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MANUAL DE PSIQUIATRA

Manual de psiquiatra
Marco Antonio Dupont Villanueva
Compilador
Especialidad en Psiquiatra, Hospital Espaol
Miembro Activo de la Asociacin Psiquitrica Mexicana
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra
Presidente de la Asociacin Mexicana de
Psicoterapia Psicoanaltica del Bajo
Director Mdico de la Clnica Neuropsiquitrica
Dr. Manuel Falcn, 1987--1988
Jefe del Servicio de Salud Mental del C. S. C.
Dr. ngel Brioso Vasconcelos, de la Secretara de Salud, 1987--1990
Coordinador General por la Federacin Mundial para la
Salud Mental del Proyecto de la Organizacin Panamericana
de la Salud para la Reestructuracin de la
Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, 1990.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2005

Editorial
Alfil
Manual de psiquiatra
Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 968--7620--44--7

Segunda edicin, 2005.

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell

Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.

Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.
Febrero de 2006

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores

AUTOR

Doctor Marco Antonio Dupont Villanueva


Originario de la ciudad de Mxico, se form como Mdico Cirujano en la Univer-
sidad Nacional Autnoma de Mxico, Escuela Nacional de Estudios Profesiona-
les Iztacala (1977--1983). Fue Mdico Asistente en el Departamento de Medicina
Psicolgica del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (1983--
1984). Posee la especialidad mdica en Psiquiatra, otorgada por la UNAM
(1987), habiendo efectuado su residencia en el Hospital Espaol de Mxico
(1985--1987). Adems, cuenta con la formacin de psicoanalista de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana (1997--2001), afiliada a la Asociacin Psicoanaltica In-
ternacional. Entre sus actividades ms relevantes se encuentran el haber sido
Coordinador General por la Federacin Mundial de Salud Mental del Proyecto
de la Organizacin Panamericana de la Salud para la Reestructuracin de la Aten-
cin Psiquitrica en Amrica Latina (1990), Jefe del Servicio de Salud Mental
del Centro de Salud ngel Brioso Vasconcelos de la Secretara de Salud (1987--
1990), Director Mdico de la Clnica Neuropsiquitrica Manuel Falcn (1987--
1988). Ha formado parte del cuadro docente del Centro de Posgrado de la Asocia-
cin Psicoanaltica Mexicana (desde 2001) y ha impartido ctedra en diferentes
universidades de la ciudad de Mxico, as como del interior de la Repblica (des-
de 1993). Ha coordinado tres manuales: Manual clnico de psiquiatra, Salvat,
Mxico, 1997; Manual clnico de ansiedad y Manual clnico de psicoterapia,
Ciencia y Cultura Latinoamrica, Mxico, 1999. Tambin ha sido autor de los si-

V
VI Manual de psiquiatra (Autores)

guientes captulos de libro: Trastornos afectivos, Manual clnico de psiquiatra


(comp. Marco Antonio Dupont Villanueva), Salvat, Mxico, 1997; Psicoterapia
y adaptacin social, Tratado de algologa (J. Antonio Aldrete), Ciencia y Cultu-
ra Latinoamrica, Mxico, 1999;1189:1200; Reflexiones sobre la vocacin psi-
coanaltica en los hijos de psicoanalistas, Violencia social, sexualidad y creativi-
dad (comp. Juan Vives Rocabert), Plaza y Valds, Mxico, 1999 y Alteraciones
emocionales en el estado gravdico puerperal, Ginecologa y obstetricia aplica-
das (2 ed.), El Manual Moderno, Mxico, 2003.
Captulo 5

COLABORADORES

Doctor Harry Baker I.


Mdico psiquiatra. Coordinador de psiquiatra. Director de la Clnica de Trastor-
nos del Dormir, Hospital Mdica Sur.
Captulos 8, 10

Profesor Doctor J. Armando Barriguete Melndez


Especialista en Trastornos de la Conducta Alimentaria, Departamento de Neuro-
loga y Psiquiatra y Departamento de Educacin para la Salud, Instituto Nacio-
nal de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Fellow y Chairman,
Hispano Latino American Chapter Academy for Eating Disorders, EUA. Miem-
bro de la ED Research Society. Presidente de la Fundacin Franco--Mexicana
para la Medicina, IAP.
Captulo 7

Doctor O. Bermdez
Director mdico, Laurate Clinic, Tulsa OK, EUA. Fellow y co--chairman, His-
pano Latin America SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Captulo 7

Licenciada M. Emmelhainz
Licenciada en Nutricin. Especialista en TCA, Depto. de Nutricin y Jefe del
Depto. de Prevencin Bioclinique, Mxico. Miembro de la Hispano Latin Ame-
rica SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Captulo 7

Maestra M. Lewinshon
Maestra en Psicologa. Especialista en TCA.
Captulo 7
Autores VII

Doctor Luis Daniel Lozano Leal


Mdico psiquiatra. Mdico paidopsiquiatra, Centro Neuropsicopedaggico.
Captulo 1
Doctor Humberto Nicolini Snchez
Mdico psiquiatra. Doctor en Ciencias Mdicas. Jefe de la Divisin de Investiga-
ciones Clnicas del Instituto Mexicano de Psiquiatra.
Captulo 6
Maestro Eduardo Ongay Moguel
Maestro en psicologa clnica. Maestro en psicoterapia. Profesor de la Universi-
dad Hebraica.
Captulo 9
Maestra A. Prez
Maestra en Psicologa. Especialista en TCA. Jefe del Depto. de Psicologa Biocli-
nique, Mxico. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Eating
Disorders, EUA.
Captulo 7
Licenciada M. T. Rivera
Licenciada en Nutricin. Especialista en TCA. Jefe del Depto. de Nutricin Bio-
clinique, Mxico. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Ea-
ting Disorders, EUA.
Captulo 7
Profesor L. Rojo
Profesor, Universidad de Valencia, Espaa.
Captulo 7
Doctor Aldo Surez
Psiquiatra y Psicoanalista. Especialista en TCA.
Captulo 7
Doctora E. Trujillo
Especialista en TCA. Directora de la Clnica Comenzar de Nuevo, Monterrey,
N. L., Mxico. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Eating
Disorders, EUA.
Captulo 7
Doctor scar Ugalde Hernndez
Mdico psiquiatra. Mdico geriatra, Clnica de Psicogeriatra del Instituto Mexi-
cano de Psiquiatra.
Captulo 2
VIII Manual de psiquiatra (Autores)

Doctor Vctor Uriarte Bonilla


Mdico psiquiatra. Especialista en psicofarmacologa. Profesor de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 3

Maestra V. Vzquez
Maestra en Psicologa. Especialista en TCA. Depto. de Psicologa Bioclinique,
Mxico.
Captulo 7
Contenido

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Marco Antonio Dupont Villanueva
1. Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia . . . . . . . . . . . 1
Luis Daniel Lozano Leal
2. Demencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
scar Ugalde Hernndez
3. Farmacodependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Vctor Uriarte Bonilla
4. Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia . . . . . . . . 63
Benjamn Dultzin Arditti
5. Trastornos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Marco Antonio Dupont Villanueva
6. Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Humberto Nicolini Snchez
7. Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
J. Armando Barriguete Melndez
8. El dormir y sus trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Harry Baker I.
9. Trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Eduardo Ongay Moguel

IX
X Manual de psiquiatra (Contenido)

10. Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


Harry Baker I.
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Introduccin
Marco Antonio Dupont Villanueva

La medicina fue uno de los ltimos oficios en ser aceptado como una disciplina
cientfica, y comenz a considerarse como tal gracias a la intervencin del fsico
francs Laplace (1722--1822), quien sugiri a Napolen que admitiera a los m-
dicos en la Academia de Ciencias de Pars. En sus orgenes, la psiquiatra qued
al margen de la metodologa mdica, a pesar de que Hipcrates ya haba atribuido
al cerebro un papel esencial a la personalidad y a sus anomalas: ...algo ocurra
en el cerebro cuando un individuo se volva loco, deliraba o lo posean los demo-
nios en medio de la noche, o al despuntar el sol. Para la filosofa mdica del siglo
XIX la psiquiatra no se consideraba como una disciplina, sino como un arte que
no puede estudiarse con mtodos cientficos exactos y rigurosos (Poul V. Lem-
kav), perspectiva apoyada por Rudolf Virchow en su Patologa celular, publicada
en 1858, en la que postulaba que si no existe una lesin celular demostrable, no
puede aceptarse la existencia de una enfermedad y no deber confundirse queja
con lesin ni ser paciente con tener una enfermedad. Adems, las medidas y m-
todos preventivos han precedido a la identificacin de su etiologa; as, el uso de
medios estresantes, como la ducha de agua fra, las sillas giratorias y los choques
insulnicos que actualmente se han sustituido por la terapia elctrica en sus pre-
cisas indicaciones provoca una liberacin de catecolaminas (neurotransmiso-
res).
Dichos mtodos se efectuaban sin conocer el papel que juegan estos neuro-
transmisores en la gnesis de los trastornos mentales. Se lleg incluso a introducir
sangre contaminada con Plasmodium en pacientes sifilticos que presentaban
trastornos mentales para producirles cuadros febriles, antes de que se identificara

XI
XII Manual de psiquiatra (Introduccin)

al Treponema pallidum como el agente causante de la aracnoiditis de la parlisis


cerebral ascendente. Ms tarde esta enfermedad fue manejada por infectlogos,
epidemilogos o neurlogos.
Despus de varios descubrimientos importantes, la psiquiatra por fin ocup
el lugar que le corresponda en la medicina. En 1869, Liebig descubre e introduce
el primer hipntico, el hidrato de cloral, y piensa que el mismo, al reaccionar con
un lcali, producira una liberacin lenta de cloroformo in vivo. Santiago Ramn
y Cajal (1852--1934), durante el Congreso de la Asociacin Anatmica Alemana
en octubre de 1889, dio a conocer su Doctrina de la neurona, en la que estableca
por primera vez la independencia de las clulas nerviosas, es decir, que la relacin
entre ellas se da por contacto y no por fusin, como se afirmaba hasta entonces.
Esto condujo a la conceptualizacin de que la sinapsis (la informacin que fluye
entre las neuronas espacio sinptico) se concreta a travs de sustancias lla-
madas neurotransmisores. Por su parte, Fischer y von Mering, en 1903, introdu-
cen en medicina al barbital como hipntico, que sustituy al hasta entonces cono-
cido hidrato de cloral. (Los barbitricos fueron descubiertos por el joven Adolf
von Beayer como producto de la condensacin del cido malnico y la urea. La
denominacin proviene de la combinacin de las palabras Brbara y urea, en vir-
tud de que su descubrimiento se produce precisamente el da en que se conme-
mora a esta patrona.)
Si bien es cierto que para principios del siglo XX se contaba con medicamen-
tos que combatan el insomnio y la ansiedad, el uso de los barbitricos entre los
mdicos de la poca fue relativamente escaso, debido a que no actuaban en contra
de las psicosis (en psiquiatra se considera que una persona es portadora de un
cuadro psictico cuando presenta alucinaciones, o bien cuando es portadora de
ideas que no son congruentes con su profesin, educacin, religin ni cultura
ideas delirantes) ni tampoco en los cuadros depresivos, hechos estos ltimos
que favorecieron, a principios de ese siglo, al florecimiento de la corriente psi-
coanaltica encabezada por Sigmund Freud, la cual pronto se extendi en gran
parte de Europa y Amrica y que realza la importancia de los conflictos tempra-
nos del desarrollo y los traumatismos de origen psicolgico en la gnesis de tras-
tornos mentales y la verbalizacin de los mismos dentro del proceso teraputico.
A pesar de que en esta poca la corriente psicoanaltica cobra fuerza rpida-
mente, sus integrantes no trabajaron en hospitales con pacientes psicticos ni
deprimidos graves. Esto origin paralelamente el desarrollo de la corriente tera-
putica somtica, que en la actualidad se conoce como psiquiatra organicista,
destinada a los pacientes que no eran beneficiados por el psicoanlisis. Esta co-
rriente desarroll terapias que no incluan la verbalizacin, como el aislamiento,
la hidroterapia, la ciruga cerebral (lobotoma prefrontal), los choques insulni-
cos, la terapia convulsiva con pentilenotetrazol (actualmente sustituida por la te-
rapia electroconvulsiva), etc.
Introduccin XIII

En virtud de la concordancia que encontr entre los familiares de sus pacien-


tes, Kallmann sugiri, en 1953, la posibilidad de una etiologa orgnica, en espe-
cial para la esquizofrenia y para la psicosis maniacodepresiva. Un ao ms tarde,
en 1954, Lehmann y Hanrahan publicaron su trabajo sobre las propiedades de un
antiemtico y antihistamnico, la clorpromazina, que mejoraba la sintomatologa
psictica y la agitacin psicomotora. El mismo ao, Kline inform de los efectos
antipsicticos de la reserpina, sustancia antihipertensiva de la que se saba que
libera noradrenalina y serotonina de sus sitios de almacenamiento, lo que dio lu-
gar a la hiptesis de que estos neurotransmisores juegan un papel importante en
la gnesis de los trastornos mentales. A principios de la misma dcada de 1950
se descubrieron la isoniazina y su derivado, la iproniazina, sustancias que se apli-
caban en el tratamiento de la tuberculosis. Se observ tambin que particular-
mente la segunda produca euforia en los pacientes. Deley, en 1952, la investiga
como agente antidepresivo, y Zeller descubre que inhibe a la monoaminooxidasa
(IMAO). Para 1957, Kline y Crane la introducen con xito como antidepresivo.
En 1958, Kuhn estudi la imipramina, un derivado del iminodibencilo utilizado
como antihistamnico, analgsico y antiparkinsnico, y advirti que, al contrario
de las fenotiazinas, produca tambin un efecto antidepresivo, puntualizando,
adems, que causaba menos efectos adversos que los IMAO, pues era mejor tole-
rada por los pacientes y ms fcil de administrar. A principios de la dcada de
1960, Randall y Coll, en 1961, y Cook y Kelleher, en 1963, utilizaron el clordia-
zepxico, sintetizado en 1933, como ansioltico, partiendo de la base de que pro-
duca amansamiento en los animales de laboratorio.
Los avances tecnolgicos, como la electroencefalografa creada por Berger en
1929, permitieron evidenciar en algunos pacientes con esquizofrenia que se pre-
senta un trazo electroencefalogrfico inespecfico. Asimismo, la tomografa
axial computarizada (TAC) y la ms reciente resonancia magntica de crneo
(RMC) muestran en los mismos pacientes un crecimiento ventricular y, en algu-
nos casos de trastornos antisociales de la personalidad, atrofia de las regiones
frontales. A travs de los registros de la tomografa por emisin de positrones
(TEP) ha sido posible identificar hipofuncionalidad en los lbulos frontales de
enfermos esquizofrnicos y desequilibrio funcional en las regiones temporales
de pacientes con ataques de pnico. Los estudios de gentica molecular anuncian
la localizacin cromosmica de genes relacionados con la demencia de Alzhei-
mer (C--21) y la enfermedad maniacodepresiva (C--11;18).
En cuanto a la clasificacin de los trastornos mentales, en el Corpus hipocr-
tico se cuenta con la que se podra considerar la primera clasificacin de las enfer-
medades mentales. En sta, Hipcrates hace mencin de la frenitis, caracterizada
por cuadros alucinatorios, trastornos de la conciencia, excitacin psicomotriz y
perturbacin del humor, que se crea que era debida a un aumento de la tempera-
tura en el cerebro; la melancola, ocasionada por un aumento de la bilis negra
XIV Manual de psiquiatra (Introduccin)

sobre la inteligencia; la mana, que describe detalladamente los cuadros psicti-


cos de evolucin crnica; la amencia, trastorno afectivo--eufrico que en la actua-
lidad conocemos como mana; el delirium tremens, que se reconoca por el tem-
blor de cabeza y del labio inferior, las convulsiones, el insomnio, la agitacin
nocturna y su relacin con el alcohol; la histeria, causada por la flema, la cual se
localizaba en las glndulas seminales y despus era arrojada en forma de esperma
o se expulsaba con la menstruacin, lo que mantena a las mujeres en buen estado
de salud; pero, cuando no se expulsaba, como suceda en el embarazo, la flema
intoxicaba a la mujer y le ocasionaba los trastornos propios del primer trimestre
del embarazo. Por tanto, si la flema no se obtena en forma natural en la matriz
(que para los griegos era un rgano mvil), tratara de ascender al cerebro, su de-
psito natural, para obtenerla, y as ocasionaba los sntomas caractersticos de la
histeria.
Otra de las enfermedades que se encuentran en el Corpus hipocrtico es la epi-
lepsia, debida tambin a un exceso de la bilis negra, pero, a diferencia de la me-
lancola, se almacena en el cuerpo y no en el intelecto. El mdico griego relacion
la melancola con la epilepsia: Los melanclicos se vuelven epilpticos y los
epilpticos melanclicos. A Hipcrates se debe el primer intento de agrupar los
rasgos de personalidad en flemtico, melanclico, sanguneo o colrico.
Emil Kraepelin (1856--1926), en la primera edicin de su tratado de psiquiatra
conocido como Compendio y publicado en 1883, realiz por primera vez la inte-
gracin de las diferentes entidades clnicas descritas con anterioridad y que se
caracterizaban esencialmente por su sintomatologa en sndromes clnicos, esta-
bleciendo con ello las bases para la clasificacin actual de las enfermedades men-
tales. Reuni en la dementia praecox, trmino utilizado por primera vez en 1850
por Morel para describir la esquizofrenia, a la paranoia descrita por Sander en
1868; a la hebefrenia, identificada por Hecker en 1870, y a la catatonia, descrita
por Kahlbaum en 1874. Kraepelin propuso, asimismo, dos formas de dementia
praecox: una deteriorante, representada por la hebefrenia, y otra no deteriorante,
que agrupa a la catatonia y a la paranoia. De la misma manera identifica a la enfer-
medad maniacodepresiva partiendo del concepto de locura circular o locura de
doble forma de Falret. Adems de reunirlas como una misma entidad clnica, les
dio un carcter funcional, es decir, que no cuentan con un estrato orgnico que
las explique, ni situacin externa desencadenante.
En 1891, el Instituto Internacional de Estadstica cre un comit encabezado
por el francs Jacques Bertillo a fin de realizar la primera clasificacin sistemti-
ca de las enfermedades y causas de muerte. La primera aplicacin de la misma
en Amrica del Norte es realizada por el mdico mexicano Jess E. Monjars, en
San Luis Potos, Mxico. Esta Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD)
se adopta mundialmente a partir de 1900 y se revisa cada diez aos. En 1992 se
edit el ICD 10. En 1928, la Asociacin Mdica Americana decide organizar su
Introduccin XV

Manual de enfermedades y causas de muerte, incluyendo un apartado que abarca


los trastornos mentales.
Para 1952, la Asociacin Psiquitrica Americana publica su Manual de diag-
nstico y estadstica de los trastornos mentales (DSM), para lo cual toma en cuen-
ta no slo a los pacientes hospitalizados, sino la experiencia que da la Segunda
Guerra Mundial y los conceptos psicodinmicos de la poca. En 1967, la misma
Asociacin Psiquitrica Americana elabor su segunda edicin, tomando en
cuenta la Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD). A sta sigui la de
1980 y, ms recientemente, en 1994, la cuarta edicin.

VALORACIN DEL PACIENTE PSIQUITRICO

Por otro lado, la exploracin del paciente en psiquiatra difiere de la de las otras
especialidades mdicas en que, adems de la elaboracin de una historia clnica
detallada, se incluye un examen mental, mtodo por el cual se obtiene la informa-
cin (sntomas y signos psiquitricos) para realizar un diagnstico sintomatol-
gico y no etiolgico (esto ltimo corresponde a otros apartados de la historia cl-
nica) y, por lo tanto, la posibilidad de ofrecer un tratamiento adecuado.
De manera superficial y breve se mencionan los apartados ms importantes del
examen mental:

S Alio: forma y caractersticas de la vestimenta del paciente. Los depresivos


bien podran caracterizarse por un vestido austero y de tonos oscuros, sin
maquillaje; los portadores de un cuadro maniaco tienen, por el contrario,
una predileccin especial por los colores llamativos o extravagantes, y en
la mayora de las veces se refleja un exceso en el maquillaje. Algunos porta-
dores de cuadros esquizofrnicos ostentan una gran cantidad de objetos me-
tlicos, como pulseras, collares, prendedores, etc., ya que consideran que
a travs de ellos reciben la energa proveniente del sol; el paciente excesiva-
mente pulcro, puntual y pendiente de su vestir sugiere probables rasgos ob-
sesivos en su personalidad; el paciente de edad con errores en su vestir,
como podra ser en su abotonado o anudado en su calzado, sugiere un proce-
so degenerativo (demencia).
S El comportamiento durante la entrevista aporta tambin datos relevan-
tes: el paciente depresivo prcticamente mantiene una misma posicin con
expresin de tristeza; el ansioso se manifiesta por un constante estrujar de
las manos, sudoracin de las mismas y repetidas miradas al reloj; el ma-
niaco se caracteriza por la jocosidad e hiperactividad; el paranoide, por la
suspicacia y desconfianza; el psictico, por la perplejidad que en su mirada
evidencia sus alucinaciones.
XVI Manual de psiquiatra (Introduccin)

S El estado de alerta (estados confusionales, obnubilacin de la conciencia,


estupor o sopor, estados inconscientes, precoma y coma) refleja el funcio-
namiento cognitivo, a travs del cual el paciente se percata de s mismo y
de su entorno, es decir, registra los eventos, los asocia con experiencias pre-
vias y los almacena como recuerdos, lo que a su vez le permite responder
a los estmulos tanto internos como externos (queda al psiquiatra explorar
slo los estados confusionales y, en el caso de los estados inconscientes, lo
har en colaboracin con un neurlogo). En la obnubilacin se presenta en
el paciente una disminucin del estado de alerta y, por tanto, un entorpeci-
miento de las funciones cognitivas. Ello le impide una concentracin ade-
cuada que provoca errores en su juicio que, finalmente, se traducen en un
discurso incoherente. En el estupor o sopor, el paciente tiende a estar som-
noliento, y slo con estmulos intensos se puede captar su atencin (en la
mayora de los casos es indicador de un compromiso orgnico; intoxicacin
por sustancias, compromiso neurolgico, metablico, nutricional, etc.).
S La orientacin es la capacidad que permite al paciente percatarse del sitio
en donde se encuentra, el momento, la situacin y quin es. Para ello, es ne-
cesario un buen funcionamiento de las funciones cognitivas (estado de con-
ciencia, memoria, percepcin, etc.). La orientacin generalmente se altera
en el siguiente orden: tiempo, lugar y, finalmente, la personal.
S La atencin activa es la que el paciente presta al entrevistador. En un estado
de tristeza, por ejemplo, se ve considerablemente disminuida. La atencin
pasiva es la que el paciente presta al entorno. En el caso de un depresivo se
ve tambin disminuida, pero aumentada en el de un ansioso y exagerada en
el de un psictico.
S La memoria retrgrada es afectada en los casos de demencia avanzada,
pero las fallas en la memoria reciente evidencian no slo los primeros da-
tos de un proceso demencial, sino tambin el primer y sutil sntoma de una
depresin caracterizada por los pequeos olvidos (a qu vine a la cocina,
dnde dej las llaves). Los actos olvidados y referidos por otros deben ser
considerados como automatismos (crisis parciales) hasta demostrar lo con-
trario, o bien, ser producto de un proceso de alcoholismo o de mecanismos
defensivos (negaciones) de un trastorno de la personalidad.
S El estado de nimo bien puede presentarse como ansioso, depresivo, apla-
nado (caracterstico de la esquizofrenia) o lbil (cambiante), que sugerir
un trastorno orgnico.
S En cuanto al lenguaje, se valora tanto la articulacin y tono como el conte-
nido; en este reflejo de la forma del pensamiento se revisan distintos as-
pectos: la velocidad de diccin, que en el caso de la mana (taquipsiquia)
el paciente expresa un lenguaje totalmente atropellado por la rapidez de la
articulacin de palabras; si es lento (bradipsiquia), como en el caso de tras-
Introduccin XVII

tornos depresivos, el lenguaje se presenta con un tono bajo (bradilalia); en


ocasiones, el curso del lenguaje se ve interrumpido por una alucinacin, lo
que evidencia un bloqueo en el pensamiento.
S En el contenido del pensamiento se encuentran las ideas de minusvala,
desesperanza, culpa y muerte caractersticas del paciente depresivo; las
ideas delirantes que dan forma a los diferentes tipos de psicosis (como a la
paranoia), o la insercin, transmisin y el pensamiento sonoro, caractersti-
cos de la esquizofrenia, donde el paciente siente que alguien le inserta sus
pensamientos, por lo que los percibe como ajenos a l, que es capaz de trans-
mitir el propio, y/o escucha su pensamiento en voz alta.
S La alteracin en la sensopercepcin ocurre cuando se manifiesta una per-
turbacin en los rganos de los sentidos; cuando el paciente deforma el est-
mulo se produce una ilusin, pero cuando hay una percepcin sin haber un
estmulo lo que se produce es una alucinacin, y sta puede ser auditiva, vi-
sual, olfativa, gustativa o somtica.
S Finalmente, el juicio de realidad permite valorar qu tanto reconoce el pa-
ciente su estado de enfermedad, es decir, las caractersticas e intensidad de
su padecimiento.

REFERENCIAS
1. Barqun CM: Historia de las ciencias de la salud. Mxico, UNAM, 1989.
2. De la Fuente MR: Impacto de las neurociencias en el trabajo del psiquiatra. Psiquiatra 2
poca. Mxico, 1988,4:2.
3. Egeland AG: Bipolar affective disorder linked to DNA markers on chromosoma 11. Nature
1987;325:783--787.
4. Garnica R: La importancia del diagnstico en psiquiatra. Antecedentes histricos. Psi-
quiatra 2 poca. Mxico, 1991;5:3.
5. Garnica R: Nacimiento y evolucin de la psiquiatra. Mxico, Trillas, 1991.
6. Garnica R: La psiquiatra clnica: orgenes y polmicas. En: Rodrguez (ed.): Homenaje
al Dr. y Prof. Manuel M. Velasco Surez. Mxico, Progreso, 1989.
7. Pichiot P: Hipcrates, Aristteles, Galeno y psiquiatra antigua. Rev Salud Mental 1979;2
(2):4.
8. Uriarte V: Psicopatologa bsica moderna. Mxico, Sianex, 1991.
XVIII Manual de psiquiatra (Introduccin)
1
Trastornos de inicio en la infancia
o la adolescencia
Luis Daniel Lozano Leal

La paidopsiquiatra, la psiquiatra de la niez y la adolescencia, no es una especia-


lidad de la medicina que tenga muchos aos de establecida. En sus inicios estaba
confinada al tratamiento de aquellos trastornos que tenan sintomatologas muy
llamativas y en donde otras reas de la medicina no tenan cabida. El panorama
y el campo de accin de la paidopsiquiatra ha ido extendindose paulatinamente, y
en la actualidad es vasto el ambiente de desempeo.
El mdico tiene la obligacin de atender a todo paciente que se presente en su
consultorio; sin embargo, es necesario que conozca las reas de la patologa en
las que su quehacer mdico tendr un mayor impacto social. Por esto es que la
bioestadstica tiene armas que muestran aquellos trastornos que con mayor fre-
cuencia se presentan en un lugar y tiempo determinados y que hacen evidente que
es ah donde, al actuar, el mdico tendr resultados ms efectivos.
Atendiendo a lo anterior, se har un anlisis de aquellos trastornos que con ma-
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yor frecuencia se presentan en la poblacin en general y en los que el mdico ge-


neral puede iniciar un esquema teraputico especfico. El trastorno por dficit de
atencin, los trastornos del aprendizaje y los trastornos especficos del desarrollo
se consideran como los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la
infancia.

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN (TDA)

Este trastorno ha sido claramente reconocido ltimamente. De hecho, el nombre


de TDA fue acuado recientemente con el propsito de definir dnde se ubica el

1
2 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

problema principal de los nios con este trastorno. De esta manera, en la dcada
de 1980, despus de llevarse a cabo una diseccin farmacolgica y acercarse al
entendimiento de cada uno de los sntomas del trastorno y, todava ms, de las
complicaciones que provoca el medio ambiente en el cual el nio se desarrolla
y la propia evolucin de la enfermedad, se busc establecer una nomenclatura
que explicara mejor el trastorno. Los antiguos nombres, tales como sndrome hi-
perquintico, trastorno hiperactivo, disfuncin cerebral mnima, enfermedad hi-
perquintica y otros, han quedado en desuso, y ahora la hiperactividad se esta-
blece como un sntoma ms de esta enfermedad.
Diferenciar con exactitud cada una de las caractersticas del trastorno permite
un abordaje teraputico ms apropiado. Un buen anlisis de los sntomas, entre
los que se encuentran inatencin, inquietud e impulsividad, orienta hacia las
reas a tratar en estos pacientes.
Actualmente se reconoce a este trastorno por presentar una trada sintomatol-
gica:

S Distraccin.
S Impulsividad.
S Hiperquinesia.

Es importante comentar que existen muchos trastornos con esta sintomatologa,


los cuales pueden confundirse fcilmente con esta enfermedad. Un ejemplo co-
mn de lo anterior es el trastorno ansioso de la infancia, en el que los nios presen-
tan dicha trada sintomatolgica. Esto hace necesario elaborar un buen diagnstico
diferencial, porque el tratamiento en ambos trastornos difiere de manera signifi-
cativa.

Epidemiologa

La incidencia del trastorno presenta curiosas variaciones segn los pases y las
diferentes regiones. Diversos estudios que se realizaron a nios en edad escolar
proporcionaron clculos que van desde 1 hasta 20% de la poblacin. Estudios
bien elaborados mencionan la presencia del trastorno en 3 a 17%; adems, se hace
evidente que las diferencias por grupos tnicos, estrato social, climas, zonas eco-
nmicas y sistemas educativos pueden afectar dichos resultados.
El DSM--IV--TR refiere que la prevalencia que puede tomarse como la ms
cercana es la de 3 a 7% de los nios en edad escolar.
La proporcin entre hombre y mujeres favorece siempre a los hombres. Se
dice que van desde 2:1 hasta 9:1.
El desempeo de estos nios en zonas rurales es diferente al de aqullos que
viven en zonas superpobladas. La reduccin de espacios en casas y escuelas, as
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 3

como los riesgos que se corren en lugares con niveles de delincuencia y criminali-
dad ms elevados, afectan el desarrollo de la enfermedad (existen extremos en
donde la deteccin de los casos con TDA se lleva a cabo no tanto por el propio
trastorno, sino por sus complicaciones).
En un estudio histrico, Rutter encontr en Inglaterra una casustica de 1.5%.
Las diferencias en cuanto al sexo han sido muy marcadas. En general, se piensa
que la incidencia es mayor en hombres: 4:1, si bien es cierto que los estudios han
revelado variaciones que van desde 3:1 hasta 10:1. Es necesario recordar que el
diagnstico de TDA es reciente y, por ello, no ha sido fcil encontrar homogenei-
dad en los datos. La convivencia con familiares que padecen de alcoholismo, dro-
gadiccin, esquizofrenia y las familias disfuncionales (madres solteras, divorcios,
etc.) se han correlacionado siempre con este trastorno. As, se puede concluir que
nios con TDA que pudieron cursar asintomticos terminan por presentar cua-
dros muy caractersticos, ricos en sntomas y complicados por circunstancias me-
dioambientales.
Sin duda alguna, la mayora de las estadsticas presentan fluctuaciones debido
a las diferencias que se establecen por las caractersticas propias del estudio, de
las escalas, del tipo de entrevistas, de la clasificacin utilizada y, por ltimo, si
el estudio es en zonas urbanas o rurales.
Se menciona que la mayora de los pacientes portadores de TDA presentan
problemas de atencin e inquietud en 60%, que 30% presentan slo la distraccin
y que en 10% prevalece la impulsividad.

Etiologa
Existen estudios, como los de Wender, en 1971, y Cantwell, en 1972, en los que
al estudiar a nios hiperquinticos encontraron que los pacientes presentan fami-
liares con trastornos tales como sociopata o alcoholismo. Esto, evidentemente,
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establece dos o ms diagnsticos en un mismo paciente y, de esta manera, hay una


tendencia natural hacia nuevos trastornos cuando se convive en ambientes dis-
funcionales. Pensar que padres con estos problemas puedan afectar a nios in ute-
ro ha resultado obligatorio, y los estudios realizados en nios adoptados ha esta-
blecido que esto es un importante factor de riesgo.
Dado que el nombre de TDA se aplic recientemente, resulta complicado en-
contrar antecedentes familiares del trastorno. Los padres comentan que el pap,
un to o algn familiar cercano presentaban un cuadro muy similar al del paciente,
pero no se tiene con certeza el registro concluyente desde el punto de vista diag-
nstico, y rara vez se encuentra el hecho de haber sido tratado desde un punto de
vista mdico.
Se ha hablado de los efectos que en los nios puede tener la ingestin de ciertos
alimentos con colorantes artificiales, saborizantes, conservadores de alimentos
4 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

enlatados, salicilatos, chocolates, etc.; lo cierto es que las dietas restrictivas han
brindado buenos resultados. Debe recordarse que actuar sobre una dieta en oca-
siones resulta teraputico por el solo hecho de que se interviene en el nio y no
por la restriccin misma. Esto deber ser bien esclarecido; mientras tanto, ha re-
sultado complicado evaluarlo.
Ya en 1974 Byers y Lord relacionaron los efectos del plomo con la inatencin
y la impulsividad, y en 1979 Golder logr precisarlos en un estudio realizado con
ratas en el laboratorio.
Los efectos de la hipoxia neonatal tambin se relacionan con hiperactividad,
distraccin e impulsividad. Considerar que el dao cerebral provocado por cues-
tiones perinatales se relacionan con TDA es necesario, ms que pretender excluir
el TDA por encontrar manifestaciones de dao orgnico cerebral. Debe insistirse
en que pueden presentarse simultneamente varios trastornos en un paciente, que
es necesario entender cada uno de ellos y as comprender los lmites de dichos
trastornos.
En opinin del autor, la diferenciacin que suele hacerse entre la existencia de
trastornos orgnicos y no orgnicos tiene una tendencia a caer en desuso. Los de-
terminantes bioqumicos de la conducta son cada da mejor entendidos, y existe
una lnea continua hacia la investigacin de los procesos que explican las varia-
ciones entre lo normal y lo patolgico. Se han reportado niveles bajos de cateco-
laminas en orina, tales como el MHPG (3--metoxi--4 hidroxifenilglicol); se han
detectado elevaciones en los niveles de normetanefrina urinaria y la correlacin
directa con el trastorno hiperquintico no ha sido contundente. La intencin ha
sido slo una: tener un marcador biolgico que pueda rastrear el trastorno a nivel
poblacional y, a su vez, poder darle un valor concreto al diagnstico (algunos con-
sideran poco fundamentado el valor de la clnica, pues no consideran confiable
la informacin que de ella procede).
En 1971, Coleman describi que los pacientes con hiperquinesia presentaban
niveles bajos de serotonina en plaquetas; se ha encontrado este mismo indicador
en una diversidad de trastornos y, despus de 20 aos, contina en proceso de in-
vestigacin; esta aproximacin con seguridad ir tomando mayor importancia
da con da. La constante que se ha tenido en todo este tiempo ha sido la presencia
de disfunciones familiares de todo tipo. En muchas ocasiones, el trastorno del
nio rebasa la posibilidad de los padres y los hace disfuncionar. Ante esta diversi-
dad de presentaciones, las interrogantes que siempre se abren al iniciar una entre-
vista con estos pacientes giran en torno a: era disfuncional la familia, o se convir-
ti en disfuncional en el curso del trastorno del nio?
Se ha encontrado a la corteza prefrontal y estructuras subcorticales como las
involucradas en la atencin. Estas vas estn relacionadas con la dopamina y la
noradrenalina, neurotransmisores que, al ser afectados, producen cambios en la
atencin.
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 5

Zamekin ha demostrado que estas estructuras se observan ms pequeas que


grupos control en nios con TDA. Los ganglios basales y la corteza prefrontal
derecha se han encontrado consistentemente ms pequeos en nios con TDA.
Barkley, en 1996, termina por concluir que el TDA es la interaccin de varios
procesos. Siempre deben considerarse los aspectos hereditarios que se han invo-
lucrado. Se agregan los antecedentes en el periparto, infecciosos, traumticos,
que hablan de lesiones provocadas al SNC, sustancias txicas que tienen los ni-
os en la actualidad, ciertos alimentos y, por ltimo, los aspectos de interaccin
con la familia, educacin, escuela.

Cuadro clnico
A pesar de las reestructuraciones diagnsticas, es decir, si se le llama hiperquine-
sia, trastorno de la atencin o nio disfuncional, el cuadro ha sido siempre evaluado
en base a la trada sintomatolgica: distraccin, hiperactividad e impulsividad
(cuadro 1--1).
La historia habitual es una descripcin en la que los padres relatan que el nio
era inquieto desde el vientre materno, se mova mucho, con movimientos fuer-
tes y dolorosos.... Se describe que el nio, de lactante, dorma poco y en general
mal, con despertares continuos. Tiene una imperiosa necesidad por alcanzar ob-
jetos, se traslada de un lado a otro, primero en su cama y despus en las habitacio-
nes. Se relata que su desarrollo es vertiginoso, camina y adquiere habilidades r-
pidamente. Esta bsqueda de nuevos estmulos y la constancia en esta actividad
repercute en forma positiva en el desarrollo psicomotor.
La historia natural del trastorno generalmente contina en estos trminos hasta
edades escolares. A este respecto, se comenta que en la guardera infantil, en el
kinder o en el jardn de nios la inquietud del nio rebasa a la de los dems. En
ocasiones, ante la imperiosa necesidad de moverse de su lugar, de ir de un lado
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a otro del saln, termina su trabajo con rapidez; interrumpe a los dems y molesta
sin tener un propsito definido en ello. Estas quejas van en incremento con el paso
de los aos. A la edad de 7, 8 o 9 aos las quejas son consistentes y pasan de no
existir a ser numerosas e influir en el desempeo escolar.

Cuadro 1--1. Triada sintomatolgica


Hiperactividad Inatencin Impulsividad
Corre o salta excesivamente Dificultades para mantener la Interrumpe o se inmiscuye en
en situaciones en las que atencin, se distrae fcil- las actividades de otros
es inapropiado hacerlo mente Se precipita al dar sus res-
Se mueve en exceso Parece no escuchar puestas
Habla en exceso No sigue instrucciones Tiene dificultades para guar-
dar turno
6 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

En el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales IV--TR


(DSM IV--TR) se realiza una divisin semiolgica base: inatencin, hiperactivi-
dad e impulsividad. Incluye:

Inatencin

a. A menudo el nio no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en


errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en activi-
dades ldicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza lasa tareas escolares, encar-
gos u obligaciones en los centros de trabajo.
e. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f. A menudo evita o le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o do-
msticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejem-
plo, lpices, juguetes, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Hiperactividad

a. A menudo mueve con exceso las manos o los pies, o se remueve en su


asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjeti-
vos de inquietud).
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activi-
dades de ocio.
e. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f. A menudo habla en exceso.

Impulsividad

a. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.


b. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
c. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejem-
plo, se entromete en conversaciones o juegos).
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 7

La intencin de estos criterios diagnsticos es tratar de hacer ms fcil el estable-


cimiento de esta entidad diagnstica; sin embargo, no es comn encontrar pacien-
tes que presenten esta sintomatologa sin presentar otros fenmenos agregados.
En el nio empiezan a gestarse cambios importantes en su personalidad. Son ni-
os muy castigados, regaados e incluso ridiculizados ante compaeros o fami-
liares. Dada la inquietud y distraccin, cometen comnmente actos que obligan
a los adultos a someterlos a reprimendas constantes. Frases como una nalgada a
tiempo siempre es buena terminan por ser cotidianas. Los padres llegan a co-
mentar que se han cansado de pegarles o castigarles, ya que el resultado es nulo.
Esto tiene como consecuencia que exista poca constancia en los padres, que, ante
situaciones similares, unas veces castigan y otras no actan.
La falta de normatividad, la inconsistencia en las figuras jerrquicas en los ni-
os, la dificultad que se despierta en los padres cuando uno regaa y el otro pre-
mia, que se peleen entre ellos porque uno se enoja por las conductas y correctivos
del otro, terminan por confundir al nio, que no entiende si lo regaaron por algo
que hizo o porque estaban enojados. Los efectos en la personalidad del nio son
cuantiosos.
En muchas ocasiones el paciente no tuvo la intencin de molestar a sus compa-
eros; sin embargo, los dems no lo entienden as, y lo castigan por actos que
otros describen como vandlicos. A la postre, esto termina por convertir a dichos
acontecimientos en propositivos. Los constantes desalientos terminan por vol-
verlo poco cooperador, por sentirse despreciado, el malo de la clase o el malo
de la familia. A lo anterior se le ha llamado trastorno residual, aunque no tiene
una caracterstica nica y definida.
Muchas veces la impulsividad es interpretada como agresividad porque el
nio estropea su interaccin con compaeros y hermanos. No espera turno, no
sigue reglas en el juego, no obedece lineamientos, en fin, la socializacin del pa-
ciente se ve sumamente afectada. En ocasiones se lastima, se accidenta o lesiona
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a otros, condicionado por la incapacidad de controlar un impulso, de actuar sin


pensar. Tira cosas en el pupitre al estar jugando; en un intento por tomar un obje-
to, a su paso derriba otros y esto ocasiona que se le castigue o maltrate por hechos
que el no tuvo la intencin de provocar.
Se han elaborado cuestionarios y escalas que aproximan al diagnstico de una
manera rpida. Hay que recordar que es necesario tener comunicacin con maes-
tros o educadores que tengan relacin con el nio y que hagan una descripcin
personal de las circunstancias en que hallan al nio.

