ANEXO 1

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE PRCTICA INDUSTRIAL

I. DATOS ALUMNO(A)
NOMBRE COMPLETO:
CARRERA: ..
DIRECCIN EN LA CIUDAD:
FONO: E-MAIL:
II.- CENTRO DE PRCTICA
NOMBRE UNIDAD RECEPTORA:
RUBRO:.
DIRECCIN:.
FONO: CIUDAD:...
III. DATOS DEL SUPERVISOR DE PRCTICA DE LA UNIDAD RECEPTORA
NOMBRE COMPLETO:
PROFESIN:
CARGO:..
FONO:. E-MAIL:
IV. ANTECEDENTES DE LA PRCTICA
REA EN LA CUAL DESARROLLAR LA PRCTICA:

BREVE DESCRIPCIN DEL REA:

OBJETIVOS DE LA PRCTICA:

ACTIVIDADES A DESARROLLAR:

FECHA INICIO: . FECHA TRMINO:

V. RESOLUCIN
FECHA RECEPCIN: FECHA REVISIN:
NOMBRE DOCENTE DE PRACTICA IND.: Ing. Alberto Ayaviri Panozo
Recomendacin: Aprobada Rechazada

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE DE PRCTICA