SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED PANARAGAN JAYA

Nomor : / / /SK/ /2017

TENTANG
POKJA AKREDITASI LINGKUP PUSKESMAS PANARAGAN JAYA

KEPALA PUSKESMAS PANARAGAN JAYA

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka mpemantapan program akreditasi di lingkup

Puskesmas panaragan jaya, Dinas Keshatan Kabupaten Tulang
Bawang Barat
b. bahwa untuk keberhasilan pelaksanaan program tersebut perlu
adanya pembentukan pokja akreditasi di lingkup puskesmas
panaragan jaya.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas
panaragan jaya tentang pokja akreditasi di lingkup puskesmas
panaragan jaya kecamatan tulang bawang barat kabupaten tulang
bawang barat;

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
(Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/
Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1091/Menkes/SK/2004 tentang standar pelayanan minimal
masyarakat;
5. SK Menteri Kesehatan 128 Tahun 2004 tentang Uraian Tugas
berdasarkan Struktur Organisasi;
6.SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 836/2005 tentang
PMK Perawat dan Bidan;
7. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 279/2006
tentang upaya Penyelenggara Perkesmas di Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANARAGAN JAYA

TENTANG POKJA AKREDITASI DI LINGKUP PUSKESMAS
PANARAGAN JAYA.
Pertama : Pokja Akreditasi dalam surat keputusan ini terdapat dalam lampiran
keputusan;
Kedua : Pokja Akreditasi mempunyai tugas dan tanggung jawab melengkapi
dokumen instrumen akreditasi di puskesmas panaragan jaya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Panaragan Jaya

Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU
PONED PANARAGAN JAYA,

dr.INDAH SOFIANA RADES, MM.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED PANARAGAN JAYA
Nomor : / / /SK/ /2017

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi di

Puskesmas panaragan jaya diperlukan pendokumentasian data
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan baik dalam pelaksanaan
kegiatan program maupun pelayanan Puskesmas.

b. bahwa untuk melakukan prosedur dokumentasi dan pencatatan

kegiatan sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan
dalam keputusan Kepala UPTD Puskesmas Panaragan Jaya
tentang prosedur dokumentasi dan pencatatan kegiatan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. KEPMENKES Nomor 128/ Menkes/SK/II/2004 tentang
kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA : DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN

KEGIATAN

KEDUA : Pelaksanaan dokumentasi dan pencatatan kegiatan dilaksanakan

oleh pelaksana kegiatan maupun penanggungjawab program dalam
penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan dokumentasi

dan pencatatan tersebut dibebankan pada Dana Operasional UPTD
Puskesmas Panaragan Jaya.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Panaragan Jaya
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU
PONED PANARAGAN JAYA,

dr.INDAH SOFIANA RADES, MM.Kes

 Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

Puskesmas Perawatan Mampu PONED Panaragan Jaya

SOP
Nomor
: / /SOP/ADMEN/ /2017

Terbit ke
:1

No.Revisi
:-

Tgl.Diberlaku
:

Halaman
: 1-2

Ditetapkan Kepala Puskesmas Perawatan Mampu PONED Panaragan Jaya

dr. Indah Sofiana R, MM.Kes

NIP. 19870909 201412 2 001

1. Pengertian : 1. Pengendalian
dokumen
Puskesmas
adalah: sistem
pengelolaan
dokumen
perkantoran
maupun
dokumen
akreditasi
Puskesmas.
 (Sistem
penomoran,
penyimpanan,
dan
pemusnahan )
2. Dokumen
eksternal
adalah: buku,
peraturan,
standar, surat
keputusan,
kebijakan
yang
merupakan
acuan/
referensi
dalam
pelaksanan
kegiatan yang
diterbitkan
oleh
puskesms,
maupun dinas
kesehatan
kabupaten.
3. Dokumen/
arsip aktif
adalah
dokumen
masih
berlaku/dipak
ai dalam
kegiatan, dan
disimpan
diunit- unit
pelayanan
serta tidak
boleh
dipinjamkan
keluar area
puskesmas.
Untuk
dokumen
 akreditasi
aktif diberi
cap terkendali
4. Dokumen/
arsip inaktif
adalah:
dokumen yang
frekuensi
pemakaiannya
sudah
rendah/
sudah tidak
dipakai, copy
dari dokumen
aktif yang
boleh dibawa
keluar
puskesmas
untuk
dokumen
rekam medik
apabila pasien
yang sudah
mati atau
sudah pindah.
Untuk
dokumen
akreditasi
aktif diberi
cap tidak
terkendali.
5. Master
dokumen
adalah:
dokumen
akreditasi
yang telah
lengkap/ telah
dinomori,
disyahkan
dan ditanda-
tangani
namun belum
 dibubuhi cap
Puskesmas.
2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dokumentasi
prosedur dan pencatatan kegiatan.
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Pendokumentasian
Prosedur dan Pencatatan Kegiatan Nomor
Tahun 2016
1. 4. Referensi : Kepmenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam
mendik
2. 5. Prosedur : 1. Setiap pelaksanaan kegiatan baik upaya pelayanan
kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat dan kegiatan lain yang mendukung dalam
pelaksanaan upaya tersebut diatas wajib didokumentasikan
dalam catatan mutu.
2. Kepala Tata Usaha dan Staf unit terkait melalukan
penyimpanan dokumen/ arsip dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Penataan dan pengarsipan dokumen rekam
klinik/medik dilakukan oleh staf diloket pendaftaran,
dimana dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan.
 Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

Puskesmas Perawatan Mampu PONED Panaragan Jaya

SOP
Nomor
: / /SOP/ADMEN/ /2017

Terbit ke
:1

No.Revisi
:-

Tgl.Diberlaku
:

Halaman
: 1-2

Ditetapkan Kepala Puskesmas Perawatan Mampu PONED Panaragan Jaya

dr. Indah Sofiana R, MM.Kes

NIP. 19870909 201412 2 001

sekurang-
kurangnya
dua tahun,
terhitung
 dari tanggal
terakhir
pasien
meninggal,
atau pindah
tempat,
setelah
batas
waktu
sebagaima
na
dimaksud
diatas
dilampaui,
rekam
medik/
klinis dapat
dimusnahk
an, kecuali
persetujuan
tindakan
dan
persetujuan
lain harus
disimpan
jangka
waktu 10
tahun,
terhitung
dari tanggal
dibuatnya.
a. Sistem
penyimpan
an resep
yang telah
dilayani di
Puskesmas
harus
dipelihara
dan
disimpan
minimal
satu tahun.
Kegiatan ini
dilakukan
oleh
pengelola
obat/farmas
i
puskesmas.
b. Surat
masuk dan
keluar
dicatat pada
buku surat
masuk dan
keluar pada
bagian Tata
Usaha
Puskesmas
c. Surat
rujukan
pasien di
tulis pada
buku
rujukan dan
diarsipkan
oleh bagian
Tata Usaha
Puskesmas.
d. Penomoran
surat keluar
dan surat
rujukan
dilakukan
dengan
sesuai
peraturan
penomoran
yang telah
dtentukan.
e. Laporan-
laporan
pelaksanan
kegiatan
seluruh
program
puskesmas,
baik
program
wajib
maupun
program
pengemban
gan
dimasukan
oleh
pengelola
program
pada
 Bagian Tata
Usaha
untuk di
arsipkan
dan
dilaporkan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten
sesuai
waktu yang
telah
ditentukan.
f. Pencatatan
daftar
kunjungan
pasien
disetiap poli
dan laporan
kegiatan
program
dilakukan
berdasarka
n Format
Sistem
Informasi
Kesehatan
Daerah
(SIKDA)
dan
dilaporkan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten
sesuai
waktu yang
telah
ditentukan.
3. Kepala Tata
Usaha
menetapkan
format
dokumen
diatur/diseraga
mkan dengan
contoh format
terlampir.
1. Format
Rujukan
Sesuai
 2. Format
Rujukan
Bersam
a
3. Format
Surat
Keteran
gan
Sehat
4. Format
Surat
Keteran
gan
Istrahat
5. Format
Surat
Keteran
gan
Sakit
6. Format
Surat
Jaminan
Pelayan
an
Perawat
an
7. Format
Surat
Perintah
Rawat
Inap
8. Format
permintaa
n pulang
paksa,
9. Format
Pelaporan
SIKDA
3. 6. Unit terkait : Semua Unit Pelayanan/Program Puskesmas