Curso y pronstico
Existe la idea de que este trastorno remite por s solo en la adolescencia. Esto nace
del hecho de la aparicin de nuevas funciones mentales que, en esta edad, corri-
8 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

gen la conducta del paciente, mejorando la atencin y el control de los impulsos;


sin embargo, si se observa la atencin como una funcin aislada, algo difcil de
lograr, se ver que sigue siendo disfuncional y que estos aparatos psquicos de
tipo superyico slo mejoran en parte esta alteracin.
Es muy aventurado decir que una complicacin frecuente de esta enfermedad
puede ser la esquizofrenia o el trastorno socioptico en el adulto. Lo que s resulta
evidente es que un nio con TDA que coexiste con una familia disfuncional se
ve perjudicado en su desarrollo. Familias bien estructuradas permiten que los ni-
os cursen sin complicaciones los primeros aos de vida. El control de sus impul-
sos y otras conductas no afectan los procesos adaptativos de los nios.
En general, la historia de estos nios es muy similar. En el vientre materno,
refieren las madres de estos nios portadores de TDA, son inquietos, golpean
constantemente las paredes uterinas y van de un lado a otro.
Al nacer, lo ms frecuente es no tener mayores dificultades en el periparto. Re-
cordemos que presentar dao cerebral por cualquier causa se considera como par-
te de los excluyentes diagnsticos. Si embargo, es frecuente que los nios presen-
ten hbitos de sueo inusuales: duermen poco, se despiertan con facilidad.
La inquietud de los nios los lleva a tener mucho contacto con las cosas, con
las personas. Esta sobreestimulacin va enriqueciendo al nio. Rpidamente em-
pieza a gatear, a caminar, va de un lado a otro, se cae, se levanta, y los padres refie-
ren que parece no importarles el golpearse, lastimarse, en aras de ir de un lado
a otro.
Al hablar, suelen entrecortar las frase y oraciones en un intento por hablar con
rapidez, van perdiendo la estructura del lenguaje, que se vuelve confuso por mo-
mentos. Las palabras largas, complicadas, como ferrocarril, suelen decirlas en-
trecortadas, el principio y el final de la palabra.
No escuchan adecuadamente a familiares y maestros. En repetidas ocasiones
se les pide que se tranquilicen, que no se suban, que no agarren, parecen no escu-
char y es a la tercera o cuarta llamada que hacen caso de las rdenes. Al darles
indicaciones, se quedan con la primera parte, no pueden seguir una serie de even-
tos. Su juego es desordenado, disparatado, simple, con carreras y gritos, resultan-
do complicado que muestren paciencia o tolerancia en juegos de mesa, rompeca-
bezas, turista, etc. Les resulta difcil jugar con otros nios, porque los desesperan;
en su impulsividad, pega, maltrata, y los padres de los otros nios suelen alejarse
de las familias con nios con estas alteraciones. Existen pacientes que resultan
simpticos, agradables y que con ese carisma y su misma impetuosidad tienen
caractersticas de lderes.
La familia suele acostumbrarse a estas circunstancias y no llevan al nio a con-
sulta, salvo que se presenten situaciones alarmantes, accidentes o que las quejas
en la familia sean numerosas. Si la personalidad del nio se ve afectada y el nio
es agresivo, golpeador, maldoso, es obligado llevarlo a consulta.
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 9

Las urgencias surgen cuando acude a la escuela. Los maestros, con grupos re-
gulares de 20 a 25 alumnos, o los reducidos, de menos de 10, se quejan de la mis-
ma manera. Les cuesta trabajo mantener atencin a lo que el maestro dice, pide,
se les escapa la mayor parte de la informacin que se les da. Afortunadamente,
en la mayora de las casos tienen una inteligencia similar a la del promedio; con
la poca atencin que tienen, acadmicamente pueden tener buenos resultados.
Las quejas se ubican en la conducta, en que no permanecen sentados, que se mue-
ven en el asiento, tiran cosas, tienen desorden en su material, estropean el orden
de la clase, molestan, muchas veces sin proponrselo, e irrumpen en el trabajo de
los dems.
Son los maestros quienes alertan a los padres sobre lo que est sucediendo, los
instan a llevar a su hijo con algn mdico, psiquiatra infantil o psiclogo. En ese
momento es cuando acuden a los sitios de atencin en la salud mental.
De no corregirse el problema, la historia del paciente suele complicarse. Se
agrega el hecho de que se siente lastimado, regaado, rechazado y su personali-
dad se transforma. O bien se torna, ahora s, agresivo, mal intencionado o tmido,
retrado, aislado de los grupos.
Se ha hablado del trastorno residual, y es otra posibilidad en la adolescencia.
Continan las alteraciones en la atencin, la inquietud e impulsividad, llegando
a ser igual de complicada que la niez, slo que ahora se complica porque luce
riesgoso que manejen automviles o maquinaria peligrosa, en donde una distrac-
cin puede ser fatal. Pueden funcionar con dificultades en las escuelas; sin em-
bargo, lo ms frecuente es que abandonen el inters por lo acadmico. Los proble-
mas del lenguaje suelen corregirse y mejorar en la mayora de los sntomas.

Diagnstico
Slo la historia clnica detallada del paciente lleva a la deteccin del trastorno.
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La historia clnica arroja este resultado gracias a que incluye una entrevista minu-
ciosa con los padres o los familiares cercanos y los maestros, as como con el per-
sonal que trabaja cerca del nio. El paciente es entrevistado y se realiza una
exploracin completa, con especial atencin en los aspectos psiquitricos y neu-
rolgicos. Lo ideal es observar al nio en su ambiente habitual de trabajo y juego;
de esta manera se podrn apreciar con claridad todas las circunstancias del pa-
ciente.
Las psicometras dan datos poco concluyentes; en la mayora de las ocasiones,
la dispersin del paciente da como consecuencia puntajes bajos en inteligencia,
memoria, etc. As, los resultados son poco confiables en la mayora de los tests
psicolgicos.
En 50 a 60% de los casos se han encontrado alteraciones electroencefalogrfi-
cas; sin embargo, no han sido concluyentes. Trminos tales como inmadurez
10 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

electroencefalogrfica son encontrados en otros trastornos e incluso en pacien-


tes sanos.
No se han encontrado datos radiolgicos constantes en estos pacientes. Ya se
ha hablado de que los resultados de laboratorio y las mediciones en fluidos corpo-
rales tampoco han resultado ilustrativos.

Diagnstico diferencial

Desde el punto de vista sintomatolgico, el TDA tiene muchas similitudes con


el trastorno ansioso de la infancia. A su vez, el trastorno disocial tambin guarda
algunas similitudes. Una buena historia clnica debe aclarar estas dudas.
Al hacer un buen recorrido en las etapas del desarrollo del nio se podrn apre-
ciar las particularidades en cuanto a las consecuencias en su personalidad, es de-
cir, los cambios que en el nio se han gestado debido al trato que ha tenido en el
curso de su propia enfermedad. De esta manera, el trastorno va tomado diferentes
caminos y caractersticas sintomatolgicas que deben ser bien exploradas para
no excluir este diagnstico y que la conducta del nio sea vista como una conse-
cuencia del mal tratamiento por parte de padres y maestros.
Se debe pensar en que la posibilidad de dao cerebral por traumatismos, tras-
tornos obsttricos, trastornos infectocontagiosos, tumorales, convulsivos o txi-
cos llega a provocar inquietud y distraccin, que el retraso mental cursa con esta
trada sintomatolgica, en donde se agregan otras caractersticas.

Tratamiento

En 1937, Bradley utiliz anfetaminas en nios que presentaban conducta hiper-


quintica. Resulta paradjico observar cmo los nios con inquietud presentaban
mejora con el uso de un psicoestimulante. El supuesto efecto paradjico ha
quedado en desuso ltimamente, al entenderse que las anfetaminas tienen un
efecto estimulante en el sistema activador reticular ascendente, regin en la que
el control de la atencin se lleva a cabo y tambin relacionada con el dormir y el
despertar. Al estimular dicha zona la atencin mejora. Durante muchos aos di-
chos resultados no brindaron una opcin teraputica en estos pacientes. La dex-
troanfetamina era slo utilizada en casos graves. Sin lugar a dudas, el metilfeni-
dato se convirti en la mejor opcin psicofarmacolgica en estos pacientes; se ha
observado muy superior a frmacos como la pemolina, a otras sustancias como
la cafena, a antidepresivos como la imipramina, a anticonvulsivantes como la
carbamazepina, a antipsicticos como la tioridazina, en fin, se convirti en el fr-
maco de eleccin en estos pacientes. Han surgido grupos que han satanizado al
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 11

Cuadro 1--2. Tratamiento farmacolgico


Nombre Dosis Vida Presentaciones Tomas Efectos
genrico media al da indeseables

Metilfenidato 10 a 40 mg/da 3a4h Tabletas de 10 mg 2 Cefalea


Prdida de peso
Palidez de tegu-
mentos
Metilfenidato 18 a 54 mg/da 6a8 Tabletas de libera- 1 Dolor
cin
i prolongada
l d Cefalea
de 18 y 36 mg Hostilidad
Atomoxetina 1.5 mg/kg/da 3.6 a 21 h p
Cpsulas de 10, 18, 1 Nuseas
2 40
25, 0 y 60 mg Disminucin del
apetito

metilfenidato, dando como resultado que los padres y maestros se confundan y


aparezcan como inconstancias en el tratamiento. Lo cierto es que los efectos adver-
sos, los secundarios y la idea de que provocan incrementos en las adicciones han
sido bien estudiados, y existen numerosas investigaciones que mencionan los be-
neficios, las contradicciones y los efectos adversos en este frmaco (cuadro 1--2).
En general, el metilfenidato es utilizado como frmaco de primera eleccin.
Se recomienda administrarlo a las 7:00 y a las 11:00 horas, segn las necesidades
del paciente. No se recomienda despus de las 16:00 horas, debido a que elimina
el sueo. En ocasiones se ha correlacionado con bajo peso y talla baja; se sabe
que esto es secundario al efecto hiporxico; tambin se llega a presentar cefalea.
Es recomendable no administrarlo despus de los trece aos de edad, por la posi-
bilidad de adicciones, No es recomendable en nios menores de tres aos. Es con-
veniente iniciar con dosis bajas, con media tableta de 10 mg por la maana e in-
crementarla hasta observar resultados. No deben darse ms de 40 mg diarios,
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independientemente del peso.


En los ltimos aos ha surgido el metilfenidato con efectos retardados, cuya
conveniencia radica en dos situaciones: el frmaco no muestra picos de elevacin
y descenso en sangre, como lo muestra el metilfenidato tradicional, y que la in-
gesta del medicamento es una sola vez al da, evitando que en la escuela tengan
que suministrarle la segunda dosis de la maana. Las ventajas pueden ser que la
molestia de la redosificacin evita el fracaso farmacolgico al olvidar el paciente
tomarlo, y tener que contar con el personal de la escuela para que sea quien le d
la pastilla al nio. Los efectos secundarios suelen incrementarse cuando se inicia
la medicacin; sin embargo, se estima que con el paso de los das el paciente se
adapta de manera similar al medicamento.
Se ha observado que los efectos del metilfenidato tradicional tienen un buen
rendimiento a 30 minutos de haber sido administrado, y su efectividad declina
12 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

a las tres horas. En el caso del metilfenidato de efecto retardado, la respuesta se


presenta a las dos horas y puede durar hasta seis horas. Las quejas han sido que
no es tan contundente como el primero y que en ocasiones se genera la inquietud
de tener que darle la segunda dosis.
Cuando el paciente presenta TDA y ansiedad de manera comrbida, los efec-
tos de los psicoestimulantes presentan dificultades obvias.
La poblacin que se ubica entre 5 y 18 aos en EUA llega a consumir psicoesti-
mulantes hasta en 3%. Probablemente en Mxico se alcance 1%.
La atomoxetina ha surgido como una nueva posibilidad. Sin tratarse de un psi-
coestimulante tradicional, ha sido utilizado en pacientes con TDA con buenos
resultados. Los efectos no dan la respuesta sorprendente del metilfenidato; sin
embargo, a largo plazo puede dar buenos resultados. Se le ha considerado como
una buena opcin, y, hasta hoy, se le considera como de segunda eleccin.
Es conveniente agregar que los costos del metilfenidato de efectos retardados
y la atomoxetina en el mercado privado son ms elevados y que los padres co-
mentan la dificultad que representa el gasto constante.
Han sido utilizados frmacos como la clonidina y la guanfacina; sin embargo,
la sedacin que provocan, las alteraciones en la tensin arterial y el menor poder
en la atencin no les ha permitido colocarse como alternativa.
Los antidepresivos tricclicos tienen numerosos efectos colaterales; el poder
sobre la atencin e inquietud es menos evidente y se han abandonado como una
opcin.
Los anticonvulsivantes como la carbamazepina han sido utilizados en pacien-
tes comrbidos con buena efectividad, y han sido empleados regularmente.
Los nuevos neurolpticos no han tenido buena respuesta en pacientes con
TDA.
Es necesario comentar que la psicofarmacoterapia no es, ni cercanamente, el
nico tratamiento. Sin duda, la psicoterapia en el nio ha brindado los mejores
resultados. Los modificadores conductuales que se puedan aplicar, dependiendo
de cada caso, han dado resultados favorables. La educacin en estos pacientes,
en los padres y los maestros, no slo reduce las complicaciones, sino que mejora
el cuadro. Reducir la ansiedad, los sentimientos de culpa y de minusvala, la baja
autoestima, la autoimagen deteriorada, la cuidadosa interpretacin y la clarifica-
cin de trminos psicoteraputicos sirven para la mejora del nio.
El entrenamiento conductual en nios y en sus padres ha brindado muy buenos
resultados. Los padres deben conocer el manejo que deben llevar a cabo cotidia-
namente. Ser constantes, disciplinados, no enojarse o castigar con exageracin,
mantener esquemas de conducta especficos, estrictos, es parte del adiestramien-
to que reciben los padres.
El manejo conductual del nio es parte del manejo que est a cargo del paido-
psiquiatra. Se hace en conjunto con la familia y la escuela.
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 13

Es indispensable ensearle a jugar, a relacionarse con sus compaeros, a socia-


lizar, y todo esto se traduce en lo que se llama un tratamiento integral, que en for-
ma resumida consiste en:
a. Psicofarmacoterapia.
b. Psicoterapia individual o grupal.
c. Psicoterapia familiar.
d. Tratamiento conductual.
e. Apoyo acadmico.
f. Asesora a escuelas.

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO.


TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Los trastornos del aprendizaje han sido definidos cada da con mayor claridad.
Constituyen una enfermedad poco comprendida y que altera gravemente el desa-
rrollo de los nios en otras reas. Son tan variadas sus dificultades que ltima-
mente se ha preferido hablar por separado de cada una de sus presentaciones, tanto
en la lectura, la escritura, el clculo y el habla (expresivo, receptivo, fonolgico)
como en la adquisicin de habilidades motoras. A ms especfico el trastorno,
ms claramente se justifica esta entidad diagnstica, ms certero es el tratamiento
y mejor el pronstico de estos nios. Han sido utilizados trminos como dislexia
y alexia, y a cierto sector profesionista encargado de estos aspectos de la salud
mental le ayuda a tener una mejor idea del problema y un buen acercamiento con
estos pacientes, generando con ello grupos de apoyo con mayor impacto social.
Otros trminos utilizados han sido ceguera a la lectura, ceguera a las palabras e
inhabilidad especfica a la lectura. La caracterstica comn a estos nombres es
siempre el hecho de que los pacientes cuentan con una inteligencia normal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ya desde 1896 se cuenta con descripciones de estos pacientes. Morgan habla


de una ceguera congnita a las palabras, y desde entonces a la fecha han sido mu-
chas las aportaciones que se han dado.
En resumen, se entiende que los nios con trastornos de aprendizaje de la lec-
tura, de la escritura, del clculo, de la expresin escrita, de las habilidades moto-
ras, de la comunicacin expresiva o receptiva, o de la fonacin, ubican su trastor-
no precisamente en el hecho de que en ellos se depositan mejores expectativas
en su desarrollo y es evidente que poseen una inteligencia promedio.

Epidemiologa
Las cifras ms comnmente encontradas fluctan entre 3 y 5%; hay quienes han
encontrado afectada hasta 15% de la poblacin. En este concepto, es necesario
14 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

entender que las exigencias escolares, que muestran muchos niveles y adems
difieren de una escuela a otra, no deben incidir en el diagnstico; sin embargo,
se ha encontrado que el problema es ms frecuente en las poblaciones urbanas
que en las rurales. Sin duda alguna, en las grandes urbes existe una mayor compe-
tencia escolar, y esto hace que los problemas de los nios se magnifiquen, o ms
bien, que sean ms identificados. Berguer, en 1975, ha encontrado mayor afec-
cin en los nios que en las nias, en una relacin de 3:1 a 4:1.

Etiologa

Se han encontrado datos concluyentes en relacin a que existe entre 30 y 45% de


antecedentes familiares con problemas de este tipo. La presentacin del trastorno
en gemelos habla de aspectos genticos.
Con frecuencia se han encontrado alteraciones en el lbulo occipital, en el
cuerpo calloso y en las regiones temporoparietales. El hecho es que muchos de
estos pacientes presentan alteraciones neurolgicas de diversos tipos. La historia
de accidentes perinatales es frecuente, aunque es difcil hablar de nmeros con
exactitud.
Encontrar en un paciente suficientes evidencias de dao orgnico cerebral
constituye una exclusin en el diagnstico.
Los estados de desnutricin, en sus diferentes grados, se han correlacionado
directamente con estos trastornos psiquitricos; sobre todo los que cursan con fe-
nmenos graves de adaptacin tambin incrementan la incidencia del trastorno.
Se ha hablado mucho de que las conflictivas emocionales en el paciente provocan
trastornos del aprendizaje; no obstante, al solucionar dichos conflictos, la enfer-
medad del paciente mejora significativamente, invalidando de esta manera el
diagnstico.

Cuadro clnico

Este cuadro normalmente es detectado con facilidad dentro de las escuelas. Los
maestros detectan cmo estos nios tardan en adquirir habilidades que otros, de
la misma edad, ya han adquirido. Por cada una de las entidades mencionadas se
presenta una sintomatologa diferente. Si el trastorno tiene que ver con la lectura,
la caracterstica esencial se ubica en el mal rendimiento en ese sentido, en la pre-
cisin, en la velocidad o en la comprensin; en estos casos el nio rinde por de-
bajo de lo esperado para su edad, nivel escolar e inteligencia. Se entiende que es-
tas dificultades pueden tener repercusiones en otras reas del desarrollo y que
sern entonces clasificadas como secundarias a este trastorno. Cuando la afec-
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 15

cin se localiza en el desarrollo aritmtico, se le llama trastorno del clculo. En


esta entidad la alteracin se ubica en la capacidad aritmtica. El problema es
menos trascendental en comparacin con el caso de la lectura.
Se piensa que uno de cada cinco nios con trastorno de aprendizaje tiene pro-
blemas en aritmtica, y se calcula que est afectado 1% de la poblacin. El desor-
den se manifiesta al entrar a algn sistema escolar; se describe que el nio pre-
senta dificultad para llevar a cabo conteo, establecer con orden numeraciones
cardinales y ordinales e incapacidad para desarrollar con orden operaciones arit-
mticas. Estas incapacidades se van gestando desde los primeros conceptos y van
adquiriendo mayor importancia en el curso de los aos. Algunos de los problemas
son los siguientes: el concepto de nmero finalmente no se incorpora, existen di-
ficultades para diferenciar, por ejemplo, el 6 y el 9, o se confunde el orden de los
nmeros (23 y 32, por ejemplo); dificultad para establecer conceptos como ma-
yor, menor o igual. Este trastorno, tambin conocido como discalculia, fue revi-
sado por Kosc en 1974, y establece al menos seis subcategoras:
1. Discalculia verbal.
2. Practognstica, con dificultad para manipular objetos.
3. Lxica, con problemas para leer smbolos matemticos.
4. Grfica, con dificultad para escribir smbolos matemticos.
5. Ideognstica, con dificultad para entender ideas matemticas y para hacer
clculos mentales.
6. Operacional, en la que el problema se ubica en las operaciones de suma, res-
ta, multiplicacin y divisin.
Al trastorno de la escritura que se ubica slo en la escritura se le denomina trastor-
no en la expresin escrita. Los errores gramaticales, la mala caligrafa y la defi-
ciencia para elaborar frases, oraciones o prrafos, acompaan al trastorno.
La ortografa, las reglas gramaticales y la capacidad para escribir correcta-
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mente son cuestiones que tienen que ver con los propios sistemas de enseanza.
Escribir con coherencia y congruencia se agrega al trastorno. En muchos pases
es poca la oportunidad que se tiene para aprender a elaborar escritos.
En la mayora de las escuelas de nuestro pas basta con aprender algo de orto-
grafa y caligrafa, y es poca la importancia que se le da al hecho de aprender a
transmitir una idea en un papel.
De hecho, en pocas ocasiones se permite que el alumno discurse su propia
ideologa, que la manifieste y aprenda a darle al pensamiento una lnea directriz.
Por ello, este trastorno es comnmente confundido con una mala enseanza escolar.
Otros trastornos que deben incluirse son los trastornos en el aprendizaje o ad-
quisicin del lenguaje, sin duda alguna uno de los ms llamativos. Muchas veces
el consejo que los padres reciben es que, si el nio con este trastorno est en con-
tacto con otros nios que no padecen el problema, la alteracin tender a la remi-
16 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

sin; de presentar el trastorno, el efecto es contraproducente, pues ahora el nio


se percata de dichas diferencias, y las consecuencias en su personalidad son di-
versas. A este trastorno, al que se ha dado en llamar tambin ceguera a las pala-
bras, afasia infantil o agnosia verbal--auditiva congnita, se le van agregando
efectos diversos que hacen pensar en la posibilidad de que el generador del pro-
blema radica en las emociones y no en que el trastorno de lenguaje es condiciona-
dor de problemas emotivos. Es cierto que en nios con trastornos de lenguaje
existen numerosos problemas en el rea de las emociones.
La afasia del lenguaje se ha circunscrito a la prdida del habla en adultos como
consecuencia del dao cerebral; la inteligencia en nios con este trastorno debe
estar conservada en lmites promedio a nivel poblacional. Un ejemplo de esto po-
dra ser que, al encontrar un paciente con problemas de lenguaje de cualquier n-
dole y con evidencias de retardo global en el desarrollo, se llega a pensar en un fe-
nmeno al que puede llamrsele trastorno de lenguaje secundario o retraso mental.
Los trastornos del lenguaje afectan en general al menos a 1% de la poblacin.
Se ven ms afectados los hombres que las mujeres, en proporcin de 3:1 o de 2:1.
Se han encontrado frecuentemente antecedentes familiares de trastornos en el de-
sarrollo del lenguaje. Normalmente se ha implicado al hemisferio cerebral iz-
quierdo, segn evidencias electroencefalogrficas.
Las primeras manifestaciones del trastorno comienzan a darse a la edad de 18
meses. No logran expresarse palabras simples como mam, pap, leche, y el nio
utiliza gesticulaciones o seales para referir lo que quiere. Las evidencias son de
que el nio s tiene el deseo de comunicarse, tiene contacto visual, se relaciona
bien con sus padres, juega adecuadamente y va hacia los objetos que le nombran,
es decir, los reconoce.
Aunque las audiometras puedan resultar con alguna dificultad, siempre sern
insuficientes para explicar el problema del nio. Con el curso del tiempo empieza
a expresarse con dificultad, con errores de articulacin, omisiones y sustituciones
muy numerosas. El vocabulario del nio es muy limitado; con frecuencia repite
los vocablos y entonces, como consecuencia, aparecen algunas alteraciones se-
cundarias al trastorno; por ejemplo, ante las burlas, sobre todo de otros nios, li-
mita su oportunidad para hablar. En muchas ocasiones los padres suelen tener un
lenguaje infantilizado con el fin de comunicarse con ellos, pues les resulta gra-
cioso ese lenguaje. Muchos padres reciben el consejo de que la misma escuela
terminar por resolver el problema. Cuando el nio no tiene un trastorno en el
lenguaje, su problema se resuelve; si el nio presenta el trastorno, como se ha co-
mentado, suele complicarse an ms, dados los estragos en su personalidad.
Si bien es cierto que estos nios presentan problemas escolares, la inteligencia
debe ser normal, as como su capacidad para aprender otras cosas.
En ocasiones los problemas al hablar se traducen en problemas al escribir.
Cuando el trastorno de expresin es ms receptivo que expresivo, las complica-
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 17

ciones acadmicas son mayores. Los problemas receptivos suelen acompaarse


de muchas dificultades acadmicas.
Requiere de especial atencin el hecho de que el problema en el lenguaje del
nio tenga relacin con problemas emocionales. Como se ha comentado, un nio
que se halla con ansiedad y con un proceso depresivo puede llegar a negarse a
hablar. Por ello es indispensable realizar una buena exploracin psiquitrica en
todo nio que presenta problemas con el lenguaje. Para establecer el tratamiento,
se debe tener precisado el diagnstico; de lo contrario, los resultados pueden ser
que se pierda tiempo haciendo esfuerzos inapropiados o poco convenientes. Debe
tomarse como un error el hecho de que alguien proponga una exploracin en las
reas de afectividad y las emociones, despus de haberse establecido una terapu-
tica especfica en el lenguaje y que no se observen resultados positivos. Todo tra-
tamiento, todo abordaje en el paciente portador de trastornos del lenguaje, debe
iniciarse toda vez que se ha establecido un concienzudo diagnstico diferencial.
El trastorno del lenguaje puede ubicarse, con mayor frecuencia, en las reas
fonolgicas de la articulacin. En este caso, el nio posee un buen vocabulario,
tanto las frases como las oraciones son elaboradas apropiadamente; sin embargo,
el paciente manifiesta dificultad para expresar adecuadamente algunas letras o
slabas. El lenguaje suele ser inteligible, se comprende bien lo que el nio trata
de expresar; en ocasiones, estos errores llevan a confusiones al expresar equivo-
cadamente algunas palabras, graciosas, curiosas, que causan, en el mejor de los
casos, hilaridad entre sus compaeros o familiares. Este tipo de lenguaje, que co-
loquialmente es conocido como infantil, de beb, lo utilizan muchos adultos para
hablarles a sus hijos. En muchas ocasiones, la intencin, no siempre muy cons-
ciente en el adulto, es disminuir la tensin que estos errores de pronunciacin pro-
vocan y la respuesta negativa entre los que los rodean. El cambiar la r por d, el
ceceo, la pronunciacin incompleta de las palabras o de las oraciones, son parte
de este trastorno.
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Dadas las caractersticas del trastorno, una adecuada exploracin neurolgica


brinda la posibilidad de entender el fenmeno con mayor claridad. La coordina-
cin motora y la integridad de los movimientos que deben tenerse para articular
adecuadamente las palabras se observan deficientes en estos pacientes. Las evi-
dencias que se tienen respecto a la alta frecuencia de familiares con el mismo pro-
blema de la articulacin de las palabras habla a favor de que el trastorno de len-
guaje tiene componente gentico agregado a otras anomalas del desarrollo.
Otro dato frecuentemente encontrado en estos pacientes es encontrar antece-
dentes de accidentes perinatales y en donde se presentan lesiones neurolgicas
que se expresan en reas sensibles como el lenguaje, escritura, motricidad fina,
etc. Con frecuencia se encuentra en estos nios inmadurez neurolgica expresada
en la presencia de signos neurolgicos blandos y alteraciones generales de la psi-
comotricidad.
18 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

La inteligencia que muestran se ubica siempre dentro de la normalidad, del


promedio. A veces se les encuentran numerosas torpezas y dificultades para reali-
zar trabajos, juegos, en los que se requieren de integridad en la coordinacin mo-
tora, y llegan a confundir a los profesionales, que piensan en retardo mental y no
en un trastorno especfico del desarrollo.
Actualmente, las alteraciones del aprendizaje han sido clasificadas en el
DSM--IV--TR de la siguiente manera:

Trastornos de aprendizaje

S F81.0 Trastorno de la lectura. [315.00].


S F81.2 Trastorno del clculo. [315.1 ].
S F81.8 Trastorno de la expresin escrita. [315.2].
S F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado. [315.9].

Trastorno de las habilidades motoras

S F82 Trastorno del desarrollo de la comunicacin. [315.4].

Trastornos de la comunicacin

S F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo. [315.31].


S F80.2 Trastorno mixto del lenguaje expresivo--expresivo. [315.32].
S F80.0 Trastorno fonolgico. [315.39].
S F98.5 Tartamudeo. [307.0].
S F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado. [307.9].

Esta manera de clasificar a estos trastornos hace evidente el hecho de que da a


da se conoce ms acerca de ellos. Las diferencias se van haciendo entonces ms
marcadas por cuestiones epidemiolgicas, etiolgicas y sintomatolgicas, y la
clnica proporciona ms posibilidades de encontrar diferencias significativas
para cada uno de estos problemas. No debe dudarse de que estos criterios diag-
nsticos irn afinndose a partir del cada vez mejor entendimiento de estos cua-
dros psicopatolgicos.

Tratamiento

Toda vez que se ha establecido el diagnstico, el manejo a seguir tendr que ser
multidisciplinario, recordando que en la mayora de estos trastornos se presentan
repercusiones importantes en la personalidad del nio. Este importante equipo
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 19

de profesionales de la salud que atienden a estos nios es dirigido por el paidopsi-


quiatra, que puede realizar un diagnstico diferencial que ubica a los abordajes
teraputicos en el lugar indicado. El pedagogo tiene la capacidad para elegir la
metodologa ms apropiada para tratar al paciente en cada uno de estos trastor-
nos. Es conveniente mencionar aqu que aun los sistemas computarizados, con
programacin multimedia, individuales y grupales, requieren de la supervisin
del pedagogo, quien establece el programa indicado, evala avances en el trata-
miento y el progreso que se debe tener. Indudablemente, los avances en computa-
cin e internet han permitido que se facilite la mayora de los procesos; sin em-
bargo, slo lo han facilitado y no sustituido, y obviamente, puede decirse, se han
empleado por el pedagogo para optimizar la respuesta del nio.
Ante las primeras manifestaciones del trastorno, los recursos que posee el
maestro son limitados y, percatndose de ello, debe requerir el apoyo de los profe-
sionistas de la salud mental, en este caso, del paidopsiquiatra. Con su oportuni-
dad, se establecer la posibilidad de que el problema sea condicionado por algn
otro trastorno agregado o que sea portador de dos o ms trastornos.
Es conveniente que el paidopsiquiatra tenga estrecho contacto con la escuela;
finalmente, es en la escuela en donde normalmente se percatan de la dimensin
del problema, ya que en la casa en raras ocasiones se dan cuenta de la importancia
del mismo. Al estar en contacto con la escuela, se gana una buena parte del da
en atencin, ya que la maestra est cerca del nio por ms de cuatro horas diarias.
El terapeuta debe estar muy estrechamente ligado a los padres. Su obligacin
es hacer conciencia en los padres de las circunstancias de su hijo, de las conse-
cuencias de no recibir algn tipo de tratamiento, a corto, mediado y largo plazo,
y de las alternativas de tratamiento, el pronstico con y sin tratamiento. Se les
explicar cmo es la intervencin que se tendr, los mecanismos que se van a uti-
lizar, la actitud que ellos debern asumir, as como la de los familiares cercanos,
de los maestros de la escuela y de las otras actividades.
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Si el paciente presenta problemas de lenguaje, comnmente es obligada la


terapia por parte de un especialista.
Un especialista en estas reas conoce los mecanismos que optimizan las cir-
cunstancias del nio y, al estar en contacto con el paidopsiquiatra o el psiclogo,
conocer los recursos que la familia posee y en qu medida podr sta cooperar
en el tratamiento del nio.
Se han recomendado en muchas ocasiones dietas restrictivas a algunos ali-
mentos, sobre todo a aqullos que son denominados alimento chatarra. Mucho
de esto puede discutirse; sin embargo, no se han dado elementos concluyentes
que hablen de las diferencias significativas en el desempeo de estos nios. Ya
se ha hablado de que la desnutricin tiene estrecha relacin con trastornos del de-
sarrollo, pero entonces se habl de un problema llamado desnutricin, que pre-
senta secundariamente trastornos en el aprendizaje. Igual se podr comentar en
20 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

relacin a otros problemas, como la intoxicacin por plomo, en donde la solucin


al trastorno se encuentra en la eliminacin del problema de base.
Se han dado reportes que hablan a favor del uso de psicoestimulantes como el
metilfenidato. Los resultados no han sido concluyentes; los fenmenos de inaten-
cin se tratan en otro captulo, y requieren de un abordaje especfico.
Hasta el da de hoy no han sido descubiertos medicamentos que mejoren la me-
moria, la concentracin y el aprendizaje. Los oxigenadores cerebrales no han
proporcionado beneficios contundentes que hablen de la posibilidad de conver-
tirlos en una alternativa teraputica. Los beneficios que reportan mecanismos ta-
les como el bio--feed--back no lo convierten hasta ahora en una alternativa tera-
putica. La psicoterapia sigue siendo un recurso ineludible en el tratamiento de
estos trastornos, no slo en el caso de los efectos secundarios que se tienen en la
personalidad, sino en el desarrollo ptimo de las potencialidades del nio. La psi-
coterapia grupal se indica al mostrar buenos resultados en estos pacientes.
Cuando se presentan problemas en el desarrollo de la coordinacin en forma
agregada al trastorno, la terapia en psicodesarrollo se indica como un mecanismo
catalizador y resolutivo al trastorno del nio. Las actividades deportivas organi-
zadas, disciplinadas, rutinarias y estrictas son alternativa para ello (si las dificul-
tades motrices del nio no constituyen el problema esencial).
La psicoterapia familiar se recomienda en casos en los que se observan com-
plicaciones en estas estructuras, cuando la familia se convierte en parte del con-
flicto del paciente o, por ltimo, cuando es la familia quien genera el problema.
Las psicometras no son instrumentos teraputicos, pero s ayudan a establecer
criterios diagnsticos mejor definidos que orientan a mecanismos teraputicos
bien organizados y dirigidos a la conflictiva del nio. La reglamentacin en su
aplicacin se circunscribe a cada prueba en particular. Adems, poseen sus pro-
pios mecanismos de reaplicacin con la finalidad de determinar los avances del
paciente.

TARTAMUDEO

El tartamudeo se refiere a una alteracin en el ritmo y fluidez del habla. Las alte-
raciones en la estructuracin normal del habla a menudo se presentan como blo-
queos intermitentes, repeticiones convulsivas o prolongacin de los sonidos o s-
labas; suelen hacerse movimientos y gesticulaciones a manera de tics al tratar de
emitir los vocablos.

Epidemiologa
Se calcula que aproximadamente 1% de la poblacin sufre este trastorno. En ge-
neral se presenta durante la niez. Aparece mayormente en nios que en nias,
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 21

y en la adolescencia esta diferencia se hace ms significativa. En la niez el rango


es de 2:1, y en la adolescencia de 5:1. Esta diferencia en cuanto al sexo tiene mu-
cho que ver con aspectos culturales, pues las expectativas y las presiones son ma-
yores en los nios que en las nias. La preocupacin por el trastorno se supone
que se incrementa en los nios, y esto provoca que el problema se vea complicado
en su desarrollo.
Existen estudios desde la dcada de 1950 que mencionan hasta 50% de ocu-
rrencia familiar del trastorno. Los aspectos genticos involucrados en el proble-
ma son cada vez ms evidentes. En estudios de gemelos, aun separados desde el
nacimiento, se encontr una concordancia hasta de 8 a 9% de los casos. Aunque
la transmisin gentica es cada vez ms clara, el tratamiento secundario ocasio-
nado por imitacin de otros familiares tartamudos se ha planteado como un fen-
meno frecuente, pero no se ha establecido este hecho de manera contundente. La
posibilidad de tener contacto con un tartamudo es elevada, y las posibilidades de
contagio difcilmente son preocupacin en las escuelas o en las familias en las
que conviven estos pacientes.

Etiologa

Ya se ha hablado de los aspectos genticos involucrados. Desde principios del


siglo XX se hablaba de que en ocasiones el tartamudeo tena que ver con un con-
flicto que se estableca entre ambos hemisferios. Se plante la posibilidad de que
estuviera involucrada la presencia de una epilepsia en miniatura que detuviera la
fluidez del lenguaje. Se ha mencionado un regulador del habla, que le da tiempo
y ritmo a la aparicin del vocablo, palabra, frase u oracin, y que evita que existan
omisiones o sustituciones que hagan perder la idea original. Este regulador acta
en forma ciberntica y depende de un regulador por feed--back o retroalimenta-
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cin. Se han determinado casos de tartamudeo en los que el problema slo se pre-
senta en algunos vocablos o en situaciones especficas. Existen pacientes que lle-
gan a remitir en sus sntomas ante ciertas circunstancias particulares; es aqu
donde los aspectos emotivos tienen importancia y crdito.
Estadsticamente, no se han encontrado una constancia significativa en even-
tos electroencefalogrficos que hablen de caractersticas comunes. No hay evi-
dencias radiolgicas ni de laboratorio.
Son frecuentes las familias disfuncionales, as como los pacientes en los que
se encuentran con frecuencia mecanismos obsesivo--compulsivos utilizados por
estos nios y que se manifiestan en las psicometras.
Se ha hablado de que las dietas ricas en carbohidratos y en elementos conserva-
dores, como los utilizados en los enlatados, podran formar parte de los causales
del trastorno, pero esto no ha sido debidamente sustentado.
22 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

Cuadro clnico

Generalmente el cuadro se inicia entre las edades de 1 o 2 y hasta los 7 aos de


edad. Rara vez se encuentran casos de tartamudeo con presentacin similar al
momento del habla. En un principio, despus de haber aprendido a expresar fra-
ses y oraciones, se empieza con la repeticin de algunos vocablos, de conjuncio-
nes de palabras aisladas. Normalmente aqu los eventos pasan desapercibidos, y
en la generalidad de los casos esto remite por s solo. Es claro que, cuando al even-
to se le da importancia y se molesta al nio a ese respecto, se le castiga, regaa
o ridiculiza, la sintomatologa tiende a incrementarse. En estos momentos los ni-
os no lucen preocupados por los incidentes en su habla. Si el trastorno se em-
pieza a extender al periodo escolar, el nio se percata de su problemtica; en estos
momentos, los intervalos de lenguaje normal son cada vez ms espordicos. Es
importante comentar que al cantar, jugar, hablar con mascotas o solo, el lenguaje
del paciente suele ser normal, al menos bastante mejor que en condiciones de so-
cializacin con adultos. Un porcentaje de los pacientes, an no establecido, pre-
senta el problema en circunstancias especficas; en ocasiones, con los maestros;
en otras, al hablar en pblico o con los padres, o bien ante situaciones de difcil
manejo para el nio. Las condiciones de presentacin del tartamudeo se dan al
iniciar una frase, y mejora en el curso de la misma; es comn que as se presente.
En otros casos, el tartamudeo aparece en cualquier momento en que se hable;
puede ser a mitad de la frase o en la repeticin constante de una parte de las pala-
bras, preposiciones, conjunciones, al repetir palabras o simplemente presentan
lo que se denomina bloqueo del lenguaje, en el cual repentinamente se detiene
el curso del mismo.
Ya en estos niveles, los pacientes suelen acompaar al tartamudeo de gesticu-
laciones, de movimientos convulsivos del cuerpo, evidencias de tensin, preocu-
pacin y malestar por tratar de expresarse con mayor y mejor fluidez. Al tratar
de hablar rpido, mejor, o al tratar de hablar en grupos, en la escuela, en reuniones
familiares, estos mecanismos, a los que se les denomina compensatorios, suelen
incrementarse hasta llegar a bloquear en su totalidad la expresin oral. En cual-
quier fase del desarrollo del nio este hecho resulta muy difcil de manejar, de
tolerar; por ello prefieren no hablar y terminan por slo hablar con familiares o
personas muy cercanas. Ven el modo de expresarse con frases cortas, muy pensa-
das, con movimientos o gestos, que no se complican con estos problemas del len-
guaje. El autor ha llegado a ver pacientes que presentan curiosas caractersticas:
llegan a presentar el tartamudeo en la mayor parte de los lugares a los que acuden,
pero en el consultorio hablan con normalidad. Al proponerles hacer algunos mo-
vimientos con las manos, o jugando con la pelota, o alguna actividad motriz espe-
cfica, llegan a hablar correctamente, sin interrupciones. Al dejar la actividad
distractora, desaparece el mecanismo correctivo y vuelven a tartamudear.
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 23

Los fenmenos que se agregan al cuadro suelen ser, en ocasiones, ms moles-


tos que el tartamudeo mismo. Los movimientos con los ojos, con la boca, hom-
bros, o las sacudidas musculares raras, convulsivas, en estallido, llegan a hacer
ms dramtico el cuadro y molestan ms al paciente, quien se queja ms de las
burlas que estos movimientos provocan que del mismo tartamudeo. Obviamente,
el nio con capacidades intelectuales en el promedio poblacional se percata de
que sus actitudes y movimientos recuerdan los de los nios portadores de parli-
sis cerebral o retardo mental. Las visitas a terapeutas, hospitales, el escuchar mi-
les de consejos y la pobreza de resultados, terminan por causar en el nio una pro-
funda desesperanza, tristeza, con todo lo que este cuadro, muy similar a la
depresin o depresin secundaria a este trastorno, puede tener.
El fracaso escolar puede ocurrir por lo anteriormente explicado. La falta de in-
ters en las cuestiones acadmicas, la inhibicin que presentan para expresarse,
cooperar en la escuela y la desconfianza con el medio ambiente, son razones sufi-
cientes para tener un mal rendimiento. Como ya se ha comentado, esto termina
por agravar el cuadro.

