 250mg
Dose:
1 comprimido ao dia

cido acetilsaliclico
Droga com propriedades analgsica, antitrmica e antiagregante das plaquetas,
que tem ao antiprostaglandina e inibidora da prostaglandina sintetase.
Apresentao:
- Comprimidos com 100, 325 e 500mg
- Comprimidos efervescentes com 500mg
- Gotas com 200mg em 35 gotas
Doses:
500-1.000mg por vez, mximo 6.000mg
Reaes adversas:
Dores epigstricas, hemorragia digestiva, sufuses hemorrgicas de pele e mucosas.
O uso prolongado e/ou abusivo pode estar associado ao desenvolvimento de cefalia
crnica diria.

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Contra-indicaes:
Reconhecida sensibilidade droga (pode induzir crises de asma, urticria e rinite),
lcera gstrica, discrasia sangnea, hemorragias e gravidez.
At o momento, no se encontrou evidncias de que drogas do tipo da aspirina, em
doses moderadas, causem dano ao feto, porm h referncias de que mulheres que
fizeram uso de aspirina de modo crnico tiveram filhos com baixo peso. Por outro
lado, existem provas de que seu uso prolongado pode provocar aumento da
mortalidade perinatal e da incidncia de anemias, hemorragias pr e ps-parto e de
partos complicados, podendo ainda prolongar a gestao. Outrossim, a aspirina
tem ao inibitria da prostaglandina sintetase, o que a faz contra-indicada para
ser usada no ltimo trimestre da gestao, em face do risco de provocar fechamento
prematuro do canal arterial e/ou inrcia uterina.

Aciclovir
Apresentaes:
Comprimidos: 200 e 400mg
Dose:
400mg 5 vezes ao dia
Em pacientes com insuficincia renal, ajustar a dose.
Reaes adversas:
Erupes cutneas, nuseas, vmitos, diarria, dores abdominais.

Amantadina
Apresentao:
Comprimidos com 100mg
Doses:
100 a 300mg ao dia
Reaes adversas:
Ansiedade, dificuldade de concentrao, disartria, hipotenso postural, vertigens,
reteno urinria, ataxia, depresso, letargia. Em casos isolados foram relatados
vmitos, anorexia, secura de boca, erupes cutneas, leucopenia, alucinaes e
confuso mental. Em geral, estes efeitos so transitrios e desaparecem com a
suspenso do tratamento.
Contra-indicaes:
lcera gastroduodenal e epilepsia.

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Amitriptilina
Ver, tambm, antidepressivos tricclicos.
Apresentao:
Comprimidos com 25 e 75mg
Doses:
50 a 100mg ao dia
Reaes adversas:
As mais freqentes so aumento de peso, secura da boca, constipao intestinal,
alterao da libido, hipotenso postural, aumento da perspirao, palpitaes e,
muito raramente, reteno urinria. Sonolncia inicial bastante freqente
(comear com dose baixa e aumentar a cada 4 dias).
Contra-indicaes:
Gravidez, hipertrofia da prstata, glaucoma de ngulo fechado, insuficincia
cardaca, arritmias cardacas. No deve ser usada concomitantemente com inibidores
da monoaninooxidase.

Analgsicos
Ver: cido acetilsaliclico
Antiinflamatrios no-esterides
Clonixinato de lisina
Dipirona

Anticonvulsivantes
Ver, tambm, antiepilpticos, divalproato sdico, gabapentina, valproato de sdio.
Mecanismos variados so responsveis pela atuao dos anticonvulsivantes: bloqueio
dos canais de clcio (carbamazepina, clonazepam, fenitona, gabapentina, valproato
de sdio); inibindo a liberao de glutamato (carbamazepina, fenitona, gabapentina,
valproato de sdio); atravs o cido gama amino butrico (clonazepam,
gabapentina).
Da ao medicamentosa resulta diminuio do glutamato, reduo da atividade
dos receptores NMDA, aumento do GABA, estabilizao de membrana no que diz
respeito aos canais de NA, CA e K.

Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos atuam inibindo a recaptao pr-sinptica de serotonina
e noradrenalina (efeito antidepressivo) sendo que em relao migrnea sua

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eficcia decorre no apenas da inibio da recaptao da serotonina mas, tambm,
por serem antagonistas 5-HT 2. Do grupo apenas duas drogas tm se mostrado
eficientes no tratamento profiltico da migrnea: a amitriptilina e a nortriptilina.
O problema com os tricclicos que sua atuao no se restringe aos sistemas
serotoninrgico e noradrenrgico; eles interferem, tambm, sobre outros
neurotransmissores e sobre mecanismos enzimticos, induzindo o aparecimento
de importante reaes adversas e justificando as contra-indicaes:
- Agravamento de glaucoma de ngulo fechado, secura de boca, constipao
intestinal, reteno urinria, aumento de freqncia cardaca e delrio em
conseqncia do bloqueio de receptores colinrgicos muscarnicos. No devem
ser prescritos, portanto, para pacientes com glaucoma de ngulo fechado,
que tenham hipertrofia da prstata ou outra condio favorecedora de reteno
urinria ou para pacientes com arritmia cardaca.
- Sonolncia e ganho de peso, por bloqueio de receptores histamnicos. Devem
ser evitados em obesos e em pessoas cujas atividades exijam elevado nvel de
viglia.
- Hipotenso postural na decorrncia de bloqueio de receptores adrenrgicos
alfa-1. Exige, pois, cautela no seu uso em pessoas idosas, as quais em geral
j padecem de sndrome de m-adaptao postural, e naqueles com hipotenso
arterial importante.
- Retardo na conduo cardaca intraventricular, por sua ao inibitria sobre
a ATPase sdio-potssio. Evit-los em casos de bloqueios auriculoventricular
ou de ramo. Por outro lado este efeito colateral pode ser til para o tratamento
de extra-sstole ventricular.

