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CDIGO DE LA ACTIVIDAD:
I. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE
1. Nombre del Organismo Proponente
(Nombre, denominacin o razn social)
Provincia: Departamento:
Provincia: Departamento:
Zanjas de Infiltracion
Ccochas
otros
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENT
APELLIDOS
ESPECIALIDAD
D.N.I
C.I.P
III.) PLANTEAMIENTO TECNICO DETALLADO (Modelo de llenado, instructivo del Anexo N 14)
IV.) METAS
PROGRAMAD
ITEM DESCRIPCION
UND METRADO
COSTO DIRECTO:ACTIVIDAD
COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
* PRESUPUESTO TOTAL EN SO
*Adjuntara al presupuesto total detallado, los costos unitarios y la relacion de insumos a considerar en las actividades de siembra
VIII. PLANOS
Segn escala
8.1 Plano de Ubicacin
HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
.2 ORGANISMO PROPONENTE:
ESTE mE
NORTE mN
ALTITUD m.s.n.m.
1.5 DISTANCIA DEL DISTRITO A LA
ACTIVIDAD
Km
Tipo de Fue
1.7 FUENTE
DE AGUA
Nombre
Micro Zanjas
1.9 AREA A BENEFICIAR reservorios Infiltracion
Ccochas TOTAL
HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
Dia /Mes /Ao
2.3 E-mail
xo N 14)
HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
Ccochas Otros
PROGRAMADO
PRECIO
PRECIO
UNITARIO
PARCIAL (S/.)
(S/.)
HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
Fecha de Elaboracin: / /
2.6 Registrar el documento nacional de identidad del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica
2.7 Registrar el correo electronico del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica.
Registrar el numero del colegio de de ingenieros del peru, figurando el profesional en la intranet de
2.8
colegiado y habilitado.
2.9 Marcar con un "X", segn corresponda, si cuenta con habiliada vigente.
Registrar la ingenieria a ser considerado en la(s) actividad(es); para ello, se deber describir la act
indicando el planteamiento tecnico, asimismo de los estudios bsicos realizados como topografa,
hidrologa, hidrulica y la descripcin de cada estructura Hidrulica adjuntando los clculos en los
3 anexos u otros aspectos: planteamiento hidraulico, criterios de diseo hidraulico y estructural,
descripcion de las obras civiles, presupuesto de actividad, metrados, analisis de costos unitarios,
relacion de materiales e insumos, calculo de flete, especificaciones tecnicas, programacion y
cronograma de actividad valorizada.
4.1 Registrar las metas por cada actividad, con su respectivos metrados y unidades.
Registrar en inversion las relaciones soles/familia y soles/hectarea, como indicadores respecto al
4.2
presupuesto total de la actividad.
Marcar con un "X", segn corresponda,si cuenta o no el Certificado de Inexistencia de Restos
4.3
Arqueologicos y el Informe de Gestion Amiental, adjuntar resolucion de aprobacion y otros.
Registrar el presupuesto total de la actividad, incluyendo sus respectivos costos unitarios, relacion
5.1
insumos, gastos generales y gastos de supervision en soles.Presentar presupuesto analitico.
Registrar el tiempo de ejecucion en dias (calendario) y meses,segn diagrama de gantt. Indicar fec
6.1
inicio y culminacion de la actividad.
Marcar con un "X", segn corresponda, Detallar la programacin de las actividades previstas para
logro de las metas de la actividad, indicando secuencia y ruta crtica, duracin, responsables y recu
6.2 necesarios. Para el componente actividades ser obligatoria la presentacin de una Programacin
actividad mediante Diagrama de Barras (Gantt) y Diagrama de Red (PERT CPM o similar) en softw
MS PROJECT.Registrar cronograma de adquisicion de materiales, mano de obra.
7 Registrar las vistas fotograficas de las areas a intervenir en la actividad, minimo diez (10) a colore
Registrar plano de ubicacin referenciado con coordenadas UTM Datum WGS-84, a escala
8.1 1:2000.Considerando croquis de localizacion, ubicacin distrital, provincial, departamental y su
respectiva leyenda.
