Proceso de atencin de

Enfermera

Nombre: Matas Gonzlez Cerda

Acadmica: Barbara Morales
Fecha: 17/05/2016
 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Hermonica Chavez Vera Servicio: SAPU.Dr Pedro Pulgar A.H.

Edad: 69 aos
Previsin: Fonasa D

Fecha de ingreso: 09/05/16

N de ficha: 80592

F. nacimiento: 16/10/1946

Sexo: Femenino

Domicilio actual: Ujina #3125

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes mrbidos: LCFA-Hipotiroidismo

Antecedentes quirrgicos: no refiere

Antecedentes familiares: no refiere

Alergias: no refiere

DEPENDENCIAS

Tabaco: no consume

Alcohol: no consume

Drogas: no consume

Medicamentos de uso habitual: paciente sin tratamiento farmacolgico.

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente Hermonica Chavez, RUN 5.318.753-6, edad de 69 aos, adulto, ingresa sin
acompaantes a SAPU Dr Pedro Pulgar, en la localidad de Alto hospicio a las 11:19 A.M,
siendo atendido por el personal a las 11:26 A.M Refiriendo dificultad para respirar y tos
productiva.

INGRESO DE ENFERMERA:

Se ingresa al paciente orientado en tiempo y espacio, en el control de signos vitales se

muestra cooperador y con constantes vitales alteradas, con una saturacin de oxigeno de
93% y taquipneica. Paciente con antecedentes mrbidos de LCFA Y Hipotiroidismo,
manifiesta tener dificultad para respirar acompaada con tos productiva de un da de
evolucion. Es examinado por mdico cirujano y posteriormente es ingresado a
observacin para tratamiento farmacolgico.

DIAGNOSTICO MEDICO:

-Exacerbacin de LCFA

INDICACION MDICAS

-Cloruro de sodio 0,9% 250ml E.V

-Hidrocortisona 300g

-Salbutamol
 SIGNOS VITALES

FECHA HORA F.R. F.C. GLASGOW T Sat. O2 E.V. P.A.

A.
09/05/16 10:06A.M 24x 73Lx 15 36,7 93% --- 128/79mmHg
C normotenso
afebril

PESO: No valorado
TALLA: no valorado

MEDICAMENTOS
NOMBRE DOSIS VIA EFECTO
Cloruro de sodio 0,9% 250ml Endovenoso Provee suplemento de electrolitos
Hidrocortisona 300g Endovenoso Corticoide anti inflamatorio

Salbutamol 100mg en Suspensin Broncodilatador

2ml en aerosol

EXAMEN FSICO GENERAL:

Paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, con estado de conciencia de

Glasgow 15. En el control de signos vitales el paciente se encuentra normocardico,
normotenso, con una SO2 de 93% taquipneica 24rxm y afebril de 36,7 c, coloracin de la
piel roscea, normocrneo, disneica, retraccin subcostal, murmullo pulmonar, sibilancias
inspiratoria y espiratoria.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIN ANATOMICA OBSERVACION

CABEZA Estructura: normocrneo, simtrico, piel
indemne
Lesiones: no presenta
Higiene: eficiente

CABELLO Cabello corto ,liso, negro, buen implante, y

buena higiene
OJOS
 Pupilas: isocoricas
Escleras:blancas
Conjuntivas: rosadas, sin presencia de
secreciones
Agudeza visual: presente
Higiene: eficiente
NARIZ Simtrica, permeable, sin presencia de
secreciones.
Mucosa nasal: indemne e hidratada
Higiene: eficiente
BOCA: Labios: deshidratados, palidez
Piezas dentales: completas
Encas: rosadas
Lengua: roscea , buena higiene
OIDOS Simtricos, presencia de agudeza auditiva, sin
presencia de secreciones, buena higiene

CUELLO Simtrico, buena movilidad sin presencia de

dolor, sin palpacin de adenopatas, pulso
carotideo
TORAX Simtrico, piel indemne, sin deformaciones, sin
presencia de lesiones, retraccin subcostal
presente y murmullo en el pulmn derecho.
COLUMNA Alineacin central, sin presencia de
deformidades.
ABDOMEN Simtrico, blando depresible indoloro
EXTREMIDADES SUPERIORES Buena movilidad de extensin y flexin, sin
DERECHA E IZQUIERDA presencia de cicatrices, pulso radial y braquial
presentes, sin presencia de dolor.
EXTREMIDADES INFERIORES Buena movilidad de extensin y flexin, sin
DERECHA E IZQUIERDA presencia de cicatrices, pulso poplteo, femoral,
presente, sin presencia de dolor.

Evolucin de enfermera

Paciente femenina adulta mayor de 69 aos con antecedentes mrbidos de

hipotiroidismo y LCF. Ingresa sin acompaantes al servicio del SAPU Dr. Pedro Pulgar a
las 9:50 A.M, siendo atendido por el personal a las 11:19 A.M, se encuentra orientado en
tiempo y espacio, con Glasgow 15, se realiza medicin de los signos vitales,estando
afebril de 36,7c, normotenso 128/79mm/Hg, normocrdico 73 lpm, taquipneico 24rxm con
una y saturacin de 93%. El paciente refiere no haber dormido en toda la noche por
dificultades respiratorias y tos productiva, comenta que esta sin los medicamentos que
debera estar tomado. Se encuentra con sibilancias respiratoria, disnea y retraccin
subcostal. Posterior a la indicacin mdica se le administra Cloruro de sodio 0,9% en
250 ml con hidrocortisona endovenosa mas aerosolterapia con salbutamol, en sala de
observacin. Luego de la reevaluacion medica se indica administrar una nebulizacin
con Salbutamol 0,5ml evolucionando de forma paulatina para posterior alta mdica siendo
derivada a sala ERA y S.O.S recurrir a SAPU.