Antiinflamatrios no-esterides
Os antiinflamatrios no-esterides so drogas que tm propriedades anti-reumtica,
antiinflamatria, antipirtica e analgsica cujo mecanismo de ao se faz atravs
do bloqueio da sntese das prostaglandinas, por inibirem a ciclooxigenase, sendo
que algumas delas tambm inibem a 5-lipooxigenase, o que leva a uma reduo da
sntese dos leucotrienos. No grupo, h drogas que tambm agem como antagonistas
diretamente sobre receptores prostaglandnicos.
Apresentao e doses:
Ver: Cetoprofeno
Diclofenaco potssico
Diclofenaco sdico
Ibuprofeno
Meloxicam
Naproxeno
Piroxicam

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Reaes adversas:
A listagem das possveis reaes adversas, que so praticamente as mesmas para
todas as drogas includas no grupo dos antiinflamatrios no-esterides (AINE),
bastante extensa, incluindo desde reaes de pequena monta, tais como nuseas
e dores epigstricas, at quadros gravssimos do tipo agranulocitose e anemia
aplstica.
Os efeitos colaterais mais freqentemente referidos so: nuseas, vmitos, dores
epigstricas, diarria, tonturas, vertigens e cefalia. Mais raramente erupo cutnea,
exantema, edema dos membros inferiores, insnia ou sonolncia e irritabilidade.
Foram descritos raros casos de convulses, sndrome de Stevens-Johnson e Lyell e
hepatite (com ou sem ictercia). Sangramento gastrintestinal, queda dos cabelos,
fotossensibilidade, trombocitopenia e leucopenia tm sido esporadicamente
mencionados.
uma listagem desanimadora, porm as reaes adversas mais graves so realmente
de aparecimento muito raro e habitualmente correlacionadas com o uso por longo
perodo de tempo. No que diz respeito ao tratamento de cefalias, salvo na hemicrnia
contnua e na hemicrnia paroxstica crnica, que exigem o uso de indometacina
por vrios meses, nas outras modalidades os AINE so administrados de modo
intermitente (tratamento abortivo das crises) ou por curto prazo, o que diminui o
risco do aparecimento de reaes adversas de maior gravidade. Ter presente que o
uso abusivo dos AINE, assim como de analgsicos narcticos ou no, AAS inclusive,
associado ou no a ergticos, pode transformar uma cefalia intermitente numa
cefalia crnica diria.
Contra-indicaes:
Em casos de lcera pptica em atividades ou de insuficincia heptica ou renal
graves. Naqueles pacientes cujas crises de asma, urticria ou rinite so precipitadas
por AAS ou outros inibidores da prostaglandina sintetase. No primeiro trimestre da
gravidez, pelo risco de teratogenia e no ltimo trimestre, pela possibilidade da
ocorrncia de inrcia uterina e de fechamento prematuro do canal arterial (inibem
a prostaglandina sintetase). Por fim, a formulao em supositrios no
recomendvel para pacientes com proctite.

Antiprostaglandinas
Ver: Antiinflamatrios no-esterides
cido acetilsaliclico

Anti-serotoninrgicos
Em realidade, eles agem como anti-serotoninrgicos apenas sobre receptores
perifricos, tendo ao agonista em nvel central.

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O antagonismo perifrico se faz sentir sobre 3 aes da serotonina que so de
grande importncia na fisiopatogenia das crises de migrnea: o aumento da
permeabilidade vascular, o abaixamento do limiar para a dor e o aumento da
sensitividade dos vasos ao das aminas alggenas.

Baclofeno
Apresentao:
Comprimidos com 10mg
Doses:
40 a 80mg ao dia. Iniciar com doses baixas, aumento progressivo.
Reaes adversas:
Sedao diurna, nuseas, depresso respiratria, tonturas, confuso mental,
vertigens, cefalia e insnia. Muito raramente: euforia, depresso, mialgias,
parestesias, tremores, ataxia, alucinaes, pesadelos, hipotenso arterial e
abaixamento de limiar convulsivo.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga.

Bromoergocriptina
A bromoergocriptina (ou bromocriptina) um agonista da dopamina e inibidor da
secreo de prolactina, cujas maiores indicaes seriam o tratamento da doena de
Parkinson, da acromegalia, da infertilidade feminina e dos tumores da hipfise
secretantes de prolactina. Utilizar a droga no tratamento da migrnea menstrual
e da sndrome de tenso pr-menstrual. Nestes casos a bromocriptina atuaria
aumentando o fluxo sangneo renal e a diurese, seja por ao predominantemente
dopaminrgica (doses baixas) seja por ao beta adrenrgica (doses mdias).
Apresentao:
- Comprimidos com 2,5mg
- Cpsulas SRO com 2,5 e 5mg
Doses:
1,5mg (1/2 comprimido), 3 a 4 vezes ao dia
Reaes adversas:
Nuseas, vmitos, tonturas, hipotenso postural, sonolncia, obstruo nasal e
anorexia so os mais freqentes. Incidindo de modo espordico tm sido relatadas:
confuso mental, agitao psicomotora, alucinaes, discinesias, secura de boca,

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cibras nas pernas e palidez dos dedos das mos e ps, reaes cutneas alrgicas
e queda de cabelos.
Nos casos de sndrome de tenso pr-menstrual e de migrnea menstrual, a
bromoergocriptina vai ser usada de modo intermitente e por uns poucos dias de
cada vez (do 14 dia do ciclo ao incio da menstruao). Nestes casos, iniciar com
dose baixa, 1,25mg, e fazer aumentos tambm em pequenas doses, 1,25mg a cada
2 a 3 dias at 1,25mg 3 a 4 vezes ao dia. Ao fracionar a dose, diminui-se
significativamente a intensidade das reaes adversas, especialmente se o
medicamento for ingerido com a alimentao.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga ou a outros alcalides do esporo de centeio, hipertenso
arterial no controlada, hipertenso na gravidez (inclusive eclmpsia e pr-
eclmpsia) ou no ps-parto e puerprio, coronariopatia, cardiopatia grave e psicoses.

