GESTIN DE MEDICAMENTOS Y

PROCESO Cdigo GMTF06

TECNOLOGAS EN SALUD
Solicitud para cupo ordinario o suplementario
Formato Versin 01
de fabricacin de derivados de cannabis

Con base legal en numeral 1 de los artculos

2.8.11.2.6.1 al 2.8.11.2.6.10 del Decreto 613 de CAMPO PARA RADICACIN DE LA SOLICITUD POR PARTE DE
2017. LA UAE - FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES.

TIPO DE SOLICITUD(1) CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (2)

(Diligenciar nicamente si la solicitud es por cupo suplementario)

Por Investigacin
Por agotamiento y cambios en el mercado
Solicitud de cupo ordinario Solicitud de cupo
YYYY Por primera vez
Correspondiente al Ao: suplementario.
Por lanzamiento de producto
Por carencia de cupo ordinario

MODALIDAD DE LA LICENCIA OTORGADA (3)

Fabricacin de derivados de Fabricacin de derivados de Fabricacin de derivados de
Cannabis para uso nacional Cannabis para investigacin cientfica Cannabis para exportacin
No. Licencia No. Licencia No. Licencia

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razn Social (4)

Nombre Representante Legal (5)

C.C. C.E NIT (6) No.
Tipo de Visa (si aplica) (7) No. de Visa (8) Vencimiento (9)
Direccin de notificacin (10) Departamento Municipio (11)

Correo electrnico (12) Telfono y/o celular (13) Fax (14)

Apoderado (si aplica) (15)

C.C. C.E NIT (6) No. No. de Visa (8) Vencimiento (9)
Direccin de notificacin (10) Departamento Municipio (11)

Correo electrnico (12) Telfono y/o celular (13) Fax (14)

PLAN DE FACTIBILIDAD Y OPERACIONES

Cantidad
Tipo de No. Lotes Rendimiento
Tamao Concentracin solicitada de
derivado de Mtodo de a obtener Modalidad para la cual total
No. del Lote de THC (%) Cannabis en
cannabis a extraccin (*) (17) por ao se solicita el cupo (20) esperado
(19) esperado (21) peso seco
obtener (16) (18) (Kg) (22)
(Kg) (23)
1

7
(*) En el evento de establecer diferentes mtodos de extraccin, deber diligenciar un registro o fila para cada necesidad.

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Solicitud para cupo ordinario o suplementario
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de fabricacin de derivados de cannabis

Si su respuesta es Si , especifique:
Realizar procesos de purificacin del derivado de MTODO EMPLEADO (24) RENDIMIENTO ESPERADO (25)
cannabis segn su plan de fabricacin y de factibilidad?
Si No

LISTA DE VERIFICACION
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR EN FISICO (26) PARA USO UNICAMENTE DEL
PARA USO UNICAMENTE
FONDO NACIONAL DE
DEL SOLICITANTE (27)
ESTUPEFACIENTES (28)
1 Descripcin del uso y destino de cada lote de derivado (Aplica para todas las modalidades) Si No Si No
Descripcin del uso y destino del derivado de cannabis. (Aplica para la modalidad de uso
2 Si No Si No
nacional)
3 Descripcin del mercado de derivados. (Aplica para la modalidad de uso nacional) Si No Si No
Viabilidad del uso mdico nacional de los derivados de cannabis. (Aplica para la modalidad de
4 Si No Si No
uso nacional)
Descripcin del uso del cannabis en la investigacin. (Aplica para la modalidad de
5 Si No Si No
investigacin cientfica)
Cantidades estimadas y requeridas en los experimentos. (Aplica para la modalidad de
6 Si No Si No
investigacin cientfica)
Plan de exportacin, indicando pases de destino y potenciales clientes. (Aplica para la
7 Si No Si No
modalidad de exportacin)
8 Descripcin del mercado de derivados. (Aplica para la modalidad de exportacin) Si No Si No
9 Soportes de la viabilidad de exportacin. (Aplica para la modalidad de exportacin) Si No Si No

NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL FONDO

NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES, QUE VERIFIC LOS ANEXOS (29) CARGO FIRMA
PARA USO UNICAMENTE DEL FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO (30)

Nombre:___________________________________________

C.C No: ___________________________________________ Firma:________________________________________________

Fecha de solicitud (31) AAAA MM DD Numero de folios anexados (32)

NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DE LA UAE FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES

Nombre:___________________________________________

C.C No: ___________________________________________

Firma:________________________________________________
Fecha (33) AAAA MM DD

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Solicitud para cupo ordinario o suplementario
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de fabricacin de derivados de cannabis

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO (No imprimir).