NECESIDADES VITALES SEGN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente y circulacin: alterada por la LCFA

exacerbada

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: no alterada

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: no alterada

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: no alterada.

5. Necesidad de dormir y descansar: alterada, paciente refiere no poder dormir ni

descanzar por disnea recurrente

6. Necesidad de elegir la ropa adecuada: no alterada.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: no alterada

8. Necesidad de mantener la higiene corporal:no alterada

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: no alterada

10. Necesidad de comunicarse con los otros: no alterada

11. Necesidad de actuar con arreglo de la propia fe: no alterada

12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado:

13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento: alterada por

estada en el servicio

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: alterada por el

escaso conocimiento de su patologa
DIAGNOSTICO OBJETIVO FUNDAMENTO EVOLUCION
INTERVENCIONES
Alteracin del Restablecer el Dependientes : La administracin Se logra
patrn respiratorio patrn - Indicacin mdica de de los restablecer el
r/c inflamacin del respiratorio, aerosol terapia con medicamentos patrn
parenquemia aumentando salbutamol y Cloruro de prescritos llevan a respiratorio
pulmonar m/p la saturacin sodio 0,9% en 250 ml una cumpliendo con
disnea, murmullo de oxigeno a con hidrocortisona broncodilatacin una saturacin
pulmonar 95% en un endovenosa esto la ayudara a de oxigeno de
aumentado, periodo de Independientes: aumentar la 95%. En el
sibilancia, 1hora -Lavado de manos cantidad de periodo
saturacin de - Control de saturacin oxigeno en sangre, prescrito.
oxigeno de 93% de oxigeno y frecuencia la posicin Fowler
taquipnea, tos respiratoria ayudara a que el
productiva y -Administrar aerosol paciente pueda
retraccin terapia expandir su trax,
subcostal. -Monitorizar los favoreciendo la
sntomas del paciente ventilacin.
posterior a la
administracin de los
medicamentos.
-Educar al paciente
sobre su patologa
crnica
-poner al paciente en
posicin Fowler

Interdependientes:
-Educar al paciente en
conjunto con personal
paramdico sobre la
terapia medicamentosa
administrada.
- Derivar al paciente a
sala ERA.
DIAGNOSTICO OBJETIVO FUNDAMENTO EVOLUCION
INTERVENCIONES
Riesgo de Evitar alteracin Dependientes : La terapia El paciente no
alteracin de la de la conciencia - Indicacin mdica de farmacolgica presento
conciencia r/c del paciente aerosol terapia con ayudara a evitar la alteraciones
hipoxemia durante la estada salbutamol y Cloruro hipoxemia, medir en la
en el SAPU. de sodio 0,9% en 250 la escala de conciencia
ml con hidrocortisona Glasgow nos durante su
endovenosa permitir tener estada en el
Independientes: una idea del nivel SAPU.
-Lavado de manos de conciencia del
-Administrar paciente
medicamentos
tomando en cuenta los
5 correctos
-Monitorizar saturacin
de oxigeno y escala de
Glasgow cada 15
minutos.
.
Interdependientes:
-Educar al paciente en
conjunto con personal
paramdico sobre la
terapia
medicamentosa
administrada.
DIAGNOSTICO OBJETIVO FUNDAMENTO EVOLUCION
INTERVENCIONES
Deterioro de la Fomentar y Dependientes : Entregar un No se logra
interaccin social restablecer la - Indicacin mdica de ambiente cmodo restablecer la
r/c estado interaccin social tratamiento y de confort, interaccin
desfavorable de la del paciente farmacolgico. valorar y controlar social del
salud m/p paciente dentro de lo Independientes: los signos vitales paciente, pero
refiere no poder permitido, -Escucha activa frente y mostrar una si fomentar su
desenvolverse con estimulando su a las dolencias del escucha activa, mejora de la
normalidad en su mejora de la paciente. estimula una salud
vida diaria. salud en su -Evaluar y supervisar mejor evolucin ensendole a
estada en el el estado emocional de la salud para convivir con su
servicio del paciente. que el paciente patologa
-observar la pueda ser dado
manifestacin de de alto y logre
sntomas si presenta. recuperarse en
-Control de signos conjunto a su
vitales entorno familiar
-Educar sobre su
patologa crnica
Interdependientes:
-En conjunto con
personal paramdico
entregar un ambiente
tranquilo, de apoyo y
de seguridad para el
paciente.
DIAGNOSTICO OBJETIVO FUNDAMENTO EVOLUCION
INTERVENCIONES
Alteracin del Restablecer el Dependientes : Mediante la No se logra
patrn del sueo descanso del - Indicacin mdica de administracin del restablecer
r/c dificultad paciente, aerosol terapia con frmaco y el correctamente
respiratoria m/p monitorizando su salbutamol y Cloruro mantenimiento de el descanso del
paciente refiere no patrn de sodio 0,9% en 250 una postura y paciente,
poder dormir por respiratorio. ml con hidrocortisona ambiente debido a que
disnea nocturna y endovenosa adecuado, refiriere no
poca tolerancia a .Independientes: reducirn los poder dormir
la posicin -Lavado de manos sntomas e adecuadamente
decbito supino -Control de signos incomodidad en el en su estada
vitales paciente para en el servicio
-Monitorizar y valorar favorecer un
saturacin de oxigeno mejor descanso.
del paciente.
-Colocar al paciente
en una posicin que
sea cmoda, para
favorecer su
descanso.
-Supervisar y evitar el
ruido y la iluminacin
ambiental para que el
paciente este cmodo
y descanse.
Interdependientes:
-Mantener una
temperatura adecuada
en el ambiente.
-Supervisar y evitar
las corrientes de aire
expuestas.