Cafena
Disponvel no comrcio em doses de 40, 75 e 100mg, sempre em associaes com
analgsicos e/ou ergotamina (1mg) ou dihidroergotamina (0,5 ou 1mg). Pode-se
mandar preparar cpsulas com 100mg. A indicao para uso no tratamento
abortivo das crises de migrnea foi inicialmente apoiada na melhoria do
esvaziamento gstrico. Modernamente sabe-se que a cafena atua em nvel central
inibindo a fosfodiesterase com o que impede a degradao do AMP cclico que age
como segundo mensageiro nos receptores serotoninrgicos. Induz, tambm,
vasoconstrio arterial intracerebral provavelmente por bloquear os receptores da
adenosina.

Capsaicina
Apresentao:
Creme tpico com 0,25 e 0,75mg
Reaes adversas:
Aps a aplicao, sensao de queimao no local que, em geral, desaparece em
poucos dias.

Carbamazepina
Ver, tambm, anticonvulsivantes.
Apresentao:
- Comprimidos com 200 e 400mg
- Suspenso com 100mg por ml

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Doses:
600 a 1.000mg ao dia
Reaes adversas:
As mais freqentes so nuseas, sonolncia, vertigens, fadiga, cefalia, ataxia e
diplopia, em geral iniciais e que tendem a desaparecer com continuao do
tratamento. Outras manifestaes tais como rash cutneo, dermatite esfoliativa e
sndrome de Stevens-Johnson so extremamente raras.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade carbamazepina ou drogas estruturalmente relacionadas
(antidepressivos tricclicos, por exemplo), bloqueio auriculoventricular, porfiria
aguda intermitente e uso de IMAO.

Carbonato de ltio
Est indicado para o tratamento da forma crnica e das crises noturnas da cefalia
em salvas, da cefalia hpnica e da migrnea do despertar. Seu mecanismo de ao
no est devidamente esclarecido, reconhecendo-se ser o ltio eficaz nas doenas
que tm evoluo cclica. O ltio inibe a ao da prolactina, atuando ainda sobre as
monoaminas, o AMP-cclico, as plaquetas e o sono. Em relao ao sono, ele
aumenta a latncia do primeiro perodo e reduz o percentual de sono REM, j
estando demonstrado que as crises de cefalias em salvas ocorrem em correlao
com as fases de sono REM. Uma outra propriedade do ltio a de estabilizar a
neurotransmisso serotoninrgica em nvel de sistema nervoso central.
Apresentao:
Comprimidos com 300 e 450mg
Doses:
300 a 900mg ao dia
necessrio controle do nvel srico, mantendo-o entre 0,8 e 1,2 mE/L.
Reaes adversas:
So variadas e algumas bastante preocupantes. As mais freqentes so nuseas,
vmitos, sudorese e cibras. As mais graves so confuso mental, letargia, ataxia,
turvao visual, convulses e sinais extraprimaridais. Edema, reteno de sdio e
diabete inspida tm sido mencionados de modo espordico. Em 5% dos casos (10
vezes mais freqente em mulheres) tm sido relatados hipotireoidismo e aumento
indolor da tireide, reversveis com a suspenso da droga, o que torna recomendvel
dosagens de TSH, T3 e T4 a cada 6 meses.
Contra-indicaes:
Gravidez e amamentao. No deve ser usado concomitantemente com diurtico e
dieta hipossdica.

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Cetoprofeno
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Cpsulas com 50mg
- Comprimidos com 100mg
- Comprimido retard com 200mg
- Soluo com 20mg por ml
- Ampolas com 100mg em 2 ml
- Supositrios com 100mg
Doses:
50-100mg, VO, ou
100mg IM, ou
50-100mg VR
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Clonazepan
Ver, tambm, anticonvulsivantes.
Apresentao:
Comprimidos com 0,5 e 2,0mg
Doses:
1,0 a 1,5mg por dia
Reaes adversas:
Fadiga, sonolncia, hipotonia muscular ocasional, distrbios visuais e da
coordenao, que tendem a ocorrer no incio do tratamento, desaparecendo com a
continuao. Raramente foram observados: urticria, prurido, rash cutneo,
alopecia, nuseas, cefalia, plaquetopenia, diminuio da libido, impotncia sexual,
incontinncia urinria.
Contra-indicaes:
No administrar nos 3 primeiros meses de gravidez; evitar durante a amamentao
e em mulheres com risco de procriar.

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Clonidina
um agonista especfico de receptores alfa-2 que inibe os reflexos vasomotores
centrais e diminui a reatividade vascular e cuja maior indicao o tratamento da
hipertenso arterial. Em relao a migrnea sua ao far-se-ia ao nvel do locus
ceruleus impedindo uma excessiva liberao de noradrenalina.
Apresentao:
Comprimidos com 75, 100 e 150 mcg
Reaes adversas:
Sonolncia e hipotenso postural.
Contra-indicaes:
Hipotenso arterial.

