En aplicacin del Programa de Seguridad Microbiolgico de los alimentos del ao (AAAA), se

procede a realizar una toma de muestras con carcter prospectivo, con nmero de precinto (N
PRECINTO), para la determinacin de (SUSTANCIA/MICROORGANISMO/S)1 , consistiendo la misma
en (NMERO n=x-) unidades de muestra de (TAMAO DE CADA UNIDAD: VOLUMEN/PESO, N
ENVASES DE VOL/PESO, ETC..2 ) cada una, de (DENOMINACIN DEL PRODUCTO/PRESENTACIN-
CONSERVACIN 3 ) del lote con n (NMERO/CODIGO DE LOTE), y fecha de caducidad/consumo
preferente (DD/MM/AAAA), elaborado con los siguientes ingredientes: (INDICAR INGREDIENTES)
Si el alimento no est fabricado/envasado en el propio establecimiento, se indicar: Nombre o
razn social y direccin del responsable del producto (fabricante, envasador, distribuidor,
marquista, etc.), tal como figura en la etiqueta y/o albarn La muestra ser remitida al laboratorio
de Salud Pblica para la realizacin de las correspondientes determinaciones. El muestreo se
realiza en presencia del compareciente citado, que es quien firma el acta y la muestra
debidamente precintada.