ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS

La anemia es un problema comn en la sepsis severa y el choque sptico. El muestreo frecuente

de sangre para las pruebas de laboratorio, la prdida de sangre de los procedimientos quirrgicos
para obtener el control de la fuente, la disminucin de la sntesis de glbulos rojos y,
posiblemente, la destruccin de glbulos rojos puede contribuir al desarrollo de la anemia. La
disminucin de la sntesis de glbulos rojos puede resultar del aumento de los niveles spticos del
factor de necrosis tumoral-a e interleucina-1b que disminuyen la expresin de eritropoyetina.
Aunque la administracin de eritropoyetina humana recombinante puede reducir los
requerimientos de transfusin, su uso no afecta los resultados clnicos, como la mortalidad.59 Si
los pacientes tienen condiciones coexistentes que justifiquen su uso, puede considerarse la
posibilidad de continuar con el uso de eritropoyetina. No existe un nivel objetivo de hemoglobina
en el contexto de sepsis severa y choque sptico. Durante las primeras 6 horas de shock sptico,
se recomienda un hematocrito objetivo del 30% en pacientes con saturacin venosa central de
oxgeno baja10. Una vez que la hipoperfusin tisular se ha resuelto y no hay circunstancias
atenuantes, como hemorragia, isquemia miocrdica o hipoxemia severa , el nivel objetivo de
hemoglobina est sujeto a debate. En el ensayo Requisitos de Transfusin en Cuidados Crticos, los
pacientes con enfermedad grave euvolemica fueron asignados al azar a una hemoglobina objetivo
restringida mayor de 7 g / dL o superior a 10 g / dL y fueron transfundidos para mantener estos
objetivos. La mortalidad global fue similar entre los dos grupos; sin embargo, los pacientes ms
jvenes que tenan puntuaciones ms bajas de APACHE II tuvieron tasas de mortalidad
globalmente ms bajas con el objetivo restringido en comparacin con el objetivo de hemoglobina
liberal.60 Las recomendaciones actuales son mantener una hemoglobina objetivo de 7,0 a 9,0 g /
dl e iniciar transfusiones de glbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a menos de 7,0 g /
dl.11 Aunque no existen ensayos aleatorios en la sepsis severa y el choque sptico, las
recomendaciones para las transfusiones de plaquetas son administrar plaquetas cuando los
recuentos son menores de 5000 / mL. Con frecuencia se requieren recuentos plaquetarios ms
altos (> 50.000 / mL) para procedimientos invasivos o ciruga. De forma similar, el plasma fresco
congelado debe administrarse en presencia de sangrado activo o antes de procedimientos
quirrgicos o invasivos si hay una deficiencia documentada de factores de coagulacin como lo
demuestra un tiempo de protrombina elevado, tiempo de tromboplastina parcial o una relacin
normalizada internacional.

VENTILACION MECANICA

Otra complicacin de la sepsis severa y el choque sptico es la lesin pulmonar aguda definida por
una presin parcial de oxgeno en la sangre arterial a la fraccin inspirada de oxgeno (PaO2 /
FIO2) menor que 300mmHg. A menudo, esta lesin pulmonar progresa a un empeoramiento de la
insuficiencia respiratoria que requiere el inicio de la ventilacin mecnica. La ventilacin
protectora del pulmn utilizando volmenes corrientes relativamente bajos (6 ml / kg de peso
corporal predicho) disminuye la mortalidad y es beneficiosa en la lesin pulmonar aguda sptica,
lo que resulta en una menor disfuncin orgnica y disminucin de los niveles de citoquinas
inflamatorias.61,62 Volmenes corrientes altos y meseta alta las presiones deben evitarse en ALI.
El objetivo del lmite superior para las presiones de meseta en un paciente pasivamente inflado
debe ser de 30 cm H2O o menos, teniendo en cuenta el cumplimiento de la pared torcica.11
Cuando sea apropiado, la hipercapnia permisiva (presin parcial elevada de dixido de carbono
por encima de la lnea base) las presiones meseta y los volmenes corrientes. Tambin se debe
prestar atencin a mantener un nivel positivo de presin expiratoria final (PEEP) para evitar el
colapso alveolar y la resultante lesin pulmonar inducida por ventilador. Para evitar el colapso
alveolar se requiere generalmente un nivel de PEEP mayor de 5 cm H2O para evitar el colapso
alveolar.63 Se debe tener cuidado para evitar la sobredistensin y las mayores presiones de la
meseta mientras se titula la PEEP. Hasta la fecha, ningn ensayo aleatorizado ha mostrado ningn
beneficio para un nico modo de ventilacin en comparacin con cualquier otro modo de
ventilacin en sepsis grave y choque sptico