Clonixinato de lisina
Ver, tambm, antiinflamatrio no-esteride.
Apresentao:
- Comprimidos com 125mg
- Ampolas com 200mg
Doses:
125mg, VO, at 3 a 4 vezes ao dia
200mg, IM, at 4 vezes ao dia
200mg, IV (diluir em 20ml de soro fisiolgico) at 4 vezes ao dia
Reaes adversas:
Ocasionalmente e em altas doses, nuseas, vmitos, gastrite e sonolncia.
Contra-indicaes:
lcera pptica em atividade, hemorragia gastroduodenal, gravidez (no
recomendada).

Clortalidona
Ver, tambm, diurticos.
Apresentao:
Comprimidos com 12,5mg; 25mg e 50mg
Doses:
12,5 ou 25mg ao dia

60
Dexametazona
Apresentao:
- Frasco-ampola com 2mg por ml
- Frasco-ampola com 4mg por ml
Doses:
6mg, IV, inicial e 6mg IM a cada 4 ou 6 horas

Diclofenaco potssico
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Drgeas com 50mg
- Gotas com 15mg por ml
- Ampolas com 75mg em 3 ml
- Supositrios com 12,5 ou 75mg
Doses:
50-100mg VO ou
75mg IM ou
75mg VR
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Diclofenaco sdico
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Comprimidos com 50mg
- Comprimidos SR com 75mg
- Comprimidos retard com 100mg
- Suspenso oral com 15mg por ml
- Ampolas com 75mg em 3 ml
- Supositrios com 50mg
Doses:
50-100mg, VO ou

61
75mg IM, ou
50mg VR
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Dihidroergotamina (mesilato)
Tem as mesmas indicaes e contra-indicaes da ergotamina, as reaes adversas
sendo menos freqentes e menos severas; todavia, menos potente.
Apresentao:
Em associaes:
a) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + paracetamol, 450mg + cafena 40mg
b) Mesilato de dihidroergotamina 0,5mg + propifenazona, 125mg + cafena
40mg
c) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + paracetamol 450mg + cafena 75mg +
metoclopramida 10mg
d) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + dipirona sdica 350mg + cafena
100mg
Doses:
As associaes limitam o uso. Sugere-se tomar como parmetro a dihidroergotamina
e fazer 2 ou no mximo 3 drgeas (ou comprimidos), isto , 1,5 a 2mg de
dihidroergotamina.
De modo anlogo ergotamina, a dihidroergotamina deve ser administrada
precocemente.

Dipirona
Apresentao:
- Comprimidos com 500mg
- Soluo oral com 500mg por ml
- Ampolas com 500mg por ml
- Supositrios com 500mg
Doses:
500 a 1000mg por vezes
Contra-indicaes:
Reconhecida sensibilidade droga.

62
Diurticos
Ver, tambm, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida.
Contra-indicaes:
Anria, hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia sintomtica,
hipertenso durante gravidez, insuficincia heptica ou renal grave.

Divalproato de sdio
Ver, tambm, anticonvulsivantes e valproato de sdio.
Apresentao:
Comprimidos com 250 e 500mg
Doses:
250 a 1.000mg
Reaes adversas:
Diarria, sonolncia, astenia, tremores, dores abdominais, alopecia, erupes
cutneas, cibras, trombocitopenia, leucopenia, aumento das transaminases.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga, discrasias sangneas, hepatopatia.

Domperidona
Alm de antiemtico, tambm gastrocintico, agindo centralmente como
antagonista de receptores dopaminrgicos, extrabarreira hematoenceflica. Como
praticamente no ultrapassa a barreira hematoenceflica, s excepcionalmente
induz o aparecimento de reaes extrapiramidais sendo, ao nosso ver, o antiemtico
(e gastrocintico) de preferncia para ser utilizado em pacientes jovens.
Apresentao:
- Comprimidos com 10mg
- Suspenso oral com 1mg por ml
- Gotas com 10mg por ml
Doses:
10mg, VO
Reaes adversas:
J nos reportamos raridade de reaes extrapiramidais. Como estimula a liberao
de prolactina, pode provocar galactorria e ginecomastia. Descreveram-se
complicaes cardacas por arritmia ventricular em pacientes cancerosos em uso
de citosttico, assim como em cardacos graves que receberam a droga por via
intravenosa.

63
Contra-indicaes:
No deve ser prescrita quando o aumento da motilidade gstrica for perigoso
(hemorragia gastrintestinal, obstruo mecnica ou perfurao do estmago), em
casos de tumores da hipfise secretante de prolactina.
Eletriptano
Ver, tambm, triptanos.
Apresentao:
Comprimidos com 40mg
Doses:
40mg (a melhora da eficcia teraputica com administrao de uma segunda dose
discreta, no compensando o significativo incremento das reaes adversas).
Dose mxima diria, 40mg
Reaes adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicaes:
Ver triptanos.