Tratamiento

El abordar la tartamudez con terapias especficas del lenguaje ha dado muy po-
bres resultados y termina por convencer a los pacientes de no tener ninguna posi-
bilidad de xito. El tratamiento integral debe considerarse como la nica opcin.
El primer paso debe darse en el consultorio mdico, de ser posible, con el paidop-
siquiatra. ste estudia al paciente de manera global. La exploracin psiquitrica
le permite hacer un buen diagnstico diferencial y establece los niveles de funcio-
namiento en las diferentes reas del desarrollo del paciente. El ir a las escuelas,
al mismo mbito familiar, las circunstancias en que el paciente vive, permite te-
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ner una visin muy cercana de la vida del paciente. Con ello, el abordaje terapu-
tico es global y lo ms cercano a la mejor posibilidad teraputica del paciente.
Con las tcnicas de relajacin corporal, el paciente hace conciencia de la ten-
sin en la que vive generalmente. Se le ayuda a entender cmo surge esta tensin
en situaciones de enfrentamiento a su tartamudez, por tratar de hablar en la escue-
la, con compaeros o familiares y con el terapeuta mismo. Una vez que se entien-
de lo que est sucediendo en su cuerpo, se establecen mecanismos de control de
esta tensin. La relajacin consciente de los paquetes musculares que se involu-
cran con la tartamudez permite tener una mejor expresin. Al ocupar con ciertos
movimientos preestablecidos a estos paquetes musculares, los brazos, los hom-
bros, los ojos, por ejemplo, se presenta una mejor fluidez del lenguaje. Se han in-
tentado tcnicas, en este sentido, curiosas, como pedalear en bicicleta esttica,
darle vuelta a un molinillo de harina, dibujar o botar una pelota, pidindole al
24 Manual de psiquiatra (Captulo 1)

paciente que hable con el terapeuta o los compaeros del grupo teraputico. Los
resultados han sido buenos.
El terapeuta de lenguaje establece tcnicas que tienen como fin dar conciencia
de la articulacin y movilidad apropiada del cuerpo muscular de la fonacin. La
repeticin sostenida de frases, oraciones, la lectura en voz alta, permiten al pa-
ciente adquirir mayor confianza en su capacidad para hablar con fluidez.
El manejo conductual de estos pacientes sigue siendo una buena opcin.
El paciente debe iniciar obligadamente un proceso psicoteraputico que tiene
varios fines. El primero, aligerar la carga afectiva que el paciente lleva por las
consecuencias en el mbito social, escuela, casa, etc. La psicoterapia para nios,
la ludoterapia, es la mejor arma.
Sistemas como el neuro--feed--back han tenido poca respuesta, y no se convier-
ten en un tratamiento de eleccin; al menos, no se ha sustentado.
La psicofarmacoterapia ha tenido buena opciones. El uso de anticonvulsivan-
tes no ha brindado los resultados que se esperaran dadas las caractersticas del
cuadro.
Los psicoestimulantes se han utilizados con resultados poco concluyentes. El
metilfenidato, el ms conocido en esta lnea, se ha utilizado sin tener una res-
puesta consistente.
Los antidepresivos tricclicos han sido utilizados y han dado, en algunos casos,
buena respuesta. Tal vez los casos con buena respuesta han sido aqullos en los
que se ha ido agregando un componente afectivo.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
26 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
2
Demencias
scar Ugalde Hernndez

El trmino demencia deriva del latn de (privativo) y mens (inteligencia). Fue en


el ao 1838 cuando Esquirol emple por primera vez el trmino de demencia se-
nil. Kraepelin, hacia 1896, encontr, en cerebros de pacientes con demencia, tan-
to infartos por procesos arterioesclerticos como por atrofia cortical, lo que dio
lugar a la consideracin de que ambas lesiones podan combinarse. Alzheimer,
a principios del siglo XX, demostr que ciertas alteraciones observadas en la de-
mencia senil no podan ser atribuidas a la arteriosclerosis, por lo que incluy en
la descripcin a las placas seniles, que ya haban sido evidenciadas por Block y
Marinescu en 1892. En 1907 descubri una modalidad de demencia parecida a
la senil, pero de inicio ms precoz, y que junto con las placas seniles presentaba
otras lesiones, a la que denomin degeneracin neurofibrilar. Entre 1910 y 1914,
Alzheimer, Perisini y Simchowicz desarrollaron estudios que permitieron un ma-
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yor conocimiento de la histologa de la demencia senil no arterioesclertica. Fi-


nalmente, Kraepelin fue el primero que acu el trmino enfermedad de Alzhei-
mer para diferenciar a este trastorno degenerativo presenil.

CONCEPTO

La demencia se distingue por un deterioro difuso y progresivo de las funciones


mentales, el cual se manifiesta por afeccin de la memoria, cambios en la perso-
nalidad y alteraciones en el comportamiento.

27
28 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

EPIDEMIOLOGA

Aun en los casos en que el proceso de envejecimiento es normal, las capacidades


psicofsicas se van perdiendo en cierta medida. La proporcin de personas men-
talmente normales disminuye con la edad; sin embargo, desde el punto de vista
clnico, es evidente la distancia que existe entre un adulto mayor lcido y uno con
demencia; de cualquier manera, en los estadios intermedios tal separacin es ms
imprecisa y ambigua. Los estados demenciales no son una consecuencia del en-
vejecimiento, pero s formas de envejecimiento patolgico.
La incidencia de demencia senil en el grupo de 65 aos y ms es aproximada-
mente de 1%. La prevalencia de la demencia grave en esta poblacin se estima
en 1.3 a 6.2%, mientras que la de la demencia leve est entre 2.6 y 20%. La preva-
lencia de la demencia senil aumenta con la edad, siendo ms elevada en el grupo
etario de 85 aos y mayor; un individuo en este grupo de edad tiene un riesgo de
20% de desarrollar demencia. Este grupo etario es el segmento de crecimiento
ms rpido de la poblacin en EUA, y se calculaba que se duplicara hacia el ao
2000; esto llevara a la demencia senil a una prevalencia casi epidmica.
Los tres tipos de demencia ms frecuentemente hallados son la demencia tipo
Alzheimer (50%), multiinfarto (30%) y demencias mixtas (20%). No se ha esta-
blecido ninguna otra variable demogrfica como sexo, etnicidad o geografa
como factor que contribuya a una prevalencia diferencial de demencia senil.

ETIOLOGA

Factores genticos
La incidencia aumentada de enfermedad de Alzheimer en familias de pacientes
con esta alteracin sugiere la probable participacin causal de factores genticos.

Aluminio y zinc

Contina siendo discutible en la actualidad el papel de la acumulacin de alumi-


nio en el encfalo como causa de demencia senil, por ejemplo, a travs del uso
de desodorantes y utensilios de este metal.

Anomalas cromosmicas

Diversas alteraciones cromosmicas se han relacionado con pacientes con enfer-


medad de Alzheimer; por ejemplo, aneuploida o nmero anormal de cromoso-
Demencias 29

mas, ausencia de centrmeros e intercambios entre cromtides hermanas, sin que


hasta el momento se pueda precisar un factor etiolgico.

Factores inmunolgicos

La presencia de anticuerpos dirigidos contra el tejido enceflico se ha visto aso-


ciada con diversos padecimientos neurolgicos, como por ejemplo la enferme-
dad de Huntington, los eventos cerebrovasculares e incluso la esquizofrenia.

Infecciones

La hiptesis de un posible origen viral de la enfermedad de Alzheimer surgi del


parecido encontrado en las lesiones del encfalo entre sta y la enfermedad de
Creutzfeld--Jakob. En la actualidad contina investigndose la etiologa de un vi-
rus lento en algunas de las formas de la demencia.

ETIOPATOGENIA

Anomalas neuroqumicas

De todas las investigaciones hasta ahora realizadas, los cambios encontrados en


los neurotransmisores son los que han venido a permitir una mayor comprensin
de la complejidad del fenmeno de las demencias y, por ende, a desarrollar nue-
vos conceptos.
Entre los sistemas neuroqumicos ms conocidos e importantes se encuentran
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los siguientes:

Sistema colinrgico

La enfermedad de Alzheimer cursa con un dficit colinrgico central, existiendo


una correlacin franca sobre el grado de compromiso cognoscitivo y la magnitud
de la deficiencia colinrgica. El tratamiento experimental con agentes colinrgi-
cos ha demostrado ser efectivo en muchos casos.

Otros sistemas

La disminucin de la dopamina, la noradrenalina y la serotonina en enfermos con


Alzheimer ha sido correlacionada con la deficiencia intelectual que presenta esta
30 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

forma de demencia. Tambin han sido invocados, aparte del sistema monoami-
nrgico, las anomalas en varios pptidos enceflicos, como la vasopresina y la
sustancia P.

Lesiones histolgicas
En un cerebro normal, el proceso de envejecimiento fisiolgico provoca cambios
de desmielinizacin, prdida axonal, dilatacin de los espacios perivasculares y
disminucin del peso cerebral, por lo que las lesiones histopatolgicas que se
enumeran a continuacin aparecen tanto en los cerebros envejecidos como en la
enfermedad de Alzheimer y en otras enfermedades que cursan con demencia.

Placas seniles
Aparecen con mayor abundancia en la enfermedad de Alzheimer. Son lesiones
extracelulares. Se trata de masas esfricas con un centro de sustancia amiloide
(protena beta--amiloide). Se observan ms en la corteza y el hipocampo.

Madejas neurofibrilares
Casi la mitad de las personas mayores de 65 aos tienen madejas neurofibrilares
en el locus coeruleus y la sustancia nigra. En la enfermedad de Alzheimer apare-
cen principalmente en la corteza, reas de asociacin, regin lmbica e hipo-
campo.

Angiopata amiloide
Es un cambio que ocurre en los cerebros con Alzheimer. Consiste en depsitos
de sustancia amiloide alrededor de los vasos corticales y menngeos. Se considera
una causa frecuente de hemorragias intracerebrales en los ancianos, con la conse-
cuente formacin de hematomas, a veces mltiples.

Cuerpos de Lewy
Son inclusiones citoplasmticas neuronales eosinoflicas. Son muy frecuentes en
la enfermedad idioptica de Parkinson. A veces su distribucin es tan amplia que
presenta la particularidad clnica de desarrollar cuadros extrapiramidales.

EVOLUCIN CLNICA

Siendo la demencia una prdida global de las funciones mentales superiores en


una persona con un nivel de conciencia normal, clsicamente se distinguen cuatro
periodos en su evolucin clnica:
Demencias 31

Estadio I

En estas fases iniciales, el paciente experimenta alteraciones de la memoria rela-


tivamente leves. Con frecuencia encuentra dificultad para dar el nombre exacto
a las cosas y se equivoca. Al mismo tiempo, su atencin disminuye, parece perder
inters por lo que le rodea y falla en formas elementales de convivencia social.

Estadio II

Es una fase todava leve, pero de mayor deterioro. Se caracteriza por importantes
lagunas de memoria que comienzan a preocupar a sus familiares, afectando en
particular a la memoria reciente. Est conservado el recuerdo antiguo. Es en este
estadio en el que el paciente presenta marcadas dudas en sus respuestas verbales.
Cuando se siente incapaz de recordar nombres o acontecimientos recientes, surge
la confabulacin, ya que trata de disimular su falla. Se desorienta en el tiempo,
olvida fechas e ignora aniversarios familiares. Con frecuencia cambia de sitio los
objetos personales y dice despus que le han sido robados.

Estadio III

Cuando la enfermedad llega a este estadio, la desintegracin de la personalidad


es virtualmente completa. Se encuentra totalmente desorientado en su persona,
en el tiempo y el espacio. Le ser imposible mantener una conversacin coheren-
te; incluso si parece decir cosas con normalidad, inmediatamente olvidar lo que
acaba de decir. Pueden aparecer signos corticales, en particular apraxia, la inca-
pacidad de llevar a cabo en forma correcta las actividades rutinarias de la vida
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diaria. En esta fase, el paciente comienza a deambular sin finalidad concreta, so-
bre todo en las ltimas horas del da y durante la noche.

Estadio IV

Es la fase terminal de la enfermedad, cuando el deterioro fsico y el mental se ha-


cen evidentes. La marcha se hace atxica y finalmente se es incapaz de caminar.
Se ha perdido toda capacidad de comunicacin. No se reconoce a los miembros
ms prximos de la familia. Es comn la prdida del control de los esfnteres.
En este ltimo periodo el paciente tiene que ser atendido en su higiene personal
y hay que darle la comida a la boca. Con frecuencia presenta dificultades para la
deglucin. Pierde rpidamente peso y se vuelve ms susceptible a las infecciones.
32 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

El fallecimiento llega como resultado de bronconeumonas por aspiracin o por


otro proceso sptico.

CLASIFICACIN

Clasificacin clnico--anatmica

Junto con la localizacin cerebral aproximada, los datos semiolgicos no preten-


den delimitar con exactitud, sino dar algunas claves generales para el diagnstico
clnico como parte del intento por lograr la identificacin oportuna de los estados
demenciales. En estas condiciones, se ha propuesto un grupo de demencias locali-
zadas, que comprende las demencias corticales, subcorticales, axiales y globales.

Demencias corticales

Las demencias corticales se caracterizan por dficit en la abstraccin, orienta-


cin, juicio y memoria, as como por la presencia de trastornos en las reas de
asociacin cortical que afectan el lenguaje, praxias y reconocimiento sensorial,
manifestndose, respectivamente, con afasias, apraxias y agnosias. La conducta
del paciente, quien a veces no parece percatarse de ella, se caracteriza por la acen-
tuacin de rasgos previos de comportamiento que llegan a evolucionar hasta la
meticulosidad o expresin sexual exageradas, las actitudes apticas y la incapaci-
dad para llevar a cabo operaciones mentales complejas.
La afectividad se caracteriza por labilidad e incontinencia emocionales. Los
signos ms precoces suelen ser la afectacin de la memoria (el paciente olvida,
por ejemplo, nombres, llaves abiertas, etc.). El prototipo es la enfermedad de Alz-
heimer, y el correlato anatmico es la corteza cerebral frontal, temporal y pa-
rietal.

Demencias subcorticales

Las demencias subcorticales se caracterizan por la ausencia de las alteraciones


afasoapraxoagnsticas y la presentacin de dificultades de la memoria, abstrac-
cin y orientacin, que se distinguen de las corticales en que ms que una prdida
de funcin se deben a un retardo o inhibicin de ella. La conducta del paciente
manifiesta una actividad retardada, descuido de la apariencia, aislamiento y dis-
minucin de la atencin hacia el trabajo y las relaciones interpersonales. La me-
moria no est muy deteriorada, sino que existe gran dificultad de concentracin
y distractibilidad. El paciente es olvidadizo y falto de motivacin, ms que amn-
Demencias 33

sico. La verbalizacin se afecta precozmente, y se presenta hipofona y ms ade-


lante disartria. Existe tambin bradicinesia.
La exploracin neurolgica revela en general trastornos motores, dado que las
estructuras subcorticales estn involucradas en el control motor. Segn la etiolo-
ga aparecen cuadros parkinsonianos, coreicos, ataxias, etc. El prototipo lo cons-
tituyen la enfermedad de Huntington y la de Parkinson.

Demencias axiales

Se caracterizan por un trastorno en las estructuras axiales cerebrales, como la por-


cin medial de lbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotlamo, es
decir, las estructuras que controlan la memoria reciente y el aprendizaje. No exis-
te en esta variedad el trastorno afasoapraxoagnstico de las corticales ni el retardo
de las subcorticales. En cambio, el trastorno de retencin es muy grave y el pa-
ciente olvida pocos momentos despus sus experiencias y actividades. La explo-
racin neurolgica puede mostrar signos de anormalidad, como ataxia y temblo-
res y afectacin encefaloptica y polineurtica. El prototipo es la enfermedad de
Wernicke--Korsakoff.

Demencias globales

Son las que presentan combinaciones de las precedentes, especialmente crtico--


subcorticales, como ocurre en la mayora de las demencias avanzadas, cuyo
ejemplo tpico es la enfermedad de Alzheimer con algunos aos de evolucin. Sin
embargo, la demencia multiinfrtica y algunas encefalitis presentan a menudo
sintomatologa cortical y subcortical en forma simultnea. Hay un grupo de en-
fermos parkinsonianos que padecen, adems, demencias alzheimerianas.
Si bien esta clasificacin no es totalmente exacta, tiene la ventaja de integrar
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agrupaciones sindromticas que orientan hacia una localizacin aproximada.


As, un cuadro demencial que no presenta sintomatologa neurolgica y en el que
hay dficit progresivo de la memoria, ms aparicin paulatina de afasia--apraxia--
agnosia, orientar hacia una demencia cortical. En cambio, en presencia de tras-
tornos neurolgicos motores extrapiramidales ms apata, retardo, sntomas de
tipo demencial y ausencia de trastornos afaso--praxo--agnsicos, se pensar en
una demencia subcortical.

Clasificacin evolutivo--teraputica

Esta clasificacin incorpora informacin sobre pronstico y curso, as como el


potencial teraputico. Se dividen en tres tipos, que se mencionan a continuacin.
34 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

Sndromes demenciales tratables y probablemente reversibles

Se trata de cuadros demenciales producidos por una serie de trastornos que, si son
diagnosticados y tratados oportunamente, pueden remitir, desapareciendo as el
estado demencial. En este grupo se incluyen enfermedades metablicas y caren-
ciales, intoxicaciones por drogas y metales, colagenopatas como el lupus, enfer-
medades infecciosas y procesos intracraneales.

Estados demenciales tratables y reversibles

Incluyen los trastornos crnicos que producen demencia y cuyo tratamiento re-
sulta eficaz a nivel paliativo. Se ubican aqu los cuadros producidos por trastornos
vasculares como la demencia multiinfrtica, la postraumtica y las alcohlicas.

Estados demenciales no tratables irreversibles

En este ltimo grupo se incluyen las alteraciones responsables de demencia que


no tienen tratamiento, por lo que su evolucin suele ser a menudo crnica e irre-
versible. Se encuentran aqu las enfermedades de Alzheimer, Pick, Huntington
y Parkinson, esclerosis mltiple y enfermedad de Creutzfeld--Jakob.

DIAGNSTICO

DSM--IV

Segn DSM--IV, los criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer son:

a. La presencia de mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:


1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva
informacin o recordar informacin aprendida previamente).
2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
S Afasia (alteracin del lenguaje).
S Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades mo-
toras, a pesar de que la funcin motora est intacta).
S Agnosia (falla en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pe-
sar de que la funcin sensorial est intacta).
S Alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuen-
ciacin y abstraccin).
b. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios a1 y a2 provocan un
deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
merma importante al nivel previo de actividad.
Demencias 35

c. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cogsnoscitivo


continuo.
d. Los dficit cognoscitivos de los criterios a1 y a2 no se deben a ninguno de
los siguientes factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de
memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enferme-
dad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefa-
lia normotensa, tumor cerebral).
2. Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipoti-
roidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina, hipercalce-
mia, neurosfilis, infeccin por VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias.
e. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
f. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje
I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
En tanto los criterios del DSM--IV son excesivamente limitados, sobre
todo tomando en cuenta las variaciones que se presentan en las fases preco-
ces y que no siempre se presenta la demencia de la misma forma en un indi-
viduo que en otro, se han propuesto tambin otros criterios ms prcticos,
como los elaborados por McKahn y col. en 1984, que son los siguientes:
1. Diagnstico posible. Demencia progresiva en ausencia de alteraciones
neurolgicas, psiquitricas o sistmicas que la justifiquen.
2. Diagnstico probable. Demencia por examen clnico con un test apropia-
do como el Mini--Mental State Examination (MMSE), la escala de Bles-
sed, etc. Dficit en dos o ms reas de la cognicin. No alteracin de la
conciencia. Ausencia de otras enfermedades que puedan afectar a la me-
moria o la cognicin. EEG normal o con cambios inespecficos, y atrofia
cerebral en el TAC.
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3. Diagnstico definitivo. Evidencia histopatolgica obtenida por biopsia


o necropsia.

EVALUACIN CLNICA Y NEUROLGICA

Anamnesis
Entrevista con el paciente y el familiar.

Examen clnico neurolgico


Debe ser amplio y sistematizado al primer contacto con el paciente y despus por
lo menos cada seis meses. Se prestar especial atencin a la exploracin de la
36 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

marcha y postura, pares craneales, sistema motor y sensibilidad. La enfermedad


de Alzheimer presenta marcha normal hasta etapas avanzadas, en las que se torna
lenta e incoordinada. Las alteraciones en el tono muscular, como rigidez y rueda
dentada, acompaan a los cuadros de demencia subcortical.

Evaluacin cognitiva inicial

Una evaluacin rpida del estado cognitivo se puede realizar mediante la aplica-
cin de la prueba de Folstein o el MMSE. El puntaje mximo de esta prueba, que
valora la orientacin, la memoria inmediata y antergrada, la habilidad para el
clculo, la capacidad constructiva y el uso del lenguaje, es de 30 puntos, y el lmi-
te normal aceptado es 26.
La severidad del deterioro cognitivo se evala a travs de diferentes instru-
mentos, como, por ejemplo, la escala de deterioro global de Reisberg o la escala
clnica de demencia (Clinical Dementia Rating Scale), que propone tres estadios
clnicos.
Los sntomas neuropsiquitricos asociados se evalan mediante la escala de
depresin geritrica y la escala de trastornos de la conducta y psicticos, que va-
lora cualitativa y cuantitativamente la aparicin de sntomas agregados tales
como delirios, alucinaciones, falsos reconocimientos, agresividad, ansiedad, agi-
tacin y trastornos del dormir.
El riesgo del componente vascular que puede presentarse en cualquier proceso
demencial es valorado a travs de la escala de Hachinski.

Evaluacin sistematizada del deterioro demencial

La evaluacin neuropsicolgica, si bien es imprescindible, no debe reemplazar


a los estudios de neuroimagen o de laboratorio. Uno de las pruebas globales ms
utilizadas es la Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS). Si bien esta prueba
es rpida de aplicar y proporciona informacin general sobre las principales reas
cognitivas afectadas, deben realizarse evaluaciones neuropsicolgicas ms pro-
fundas cuando el deterioro sea leve o moderado.

Batera neuropsicolgica para


la evaluacin de una demencia

S Inteligencia general: test de inteligencia para adultos de Weschler.


S Resolucin de problemas: test de las cartas de Wisconsin.
Demencias 37

S Juicio y pensamiento abstracto: similitudes (WAIS).


S Habilidad construccional: dibujo del reloj.
S Test global para memoria: escala de memoria de Weschler.
S Memoria episdica visual: figura compleja de Rey.

Evaluacin funcional

Evaluacin de Katz para las actividades diarias, tales como alimentarse, baarse,
higiene, deambulacin, uso del dinero, manejo de finanzas, manejo del telfono,
uso de transporte y vestido. De las respuestas se deriva el grado de dependencia
del paciente.

Exmenes complementarios

S Perfil bioqumico.
S Biometra hemtica.
S Perfil metablico (glicemia, uremia, uricemia, colesterol total, colesterol
HDL y LDL, lpidos, creatinina, bilirrubina total, bilirrubina directa e indi-
recta, TGP, TGO, fosfatasa alcalina y protenas).
S Perfil electroltico (Na, K, Ca y P).
S Perfil hormonal tiroideo, corticotrpico, paratiroideo y prolactnico.
S Determinacin de vitamina B12 y folatos.
S VDRL y HIV (pruebas para identificar sfilis y SIDA).
S Examen general de orina.
S Perfil inmunitario.
S Perfil neurofisiolgico.
S Electroencefalografa.
S Potenciales evocados (PEV: potencial evocado visual y onda P 300). En la
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demencia degenerativa primaria se encuentra alteracin en el PEV. La espe-


cificidad y la selectividad de este mtodo son menores que las requeridas
para uso rutinario.

Diagnstico por imgenes

S Tomografa axial computarizada (TAC). Las lesiones focales que pueden dar
origen a un sndrome demencial como tumores, abscesos, infartos, hemo-
rragias, etc., pueden identificarse con la tomografa axial computarizada.
S Imagen por resonancia magntica (IRM). Es un estudio que permite obser-
var mejor la fosa posterior, las alteraciones en la sustancia blanca, la atrofia
y las estructuras del hipocampo.
38 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

S Tomografa por emisin de positrones (PET). Se utiliza solamente con pro-


psitos de investigacin.
S Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT). Este estudio ofrece ven-
tajas respecto al diagnstico diferencial de los procesos demenciales. En la
actualidad es considerado por muchos autores como una tcnica de rutina
en el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Demencia vascular

En orden de frecuencia, la demencia vascular es la segunda causa de demencia.


El trmino demencia multiinfarto fue utilizado por Hachinski para designar un
estado de demencia originado por mltiples infartos repetidos en el tiempo. El
cuadro clnico es debido a infartos lacunares, cuyos rasgos son los de episodios
de comienzo brusco, torpeza muscular, marcha a pequeos pasos, tendencia a la
rigidez y acinesia, disartria, dificultad de deglucin, labilidad emocional, hipe-
rreflexia y, en estadios finales, sndrome seudobulbar y demencia. Acompaa al
deterioro general la incontinencia de orina y heces, sucumbiendo el enfermo len-
tamente en un marasmo cuyo final son las escaras de decbito y la neumona por
aspiracin. Hay que hacer notar que el tipo de incontinencia difiere claramente
del que presentan los pacientes de Alzheimer; stos no identifican dnde est el
bao y se orinan en cualquier sitio; el paciente vascular no controla sus esfnteres.
Las lesiones lacunares no slo afectan a los lbulos frontales (de ah la alteracin
de la marcha, la incontinencia y el reflejo de prensin), sino tambin a las regio-
nes profundas del centroencfalo, irrigado por los sistemas carotdeo y basilar.
Una manera un tanto rpida de distinguir un proceso demencial de otro es obser-
var el aspecto del enfermo: el demente senil suele estar eufrico, desinhibido, con
buena disposicin para la convivencia y sin aparentes taras neurolgicas. El de-
mente vascular aparece deprimido, con labilidad emocional, rgido, acintico,
marcado por la invalidez neurolgica.

Tumores

La mayora de los pacientes con tumores cerebrales, sean primarios o secunda-


rios, presentan sntomas fsicos ms que mentales, o una combinacin de ambos.
Suele pronto acaecer alteracin de la conciencia (variaciones del nivel de con-
ciencia por aumento de la presin intracraneal) y signos neurolgicos que hacen
Demencias 39

sospechar la posibilidad de un tumor. Dependiendo de su localizacin, el cuadro


puede cursar con mayor o menor rapidez; de esta manera, son ms difciles de
detectar los tumores del lbulo frontal y los del temporal. Hoy en da, al haberse
generalizado el TAC cerebral, es raro que un tumor pase desapercibido.

Hematoma subdural

La alteracin mental que sigue a las cadas repetidas o a un solo traumatismo cra-
neal presenta dificultades de diagnstico diferencial con respecto a si se trata de
un demente previo a las cadas o si el hematoma subdural crnico es el causante
de la demencia. Si los cambios mentales aparecen poco tiempo despus del trau-
matismo, el paciente suele presentar disminucin del nivel de conciencia, varia-
ciones del mismo durante el da o de un da para otro, tendencia al coma y, a veces,
signos de localizacin (reflejo pupilar, III par, etc.). El problema est en el trau-
matismo que ocurri hace ya tiempo y, sobre todo, cuando pareci de carcter
leve, pudieron haber transcurrido meses hasta que se presentaran los sntomas de
demencia. No hay ms medio diagnstico que apoyarse en la TAC cerebral en
cualquier caso de duda.

Enfermedad de Parkinson

En la enfermedad de Parkinson el deterioro intelectual es lento y sucede en fases


avanzadas, de forma que puede pasar desapercibido. Como resultado de los cam-
bios de carcter y nimo que acompaan a la enfermedad (depresin, bradipsi-
quia), el diagnstico de demencia no es tan fcil. Los pacientes de Parkinson su-
fren amnesia antergrada, el fenmeno de la punta de la lengua, que sugiere
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falla en los mecanismos de recuperacin o de interferencia de nueva informacin.


De igual manera, tienen alteraciones del lenguaje que no son debidas a descono-
cimiento de las palabras, sino a una defectuosa manipulacin verbal. La bradipsi-
quia se caracteriza por el proceso de pensamiento lento, dificultad para iniciar las
respuestas, perseverancia, incapacidad para programar y para llevar a cabo lo
programado. Se ha discutido si la bradipsiquia del parkinsoniano se debera a le-
siones de los ncleos grises basales o a la afectacin del lbulo frontal.

Hipotiroidismo

Hoy se hace el diagnstico correcto de hipotiroidismo con bastante frecuencia en


los ancianos (particularmente en ancianas), no slo porque cada vez se les presta
40 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

mayor inters, sino porque se piden de rutina ms determinaciones de hormonas


tiroideas en sangre; sin embargo, se contina discutiendo si la demencia estable-
cida mejora con el tratamiento hormonal sustitutivo.

Hipoglucemia

No es raro que ancianos diabticos tratados con insulina o con antidiabticos ora-
les pasen largos periodos en un estado de hipoglucemia, pero este hecho no suele
desembocar en una demencia. Ante un caso de hipoglucemia por insulinoma del
pncreas, la alteracin mental ms comn es la irritabilidad y cambios en el ca-
rcter, en forma de conducta inapropiada, ms que un deterioro cognitivo.

Hidrocefalia normotensa

Esta condicin es relativamente frecuente en geriatra. Consiste en la dilatacin


de los ventrculos sin que exista obstruccin al paso del lquido cefalorraqudeo de
los ventrculos al espacio subaracnoideo. Por este motivo, se le denomina tam-
bin hidrocefalia comunicante. El bloqueo se encuentra en el espacio subaracnoi-
deo de la base del cerebro, normalmente en la regin de las cisternas basales, im-
pidiendo la reabsorcin del lquido al seno parasagital superior. En un anciano
no es nada raro ver atrofia cortical en el TAC, e incluso dilatacin de los ventrcu-
los, de forma que resulta difcil distinguir los cambios normales del envejeci-
miento de los debidos a la enfermedad. El diagnstico se debe basar en otros ha-
llazgos: la presencia de incontinencia urinaria, inestabilidad de la marcha y
tendencia a caer. El curso fluctuante es otro signo que la diferencia de la enferme-
dad de Alzheimer.

Sndrome de Korsakoff

El etilismo crnico asociado a una dieta inadecuada llega a producir deficiencia


vitamnica, en especial de vitamina B (tiamina), y a provocar de forma brusca en-
cefalopata con ataxia, parlisis de los movimientos oculares externos, nistagmus
y estado confusional (encefalopata de Wernicke).
La mayora de estos pacientes desarrollan con posterioridad una amnesia (am-
nesia de Korsakoff), cuyo sntoma principal es la prdida de memoria reciente,
de manera que se encuentran desorientados e incapaces de aprender nueva infor-
macin. Se mantiene el recuerdo de hechos antiguos, pero el paciente los confun-
de y los utiliza para responder a preguntas actuales, o bien elabora respuestas fal-
sas (confabulacin).
Demencias 41

Anemia megaloblstica

Aun cuando la llamada anemia perniciosa no es muy comn, de tiempo en tiempo


se ven pacientes con demencia y anemia megaloblstica. En nuestro medio, el d-
ficit de folatos en los ancianos es ms frecuente que el de vitamina B12. En el diag-
nstico diferencial hay que recordar que muchos enfermos psiquitricos presentan
bajas concentraciones de vitamina B12 en sangre, y que los epilpticos tratados
durante mucho tiempo pueden tener deficiencia de folatos.

Enfermedad de Pick

Esta rara variedad de demencia degenerativa suele comenzar en edades ms jve-


nes que el Alzheimer. Clnicamente se distingue porque los cambios de la perso-
nalidad anteceden a la prdida de la memoria. Dicho cambio se manifiesta en for-
ma de euforia, desinhibicin sexual, conducta antisocial y falta de concentracin,
sin apraxia ni agnosia. La TAC y la resonancia magntica muestran la alteracin
selectiva frontotemporal, porque la atrofia cerebral afecta especficamente a es-
tas regiones. De todas formas, no es nada raro que ambas entidades, Alzheimer
y Pick, se confundan al principio de su expresin clnica.

Enfermedad de Creutzfeld--Jakob

Es un tipo de demencia presenil bastante raro en el que aparecen cambios espon-


giformes en las neuronas. Ha centrado la atencin tras conocerse que se debe a
un agente transmisible con las propiedades de virus lento. Hasta ahora se ha de-
mostrado la va iatrgena como causante de la transmisin de la enfermedad, in-
cluso la posibilidad de que se contagie a travs de la administracin de la hormona
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del crecimiento. Sintomticamente se manifiesta con apata, malestar general, as-


tenia, insomnio, depresin, ansiedad y, ms tarde, alteraciones del equilibrio, vrti-
go, prdida del control de la marcha, alteraciones de la visin y demencia. El pa-
ciente presenta temblor, afasia, mioclonas, movimientos coreoatetsicos, atrofia
muscular de evolucin muy rpida, fasciculaciones, crisis convulsivas y, final-
mente, parlisis bulbar. El EEG es caracterstico con ondas sncronas, trifsicas,
bilaterales y repetitivas.

Neurosfilis

Es muy raro ver parlisis general progresiva; en su lugar, la neurosfilis cerebral


se manifiesta como una depresin psictica, es decir, como una depresin con
42 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

ideacin irreal. Si se sospecha la enfermedad, hay que confirmar el diagnstico


con serologa en sangre y lquido cefalorraqudeo, VDRL positivo y ser positivas
las pruebas de inmovilizacin del Treponema.

Seudodemencia
A diferencia de las demencias de causas orgnicas, hay cuadros demenciales que
tienen una causa funcional. Se ha hablado de seudodemencias para mencionar
enfermedades como la depresin, esquizofrenia, mana, histeria, neurosis y otras
que provocan situaciones de demencia y confunden el diagnstico. Es dudoso que
todas estas enfermedades sean realmente funcionales, y ya se estn descubriendo
dficit de neurotransmisores e incluso alteraciones histopatolgicas en algunas
de ellas. El trmino seudodemencia es motivo de discusin en la actualidad,
prevaleciendo desde el punto de vista de la psiquiatra la creencia de que si apare-
ce una demencia clnica se trata de una verdadera demencia, cualquiera que sea
su causa. Se aconseja utilizar el trmino seudodemencia slo para tres entidades:
el sndrome de Gasner, la histeria y la demencia simulada. En otro caso se dir
demencia asociada a depresin, etc.

Olvido senil benigno


Tal vez no sea correcto incluir en este apartado de diagnstico diferencial al deno-
minado por Kral (1965) con el trmino de olvido senil benigno. La prdida de la
memoria sin importancia que sufren muchos ancianos sanos se debe a la incapaci-
dad para retener nueva informacin e incluso para recordar datos o sucesos ante-
riores. En estos casos, la persona echa mano de apuntes para ayudarse en el re-
cuerdo y llega a extremos de anotar nombres y direcciones que hasta entonces le
eran bien conocidos.

TRATAMIENTO

No existe an el frmaco efectivo para el tratamiento de las alteraciones amnsi-


cas ni el deterioro intelectual, por lo que se estn realizando, en forma continua
y creciente, ensayos farmacolgicos destinados a corregir las perturbaciones
neuroqumicas especficas.

Pautas generales del tratamiento


farmacolgico en la demencia
Al iniciar el tratamiento se recomienda dejar pasar hasta cinco das antes de au-
mentar la dosis del medicamento elegido.
Demencias 43

S Definir los objetivos centrales del tratamiento, por ejemplo: las fallas cog-
nitivas no son susceptibles de correccin a travs de medicamentos, lo cual
no sucede con la conducta agresiva o paranoide.
S Eliminar todos los medicamentos que no sean esenciales y dejar pasar un
periodo apropiado de eliminacin (cinco periodos de vida media) para valo-
rar si hay remisin de los problemas de conducta.
S Los efectos sedantes colaterales pueden aprovecharse para indicar su admi-
nistracin a la media tarde, con el fin de prevenir el efecto del sndrome de
la puesta de sol.
S Tratar de favorecer la microdosis, la monoterapia y el monofrmaco, con
el fin de reducir las interacciones y probar la eficacia.

Tratamiento farmacolgico de la demencia primaria

El estado actual del tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer


se encuentra dirigido hacia tres objetivos:

S Detener el proceso de prdida neuronal.


S Reactivar los sistemas de neurotransmisores afectados.
S Controlar los trastornos neuropsiquitricos ya establecidos.
a. Para tratar de frenar el deterioro neuronal se estn utilizando diversos
medicamentos:
Antioxidantes (vitamina E y selegina).
Agentes bloqueadores de los canales de calcio (nimodipina).
Antiinflamatorios (deferoxamina).
b. Frmacos que actan sobre los sistemas neurotransmisores:
Colinrgicos.
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Precursores como la colina y la lecitina.


Inhibidores de la degradacin: fisostigmina y tacrina.
Agonistas: betanecol.
Monoaminrgicos (L--dopa, amantadina y guanfacina).
Neuropptidos (somatostatina).
Factores nutricionales (tiamina, cianocobalamina y cido glutmico).
Dados los resultados tan controvertidos que tienen todas las circunstan-
cias anteriormente mencionadas, el tratamiento biolgico en la actuali-
dad se encuentra centrado en los siguientes compuestos:
S Donepecilo, 10 mg al da. Toma por la noche. Los principales efectos
secundarios son de tipo colinrgico, y entre ellos la nicturia, el dolor
epigstrico y la nusea. Su principal indicacin es en la demencia tipo
Alzheimer.
44 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

S Rivastigmina. Las dosis teraputicas se encuentran sealadas entre 9


y 12 mg. Sin embargo, tambin en ocasiones al alcanzarlas aumenta
la posibilidad de efectos secundarios colinrgicos, parecidos a los de
la sustancia anterior. Las dosis se van escalando gradualmente, se pue-
de iniciar desde 1.5 mg. Hay diferentes presentaciones para este pro-
psito. Si bien se encuentra indicada inicialmente en la enfermedad
de Alzheimer, tambin parece ser til en la de origen vascular y mixta.
S Galantamina. Las dosis efectivas oscilan entre 8 y 16 mg. Parece estar
indicada tanto en demencia vascular como de tipo Alzheimer e inclu-
sive en el denominado deterioro cognoscitivo leve. Los efectos secun-
darios, por sus caractersticas, tambin son de tipo colinrgico.
S Memantina. Las dosis teraputicas se sitan entre los 10 y los 20 mg.
La titulacin se hace gradualmente. Este compuesto aborda una va
distinta a las anteriores, la va glutamatrgica, que si bien ha sido pro-
puesta como tratamiento nico en la demencia de tipo Alzheimer o la
vascular y mixta, en realidad parece que puede utilizarse en forma
conjunta (cuadro 2--1).
c. Tratamiento sintomtico de las manifestaciones psiquitricas de la de-
mencia: los sntomas psicticos que requieren neurolpticos son los si-
guientes:
S Ideas delirantes.
S Agitacin grave.
La eleccin del medicamento antipsictico debe tomar en cuenta los efectos
colaterales. Entre los neurolpticos que son considerados de eleccin se
encuentran los siguientes:
S Tioridazina. Iniciar con 10 a 25 mg. De preferencia, indicar su uso por
la noche para aprovechar sus efectos sedantes. Es considerada por algu-
nos autores como de primera eleccin. La desventaja son sus efectos
anticolinrgicos.
S Risperidona. Dosis promedio 0.5 a 1.0 mg VO. Se recomienda iniciar
con una dosis en la noche y posterior al ajuste necesario, completar con
una dosis en la maana, si es necesario. Si bien los efectos secundarios

Cuadro 2--1. Indicacin del medicamento de acuerdo al tipo de demencia


Medicamento Dosis Demencia de Vascular Mixta
Alzheimer

Donepecilo 10 mg *
Rivastigmina 9 a 12 mg * * *
Galantamina 8 a 16 mg * *
Memantina 10 a 20 mg * * *
Demencias 45

extrapiramidales, en comparacin con los neurolpticos tpicos, son me-


nores, no se descarta igualmente la posibilidad de que se presenten.
S Haloperidol. Dosis promedio diaria de 0.5 a 5 mg VO. Se sugiere una
cantidad menor por la maana y la dosis mayor al acostarse. Puede tam-
bin fraccionarse y agregarse una toma por la tarde, con la finalidad de
reducir los sntomas de agitacin conocidos como fenmeno sundaw-
ning. Hay que tener en cuenta, sobre todo, las relaciones secundarias ex-
trapiramidales, principalmente la acatisia, que de no tenerse en cuenta
puede llevar errneamente a incrementar la dosis, con las consecuencias
evidentes.
S Quetiapina. Dosis promedio 25 a 50 mg VO. Igualmente, se aconseja iniciar
con la dosis mas alta por la noche. En comparacin con las anteriores, los
efectos secundarios extrapiramidales son menores.
S Antidepresivos. El ndice de respuesta es pobre cuando el trastorno afec-
tivo es secundario a la demencia; sin embargo, siempre deben utilizarse
en depresin severa, ya que sta puede empeorar el estado inicial prima-
rio del deterioro cognitivo. Por sus efectos anticolinrgicos actualmente
se prefiere sobre los antidepresivos tricclicos a los inhibidores selecti-
vos de la recaptura de serotonina (principalmente al citalopram) y a los
IMAOS.
S Ansiolticos. En tanto es frecuente la asociacin de la ansiedad con la de-
presin, en los pacientes demenciados se considera que deben y pueden
utilizarse. Por los efectos secundarios, tales como la sedacin o eventual-
mente la hipotensin, se sugiere el empleo de ansiolticos no benzodiace-
pnicos como la buspirona, o antidepresivos con ese efecto asociado,
como la mianserina.

Tratamiento de la conducta
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S Terapia de orientacin a la realidad (calendarios, relojes visibles, etc.).


S Terapia de conducta (para el manejo de la conducta disruptiva e inapro-
piada).
S Auxiliares ambientales (barras para asirse en el bao, ropa fcilmente utili-
zable, etc.).

Apoyo de cuidadores

Hoy el enfermo de Alzheimer tiene una supervivencia de unos 10 aos desde su


diagnstico, ms de los cinco aos que tradicionalmente se daban como supervi-
46 Manual de psiquiatra (Captulo 2)

vencia media, gracias a los cuidados prodigados por la familia y los profesionales
sanitarios. Esto se debe, entre otros aspectos, a la prevencin de las complicacio-
nes por las que moran no hace tanto tiempo: neumonas por aspiracin, infeccio-
nes, lceras por decbito, caquexia por falta de alimentacin, contracturas por
encamamiento, etc.
Los grupos de apoyo permiten compartir mutuamente experiencias y favore-
cen la interaccin entre pacientes y miembros de la familia. Estos grupos de au-
toayuda constituyen un componente clave de las actividades de las asociaciones
de familiares con enfermos de Alzheimer.
Los auxiliares de salud dentro del hogar son necesarios para disminuir la carga
de los cuidadores. Actualmente existen instituciones que se encargan de la capa-
citacin para la asistencia en mltiples tareas, que van desde el apoyo en las tareas
domsticas hasta proveer auxilios de enfermera.
La psicoterapia intensiva breve ayuda a los miembros angustiados de la fami-
lia a manejar mejor la declinacin de su paciente.
Los centros de asistencia diurna o permanente representan, entre otras, una
forma de descanso para el cuidador.

