FORMATO: 01

LISTA DE ASISTENCIA VERSION: 01

FECHA: 13/06/2016

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC DIRECCION ACTIVIDAD ECONOMICA N TRABAJADORES

ELECTROCONSTRUCCIONES LEON
S.A.C. 20568291566 JR. LIBERTAD 626 EL TAMBO - HUANCAYO OBRAS ELECTROMECANICAS

TEMA:
EXPOSITOR: FECHA:
MOTIVO DE LA INSTRUCCIN HORA INICIO:
CAPACITACION CHARLA SEMANAL ENTRENAMIENTO OTROS HORA TERMINO:
SENSIBILIZACION CHARLA DIARIA SIMULACROS NHORAS:
ASISTENTES
ITEM NOMBRE Y APELLIDO CARGO - EMPRESA N DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15
__________________________
16 FIRMA EL EXPOSITOR

17

18

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OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

 ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (A.S.T) FORMATO: 02
VERSION: 01
FECHA:13/06/2016

GRUPO DE TRABAJO REQUISITOS DE TRABAJO PERMISOS EQUIPO DE PROTECCIN COLECTIVA

Ing. Asistente produccion Permiso de Trabajo Excavacion y zanjas Barandas Bloqueo retractil
Jefe de Grupo / Capataz Procedimiento especifico Trabajo en caliente Conos Vigias
Operarios Capacitacin especifica Espacio confinado Tranqueras Extintor
Oficiales Monitoreo de gases Trabajo de altura Cintas Protector c/ruido
Peones Monitoreo de ruidos Izaje de cargas Malla naranja Protector c/polvo
Operadores MSDS Montaje de andamios Iluminacin Malla contra caidas
Maniobristas ____________________ Permiso de trabajo nocturno Letreros Paletas
Topografos ____________________ Ninguno Linea de vida ____________________
____________________ ____________________ ____________________ Balizas luminosas ____________________
TOTAL ____________________ ____________________ Freno vertical ____________________

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL HERRAMIENTAS Y EQUIPOS UTILIZADOS

Casco Guantes de cuero Guantes de caa larga
Barbiquejo Guantes dielectricos Careta de soldador
Lentes de seguridad Guantes de neopreno Escarpines
Botasc/punta de acero Guantes de jebe ____________________
Botas dielectricas Guantes de carpinteria ____________________
Botas de jebe Arnes ____________________
Uniforme reflectivo Silbato ____________________
Protector de oidos Chaqueta de cuero ____________________
Respirador para polvo Mandil de cuero ____________________
Respirador para gases Mangas de cuero ____________________

N NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA N NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20
 ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (A.S.T) FORMATO: 02
VERSION: 01
FECHA:13/06/2016

OBRA :
ACTIVIDAD A REALIZAR: FECHA:
UBICACIN EXACTA: HORA INICIO: HORA TERMINO:

ACTOS O CONDICIONES SUB ESTANDAR QUE PODRIA PASAR? RIESGOS

N ETAPA DE TRABAJO MEDIDAS DE CONTROL
(PELIGROS) ASOCIADOS/CONSECUENCIAS

Si en la inspeccin se detectan peligros y riesgos no identificados, se detendr la operacin hasta que sean registrados. Si las medidas de control no son implementadas, se detendr la operacin hasta que se implementen.

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS

Nombre y Firma Residente de Obra/Jefe de Proceso/Ing. De

Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo VB. Del Jefe o Supervisor de Seguridad
Produccin/Asistente de Produccin, en seal de revisin.

La firma del Residente de Obra, Jefe de proceso, Ing. De produccin o Asistente de Produccin avalan la correcta elaboracin del AST.
Si el presente registro no lleva la firma del Residente de Obra, Jefe de Proceso, Ing. De Produccin o Asistente de Produccin, no ser visado por el Jefe o Supervisor de Seguridad.