Ergotamina (tartarato)
uma droga com mecanismo de ao bastante complexo e de funcionamento um
tanto imprevisvel, no apenas em relao resposta teraputica mas, tambm, no
tocante a sua toxicidade.
Sua ao sobre o tono arterial depende da resistncia preexistente do leito vascular:
se a resistncia baixa ela atua como vasoconstritora; se a resistncia est aumentada
ela age como vasodilatadora. Tem potente ao vasoconstritora sobre a artria
cartida externa e seus ramos e deve atuar diretamente sobre os receptores
serotoninrgicos arteriais visto que, nas doses clinicamente prescritas, h apenas
discreto bloqueio alfa-adrenrgico.
Tem ainda a propriedade de fechar curto-circuitos arteriovenosos que se abrem
durante os ataques de migrnea. Por fim, bloqueia o desenvolvimento da inflamao
neurovascular no sistema trigeminovascular, inibindo a transmisso nas fibras C
mielinizadas. Quando utilizada no momento adequado (incio da crise) e na dose
correta, ela eficiente para abortar as crises de migrnea e de cefalia em salvas em
mais de 70% dos ataques.
Apresentao:
Comprimidos sublinguais com 2mg

64
Em associaes:
a) Tartarato de ergotamina 1mg + cafena 100mg + paracetamol 220mg +
sulfato de hioscianina 87,5mg + sulfato de atropina 12,5mg
b) Tartarato de ergotamina 1mg + cafena 100mg + cido acetilsaliclico 350mg
+ metilbrometo de homatropina 1,2mg
c) Comprimido tamponado com: tartarato de ergotamina 1mg + cafena 100mg
+ cido acetilsaliclico 350mg + metilbrometo de homatropina 1,2mg +
carbonato de magnsio 107,5mg + acetato de alumnio 48,7mg
possvel formular supositrios com 1 ou 2mg.
Doses:
Devem ser individualizadas. Iniciar com 2mg, com dose de repetio aps cada 1-
2 horas at um mximo de 6mg ao dia. Dose mxima semanal 12mg.
Reaes adversas:
So bastante variadas, incluindo: nuseas, parestesias distais e periorais, diarria,
cibras, dores abdominais, vertigem, sncope, tremores, dispnia, angina e
claudicao arterial dos MMII. Complicaes severas (tais como gangrena dos
MMII, neurite ptica isqumica e convulses) em geral s aparecem com o uso
prolongado da medicao e so raras.
Em realidade, a ergotamina um tanto imprevisvel no tocante s reaes adversas.
H registros de pacientes que a utilizaram por longo perodo de tempo, e por vezes
em doses altas sem nenhum problema. Existem, contudo, relatos na literatura de
graves complicaes (infarto do miocrdio ou cerebral, estenose de artrias renais)
advindas com o uso por curto tempo.
Nem sempre o mdico generalista ou o paciente tm conscincia dos possveis
riscos dos ergotamnicos. Aceita-se que a ergotamina no deve ser utilizada durante
gravidez mas em realidade no h evidncias suficientes para uma contra-indicao
formal. A possibilidade da induo de aborto s foi observada com o uso de altas
doses de ergotamina. Experimentos em animais evidenciaram aumento da
mortalidade fetal, da mortalidade neonatal e de malformaes, porm com doses
bastante altas. Determinou-se, tambm, que a passagem placentria de ergotamina
mnima, mas deve-se considerar a possibilidade de que a embriotoxicidade
decorra da diminuio do fluxo sangneo (em decorrncia da constrio de
artrias uterinas).
Contra-indicaes:
Desnutrio, hipertireoidismo, sepse, hepatopatia, nefropatia, doena coronariana,
arteriopatias e gravidez.

65
Fenitona
Ver, tambm, anticonvulsivantes.
Apresentao:
Comprimidos com 100mg
Doses:
200 a 300mg ao dia
Reaes adversas:
Erupes cutneas, anorexia, hiperplasia gengival, hepatopatia.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga, bloqueio auriculoventricular, bradicardia sinusal,
sndrome de Adams-Stocks.

Flunarizina
A flunarizina tem atividade anti-serotonina e anti-histamina e protege o crebro
contra a anxia; um potente antivasoconstritor e favorece o fluxo sangneo por
reduzir a viscosidade do sangue, aumentar a deformabilidade das hemcias e
diminuir a ativao das plaquetas.
Apresentao:
- Comprimidos com 10mg
- Cpsulas com 10mg
- Gotas com 5mg porml (20 gotas)
Doses:
5 ou 10mg, noite
Reaes adversas:
As mais freqentes so: sonolncia, aumento de peso, boca seca, astenia, dores
musculares e, excepcionalmente, parestesias. A sonolncia habitualmente apenas
inicial e minimizada iniciando-se o tratamento com dose baixa (5mg). O uso
prolongado, principalmente em pacientes idosos, pode acarretar o aparecimento de
depresso e quadros extrapiramidais.
Contra-indicaes:
Depresso, doena de Parkinson e outras sndromes extrapiramidais, obesidade.

Fluoxetina
Ver, tambm, inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

66
Apresentao:
- Comprimidos com 20mg
- Cpsulas com 20mg
- Soluo oral com 20mg em 5 ml
Doses:
20mg ao dia
Reaes adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Contra-indicaes:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

Furosemida
Ver, tambm, diurticos.
Apresentao:
- Comprimidos com 40mg
- Ampolas com 20mg em 2 ml
Doses:
40mg ao dia, VO
Contra-indicaes:
Ver diurticos.

Gabapentina
Ver, tambm, anticonvulsivantes e antiepilpticos.
Apresentao:
Comprimidos com 300 e 400mg
Doses:
600 a 1.800mg ao dia
Reaes adversas:
Sonolncia, fadiga, vertigens, incoordenao motora, movimentos oculares
incoordenados, aumento de peso, erupes cutneas, nuseas, vmitos, vista
embaada, tremores, fala pastosa.

Hidroclorotiazida
Ver, tambm, diurticos.

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Apresentao:
Comprimidos com 25 e 50mg
Doses:
25 ou 50mg
Contra-indicao:
Ver diurticos.