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48 Manual de psiquiatra (Captulo 2)
3
Farmacodependencia
Vctor Uriarte Bonilla

La farmacodependencia se refiere al uso de sustancias que conducen a la persona


a un trastorno biolgico, psicolgico o social, dependiendo de su cultura.
Hasta la fecha, y a pesar de interesantes aportaciones tericas, no se sabe por
qu el ser humano consume drogas hasta destruirse; por otro lado, no existe nin-
gn factor que explique o prediga por qu una persona desarrollar farmacode-
pendencia y otra no; por ejemplo, hay pocos estudios que soporten la nocin de
que el abuso de las drogas se presenta como consecuencia de una depresin pro-
vocada por una experiencia estresante, ya que se ha podido determinar que un
grupo de personas son farmacodependientes para abatir el estrs, la ansiedad o
la depresin, mientras que otras no.
Un aspecto muy importante en la vida del farmacodependiente es que la droga
controla gran parte de la vida del sujeto. Por otro lado est el hecho de que algunas
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sustancias provocan tolerancia, esto es, que con el tiempo requieren mayor canti-
dad para obtener los efectos previos, o debido a la confianza que desarrollan por
la experiencia algunos consumidores se permiten dosis mayores para obtener
efectos ms potentes. Otro concepto bsico es la abstinencia, donde el sujeto pa-
dece un grupo de sntomas al retirar la sustancia. Estos elementos de cambio en
el cerebro van a jugar un papel muy importante en el uso y abuso de las sustancias.
En este captulo se expondrn los diversos cuadros clnicos que se presentan
con el abuso de las drogas, los medicamentos que favorecen la recuperacin del
farmacodependiente y las principales terapias que pueden ser tiles.
El tratamiento de la drogadiccin o farmacodependencia tiene como propsito
fundamental que el paciente no consuma estas sustancias, pero para llegar a este

49
50 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

objetivo es necesario valorar al paciente integralmente, con el fin de conocer la


posible causa. El examen mdico completo es un requisito indispensable, igual
que el psiquitrico, el psicolgico, el familiar y el social. Entre las patologas ms
comunes que pueden ocasionar el abuso de drogas se encuentran la depresin, la
mana, la esquizofrenia, la personalidad antisocial, el estrs postraumtico y la
homosexualidad, as como diversas alteraciones fsicas o vivenciales que conlle-
van sentimientos de inferioridad, frustracin, culpabilidad o segregacin. Corre-
gir dentro de lo posible estas alteraciones es el procedimiento ms fructfero; por
ello hay que evitar el extendido concepto de que cualquier alcohlico tiene que
asistir al grupo de Alcohlicos Annimos o a un tipo de psicoterapia que a menu-
do lleva al fracaso. No est de ms recordar que algunos individuos que consu-
men crnicamente una droga lo hacen como un intento para salvar su integridad
psquica ante conflictos que les son abrumadores, de tal manera que la droga sig-
nifica una salvacin o, al menos, una ayuda; por eso, limitarse a quitar sola-
mente la droga no es el tratamiento adecuado; el individuo requiere que le resuel-
van o aminoren su situacin conflictiva global.
Quien pretenda aproximarse a entender la farmacodependencia del tabaquis-
mo y de otras sustancias tendr que valorar los efectos benficos que esta droga
le proporciona al consumidor, ya que de otra manera no la utilizara. Y aqu se
habla tanto de factores fsicos como somticos, los cuales, en sentido estricto, no
pueden separarse. Es importante recordar, adems, que una droga es una ayuda
para el sujeto, pero esa ayuda es peor que la enfermedad, o sea, que aquello que
pretende curar; ste es quizs uno de los conceptos ms representativos y popula-
res de una adiccin: cuando usar un frmaco resulta peor que el trastorno que
combate o el efecto que desea provocar. La droga es en muchos casos una asisten-
cia para soportar algo insoportable, pero es un mal aliado. Pero qu es aquello
que el sujeto soporta? sa es una de las cosas que el psicoterapeuta tendr que
investigar, porque existen muchas teoras, sin que hasta el momento ninguna se
confirme. Por un lado est la idea de que el farmacodependiente tiene algn tras-
torno mental o una insatisfaccin bsica, y ello lo conduce a la farmacodependen-
cia; otra teora es que una droga tiene el poder especfico para hacer que el sujeto
se fije a su consumo, ya que las caractersticas bioqumicas de su cerebro reciben
con satisfaccin esa droga y no otra, en tanto que otra aproximacin es que el su-
jeto tiene una caracterstica hereditaria especial que se refleja en su metabolismo,
en especial el cerebral, para que slo l pueda ser presa fcil del tabaco y los de-
ms no. Otra teora seala que es algn conflicto menor o un simple vnculo social
por el que pasa el sujeto el que lo puede convertir en farmacodependiente, sin te-
ner una patologa psicolgica o fsica.
Si se le preguntara a todos los que fueron farmacodependientes cmo salieron
de esta patologa se encontrarn resultados sorprendentes: la mayora salieron por
s mismos, sin ningn tratamiento formal.
Farmacodependencia 51

Un aspecto muy importante en la vida del farmacodependiente es que la droga


controla gran parte de la vida del sujeto, lo que significa que su vida es conducida
para obtener esa sustancia.

TIPOS DE FARMACODEPENDENCIA

Alcohol, alcoholismo

El alcoholismo es el mayor problema de salud mental y el tercer problema de sa-


lud pblica; los recursos teraputicos son por el momento muy limitados. Por
ejemplo, slo 5% de los alcohlicos participan en grupos de autoayuda como Al-
cohlicos Annimos; de este 5%, un grupo importante no se apega a sus princi-
pios, de lo cual resulta un fracaso teraputico, de tal suerte que aproximadamente
97% de los alcohlicos no se benefician por estos procedimientos. Contemplan-
do estas cifras globalmente se ver su enorme limitacin.
Efectos mentales. Las conductas de una persona que ingiere alcohol resultan
ms instintivas, primitivas y espontneas, ya que se disminuyen las inhibiciones,
y el individuo adquiere mayor confianza en s mismo, se abaten sus preocupacio-
nes, tensiones o vergenzas a expensas del estado de alerta, del juicio y la autocr-
tica. Son frecuentes los cambios emocionales bruscos; en ocasiones puede pre-
sentarse mayor depresin y agresividad. La disminucin en la capacidad de
ejecucin se investig desde el siglo XIX, y afecta no slo al rea motora, sino
tambin la inteligencia, la memoria y la atencin. Cuando a un individuo se le
obliga a realizar diversos trabajos fsicos y mentales puede verse una clara dismi-
nucin de sus habilidades, aun cuando afirme que lo est haciendo mejor.
Sin embargo, algunos individuos muy tmidos pueden mejorar la ejecucin de
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tareas sencillas bajo una dosis moderada de alcohol o de otro tranquilizante. Por
otra parte, escritores y otros artistas utilizan el alcohol para inspirarse; en estos
casos, el efecto principal es calmante, ya que de otra manera sera imposible que
el individuo permaneciera sentado escribiendo por horas; en otros es mera cos-
tumbre, ya que con o sin alcohol haran lo mismo, de igual manera que sucede
con el tabaco. Y en un grupo menor es desinhibitorio, ya que permite expresar
sin cortapisas sentimientos que de otra manera no se transmitiran. Pero est bien
demostrado que el funcionamiento intelectual se abate.
Uno de los peligros ms frecuentes del uso del alcohol lo constituyen los acci-
dentes automovilsticos, pues al producirse mayor confianza en s mismo, con-
juntamente con las alteraciones en la capacidad de ejecucin psicomotora, se dis-
minuyen las precauciones, lo que da como resultado un elevado nmero de
accidentes. Se ha pensado que el alcohol tiene un efecto afrodisiaco, pero esto no
52 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

es exacto, ya que tanto la ereccin del pene como la presin vaginal se abaten;
lo que realmente sucede es que una cantidad moderada de alcohol desinhibe al
individuo y con ello puede llegar al coito; esto resulta til para las primeras rela-
ciones sexuales, ya que con frecuencia puede verse inseguridad de la pareja. Es
por ello que, en nuestra sociedad, alcohol e inicio de una relacin sexual son la
norma en los adultos. Por otro lado, la ingestin crnica de grandes cantidades
de alcohol produce impotencia, esterilidad y ginecomastia en el hombre, ya que,
al lesionarse el hgado, aumentan los niveles de estrgenos, as como disminuye
el de andrgenos, lo cual lleva al sndrome de feminizacin. El alcohol se ha utili-
zado como tranquilizante en muchas culturas y, sin duda alguna, ha ayudado al
hombre a sobreponerse ante diversas situaciones estresantes, no slo por su poder
tranquilizante, sino tambin antidepresivo, analgsico y euforizante, pero esta
capacidad slo se presenta en un inicio: un buen tratamiento para la depresin
y la ansiedad es una fuerte dosis de alcohol y reposo. Pero si su uso se cronifica,
se exacerban tanto la depresin como la ansiedad, resultando peor el tratamiento
que la enfermedad.

Estimulantes
Bajo este encabezado designamos a la cocana, anfetaminas, metilfenidato, cafe-
na y nicotina, as como otros medicamentos para bajar el apetito. Los estimulan-
tes producen euforia, disminucin del estado de fatiga, elevan el estado de nimo,
incrementan la iniciativa y la confianza, as como mejoran las capacidades mo-
tora y verbal. Por ello es fcil entender que un individuo con tendencia a la farma-
codependencia pueda buscarlos. Muchos pacientes combinan estas sustancias con
tranquilizantes, alcohol o tabaco, de tal forma que son ms bien politoxicmanos.
En algunas otras condiciones, los individuos pueden llegar a ser farmacode-
pendientes o presentar una psicosis aunque no consuman estas sustancias con fi-
nes euforizantes; tal es el caso de estudiantes en periodos de exmenes y atletas,
o cuando se toman para reducir el peso. En estas circunstancias pueden presentar-
se depresin, angustia y tics, entre otros sntomas, de manera que una adecuada
historia clnica evitar pasar por alto el abuso de estas sustancias. En particular,
con el uso de cocana pueden presentarse estados severos de depresin y, debido
a que el paciente esconde esta farmacodependencia, resultan difciles el diag-
nstico y el tratamiento. El metilfenidato puede desencadenar tambin estos sn-
tomas cuando las dosis con fines teraputicos son elevadas.

Tabaquismo y otras farmacodependencias a estimulantes


Efectos positivos de la nicotina. Cuando se interroga a los fumadores sobre el
por qu de su tabaquismo, proporcionan diversas respuestas; no obstante, la ma-
Farmacodependencia 53

yora seala que el cigarrillo les produce un mejor estado de alerta, en especial
por la maana; adems, los mantiene relajados y atentos durante situaciones es-
tresantes; tambin es frecuente que reporten disminucin del coraje, frustracin
y depresin; ayuda a la digestin, utilizan las manos en algo, etc.
Los cambios en el estado de alerta pueden demostrarse por medio de estudios
fisiolgicos como el electroencefalograma (EEG). Otra valoracin fisiolgica
importante es la relajacin muscular provocada por el incremento en las descar-
gas de las neuronas de la mdula espinal.
Analizando las reas especficas del funcionamiento mental que se modifican
con la nicotina, se aprecian dos principales; por un lado, eleva el estado de nimo
y por ello mejora algunas capacidades intelectuales; aunque una separacin clara
entre estas dos funciones no puede realizarse, no obstante, el sujeto muestra un
cambio significativo en:
a. Experimenta una disminucin en la tensin emocional y una sensacin pla-
centera.
b. Mejora el estado de alerta y la concentracin en actividades intelectuales.
En lo que respecta al inciso b, las pruebas para mejorar la atencin, el tiempo de
respuesta y la capacidad de ejecucin resultan claramente superiores cuando se
compara al sujeto despus de que fuma con cuando no lo hace; aqu estn involu-
crados tanto el sndrome de abstinencia como la capacidad real de la nicotina. En
lo que concierne al inciso a, los estados de relajacin y placenteros son comple-
mentarios de un efecto sobre el estado de nimo positivo; de esta manera pueden
verse mejor los resultados de las pruebas que involucran estados emocionales mo-
lestos o indeseables, como son situaciones estresantes y el mismo sndrome de
abstinencia; ambos se combaten con eficacia con la nicotina en el tabacodepen-
diente.
Como puede verse en este ejemplo, el efecto positivo del tabaco es producto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la capacidad intrnseca de la nicotina, as como de la supresin del sndrome de


abstinencia.
Ya se ha sealado arriba que el efecto ms importante de la nicotina para que
el individuo contine fumando es que esta droga produce cierto placer, tiene ca-
pacidad estimulante y relajante, disminuye la apata y mejora la capacidad de eje-
cucin; sin embargo, estos efectos disminuyen cuando los niveles de nicotina se
abaten; por ello el sujeto tiene que recurrir constantemente a nuevas administra-
ciones. Como no se han realizado experimentos bien diseados con la aplicacin
de nicotina para una adecuada comprobacin, est por resolverse si un no fuma-
dor obtiene placer alguno o mejora en la concentracin o todo lo contrario, ya
que los resultados transcritos arriba slo se han realizado con tabacodependientes.
La complejidad de los efectos que la nicotina ejerce sobre el organismo se de-
ben en parte a su actividad sobre diferentes regiones cerebrales y extracerebrales.
54 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

Cuando la nicotina se consume repetida y regularmente aparece una tolerancia


en un amplio grupo de fenmenos del sistema nervioso, lo que significa que las
funciones de las neuronas se modifican. Estos cambios, al parecer, estn relacio-
nados con la adiccin, as como con los efectos gratificantes de la droga; por ello
se ha postulado que, para que un sujeto experimente los efectos positivos del ciga-
rrillo, requiere de antemano esa neuroadaptacin; esto quiere decir que el fuma-
dor tiene que esperar por lo menos un ao para sentir el efecto gratificante del
cigarrillo, ya que nunca se obtiene con la primera aplicacin. A diferencia de
otros estimulantes, como la cocana, que con la primera dosis hace sentir bien al
sujeto, con la nicotina el cerebro tiene que aprender a experimentar el placer, ya
que, de principio, nuestro cerebro no est adaptado para disfrutar esa sustancia.
Los efectos cardiovasculares son los primeros que adquieren tolerancia, inclu-
so se detectan en un solo da; estos cambios puede verse con la abstinencia de la
noche (unas ocho horas) y el inicio de su administracin por la maana.
Es fcil reconocer el efecto estimulante de la nicotina sobre el sistema nervio-
so, ya que al inicio de una dosis se presentan temblores, y si la dosis se incrementa
considerablemente hasta se pueden provocar crisis convulsivas. El incremento
en la respiracin es otro de los efectos estimulantes notorios de la nicotina; des-
pus de esta accin, y subiendo ms el nivel de nicotina, viene la fase depresiva
del sistema nervioso central, y la muerte por sobredosis es producto de la insufi-
ciencia respiratoria debida a una parlisis de origen cerebral y el bloqueo perif-
rico de los msculos encargados de la respiracin.
Lo mismo que sucede con otros estimulantes, como las anfetaminas y la coca-
na, la nicotina incrementa la capacidad de aprendizaje y retencin de la memoria,
pero tambin la sensacin de que puede concentrarse ms de lo que realmente
hace; por ello este fenmeno no siempre es demostrable, a pesar de que el tabaco-
dependiente lo asegure. Sin embargo, aqu existe una peculiaridad clara de la nico-
tina respecto a los dems estimulantes: primero, para lograr su efecto, no desajus-
ta la conducta de manera importante, como lo hacen las anfetaminas o la cocana;
y segundo, el fumador regula las dosis y la inmediatez que necesita para obtener
el efecto deseado, fenmeno que no puede hacerse con el resto de los estimulantes
debido a su va de administracin y el efecto euforizante tan poderoso y manteni-
do que provocan, de manera que la nicotina resulta ser mucho ms eficiente que
el resto de los estimulantes como droga para el aprendizaje y la concentracin.
En lo que respecta al caf, todava existe disputa, ya que esta sustancia tampoco
puede regularse con la precisin e inmediatez que se logra con la nicotina; sin em-
bargo, su poder para la concentracin en trabajos intelectuales y para la memoria
parece similar al de la nicotina.
El cigarrillo actual. Se trata de una sofisticada tcnica para la destruccin del
hombre. Los cigarrillos actuales tienen detrs de s toda una tecnologa muy efi-
ciente, producto de siglos de elaboracin y pruebas; los adelantos se han logrado
Farmacodependencia 55

sobre todo durante las ltimas tres dcadas. Los cambios has sido significativos:
con estas nuevas adaptaciones se obtiene la mayor cantidad de nicotina en el cere-
bro y en el momento ms propicio, de manera que un individuo que requiere de
cierta cantidad para sentirse bien se ve en la necesidad de consumir ms cigarri-
llos que contienen bajo contenido de alquitrn y nicotina, como los cigarrillos
light. Conforme se fuma un cigarrillo, la concentracin de nicotina y monxido
de carbono de cada fumada sucesiva se incrementan, as que las ltimas fumadas
contienen mucha ms nicotina que las primeras por una progresiva acumulacin
de estos compuestos en la colilla.
Las distintas variedades de tabaco contienen una concentracin de nicotina
entre 0.2 y 5%, ya sea por la manipulacin gentica de la planta o por las tcnicas
de agricultura utilizadas en su cultivo; sin embargo, la mayora de los cigarrillos
que estn a la venta contienen entre 0.5 y 2 mg de nicotina por unidad, con poca
variacin entre ellos. En la dcada de 1950 muy pocos cigarrillos tenan filtro,
pero en la actualidad la mayora lo tienen. Como sucede con muchas tecnologas,
los filtros lograron algo que en un principio no se esperaba: este diseo abati la
cantidad de nicotina y alquitrn del humo inhalado, lo que condujo a que el taba-
codependiente compensara la cantidad de nicotina fumando mayor nmero de ci-
garrillos al da, inhalando con mayor profundidad el humo o fumndolo hasta la
colilla.
Existen interesantes ancdotas de la forma como se manipul al consumidor
hacindolo creer que fumara lo ms limpio y puro de la naturaleza, gracias a esos
filtros y los cigarrillos light, donde se asociaba a jvenes en paisajes del campo,
montaas y lagos, personas vestidas de blanco, saludables y rozagantes.
Los productores de cigarrillos modernos han implementado tambin una com-
pleja tcnica con el fin de que el sujeto pueda asimilar de manera sencilla y agra-
dable la nicotina, ya que mezclan el tabaco con aromatizantes y antiirritantes para
que el humo pueda ser inhalado profundamente hasta los alveolos pulmonares sin
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la menor molestia, y de all obtener un rpido acceso de la nicotina al cerebro.


Con todas las caractersticas arriba sealadas, no es de sorprenderse que la ni-
cotina tenga las propiedades farmacolgicas ideales para ser una droga idnea
para la autoadministracin.
El fumador promedio obtiene la nicotina durante las 16 horas que permanece
despierto; por ello durante la noche disminuyen los niveles, aunque pueden en-
contrarse algunas cantidades de nicotina hasta la maana, de manera que en aqul
que tiene una importante dependencia por la maana aparece el sndrome de abs-
tinencia y necesita fumar de inmediato.
El tabaquismo no slo provoca cncer pulmonar, sino enfisema, envejeci-
miento prematuro, problemas graves de cicatrizacin e impotencia sexual en el
hombre, de manera que es la farmacodependencia que ms trastornos fsicos pro-
voca en el dependiente, incluso ms que la adiccin a la herona.
56 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

Cafena

Esta sustancia no ha demostrado capacidad teraputica en el mbito de la psiquia-


tra, salvo como corrector del efecto somnfero de algunos sedantes, como frma-
co de apoyo para mantener un estado de alerta en hipersomnia y para restituir el
estado de alerta y la capacidad de ejecucin de algunos sujetos que sufren de fa-
tiga. Por estas caractersticas se describe en este apartado, ya que puede provocar
efectos adversos por su administracin.
Dosis elevadas de cafena pueden incrementar los errores por conducta impul-
siva, as como abatir la memoria espontnea.
La cafena, la teofilina y la teobromina provocan una relajacin del msculo
liso, por ejemplo el bronquial, estimulan el msculo cardiaco y son diurticos.
La cafena, en particular, aumenta la capacidad muscular en el ser humano e
incrementa la produccin de cido clorhdrico en el estmago.
Precauciones. Pacientes con ataques de pnico y otros trastornos ansiosos
muestran una sensibilidad particular a todos los estimulantes; por ello se reco-
mienda la restriccin de compuestos que los contengan, como caf, Coca--Cola,
t negro y algunos compuestos farmacuticos.
Hasta el momento no se han demostrado malformaciones en los nios de ma-
dre que consume cafena durante el embarazo; tampoco se ha podido comprobar
incremento en la tendencia a padecer cncer de pncreas, rin y vas urinarias
inferiores. Es controvertible hasta la fecha si provoca infarto del miocardio.
Dosis mayores de 1 g/da pueden provocar insomnio, inquietud, excitacin
mental y motora, temblores, molestias estomacales como diarrea y calambres,
enrojecimiento facial, nerviosismo, vmito, taquicardia, extrasstoles e inquie-
tud, pudiendo llegar a un estado delirante y convulsiones. A este trastorno tam-
bin se le ha llamado cafeinismo; hay que recordar que una taza de caf de grano
contiene entre 100 y 150 mg de cafena, una taza de t negro la mitad (50 mg) y
un vaso de Coca--Cola 33 mg. Por otro lado, los antigripales y algunos analgsi-
cos contra la cefalea pueden tener entre 100 y 150 mg de cafena; lo que a veces
no se cuantifica es que un paciente toma varias pastillas con el estimulante, ade-
ms de caf y refresco con cafena, y sumando la cantidad pueden proporcionar
efectos de importancia.
Arriba de 10 g de cafena pueden provocarse crisis convulsivas y muerte por
insuficiencia respiratoria.

Disolventes e inhalantes

Bajo este encabezado se incluyen diversas sustancias que se usan principalmente


en la industria y en el hogar, y su composicin qumica es por lo general muy
Farmacodependencia 57

variada. Se incluyen pegamentos, aerosoles, tintas para zapatos, limpiadores de


metales, lquidos quitamanchas, gasolina para encendedor, disolventes para la-
cas, barnices y pinturas, as como un grupo muy heterogneo de sustancias, a las
cuales se les ha llamado tambin disolventes industriales. Entre las marcas regis-
tradas ms utilizadas por los toxicmanos se encuentran: FlexorR, FZ10R, Ce-
mento DucoR, thinner, activador, Resistol 5000R, cloruro de etilo y pegamento
RevellR. Estos compuestos contienen diversas sustancias, y su composicin va-
ra segn el tiempo en el cual fueron hechos; tambin contienen metales y algunos
otros elementos nocivos, pero en su composicin qumica principal, la cual es in-
halada, se encuentran sustancias tales como tolueno, xileno, benceno, alcohol
metlico, metilacetona, metiletilacetona, acetona, metilisobutilacetona, hexano
y tetracloruro de carbono, entre otras. No obstante, se ha sealado al tolueno
como la sustancia que provoca la mayora de los efectos psicotrpicos; por regla
general, se presenta como disocianato de tolueno. Usualmente son inhalados in-
tencionalmente por nios y jvenes de los estratos socioculturales ms pobres,
con baja escolaridad y grave desintegracin familiar. La intoxicacin puede ser
tambin resultado de la inhalacin involuntaria; tal es el caso de una actividad
profesional (pintor, zapatero, etc.); de ah que sea de gran importancia la compila-
cin de una historia clnica completa ante cualquier trastorno psquico, ya que tra-
bajadores expuestos a estas sustancias pueden presentar alteraciones mentales a
pesar de utilizar el equipo supuestamente adecuado. Es importante subrayar que
pequeas cantidades tambin pueden alterar la conducta. A diferencia de las otras
drogas, la obtencin de estas sustancias tiene ciertas caractersticas: no est pro-
hibida su venta, son baratas y se encuentran prcticamente en todos los sitios. Tie-
nen algunas ventajas comparadas con el resto de las drogas de abuso: surten efec-
to inmediatamente, su administracin es sencilla, no dolorosa, se puede obtener
el estado de intoxicacin las veces que uno desee durante el da y la cruda no
es importante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El uso de estas drogas por lo regular se restringe a un periodo de la niez y ado-


lescencia; la mayora de los toxicmanos reduce su uso a uno a dos aos, aunque
se han reportado casos de inhalacin hasta por ms de 20 aos. A pesar del uso
crnico, muchos pacientes no muestran dao neurolgico alguno; sin embargo,
pueden presentar cuadros psicticos tipo esquizofrenia. En los casos de abuso cr-
nico es comn la politoxicomana asociada al tabaco, alcohol, mariguana, cocana
y tranquilizantes.
Las pruebas psicolgicas pueden mostrar lentitud de ejecucin, pensamiento
concreto y primitivo, perseverancia, incapacidad para el funcionamiento cogniti-
vo elevado como razonamiento, juicio y lgica.
Los periodos de intoxicacin en el uso crnico pueden ser de una a ocho sema-
nas con abstinencias prolongadas de hasta seis meses; otro patrn de uso es el coti-
diano, ininterrumpido y por aos. Algunos farmacodependientes a los inhalantes
58 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

muestran un cuadro de comorbilidad con retardo mental o inteligencia limtrofe,


trastorno lmite y esquizoide de la personalidad.
El xido nitroso o gas hilarante que se usa en anestesia lo inhalan algunos pro-
fesionales de la medicina.
El cloruro de etilo que se utiliza en forma de aerosol para dolores musculares
y de los tendones tambin es inhalado con estos propsitos.

Alucingenos
Una enorme variedad de sustancias pueden producir alteraciones mentales que
semejan una psicosis; entre ellas se encuentran las anfetaminas, los anticolinrgi-
cos, los antagonistas de los opiceos, la cocana, los corticosteroides, la levodopa
y la cimetidina, entre muchos otros, de tal manera que cualquier alteracin mental
puede confundirse con una intoxicacin aguda o crnica por estos medicamen-
tos; por ello es de mucha utilidad investigar el uso de cualquier medicamento
antes de diagnosticar a un paciente. En este captulo slo se tratarn el LSD, la
mezcalina, la psilocibina, la mariguana y el xtasis (una anfetamina), ya que son
las sustancias que producen este efecto farmacolgico antes que cualquier otro.
En algunos textos se excluye a la mariguana de los alucingenos, pero a nuestro
parecer slo es cuestin de dosis para que con esta sustancia se puedan obtener
los efectos del LSD o de la psilocibina.
En un tiempo se pens que los alucingenos podran ser tiles en el tratamiento
de enfermedades mentales, pero actualmente se ha demostrado en forma convin-
cente que su uso puede ser nocivo, tanto para la persona sana como en el enfermo;
aunque se ha exagerado el riesgo en el uso de estas sustancias, en individuos pre-
psicticos o susceptibles puede producir una psicosis grave y permanente. Estas
drogas todava tienen un amplio campo de investigacin, y probablemente ayu-
den a entender mejor los trastornos bioqumicos de las enfermedades mentales.

LSD
Es la sustancia conocida con mayores efectos alucinatorios; se trata de un deriva-
do del ergot. Las alucinaciones visuales predominan, as como la desorganiza-
cin de la personalidad; su efecto dura de 8 a 12 horas. El mecanismo de accin
se desconoce, a pesar de que en un tiempo se atribuy a una disminucin de la
serotonina cerebral. Con el LSD, as como con otros alucingenos, se pueden pre-
sentar dilatacin pupilar y otros fenmenos somticos.

Mariguana
Es el nombre vulgar que recibe la Cannabis sativa. Prcticamente toda la planta
contiene las sustancias activas, pero la mayor concentracin se encuentra en la
Farmacodependencia 59

porcin ms elevada de la planta, donde estn las flores (colas), as como en las
hojas. Estas partes se ponen a secar y se fuman como tabaco. A la resina extrada
de la planta se le denomina hashish. La mariguana que se consume en nuestro pas
principalmente se fuma, pero puede ser ingerida, aunque su efectividad es menor.
La porcin qumica a la cual se le puede atribuir la mayora de los trastornos ps-
quicos es el cannabinol. Al igual que con el LSD y el resto de los alucingenos,
no se ha podido establecer el mecanismo de accin. Las alteraciones psquicas
ms importantes son las siguientes: percepcin delirante, de ligera a marcada dis-
gregacin del pensamiento, trastornos del yo y alteracin en la percepcin del
tiempo. Dosis elevadas pueden producir alucinaciones. El efecto dura de dos a
tres horas. Es el nico alucingeno que provoca farmacodependencia y sndrome
de abstinencia.

Mezcalina

Esta droga tiene una composicin qumica similar a la adrenalina, y se encuentra


en el peyote, que es un cactus. Su ingestin ocasiona principalmente alucinacio-
nes visuales, estados de gran ansiedad (por las experiencias psicticas), temblo-
res, hiperreflexia y otros fenmenos del simptico. La alteracin dura aproxima-
damente 12 horas.

Psilocibina

Es uno de los componentes principales de algunos hongos alucinantes que crecen


en Mxico. Tiene una composicin qumica similar a la serotonina, y sus efectos
son parecidos a los del LSD, pero de menor duracin e intensidad. Debido a su
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

estructura indlica, semejante a la de la bufotenina (otro alucingeno experimen-


tal), se ha postulado que al ocupar el receptor serotoninrgico ejerce su efecto psi-
cotomimtico, aunque sta es solamente una hiptesis.

xtasis

Se trata de una 3,4 metilenedioximetanfetamina, alucingeno sinttico reciente-


mente muy utilizado por polifarmacodependientes. Sus efectos en el sistema ner-
vioso central incluyen a la serotonina, neurotransmisor al que se ha relacionado
con trastornos tales como depresin, ansiedad, pnico, trastornos del apetito y
psicosis. Se considera que la psicopatologa seala ms en la direccin orgnica
que hacia la funcional, ya que las alucinaciones son similares a las que se presen-
60 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

tan en lesin occipitotemporal y occipitoparietal, como la palinopsia; el efecto


del xtasis sobre las neuronas serotoninrgicas es prolongado y al parecer neuro-
txico, daando de manera directa las terminales de estas neuronas (Price y col.,
1989).
Las alteraciones mentales crnicas ms comunes de su uso, aunque slo sea
por una ocasin, son las psictico--paranoides (McGuire y col., 1994). Una gran
parte manifiesta ideas delirantes fantsticas, de referencia, de infidelidad, de
cambios corporales, alucinaciones psicticas y no--psicticas; los flashbacks son
poco comunes y la depresin o mana casi no se presenta.
Otras alteraciones menos frecuentes son: sensacin de que los objetos se mue-
ven, palinopsias, alucinaciones elementales y liliputienses, macroaraas, desper-
sonalizacin, desrealizacin e incapacidad para percibir el tiempo; ataques de p-
nico con sensacin de opresin precordial, parestesias y asfixia, manifestaciones
que se han controlado parcialmente con bloqueadores C--adrenrgicos como el
propranolol.
No se han reportado trastornos somticos hasta la fecha. Muchos consumido-
res han dejado de tomar la droga por algunos meses, y no obstante presentaban
todava la patologa, lo que hace sospechar que la alteracin puede no remitir al
suspender la droga.
Gran cantidad de artculos sealan el uso de neurolpticos contra las manifes-
taciones psicticas, no siempre con buen resultado, pero la fluoxetina, la amitrip-
tilina y la paroxetina tambin se han administrado de manera experimental sin
que el paciente tenga sntomas de depresin.

NARCTICOS

Opiceos

Bajo este encabezado se incluyen los alcaloides y derivados del opio, as como
otras sustancias sintticas que tienen un efecto semejante a la morfina. El uso de
opiceos se remonta hasta la civilizacin egipcia, en la que se usaban como cal-
mantes para los nios, remedio para los dolores y para algunos trastornos menta-
les, adems de utilizarse como fuente de placer. El opio se obtiene de la amapola
(Papaver somniferum), y es el exudado lechoso que se produce cuando se raspa o
se corta el cliz. Este jugo se seca, formando gotas gomosas, las cuales se pulveri-
zan, recibiendo el nombre de polvo de opio, que contiene varios alcaloides, entre
ellos la morfina, que se aisl en 1803, reconocindose como el alcaloide principal
del opio (10%). Su nombre viene de Morfeo, dios griego del sueo. Posterior-
mente se han aislado otros alcaloides, entre ellos la codena (til como antitusivo)
Farmacodependencia 61

y la tebana. La papaverina tambin es un derivado del opio, pero tiene otro grupo
qumico diferente a los anteriores, se utiliza principalmente como relajante del
msculo liso y no tiene capacidad adictiva. La herona se sintetiz de la morfina
en el ao 1889, y es de tres a cuatro veces ms potente que sta; en aquel tiempo
se consider que no tena propiedades adictivas, pero a los pocos meses pudo pal-
parse ese grave error. Actualmente casi no se usa en la teraputica, aunque tiene
algunas ventajas en relacin con la morfina, tanto en sus efectos teraputicos
como en los colaterales; por ejemplo, causa menos nusea, penetra rpidamente
al encfalo, produciendo su efecto analgsico de inmediato, y causa menor cons-
tipacin que la morfina. Estas sustancias tienen un efecto analgsico muy potente
y su principal uso es teraputico. Los opioides actan principalmente en el sis-
tema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Los efectos principales son
analgesia, somnolencia, cambios en el estado de nimo, depresin respiratoria,
disminucin de la motilidad gastrointestinal, adems de producir nusea y vmi-
to. El alto grado de adiccin que desarrollan estas sustancias est dado, en primer
lugar, por el placer que provocan, y segundo, su administracin crnica produce
un desagradable sndrome de abstinencia, el cual intenta posponer el individuo
a toda costa. La primera ocasin que una persona se aplica un opioide puede sen-
tirse mal, tener nuseas, vmito y mareo; sin embargo, al cronificarse su uso se
experimentan predominantemente los efectos placenteros, aunque algunos indi-
viduos obtienen una sensacin muy agradable desde la primera aplicacin. La ad-
ministracin intravenosa de estas sustancias, en particular la herona, produce unos

Cuadro 3--1. Relacin droga--efecto


Droga Efecto
Estimulante Alucinaciones Calma-- Analgsico Somnfero
placentero
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Alcohol * * * * *
Anfetamina * * *
Cafena * *
Cocana * *
Codena * * *
xtasis * * *
Herona * *
LSD *
Nicotina * *
Mariguana * *
Mezcalina *
Morfina * * *
Opio * * *
Papaverina * * *
62 Manual de psiquiatra (Captulo 3)

segundos despus una sensacin de calor generalizado que resulta agradable, ade-
ms de una experiencia que se compara con el orgasmo, o incluso por arriba de
l. Posteriormente, el individuo percibe una armona en todas las cosas, as como
una gran tranquilidad, de tal manera que bajo este efecto se es muy pasivo y no se
comete arbitrariedad alguna; pero cuando el adicto se encuentra en sndrome de
abstinencia, puede hacer cualquier cosa a fin de obtener la sustancia (cuadro 3--1).

REFERENCIAS
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2. Uriarte V: Psicopatologa. 2 ed., Sianex, 1997.
3. Uriarte V: Psicofarmacologa. 4 ed., Trillas, 1997.
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pression in a population--based study: symptom profiles. Br J Psychiatry 1994;165:363--
369.
5. American Psychiatric Association: DSM-- IV-- TR. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Barcelona, Masson, 2002.
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tornos mentales. 4 ed. Barcelona, Masson, 1995.
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more frequent psychiatric disorders. En: Trastornos afectivos: anlisis de su comorbilidad
en los trastornos psiquitricos ms frecuentes. Espaa, Revista Eradicciones, 1999.
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Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid, Meditor, 1992.
11. Vallejo J, Gast C, Cardoner N, Cataln R: Comorbilidad de los trastornos afectivos.
Barcelona, Ars Mdica, 2002.
12. Maser JD, Cloninger CR: Comorbidity of mood and anxiety disorders. Washinton, Ameri-
can Psychiatry Press, 1990.
4
Las psicosis transitorias,
la paranoia y la esquizofrenia
Benjamn Dultzin Arditti

Se tomarn en cuenta en este captulo las llamadas psicosis delirantes agudas, las
psicosis delirantes crnicas y las llamadas esquizofrenias. Todas tienen en comn
que en algn momento de su evolucin pueden ser calificadas como esquizofre-
nia, sin que sean la excepcin las psicosis peridicas maniacodepresivas.

MANEJO INTEGRAL DEL EPISODIO PSICTICO AGUDO


Y OTRAS PSICOSIS EN EL HOSPITAL GENERAL

Qu es la psicosis?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Psicosis es un trmino difcil de definir y con frecuencia se emplea mal,


no solamente en los peridicos sino tambin en cine, en televisin y, por
desgracia, entre los mismos profesionales de la salud mental.
S Los trastornos psicticos tienen como caracterstica comn la presencia de
alucinaciones y delirios, pero existen otros trastornos en los cuales los sn-
tomas psicticos pueden estar presentes, aunque no son necesarios para el
diagnstico.

Los trastornos que requieren la presencia de psicosis como caracterstica que de-
fine al diagnstico incluyen: cuadro psictico inducido por sustancias (son transi-
torios y, en el caso de la anfetamina, pueden tener una presentacin indistinguible

63
64 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

de la esquizofrenia), trastornos: psictico breve, episodio micropsictico agudo li-


gado a trastornos de personalidad borderline o esquizotpico, esquizofreniforme,
esquizofrenia, esquizoafectivo, paranoia, desorden psictico compartido, cuadro
psictico secundario a condicin mdica general, que es transitorio y puede tener
una presentacin indistinguible de la esquizofrenia, como en el caso de la epilep-
sia del lbulo temporal.
Los trastornos que pueden tener o no sntomas de psicosis son:

1. Trastorno afectivo bipolar.


2. Cuadros demenciales.
3. Padecimientos con alteraciones cognoscitivas severas.

Es importante saber que:

S La psicosis puede tener una presentacin subclnica debido a que se norma-


liza lo anormal en el contexto familiar donde se desenvuelve el paciente.
S Un sujeto no loco o no psictico puede hacer ms locuras que el mismo psi-
ctico.
S El psictico posee un cdigo personal desvinculado del cdigo social y pre-
tendido como el cdigo sobre el cual gira el mundo del paciente y el mundo
en general.
S La locura implica un situarse en el extremo, sin darles lugar a los matices,
una rigidez que no acepta el cambio, es decir, no se beneficia de la duda y
queda instalada en la certeza absoluta, donde no hay lugar para la metfora;
es decir, tomar todo en un sentido literal, lo que implica una alteracin en
el lenguaje, es una manifestacin de la psicosis.
S El psictico puede encontrarse en un estado de inquietud extrema con o sin
agresividad, o en la inmovilidad extrema o catatonia.
S La paranoia se contagia. Esto implica compartir la locura con otro miembro
de la familia; es decir, hacerse cargo de la locura del otro o de otros. Por eso
se habla de locura compartida, que en la clnica se manifiesta como locura
familiar, y se piensa que no es comn porque se presenta de una forma sub-
clnica. Sin embargo, la locura familiar se podr manifestar al entrevistar
a la familia del enfermo, en donde se ver que alguien que NO es el paciente
identificado, y que tiene el lugar de autoridad, induce en los dems miem-
bros una forma de pensar delirante que en el interior de la familia se toma
como algo normal y deseable. No es infrecuente que la transmisin se haga
de manera inconsciente. En las familias mugano los sujetos sienten una
fuerte pertenencia al grupo que les hace pensar a nivel inconsciente que son
inmortales; una megalomana que entroniza un decir familiar implcito, es
decir, inconsciente, en donde el sujeto se siente responsable del no--corte,
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 65

la no diferenciacin con respecto a la microsociedad, de la familia--clan de


la cual proviene.
S La locura no necesariamente significa un viaje sin boleto de regreso; existe
la locura transitoria, que es cada vez ms frecuente y si se atiende a tiempo
puede cursar con muy buena evolucin.

Se realizar siempre una historia clnica de cada paciente en quien se sospeche


de psicosis, y en ella se tomar en cuenta:

S Edad de inicio, semiologa de los sntomas, sntomas primarios y secunda-


rios, curso y duracin, precipitantes, factores que lo mejoran, tratamientos
previos, historia familiar (riesgos genticos, dinmica familiar, riesgo psi-
cosocial, enfermedades familiares), historia personal patolgica y no pato-
lgica, funcionamiento premrbido,
S Se harn una o varias entrevistas familiares, se descartarn siempre causas
mdicas generales que puedan explicar la sintomatologa psictica me-
diante pruebas de laboratorio y gabinete pertinentes. Se deber tener siem-
pre en mente que psicosis no es sinnimo de esquizofrenia.

Existen estados transitorios, es decir, con una duracin menor de seis meses, que
pueden tener una presentacin clnicamente indistinguible de la esquizofrenia.
La esquizofrenia se define como un trastorno que se presenta por seis meses
o ms tiempo.

Sntomas positivos

Estn dados por un exceso en la normalidad de las funciones, y se caracterizan


por:
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1. Las ideas delirantes, que son una interpretacin errnea de las experiencias
vividas; frecuentemente son persecutorias, aunque pueden ser de grandeza
o megalomana. Las ideas delirantes siempre portan un ncleo de verdad;
de ah su verosimilitud y su capacidad de contagio, sobre todo en los esqui-
zofrnicos paranoides.
2. Alucinaciones: auditivas, olfatorias, visuales, gustativas y tctiles. Las que
se presentan con ms frecuencia son las auditivas, y comnmente se piensa
que son extraas o raras cuando una voz hace comentarios sobre los
pensamientos o los actos de la persona, o dos o ms voces conversan entre
s. Hay que hacer la siguiente advertencia: el hecho de que un paciente re-
porte este tipo de alucinaciones como fenmeno aislado, es decir, como ni-
co dato, no justifica el diagnstico de esquizofrenia.
66 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

3. Desorganizacin de la comunicacin, es decir, distorsin o exageracin en


el lenguaje.
4. Comportamiento desorganizado (agitacin extrema, inhibicin motora o
catatonia).

Sntomas negativos

Se incluyen por lo menos cinco de los siguientes sntomas:

1. Aplanamiento afectivo (restriccin en el rango e intensidad de la expresin


emocional).
2. Alogia (restriccin, fluidez o productividad en el discurso).
3. Abulia (restriccin en el inicio de una conducta que sigue una meta).
4. Anhedonia (prdida del placer por la vida).
5. Alteraciones de la atencin (disfuncin cognoscitiva).

Los sntomas negativos se consideran como la reduccin del funcionamiento glo-


bal del paciente y, desde el punto de vista neurobiolgico, est disminuida la can-
tidad absoluta o relativa de dopamina, en el primer caso por ausencia o escasez
de dopamina y en el segundo por estimulacin excesiva serotoninrgica de los
receptores postsinpticos 5HT2A en las neuronas dopaminrgicas, con la conse-
cuente disminucin de la liberacin de dopamina en la va mesocortical de las re-
giones prefrontales dorsolaterales.
Los sntomas negativos pueden ser primarios o secundarios:

S Primarios: son los considerados por el mismo dficit de la esquizofrenia


como tal.
S Secundarios: son los asociados a los sntomas positivos de la psicosis, ade-
ms de los sntomas extrapiramidales, especialmente los causados por los
neurolpticos convencionales o tpicos, el llamado sndrome deficitario se-
cundario a neurolpticos y los sntomas depresivos secundarios a una dis-
funcin global.

La funcin cognoscitiva se encuentra alterada en la esquizofrenia. Se trata princi-


palmente de alteraciones en el lenguaje, incoherencia, prdida de asociacin, in-
capacidad para producir los pacientes un discurso por s solos, alteraciones en la
atencin, concentracin, anlisis, abstraccin y sntesis.
Se debe realizar diagnstico diferencial con autismo, enfermedad vascular ce-
rebral y enfermedad de Alzheimer.
La depresin y la ansiedad pueden estar asociadas a la esquizofrenia.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 67

Bases biolgicas de la esquizofrenia

Existen cuatro vas cerebrales dopaminrgicas:

1. Va dopaminrgica nigroestrial.
2. Va dopaminrgica mesolmbica.
3. Va dopaminrgica mesocortical.
4. Va dopaminrgica tuberoinfundibular.