(1) Tipo de solicitud: Marque con una X, si la solicitud es para la solicitud es para cupo ordinario o suplementario, si es ordinario definir el ao para el cual se solicita el cupo
(2) Circunstancias Especiales: Diligenciar nicamente si la solicitud es por cupo suplementario y especificar la circunstancia por el cual se solicita el cupo.
(3) Modalidad de la licencia otorgada: Especificar que modalidad de licencia fue otorgada, si fue ms de una marca con una x las que corresponda en ese caso el nmero de licencia es el
mismo.
(4) Nombre o Razn Social: Si es persona natural, indique el nombre completo del solicitante de la licencia. Si es persona jurdica indique el nombre completo de la razn social de la empresa.
(5) Representante legal: indique el nombre completo del representante legal de la empresa que solicita la licencia
(6) C.C. C.E. NIT: En caso de personas jurdicas, debe indicar el Nmero de Identificacin Tributaria NIT. Si corresponde a una entidad exceptuada de registro en Cmara de Comercio, segn el
artculo 45 del Decreto 2150 de 1995 o el artculo 3 del Decreto 427 de 1996, deber aportar fotocopia simple del documento que acredite la existencia y representacin legal. Adicionalmente, debe
aportar copia simple del documento de identificacin de los representantes legales principales y suplentes.
(7) Tipo de Visa (si aplica): Especifique el tipo de visa.
(8) No. de Visa: en caso de que el solicitante sea extranjero debe indicar el nmero de la visa otorgada por la autoridad migratoria colombiana
(9) Vencimiento: indique la fecha de expiracin de la visa colombiana
(10) Direccin de notificacin: indique la direccin fsica en donde recibir notificaciones.
(11) Municipio: indique el nombre del municipio en donde est domiciliada la persona natural o la empresa que solicita la licencia.
(12) Correo electrnico: indique el correo electrnico de la persona natural o la empresa que solicita la licencia.
(13) Telfono y/o celular: indique el/los nmero(s) telefnico(s) o de celular(s) en donde puede ser contactado el solicitante de la licencia.
(14) Fax: indique el nmero de fax en donde puede ser contactado el solicitante de la licencia.
(15) Apoderado (si aplica): indique el nombre completo del apoderado legal
(16) Tipo de derivado de cannabis a obtener: Especifique el tipo de derivado de cannabis a obtener
(17) Mtodo de extraccin: Elija entre los tipos Extrusin, Solido Liquido (Alcohol Etlico), Solido Liquido (Hidrocarburos), Solido Liquido (fluidos supercrticos) u otros.
(18) No. Lotes a obtener: Especifique el nmero de lotes por ao para la solicitud.
(19) Tamao del Lote: Especifique el tamao del lote a extraer.
(20) Modalidad para la cual se solicita el cupo: Elija entre las modalidades de Uso nacional, Investigacin cientfica o Exportacin.
(21) Concentracin de THC (%) esperado: Especifique el porcentaje de THC esperado en la extraccin.
(22) Rendimiento total esperado (Kg): Especifique el rendimiento esperado en unidad de medida de kilogramos.
(23) Cantidad solicitada de Cannabis en peso seco (Kg): Especifique la cantidad solicitada de Cannabis en unidad de medida de kilogramos para peso seco.
(24) Mtodo empleado: Indique el mtodo empleado para los procesos de purificacin del derivado de cannabis.
(25) Rendimiento total esperado: Indique el rendimiento esperado para los procesos de purificacin del derivado de cannabis.
(26) DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR: Para que la solicitud sea recibida, se deben anexar en fsico todos los documentos en los literales del 1 al 11. De acuerdo a la modalidad de
licencia a solicitar anexar los numerales 12 y/o 13.
(27) PARA USO UNICAMENTE DEL SOLICITANTE: Es una lista de verificacin para que el solicitante diligencie con una X al lado de cada documento entregado.
(28) PARA USO UNICAMENTE DEL FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES: Es una lista de verificacin para que el funcionario del FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES
diligencie con una X al lado de cada documento que el solicitante entrego.
(29) NOMBRE DEL FUNCIONARIO DEL LA DIRECCION DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGIAS EN SALUD DEL MSPS, QUE VERIFIC LOS ANEXOS: debe indicarse el nombre completo
y legible del funcionario del MSPS que verific los anexos aportados por el solicitante.
(30) NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO: debe indicarse el nombre completo y legible del solicitante.
(31) Fecha de solicitud: indicar la fecha de radicacin de los documentos.
(32) Nmero de folios anexados: Nmero total de folios anexados. Se deben foliar todos los documentos anexados para que puedan ser recibidos en la radicacin.
(33) Fecha: Indicar fecha en el que el Director de la UAE-FNE Firma la solicitud.

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