Ibuprofeno
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Cpsulas com 400mg
- Drgeas com 600mg
Doses:
400 a 600mg ao dia, VO
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrio no-esteride.

Indometacina
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Cpsulas com 25mg e 50mg
- Supositrios com 100mg
Doses:
50mg VO
100mg VR
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

68
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina
Trata-se de uma nova categoria de antidepressivos, que atuam inibindo de modo
seletivo a recaptao pr-sinptica de serotonina (ISRS) alguns sendo, tambm,
antagonistas de receptores 5-HT 2.
Habitualmente so bem tolerados, porm reaes adversas variadas podem advir,
as mais freqentemente referidas sendo: insnia, anorexia, perda ou ganho de
peso, nuseas, sonolncia, diminuio da libido, secura da boca, vmitos, ansiedade,
acatisia, tremores e diarria. Distrbios dos movimentos, retardo da ejaculao,
diminuio da libido e ausncia de orgasmo (em mulheres) tm sido registrada
num pequeno nmero de pacientes. Na maioria dos casos, estes efeitos colaterais
so de pequena intensidade e transitrios, mas algumas vezes so suficientemente
intensos para justificar a interrupo do tratamento.
Contra-indicaes:
No devem ser prescritos em associao com inibidores da monoaminooxidase, em
alcolatras crnicos, durante gravidez e aleitamento, em portadores de glaucoma
ou se houver previso de anestesia. Usar com cautela em pacientes com insuficincia
heptica ou renal ou com arritmias cardacas.

Isometepteno (mucato ou cloridrato)


Analgsico e antiespasmdico dotado de ao simptica vasoconstritora; este ltimo
mecanismo de ao explica porque a droga eficaz no tratamento abortivo das
crises de migrnea.
Apresentao:
- Drgeas com mucato de isometepteno 30mg + dipirona sdica 300mg +
cafena anidra 30mg
- Soluo com cloridrato de isometepteno 50mg + dipirona sdica 300mg +
cafena anidra 30mg
Doses:
2 drgeas ou 60 gotas por vez, 3 a 4 tomadas ao dia
Reaes adversas:
Raramente reaes de hipersensibilidade cutnea, ocular ou nasofarngea. Com o
uso prolongado pode surgir discrasia sangnea. Descreveu-se vrios casos de
aplasia medular.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade dipirona, porfiria aguda intermitente, doena coronariana,
cardiopatia, doena vascular perifrica, glaucoma, hepatopatia. Usar com cautela
em casos de hipertenso arterial.

69
Meloxicam
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Comprimidos com 7,5 e 15mg
- Supositrios com 15mg
- Ampolas com 15mg
Doses:
7,5 a 15mg ao dia
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Mesilato de dihidroergotamina
Ver dihidroergotamina.

Metisergida
Ver, tambm, anti-serotoninrgicos.
um derivado semi-sinttico da ergonovina, um potente antagonista das aes
perifricas da serotonina e com efeito potencializador dos estmulos vasoconstritores.
Apresentao:
Drgeas com 1mg
Doses:
3 a 6mg ao dia
Reaes adversas:
Metade dos pacientes relatam nuseas, vmitos, desconforto abdominal, dores
epigstricas, cibras, diarria ou constipao e, menos freqentemente, insnia,
sensao de irrealidade, confuso mental, ansiedade, depresso, astenia, artralgia
e ganho de peso.
Aproximadamente 10% dos pacientes vo apresentar vasoconstrio perifrica com
palidez distal, claudicao intermitente arterial e angina do peito, sintomas que
desaparecem com a suspenso da droga ou, nos casos de pouca gravidade, com
associao de um vasodilatador.
Reaes adversas graves, tais como fenmenos isqumicos (coronariano, retiniano

70
e das extremidades dos membros) e fibrose inflamatria (pleuropulmonar, cardaca
e retroperitonial) foram detectadas com o uso prolongado da droga, razo pela
qual imprescindvel fazer interrupes no tratamento a cada 6 meses, a retirada
da medicao devendo ser lenta e gradual para evitar fenmenos de rebote.
Contra-indicaes:
Gravidez, lactao, hipertenso arterial, doena vascular perifrica ou coronariana,
leses das vlvulas do corao, histria de flebite ou celulite dos MMII, doena
obstrutiva do trato urinrio superior, sepse.

Metoclopramida
uma droga com propriedades antiemtica e gastrocintica, da agir no apenas
coibindo os vmitos mas, tambm, facilitando o esvaziamento do estmago sem
modificar o volume ou a acidez gstrica. Atua aumentando a ao da acetilcolina
nas sinapses muscarnicas e ao nvel do sistema nervoso central tem ao antagonista
da dopamina.
Apresentao:
- Comprimidos com 10mg
- Soluo oral com 1mg por ml
- Gotas com 4mg porml (20 gotas)
- Ampolas com 10mg em 2ml
Doses:
10mg,VO ou IM, por vez
Reaes adversas:
A metoclopramida atravessa a barreira hematoenceflica, o que pode induzir,
particularmente em pacientes jovens, importantes reaes adversas. Inquietude
motora, sonolncia, lassido e fadiga ocorrem em cerca de 10% dos casos. Mais
raramente, se tem relatado tonturas, nuseas, insnia, cefalia, galactorria,
ginecomastia, rash cutneo, urticria e distrbios gastrintestinais.
Manifestaes extrapiramidais do tipo movimentos de membros e face, torcicolos,
crises oculgiras, protuses rtmicas da lngua, trismo e discinesia tardia ocorrem
ocasionalmente, principalmente em crianas e adolescentes.
Contra-indicaes:
Doenas extrapiramidais, feocromocitoma, epilepsia, gravidez, em associao com
anticolinrgicos e quando h contra-indicao estimulao da atividade gstrica
(hemorragia, obstruo mecnica, perfurao gstrica ou intestinal).