KONSULTASI ANTARA PELAKSANA

DENGAN PENANGGUNGJAWAB DAN
DENGAN KEPALA PUSKESMAS Puskesmas
Dinas Kesehatan Nomor : / /SOP/ADMEN/ /2017 Perawatan Mampu
Kabupaten Tulang
SOP PONED Panaragan
Terbit ke :1
Bawang Barat No.Revisi :- Jaya
Tgl.Diberlaku :
 Halaman : 1-2
Ditetapkan Kepala Puskesmas
dr. Indah Sofiana R, MM.Kes
Perawatan Mampu PONED
NIP. 19870909 201412 2 001
Panaragan Jaya

1. Pengertian Prosedur ini mengatur tata cara konsultasi antara pelaksana program dengan
penanggung jawab atau Kepala Puskesmas.
2. Tujuan Terjalinnya komunikasi yang baik antara pelaksana program dengan penanggung jawab
dan Kepala Puskesmas.
3. Kebijakan Dalam rangka efisiensi pelaksanaan program maka diatur tata cara komunikasi antara
pelaksana program, penanggung jawab dan Kepala Puskesmas di Pusat Kesehatan
Masyarakat Godean II dilakukan melalui:

a. Komunikasi pribadi
b. Komunikasi melalui apel pagi
c. Komunikasi melalui rapat
4. Referensi Buku Pedoman Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur/ Komunikasi pribadi
Langkah-
1. Pelaksana program menyampaikan informasi kepada penangung jawab
langkah
program, tentang keberadaan program.
2. Pelaksana program membawa data-data untuk menunjuang informasi yang
disampaikan.
3. Penangung jawab program dan atau Kepala Puskesmas memberikan arahan
berkaitan dengan informasi yang disampaikan pelaksana program.
Komunikasi melalui apel dan rapat Puskesmas

1. Pelaksana program menyampaikan informasi kepada Kepala Puskesmas

tentang keberadaan program.
2. Kepala Puskesmas menanggapi dan memberikan arahan, masukan berkaitan
dengan program yang disampaikan.
6. Unit terkait - UKM
- UKP
- Manajemen
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED PANARAGAN JAYA
Nomor : / / /SK/ /2017

TENTANG
MENINGKATKAN MUTU PELAKSANAAN PROGRAM DAN PENANGGUNGJAWAB

MENIMBANG :
a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan program dan
penanggungjawab wilayah Puskesmas Panaragan Jaya diperlukan Tim
yang diberikan wewenang untuk melaksanakan program dan
penanggung jawab Wilayah Puskesmas Puskesmas Panaragan Jaya.

b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Labuapi
MENGINGAT : 1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentangKesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
TambahanLembaran Negara R.I. Nomor 3495 ).

2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentangStandarPelayanan Minimal BidangKesehatan di Kabupaten /
Kota.

3. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Labuapi tentang Pengumpulan Data Kinerja

KEDUA : Penanggung jawab UKM dan pelaksana program bertanggung jawab untuk
mengumpulkan semua data kinerja yang bermanfaat untuk perbaikan
kinerja capaian program.
Pengumpulan Data Kinerja disepakati melalui mekanisme evaluasi hasil
capaian program, identifikasi faktor penghambat, perencanaan usulan
KETIGA : kegiatan yang dapat bersumber dari hasil diskusi lintas program maupun
lintas sektor, yang kemudian disetujui oleh pimpinan untuk masuk dalam
rencana pelaksanaan kegiatan.