Va dopaminrgica nigroestrial

Se proyecta desde los cuerpos celulares en la sustancia nigra hacia los ganglios
basales, o estriado; es parte del sistema extrapiramidal y controla los movimien-
tos motores gruesos. La deficiencia en dopamina puede producir acatisia, disto-
na, rigidez y acinesia. Estas alteraciones pueden ser reproducidas por bloqueo
de receptores D2 con utilizacin de neurolpticos. El bloqueo crnico de estos
receptores puede resultar en movimientos hiperquinticos y producir lo que se
conoce como discinesia tarda.

Va dopaminrgica mesolmbica

1. Los cuerpos celulares se encuentran en el rea ventral del tegmento del tallo
y las terminales axnicas arriban a las reas lmbicas.
2. Existe una hiperactividad dopaminrgica que tiene un papel importante en
la produccin de los sntomas positivos, en el placer, recompensa y reforza-
miento conductual, adems en la agresin, irritabilidad, especialmente
cuando el control serotoninrgico de la dopamina est alterado en pacientes
con bajo control de impulsos.
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3. Los antipsicticos, tanto los convencionales como los atpicos, son capaces
de bloquear los receptores dopaminrgicos, especialmente los D2.

Va dopaminrgica mesocortical

1. Se inicia en rea ventral tegmental y se proyecta a corteza cerebral, espe-


cialmente rea lmbica cortical.
2. Involucrada en la produccin de los sntomas negativos.
3. Produce dficit cognoscitivo (corteza prefrontal dorsolateral).
4. Se produce una evolucin deficitaria y en algunos casos una neurodegene-
racin por el aumento de la actividad de excitotoxicidad del sistema de glu-
tamato.
68 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

Va dopaminrgica tuberoinfundibular
1. Proyeccin de las clulas dopaminrgicas que van del hipotlamo a la pitui-
taria anterior.
2. Est relacionada con la inhibicin o la produccin de prolactina.
3. La elevacin de los niveles de prolactina puede estar asociada con la pro-
duccin de galactorrea y amenorrea, as como con disfuncin sexual.
4. Problemas que pueden ocurrir con el uso de neurolpticos por bloqueo
dopaminrgico, ya que se sabe que el factor de inhibicin de prolactina est
ligado a la dopamina.

Hiptesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia


1. Por efecto txico o alteracin gentica.
2. Pobre migracin neuronal.
3. Mala conexin de sinapsis.
4. Inervacin inadecuada.

Hiptesis neurodegenerativa de la esquizofrenia


1. Los estudios de neuroimagen muestran alteraciones funcionales y estructu-
rales.
2. Las condiciones neurodegenerativas sugieren el progreso deficitario de la
enfermedad.
3. Esto podra influir en la respuesta del tratamiento.
4. El tratamiento oportuno puede prevenir la progresin de la enfermedad.
5. Excitotoxicidad, que implica una entrada excesiva de calcio a la neurona
con las consecuentes reacciones enzimticas que producen radicales libres
que daan la membrana neuronal y la destruccin celular, producida por
una excesiva accin de los sistemas glutaminrgicos.
6. Tambin se ha tomado como hiptesis para explicar condiciones como la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad de Parkinson, es-
clerosis lateral amiotrfica y eventos vasculares.

LA LOCURA SE CURA

Cmo lograr que la intervencin sea exitosa?


Hasta ahora se ha realizado una revisin panormica del vasto campo de las psi-
cosis. Se ha tratado de definirlas, y puede verse que ante una crisis aguda se puede
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 69

estar frente a un episodio psictico agudo en fase inicial (EPAI) o psicosis tran-
sitoria, que puede tener una evolucin de horas, das y hasta un mes, que corres-
ponde a un trastorno psictico breve, o bien el trastorno esquizofreniforme cuya
duracin es de un mes, y hasta seis meses en ambos casos con remisin de la sinto-
matologa aguda, pero siempre teniendo en la vida del sujeto algn tipo de reso-
nancia el hecho de haber vivido una experiencia psictica. Ante un paciente en
crisis psictica lo primero es no precipitarse con el diagnstico, ya que podra tra-
tarse de un paciente con un trastorno de personalidad borderline o limtrofe cuya
presentacin puede ser tomada como una esquizofrenia, con las consecuencias
terribles de tomar al paciente por quien no es.
Cada da ms y ms sujetos dotados de una inteligencia y sensibilidad innata
buscan la forma de no perderse en la masa, y es cada vez ms frecuente observar
en la clnica casos de personas con depresiones de leves a moderadas que tienen
una evolucin de ms de dos aos, que se llaman distimias, y que pueden llegar
a complicarse con adiccin a sustancias, ataques de pnico o una depresin ma-
yor, y cursar en comorbilidad con el trastorno de personalidad borderline que,
ante situaciones de crisis, pueden presentar una descompensacin micropsictica
de corte paranoide, que representa un intento de separarse de la familia--masa que
los apabulla.
Recurdese que para los griegos la crisis es el momento de cambios, la oportu-
nidad de pasar a otra cosa.
El paciente podr diferenciarse con la ayuda del tratamiento farmacolgico
aunado a la intervencin en crisis psicoteraputica y de la red primaria de apoyo,
que implica hacer participar a la familia para que se relacione con el paciente de
otra manera.
Si se logra conducir una cura a travs de un tratamiento psicoteraputico, el
paciente podr lograr su autonoma, aunque sta siempre sea relativa.
La depresin, sin embargo, tendr que ser vista desde una perspectiva que per-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mita que la persona se ponga en contacto con sus deseos, y de esta manera sea
una oportunidad para salir de la enajenacin del sujeto en la masa.
La solucin no est en integrarse totalmente a la masa, ni la exclusin pretende
una autonoma absoluta; se tendr que tomar siempre en cuenta a los dems. En
psicologa de las masas y anlisis del yo, Freud (1921) dice que la psicologa
individual es al mismo tiempo psicologa social.
Hay que dejar muy claro que hoy en da los psiquiatras trabajan en equipo con
el paciente psictico, el psicoterapeuta se hace cargo de la psicoterapia, otro de
la psicofarmacologa y otro ms del trabajo con la familia.
En el abordaje de los casos vistos en equipo, ms que una aproximacin multi-
disciplinaria se habla de un abordaje interdisciplinario, una comunicacin entre
los miembros del equipo, y previo consentimiento del paciente se tendr que rea-
lizar para lograr el ptimo beneficio de ste.
70 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

El paciente est psictico?

En el contexto de una consulta de urgencias habr que realizarse una valoracin


oportuna y eficaz. Se tendr que poner atencin en:

1. Alucinaciones y delirios.
2. Incapacidad para distinguir lo real de lo irreal.
3. Alteraciones del juicio de realidad.
4. Lenguaje y conducta desorganizada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES


CON EPISODIO PSICTICO AGUDO EN FASE
INICIAL AL TRMINO DE UN AO

Los trabajos que actualmente se realizan tanto en Mxico como a nivel interna-
cional relacionan los episodios psicticos agudos en fase inicial (EPAI) con el
primer episodio de esquizofrenia (Apiquian R, Fresn A, Ulloa RE, 1999), sin
tomar en cuenta que la evolucin de por lo menos seis meses es indispensable
para el diagnstico del trastorno esquizofrnico.
Al identificar psicosis con esquizofrenia se corre el riesgo de no tomar en
cuenta los diagnsticos diferenciales y de sobrediagnosticar al paciente como es-
quizofrnico, con la consecuencia de que el futuro comportamiento se adapte al
diagnstico de esquizofrenia.
Nunca ser exagerado poner en guardia, sobre todo a los clnicos poco experi-
mentados, contra un diagnstico que exige mucha penetracin, espritu de anli-
sis, observacin y desde luego un cierto tiempo para emitirlo (Henri Ey, 1980).
Los trastornos de personalidad esquizoide y esquizotpico se presentan ligados
hasta en 30% de los pacientes con esquizofrenia (Solano y col., 2000). Klein en-
contr una asociacin entre personalidad limtrofe y distimia en 70% de los casos
(1993). Los trastornos de personalidad limtrofe y evitativo ligados al trastorno
distmico (TPLED) pueden presentar episodios psicticos agudos en fase inicial
sin evolucin esquizofrnica (Robinson, 2001). Estudios recientes (Matcheri y
col., 2005) asocian la personalidad limtrofe con el EPAI.
Se ha confirmado que la mayora de los pacientes que presentan un episodio
psictico agudo en fase inicial no siguen una evolucin esquizofrnica al trmino
de un ao, y en nmero importante (45%) son trastornos de personalidad limtro-
fe y evitativa en comorbilidad con la distimia.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 71

PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS

Como ya se asent anteriormente, desde los inicios de la prctica psiquitrica del


autor el inters ha sido por desligar los lazos tan estrechos que unen a la esquizo-
frenia con la palabra psicosis. Las psicosis son entidades clnicas que ameritan
una aproximacin clara.
No son infrecuentes los diagnsticos equivocados en donde se califica a un pa-
ciente de esquizofrnico cuando en realidad pudiera cursar, por ejemplo, con una
epilepsia del lbulo temporal (ELT), con las consecuencias obvias de la iatroge-
nia que esto representa.
Las cifras alarmantes que se publican en el captulo de la epidemiologa de la
esquizofrenia, en donde se habla de que existe una prevalencia durante toda la
vida en la poblacin general de 1% de esquizofrnicos a nivel internacional, son
una muestra de la frecuencia con que se realiza este diagnstico. Las cifras ms
cercanas a un diagnstico certero corresponden a 0.4 a 0.6% durante toda la vida,
en la poblacin general.
En un sentido muy general, la palabra psicosis comprende las alucinaciones
y los delirios que un paciente puede presentar en un momento dado. stas exhi-
ben un carcter transitorio o crnico, y es en este sentido, por ejemplo, que cuan-
do el delirio se vuelve crnico entonces queda prendido, como dira Henri Ey, en
las relaciones permanentes que unen a la persona con su mundo, y entonces se
dice que el delirio est incorporado a la personalidad del delirante. Son en efecto
los llamados comnmente locos o alienados en tanto que se conducen y piensan
en funcin del delirio, el cual se convierte en el pivote alrededor del cual gira la
vida del paciente en vez de obedecer a los cdigos comunes, es decir, a la realidad
compartida dentro de la sociedad. Los delirios implican un cdigo muy personal
en donde todo cobra sentido y queda sellado por el toque definitivo de certeza que
le imprime el delirante, es decir, ste no duda de su realidad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estn edificados en una estructura de lgica y coherencia internas de tal suerte


que podran tener un grado de conviccin que los tornara susceptibles de ser
transmitidos, es decir, que los sujetos cercanos que pudiesen ser influidos por
ellos terminaran por no dudar de su verosimilitud.
En contraposicin, en las llamadas esquizofrenias, Hecker, a finales del siglo
XIX, describi la disociacin del pensamiento en los pacientes hebefrnicos, y
Kraepelin retoma en 1893 la disociacin al describir a los pacientes que l deno-
min como portadores de una demencia precoz, caracterizados por distractibili-
dad, versatilidad exagerada del pensamiento que da lugar a incoherencia en el
lenguaje, empobrecimiento tanto de este ltimo como del pensamiento, que se
denomina alogia, conductas estereotipadas y automticas, abulia, es decir, nega-
tivismo con alteraciones profundas de la voluntad, as como un aplanamiento del
afecto.
72 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

Todo lo anterior representa la prdida de la unidad interior, como lo sealaba


Stransky, la ataxia intrapsquica, que les imprime a las alucinaciones y delirios
que sufren estos pacientes su caracterstica de extraeza y significado intrincado.

PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS


SIN EVOLUCIN DEFICITARIA: PARANOIA

Son psicosis caracterizadas por ideas delirantes permanentes que constituyen lo


esencial del cuadro clnico. No se puede hablar de las ideas delirante como de
errores de juicio; el delirio no es tan slo pasivo o accidental, como una especie
de sueo o trastorno del humor y de las percepciones a que una intoxicacin da
lugar, sino que est activamente prendido en las relaciones permanentes que unen
a la persona con su mundo, es decir, el delirio est incorporado a la personalidad
del delirante, y en este sentido los delirios crnicos son enfermedades de la perso-
nalidad. Puede sistematizarse en una especie de ficcin notablemente coherente,
como en el caso de la paranoia, o, por el contrario, disgregarse en un pensamiento
irreal, como en el caso de la esquizofrenia, en donde el autismo es secundario a
la disociacin psquica. Visto as, las psicosis delirantes crnicas son un gnero
constituido por diferentes especies sin evolucin o con evolucin deficitaria.
Los delirios son llamados sistematizados porque dependen de la personalidad
del delirante y, segn Kraepelin, se desarrollan con orden, coherencia y claridad.
Estn caracterizados por una constitucin de cierta manera lgica a partir de ele-
mentos falsos, errores o ilusiones, que son los postulados de la fbula delirante;
esta construccin delirante subordina toda actividad psquica a sus fines. Los sn-
tomas de este delirio, interpretaciones, ilusiones, percepciones delirantes, activi-
dades alucinatorias, intuiciones, son reductibles a una patologa de las creencias
que edifican el sistema de su mundo, y corresponden a los antiguos conceptos de
monomana o locura parcial estudiados en primer lugar por Esquirol. Por esta ra-
zn a veces se les llama paranoicos a estos delirantes, y tambin por el carcter
llamado paranoico, caracterizado por desconfianza, orgullo, agresividad, false-
dad del juicio y psicorrigidez, que constituye un aspecto fundamental de la perso-
nalidad de muchos de estos enfermos. Estos delirios son relativamente coheren-
tes, es decir, relativamente plausibles por su verosimilitud; de ah su poder de
conviccin o contagio, llamado delirio de dos (folie deux), delirio colectivo o
delirio familiar, en el que el delirante inductor hace participar activamente en su
delirio, a ttulo de delirante inducido, a otros, con frecuencia familiares. Se quiere
hacer notar que las psicosis delirantes crnicas pueden tener virajes de una espe-
cie a otra, lo cual hace posible, a travs de un tratamiento, la reversibilidad del
cuadro crnico.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 73

Tambin se quiere subrayar que las psicosis delirantes, o paranoias, no son


simples caracteres paranoides, como hoy en da se utiliza en la nomenclatura, so-
bre todo la estadounidense; entonces se trata de verdaderas patologas, especies
de un gran gnero: las psicosis delirantes crnicas.
Los delirios personales y de reivindicacin han sido descritos por Clram-
bault, y estn caracterizados por exaltacin, la idea prevalente que subordina to-
dos los fenmenos psquicos y todas las conductas a un postulado fundamental,
a una conviccin inconmovible y al desarrollo en sector de un sistema parcial que
penetra como una cua en la realidad. Imagnese una grfica en pastel en donde
la cua equivaldra a un pedazo de 20% para el delirio y 80% al resto de la perso-
nalidad que permanece ms o menos ajustada a los cdigos convencionales so-
ciales. El ms conocido de stos es el delirio de reivindicacin, que se divide en
tres; los querellantes verdaderos perseguidos--perseguidores que buscan hacer
justicia y llegan hasta el crimen contra sus enemigos, los inventores que guardan
el secreto de sus experimentos o inventos y se quejan de ser desposedos de su
derecho de patente del invento, y los apasionados idealistas que estn animados
por una feroz lucha y combate.
Los delirios pasionales se dividen en celotipia, que es delirio de infidelidad,
y rivalidad. Consisten en transformar la relacin amorosa de pareja en una rela-
cin triangular en donde el tercero introducido por la pareja es un rival y en l se
reflejan resentimientos y odios. El erotomaniaco, que tiene la ilusin delirante de
ser amado, est dividido en tres fases de la evolucin de la psicosis: estadio de
desesperanza, estadio de despecho y estadio de rencor.

ALUCINACIONES

Esquirol introdujo el trmino alucinacin en la literatura psiquitrica en 1938,


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significando una percepcin o una sensacin que tiene lugar sin que haya ningn
estmulo externo o interno que afecte las terminaciones nerviosas. El paciente
confunde, se equivoca (alucinatio), lo que sucede en su campo o entorno.
Las patologas mentales, la esquizofrenia, las psicosis alucinatorias, los tras-
tornos del humor, las demencias, las lesiones cerebrales focales, las epilepsias del
lbulo temporal, algunas migraas, la deprivacin sensorial, la falta de sueo y
el consumo de txicos pueden provocar todas las formas de alucinaciones, altera-
ciones de la conciencia por falla orgnica o infeccin.
Lo que distingue a las alucinaciones en la patologa mental de lo que sucede
en la neurolgica es que en la primera los pacientes no tienen conciencia ni in-
sight del trastorno, mientras que los pacientes neurolgicos que sufren alucina-
ciones, no obstante el carcter real de las manifestaciones, las identifican como
fenmenos patolgicos.
74 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

La frecuencia con que se presentan en la clnica mental las alucinaciones ps-


quicas de Baillarger es de mencionarse. La concepcin de Henri Ey de que la alu-
cinacin es una percepcin sin objeto que percibir tendr que ser objeto de refle-
xin.
Las alucinaciones verbales son comunes en una forma de transicin entre la
paranoia y la esquizofrenia paranoide que se denomina psicosis alucinatoria cr-
nica. sta se diferencia de la esquizofrenia en que la disociacin del campo de
la conciencia que caracteriza a la esquizofrenia no est presente con los sntomas
deficitarios que la acompaan.
En la esquizofrenia tambin son frecuentes la alucinaciones verbales, pero
siempre sobre un fondo donde sobresalen los sntomas negativos o deficitarios.
Baillarger introdujo en 1846 una distincin entre las alucinaciones psicosen-
soriales y las alucinaciones psquicas. En el primer caso podra haber una even-
tual participacin de las vas sensoriales. Las alucinaciones psquicas estarn
caracterizadas por voces interiores, es decir, experiencias ligadas al pensamiento,
memoria y afectividad sin elementos sensoriales. Son percibidas como fenme-
nos intrapsquicos ajenos al sujeto y no estn objetivadas en el mundo exterior.
Es decir, son vividas como ajenas pero en el centro del sujeto, o sea, en el campo
subjetivo; el alucinado oye voces internas, sus pensamientos como voces que vi-
nieran de otros, y tiene la impresin de que le roban sus pensamientos, los divul-
gan, los adivinan, se los transmiten.
Siempre est presente el elemento de exterioridad o xenoptico. Tambin pue-
de presentarse el eco del pensamiento (de Baillarger): el sujeto dice sus propios
pensamientos repetidos en voz alta, como reflejados por un eco. Estas alucinacio-
nes psquicas predominan en el sndrome de automatismo mental descrito por
Clrambault y en el sndrome de influencia, que se caracteriza por el factor de
imposicin vivido por el sujeto como viniendo del exterior. Gaitan de Clram-
bault expone en 1920 el triple automatismo, motor, sensitivo e ideoverbal que tie-
ne en comn su no anexin al yo del sujeto, es decir, son vividos como fenmenos
impuestos.
Los pacientes presentan en el automatismo ideoverbal intrusiones en el pensa-
miento, enunciacin de actos, pensamiento adelantado, retahla silenciosa de re-
cuerdos, hiperamnesias, ideorrea, falsos reconocimientos, vaco de pensamiento,
robo de pensamiento.
Se ve cmo, para los autores y para Esquirol, la memoria y las asociaciones
de ideas tienen una impotencia crucial en la generacin de las alucinaciones.
Desde Baillarger (1890) se sabe que las alucinaciones psquicas estn consti-
tuidas por pensamiento puro, sin nada de sensorial, aunque son vividas como ex-
periencias reales.
Las alucinaciones psquicas slo se presentan en el sentido del odo y el pensa-
miento se halla abandonado a s mismo; son percepciones puramente intelectua-
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 75

les originadas en el ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin que


con frecuencia los enfermos confunden con las percepciones sensoriales. Se trata
de una prdida de control del lenguaje interior, la alucinacin vivida adentro pro-
viene del exterior.
Se puede decir que las alucinaciones psquicas son comunes tanto en la PAC
como en las esquizofrenias. Es decir, son comunes a los delirios crnicos alucina-
torios discordantes, esquizofrenia o no discordante, PAC, parafrenias.
Con esto se quiere dejar muy claro que las alucinaciones no son un sntoma
patognomnico de la esquizofrenia y, por lo tanto, la esquizofrenia es un diagns-
tico de exclusin.
A continuacin se mencionar un tipo de psicosis en donde las alucinaciones
auditivas ocupan un lugar central, sin que por esto tenga que ser calificada como
esquizofrenia.

PSICOSIS ALUCINATORIA CRNICA

Cuando en la clnica se presentan casos que cumplen con todos los criterios de
esquizofrenia, pero la disfuncin social o laboral no est presente, es decir, no hay
una evolucin deficitaria; cuando el inicio del cuadro es ms bien tardo (sobre
todo en mujeres), precedido por una personalidad que no es disfuncional, o sea
que se desarrolla a menudo fuera de toda predisposicin caracterolgica o afecti-
va de tipo paranoico; cuando debuta con la eclosin brusca del automatismo men-
tal de carcter anideico, es decir, atemtico, aunque ste vaya precedido por una
progresiva alteracin del humor y de los sentimientos; cuando hay un contexto
psicopatolgico en los antecedentes familiares donde la psicosis se pone en relie-
ve, es decir, un campo paranoico, entonces se est frente a una psicosis alucinato-
ria crnica (PAC). A menudo se encuentran factores desencadenantes que son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

desproporcionados a la intensidad del comienzo; sin embargo, no hay que deses-


timar esto, ya que en el trabajo psicoteraputico se podr reconstruir su significa-
cin retroactiva. En resumen: comparte con la esquizofrenia paranoide las expe-
riencias alucinatorias y eventualmente el automatismo mental. Sin embargo, no
se observan ni trastornos del curso del pensamiento ni retraimiento autista; es de-
cir, el paciente puede tomar una cierta distancia por momentos de los fenmenos
alucinatorios, y los temas delirantes pueden narrarse con cierta coherencia. Al
igual que el delirio de interpretacin, posee un contenido delirante en donde pre-
dominan convicciones persecutorias, pero las interpretaciones son menos intrin-
cadas y quedan en un segundo plano, y las alucinaciones verbales permiten esta-
blecer un diagnstico exacto.
Es bien sabido que, a la larga, las PAC podran evolucionar deficitariamente
si no se las reconoce y trata, hecho que contrasta por un lado con las remisiones
76 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

logradas cuando se somete al paciente a un tratamiento, y por otro con la opinin


comn de la psiquiatra actual que fija los cuadros en lmites inmutables. La
transformacin de una PAC en una esquizofrenia depende del campo paranoico,
es decir, del medio familiar, que se encuentra asimismo deteriorado en cuanto a
la relacin que tiene la familia con el paciente.
Esta movilidad permite al especialista corregir la importancia que tienen el
diagnstico oportuno y el tratamiento psicoteraputico de una PAC. Este hecho
puede hacer la diferencia entre una evolucin deficitaria y una evolucin con una
mejor calidad de vida.

PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS CON


EVOLUCIN DEFICITARIA: ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia tiene como caractersticas generales:

1. Tener una prevalencia de 1% en la poblacin mundial.


2. Se inicia generalmente antes de los 25 aos de edad.
3. Persiste toda la vida.
4. Afecta a todas las clases sociales.
5. No es una enfermedad nica, sino un grupo de enfermedades.
6. De etiologas heterogneas.
7. Con diversa presentacin clnica, curso y respuesta al tratamiento.
8. El diagnstico de esquizofrenia es de exclusin, ya que no existen signos
o sntomas patognomnicos.
9. Su diagnstico se basa en la historia clnica, el examen mental y sobre todo
la evolucin.
10. No existen pruebas de laboratorio ni de gabinete para hacer el diagnstico.

Es una enfermedad mental grave que provoca una modificacin profunda de la


personalidad, caracterizada por un proceso de disgregacin mental o dislocacin
de la personalidad que se ha llamado alternativamente: demencia precoz, discor-
dancia intrapsquica o disociacin de la personalidad. El diagnstico es de exclu-
sin porque no existe ningn sntoma patognomnico.
Es comn en el medio mexicano, y aun a nivel internacional, que los mdicos
de todas las especialidades, incluyendo a los psiquiatras, compartan la idea gene-
ralizada entre los legos de que aquel sujeto que oye voces es porque es esquizofr-
nico.
Esta idea, adems de que denota una absoluta falta de cultura psiquitrica entre
los mdicos, tiene consecuencias funestas en los pacientes que sufren con este
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 77

diagnstico, dando lugar a una verdadera psicoiatrogenia que determina su futura


vida por la estigmatizacin que representa el ser diagnosticado como esquizofr-
nico, que a nivel coloquial significa: loco, idiota, incurable e indeseable.
Es frecuente que la familia apoye este diagnstico, ya que la psicopatologa,
si bien heterognea, es abundante entre los miembros de la familia, y a nivel in-
consciente stos se unen para depositar en el paciente la locura familiar, cuidando
que sta no circule entre ninguno de los otros miembros, a excepcin del clasifi-
cado como esquizofrnico.
Debe subrayarse el hecho de que la esquizofrenia es una especie dentro del g-
nero de las psicosis delirantes crnicas y que una especie puede virar hacia otra
especie, y si bien un viraje hacia la esquizofrenia (por ejemplo, de una psicosis
alucinatoria crnica o PAC) puede ser frecuente hasta en 40% de los casos, sobre
todo si no se la trata, una vez que el paciente vir hacia la esquizofrenia podra
ser un viaje sin boleto de regreso.
La psicosis no es sinnimo de esquizofrenia, ms bien la esquizofrenia es una
psicosis entre otras.
Adems, es comn que la sintomatologa esquizofreniforme se d en la psi-
cosis reactiva breve o bouffe delirante aguda.
A esto hay que aunarle los problemas mdicos generales que provocan sinto-
matologa semejante a la encontrada en la esquizofrenia, como la epilepsia del
lbulo temporal e incluso un tumor cerebral.
Entonces, se deca en otro momento que el diagnstico de esquizofrenia no se
debe realizar de entrada; con esto se quiere sugerir que se suspenda la costumbre
de asociar loco con esquizofrnico.
Pero aun si el paciente llegase a presentar este diagnstico, habra que apostar
por la cura, la cual se consigue citando al paciente con frecuencia y estableciendo
una buena relacin mdico--paciente, permitindole desplegar su sufrimiento y
contenindolo desde una escucha paciente y emptica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hay ocasiones, y no son pocas, en que la familia, ante una sintomatologa muy
abigarrada, exige que se formule un primer diagnstico. Entonces el especialista
podra pedirle al paciente que fuera a varias entrevistas, agendarlas y luego, des-
pus de uno o dos meses, emitir un diagnstico presuncional de trastorno esqui-
zofreniforme en caso de que la sintomatologa persistiera con caractersticas se-
mejantes a la esquizofrenia, es decir, alogia, apata, anhedonia, aplanamiento
afectivo, trastornos de la atencin y alucinaciones o delirios extraos y mal siste-
matizados.
La investigacin farmacutica tendr que ser cotejada cuidadosamente con los
resultados que arroje la clnica, para no sesgar los resultados.
En Alemania, Emil Kraepelin (1856--1926) bas sus observaciones, sobre la
esquizofrenia principalmente, tomando en cuenta la evolucin y pronstico de
la enfermedad; trabaj en forma estrecha con Alzheimer, el cual trabajaba con
78 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

pacientes con trastornos cognoscitivos y una evolucin deteriorante. Alzheimer


encontr el deterioro en etapas tardas, mientras que Kraepelin lo observ en eta-
pas tempranas; de ah que dijera que estos pacientes sufran de demencia praecox.
No slo separ estos dos grupos precoces y tardos, sino que tambin aisl la enti-
dad denominada enfermedad maniacodepresiva o psicosis maniacodepresiva.
A principios del siglo XX Emil Kraepelin tradujo el trmino antes descrito por
Morel de dmence prcoce a demencia precox, que enfatiza el proceso de dete-
rioro cognoscitivo de iniciacin temprana y larga evolucin. Los sntomas aluci-
natorios y delirantes se describen desde entonces como parte de la enfermedad.
Distingua la esquizofrenia de la psicosis maniacodepresiva por el hecho de que
esta ltima presentaba oscilaciones del estado de nimo con periodos asintomti-
cos que se alternaban.
Por su parte, Bleuler (1857--1939) acua el trmino esquizofrenia, caracteri-
zada segn l por la presencia de la Spaltung o escisin del pensamiento, emocin
y comportamiento.
Para Bleuler, a diferencia de Kraepelin, la esquizofrenia no necesariamente
tena que seguir un curso deteriorante; esto dio lugar a que el trmino esquizofre-
nia se usase de una manera muy amplia, y a que en la actualidad sea motivo de
psicoiatrogenia por su uso indiscriminado ante cualquier cuadro de psicosis
aguda.
Para Pierre Janet, el trmino disociacin se presenta en los trastornos diso-
ciativos, por lo que no habra que confundirlo con la escisin psquica a la que
se refera Bleuler.
Para este autor, las cuatro a caracterizan los sntomas fundamentales o pri-
marios que son la base de su teora de la escisin, e incluyen:

S Asociaciones laxas.
S Aplanamiento afectivo.
S Autismo.
S Ambivalencia.

Los sntomas secundarios o accesorios son las alucinaciones y las ideas deliran-
tes.
Para Bleuler los sntomas vistos en un corte transversal eran ms importantes
que definir la esquizofrenia por su evolucin y pronstico. Subray que la anor-
malidad unificadora y fundamental de la esquizofrenia eran los trastornos cog-
noscitivos, los cuales conceptualiz como Spaltung, splitting, escisin o asocia-
ciones laxas de los pensamientos, que representan un trastorno asociativo de los
pensamientos.
Pens que los trastornos del pensamiento eran el sntoma patognomnico y
esencial de la esquizofrenia, y es por este sntoma que lo llam esquizofrenia o
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 79

fragmentacin de las capacidades mentales. Tambin pens que el aplanamiento


afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la apata, la atencin alterada
y la indecisin conceptual o ambivalencia cobraban una importancia semejante
a la escisin. A este grupo de sntomas Bleuler los llam fundamentales, mientras
que a los sntomas caracterizados por alucinaciones y delirios los llam acceso-
rios, porque pueden ocurrir en otro tipo de desrdenes, como la enfermedad ma-
niacodepresiva. La influencia de Bleuler dio lugar a una definicin y conceptuali-
zacin de la esquizofrenia demasiado amplia en la medida en que la psiquiatra
tomaba mayor fuerza en los aos de la posguerra, entre 1950 y 1960.

DIAGNSTICO

El diagnstico de esquizofrenia consiste en presentar sntomas tanto positivos


como negativos, por lo menos durante un mes, a menos que sean tratados satisfac-
toriamente; deterioro en el trabajo, en las relaciones interpersonales, en los cuida-
dos personales y que esto se extienda durante seis meses; descartar un desorden
esquizoafectivo y un desorden afectivo con caractersticas psicticas; determina-
cin de que este trastorno no es debido a una condicin mdica general o al efecto
fisiolgico directo de una sustancia.
Si todos estos criterios estn presentes, pero la duracin se extiende de uno a
seis meses, el diagnstico corresponder a trastorno esquizofreniforme; si la du-
racin fue de menos de cuatro semanas, tendr que ser diagnosticado como un
trastorno psictico breve o como un trastorno psictico no clasificado en otro
apartado, que es una categora residual para un trastorno psictico que no ha podi-
do ser mejor clasificado.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como se ha sealado en otros apartados, el diagnstico es de exclusin, requi-


rindose la ausencia de sntomas afectivos significativos asociados, cualquier
condicin mdica general o de abuso de sustancias. Las reacciones medicamen-
tosas que causan alucinaciones, paranoia, confusin o conducta extravagante
pueden estar relacionadas con las dosis o reacciones idiosincrticas de medica-
mentos como bloqueadores beta anticolinrgicos, clonidina, cicloserina, quina-
crina y derivados protenicos, entre otras sustancias. Las psicosis producidas por
drogas tendrn que ser descartadas en primer trmino; tendr que realizarse ex-
ploracin general y neurolgica de los pacientes, as como estudios de laboratorio
80 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

y gabinete, para excluir las enfermedades mdicas generales que podran dar lu-
gar a sntomas semejantes a la esquizofrenia. Aun en pacientes que no han sido
tratados con medicamentos y que tienen esquizofrenia, en un cuarto de los casos
se presenta rigidez motora, temblor y discinecias.
Hasta el cansancio se subrayar que el diagnstico de esquizofrenia es un diag-
nstico de exclusin, porque ninguna de sus caractersticas es patognomnica.
La esquizofrenia es un diagnstico clnico que deber estar basado en la toma de
una historia clnica muy cuidadosa y en un examen mental minucioso. No existen
anormalidades de laboratorio predecibles para el diagnstico de este trastorno.
Se tendr que hacer un examen fsico muy cuidadoso para descartar una causa
mdica responsable de la psicosis.
Se tendr que hacer un perfil toxicolgico, revisar si existe alguna intoxicacin
por medicamentos prescritos, una biometra hemtica para descartar causas in-
fecciosas, un SMA--18 para descartar causas metablicas, perfil tiroideo, niveles
de cortisol plasmtico para trastornos endocrinolgicos, un EEG con mapeo ce-
rebral para descartar epilepsia lbulo temporal, y resonancia magntica para des-
cartar un tumor cerebral.
El diagnstico diferencial con otros trastornos mentales es esquizoafectivo,
del estado de nimo con caractersticas psicticas, trastorno delirante crnico o
de personalidad. La diferencia fundamental entre el trastorno delirante y la esqui-
zofrenia es lo extravagante de las alucinaciones y los delirios en esta ltima. Los
trastornos de despersonalizacin y ocasionalmente el trastorno de pnico pueden
presentar sensaciones de estar fuera de la realidad, como la sensacin de que el
cuerpo y la mente se separan. El insight generalmente est conservado.

SNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Los sntomas negativos predominan en una tercera parte de la poblacin esquizo-


frnica y estn asociados con un pobre pronstico a largo plazo y una pobre res-
puesta al tratamiento medicamentoso; sin embargo, es tpica una variabilidad
marcada en las caractersticas y curso individuales.
Los sntomas positivos incluyen las alucinaciones, los delirios, los trastornos
formales del pensamiento, manifestados por incoherencias, descarrilamiento,
tangencialidad y conducta desorganizada y estrambtica, todo esto como una
exageracin de las funciones normales. Los sntomas negativos reflejan un dfi-
cit de las funciones mentales que incluyen la alogia, que es una marcada pobreza
en el lenguaje y en el contenido del discurso, embotamiento afectivo, anhedonia,
dificultades en la disociacin, apata, anergia, trastornos en la atencin.
Los sntomas positivos estn divididos en dos dimensiones:
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 81

S Psicosis: alucinaciones y delirios.


S Desorganizacin: como lenguaje y conducta desorganizada, afecto inapro-
piado.

La dimensin psictica refleja una confusin acerca de los lmites entre el yo, el
no--yo y el mundo externo, representada por las alucinaciones y los delirios; de
esta manera, el paciente no puede distinguir sus propios pensamientos y percep-
ciones de aqullos que le vienen del mundo externo. Es comn que las alucinacio-
nes hayan sido tomadas como la caracterstica fundamental de la esquizofrenia.
Dimensin de desorganizacin. La desorganizacin en el lenguaje o en el
pensamiento fue caracterizada por Bleuler como el sntoma ms importante de
la esquizofrenia. Histricamente, los tipos de trastorno de pensamiento incluyen
las asociaciones laxas, el pensamiento ilgico, el pensamiento sobreexagerado
y la dificultad para acceder al pensamiento abstracto.
La conducta desorganizada se presenta en el estupor catatnico o en la excita-
cin catatnica. En el primero, el paciente puede permanecer inmvil, autista,
pero con conciencia de lo que est sucediendo a su alrededor. Tambin puede lle-
gar a presentarse flexibilidad crea, y los pacientes permiten que se les coloque
en posiciones incmodas.
Otros desrdenes incluyen estereotipias (movimientos repetitivos), como el
rocking, que son movimientos repetitivos de cabeza o tronco, manierismos como
la risa inmotivada, conductas automticas, ecolalia, ecopraxia.
Los sntomas negativos o deficitarios representan una tercera dimensin
Dficit cognoscitivo. La esquizofrenia puede ser considerada como un desor-
den cognoscitivo que incluye, segn Frith, trastornos de la accin deseada que
conducen a sntomas como la alogia y la falta de voluntad, desrdenes del auto-
monitoreo, como la sensacin de ser controlado a distancia, y desrdenes en el
monitoreo de las intenciones de otros.
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EPIDEMIOLOGA Y PATOFISIOLOGA

La esquizofrenia se presenta en 0.85 de los individuos a nivel mundial, con una


prevalencia durante toda la vida de 1 a 1.5%. En EUA se estima que ocurren
300 000 episodios de una agudizacin del trastorno esquizofrnico, resultando
en costos de 33 000 millones de dlares.
Las investigaciones epidemiolgicas identifican ciertos factores de riesgo
para contraer esquizofrenia, incluyendo entre ellos la susceptibilidad gentica,
insultos en las etapas tempranas de desarrollo, nacimiento durante el invierno y
edad aosa de los padres. Los factores genticos estn involucrados en algunos
82 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

individuos que presentan esquizofrenia; sta se observa en 6.6% de todos los pa-
rientes de primer grado de un probando afectado. Si ambos padres estn afecta-
dos, el riesgo de los hijos es de hasta 40%. Las tasas de concordancia de los geme-
los monocigticos son de hasta 50%, comparado con 10% de los gemelos
dicigticos. Las familias susceptibles de presentar esquizofrenia tambin lo son
para otro tipo de enfermedades mentales; es el llamado espectro esquizofrnico,
que incluye los trastornos esquizoafectivos y los desrdenes de personalidad es-
quizotpica y esquizoide. Este ltimo trmino designa a los individuos que mani-
fiestan durante toda la vida un patrn de dficit social caracterizado por la inhabi-
lidad de formar relaciones interpersonales, conductas excntricas y distorsiones
perceptuales moderadas.
A pesar de la evidencia de una causa gentica, los resultados que ligan la gen-
tica molecular con la esquizofrenia son poco concluyentes; es poco probable que
se produzcan trastornos a nivel gentico. La posible susceptibilidad de trastorno
en estos genes incluye: la neurorregulina--1 en el cromosoma 8p21; la disbindina en
el cromosoma 6p22.3; la deshidrogenasa de la prolina en el 22q11, y la G72 en
el 13Q34. Varios de estos genes pueden estar involucrados en la regulacin gluta-
minrgica; todo esto aumenta el inters en los receptores N--metil--D--aspartato
(NMDA) como una meta en el tratamiento. Un grupo ha reportado alteraciones
en los genes de la subunidad de los receptores alfa 7 nicotnicos acetilcolinrgicos
vinculados a un dficit especfico de proceso auditivo.
Un nmero de alteraciones funcionales y estructurales han sido identificadas
en la esquizofrenia, e incluyen:
1. Atrofia cortical y ventriculomegalia.
2. Prdidas especficas en el volumen de la amgdala, corteza prefrontal dere-
cha, girofusiforme y tlamo.
3. Reduccin progresiva del volumen cortical en el tiempo.
4. Reduccin del metabolismo del tlamo y corteza prefrontal.
5. Anormalidades del hipocampo en el tamao, densidad y orientacin celular
y de la corteza prefrontal, as como una disminucin del nmero de las inter-
neuronas corticales.
Todas estas observaciones sugieren que la esquizofrenia puede ser el resultado
de un trastorno de la circuitera crtico--estriado--talmica que da como resultado
anormalidades en el filtro sensorial y en la atencin. Los sujetos esquizofrnicos
se distraen fcilmente y demuestran un dficit en la velocidad perceptomotora,
en la habilidad de cambio de atencin y en el filtrado de los estmulos de fondo.
Aun los estudios de potenciales evocados de los esquizofrnicos han definido una
reduccin especfica de la amplitud P300 a los estmulos novedosos que implica
una dificultad en el proceso cognoscitivo; tambin se encuentra alterado el pro-
ceso de informacin en los miembros familiares no afectados. La hiptesis dopa-
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 83

minrgica de la esquizofrenia est basada en el descubrimiento de agentes que


disminuyen la actividad de dopamina y a su vez reducen los sntomas agudos de
la psicosis, especialmente la agitacin, la ansiedad y las alucinaciones. La mejo-
ra de los delirios y del aislamiento social es menos dramtica. Sin embargo, las
evidencias de un aumento de actividad esquizofrnica es indirecta, aunque se ha
visto una disminucin en la ocupacin de receptores D2 para la dopamina en
pacientes vrgenes al tratamiento.

SEXO Y EDAD

La prevalencia es igual entre hombres y mujeres; la edad de inicio es ms tem-


prana en el hombre y la evolucin es ms trpida en el hombre que en la mujer.
Algunos estudios sealan que las mujeres tienden menos a deteriorarse, es decir,
presentan menos sntomas negativos y tambin un mejor ajuste social.

OTRAS ENFERMEDADES MDICAS

La tasa de mortalidad es mayor en los pacientes con esquizofrenia por accidentes


y causas generales que en la poblacin general; las condiciones mdicas y quirr-
gicas son un verdadero reto en los pacientes con esquizofrenia. Varios estudios
han demostrado que hasta 80% de los pacientes esquizofrnicos presentan otra
enfermedad comrbida, y hasta 50% de estas condiciones no son diagnosticadas.
Una paciente vista por los autores evolucion hasta un cncer grado IV porque
el gineclogo no insisti en solicitarle una mamografa en las primeras fases de
la evolucin del cncer.
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RIESGO SUICIDA

El riesgo llega a ser hasta de 10% en los pacientes esquizofrnicos, lo cual es ma-
yor que en la poblacin general. Los factores de riesgo son: jvenes, de sexo mas-
culino, aislamiento social, enfermedades depresivas e intentos suicidas previos,
as como desempleo y el estar consciente del efecto deteriorante de la edad.

USO DE SUSTANCIAS

Tres cuartas partes de todos los esquizofrnicos fuman. Varios estudios han re-
portado que el hbito tabquico est asociado al uso de mayores dosis de antipsi-
84 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

cticos, probablemente porque la nicotina aumenta el metabolismo de estas dro-


gas; por otro lado, el tabaquismo est asociado con menores efectos secundarios
de tipo parkinsnico. Estudios recientes han demostrado que la nicotina puede
disminuir los sntomas positivos, como las alucinaciones, por su efecto en los
receptores cerebrales que reducen la percepcin de los estmulos externos y en
especial el sonido.
Aproximadamente de 30 a 40% de los pacientes con esquizofrenia presentan
dependencia y abuso de alcohol; la Cannabis es utilizada por 15 a 2%5 de los pa-
cientes, y la cocana por 5 a 10% de ellos. Los pacientes mencionan que estas sus-
tancias les permiten reducir la depresin y la ansiedad.