71
Mirtazapina
Ver, tambm, inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Apresentao:
Comprimidos com 30 e 45mg
Doses:
30 a 45mg ao dia. Dose nica noturna.
Reaes adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Contra-indicaes:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

Naproxeno
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Comprimidos com 250 e 500mg
- Suspenso com 25mg por ml
Doses:
250 a 500mg, por vez, VO
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Naratriptano
Ver, tambm, triptanos.
Apresentao:
Comprimidos com 2,5mg
Doses:
2,5mg e repetir aps 4 horas, se necessrio.
Dose mxima diria 5mg
Reaes adversas:
Ver triptanos.

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Contra-indicaes:
Ver triptanos.

Nefazodona
Ver, tambm, inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Apresentao:
Comprimidos com 100 e 150mg
Doses:
100 a 150mg 2 vezes ao dia
Reaes adversas:
Ver inibidores seletivos de recaptao de serotonina.
Contra-indicaes:
Ver inibidores seletivos de recaptao de serotonina.

Nortriptlina
Ver, tambm, antidepressivos tricclicos.
Apresentao:
- Cpsulas com 10, 25, 50 e 75mg
- Soluo com 2mg por ml
Doses:
25 a 100mg ao dia
Reaes adversas e contra-indicaes:
As mesmas da amitriptilina.

Oxignio
Tem ao vasoconstritora mas, tambm, aumenta de modo significativo os nveis
cerebrais de serotonina cuja sntese ao nvel do crebro dependente do oxignio
molecular. Demonstrou-se que a inalao de oxignio a 100 % induz constrio
dos vasos cerebrais com reduo do fluxo sangneo intra e extracerebral.

Paracetamol
Apresentao:
Comprimidos com 500 e 750mg

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Doses:
750 a 1.000mg por vez mximo de 3g ao dia
Contra-indicaes:
Reconhecida a sensibilidade droga.

Piroxicam
Ver, tambm, antiinflamatrios no-esterides.
Apresentao:
- Cpsulas com 10 e 20mg
- Comprimidos com 20mg
- Supositrios com 20mg
- Ampolas com 40mg em 2ml
Doses:
20mg VO ou VR
40mg, IM
Reaes adversas:
Ver antiinflamatrios no-esterides.
Contra-indicaes:
Ver antiinflamatrios no-esterides.

Pizotifeno
Ver, tambm, anti-serotoninrgicos.
um derivado do benzociclohepatofeno com propriedades inibitrias sobre a
serotonina, a histamina e a triptamina, estimula o apetite e tem leve ao
antidepressiva.
Apresentao:
Drgeas com 0,5mg
Doses:
1,5 a 3mg ao dia
Reaes adversas:
Sonolncia e aumento de peso so as mais freqentes; raramente nuseas, secura
de boca e vertigens.
Contra-indicaes:
No tem contra-indicaes absolutas, mas sua prescrio deve ser bem ponderada
durante gravidez e amamentao, em casos de glaucoma de ngulo fechado e de
hipertrofia da prstata.

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Prednisona
um gliclocorticide sinttico com potente ao antiinflamatria, anti-reumtica
e antialrgica, cujo mecanismo de ao na cefalia em salvas meramente
especulativos.
Apresentao:
Comprimidos com 5 e 20mg
Doses:
Iniciar com 1mg/kg de peso (at 60mg), reduo progressiva.
Reaes adversas:
A listagem bastante longa e inclui, entre outras: reteno de sdio e gua, perda
de potssio, alcalose hipocalmica, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,
miopatia, osteoporose, necrose assptica da cabea do fmur e do mero, lcera
gstrica, esofagite ulcerativa, pancreatite, hipertenso intracraniana, convulses,
vertigens, cefalia, distrbios mentais, aumento da necessidade de insulina.
Habitualmente estas manifestaes, pelo menos as mais graves, s aparecem com
o tratamento prolongado.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga ou a outros corticosterides, infeco por fungos.

Propanolol
Dos bloqueadores beta adrenrgicos, o mais utilizado e o que tem dado melhores
resultados no tratamento profiltico da migrnea atuando, possivelmente, por
inibir a liberao de serotonina do neurnio pr-sinptico para a fenda sinptica.
Apresentao:
Comprimidos com 10,40 e 80mg
Doses:
60 a 120mg ao dia
Reaes adversas:
As mais freqentes so hipotenso arterial, bradicardia, insnia, pavores noturnos,
astenia e tendncia broncoespasmo.
Contra-indicaes:
Insuficincia cardaca, bloqueio auriculoventricular, bradicardia e hipotenso
arterial, asma brnquica e DPOC.

Rizatriptano
Ver, tambm, triptanos.

75
Apresentao:
- Comprimidos com 5 e 10mg
- Comprimidos de rpida dissoluo (RPD) com 10mg
Doses:
Iniciar com 10mg e repetir aps 2 horas, se necessrio.
Nos pacientes em uso de propanolol recomenda-se metade da dose.
Dose mxima diria: 30mg.
Reaes adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicaes:
Ver triptanos.