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TABA

NOMOR: / /KAPUS/PKM-TABA/ /2016

TENTANG
PENGUMPULAN DATA KINERJA
DI UPTD PUSKESMAS TABA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TABA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengetahui kinerja pelayanan di UPTD

Puskesmas Taba, perlu dilakukan penilaian kinerja dengan indikator
dan standar kinerja pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud pada butir a, perlu dilakukan
pengumpulan data secara periodik;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada butir a dan b, perlu
ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Taba.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5587);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PANARAGAN JAYA
TENTANG PENILAIAN KINERJA DAN CARA PENGUMPULAN
DATA DI UPTD PUSKESMAS PANARAGAN JAYA.

Kedua : Penilaian kinerja seperti dimaksud pada diktum kesatu adalah

menggunakan indikator standar pelayanan minimal (SPM) UPTD
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Pengumpulan data untuk pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan
paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya, oleh penanggung jawab
kegiatan/program ke penanggungjawab laporan SPM;
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Dinas Kesehatan Tulang
Bawang Barat dan UPTD Puskesmas Panaragan Jaya;
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Panaragan Jaya

Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU
PONED PANARAGAN JAYA,
 dr.INDAH SOFIANA RADES, MM.Kes

SOP EVALUASI KERJA

Nomor : / /SOP/ADMEN/ /2017
Terbit ke :1
No.Revisi :-
Tgl.Diberlaku :
SOP Halaman : 1-2 Puskesmas
Dinas Kesehatan Perawatan Mampu
Kabupaten Tulang PONED Panaragan
Bawang Barat Jaya
Ditetapkan Kepala Puskesmas
dr. Indah Sofiana R, MM.Kes
Perawatan Mampu PONED
NIP. 19870909 201412 2 001
Panaragan Jaya

1. Pengertian Evaluasi kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian
 hasil kerja / prestasi Puskesmas.

Evaluasi Kinerja sebagai instrumen mawas diri bagi PKM karena setiap
Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri, kemudian Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi hasilnya
2. Tujuan Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas optimal dalam mendukung
pencapaian tujuan pembangunan kesehatan kabupaten / kota.
Tujuan Khusus
Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan, mutu
dan manajemen puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir tahun
Mengetahui tingkat pencapaian kinerja untuk perencanaan
kesehatan di kabupaten
Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas dan bahan
masukan dalam penyusunan rencana kegiatan puskesmas dan
dinas kesehatan kabupaten/kota untuk tahun yang akan datang.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Indikator dan Standar Kinerja
4. Referensi
5. Alat dan Bahan Format Penilaian Kinerja, ATK, Komputer
6. Prosedur / Langkah-langkah Bagan Alir
Menetapkan Menetapkan Indikator
a. Menetapkan tujuan penilaian kinerja tujuan & Standar
b. Menetapkan indikator dan standar kinerja
c. Menentukan metoda penilaian kinerja
yang akan dilakukan Menyusun Menentukan
d. Menyusun instrumen penilaian kinerja instrumen Metoda
e. Melaksanakan penilaian kinerja
f. Melakukan analisis hasil penilaian kinerja
Melaksanakan Melakukan
g. Mengidentifikasi kesenjangan kinerja
penilaian analisis hasil
h. Mengidentifikasi area dan peluang Mengidentifikasi area
perbaikan & Peluang Perbaikan Mengidentifikasi
i. Menyusun laporan hasil penilaian kinerja Kesenjangan
dan menyerahkan kepada pihak yang
berkepentingan
j. Merencanakan perbaikan kinerja Menyusun Laporan Merencakan
Perbaikan

7. Hal-hal yang perlu Data cakupan program harus jelas sesuai dengan data yang ada dilapangan
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait Penyusunan PTP, Pembuatan Kinerja