ETIOLOGA

Pese a que se reconoce que hay una predisposicin gentica a contraer algn tipo
de enfermedad tanto orgnica como mental, se considera que la familia es de suma
importancia, ya que se ha demostrado que numerosas madres de pacientes esqui-
zofrnicos son psicticas o tienen algn tipo de enfermedad mental importante;
son madres que de alguna forma toman a los hijos como una continuacin de ellas
mismas, es decir, como una extensin de su propio cuerpo, dificultando la posibi-
lidad de lograr una apropiada individuacin, socializacin y, por lo tanto, un ade-
cuado desarrollo. Forman individuos que se identifican por llevar una vida social
pobre, quienes tienen dificultades para expresar sus sentimientos y con tendencia
al aislamiento. Asimismo, al igual que la madre, el padre desempea un papel me-
dular debido a que es el encargado de instaurar el corte de esa relacin. Pero en
muchos casos el padre queda excluido, porque, aunque est presente fsicamente,
no es nombrado por la madre para proporcionarle un lugar dentro de la relacin
patolgica y romperla, o debido a que un padre alejado emocionalmente es quien
se invalida a s mismo como resultado de sus propios conflictos psicolgicos. Por
lo tanto, para poder comprender los trastornos mentales, es forzoso valorar la his-
toria particular del individuo, tomando en cuenta los aspectos antes relatados.
Margaret Mahler deca que existen dos clases de psicosis infantiles, y las cau-
sas para que se originase una de ellas se deban a que la madre atrapa al hijo y no
lo suelta, es decir, no logra proporcionarle al nio factores para que se lleve a cabo
la resolucin de la simbiosis, y con ello el proceso de separacin--individuacin
fracasa de igual manera. Consideraba al autismo como la segunda clase de la psi-
cosis infantil, y la causa se deba a que la madre no lograba siquiera tomar en bra-
zos al beb para decodificar sus ansiedades.
Los pacientes con esquizofrenia muestran diferencias en la presentacin cl-
nica, reaccin al tratamiento y curso de una larga enfermedad.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 85

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Tipo paranoide

Se caracteriza por la presencia de alucinaciones y delirios de persecucin o de


grandeza.
El inicio de la sintomatologa es ms tardo (entre los 20 y los 30 aos de edad).
Los individuos muestran menos deterioro en las facultades mentales, en la res-
puesta emocional y en el comportamiento general.
Los pacientes con esquizofrenia paranoide son tensos, suspicaces, reservados,
hostiles y agresivos, pero pueden desenvolverse bien en situaciones sociales, y
su inteligencia puede ser alta.

Tipo desorganizado (hebefrenia)

Se caracteriza por la presencia de desorganizacin del lenguaje y la conducta y


aplanamiento afectivo y afecto inapropiado.

Tipo catatnico

Se caracteriza por inmovilidad motora o catalepsia o actividad motora excesiva


sin propsito, negativismo extremo, ecolalia, ecopraxia, manierismos y movi-
mientos estereotipados.
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Tipo indiferenciado

Es aqulla en la que los pacientes esquizofrnicos no pueden ser clasificados en


los otros tipos.

Tipo residual

Se caracteriza por la presencia de alteraciones esquizofrnicas en ausencia de sn-


tomas activos o suficientes para hacer el diagnstico de otro tipo de esquizofre-
nia. Frecuentemente se caracteriza por labilidad emocional, retiramiento social,
comportamiento excntrico, pensamiento ilgico y prdida en las asociaciones.
Cuando ocurren alucinaciones o delirios, no son prominentes.
86 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

OTROS TIPOS Y SNDROMES RELACIONADOS

Esquizofrenia simple

Se caracteriza por una prdida gradual en el inters, la ambicin y la iniciativa.


Las alucinaciones y delirios son poco comunes y, si ocurren, no persisten. Los
individuos se retiran del contacto con otras personas, tienden a quedarse en su
cuarto, dejan de trabajar, dejan de ver a amigos, hay deterioro en el desempeo
escolar y laboral, evitan salir durante el da pero puede haber dromomana noc-
turna, y tienden a dormir hasta el medioda. Tienen quejas somticas, fatiga y ner-
viosismo. Parecen ser indiferentes al medio; sin embargo, pueden reaccionar con
furia repentina hacia sus familiares. Pueden hacer recordar la personalidad esqui-
zoide.

Trastorno depresivo pospsictico de esquizofrenia

Los sntomas pueden semejar los de una esquizofrenia residual o los efectos
adversos de los neurolpticos, as como un trastorno esquizoafectivo de tipo
depresivo. Ocurre cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor durante la fase residual de la esquizofrenia.

Esquizofrenia de inicio temprano

Una minora de los pacientes manifiestan en la infancia la esquizofrenia, la cual


es difcil de diagnosticar y de diferenciar del trastorno autista o retraso mental.
Los sntomas son muy intensos, el inicio es insidioso, el curso es crnico y el pro-
nstico es sombro. Existe dilatacin ventricular como en la forma adulta y re-
cuerda la demencia precoz de Kraepelin.

Esquizofrenia de inicio tardo

Empieza ms all de los 45 aos de edad. Es ms frecuente en mujeres y se carac-


teriza por una predominancia de los sntomas paranoides. El pronstico es favo-
rable.

Bouffe delirante (psicosis alucinatoria aguda)

Los criterios para el diagnstico son:


Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 87

1. Trastorno de personalidad.
2. Ausencia de personalidad premrbida esquizoide.
3. Inicio sbito.
4. Duracin menor de tres meses.
5. Remisin espontnea a nivel premrbido.
6. Sntomas polimorfos.
7. Intensidad fascinante de la experiencia alucinatoria.
8. Oscilaciones entre la introspeccin y el delirio.
9. Alteraciones y fluctuaciones en el humor.
10. Estado oniroide.
11. Terminacin abrupta del cuadro despus de das o semanas.

Despus son reclasificados como esquizofrnicos 40% de los pacientes.

Trastorno esquizoafectivo

Se encuentra entre la esquizofrenia y los trastornos del afecto. Requiere los snto-
mas de la esquizofrenia y de un episodio depresivo, maniaco o mixto. Debe durar
dos semanas, con alucinaciones, delirios y la ausencia de sntomas afectivos pro-
minentes. El pronstico es bueno.

Estado oniroide

Los pacientes sienten y se comportan como si estuvieran en un sueo. Muchos


pacientes se encuentran perplejos y no del todo orientados en cuanto a tiempo y
lugar. Pueden experimentar sentimientos de xtasis y estados alucinatorios cam-
biantes. Pueden existir ilusiones sensoperceptuales y recordar los estados histri-
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cos. Los pacientes reconocen sus actividades diarias, pero dan prioridad a las
contingencias de la realidad. Son limitados en duracin y ocurren ms frecuente-
mente en episodios agudos esquizofrnicos.

CURSO Y PRONSTICO

Curso episdico. Algunos pacientes con esquizofrenia pueden tener cinco o ms


episodios psicticos, a veces de tipo catatnico, sin sufrir deterioro en la persona-
lidad, aunque el riesgo de desarrollarlos se incrementa con cada crisis.
El pronstico depende no tanto de la severidad de los sntomas sino de la res-
puesta a la medicacin antipsictica. Una remisin permanente sin recurrencia
88 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

puede ocurrir ocasionalmente. De los pacientes esquizofrnicos, 10% podran


suicidarse.
Se consideran como factores de buen pronstico: un inicio tardo, factores pre-
cipitantes obvios, inicio agudo, adecuada historia social, sexual y laboral, trastor-
nos afectivos previos, casados, historia familiar de trastornos afectivos y buen
sistema de soporte familiar y sntomas positivos. El pronstico tambin depende
de la farmacoterapia establecida y, como consecuencia, de las recadas. El riesgo
de deterioro de la personalidad se incrementa con cada recada, pero no necesa-
riamente existe un deterioro en la funcin intelectual.
La esquizofrenia puede deteriorar el estado terminal, establecerse como un es-
tado crnico, remitir y haber una recuperacin social adecuada, e incluso puede
haber una recuperacin completa y permanente gracias a la farmacoterapia y a
las terapias ocupacionales.
Se puede concluir que el diagnstico de esquizofrenia no necesariamente lleva
a un deterioro, pero generalmente es crnica y con alteraciones psicolgicas im-
portantes. El pronstico es mejor si el ajuste psicosocial premrbido es adecuado.
El pronstico va de acuerdo con la funcionalidad. Se asocia con un riesgo incre-
mentado de suicidio. Los pacientes mejoran ms en un lugar tranquilo que en las
reas urbanas.

TRATAMIENTO

El tratamiento somtico de la esquizofrenia ha cambiado sustancialmente desde


que se introdujo la clozapina en 1990, pues fue el primer neurolptico con menos
efectos extrapiramidales y mayor eficacia, aunque se asociaba con agranulocito-
sis y crisis convulsivas. En 1994 se introdujo la risperidona y en 1996 la olanza-
pina, en 1997 la quetiapina y en 1998 la ziprazidona.
Durante los siglos XIX y XX se pensaba que la esquizofrenia se deterioraba
inevitablemente hacia la demencia, por lo que los pacientes eran hospitalizados
por largo tiempo. Se utilizaban agentes como los barbitricos para lograr un es-
tado de sedacin. En la dcada de 1920 se introdujo el tratamiento con barbitri-
cos para el insomnio. El coma insulnico se introdujo en la dcada de 1930, pero
nunca se corrobor su efectividad. La lobotoma prefrontal fue propuesta como
un tratamiento en 1935: los pacientes mostraban deterioro de la personalidad y
conductas impulsivas y psicopticas, as como incapacidad de planeacin. La te-
rapia convulsiva se desarroll al observarse mejora cuando los pacientes presen-
taban crisis convulsivas espontneas. Se utilizaban medicamentos para inducir
las crisis, hasta que se opt por las inducidas mediante actividad elctrica. Actual-
mente se realiza bajo anestesia y relajacin muscular, y es tan efectiva como los
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 89

antipsicticos, conjuntamente con la psicoterapia. Se lleva a cabo cuando el pa-


ciente se vuelve resistente a los medicamentos y cuando existe un riesgo suicida
letal.
Los primeros medicamentos antipsicticos se derivaban de la rauwolfia. Eran
efectivos para el tratamiento de la hipertensin y la psicosis. La reserpina fue
introducida en la dcada de 1950 y su principal efecto adverso era la depresin.
Tambin en la dcada de 1950 se descubri la clorpromazina, la cual era efecti-
va para la reduccin de las alucinaciones, los delirios y el estado de agitacin. Sus
efectos adversos son parkinsnicos principalmente. Su introduccin permiti el
egreso de muchos pacientes institucionalizados.
La tioridazina y la flufenazina, as como las butirofenonas (haloperidol) y los
tioxantenos, se desarrollaron posteriormente, y sus efectos antipsicticos eran
extraordinarios; sin embargo, provocan importantes efectos adversos. Los nue-
vos antipsicticos tienen menos efectos extrapiramidales.
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad. En el estado agudo se de-
ben aliviar los sntomas psicticos ms severos. Posteriormente se deben estabi-
lizar y darles mantenimiento. Cada rgimen de tratamiento debe ser individuali-
zado, pues no todos los pacientes presentan los mismos sntomas ni la misma
intensidad de los mismos, ni responden igual a los medicamentos, los cuales son
ms tiles para la dimensin psictica y menos para las dimensiones negativa
y desorganizada.
Casi todos los pacientes con sntomas psicticos agudos se benefician de la te-
rapia farmacolgica, pues sta alivia los sntomas y disminuye la cronicidad si
se prescribe de manera oportuna; por otro lado, el no iniciar el tratamiento inme-
diatamente permite al clnico realizar una evaluacin diagnstica ms exhaustiva
y excluir casos como el abuso de sustancias, el estrs extremo, condiciones mdi-
cas generales.
Todos los pacientes deben ser explorados fsicamente, haciendo nfasis en la
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exploracin fsica neurolgica. Es importante el examen mental y estudios de la-


boratorio (perfil toxicolgico, electrlitos sricos, pruebas de embarazo, HIV,
VDRL), as como algunos estudios de gabinete (EKG), antes de iniciar la terapia
antipsictica.
Los antipsicticos se clasifican en dos: los antagonistas dopaminrgicos (tpi-
cos) y los antagonistas serotonina--dopamina (atpicos). Los primeros bloquean
los receptores D2.
Es importante seleccionar el medicamento de acuerdo con el estado del pa-
ciente, la respuesta previa al tratamiento, el costo, los efectos adversos, la va de
administracin ms propicia, las propiedades de eliminacin del frmaco, as
como la historia familiar de respuesta favorable a la droga en cuestin, etc. Se
debe instruir al paciente y a los familiares sobre los efectos adversos y los snto-
mas por tratar.
90 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

La determinacin de la dosis adecuada es difcil, y muy importante sobre todo


por los efectos adversos que se producen. Se debe utilizar la dosis de acuerdo con
cada paciente y cada medicamento.
El estado de agitacin puede ser secundario a sntomas psicticos francos o
deberse a los efectos extrapiramidales de los medicamentos, particularmente la
acatisia. El estado de agitacin psictica debe ser tratado de manera aguda con
neurolpticos potentes y benzodiazepinas, considerando los efectos adversos que
esta terapia pudiera conllevar y determinando la va de administracin ms propi-
cia.
Frecuentemente los efectos adversos se presentan de manera ms temprana
que los efectos teraputicos. Los ms comunes son sedacin, hipotensin postu-
ral, efectos anticolinrgicos y efectos extrapiramidales. Lo anterior debe serle ad-
vertido al paciente.
Los efectos extrapiramidales ms comunes son acatisia aguda (que provoca
ansiedad, irritabilidad, agresividad e incluso suicidio), distona de torsin (espas-
mos musculares y posturas anormales de cabeza y cuello, principalmente), par-
kinsonismo inducido por neurolpticos (temblor, rigidez muscular, decremento
en movimientos espontneos, signo glabelar positivo, que se trata con anticoli-
nrgicos, que tienen sus propios efectos adversos, como sequedad de boca, len-
gua, tronco y extremidades), distona tarda, acatisia tarda, tics, mioclonus, as
como el ms temible, el sndrome neurolptico maligno, que afecta a menos de
1% de los pacientes tratados crnicamente con antipsicticos y consiste en rigi-
dez muscular axial, baja en el sensorio, hipertermia, elevacin de la CK, mioglo-
bulinuria, y que tiene una mortalidad de 10 a 30% de los pacientes. En algunos
casos es til prescribir medicamentos antiparkinsnicos de manera profilctica.
Los neurolpticos convencionales difieren en el perfil de potencia y efectos
secundarios. Los agentes ms antiguos, como la clorpromacina y la tioridacina,
son ms sedativos y anticolinrgicos y pueden causar mayor hipotensin ortost-
tica, mientras que los antipsicticos de mayor potencia, como el haloperidol y la
perfenacina, son ms susceptibles de producir efectos secundarios extrapirami-
dales. El modelo de agente antipsictico atpico es la clozapina, una dibenzodia-
zepina que tiene una gran potencia en bloquear los receptores 5HT2 y D2 y una
mayor afinidad con los receptores D4 y D2; su principal desventaja es el riesgo
de formar discrasias sanguneas, a diferencia de otro tipo de antipsicticos. La
clozapina tiene una mejor respuesta en comparacin con los neurolpticos tradi-
cionales, sugiriendo que los neurolpticos atpicos terminarn por desplazar a las
viejas generaciones. De hecho, se ha demostrado que, despus de varios aos de
utilizacin, el haloperidol puede llegar a producir atrofia cortical a nivel frontal.
La clozapina puede llegar a ser el miembro ms efectivo de esta clase de neuro-
lpticos atpicos y ha demostrado su superioridad frente a este tipo de antipsicti-
cos en prevenir el suicidio; sin embargo, el perfil tan alto de efectos secundarios
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 91

en la alteracin de la cuenta leucocitaria la hace apropiada slo para los casos


resistentes al tratamiento. La risperidona, un derivado benzisozaslico, es ms
potente a nivel de los receptores 5HT2 y D2 en comparacin con la clozapina,
pero tambin provoca un significativo antagonismo alfa 2, una propiedad que
puede contribuir a la habilidad percibida por los pacientes de mejorar el estado
afectivo y el aumento de la actividad motora. La olanzapina es similar neuroqu-
micamente a la clozapina, pero tiene un significativo riesgo de aumentar de peso.
La quetiapina difiere porque tiene un dbil efecto D2, pero un bloqueo alfa 1 e
histamnico potente. La ziprazidona no causa un aumento tan notable de peso,
tampoco aumenta la prolactina, pero puede causar un aumento en el intervalo QT.
El aripiprazol tiene poco riesgo de aumentar el peso y la prolactina, pero puede
aumentar la ansiedad, la nusea y el insomnio por sus propiedades agonistas par-
ciales.
Los agentes antipsicticos convencionales son efectivos en 70% de los pacien-
tes que presentan un primer episodio; la mejora se presenta en horas o das, pero
la remisin total requiere de seis a ocho semanas. Los agentes atpicos son ms
efectivos en tratar los sntomas negativos y las funciones cognoscitivas; una res-
puesta equivalente al tratamiento se puede lograr con dosis relativamente bajas
de cualquier droga que se seleccione: 4 a 6 mg de haloperidol al da, 10 a 15 mg de
olanzapina o 4 a 6 mg de risperidona. Las dosis en este rango resultan de un blo-
queo mayor de 80% de los receptores D2, y existe poca evidencia de que dosis
mayores aumenten la rapidez y el grado de respuesta. El tratamiento de manteni-
miento requiere una cuidadosa atencin a la posibilidad de recadas, y habr que
monitorear el desarrollo de un desorden del movimiento, como las discinecias
tardas. El tratamiento medicamentoso intermitente es menos efectivo que una
dosis regular, pero con una reduccin gradual es ms susceptible a que mejore
el funcionamiento social en muchos pacientes esquizofrnicos mantenidos con
dosis altas. Sin embargo, si la medicacin se suspende completamente, las tasas
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de recadas aumentarn hasta en 60% en los prximos seis meses. Las inyeccio-
nes depot se consideran cuando el paciente no se adhiere a la terapia oral y esto
conduce a recadas. En los pacientes que presentan una resistencia al tratamiento
la transicin a clozapina usualmente resulta en una mejora rpida, pero en algu-
nas ocasiones existe un retraso en la respuesta que obliga a esperar un tiempo de
seis a nueve meses para esperar los mximos beneficios.
Los antagonistas dopaminrgicos y la risperidona incrementan las concentra-
ciones de prolactina, lo que puede resultar en galactorrea y menstruaciones arrt-
micas, as como en disminucin de la libido. Otros provocan disfuncin sexual.
Los sntomas negativos y el deterioro cognoscitivo son factores importantes
en la disfuncin social de los esquizofrnicos. Los sntomas negativos secunda-
rios resultan de depresin y sntomas extrapiramidales (efectos secundarios). Lo
anterior debe igualmente ser tratado psicofarmacolgicamente (depresin, ajuste
92 Manual de psiquiatra (Captulo 4)

de dosis, medicamentos antiparkinsnicos, etc., aunque estos ltimos pueden


provocar alteracin cognoscitiva difcil de distinguir de los sntomas que son par-
te de la esquizofrenia).
Se ha visto que la risperidona es til para mejorar la memoria verbal, y la cloza-
pina es efectiva para mejorar la verbalizacin. La olanzapina mejora las capaci-
dades cognoscitivas.
De los pacientes tratados, 60% mejoran al punto de lograr una completa remi-
sin o experimentan slo sntomas leves. El resto no responden de manera tan
favorable (a las seis semanas de tratamiento), por lo que deben tomarse medidas
adecuadas (como la elevacin de la dosis, el cambio de medicamento, etc.).
La dosis de mantenimiento debe ser monitorizada cuidadosamente, pues as
se previenen recadas y los pacientes pueden mejorar su nivel de funcionamiento.
Hay que recordar que la terapia de mantenimiento debe continuarse durante
el tiempo necesario para cada caso. Debe considerarse el uso de medicamentos
de depsito para la terapia de mantenimiento.
Lo ideal es utilizar la dosis mnima efectiva en una terapia de mantenimiento.
Hay estudios que revelan que muchos pacientes tienen buenos resultados
cuando son tratados con dosis de 20% de las dosis iniciales, disminuyendo as la
intensidad de los efectos adversos. Otros sugieren que se retire el medicamento
de manera paulatina y que se reinicie slo cuando se presenten sntomas tempra-
nos de recada.
Es importante integrar la farmacoterapia al tratamiento psicosocial. Los agen-
tes antipsicticos son la base del tratamiento tanto agudo como crnico, as como
tambin lo es la psicoterapia. La terapia debe ser individual, familiar y en algunas
ocasiones grupal, individualizada para cada caso, y la meta es lograr una rehabili-
tacin social adecuada.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
94 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
5
Trastornos afectivos
Marco Antonio Dupont Villanueva

La primera descripcin de los trastornos del humor data del siglo IV a. C.; su autor
es Hipcrates, y corresponde a la depresin. Se encuentra en los Aforismos del
Corpus hipocrtico: Cuando el miedo y la tristeza persisten por largo tiempo se
trata de un estado melanclico, debido a un exceso de bilis negra (atrabilis) en
el encfalo, oscureciendo el espritu y volvindolo melanclico. La segunda se
remonta a principios del siglo II a. C., y en ella Arateo de Capadocia describe tan-
to a la depresin como a la euforia (mana) cclica: Aquellos alterados por la me-
lancola no son todos los afectados por una forma patolgica en particular; son
sospechosos de envenenamiento o se lanzan al desierto debido a misantropa, o
se vuelven supersticiosos y contraen un odio hacia la vida. Si en cualquier mo-
mento hay relajacin, en la mayora de los enfermos aparece hilaridad; los enfer-
mos son torpes o muy austeros, tontos o estn abatidos sin causa manifiesta; tam-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

bin se vuelven quisquillosos, desalentados, tienen insomnio y se duermen a partir


de un estado de inquietud con sueo superficial. Un miedo irrazonable los invade;
si la enfermedad tiende a aumentar, se quejan de la vida y desean la muerte.
En nuestra cultura prehispnica existe el antecedente de cuadros depresivos.
En el Libellus de medicinalibus indorum herbis, Badiano utiliza el trmino san-
gre negra (proveniente de la teora humoral hipocrtica trada al continente ame-
ricano por los frailes franciscanos despus de la Conquista) para referirse a la de-
presin, de la cual se reconocan dos formas: la tlahuilolocyotl, que corresponda
a la depresin agitada, y la xolopiyotl o retardada. Adems, presta un especial in-
ters y cuidado a la depresin posparto y sugiere al enfermo: Separadamente ha
de beber, antes de la comida, el jugo exprimido de diversas flores que huelen bien

95
96 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

(iztauhyatl y quauhyayual); ha de andar en un lugar sombreado y ha de abstenerse


del trato carnal. Beber muy moderadamente el pulque, pero es mejor que no
beba, si no es como medicina. Dedquese a cosas alegres como el canto, la msi-
ca, el tocar de los instrumentos con que acostumbramos acompaar nuestras dan-
zas pblicas.
Para el siglo XIX, Falret y Baillarger describieron una forma de depresin; su
presentacin era episdica, era observada con mayor frecuencia entre las mujeres
y alternaba con episodios maniacos; a esta modalidad depresiva la llamaron
locura circular. A esta misma depresin Kraepelin, en 1883, la denomin psicosis
maniacodepresiva y la dot de una etiologa independiente de factores psicolgi-
cos y sociales, que, a diferencia del movimiento psicoanaltico en la obra de Sig-
mund Freud Lamento y melancola (1917), la depresin tiene su origen a partir
de dos causas principalmente: la prdida objetal temprana (padres) y cuando los
sentimientos hostiles hacia el objeto perdido son vertidos sobre la misma persona,
despertando sentimientos de autodestruccin, desesperanza y muerte en este l-
timo caso se trata de la melancola.

CLASIFICACIN

La diferencia que se origin entre la manera de entender los cuadros afectivos por
parte de la escuela psicoanaltica y la kraepeliana ha trascendido hasta nuestros
das y origin gran confusin entre los mdicos. Esta disyuntiva se ve resuelta de
manera sencilla al clasificar los trastornos afectivos en primarios y secundarios.
Los trastornos primarios de los afectos (que corresponderan a los conceptos
kraepelianos de psicosis maniacodepresiva) se dividen en: trastorno depresivo
mayor (tambin conocido como depresin endgena o trastorno unipolar); tras-
torno distmico, estado de nimo depresivo por ms de dos aos, sin presentar las
caractersticas de un trastorno depresivo mayor; trastornos bipolares, en los que
est presente la sintomatologa maniaca (estos ltimos contemplan dos modali-
dades: tipo I, caracterizado por la presencia de uno o ms episodios maniacos
acompaados de un episodio depresivo mayor, y tipo II, que presenta uno o ms
episodios depresivos mayores acompaados al menos de un episodio maniaco);
trastorno ciclotmico el equivalente al trastorno distmico para los trastornos
bipolares, estado de nimo crnico que rene periodos de sntomas hipomania-
cos y depresivos sin que stos tengan la frecuencia, gravedad, importancia y du-
racin de un episodio maniaco o depresivo.
Los trastornos depresivos primarios se presentan sin que haya un evento visi-
ble que los precipite, una historia de antecedentes familiares del padecimiento o
hallazgos de laboratorio caractersticos, y en algunos casos ostentan un patrn
Trastornos afectivos 97

estacional, caracterizado por un inicio en el otoo o invierno y remisin en la pri-


mavera.
Los trastornos afectivos secundarios son aqullos que tienen una causa espec-
fica y que en un momento dado renen a las entidades que la corriente psicoanal-
tica abarca, es decir: duelo, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo,
trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno de nimo
inducido por sustancias.

EPIDEMIOLOGA

Las estadsticas de trastornos mentales se dificultan en Amrica Latina puesto


que las encuestas se realizan en medios hospitalarios y particularmente en los
centros psiquitricos; por lo tanto, resulta difcil incluir en las mismas la preva-
lencia de estos trastornos en la consulta mdica privada y, ms an, la incidencia
de ellos en la poblacin abierta que por varios motivos no hacen uso de los servi-
cios de salud. A pesar de tales limitantes, los cuadros depresivos ocupan el cuarto
lugar de las hospitalizaciones psiquitricas, precedidos por los trastornos menta-
les secundarios ocasionados por el uso y abuso de sustancias, la esquizofrenia y
las psicosis orgnicas. Si se toman en cuenta las estadsticas de los hospitales ge-
nerales, la situacin se invierte: los cuadros depresivos pasan a ocupar el primer
sitio, ya sea que el paciente ingrese para el manejo farmacolgico del cuadro
depresivo o bien a travs del servicio de urgencias despus de un intento suicida
(el intento de suicidio en la Repblica Mexicana conforma un delito; por lo tanto,
en muchas instituciones que no cuentan con un servicio de Ministerio Pblico
niegan la atencin mdica o los casos no son reportados).
Por otro lado, es difcil que en hospitales generales acepten otro tipo de patolo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ga psiquitrica por carecer de la infraestructura para el manejo de los mismos


pacientes. Lo anterior ha dado lugar a instancias privadas, como las Comunidades
teraputicas y Casas de medio camino, que, por no formar parte del sistema de sa-
lud, no reportan sus estadsticas.
Aunque la prevalencia del trastorno depresivo mayor vara entre los diferentes
autores, la cifra ms conservadora es de 8% en la poblacin general, y presenta
una distribucin de dos mujeres por cada hombre, con un incremento importante
de 30% en la poblacin estudiantil universitaria (para la Asociacin Psiquitrica
Americana DSM IV: 5 y 9% para las mujeres y entre 2 y 3% para los hom-
bres).
El trastorno distmico tiene una prevalencia de 1 a 20% en la poblacin gene-
ral. Se estima que por cada hombre que acude a consulta lo harn entre 5 y 10
mujeres. Lo anterior tiene una explicacin sociocultural, ya que en nuestro medio
98 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

la mujer tiene mayor facilidad para solicitar ayuda, por dedicarse al hogar, o tiene
tiempo para ir a la consulta mientras sus hijos acuden al colegio. Adems, para
ella no es un estigma social asistir a la consulta psiquitrica, como lo es para el
hombre.
La presentacin de un episodio depresivo posparto se presenta en uno de cada
500 a 1 000 partos, con mayor frecuencia en primparas. El riesgo de recidiva por
partos posteriores va de 30 a 50%, no as en la depresin posparto (tristeza), que
se presenta en 10 a 15% de todas las madres. La prevalencia del trastorno ciclot-
mico es de 0.4 a 1%, con una distribucin equitativa para cada sexo. Da inicio
en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, y tiene un riesgo de presentar
posteriormente un trastorno bipolar de 15 a 50%.
Los trastornos depresivos se presentan con mayor frecuencia a mediados de
la tercera dcada de vida, mientras que los trastornos bipolares lo hacen alrededor
de la segunda. Es probable que en los varones el primer episodio sea maniaco y
en las mujeres depresivo; aparece en un alto porcentaje despus del parto. Se esti-
ma que 50% de los trastornos bipolares presentarn un solo episodio, 30% dos
episodios y 20% ms de tres episodios en el transcurso de la vida.
En los pacientes con trastornos depresivos, la tasa de mortalidad es mayor que
en la poblacin general (hombres 3:1, mujeres 2:1), lo cual se explica por una ma-
yor propensin a enfermedades y accidentes.
La incidencia de suicidios en esta poblacin es de 15%, presentndose dos sui-
cidios en mujeres por cada ocho en hombres, al contrario que en los intentos suici-
das, en donde se invierte la tasa. La mayora de los autores coinciden en que este
comportamiento aparece con ms frecuencia en la mujer que posee rasgos his-
trinicos de la personalidad, dado que la ganancia secundaria del intento suicida
es importante. Hasta 5% de estos intentos suicidas se da entre los dos meses si-
guientes a acudir a solicitar ayuda psiquitrica. La incidencia de suicidios es ma-
yor en los ancianos (25%), en solteros y en los que han perdido a su cnyuge; ellos
emplean mtodos ms agresivos, como el ahorcamiento, el uso de armas de fue-
go, etc.

ETIOLOGA

La etiologa de los trastornos primarios del afecto se ha caracterizado por mlti-


ples hiptesis, muchas de ellas llenas de complejidad y frustracin para los inves-
tigadores de la materia. En las hiptesis que actualmente se han mencionado,
entre los factores predisponentes del trastorno bipolar (psicosis maniacodepresi-
va) se encuentran la identificacin de un gen (C18) y la relacin con un virus lento
(virus de Borna). La hiptesis que se ha aceptado en la actualidad est basada en
Trastornos afectivos 99

alteraciones en la produccin (cantidad) de neurotransmisores y en una alteracin


en el nmero o funcionamiento de los receptores en los cuales actan.
Las anteriores hiptesis parten de la medicin de sangre, orina, lquido cefalo-
rraqudeo y su comportamiento en los receptores plaquetarios, tanto de los neuro-
transmisores como de sus metabolitos. A continuacin se mencionan las ms im-
portantes:

S Hiptesis dopaminrgica: las estructuras dopaminrgicas son especial-


mente las reas subcorticales y proyecciones lmbicas a las reas subcorti-
cales. Se tom el modelo de la enfermedad de Parkinson, la cual se precede
o acompaa de cuadros depresivos. Aunque la L--dopa no ha mostrado efec-
tos directos antidepresivos, s los han presentado los precursores de la dopa-
mina, como el metilfenidato y las anfetaminas, produciendo estas ltimas
cuadros maniacos e inclusive cuadros psicticos. La mayora de los investi-
gadores no han encontrado cambios significativos en los niveles de su meta-
bolito, el cido homovanlico, en el lquido cefalorraqudeo.
S Hiptesis noradrenrgica: esta va nace del locus coeruleus, dirigindose
al hipocampo y la corteza cerebral. Esta hiptesis tiene su origen con la apa-
ricin de los antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxi-
dasa (IMAOs), que se sabe que elevan los niveles de las catecolaminas, en-
tre ellas la noradrenalina, aunado a los hallazgos de una disminucin de su
metabolito 3--metoxi--4--hidroxi--fenil--glicos (MHPG) en la orina de algu-
nos pacientes deprimidos, siendo contradictorios los reportes del mismo en
el lquido cefalorraqudeo.
S Hiptesis serotoninrgica: la serotonina se encuentra distribuida por todo
el organismo, en mayor cantidad en el tubo digestivo y solamente 2% se en-
cuentra en el sistema nervioso central, donde se concentra en los ncleos
medianos del rafe. La observacin de que la reserpina (antihipertensivo)
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ocasionaba una deplecin de las catecolaminas, entre ellas la serotonina, y


que el precursor de serotonina L--triptfano tiene efectos antidepresivos,
dio origen a esta teora; los hallazgos de su metabolito, el cido 5--hidroxiin-
dolactico (5--HIAA), aunque consistentes, son contradictorios.

Tambin se han tomado en cuenta a la acetil colina y al cido gammaaminobutri-


co; la depresin con patrn estacionario se ha relacionado con variaciones en la
cantidad de secrecin nocturna de melatonina. La depresin posparto (tristeza)
se ha relacionado con un incremento significativamente alto de los niveles sri-
cos de progesterona y beta--HCG (hormona godanotrofina corinica gestacional)
entre las semanas 36 y 37 de gestacin.
La gnesis de los trastornos afectivos secundarios est dada por factores exter-
nos. En el caso del duelo, es la respuesta con sntomas afectivos ante la prdida
100 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

de un ser querido. El trastorno adaptativo obedece a estresantes externos identifica-


bles. Las enfermedades mdicas que pueden presentar un cuadro afectivo son, en-
tre otras: esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
evento cerebral vascular, deficiencia de tiamina (vitamina B12), hipotiroidismo--
depresin, hipertiroidismo--mana, hipofuncin corticosuprarrenal--depresin, hi-
perfuncin corticosuprarrenal--mana, lupus eritematoso sistmico, artritis reu-
matoide, hepatitis, mononucleosis, SIDA, septicemia y carcinoma de pncreas.
Los trastornos perimenopusicos no se consideran una enfermedad como tal; sin
embargo, pueden estar acompaados por cuadros depresivos e incluso ser el pri-
mer sntoma de ellos.
Las sustancias que con mayor frecuencia presentan cuadros afectivos se dividen
en las que producen cuadros con caractersticas maniacas, por ejemplo, cocana,
anfetaminas, antidepresivos, antiparkinsnicos, antihistamnicos y ansiolticos
(como efecto paradjico) y cimetidina; las que producen cuadros depresivos, ta-
les como antihipertensivos (alfa metil dopa, reserpina), analgsicos esteroideos,
ansiolticos, antihistamnicos, antipsicticos, alcohol, fisostigmina, ciclopento-
lato, bloqueadores de calcio, C--bloqueadores, anticonceptivos, quimioterapia,
antihistamnicos y ansiolticos, entre otras.

HISTORIAL NATURAL

Se considera que los sntomas de los trastornos afectivos primarios tendrn una
duracin aproximada de seis meses, aunque algunos de ellos perduren por ms
tiempo; es el caso del trastorno distmico, cuya sintomatologa se caracteriza por
ser mayor a dos aos. Si el duelo se prolonga sin presentar mejora por ms de
dos meses y se agregan sntomas, se considera un duelo complicado. En el trastor-
no adaptativo, los sntomas debern aparecer durante los tres primeros meses de
exposicin al estresante y perdurar por ms de seis meses si el estresante es crni-
co. El episodio depresivo posparto aparecer luego de cuatro semanas del alum-
bramiento; en cambio, la depresin posparto (tristeza--baby blues) est presente
durante la primera semana despus del alumbramiento. Los trastornos afectivos
inducidos por sustancias se presentarn durante la intoxicacin, o bien durante
las cuatro semanas de abstinencia.

LABORATORIO Y GABINETE

Existen una serie de pruebas para los trastornos depresivos primarios, a las que
se les ha llamado marcadores biolgicos. En la mayora de los casos, la especifici-
Trastornos afectivos 101

dad y la sensibilidad son muy bajas para considerarlas como pruebas rutinarias
o de diagnstico; en la actualidad tienen mayor inters para la investigacin.

S Hormona estimulante de la tiroides (TSH): respuesta aplanada de TSH (0,


15, 30, 35 min) despus de la administracin de 0.5 ng de tirotropina (TRH).
Aumento de los niveles de TRH en lquido cefalorraqudeo de 15 pg/mL
(normal, 5 pc/mL).
S Hormona del crecimiento: la respuesta de la hormona del crecimiento se
encuentra disminuida despus de la administracin de clonidina. Respuesta
aplanada de la misma tras la administracin de 0.1 U/kg de insulina crista-
lina (0, 30, 60, 90 y 120 min).
S Prolactina: la respuesta a la administracin de L--triptfano y la fenflera-
mina se encuentra disminuida. Por otro lado, la prolactina basal se encuen-
tra elevada en pacientes deprimidos comparados con controles.
S Cortisol. Despus de la administracin nocturna de 1 mg de dexametasona,
se determinan los niveles a las 8, 16 y 23 h del da posterior; no habr supre-
sin al menos en una de las determinacin (niveles mayores de 5 Ng/dL;
normal, 2.5 Ng/dL); sin la administracin de dexametasona, los niveles ves-
pertinos de cortisol estn elevados.
S Hormona adrenocorticotrfica: se han encontrados niveles basales ele-
vados en pacientes deprimidos.

En orina se pueden cuantificar los niveles del MHPG (metabolito de la norepine-


frina), pudindose encontrar bajos en pacientes deprimidos. En lquido cefalorra-
qudeo se han medido los niveles del 5--HIAA, metabolito de la serotonina, de
la norepinefrina y del MHPG.
Durante el sueo se han reportado los siguientes aspectos: acortamiento de la
latencia al primer episodio de sueo de movimientos oculares rpidos (SMOR);
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aumento de la duracin de este episodio y de la densidad de los movimientos ocu-


lares; fragmentacin del sueo; disminucin del sueo de ondas lentas (delta, es-
tadios III y IV) y despertar matutino prematuro.
La resonancia magntica de crneo ha mostrado en algunos pacientes una dis-
minucin significativa del putamen.
En los trastornos secundarios del estado de nimo, cuando se presenta en mu-
jeres la cuarta dcada de la vida (alteraciones menstruales, disminucin de canti-
dad, alargamiento de los periodos, cada de pelo, piel seca, estreimiento, uas
quebradizas, etc.), es importante, si la clnica lo apoya, solicitar al menos niveles
sricos de estradiol y TSH para descartar que se trata de un hipotiroidismo o bien
parte del sndrome perimenopusico. Cuando se sospeche un cuadro afectivo se-
cundario a uso de sustancias se tendr que practicar un perfil de drogas que inclu-
ya anfetaminas, barbitricos, benzodiazepinas, cocana, etanol, opiceos y tetra-
102 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

hidrocanabinol, adems de que existen las tcnicas para determinar diferentes


agentes teraputicos como benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, anticon-
vulsivantes y litio.

CUADRO CLNICO

Para considerar la sintomatologa como un cuadro depresivo, sta deber tener


un mnimo de dos semanas de duracin. Se ha descrito a la depresin como la pr-
dida de los impulsos vitales, tales como el de supervivencia, donde la persona
deja de comer, de cuidarse, pierde el inters por la vida; el instinto maternal, en
cuyo caso la madre pierde el apego por sus hijos. As, la depresin se caracteriza
por un descuido en el arreglo y aseo personal aunado a una expresin de tristeza
y enlentecimiento de sus movimientos, prdida del apetito y peso, aislamiento,
falta de nimo por las actividades habituales y laborales y disminucin impor-
tante del inters y actividad sexual; esta sintomatologa es mayor por las maa-
nas, y presenta alguna mejora en el transcurso de la tarde. La persona se encuen-
tra tan abstrada con sus pensamientos que la atencin y la concentracin decaen,
presentndose como fallas en la memoria reciente, y se deben ms a fallas por
distraccin que alteracin en las funciones cognitivas situacin que dificulta
la toma de decisiones. Se presentan despertares nocturnos (insomnio medio),
tempranos (insomnio tardo) o ambos (insomnio mixto).
El lenguaje es de tono bajo y lento; el pensamiento tambin es lento, ocupado
por ideas caracterizadas por sentirse el enfermo menos ante los dems, que no es
merecedor de lo que posee (minusvala), no encuentra solucin a su situacin,
hay un sentimiento de desesperanza, se siente responsable (culpable) de la mane-
ra como percibe su entorno, toma una actitud negativa con el presente, pasado y
futuro, por lo que se cuestiona si la muerte no sera una solucin mejor (ideas de
muerte), y finalmente este pensamiento lo invita a pensar de qu manera podra
quitarse la vida (ideacin suicida); si esto evoluciona siguen los actos suicidas,
que pueden ser tan sutiles como un aumento en los accidentes, bsqueda de acti-
vidades peligrosas o abuso o mala administracin de los medicamentos. No es
raro que se inserten ideas delirantes en los trastornos depresivos, como el asegu-
rar que tienen cncer, que son responsables de situaciones ilgicas o bien presen-
tarse en la modalidad de dao, persecucin o perjuicio (me estn siguiendo,
me quieren envenenar, etc.).
En algunas ocasiones, y en otras ms relacionadas con las depresiones estacio-
nales, se presenta aumento del apetito con predileccin especial a los carbohidra-
tos, con su respectivo aumento de peso, y el insomnio se sustituye por hiperosmia.
Cuando en el transcurso del episodio depresivo se incrementa la falta de inte-
rs o placer hacia todas las actividades y se pierde la respuesta a los estmulos que
Trastornos afectivos 103

eran placenteros, se perciben diferente, de forma cualitativa, los sntomas depre-


sivos, los cuales se incrementan por la maana despus del despertar temprano,
aumentan la falta de apetito, la prdida de peso, el enlentecimiento o se presenta
agitacin psicomotriz; en estos casos se trata de sntomas melanclicos.
Cuando se avanza en edad, la sintomatologa se presenta con mayor intensi-
dad; si la inhibicin psicomotriz predomina sobre el resto de los otros sntomas,
se trata de una melancola involutiva. En otras ocasiones, las quejas se focalizan
en un trastorno somtico, convirtindose en una queja precisa y constante; enton-
ces se trata de una depresin monosintomtica. Si las quejas se centran en una
disminucin de instalacin rpida de las funciones cognitivas (memorias) es una
seudodemencia (en una demencia, las fallas cognitivas se presentan en forma
paulatina y gradual, no se cuenta en la mayora de las veces con antecedentes per-
sonales y familiares de trastornos afectivos).
Cuando en forma aguda y sin sntomas prodrmicos se instala desde una sim-
ple agitacin hasta la agitacin psicomotriz, incrementndose el riesgo suicida,
es una depresin agitada.
El trastorno distmico es una depresin crnica mayor a dos aos, sin que sta
rena las caractersticas de un trastorno depresivo mayor, tanto en cualidad como
en cantidad; sus periodos de remisin no son mayores de dos meses, la persona
es descrita como triste o depresiva y corresponde histricamente a la personali-
dad depresiva y/o neurosis depresiva.
Si la depresin se ha comparado con la prdida de los impulsos vitales, la ma-
na se puede comparar con la exacerbacin de los mismos, ya que se presenta un
estado de nimo expansivo, eufrico, as como una jocosidad que los hace rer
a carcajadas ante cualquier estmulo; se incrementan el placer e inters que les
proporciona su entorno; se visten y maquillan de colores vivos y llamativos y apa-
rece un deseo por emprender nuevos proyectos, caracterizados stos por estar
fuera de la realidad e intereses previos de la persona, como el inventar naves espa-
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ciales o escribir una coleccin de libros.


