FALLA RENAL AGUDA

1. Un paciente de 45 aos es llevado a la EMG donde se le detecta acidosis

metablica e hiperkalemia de 6 mEq/L y oliguria. Mantiene una vida activa
trabajando en una pollera y no refiere sintomatologa alguna, salvo algn
episodio de monoartritis ocasional.
En lo exploracin fsica destacaba una TA de 165/100 mmHg. Elija, entre
los siguientes, la opcin prioritaria:
a. Solicitar ecografa renal y completar estudio analtico para establecer si la
insuficiencia renal es agudo o crnico.
b. Programar ingreso para prepararle e iniciar tratamiento renal sustitutivo.
c. Realizar ingreso urgente para comenzar dilisis cuanto antes.
d. Iniciar dieto hipoproteica y pobre en potasio.
e. Controlar ptimamente la tensin arterial
RPTA: A
Sospechar clnicamente un FRA puede ser difcil. El rin generalmente, es daado en
el contexto de una alteracin sistmica, y los sntomas que aparecen suelen ser
secundarios a esto, y no a la propia alteracin renal. En otras palabras, la alteracin
aguda de lo funcin renal en s misma rora vez es sintomtica y se sospecha por los
alteraciones analticos que produce. Slo en casos graves (urea > 180-200 mg/dl) el
paciente puede presentar sntomas urmicos: vmitos, anorexia, astenia intensa, etc.
Una excepcin es el caso del FRA obstructivo, donde pueden existir sntomas
urolgicos.
Ante un paciente con Cr elevada, sin conocer sus valores previos habr que descartar
que no seo una enfermedad renal crnica (ERC) para lo cual se realizara medicin de
tamao renal mediante ecografa.
En el FRA el tamao es normal, mientras en lo ERC hoy uno reduccin bilateral
(excepcin: DM, amiloidosis, poliquistosis, mieloma, infiltraciones tumorales y
nefropata por VIH).

2. La polica encuentra en la calle, inconsciente e inmvil, a altas horas de la

madrugada a un indigente que presenta mltiples hematomas y aliento
etlico. En el hospital se le detecta urea de 200 mg/dl, creatinina de 6
mg/dl, y CPK de 1500 U/1. Cul sera el hallazgo que podramos
encontrar?
a. EFNa >1
b. Densidad urinaria < 1015.
c. EFNa <1
d. Cilindros granulosos
e. Osmolaridad urinaria < 250
RPTA E
LA falla renal aguda parenquimatosa es el dao estructural en el parnquima renal. Es
la principal causa de FRA en medio hospitalario. La mayor parte son secundarios a
isquemia (FRA isqumico) y a toxicidad por sustancias (FRA nefrotxico). Y dado que
los FRA isqumicos o nefrotxicos se asocian o necrosis
de los clulas epiteliales tubulares, o este sndrome tambin se denomin necrosis
tubular aguda (NTA).
Dentro de las principales causas de NTA tenemos:
La causa de la toxicidad endgena o metablica encontramos
Aplastamiento, isquemia muscular (compresin, cocana, etc), ejercicio, convulsiones,
golpe de calor, alcoholismo, Infecciones: gripe, legionella.
Trastornos metablicos: hipokalemia, hipofosfatemia, disminucin de miofosforilasa o
fosfofructoquinaso
Frmacos: gemfibrozil, lovastatina, inhibidores de lo HMG-CoA reductasa
La presencia de mltiples hematomas es muy probable que sea por una causa
traumtica debido al estado etlico que presenta el paciente, el traumatismo pudo
haber sido de gran intensidad lo cual provoco rabdomiolisis y con ello aumentara los
niveles de mioglobina, siendo estos los causantes de una falla renal aguda de origen
prerenal, la analtica se mencionar en la respuesta de la pregunta 5
3. Un paciente de 65 aos acude al servicio de urgencias por un cuadro de
hipotensin ortosttica, taquicardia y anuria de 24 horas de evolucin. La
exploracin fsica y estudios complementarios revelan una reduccin de
la presin venosa, disminucin de lo turgencia cutnea, creatinina en
plasma de 400 mol/L (4,47 mg/dl) y sodio urinario inferior a 10 mmol/.
El paciente refiere adems un cuadro de gastroenteritis de 5 das de
evolucin y bajo aporte hdrico. Conteste la respuesta correcta:
a. El fracaso renal agudo puede desaparecer rpidamente tras restablecer la
perfusin renal.
b. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroides puede ser beneficioso
para la resolucin del cuadro.
c. Es preciso realizar siempre una biopsia renal en estos casos para la
obtencin del diagnstico.
d. Es necesario lo monitorizacin hemodinmica invasiva en la UCI.
a. Debe iniciarse tratamiento con loperamida.
RPTA A
La falla renal aguda prerrenal es la respuesta "fisiolgica" a lo hipoperfusin renal,
reversible si suprimimos la causa precozmente. Si no, evoluciono a dao renal
isqumico (FRA parenquimatoso).
Etiologa:
-Hipovolemia: hemorragias, prdidas digestivas, prdidas renales, quemaduras...
-Hipoperfusin por trastorno hemodinmico:
-Gasto cardiaco reducido: insuficiencia cardiaca, tromboembolia pulmonar
-Vasodilatacin sistmica: shock distributivo por sepsis, anafilaxia, frmacos
hipotensores
-Alteracin de la autorregulacin renal: AINEs, inhibidores de COX2, IECAs o ARA-2.
-Sndrome hepatorrenal: cuadro similar a uno hiperozoemia prerrenal.
FISIOPATOLOGA: cuando se produce hipoperfusin renal se activa la
autorregulacin poro preservar la perfusin y el volumen plasmtico. A nivel glomerular
se vasodlata lo arteriola aferente (PGs) y se vasoconstrie la eferente (AII) para
garantizar el FG. A nivel de los tbulos se disparan otros mecanismos (SRAA, ADH)
paro garantizar lo mxima reabsorcin de sodio y agua.
Si el trastorno progresa, y desciende la perfusin renal (TA sistlica <80 mmHg) estos
mecanismos son insuficientes, y desciende el filtrado (proceso pasivo dependiente de presin
arterial) mantenindose lo funcin de los tbulos. El resultado es uno diuresis escosa, pobre
en sodio, y con una urea en plasma muy superior o lo creatinina (la urea se reabsorbe a
diferencio de lo creatinina). Todo ello refleja una respuesta adaptativa para garantizar el
volumen plasmtico, de forma que mejorando la hemodinmica renal el trastorno revierte y el
FG se normalizo. En casos de hipoperfusin renal grave, o lo anterior se suma el desarrollo de
isquemia celular renal y con ello dao estructural. La consecuencia es lo trasformacin de un
fracaso prerrenal en un dao parenquimatoso (necrosis tubular agudo isqumica).