Registrar los planos a nivel constructivo en sistema de coordenadas UTM Datum- WGS-84. Presen
formato A-1 y en formato AUTOCAD.Se presentara a escala 1:2000 u otra escala legible, los plano
perfil longitudinal escala 1:2000 y la escala vertical a 1:200. los planos de obras de arte se present
8.2
escala 1:20. Presentaran un rotulo en la parte inferior derecha conteniendo lo siguiente:Nombre de
entidad formuladora (Sierra Azul con logo), nombre de la actividad, nombre del Plano, Escala, fech
Nombre del responsable del plano, N de plano y espacio para revision de firmas o VB.
enta en la elaboracion de la
erranea y pluviales
areas.
vidades de siembra y
segn DNI.
egn DNI.
es y ao
e la ficha tecnica.
ha tecnica, para la rapida
ha tecnica.
ofesional en la intranet del CIP,
idades.
indicadores respecto al
existencia de Restos
probacion y otros.
costos unitarios, relacion de
esupuesto analitico.
rama de gantt. Indicar fecha de
WGS-84, a escala
al, departamental y su
cha y representantes de la
ao.
ANEXO N 15
FICHA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA
I.DATOS GENERALES
ORGANISMO PROPONENTE:
II. INDICADORES
DETALLE INDICADORES
Inversin (S/.)
N de Participantes Directos
CUMPLE
RESULTADO DE LA REVISION
NO CUMPLE
FECHA: / /
Habiendo evaluado el estudio definitivo de la actividad "..........................................................." y cumpliendo con los requisitos minimos para la elaboracion del presente estudio, se valida el sustento tecnico a traves de las
anexos y formatos en las fichas tecnicas a la actividade de siembra y cosecha de agua, que viene solicitando el organo proponente para su financiamiento.
________________________________
Responsable de la evaluacion del
Estudio tecnico
Nombres y apellidos:
CIP N:
FECHA: / /
ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT
Distrito:
Provincia:
Regin:
Telfonos: E-Mail
2.3. Nombre:
Coordinador tcnico de la Actividad
Telfonos: E-Mail
2.5. COMENTARIO:
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ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT
2.6. Avances de metas: Avance Fsico Acum. Ejecutado (%): Referido al: / /
SI NO
Cuenta con Cronograma de Actividades
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ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT
En Ejecucin Paralizada
Adelantado
Concluida Recepcin
Recepcin Observada
*Comentario:
NO
Comit de Gestin
Municipalidad Distrital
2.9. Actividad:
ACTIVIDAD C
MICRO RESERVORIOS
Partida especifica1
Partida especifica2
ZANJAS DE INFILTRACION
Partida especifica1
Partida especifica2
CCOCHAS
Partida especifica1
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ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT
Partida especifica2
III. EVALUACIN - DEL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO TECNICO (Slo valido para actividades en ejecucin):
Observaciones:
3.2 El coordinador tecnico de la Actividad remiti a "FONDO SIERRA AZUL" el cronograma de ejecucin valorizado mensual actualizado a la fe
3.3 El coordinador tecnico remiti a "FONDO SIERRA AZUL" los informes mensuales del avance fsico y financiero de la actividad.
3.4 El Responsable tecncio brinda las facilidades al Personal de "FONDO SIERRA AZUL" las acciones de seguimiento y monitoreo de su com
ejecucin de la actividad, garantizando el libre acceso a la informacin.
3.5 El Responsable tecnico ha instalado en la inmediaciones de la zona de ejecucin de la ACTIVIDAD, el Cartel de identiciacin de la activida
distintivo del "FONDO SIERRA AZUL".
Otras Observaciones:
*)
*)
*)
Recomendaciones:
*)
*)
*)
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ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT
Siendo, las ..........horas, del da..........del mes ............del ao 201.., despes realizar el seguimiento y monitoreo de la
"........................................................................................................................................", se ha realizado las siguientes recomendaciones.
Los abajo firmantes de la presente acta dejan constancia que se encuentran de acuerdo con las observaciones encontradas en la visita de s
profesionales encargados de la ejecucin de la actividad (Responsable tecnico y coordinador tecnico) se compromete a que en un plazo mximo
a la Unidad Ejecutora "FONDO SIERRA AZUL" sobre las acciones adoptadas a fin de implementar las recomendaciones que se indican en la pres
Ing. Ing.
Responsable de la actividad Coordinador tecnico de la Activ
CIP N CIP N
Nombre: Ing.