Este afn por descubrir y hacer cosas nuevas los lleva a tener una actividad
mental y fsica tal que no se dan tiempo para dormir (a diferencia del insomne,
el maniaco no intenta dormir, pasa la noche dedicado a sus mltiples actividades)
ni para comer, o bien comen en demasa, mostrando un placer nuevo por los ali-
mentos. Tratan de recobrar amistades antiguas, a las que buscan constantemente,
generalmente por telfono y sin importar la hora; realizan gastos innecesarios y
se sobregiran en sus cuentas de cheques y tarjetas de crdito; se presenta una des-
inhibicin social que los lleva a mltiples relaciones ocasionales, fciles y de cor-
ta duracin, durante las cuales se presenta una actividad sexual inusual para la
persona; hay un incremento en el consumo de alcohol y otras drogas para experi-
mentar nuevas sensaciones o porque les proporciona cierta mejora en su sinto-
matologa. La persona se encuentra tan absorta por su entorno que la atencin,
104 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

tanto activa como pasiva, se encuentra exaltada, por lo que le prestan atencin
al mnimo estimulo.
El lenguaje es rpido, de tono alto y fuerte. Su pensamiento es en ocasiones
ms rpido que el lenguaje, presentando una ensalada de palabras, es decir, el dis-
curso est compuesto por partes unidas de diferentes ideas, estas ltimas en oca-
siones con un contenido delirante de grandiosidad, por ejemplo, creen ser perso-
nalidades importantes o enviados de Dios y encargados de salvar al mundo. No
es raro que se presenten componentes alucinatorios en los que escuchan a perso-
najes relevantes e incluso hablan con ellos.
Si en el transcurso del da alternan tanto sntomas depresivos como maniacos
se considera un episodio mixto. En estos episodios no es raro que el paciente pre-
sente conductas paranoides que sobresalen del resto de los sntomas, pues perciben
que las personas cercanas a ellos les van a impedir la realizacin de sus nuevos pro-
yectos (hecho en ocasiones real), por lo que se tornan suspicaces e irritables y no
son raras las agresiones fsicas o verbales.
Si la sintomatologa durante el episodio maniaco, depresivo o mixto se carac-
teriza por mantener indefinidamente la postura que el examinador impone, como
tener levando un brazo o una pierna (catalepsia--flexibilidad crea); tiende a estar
somnoliento respondiendo slo a estmulos intensos o dolorosos (estupor); man-
tiene una postura rgida ante cualquier intento de movimiento (negativismo);
imita en forma repetitiva los movimientos de otra persona (ecopraxia) o presenta
una agitacin psicomotriz excesiva, sin sentido, y posturas extraas, entonces se
trata de sntomas catatnicos.
Cuando el episodio no es lo suficientemente grave como para que afecte en
forma importante las reas social y laboral, adems, est exento de ideas deliran-
tes o componentes alucinatorios, y no es necesaria la hospitalizacin para su ma-
nejo, se considera que es un episodio hipomaniaco.
Si la alteracin del estado de nimo es crnica, mayor a dos aos y se presentan
sntomas hipomaniacos alternando con periodos depresivos, y en ellos los snto-
mas son insuficientes en cantidad, duracin y gravedad para realizar el diagnsti-
co de un episodio maniaco o depresivo, se trata de un trastorno ciclotmico.

TRATAMIENTO

Es importante hacer un diagnstico temprano y preciso, lo que permite iniciar el


tratamiento en forma oportuna; as, ste es ms eficaz al evitar complicaciones
posteriores del episodio. Para realizar el diagnstico es importante tener en cuen-
ta todas las enfermedades, medicamentos y situaciones que pudieran explicar el
episodio actual.
Trastornos afectivos 105

Es difcil decidir cundo hospitalizar a un paciente; por regla general est indi-
cado cuando el paciente ponga en peligro su vida o la de terceros. En el paciente
deprimido es necesario cuando se instala una ideacin suicida evidente y cons-
tante, ya que la mayora de los antidepresivos mejoran la energa vital antes que
las alteraciones del pensamiento, entre ellas la ideacin suicida, lo cual le brinda
el vigor de que careca para realizar un acto suicida, o bien cuando el episodio
depresivo es tan severo que tambin ha afectado su estado de salud fsica o se han
presentado complicaciones mdicas que requieran de tratamiento. En la mayora
de los episodios maniacos es necesaria la hospitalizacin por razones evidentes.
En el duelo depresin secundaria se presentan diferentes etapas, entre ellas
el enojo ante la prdida, la culpa por la misma, las fantasas en que se niega el
hecho, se espera la recuperacin del ser querido de una manera mgica y final-
mente la aceptacin; en este caso, se debe ayudar al paciente a travs de un proce-
so psicoteraputico breve para llevarlo a la etapa de aceptacin lo ms pronto po-
sible, logrando as la elaboracin del duelo.
En los casos de los trastornos adaptativos, la psicoterapia est encaminada a
resolver los factores desencadenantes; en ellos, como en el duelo, los antidepresi-
vos estn indicados tambin para mejorar la atencin y concentracin; a su vez,
permiten aprovechar la psicoterapia, adems de disminuir los sntomas depresivos.
Para los episodios depresivos se cuanta bsicamente con cinco grupos de anti-
depresivos.

Grupo I

Tricclicos (ADT)

Son los primeros que se utilizaron en la prctica medica, y an no han sido supera-
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dos en su capacidad antidepresiva por los compuestos de reciente aparicin; sin


embargo, quedan en desventaja por sus efectos colaterales, entre los que se en-
cuentran: mal sabor de boca, aminoramiento en la produccin de saliva, disminu-
cin en el trnsito intestinal, que se traduce en estreimiento, glaucoma, visin
borrosa, hipotensin arterial, retencin urinaria (este efecto colateral se vuelve
teraputico en los casos de enuresis, por lo que se debe tener siempre presente que
cualquier medicamento es una sustancia exgena que va a producir una serie de
efectos, y uno de ellos es el que tiene valor teraputico), eyaculacin retrgrada,
cambios en el peso corporal, hipomana o mana, agitacin, ansiedad, parestesias,
temblor, edema, exantema, fotosensibilidad, leucopenia y agranulocitosis. Es
importante tener presente que bajan el umbral convulsivo; por tal motivo, si tiene
que administrarse en pacientes con algn tipo de crisis epilpticas, debe adminis-
trarse siempre y cuando se halle cubierto con un anticonvulsivo y ste se encuen-
106 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

tre en niveles sricos estables y teraputicos. En las personas de edad, especial-


mente, puede ocasionar estados confusionales. Todos estos efectos colaterales,
que limitan en la actualidad su uso, son ocasionados por el efecto anticolinrgico
de este grupo de medicamentos. El efecto teraputico de los antidepresivos tric-
clicos se presenta despus de estar administrndolos en forma adecuada y dosis
teraputicas por tres semanas.

Imipramina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, repartidos en tres tomas al da o en una o
dos tomas como pomoato de imipramina. Es el primer antidepresivo en la prcti-
ca mdica; incrementa la energa e impulsos, por lo que est indicado para los
cuadros depresivos con importante retardo psicomotriz.

Desimipramina
Dosis teraputica de 50 a 150 mg/da, repartidos en dos a tres tomas; en pacientes
que presenten insomnio, la ltima (segunda) dosis no deber ser administrada
despus de las 18 h. Por ser un metabolito de la imipramina, comparte sus caracte-
rsticas en cuanto a sus efectos e indicaciones, pero con menor efecto anticolinr-
gico, por lo que es mejor tolerado en pacientes de edad avanzada.

Amitriptilina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, administrados en tres dosis repartidas al
da o en una dosis nica por la noche. A diferencia de los anteriores, la amitriptili-
na posee efectos ansiolticos e hipnticos, por lo que est indicada en depresiones
agitadas o con componentes ansiosos. Es el antidepresivo tricclico con mayor
efecto anticolinrgico.

Clorimipramina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, repartidos en tres tomas, o una vez al da
en la presentacin de liberacin prolongada. Tiene efecto sedante comparada con
la imipramina; ha mostrado efectos teraputicos en los componentes obsesivos,
fbicos y en la depresiones que se instalan en las personas con marcados rasgos
obsesivos en su personalidad.

Grupo II
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Su mecanismo de accin es la inhibicin de la enzima que degrada a los neuro-
transmisores en el espacio sinptico, en especial la noradrenalina, la dopamina
Trastornos afectivos 107

y la serotonina. Tienen menos efectos anticolinrgicos que los tricclicos, lo que


los convierte en el medicamento de eleccin en pacientes que no han respondido
al tratamiento con antidepresivos tricclicos y en pacientes de edad avanzada.
Sus efectos colaterales ms frecuentes son nerviosismo, ansiedad, agitacin,
nusea, vmito, hipotensin arterial, lipotimias, disuria, temblor, hipernatremia
y nistagmus. No est indicado su uso en personas con hipertiroidismo o feocro-
mocitoma.
Al interactuar con alimentos con alto contenido de tiramina, como la leche
agria, chocolate, quesos, pltanos, hgado de pollo, cerveza y vinos, liberan en
forma brusca noradrenalina y adrenalina de sus sitios de almacenamiento, lo que
produce crisis hipertensivas.
En Mxico slo se encuentra la moclobemide, un IMAO selectivo A, reversi-
ble y prcticamente sin ninguna interaccin con la tiramina, por lo que no son ne-
cesarias las restricciones dietticas. Adems de sus efectos antidepresivos, ha
mostrado efecto teraputico en fobias, trastorno obsesivo compulsivo y ataques
de pnico. Su dosis teraputica es de 300 a 600 mg/da repartidos en tres tomas
despus de los alimentos.

Grupo III

Tetracclicos

Se caracterizan por tener un efecto antidepresivo ms inmediato que los ADT


(dentro de los primeros 10 das) y menos efectos anticolinrgicos que los antide-
presivos tricclicos.

Maprotilina
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Dosis teraputica de 50 a 100 mg, acta tanto en la depresin retardada como en


la agitada. Su mecanismo de accin es la recaptura del sodio con mnimo efecto
sobre la serotonina; entre sus efectos colaterales se encuentran hipotensin arte-
rial, taquicardia y sequedad de boca.

Meanserina

Dosis teraputica de 20 a 120 mg/da, en dosis nica por la noche o dividida en


dos o tres tomas; de este grupo es el medicamento que tiene el mayor efecto som-
nfero y ansioltico, por lo que est indicado en depresin con ansiedad e insom-
nio. Su mecanismo de accin consiste en incrementar el recambio de noradrena-
lina, un efecto antiserotoninrgico perifrico con cierta accin antihistamnica.
108 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

Trazodona

Aunque no es un tetracclico, se le considera como tal. Dosis teraputica de 100


a 600 mg/da repartidos en tres tomas; adems de los efectos antidepresivos, tiene
un efecto ansioltico.

Grupo IV

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Paroxetina, fluoxetina, citalopram


Dosis teraputica de 20 a 60 mg/da.

Fluvoxamina
Dosis teraputica de 100 a 200 mg/da.

Sertralina
Dosis teraputica de 50 a 200 mg/da en una sola toma, regularmente por la ma-
ana.
Presenta varias ventajas sobre los otros antidepresivos, entre ellas la comodi-
dad de la administracin en una sola toma al da, su rpido efecto antidepresivo
dentro de los primeros diez das y la ausencia de efectos anticolinrgicos.
Aunque su efecto antidepresivo no supere a los ADT, ha mostrado su eficacia
en otras entidades, como la anorexia nervosa, bulimia, fobias, trastornos obsesi-
vos compulsivos, ataques de pnico y en la agresividad e impulsividad que acom-
paan a los trastornos lmite de la personalidad. Entre sus efectos colaterales in-
deseables se encuentran alopecia, nuseas, bostezos, vmito, cuadros diarreicos,
hiponatremia, diaforesis profusa, temblor, hipertermia, artralgias y disminucin
importante de la libido.

Escitalopram
Es un inhibidor selectivo de la serotonina que tiene un mecanismo de accin alos-
trico que le proporciona el doble de efectividad antidepresiva que el citalopram.
La dosis teraputica se encuentran entre 10 y 20 mg.

Duloxetina
Inhibidor selectivo mixto que acta sobre la recaptura de la serotonina y de la no-
radrenalina; presenta un fuerte efecto antidepresivo, adems de actuar sobre los
sntomas somticos de la depresin.
Su dosis teraputica es de 60 mg.
Trastornos afectivos 109

GRUPO V

OTROS

Venlafaxine
Dosis teraputica de 37.5 a 75 mg/12 h. Es un nuevo antidepresivo que, adems
de inhibir la recaptura de serotonina, lo hace tambin con la noradrenalina
(ISRSyN), lo que le otorga un mayor espectro antidepresivo que los inhibidores
de la recaptura de la serotonina, adems de tener cierta accin bloqueadora sobre
los receptores de dopamina, por lo que ha mostrado ser til en episodios depresi-
vos con alteraciones importantes en el contenido del pensamiento. Su accin
sobre la noradrenalina le otorga mayores efectos ansiolticos. Sus efectos colate-
rales son similares a los ISRS; por su efecto sobre la dopamina exacerba los snto-
mas de la enfermedad de Parkinson, lo que contraindica su uso en estos pacientes.

S- adenosil- L- metionina
Dosis teraputica de 200 a 1 500 mg/da, ya sea por va oral, intramuscular o
intravenosa, esta ltima diluida y su administracin debe ser lenta. Por la va
parenteral, la dosis diaria se administra en una sola dosis o cada 12 horas por
quince das. Acta como donador de metilos; su accin se ha relacionado con in-
cremento en el recambio de indolaminas cerebrales, facilitando su liberacin
adems de sensibilizar los receptores postsinpticos; ya que es una sustancia que
se encuentra en el organismo, est exenta de efectos colaterales. Debido a que su
accin antidepresiva no es clara, se ha empezado a utilizar con buenos resultados
como acelerador de los efectos teraputicos de otros antidepresivos.

Metilfenidato
Dosis teraputica de 10 a 70 mg/da. Es un derivado de las anfetaminas con menor
efecto simpaticomimtico. Debido a su gran capacidad adictiva, se llega a utilizar
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bajo estrecha vigilancia en pacientes que no han respondido a ningn otro antide-
presivo.

Sulpirida
Dosis teraputica de 50 a 200 mg/da. Es un neurolptico (antipsictico) que ha
mostrado efecto antidepresivo en dosis bajas; se ha empleado con buen xito en
los trastornos somticos, ya que es uno de los neurolpticos que ms ocasionan
galactorrea y amenorrea; su uso est muy limitado.
En el tratamiento farmacolgico de la depresin es importante seguir ciertas
reglas:

S Amisulpiride. Es un antipsictico perteneciente a la familia de las benzami-


das sustituidas, que a dosis bajas bloquea los receptores presinpticos D2
110 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

y D3, mejorando notablemente los sntomas negativos y los componentes


depresivos. La dosis promedio mnima va de los 50 a los 200 mg al da en
una sola toma.
S Cuando se administra en pacientes con ideacin suicida, se deber tener una
vigilancia estrecha aunque el paciente se encuentre hospitalizado.
S Iniciar con una dosis mnima e irla incrementando paulatinamente hasta lle-
gar a la dosis teraputica, en muchos casos atena los efectos colaterales.
S Ante una pobre respuesta hay que ajustar la dosis (aumentar) antes de deci-
dir cambiar de medicamento.
S Evitar en lo posible la combinacin de medicamentos; de ser necesario, se
tendr que realizar en dos tiempos diferentes, lo que permite, en caso de pre-
sentar efectos indeseables, identificar cul de ellos los est ocasionando; de
lo contrario, es preciso interrumpir ambos medicamentos, en cuyo caso se
pierde una herramienta teraputica que puede ser la ideal para el paciente.
S El tiempo por el cual se deber seguir la medicacin antidepresiva vara de
paciente a paciente; si se trata de un primer episodio depresivo se deber
administrar por seis meses, con la finalidad de cubrir la historia natural de
la enfermedad. En episodios recurrentes o subsecuentes es necesario au-
mentar el tiempo de administracin por varios aos (de dos a cuatro, depen-
diendo de cada caso); esta decisin se deber tomar junto con el paciente
y sus familiares, hacindoles saber la posibilidad de remisin si se adminis-
tra por tiempos prolongados, o bien la posibilidad de recada si se interrum-
pe el tratamiento.

En el manejo de los episodios maniacos o hipomaniacos el tratamiento est desti-


nado a controlar las alteraciones, tanto del curso como de la forma del pensamien-
to. Si se trata de pacientes extrahospitalarios (hipomaniacos), es conveniente uti-
lizar un neurolptico con mnimos efectos extrapiramidales para evitar la
necesidad de utilizar un anticolinrgico para corregirlos, ya que este ltimo puede
incrementar la sintomatologa maniaca.
Se recomienda en estos casos:

S Amisulpiride. Es un antipsictico perteneciente a la familia de las benza-


midas sustituidas, con una vida media de 12 horas. Es un medicamento inte-
resante, ya que a dosis altas bloquea preferentemente las vas dopaminrgicas
mesolmbicas, actuando de manera importante en los sntomas positivos,
mientras que a dosis bajas bloquea los receptores presinpticos D2 y D3,
mejorando notablemente los sntomas negativos. La dosis promedio mni-
ma va de los 50 a los 200 mg al da en una sola toma. La dosis alta promedio
va de 400 a 800 mg al da. Cuando se emplean dosis altas se recomienda
administrarla dos veces al da, es decir, cada 12 h.
Trastornos afectivos 111

S Clozapina. Es un derivado tricclico de las dibenzodiazepinas, el cual ha


mostrado una baja afinidad por los receptores D1 y D2, una alta afinidad
por los receptores D4 en sistema lmbico y cortical y a los de serotonina a
nivel supraquiasmtico. Tambin se han descrito propiedades antiadrenr-
gicas, anticolinrgicas y antihistamnicas. Su uso ha mostrado producir
agranulocitos, as como casos aislados de miocarditis, por lo que se le consi-
dera como un medicamento de segundo opcin. La dosis se debe adminis-
trar cada 12 horas, dada su vida media de 12 horas, iniciando con dosis bajas
de 12.5 mg cada 12 horas hasta un mximo de 400 mg al da.
S Fluopentixol. Es un antipsictico til en aquellos casos en los que la sinto-
matologa sea marcada por apata, aislamiento o anergia. Los niveles esta-
bles se alcanzan a los siete das de haber iniciado el tratamiento, debido a
su vida media de 35 horas. Presenta una afinidad por los receptores D1 y
D2. La dosis inicial es de 10 mg dividida en dos o tres tomas durante el da
hasta llegar a una dosis promedio de 20 mg, la cual se puede administrar una
vez al da.
S Queatepina. Medicamento que acta en forma selectiva sobre los recepto-
res de la serotonina 5HT 2 y los 1 y 2 de dopamina, al igual que los adrenr-
gicos B1 y 2. Ha mostrado tener una vida media de siete horas, pero su ocu-
pacin en el receptor fue de hasta 12 horas, por lo que es necesario
administrarlo cada 12 horas. La forma de iniciar el medicamento es con 100
mg el primer da, 200 mg el segundo, 300 mg el tercero y 400 mg el cuarto
da. La dosis mxima recomendada es de 800 mg.
S Olanzepina. Posee una gran afinidad por los receptores de serotonina 5 HT
2 a/c, 5HT3 y 5HT6; dopaminrgicos D1, D2, D3, D4, D5; muscarnico
M1--M5, adrenrgico B1 e histaminrgicos H1. Reduce la actividad de las
neuronas dopaminrgicas mesolmbicas, con escaso efecto en la actividad
a nivel vas estradas. Tiene una vida promedio de 36 horas aproximadamen-
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te, ya que vara de acuerdo con la edad, sexo y si se es o no fumador. La dosis


promedio va de 5 a 10 mg al da en promedio; el esquema en cuadros agudos
es iniciar con la primera dosis intramuscular y continuarla por va oral.
S Risperidona. Antipsictico cuyo efecto se debe a su accin especfica
sobre el receptor D2, as como al receptor 5 HT2; se ha descrito que posee
una accin adrenrgica sobre los receptores B 1 y 2, as como sobre los de
histamina. Tiene una vida media de 24 horas, lo que permite su administra-
cin en una o dos tomas al da. Debido a su accin sobre los receptores D2,
puede ocasionar efectos extrapiramidales, y su accin sobre los receptores
B 1 y 2 puede producir hipotensin arterial. La dosis teraputica va de los
2 a los 6 mg diarios.
S Ziprasidona. Acta sobre los receptores D2, sobre los receptores de la se-
rotonina tipo 2 A, as como moderada afinidad por los receptores histamni-
112 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

cos H1. Se ha reportado que produce un alargamiento del intervalo QT en


el electrocardiograma. La dosis inicial es de 40 mg repartida en dos tomas,
preferentemente despus del desayuno y de la cena, hasta llegar a una dosis
mxima de 80 mg cada 12 horas.
S Zuclopentixol. Antipsictico de aparicin reciente, bloqueador dopami-
nrgico que es til cuando la sintomatologa maniaca se presenta acompa-
ada de agresividad fsica, inquietud u hostilidad. Su vida media es de 20
horas. Se debe iniciar con dosis pequeas (5 a 10 mg) e irla incrementando
hasta llegar a un mximo de 75 mg. Por su mecanismo de accin, comparte
los efectos extrapiramidales del haloperidol.

Para casos graves y hospitalizados se utilizan neurolpticos ms incisivos, como:

S Haloperidol. Neurolptico perteneciente a la familia de las butirofenonas,


potente antagonista de los receptores centrales de dopamina, lo que le con-
fiere una gran accin antipsictica, pero a la vez presenta efectos extrapira-
midales, entre los que se encuentran la distona de torsin y la disquinesia
tarda (los cuales ceden tras la administracin de un anticolinrgico como
el biperiden). La dosis promedio es de 15 a 30 mg, en un inicio intramuscu-
lar y posteriormente por va oral.
S Olanzepina. Iniciar con una dosis de 10 mg de manera intramuscular, la
cual se podr repetir una segunda ocasin si es necesario, para posterior-
mente continuar por va oral con una dosis de 10 mg una vez al da.

La accin que tienen estos medicamentos sobre el pensamiento se presenta des-


pus de la primera semana; es importante no utilizar antipsicticos para controlar
la agitacin psicomotriz, ya que se corre el riesgo de abusar de ellos e incrementar
de manera importante sus efectos colaterales. Para la agitacin psicomotriz se
emplea el diazepam, 10 a 30 mg hasta tres veces al da. Otra buena alternativa es
el clonazepam, de 6 a 12 mg al da. Para el insomnio se puede utilizar el flunitra-
zepam de 2 a 4 mg, o bien la levopromacina de 12.5 a 50 mg en dosis nocturna.

Carbonato de litio
Es un catin monovalente que se encuentra en pequeas cantidades en el organis-
mo; no se sabe con exactitud cul es su funcin; al parecer se encuentra en su efec-
to sobre los canales de sodio. Este producto ha creado gran cantidad de malos en-
tendidos entre la poblacin general, ya que se le ha atribuido un relacin directa
en especial con los cuadros depresivos, y no es raro que las personas se midan los
niveles sricos de litio y, al encontrarlos bajos, se explican su depresin con este
hallazgo, iniciando la autoprescripcin de este producto con graves consecuen-
cias, ya que sus dosis teraputicas estn muy cercanas a las txicas, por lo que
Trastornos afectivos 113

la litemia slo se practica cuando el paciente est bajo tratamiento con litio. La
terapia se inicia con dosis de 300 mg/da, la cual se ajusta a travs de su medicin
srica. Su accin se presenta dentro de los primeros seis meses, por lo que se de-
ber iniciar con la medicacin establecida para controlar el episodio, y esta ltima
se retirar gradualmente una vez que han remitido los sntomas. La terapia con
litio tiene un xito cercano a 80%; entre sus efectos colaterales se encuentran nu-
seas, vmito, temblor, poliuria, polidipsia, temblor fino, signo de la rueda den-
tada, rigidez muscular y crisis epilpticas. El uso crnico del litio puede provocar
hipotiroidismo y lesin renal.

Carbamazepina
Este producto es conocido por su accin anticonvulsiva a travs de un mecanismo
gabargico; entre sus efectos colaterales ms importantes se encuentran leucope-
nia, cefalea, nuseas y mareo; estos ltimos mejoran notablemente si se adminis-
tra despus de los alimentos. La dosis promedio se encuentra entre 400 y 1 200
mg/da, y resulta necesaria su medicin srica, al igual que una biometra hem-
tica y pruebas de funcin heptica cada seis meses. Otro medicamento anticon-
vulsivo que tambin ha mostrado eficacia como profilctico son los valproatos.

Oxcarbamazepina
Medicamento de la familia de la carbamazepina, que ha mostrado ser igual de
efectiva que sta, pero que es mucho mejor tolerada.

cido valproico, valproato y divalproato


Diversos estudios han descrito su indicacin como medicacin en la mana y en
las recadas de los trastornos maniacodepresivos. Se ha encontrado que los pa-
cientes con sntomas predominantemente depresivos respondieron de mejor for-
ma si se compara con el litio, as como los que presentaron sintomatologa mixta.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Su vida media es de 15 a 17 horas, y la concentracin plasmtica se logra a los


cuatro das de su administracin. Los efectos secundarios ms frecuentes son los
trastornos gastrointestinales, entre los que se encuentran dispepsia, diarrea, v-
mito y nuseas. Otros efectos que se han identificado son la osteoporosis, temblor
y sedacin. Antes de prescribir este tipo de medicamentos es conveniente realizar
una historia clnica, prestando atencin y cuidado a antecedentes de trastornos
hepticos y hematolgicos.

Lamotrigina
Nueva medicamento gabargico que ha mostrado tener una buena respuesta en
aquellos paciente que presentan trastorno bipolar tipo I, mostrando una buena res-
puesta en sntomas depresivos; su efecto indeseable ms constante, aunque raro,
es a nivel de piel. La dosis de inicio es de 25 mg una vez al da las primeras dos
114 Manual de psiquiatra (Captulo 5)

Cuadro 5--1. Medicamentos utilizados en


el tratamiento de los trastornos afectivos
Producto AD Tri Tet ISRS Mx IMAO Otro Aps Ama Prf Dosis TD VA
A mg/da

Amitriptilina * * 75/150 1a3 VO


Amsulpiride * * * 50/800 1a2 VO
Carbamazepina * 400/1600 2a3 VO
Citalopram * * 20/60 1 VO
Clomipramina * * * 75/150 1a3 VO/IM/IV
Clozapina * 12.5/400 2 VO
Desimipramina * * 50/150 2 VO
Duloxetina * * 60 1 VO
Escitalopram * * 10/20 1 VO
Fluoxetina * * 20/60 1 VO
Flupentixol * * 10/20 2a3 VO
Fluvoxamaina * * 100/200 1 VO
Haloperidol * 5/30 3 VO/IM
Imipramina * * 75/150 1a3 VO
Lamotrigina * 25/200 1a2 VO
Litio * * * * 300/1800 3 VO
Maprotilina * * 50/100 1a2 VO
Metilfenidato * 10/70 1a3 VO
Mianserina * * 20/120 1a3 VO
Moclobemide * * 300/600 3 VO
Olanzepina * * 5/10 1 VO/IM
Oxcarbamazepina * 900/1800 3 VO
Paroxetina * * 20 a 60 1 VO
Queatepina * * 100/800 2 VO
Risperidona * * 2/6 1a2 VO
S--adenosil--L * * 200/1500 1a3 VO/IM/IV
Sulpiride * * 50/200 1a3 VO
Trazodona * * 100/600 3 VO
Valproato * 10/20mg/kg 2a3 VO
Venlafaxine * * 37.5 a 75 1a2 VO
Ziprasidona * * 40/160 2 VO/IM
Zuclopentixol * * 5/70 1 VO

AD: antidepresivo; Tri: tricclico; Tet: tetracclico; Mx: mixto 5/Ht y Na; Aps: antipsictico; Ama:
antimaniaco; Prf: profilctico; TD: tomas al da; VA: va de administracin.

semanas, y aumentar la dosis las dos siguientes 50 mg hasta llegar a una dosis de
100 a 200 mg al da, entre la quinta y la sexta semana. Una vez lograda esta dosis
se puede administrar una o dos veces al da.
La terapia electroconvulsiva slo est indicada en aquellos pacientes que pre-
sentan intensa ideacin suicida y que, con el uso de un antidepresivo, corren el
riesgo de un intento suicida, y cuando en la mana o en la depresin no han respon-
dido a otros tratamientos.
Trastornos afectivos 115

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6
Trastornos de ansiedad
Humberto Nicolini Snchez

Ansiedad en una palabra que es comn tanto a sanos como a enfermos. Toda per-
sona puede relatar algn momento de su vida en el que se ha sentido ansiosa. Sin
embargo, es importante distinguir a la ansiedad como sensacin comn al hom-
bre de cuando sta se convierte en un padecimiento. Existen varias pautas que
indican cmo definir la ansiedad. La primera es una sensacin de aprensin mo-
lesta y difusa que se acompaa de varias sensaciones corporales. Este estado tam-
bin se presenta en los animales, y se ha postulado que funciona como un meca-
nismo adaptativo para enfrentar situaciones potencialmente peligrosas. En este
sentido se ha distinguido al miedo de la ansiedad en que en el caso del miedo exis-
te un objeto del mismo, es decir, la amenaza est bien definida; en cambio, en la
ansiedad la amenaza es vaga y de origen interno. El trmino ansiedad tambin se
ha asociado mucho con el de estrs; de hecho, cada vez que el individuo enfrenta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

una situacin potencialmente amenazante, se puede decir que se enfrenta a una


situacin estresante; sin embargo, no toda situacin estresante lleva a la sensa-
cin de ansiedad, y mucho menos a un trastorno por ansiedad. Esto depende de
qu tan bien equipado se encuentre el individuo, tanto psicolgica como biolgi-
camente, para enfrentar estas situaciones. De lo anterior puede derivarse que
existen ciertos individuos que tienen mayor vulnerabilidad para sufrir de ansie-
dad. En este sentido, los diversos avances en la medicina, tanto clnicos como tec-
nolgicos, han permitido identificar con mayor claridad a aquellos individuos
que padecen estos trastornos y clasificarlos en diferentes subtipos, de acuerdo a
una serie de sntomas particulares a cada uno de ellos que hacen de cada grupo
una enfermedad diferente, y uno de los sntomas cardinales es la ansiedad. Por

117
118 Manual de psiquiatra (Captulo 6)

otro lado, a pesar de que estas enfermedades se agrupan bajo un mismo rubro,
muchas veces los sntomas especficos pueden variar notoriamente, as como la
manera de tratarlos.
En la psiquiatra existen dos sistemas principales de clasificacin de las enfer-
medades mentales: el de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD--10) y el de
la Asociacin Psiquitrica Americana (DMS--IV). Ambos sistemas sealan dife-
rentes padecimientos o trastornos por ansiedad, de los que a continuacin se sea-
larn sus principales caractersticas.

ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad constituye un problema, al cual nos referiremos como ansiedad ge-


neralizada, cuando se presenta la preocupacin excesiva y exagerada sobre dos
o ms circunstancias de la vida. Como ejemplo de stas estn la salud, la situacin
econmica, el desempeo en el trabajo y la situacin marital. Para poder estable-
cer el diagnstico de este padecimiento, es necesario que se presenten dichas mo-
lestias todos los das y durante un periodo mayor a los seis meses. Tambin es
requisito que se manifiesten cuando menos seis de los siguientes sntomas, que
se han agrupado en tres apartados:

1. Tensin motora (temblores, tensin muscular y fatigabilidad).


2. Hiperactividad autnoma (falta de aire, palpitaciones, sudoracin, boca
seca, zumbidos de los odos, nusea, escalofro y dificultades al orinar, ya
sea por sensaciones de aumento del tamao de la vejiga o por una mayor
frecuencia de la miccin.
3. Vigilancia y alerta (sentimiento de estar atrapado o en el lmite, respuesta
exagerada a los sustos, problemas en la concentracin, en el sueo e irritabi-
lidad).

Esta enfermedad o trastorno por angustia afecta a 3% de la poblacin y no tiene


preferencia por ningn sexo. Generalmente hace su aparicin en el inicio de la
tercera dcada de la vida (alrededor de los 20 aos); lo comn es que la enferme-
dad permanezca con el paciente por largos periodos de tiempo y que la severidad
flucte con el paso del tiempo. Este padecimiento, a su vez, incrementa el riesgo
para sufrir otras enfermedades mentales, como otros trastornos por ansiedad,
cuadros depresivos y abuso de sustancias (principalmente alcohol). En cuanto a
los factores causales de este padecimiento, no se han identificado an. Se sabe
que existen algunos cambios en el electroencefalograma, y tambin se han descri-
to cambios en los niveles de los metabolitos de aminas cerebrales. Sin embargo,
ninguno de estos datos es concluyente.
Trastornos de ansiedad 119

El tratamiento de esta enfermedad tiene, como casi todos los otros trastornos
de ansiedad, dos vertientes: la farmacolgica y la psicoteraputica. En relacin
a la farmacolgica, los medicamentos eficaces son las benzodiazepinas, y la elec-
cin del frmaco particular debe hacerse con base en la presentacin clnica del
enfermo a tratarse. Por otro lado, diversas estrategias psicoteraputicas han de-
mostrado su eficacia, en especial aqullas que hacen ganar al enfermo una mayor
sensacin de autocontrol. En este sentido pueden citarse la biorretroalimentacin
y, en general, tcnicas de relajacin (como la meditacin, por ejemplo) y las tera-
pias cognitivo--conductuales.

FOBIAS

Esta palabra, que le resulta familiar a todos, tiene en psiquiatra un significado


no muy distante al del lenguaje popular, y los sntomas cardinales del padeci-
miento son la presencia de un miedo intenso e irracional para algo en particular.
Entre las fobias se han descrito tres tipos principales: la fobia simple, la fobia so-
cial y el agorafobia.
La fobia simple, como ya se mencion, es la presencia de un miedo intenso e
irracional a un objetivo o circunstancia especfica, al que se le denomina estmulo
fbico. Lo caracterstico es que el paciente con esta enfermedad, al ser expuesto
a dicho estmulo, desarrolle una reaccin de ansiedad. Por otro lado, y adems
de esta ansiedad, el paciente presenta una caracterstica conductual muy tpica,
denominada evitacin fbica, la cual, de alguna forma, interfiere con su funcio-
namiento en cualquiera de las reas laboral, social o familiar. Este padecimiento,
que es el ms comn en la psiquiatra (lo padece cerca de 15% de la poblacin
general), raramente es tratado por un especialista (menos de 1% de los casos). La
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incapacidad que genera la fobia depende del estmulo y del efecto de ste en la
vida del paciente. En general, los estmulos fbicos suelen ser diversos tipos de
animales, insectos, lugares cerrados, el agua, las alturas, las tormentas, la sangre,
etc. Los medicamentos actualmente ms eficaces en el tratamiento de las fobias
son los inhibidores de la recaptura de la serotonina, aunados a terapias de tipo
conductual, con una desensibilizacin sistemtica del miedo al estmulo fbico.
La fobia social se define como el miedo exagerado a las situaciones en las que
el sujeto se encuentra bajo la vigilancia de otras personas, o bien en las que se
expone a la opinin de los dems. De igual manera que en la fobia simple, el suje-
to tiene una reaccin de ansiedad y la presencia de conductas evitativas ante dic-
has situaciones. Esto trae como consecuencia que se genere indiferencia en el
funcionamiento laboral, el social o el familiar. Las situaciones fbicas que se han
descrito con mayor frecuencia son comer, escribir y hablar en pblico. En este
120 Manual de psiquiatra (Captulo 6)

padecimiento, debido a sus propias circunstancias, los pacientes que lo sufren di-
fcilmente buscan ayuda, ya que el hecho de ir al mdico les genera ansiedad im-
portante. Diversos medicamentos, como el alprazolam, los inhibidores de la mo-
noaminooxidasa y la fluoxetina, han demostrado cierta eficacia en el tratamiento
de esta enfermedad.
El agorafobia comprende a una patologa en la cual el estmulo fbico consiste
en tener que encontrarse en lugares de los que el escape es difcil o vergonzoso,
y que hay pocas probabilidades de recibir ayuda. Este tipo de fobia casi siempre
se presenta de manera concomitante a las crisis de pnico. Es por este motivo que
el tratamiento se dirige hacia el trastorno de pnico, para lo cual responden tam-
bin adecuadamente los sntomas de la agorafobia. Tambin se han empleado en
su tratamiento estrategias conductuales, como en las otras enfermedades fbicas.

TRASTORNO OBSESIVO--COMPULSIVO

El trastorno obsesivo--compulsivo (TOC) se manifiesta por la presencia de ideas


persistentes o bien pensamientos, imgenes o impulsos que son experimentados
como intrusivos, es decir, ajenos a la voluntad de la persona, y generalmente con
temas que hacen padecer un gran sufrimiento a quien los experimenta.
Otra caracterstica de estos pensamientos es que se manifiestan de manera re-
petitiva (obsesiones) y por periodos prolongados de tiempo, llegando en ocasio-
nes a producir una gran incapacidad, debido al tiempo dedicado a dichas ideas.
Las obsesiones se acompaan frecuentemente de conductas que se ejecutan
tambin de manera repetitiva, estereotipada y que son percibidas como innecesa-
rias (cuando menos inicialmente), y a estas conductas se les conoce como com-
pulsiones. Las conductas compulsivas, al igual que las obsesiones, consumen una
gran cantidad de tiempo, y dichos actos frecuentemente se realizan en respuesta
a una obsesin.
Las compulsiones disminuyen un poco la importante ansiedad que causan los
pensamientos obsesivos. Sin embargo, no son el camino para el alivio de dichas
ideas y, por lo contrario, favorecen el mantenimiento del padecimiento y que su
intensidad sea mucho peor, debido a la gran incapacidad y sufrimiento que oca-
siona la presencia simultnea de estos dos sntomas (obsesiones y compulsiones).
A este cuadro clnico, caracterizado por las ideas obsesivas y las conductas com-
pulsivas, se le llama trastorno obsesivo--compulsivo. Es necesario resaltar que las
palabras obsesivo y compulsivo, en el lenguaje no mdico, tienen un signifi-
cado diferente, y se refieren a caractersticas de personalidad como el perfeccio-
nismo, la perseverancia, la rigidez y la escrupulosidad. En psiquiatra, al igual
que en el lenguaje popular, estas caractersticas corresponden a la personalidad
Trastornos de ansiedad 121

obsesiva--compulsiva. Si bien en algunas ocasiones se llega a presentar este tipo


de personalidad de manera concomitante con el TOC, es necesario enfatizar que
se trata de algo completamente diferente a nivel de origen, severidad y grado de
la incapacidad que ocasiona a las personas portadoras de este mal.
Anteriormente se pensaba que este padecimiento era raro, pero, de acuerdo a
nuevos datos epidemiolgicos de EUA, se presume que tiene una prevalencia a
lo largo de la vida de 2 a 3% de la poblacin general. Segn ello, en Mxico, si
se estima la poblacin total en 100 millones de mexicanos, existen ms de dos
millones de personas afectadas por esta enfermedad, cifra por dems alarmante
en cuanto al nmero de personas que necesitan ser tratadas y que rebasa por mu-
cho el total de las camas psiquitricas en el pas.
El TOC hace su aparicin en los primeros aos de la vida adulta, y es muy raro
que inicie despus de los 50 aos de edad. Tambin se ha descrito que los varones
tienen una edad de inicio del padecimiento ms temprana. En las mujeres se des-
cribe con frecuencia la aparicin del padecimiento despus del primer embarazo.
Por otro lado, se sabe que este padecimiento se presenta en igual proporcin en
hombres y en mujeres. Sin embargo, algunos estudios sealan un pequeo incre-
mento en la proporcin de mujeres, en especial cuando los sujetos son nicamen-
te adultos, ya que cuando se estudian poblaciones infantiles es ms frecuente en
los hombres.
Por otro lado, resulta tambin evidente que existe una importante serie de sn-
dromes psiquitricos presentes al mismo tiempo que el TOC. A estos padeci-
mientos se les conoce como comrbidos. Los principales padecimientos comrbi-
dos con el TOC son los siguientes: depresin, sndrome de La Tourette, trastornos
de ansiedad, anorexia nervosa, trastorno obsesivo--compulsivo de la personali-
dad, tricotilomana, trastorno dismrfico corporal y esquizofrenia. Como puede
observarse, los datos de comorbilidad apoyan la teora del espectro. Sin embargo,
la importancia de cada una de estas condiciones como factor agregado al diagns-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tico de TOC vara en cuanto a la frecuencia y la modulacin de la severidad del


TOC.
Para el caso de la depresin, se ha detectado hasta en 80% de los pacientes con
TOC, tanto a nivel internacional como en Mxico. De hecho, muchos pacientes
con TOC buscan tratamiento ms por la depresin que por la sintomatologa del
TOC mismo. Una de las preguntas que surgen es si el TOC es una secuela de la
depresin o viceversa. Lo frecuente es que el trastorno depresivo sea el padeci-
miento secundario, ya que la frecuencia de sntomas obsesivo--compulsivos en
pacientes con depresin es slo de 20%, comparada con 80% de pacientes con
TOC con depresin.
En el caso de los tics y el sndrome de La Tourette, existe una abundante litera-
tura que apunta a una comorbilidad importante entre estos padecimientos. Apro-
ximadamente 70% de los pacientes con sndrome de La Tourette cumplen tam-
122 Manual de psiquiatra (Captulo 6)

bin los criterios diagnsticos para el TOC. La frecuencia de tics motores o


vocales crnicos en pacientes de TOC tambin es dos veces la de la poblacin
general (20%). Adicionalmente, esta misma comorbilidad se ha observado en los
estudios de familiares tanto de pacientes con TOC como de pacientes con tics.
Este hecho ha llevado a postular que los TOC y los tics pudieran formar parte de
un mismo espectro gentico, que se expresa de manera variable. A partir de los
estudios familiares y de comorbilidad tambin se ha detectado una frecuencia
para la tricotilomana (arrancarse los cabellos, o bien una exageracin en los h-
bitos de peinado) y una menor comorbilidad para el trastorno dismrfico corpo-
ral. Aunado a lo anterior, se ha demostrado que estos padecimientos responden
tambin con los inhibidores de recaptura de la serotonina (medicamentos que son
el tratamiento de eleccin en el TOC). Los trastornos de la alimentacin, as como
la anorexia nervosa, se han detectado hasta en 10% de los pacientes con TOC de
manera unidireccional, igual que para la esquizofrenia, en la que hasta 11% de
los pacientes con esta enfermedad experimentan TOC.
Finalmente, en la personalidad obsesivo--compulsiva existe literatura contra-
dictoria en cuanto a su comorbilidad con el TOC. Algunos autores han reportado
un incremento significativo de este trastorno de la personalidad, mientras que
otros investigadores sostienen que se trata de dos padecimientos diferentes.
Los medicamentos efectivos para reducir la sintomatologa del TOC son aqu-
llos que inhiben la recaptura de un neurotransmisor, la serotonina. Estos medica-
mentos (clorimipramina, fluexetina, paroxetina, flovoxamina y escitalopram, que
son los ms estudiados en este padecimiento) ejercen su accin principal a travs
de los sistemas de neurotransmisin serotoninrgica. Este sistema se presume
que est particularmente afectado debido a que otros antidepresivos con selecti-
vidad para los sistemas noradrenrgicos son ineficaces en el TOC.
Adicionalmente, existen otras dos estrategias de tratamiento en estos pacien-
tes; una es la terapia conductual, y la otra la psicociruga (en especial la cinguloto-
ma y la leucotoma); esta ltima se encuentra indicada nicamente en aquellos
pacientes con TOC resistentes al tratamiento farmacolgico y a la terapia con-
ductual.