El tratamiento comienza por corregir la causa que ha ocasionado esa insuficiencia renal. Esto
se puede observar claramente cuando existe una deshidratacin o hipotensin, reponiendo
volumen, o cuando existe una obstruccin, siendo en este caso el empleo de una sonda o
nefrostoma la solucin.

4. Cul de las siguientes situaciones es una indicacin de dilisis en

pacientes con insuficiencia renal aguda, excepto?:
a. Sntomas urmicos.
b. Hiperkalemia
c. Acidosis respiratoria
d. Expansin del volumen extracelular
e. Acidosis metablica
RPTA C
La decisin para iniciar dilisis o hemofiltracin en pacientes con insuficiencia renal aguda
son: Indicaciones agudas para Dilisis o hemofiltracin:

Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar)
Pericarditis urmica, una potencial complicacin que amenaza la vida en una falla
renal
Y en pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dializables,
como el litio

5. Cul de los siguientes parmetros resulta ms til en el diagnstico

diferencial de la necrosis tubular aguda por frmacos?:
a. Creatinina plasmtica.
b. Urea plasmtica.
c. Sodio urinario.
d. Eosinoflia en plasma.
e. Nivel de C3 en suero
RPTA: C
ndices de insuficiencia renal
Su mayor utilidad es diferenciar cuadros prerrenales de parenquimatosos. Dado que
en el cuadro prerrenal el rin est indemne, las clulas tubulares realizan su funcin
de reabsorcin de sodio y agua. La consecuencia es la produccin de una orina muy
concentrada (osmolaridad elevada) y pobre en sodio.
Por el contrario, en el fracaso parenquimatoso hay dao celular y los clulas tubulares
no son capaces de desarrollar sus funciones.
Por ello en lo orina la osmolaridad no es tan elevada, y se producen prdidas de sodio.
El ndice ms sensible es la excrecin fraccin de Na+ (e ndice de Fracaso renal o
IFR)
< 1 en FRA prerrenal .
- >2 en lo NTA
- >80 en la oclusin total de los arterias renales
-Excepciones
Prerrenal con EFNa+ > 1: ERC previa, Uso de diurticos, Deficiencia de
minerolocorticoides, nefropata pierde sal. ..
Parenquimatoso con EFNo + < 1: contrastes, pigmentos hemo, ciclosporina ...
El resto de los ndices tiene un valor limitado, sobre todo en ancianos, donde los
mecanismos de concentracin estn alterados, mientras que est preservado lo
reabsorcin de Na+.

Por lo tanto en el Fracaso Renal Prerrenal es importante fijarnos en:

EFNa < 1%
Na- < 20 mEq/1
Osmolaridad urinaria > 500 rnOsm/Kg
BUN/Creatinina plasma > 20