NUTRICIN

La sepsis severa y el shock sptico se caracterizan por un alto gasto de energa, catabolismo y un
balance nitrogenado negativo. El uso de la nutricin enteral o parenteral en la sepsis severa y el
choque sptico para corregir este problema ha sido algo polmico. La enfermedad crnica se
asocia con la dismotilidad gstrica y el leo intestinal, lo que complica la alimentacin enteral.64
Adems, la nutricin parenteral se ha asociado con una morbilidad significativa, como un mayor
riesgo de infeccin y disfuncin heptica. El inicio de la nutricin se retrasa con frecuencia en el
entorno de cuidados intensivos. Estudios ms recientes han sugerido que la alimentacin enteral
temprana puede reducir la morbilidad por sepsis severa y choque sptico. Se ha demostrado que
la nutricin temprana mejora la cicatrizacin de heridas, la funcin inmune del husped, el
equilibrio de nitrgeno y preserva la integridad de la mucosa intestinal. Adems, la nutricin
enteral temprana se asocia con una menor incidencia de infeccin y una menor estancia
hospitalaria.65 Sin embargo, no se ha documentado mejora en la mortalidad con el inicio de la
nutricin temprana. En general, se prefiere la va enteral sobre la va parenteral porque es ms
probable que la va parenteral cause hiperglucemia, estasis biliar y complicaciones infecciosas. Si la
obstruccin intestinal, pancreatitis aguda grave, hemorragia gastrointestinal grave o inestabilidad
hemodinmica significativa complica la sepsis severa o el choque sptico, se debe evitar la va
enteral. La nutricin parenteral est indicada para los pacientes que tienen una contraindicacin a
la nutricin enteral o cuando un paciente constantemente falla en los ensayos de alimentacin
enteral.

PROPHYLACTICMEASURES

Los pacientes que tienen sepsis severa o choque sptico estn en riesgo de complicaciones
adicionales, como el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP), sangrado gastrointestinal y
aspiracin de los contenidos gstricos y orales. Mltiples estudios han documentado el beneficio
de la profilaxis de TVP en la reduccin de la incidencia de tromboembolismo venoso.67,68 Todos
los pacientes que tienen sepsis grave o choque sptico deben recibir profilaxis de TVP con
heparina no fraccionada de dosis bajas o heparina de bajo peso molecular. Si existe una
contraindicacin para la anticoagulacin, los pacientes deben recibir profilaxis mecnica con
medias de compresin o dispositivos de compresin intermitente. Los pacientes que tienen sepsis
severa o choque sptico a menudo requieren ventilacin mecnica, o tienen una coagulopata o
hipotensin significativa, todos los cuales son factores de riesgo de sangrado gastrointestinal.69 La
profilaxis de la lcera de estrs con un inhibidor de la bomba de protones o antagonistas de la
histamina tipo 2 debe ser administrada a pacientes que tienen sepsis severa o choque sptico para
prevenir el sangrado gastrointestinal superior. Los beneficios de la supresin de cidos y la
prevencin de la hemorragia gastrointestinal deben ser pesados contra el aumento del pH
estomacal que resulta de la supresin de cido y la incidencia de neumona asociada a ventilador.
Adems, la cabeza del lecho del hospital debe estar elevada de 30 a 45 grados en pacientes que
tienen sepsis severa y choque sptico que requieren ventilacin mecnica para reducir el riesgo de
aspiracin y el desarrollo de neumona asociada con ventilador.71 La cabeza del lecho debe
tambin se elevan en pacientes que reciben alimentacin enteral. Ocasionalmente, los pacientes
que tienen sepsis severa o shock sptico desarrollan infecciones secundarias a lo largo del curso de
la enfermedad. El uso previo de antibiticos se ha asociado con el desarrollo de infecciones
fngicas, que pueden tener una morbilidad y mortalidad significativas, especialmente si la terapia
con antibiticos es retardada.17 Adems, el desarrollo de viremia por citomegalovirus y colitis por
C difficile ha sido reportado en pacientes que tienen sepsis y choque sptico. Debe prestarse
especial atencin a los pacientes que tienen factores de riesgo previos (por ejemplo, receptores de
trasplante de rganos y pacientes neutropnicos) para desarrollar infecciones secundarias e
infecciones oportunistas. Se puede considerar el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes
de alto riesgo, aunque actualmente no existen recomendaciones.

BIOMARKERS

A medida que la sepsis progresa a formas ms severas de choque sptico, la hipoxia tisular global
emerge con la subsiguiente inflamacin, disfuncin orgnica y aumento de la mortalidad.

Esta progresin va acompaada de una progresin de los biomarcadores proinflamatorios,

antiinflamatorios y apoptticos. Un fallo en el manejo de la sepsis es la dificultad de reconocer las
primeras etapas de la enfermedad y determinar qu pacientes progresarn y desarrollarn una
forma ms severa de enfermedad. El uso de biomarcadores ha mejorado significativamente el
diagnstico y tratamiento de otras enfermedades agudas, como la enfermedad coronaria y la
embolia pulmonar; en la actualidad, sin embargo, no existe un nico biomarcador aceptado o
combinacin de biomarcadores para su uso en pacientes con sospecha de sepsis. Los
biomarcadores actuales bajo investigacin incluyen pptido natriurtico pro-cerebro, factor de
crecimiento de transcripcin b, protena C reactiva, procalcitonina, antagonista del receptor de
interleucina-1 y molcula de adhesin intercelular-1, entre otros.72,73 Procalcitonina y protena C
reactiva han sido demostrado reflejar la severidad de la sepsis y del choque sptico y puede ser
utilizado para adaptar terapias antimicrobianas; sin embargo, su utilidad en la fase temprana de la
sepsis sigue siendo cuestionable.74,75 En la actualidad, el papel de los biomarcadores para el
diagnstico y el pronstico en sepsis grave y shock sptico sigue siendo indefinido