Presidente del Comit de Gestin de Actividades Ingeniero Monitoreo y seguimie
DNI: CIP N
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UCIN DE LA ACTIVIDAD
N C.I.P
N C.I.P
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UCIN DE LA ACTIVIDAD
/ ###
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UCIN DE LA ACTIVIDAD
Fecha de Recepcin: / /
SI
NO
COMENTARIOS
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UCIN DE LA ACTIVIDAD
ades en ejecucin):
SI NO
la actividad.
y monitoreo de su competencia en la
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UCIN DE LA ACTIVIDAD
N EJECUCIN
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ANEXO N 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIV
CIP N :
a) Ampliacin N 01:
b) Ampliacin N 02:
Avances
Item Descripcion Acumulado
Anterior %
01.01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01.01
01.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
01.02.01
01.02.02
01.02.03
01.02.04
01.02.05
02 OBRAS PRELIMINARES
02.01 TRABAJOS PRELIMINARES
02.01.01
02.01.02
02.01.03
02.01.04
02.01.05
02.01.06
02.01.07
02.01.08
27/35
ANEXO N 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIV
Equipos:
Equipo perforacin
Nivel de ingeniero
Teodolito electronico
Balde hidraulico de pruebas
Moldes metalicos de 6" x 12"
etc
Maquinarias:
Horas mquina
Otros
10.6 Anexos:
Obligatoriamente
Adjuntar fotografias en JPG, con su debida descripcin de las actividades y su ubicacin (Progresiva), mnimo 06 fotos, remitir todos los
semana al correo: xx@sierraazul.gob.pe u otro correo asignado por la Oficina de Gestin de proyectos de la UEFSA, en el momento de
de la actividad.
_____________________
Coordinador tecnico
Responsable del Reporte Semanal CIP N:
28/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES
Fecha de Reporte: / /
/ /
/ /
8.3) Acumulado
comentario
29/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES
Avances %
Acumulado
En la semana % Actual
%
30/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES
dades y su ubicacin (Progresiva), mnimo 06 fotos, remitir todos los viernes de cada
la Oficina de Gestin de proyectos de la UEFSA, en el momento del inicio de la ejecucin
___________________________________
Coordinador tecnico
CIP N:
31/35
ANEXO 19 FICHA TCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecucin)
FECHA DE INGRESO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
2 UBICACIN GEOGRFICA:
*Altitud de la Areas
*Altitud UBICACIN GEOREFERENCIADA
Departamento Provincia Distrito Localidad Beneficiarias FONIPREL (Solicito Financiamiento)
(m.s.n.m) COORDENADAS UTM (WGS 84)
(m.s.n.m)
3 SITUACIN DE LA ACTIVIDAD :
Fecha de Aprobacion
de la Ficha de Fecha de Aprobacion de la Ficha Tcnica Monto de Aprobacin en la Resolucin Directoral Ejecutiva
Estado de la Ficha Diagntico Estado de la Ficha Tcnica
Diagnstico (da/mes/ao) (Soles)
(da/mes/ao)
Informe de
Aprobado ( ) ( )
Conformidad
Aprobado con
Observado ( ) ( )
Resolucin
5 INDICADORES:
DETALLE INDICADORES
Inversin (S/.)
N de Beneficiarios Directos
METAS COMPONENTES
32/35
ANEXO 19 FICHA TCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecucin)
DIFERENCIA
PRESUPUESTO PROGRAMADO MONTO (S/.) (1) PRESUPUESTO EJECUTADO MONTO (S/.) (2)
(1) - (2)
CAPACITACION CAPACITACION
10 COMENTARIOS DE LA ACTIVIDAD:
11 RECOMENDACIONES
14 ENTIDAD SOLICITANTE:
Gobierno Regional
Gobierno Local
Para constancia de lo expresado en el presente formato, se firma la presente acta bajo la responsabilidad expresa del suscrito, de conformidad con las funciones desempeadas de acuerdo con las normas viegentes.
DNI N CIP N
33/35
ANEXO N 25
PLANILLA DE JORNALES
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
REGIN
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
10
11
12
13
14
15
Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente planilla de jornales han sido trabajados por el personal indicado.
DISTRITO
PROVINCIA
REGIN
MES DE ..
N SEXO IMPORTE
ORDE NOMBRES Y APELLIDOS DNI DIAS LABORADOS TOTAL (S/.) FIRMA HUELLA DIGITAL
DIARIO (S/.)
N
M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
11
12
13
14
15
Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente hoja de tareo han sido trabajados por el personal indicado.