Sertralina
Ver, tambm, inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Apresentao:
Comprimidos com 50mg
Doses:
50mg ao dia
Reaes adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.
Contra-indicaes:
Ver inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

Sumatriptano
Ver, tambm, triptanos.
Apresentao:
- Comprimidos com 25, 50 e 100mg
- Soluo nasal com 10 e 20mg
- Ampolas com 6mg
Doses:
Comprimidos: 25, 50 ou 100mg (individualizar a dose) repetindo-se, caso necessrio,
aps 2 horas. Dose mxima diria: 300mg.
Soluo intranasal: 10 ou 20mg (individualizar a dose) com repetio, se preciso,
aps 2 horas. Dose mxima diria 40mg.
Injetvel: 6mg, SC, repetir aps uma hora se necessrio. Dose mxima diria
12mg.
Reaes adversas:
Ver triptanos.

76
Contra-indicaes:
Ver triptanos.

Tartarato de ergotamina
Ver ergotamina.

Triptanos
Ver tambm: eletriptano, naratriptano, rizatriptano, sumatriptano e zolmitriptano.
Os triptanos so agonistas de receptores 5-HT1b (vascular) e 5-HT1d (neuronal)
agindo, pois, tanto central como perifericamente. Tm caractersticas gerais comuns
diferindo entre si pela maior ou menor biodisponibilidade, rapidez de ao, tempo
de atuao, meia vida, qualidade e intensidade das reaes adversas.
As reaes adversas so, em geral transitrias e pouco severas, as mais freqentemente
referidas sendo: sonolncia, astenia, sensao de opresso torcicas e cervical,
nuseas e vmitos, rubor, dor no local da injeo e distrbio do paladar (quando
por via nasal).
Esto contra-indicados na vigncia de hipertenso arterial no controlada, doena
coronariana, angina de Prinzmetal, uso de inibidores da monoaminooxidase, uso
de inibidores seletivos da recaptao de serotonina, uso de ltio ou em associao
com ergotamina. No devem ser prescritos, tambm, na migrnea hemiplgica
familial, na migrnea da artria basilar e na migrnea com aura prolongada. No
recomendado durante gravidez e quando de amamentao e em pacientes com
mais de 65 anos.
Tem sido observado que alguns pacientes que no responderam quando da primeira
tomada podem faz-lo em usos subseqentes. Outrossim, o fato de no haver
resposta a um triptano no indica que necessariamente todos os outros so,
tambm, ineficazes.

Valproato de sdio
Ver, tambm, anticonvulsivantes.
Apresentao:
- Comprimidos com 250mg, 300mg, e 500mg
- Drgeas com 200 e 500mg
- Soluo oral com 200mg por ml
Doses:
600 a 1.200mg ao dia

77
Reaes adversas:
Tm sido relatadas reaes adversas variadas e relacionadas com distrbios da
funo heptica, alteraes da menstruao, trombocitopenia, alopecia, aumento
de peso, aumento do tempo de sangramento, estados confusionais e sensaes
vertiginosas.
Contra-indicaes:
Hipersensibilidade droga, hepatopatia e histria familial de hepatite
medicamentosa.

Verapamil
Apresentao:
- Comprimidos com 80mg
- Comprimidos AP com 120mg
- Drgeas com 80 e 120mg
- Drgeas retard 240mg
- Ampolas com 5mg em 2 ml
Doses:
80mg, 3 a 4 vezes ao dia
Reaes adversas:
Aparecem em menos que 8% dos casos. Tm sido mencionadas: hipotenso arterial,
bradicardia, edema perifrico, bloqueio auriculoventricular, insuficincia cardaca
congestiva, tonturas, cefalia, astenia, nuseas e constipao.
Contra-indicaes:
Bloqueio auriculoventricular, insuficincia cardaca congestiva, hipotenso arterial
e bradicardia acentuadas.

Zolmitriptano
Ver, tambm, triptanos.
Apresentao:
Comprimidos com 2,5mg
Dose:
Iniciar com 2,5mg e repetir aps 2 horas, se necessrio. Dose mxima diria
15mg.
Reaes adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicaes:
Ver triptanos.

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V. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

AD HOC Comit da Sociedade Brasileira de Cefalia. Recomendaes para o tratamento da


crise migranosa. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia. Arq. Neuropsiquiat.
2000: 58 (2-A) 371-389.
BIGAL, M.E; BORDINI, C.A; SPECIALI, J.G. Headache in a Emergency Room (in press).
CARVALHO, J.J.de. Enxaquecas na Emergncia: quando e por que investigar migrneas e
cefalias. 3(1). 10-20; 2000.
FARIAS DA SILVA, W. Cefalias: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Ed. MEDSI, 1989.
276p.
_____________. Algias craniofaciais. So Paulo: Lemos Editorial, 1998. 286p.
_____________. Tratamento das Cefalias: Drogas e Esquemas Teraputicos. Migrnea
e cefalias. Ano1,2: 3-23, 1999
LANCE, J.W.; GOADSBY, P.J. Mechanism and Management of Headache. 6ed. Oxford:
Butterworth and Heinemann, 1999. 316p.
RAFFAELLI JR, E.; FARIAS DA SILVA, W; MARTINS, O.J. Classificao e critrios diagnsticos
das cefalias, neuralgia craniana e dor facial. Traduo da classificao internacional
das cefalias. So Paulo: Lemos Editorial, [s.d.].
RASKIN, N.H.; APPENZELLER, O. Headache. London / Toronto: W.B.Saunders Company,
1980. 244p.
SANVITO, W.L. Sndromes neurolgicas. 2 ed. So Paulo: Ed.Atheneu, 1997. 599p.
SILBERSTEIN, S.D.; LIPTON, R.B.; GOADSBY, P.J. Headache in Clinical Pratice. 1ed.
Oxford: ISIS Medical Media, 1998. 219p.

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80