CRISIS DE PNICO

Este trastorno se caracteriza por la presencia de cuando menos cuatro crisis de


gran ansiedad o pnico en el lapso de un mes, y adems por preocupacin excesi-
va por la presencia de dichas crisis. Este tipo de padecimiento, adems, presenta
muchos ms sntomas somticos de la ansiedad, como falta de aire, palpitaciones,
mareos, temblor, sudoracin, nuseas o incomodidad abdominal, adormecimien-
Trastornos de ansiedad 123

to de extremidades, sensacin de fro o de calor y miedo importante a morir o bien


a volverse loco. En general, la aparicin de dichas crisis se da de manera inespe-
rada, aunque algunas de ellas el paciente las puede relacionar con situaciones de
agorafobia. Este padecimiento ataca a 5% de la poblacin, y es un poco ms fre-
cuente en el sexo masculino.
Por otro lado, una cardiopata, la de la vlvula mitral, se ha visto con frecuencia
en los pacientes que sufren de esta enfermedad; sin embargo, no se ha establecido
ninguna relacin causa--efecto. En el diagnstico diferencial tambin es muy im-
portante descartar que el padecimiento no sea secundario a otra enfermedad m-
dica, como el hipertiroidismo, entre otras.
Otra peculiaridad de este padecimiento es su respuesta al tratamiento. En ge-
neral, los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la ansiedad son las
benzodiazepinas; sin embargo, no son eficaces para aliviar este subtipo de pro-
blema ansioso, a excepcin del alprazolam. Esta enfermedad responde muy bien
a los antidepresivos de cualquier tipo (tricclicos, IMAOs e inhibidores de la re-
captura de serotonina). Adicionalmente, algunas tcnicas de relajamiento han de-
mostrado ser eficaces.

TRASTORNOS POR ESTRS POSTRAUMTICO

Este padecimiento resulta cuando el paciente se ha expuesto a un evento o suceso,


el cual ha vivido como trgico, traumtico o catastrfico. De hecho, este padeci-
miento surge histricamente al estudiar a los veteranos de guerra en EUA. Estos
soldados, que haban vivido sucesos traumticos desde el punto de vista emocio-
nal al estar en combate o como prisioneros, volvan a experimentar el hecho trau-
mtico a travs de recuerdos intrusivos y recurrentes, sueos relacionados con el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

evento, sensaciones sbitas de que el evento va a repetirse y una gran ansiedad


ante diversas situaciones que, de alguna manera, simbolicen o bien representen
el suceso en algn aspecto.
Estos sntomas constituyen las bases del diagnstico de esta enfermedad; ade-
ms, deben estar presentes por lo menos durante un mes. La frecuencia de este
padecimiento est estrechamente limitada al acontecimiento de eventos traum-
ticos o catstrofes naturales.
El tratamiento radical es la intervencin durante la crisis ansiosa, acompaada
posteriormente de seguimiento por medio de farmacoterapia y psicoterapia. Den-
tro de la psicoterapia, la de tipo cognitivo--conductual ha mostrado eficacia. Des-
de el punto de vista farmacolgico se han empleado diversas estrategias, como
diversos tipos de antidepresivos y benzodiazepnicos; sin embargo, las tasas de
respuesta son menores a otros padecimientos de ansiedad.
124 Manual de psiquiatra (Captulo 6)

Cuadro 6--1. Tratamiento de los trastornos de ansiedad


BD AT AT ISRS IMAOs P BR TCC
Ansiedad generalizada * * * *
Fobias * * * *
Trastorno obsesivo compulsivo * * *
Crisis de pnico * * * * *
Trastorno por estrs postraumtico * * * *
BD: benzodiazepina; AT: antidepresivos tricclicos; P: psicoterapia; BR: biorretroalimentacin; TCC:
terapia cognitivo--conductual.

ANSIEDAD SECUNDARIA A ENFERMEDAD


MDICA NO PSIQUITRICA

Para diagnosticar este subtipo de trastorno ansioso, tambin llamado ansiedad or-
gnica, es necesario que se sospeche de una relacin casual entre los sntomas an-
siosos y la otra enfermedad mdica del paciente, y no simplemente de una reaccin
psicolgica a la presencia de un problema fsico. Existen muchas enfermedades
que pueden dar cuadros importantes de ansiedad; p. ej., enfermedades neurolgi-
cas, diversos tipos de epilepsia, tumores cerebrales, enfermedad de Wilson, es-
clerosis mltiple, encefalitis y otras enfermedades vasculares cerebrales cursan
con ansiedad como parte del espectro del padecimiento. En el rea de la endocri-
nologa, las enfermedades de la glndula tiroides y suprarrenal cursan con ansie-
dad. Un tumor particular, el feocromocitoma, se presenta con crisis de ansiedad
importantes aunadas a hipertensin, y en ocasiones resulta difcil el diagnstico
diferencial con el trastorno de pnico. En el rea de la reumatologa e inmunolo-
ga, enfermedades como el lupus, la artritis reumatoide y las arteritis tambin pre-
sentan ansiedad y, de manera similar, diferentes estados carenciales con la falta
de glucosa, vitamina B12 y la pelagra. Finalmente, diversas sustancias, como la
cocana, el alcohol, la cafena, las anfetaminas, la penicilina y metales pesados
pueden producir ansiedad como sintomatologa concomitante a la intoxicacin
o bien a la supresin de ellos. Evidentemente, el tratamiento va a estar basado en
eliminar la causa primaria del sntoma ansioso, aunque en este proceso diversos
frmacos, como las benzodiazepinas y algunos antipsicticos, pueden ser de gran
ayuda en el control sintomtico del padecimiento.

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Trastornos de ansiedad 125

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126 Manual de psiquiatra (Captulo 6)
7
Trastornos de la conducta alimentaria
J. Armando Barriguete Melndez

Se trata de nuestra ms humana conducta: la alimentaria; es la inicial herencia cultural


de nuestros ancestros y primer modelo para el manejo de la tensin interna (hambre y
posteriormente emociones) y puente de la relacin emocional; de ah su frecuente
regreso en momentos de estrs y su difcil modificacin.
Barriguete, El Pas Semanal, 2005

Las alteraciones de la conducta alimentaria se encuentran entre las llamadas en-


fermedades crnicas. De aqu el inters de su estudio, y entender de qu manera,
al generarse un estado adaptativo frente a un evento traumtico y de estrs impor-
tante, el cuerpo y la mente buscan este modelo interno temprano para enfrentar
la situacin amenazante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA

Utilizando criterios diagnsticos restringidos, 0.9% de hombres y 2.8% de muje-


res sufren de trastornos de la conducta alimentaria en la ciudad de Mxico. A ni-
vel nacional, las cifras de bulimia nervosa son de 0.6% de hombres y 1.8% de
mujeres en la poblacin urbana; con criterios amplios, en Espaa se habla de 9%
en mujeres. El estudio de la conducta alimentaria explora la obesidad al trabajar

Con la colaboracin de O. Bermdez, M. Emmelhainz, M. Lewinshon, A. Prez, M. T.


Rivera, L. Rojo, A. Surez, E. Trujillo y V. Vzquez.

127
128 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

con el trastorno por atracn, y seala que son conductas de riesgo las que llevan
a padecer de adicciones.

Factores de riesgo

En los TCA se ha implicado una gran cantidad de factores de riesgo; podra citar-
se historia familiar, preocupacin por la comida y el peso, obesidad premrbida,
obsesionalismo y trastorno obsesivo, trastorno afectivo, rasgos de perfeccionis-
mo, exposicin a acontecimientos estresantes, abuso de sustancias y baja estima.
Entre los principales problemas que se plantean en las investigaciones sobre fac-
tores de riesgo estn los siguientes: las muestras proceden en su mayora de cen-
tros especializados, muy pocos estudios incluyen un control con pacientes psi-
quitricos o con otras alteraciones alimentarias, o el tiempo transcurrido entre la
aparicin de los primeros sntomas y la evaluacin de los factores de riesgo es
muy prolongado, lo que dificulta la delimitacin entre los factores de significa-
cin etiolgica y los que son mantenedores o consecuencia del trastorno. Tam-
bin, como ya se coment con anterioridad, se debe recordar que la baja prevalen-
cia de estos trastornos obliga a ser cautos a la hora de generalizar los resultados
de estudios que no empleen muestras muy amplias. Kendler y col. (1991), en su
amplsimo estudio sobre la epidemiologa gentica de la bulimia nervosa, descri-
ben los siguientes factores de riesgo para la misma: haber nacido antes de 1960,
bajo cuidado paterno, historia de fluctuacin ponderal amplia, de dieta o ejercicio
frecuente, imagen corporal ideal delgada, baja autoestima, locus de control exter-
no y niveles altos de neuroticismo. La dieta y la hiperproteccin materna, adems
del neuroticismo y la baja autoestima, aparecieron asociadas a la anorexia ner-
vosa.

Factores de riesgo por tipo


de trastorno de conducta alimentaria

Anorexia nervosa

En el nacimiento: prematuridad, trauma al nacimiento. En la infancia: problemas


digestivos, remilgoso con los alimentos, sntomas anorxicos; conflictos para y
durante las comidas, como discusiones, peleas desagradables, adopcin, trastor-
nos del sueo, parentalidad con alta preocupacin, trastorno de ansiedad, trans-
culturacin, trastorno y rasgos obsesivo--compulsivos; abuso sexual y eventos
adversos, abandono, vergenza y sentimientos de inferioridad. En la adolescen-
cia: pubertad temprana, preocupacin, angustia por el peso y dieta (vmito), ejer-
Trastornos de la conducta alimentaria 129

cicio de alto rendimiento, trastorno dismrfico de imagen corporal; alta exposi-


cin a entorno de riesgo: perfeccionismo, negativismo, sobrevalorar la imagen
corporal.

Bulimia nervosa

En el nacimiento: complicaciones en el embarazo, depresin y ansiedad; abuso


sexual, maltrato, obesidad, transculturacin. En la adolescencia: pubertad tem-
prana, preocupacin, angustia por el peso y dieta (vmito), imagen corporal ne-
gativa, baja autoestima, inefectividad, comorbilidad psiquitrica, afectividad ne-
gativa, consumo de alcohol, impopularidad, agresividad, baja interocepcin,
manejo de situaciones difciles (especialmente con mecanismos como la evita-
cin y el escape), bajo apoyo social, alcoholismo parental, depresin, abuso de
drogas, obesidad parental, crtica y comentarios parentales sobre peso y figura,
poco contacto; expectaciones excesivas. Fobia social, sntomas prodrmicos,
gran nivel de timidez y pena.

Atracn

En el nacimiento: factores genticos (incidencia de 2.5 mujeres por 1 hombre);


ascendencia caucsica y afroamericana. En la infancia: abuso sexual, maltrato f-
sico, rechazo o maltrato paterno, obesidad. En la adolescencia: dieta (restric-
cin), baja estima; gran preocupacin, preocupacin por una imagen idealmente
delgada y registro de presiones sociales, manejo de situaciones difciles con me-
canismos como la evitacin y el escape, alta exposicin a entorno de riesgo: nega-
tiva autoevaluacin, depresin mayor; serios o evidentes problemas de conducta,
autoflagelacin, crtica y comentarios parentales, expectaciones excesivas, afec-
tos mnimos, subinvolucramiento parental, cuidados maternos bajos y sobrepro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

teccin. Abuso sexual repetido, abuso fsico. Intimidacin, discriminacin, co-


mentarios crticos de la familia sobre peso, figura y alimentacin, y burlas sobre
figura, peso, alimentacin y apariencia.

CUADRO CLNICO (CRITERIOS DIAGNSTICOS)

Anorexia nervosa

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso infe-
rior a 85% del esperable), o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
130 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal infe-


rior a 85% del peso esperable, miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obe-
so, incluso estando por debajo del peso normal.
Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, como ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos (ciclos sin ingestin de estrgenos).
Tipo restrictivo: durante el periodo de anorexia nervosa, la paciente no recurre
regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso exce-
sivo de laxantes, diurticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nervosa, la pa-
ciente recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito
o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

Bulimia nervosa
Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por ingesta de ali-
mento en corto lapso (p. ej., en un periodo de 2 h), en cantidad superior a la que
la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mis-
mas circunstancias; sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento
(p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la canti-
dad de comida que se est ingiriendo).
Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como la provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurti-
cos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, en
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta. La al-
teracin no aparece exclusivamente en el transcurso del padecimiento.
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nervosa, la paciente se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nervosa, la paciente emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio inten-
so, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurti-
cos o enemas en exceso.

Atracn
Se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria
inapropiada tpica de la bulimia nervosa.
Trastornos de la conducta alimentaria 131

Episodios recurrentes de atracones. Se define como atracn el evento que


cumple al menos tres de los siguientes puntos: comer mucho ms rpido de lo
normal; comer hasta sentirse incmodamente lleno; comer grandes cantidades
sin sentirse fsicamente hambriento; comer a solas por pena de que otros vean
cunto se come, sentirse a disgusto consigo mismo, deprimido o culpable des-
pus de comer demasiado.

S Importante estrs relacionado con los atracones.


S Dos das por semana durante al menos seis meses.
S No se asocia con otras conductas compensatorias.

Es importante sealar que el trastorno por atracn (lo que anteriormente se cono-
ca como comedor compulsivo) es un complejo trastorno que est permitiendo
que el grupo de los especialistas en conducta alimentaria exploren y hagan pro-
puestas para el estudio, tratamiento y prevencin para un sector de la poblacin
con obesidad, que representa un serio problema de salud pblica: el trastorno por
atracn representa 30% de la poblacin que padece de obesidad.

Pica

Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante por lo menos un mes.


La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarro-
llo. La ingestin y la conducta alimentaria no forman parte de sus prcticas cultu-
rales.
Si la ingestin y la conducta alimentaria aparecen exclusivamente en el trans-
curso de otro trastorno mental, son de suficiente gravedad como para merecer
atencin clnica independiente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Trastorno de ruminacin

Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un perio-


do de por lo menos un mes despus de un periodo de funcionamiento normal.
La conducta en cuestin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra
enfermedad mdica asociada, como lo sera el reflujo gastroesofgico.
La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia ner-
vosa o de una bulimia nervosa.
Si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental
o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como
para merecer atencin clnica independiente.
132 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

Trastorno de la ingestin alimentaria


de la infancia o de la niez

Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para co-


mer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con
prdidas significativas de peso durante por lo menos un mes.
La alteracin no se debe a una alteracin gastrointestinal ni a otra enfermedad
mdica asociada (p. ej., reflujo gastroesofgico).
El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental, como sera
el trastorno de ruminacin o la no disponibilidad de alimentos.
El inicio es anterior a los seis aos de edad.

Trastorno de la conducta alimentaria


no especificado (TANE)

La categora de TANE se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para nin-
gn TCA especfico.
Ejemplos de ello son:

1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN, pero las
menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN, excepto que, a pesar
de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuen-
tra dentro de los lmites normales.
3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, con la excepcin
de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen
menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de in-
gerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso nor-
mal (p. ej., provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

Trastorno de la conducta alimentaria en varones

Los trastornos de la alimentacin se consideran desrdenes que afectan principal-


mente al gnero femenino y usualmente se consideran raros entre los varones. Sin
embargo, de los casos diagnosticados con AN, de 5 a 10% del total ocurren en
varones, y se ha encontrado un aumento en la incidencia de AN en varones en los
ltimos aos. La anorexia nervosa en sujetos masculinos no es nueva. En 1694,
Trastornos de la conducta alimentaria 133

Richard Morton describi el primer caso de un varn anorctico de 16 aos de


edad. Este trastorno se diagnostica bajo los mismos criterios que para las mujeres,
exceptuando la presencia de amenorrea. Entre las caractersticas que presentan
los sujetos masculinos con AN est un miedo excesivo a engordar y una marcada
preocupacin por el peso corporal, una baja significativa de peso con una nega-
tiva a mantener el peso corporal mnimo requerido para la edad y talla; la presen-
cia de obesidad premrbida, conflictos de identidad sexual, comportamientos de
atracones y purgas, cambios hormonales y conflictos familiares. Asimismo, por
lo general presentan rasgos obsesivo--compulsivos de personalidad, sntomas de-
presivos con personalidades dependientes y problemas de autonoma, control y
confianza.
La prevalencia de este trastorno en varones puede ser mayor de la que indica
lo que se ha reportado hasta ahora; esto sucede porque los hombres, al igual que
las mujeres con este trastorno, niegan estar enfermos. Ahora bien, si buscan ayu-
da, es ms comn que acudan por un problema endocrino o gastroenterolgico,
consecuente al trastorno, debido a que la mayora piensan en la AN como una en-
fermedad estrictamente femenina, por lo que es poco probable que reciban el
diagnstico de anorexia nervosa. Andersen (1983) sugiere que el diagnstico de
anorexia nervosa en hombres puede ser confuso debido a varios factores:

a. La imagen estereotipada de que el paciente con trastornos de la alimenta-


cin se limita a la poblacin femenina, blanca, joven, de nivel socioecon-
mico medio--alto.
b. La incidencia ms alta de varones con trastornos de alimentacin se da en
una parte de la poblacin con diferentes caractersticas que en las mujeres,
como atletas que tienen presin de control de peso.
c. Los hombres utilizan diferente terminologa para expresar los conflictos
referentes a la imagen corporal, en comparacin con las mujeres.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Evolucin

Comienza por lo general en la infancia, adolescencia o adultez temprana. Empie-


za por el deseo de bajar algunos kilos, eliminando de la dieta el consumo de car-
bohidratos y grasas; adems, los individuos comienzan a hacer ejercicio excesivo
para lograr bajar de peso. A pesar de haber bajado de peso, se siguen declarando
gordos, lo que indica que presentan, al igual que las mujeres, distorsin de la
imagen corporal, sin poder reconocer que estn delgados incluso estando ya es-
quelticos. En algunos casos se presentan tambin los atracones, una ingesta
de grandes cantidades de comida en un lapso de tiempo corto, presentndose in-
mediatamente despus mucha angustia y sentimientos de culpa, lo cual tratan de
134 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

reducir eliminando la comida ingerida, ya sea mediante el vmito inducido, diu-


rticos, laxantes o ejercicio excesivo. Se ha visto que en los hombres con trastor-
nos de alimentacin es ms comn el ejercicio excesivo que cualquier otro m-
todo. Barry report en 1990 que los adolescentes con AN por lo general presentan
obesidad premrbida, historia de haber sido objeto de burla, crtica y humillacin
por su obesidad durante periodos cruciales del desarrollo, en el cual respondieron
con patrones de personalidad sensibles y vulnerables, dando como resultado, ms
tarde, la determinacin de nunca volver a exponerse a tal herida narcisista. Margo
(1987) reporta que, en muchos casos, eventos importantes de vida en el ao pre-
vio al inicio del trastorno resultaron ser relevantes para el desarrollo de la enfer-
medad. Tales eventos podran ser: prdida o amenaza de prdida de una amistad,
enfermedad de algn padre, conflictos en la relacin familiar, divorcio, compe-
tencia entre hermanos. Todos stos han sido citados en la literatura como factores
precipitantes del desarrollo de la AN en varones. Con respecto a los familiares,
se ha descrito con frecuencia historia de trastornos afectivos y otras formas de
psicopatologa dentro de la familia. Asimismo, se ha reportado una sobreidentifi-
cacin del hijo anorctico con la madre, junto con una falta de involucramiento
del padre dentro de la familia.
Se sabe que los varones con AN presentan anormalidades hormonales, como
una disminucin de los niveles basales de testosterona y LH. Como resultado, se
presenta un bajo apetito sexual e impotencia. Dentro de las caractersticas de per-
sonalidad que comnmente se presentan en los anorcticos se ha encontrado: sn-
tomas depresivos, rasgos obsesivo--compulsivos, dependencia con una falta de
autonoma y control, as como poca habilidad para expresarse asertivamente. Los
pacientes anorcticos tienden a dar ms importancia a las demandas de los dems
que a sus propias necesidades. Por lo general son buenos nios, ayudadores y
excelentes estudiantes. El tratamiento sugerido es el mismo que para las mujeres:
atender el problema nutricional, terapia individual, de grupo, de familia y, en los
casos severos, hospitalizacin. En cuanto al pronstico, algunos autores refieren
un peor pronstico para los varones con trastornos de alimentacin que para las
mujeres, quiz por la problemtica para establecer el diagnstico, lo cual hace
que la enfermedad evolucione por ms tiempo antes de llegar a tratamiento, o por
las muestras tan pequeas de los estudios realizados.

Trastorno de la conducta alimentaria y adicciones

La conducta alimentaria como una organizacin bio--psico--familiar permite en-


tender las vicisitudes de dependencia dentro de un enfoque que busca la rehabili-
tacin, y no piensa que se trata de una enfermedad sin cura. De aqu que se definan
diferentes momentos y espacios para trabajar con los TCA en caso de que estn
Trastornos de la conducta alimentaria 135

asociados a problemas de adiccin a sustancias psicoactivas, y no se trabaje si-


multneamente en su tratamiento. Es sabido que la bulimia nervosa es una con-
ducta de riesgo a adicciones y a la obesidad, que con frecuencia ha sido asociada
al estudio mismo de las adicciones, considerndosela una conducta adictiva.
Bulimia nervosa y adiccin. Ya desde la dcada de 1930 se conoce la cercana
de las conductas bulmicas con las adictivas y cmo podan aparecer dichas con-
ductas alejadas de la ingestin de sustancias y sin los efectos de estas ltimas.
Algunos estudios sealan que, cuando sucede una sobrealimentacin, puede dis-
pararse una produccin de sustancias opioides con efectos morfnicos a nivel del
SNC. Brusset, autor francs, propuso el trmino toxicomana endgena.
No todas las pacientes bulmicas padecen adiccin; depender de su psicopa-
tologa y la comorbilidad adictiva de su personalidad ms que de un comn deno-
minador del trastorno.
Los autores prefieren agrupar los trastornos de la alimentacin del lado de las
dependencias, ya que es un concepto mayormente asociado al desarrollo, y el
estudio de la conducta alimentaria invita a profundizar en su entendimiento y es-
pecificidad.
Lavik, Clausen y Pederson (1991) encontraron entre 8 y 9% de correlacin po-
sitiva entre bulimia y seguimiento de una dieta y abuso de alcohol y consumo de
tabaco, similar al estudio de Suzuki y col. (1995) referido a adolescentes japone-
ses y la relacin entre bulimia nervosa, consumo de alcohol y tabaco; en el grupo
que cumpla criterios de bulimia nervosa estaba presente un mayor consumo de
alcohol que en el grupo de control. En una muestra de 275 bulmicos, Mitchell
y col. (1985) encontraron 34.4% de pacientes que presentaban problemas de al-
cohol u otras drogas y 23% que presentaban abuso de alcohol. Lacey y Mourelli
(1986) encontraron que existe un subgrupo de pacientes que presentan ms de un
tipo de conducta impulsiva, lo que ellos clasificaron como multiimpulso, que
se definira por la presencia de ms de una de las siguientes caractersticas:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Abuso de alcohol.
2. Abuso de drogas.
3. Mltiples sobredosis.
4. Repetidas autolesiones.
5. Desinhibicin sexual o hurtos en tiendas, o ambos.
Estas conductas iran asociadas a una sensacin de prdida de control y seran
fluctuantes. En estos casos, los pacientes tienen un peor pronstico, mayor nme-
ro de recadas y un riesgo de suicidio ms elevado. Lacey (1993) utiliz una
muestra de 112 pacientes bulmicos con el fin de evaluar la comorbilidad de buli-
mia nervosa, conductas adictivas y conductas autolticas. Este autor encontr que
80% de pacientes mostraban en su historial tres o ms conductas impulsivas
(25%: abuso de alcohol, 28%: abuso de drogas y 40%: conductas autolticas).
136 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

Asimismo, encontr que 21% haban realizado robos repetidos y 8% conductas


autolesivas.
Por lo anterior, cuando estn asociadas la problemtica de adiccin y el trastor-
no de la alimentacin, se sugiere resolver en un inicio el problema de la adiccin
a la sustancia psicoactiva y posteriormente el de la alimentacin.

TRATAMIENTO

Aspectos mdicos

Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria pueden tener complica-


ciones mdicas muy serias que ponen en riesgo la salud fsica y mental. Los tras-
tornos de la alimentacin pueden ser mortales, en particular la anorexia, ya sea
restrictiva o purgativa, pues es una de las enfermedades psiquitricas ms letales
que existen. Las complicaciones resultan bsicamente de los estados de inanicin
y los frecuentes comportamientos purgativos. El trastorno del atracn est aso-
ciado con una gran cantidad de complicaciones mdicas ntimamente relacionadas
con la obesidad, como diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemias, enfermeda-
des cardiovasculares, colecistitis y colelitiasis, disfuncin respiratoria, osteoar-
tritis y el incremento en la incidencia de ciertos cnceres. Muchas de estas com-
plicaciones estn actualmente englobadas en el trmino sndrome metablico.
La obesidad puede complicarse seriamente con una gran cantidad de entidades
nosolgicas. Las complicaciones cardiovasculares son de alta morbimortalidad
para el paciente obeso, siendo la hipertensin y la enfermedad aterosclertica de
las que tienen mayor riesgo. Tambin hay una mayor incidencia de accidentes ce-
rebrovasculares. Las alteraciones endocrinolgicas y metablicas (como la dia-
betes mellitus) frecuentemente son diagnosticadas en estos pacientes; tambin la
hiperlipidemia, en especial la hipertrigliceridemia, as como el riesgo de gota,
son frecuentes en estos pacientes. Otras alteraciones, como la presencia de litiasis
vesicular, son complicaciones propias de la obesidad e incluso de la disminucin
rpida de peso. Existe tambin una alta incidencia de osteoartritis degenerativa.
La disminucin en la capacidad pulmonar tambin se observa en casos severos
de obesidad como sndrome de Pickwick, como sndrome de apnea obstructiva
del sueo o como sndrome de hipoventilacin del obeso. Otras complicaciones
mdicas de obesidad incluyen un riesgo aumentado de cncer, especialmente de
mama, tero, colon y prstata. Tambin la infertilidad es comn en la obesidad,
y son comunes la funcin menstrual anormal y la produccin anormal de esper-
ma. Los riesgos perinatales son ms altos en las mujeres obesas que en la pobla-
cin general.
Trastornos de la conducta alimentaria 137

La anorexia es el trastorno de la conducta alimentaria que presenta los snto-


mas ms floridos; sin embargo, las pacientes con bulimia o trastorno del atracn
pueden presentar tambin estas complicaciones, sobre todo en los periodos de se-
ria restriccin. Cuando los sntomas de anorexia aparecen en los primeros aos
del adolescente que se encuentra en pleno desarrollo, los efectos sobre crecimien-
to y desarrollo sexual pueden ser devastadores, en especial si el proceso se vuelve
crnico. Los signos y sntomas clnicos con los que se puede presentar una pa-
ciente con un trastorno de la alimentacin ofrecen un abanico muy variado. Puede
ser todo o nada. La paciente anorctica es ms obvia para el clnico; generalmente
se observa caquctica, emaciada, con signos de malnutricin, como piel seca,
arrugada y fra, cabello seco, lacio y frgil; uas quebradizas y cianticas y la-
nugo (vello muy fino), sobre todo en cara, cuello, brazos, espalda y piernas. En
la mucosa oral pueden presentar aftas y queilosis (lesiones en comisuras orales).
Generalmente la fascies es plida o amarillenta, demacrada, con ojos hundidos
y sin brillo. Es frecuente la presencia de una coloracin amarillenta en piel, en
particular en plantas y palmas, producto del contenido de caroteno en suero. Se
cree que esto tal vez se deba a una alteracin reversible del metabolismo de la
vitamina A. Los signos que el clnico tambin puede encontrar son bradicardia,
hipotensin e hipotermia.
En contraste con la paciente anorxica, la paciente bulmica generalmente se
observa saludable. Los hallazgos clnicos dependern de las conductas com-
pensatorias que est realizando, como vmito, abuso de laxantes, diurticos, pl-
doras para adelgazar, ipecac y otros. Algunos signos clnicos de vmito incluyen
escoriaciones o callosidades en dorsos de las manos (signo de Russell), as como
la prdida del esmalte dental. Es comn que se presente una hinchazn de las
glndulas partidas.
No se han encontrado en las partidas alteraciones estructurales, solamente un
alargamiento de los conductos. Las glndulas salivales tambin se pueden hiper-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

trofiar.
Afortunadamente, la gran mayora de las complicaciones descritas son rever-
sibles una vez que se establece un patrn alimenticio normal, se recupera el peso
perdido y se dejan las conductas compensatorias. La monitorizacin de la pacien-
te depender en gran medida de las condiciones especficas que se encuentren en
la evaluacin mdica inicial.
El monitoreo mdico durante la realimentacin debe ser cuidadoso y encami-
nado a prevenir el sndrome de realimentacin.

Sndrome de realimentacin

Se describe como los cambios entre los espacios extracelulares e intracelulares


que existen en los niveles de electrlitos y lquidos corporales, en particular el
138 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

fsforo, en las pacientes severamente desnutridas, que pueden llevar a serias


complicaciones neurolgicas, cardiovasculares y hematolgicas, todas ellas aso-
ciadas con una alta morbilidad y mortalidad.
Por ltimo, uno de los retos importantes a los que se enfrenta el clnico es el
tomar la decisin de hospitalizacin, en particular cuando la paciente se encuen-
tra en un estadio de negacin y su aspecto clnico no es muy deteriorado. Obvia-
mente, emergencias mdicas como las arritmias cardiacas, sangrados, cambios
clnicos por alteraciones hidroelectrolticas, etc., requieren hospitalizacin y
atencin inmediata. De lo contrario, la decisin de hospitalizacin deber to-
marse con base en las complicaciones y la severidad de sntomas del trastorno de
la alimentacin, sntomas psiquitricos y el entorno social y familiar.

Tratamiento psicolgico

Terapia individual

La terapia individual es un elemento central dentro del tratamiento de pacientes


con trastornos de alimentacin, ya sea que el paciente se encuentre asistiendo a
un programa de hospitalizacin completa o parcial o est dentro de un trata-
miento ambulatorio. En ella se deben abordar los problemas de tipo psicolgico
que generalmente se presentan junto con el trastorno de alimentacin. El terapeu-
ta y el paciente exploran en este espacio su funcionamiento personal, as como
familiar, con el objetivo de lograr en la terapia un manejo sano de las propias emo-
ciones y de las relaciones interpersonales en general. En casos de anorexia ner-
vosa, una primera recuperacin a nivel nutricional es indispensable para comen-
zar la terapia individual, ya que mejora la atencin/concentracin del paciente,
as como sus procesos cognoscitivos necesarios para el proceso. Es importante
enfatizar que debe incluirse tambin, dentro de la terapia individual, un modelo
cognoscitivo--conductual para aquellos pacientes de tratamiento ambulatorio
que no estn incorporados a una terapia de grupo en la que se maneje la promo-
cin de conductas sanas en torno a la alimentacin, la imagen corporal y el peso.
La frecuencia de la terapia individual depender de las condiciones que pre-
sente el paciente, as como de la fase de tratamiento en que se encuentre. Hay que
establecer un modelo de intervencin donde las primeras ocho semanas de trata-
miento consideren la asistencia a la terapia individual dos veces por semana, para
despus dejar una sola sesin.
Por ltimo, en las etapas finales de cualquier proceso de recuperacin es reco-
mendable ir espaciando cada vez ms las sesiones de terapia individual del pa-
ciente, con el objetivo de ir observando el mantenimiento de su progreso y dete-
ner oportunamente cualquier posible recada.
Trastornos de la conducta alimentaria 139

Terapia grupal

La terapia grupal para el manejo de pacientes con trastornos de alimentacin pue-


de aadir efectividad al tratamiento al brindarle al paciente mayor estructura que
la sola terapia individual, as como experimentar su problema en relacin a otros.
Sin embargo, no todos los pacientes son aptos para entrar a sesiones de grupo.
Entre los criterios de exclusin, Yalom (1975) menciona los siguientes: alto nivel
de negacin y de somatizacin, baja motivacin, as como dificultad de socializa-
cin. Asimismo, no es recomendable incluir a pacientes con diagnstico de tras-
torno por atracn dentro de los grupos con anorexia y bulimia nervosa. Esto es
porque generalmente no consideran que padecen un problema tan significativo
como estas ltimas, y por lo mismo pueden no participar activa y constructiva-
mente dentro del grupo.
En cuanto a los diferentes grupos importantes que vayan a manejarse como
parte de un tratamiento para este tipo de problemtica, se incluyen aqullos enfo-
cados a la disminucin y extincin de los sntomas propios del trastorno, a la rees-
tructuracin cognitiva, as como la terapia de arte y la restauracin de la imagen
corporal del paciente.

Tratamiento familiar

Las interacciones familiares forman parte importante de la etiologa de estos tras-


tornos, y por ello mismo deben tomarse en cuenta dentro del tratamiento psicol-
gico. Dicho tratamiento ha sido puesto en prctica desde hace ya varios aos, ob-
tenindose resultados favorables en casos especficos tanto de AN como de BN
en que los pacientes son adolescentes, independientemente del tipo de orienta-
cin, ya sea estratgica, estructural o eclctica. En el caso de los adultos poco se
ha hablado acerca de este tipo de terapia, aunque se reconoce su importancia.
Existen diversos cuestionamientos acerca de dicha aproximacin en cuanto a
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su temporalidad y generalizacin. Como bien se sabe, cada paciente requiere un


tratamiento personalizado, lo que quiere decir que del desarrollo de su padeci-
miento depender si se recomienda la terapia familiar o no. Vanderlinden y Van-
dereycken (1999) hablan de ciertas contraindicaciones en este tipo de terapia,
como:

a. Caso de divorcio o separacin.


b. Psicopatologa grave en uno de los padres.
c. Abuso fsico o sexual de parte de un miembro de la familia a otro.
d. Cuando las interacciones familiares son muy negativas o destructivas.

A estas mismas caractersticas podra agregrseles la motivacin que presentan


a cambiar ciertos patrones interaccionales y conductuales para favorecer la recu-
140 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

peracin de la persona que sufre del trastorno, ya que al pedir un tratamiento es


probable que identifiquen alguna alteracin en la alimentacin o en la conducta
(o en ambas) de sus hijos, mas no por ello se sienten involucrados en el mismo
padecimiento. Cabe mencionar que, dentro del proceso de recuperacin, en oca-
siones la familia va tambin pasando de una etapa precontemplatoria a otra que
implica mayor accin, lo que depender de que el equipo clnico vaya involucrn-
dolos y responsabilizndolos del proceso. Es probable que en dicho momento de
cambio pueda existir la oportunidad de que se lleve a cabo un abordaje familiar
con mayor xito.

Manejo de complicaciones

Probablemente una de las complicaciones ms importantes en el caso de la AN


sea el bajo peso que estas pacientes registran, siendo esto uno de los principales
obstculos dentro del manejo psicolgico, no slo por el riesgo tan alto que pre-
sentan de morir (que va de 5 a 20%), sino tambin por las consecuencias tan gra-
ves de la desnutricin, que incluyen un aislamiento social importante, as como
un alto nivel de desconfianza interpersonal que no permite que se establezca con
facilidad el vnculo con el equipo multidisciplinario. En casos de inanicin ex-
trema, el trabajo del psiclogo depender en gran medida de la recuperacin nu-
tricional del paciente, y ser casi exclusivo un abordaje motivacional, con inter-
venciones breves que permitan que el paciente vaya estableciendo un vnculo con
el terapeuta.
Cuando se habla de complicaciones no slo hay que tomar en cuenta las cues-
tiones fsicas, sino tambin las psquicas. En los casos de TCA, como se mencio-
n anteriormente, la comorbilidad con trastornos del estado de nimo y de perso-
nalidad son comunes, complicando y alargando su tratamiento. Asimismo, las
complicaciones no slo vienen del lado del paciente, sino tambin de la relacin
con el terapeuta, el cual indudablemente se ve involucrado en el proceso del pa-
ciente y al cual se le puede dificultar abrir temas de gran importancia, como la
muerte y la sexualidad, as como ser capaz de tolerar los sentimientos que podran
englobarse como de competencia con el paciente, los cuales por lo general obs-
taculizan el tratamiento.

Tratamiento farmacolgico

Anorexia nervosa

El medicamento con mayor nmero de estudios es la fluoxetina. Para los estados


depresivos asociados se sugiere utilizarla una vez reiniciado el trabajo de nutri-
Trastornos de la conducta alimentaria 141

cin y el psicolgico cognitivo conductual, ante la persistencia de un cuadro


depresivo, que no una una sintomatologa depresiva aislada. La sertralina es posi-
tiva para la ideacin obsesiva. La olanzapina refiere buenos resultados (anecdti-
cos muchos de ellos) en cuanto a la disociacin; debe usarse con cautela por el
efecto secundario de aumento ponderal.

Bulimia nervosa

Buenos resultados para el manejo de la comorbilidad psiquitrica. Ya que los


antidepresivos impactan la reduccin de los atracones y el vmito, los resultados
aparecen a las tres semanas, siendo la fluoxetina (60 mg/da) la nica aprobada
por la FDA. La desipramina y la imipramina son efectivas en dosis altas (300 mg/
da), con efectos secundarios importantes, y hay que tener cuidado con la hipoka-
lemia y los problemas de conduccin cardiaca. La trazodona reporta buenos re-
sultados. No se indican IMAO ni bupropin. Existen resultados interesantes con
metilfenidato para pacientes con trastorno de la personalidad tipo B, pues apoya
la adherencia.

Trastorno por atracn

La sertralina (50 a 200 mg) y la fluvoxamina (50 a 300 mg) presentaron reduccin
en los atracones; la sibutramina (15 mg/da), buenos resultados a corto plazo en
pacientes obesos con trastorno por atracn; el topiramato (100 a 1 400 mg/da),
buenos resultados en trastorno por atracn y obesidad con trastorno por atracn
(150 mg/da).

Aspectos nutricios
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El tratamiento nutricio deber adaptarse a un modelo de recuperacin o de cam-


bio teraputico a travs del cual el nutrilogo acompaar al paciente en su proce-
so de cambio. La terapia nutricia debe procurar no slo la recuperacin fsica del
paciente, sino la reeducacin para una correcta alimentacin posterior. En el es-
pacio educativo se ha sugerido incluir temas relacionados con los riesgos fsicos
del padecimiento, la regulacin del peso y la alimentacin sana. A pesar de que
es comn que los pacientes con TCA cuenten con informacin vasta respecto a
los grupos de alimentos y su contenido energtico (kilocaloras), son incapaces
de adecuar sus conocimientos para realizar una alimentacin razonable.
El enfoque llamado psiconutricional (American Dietetic Association, 1994,
p. 603) supone no slo la existencia de una fase de nutricin fsica y educativa,
sino de habilidades para asesorar a la persona con un trastorno de la conducta ali-
142 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

mentaria (TCA) en el cambio de conducta. El nivel de intervencin del terapeuta


en el rea de nutricin depender de la decisin del equipo multidisciplinario
ajustado a la asignacin de responsabilidades y al entrenamiento del nutrilogo.
Una parte de la distorsin que existe en torno a los hbitos alimentarios de la
paciente con anorexia nervosa o bulimia nervosa puede atribuirse a los efectos
ocasionados por la inanicin. Comportamientos como preocupacin extrema por
la comida, rituales peculiares en torno a sta, sueos con alimentos, seales de
apetito o saciedad alterados podran acentuarse o ser provocados por el hambre.
Las alteraciones en las concentraciones de micronutrimentos, especialmente
de cido flico, desempean un papel en la distorsin del estado neuropsicolgi-
co y en el desarrollo de alteraciones cognoscitivas en los pacientes en estado de
inanicin. Esto pone de manifiesto la importancia de la rehabilitacin nutricia
para la recuperacin psicolgica de la paciente en estado de inanicin. Una me-
jora en el estado nutricio del paciente es requisito necesario para una intervencin
psicolgica exitosa.
Cuatro indicadores bsicos conforman la evaluacin del estado de nutricin,
necesaria tanto para la valoracin inicial como para el monitoreo, e incluyen indi-
cadores dietticos, antropomtricos, bioqumicos y clnicos. En cuanto a los indi-
cadores bioqumicos en las pacientes con anorexia nervosa, muchos parmetros
se encuentran bajo estricto control homeosttico y difcilmente aparecen altera-
dos, a excepcin de casos con un curso crnico de la enfermedad o que ya hayan
presentado dao orgnico. Al estar limitados la cantidad y el tipo de alimentos
ingeridos, deberan existir dficit vitamnicos, que curiosamente rara vez se de-
tectan en la clnica. Se ha observado que, al iniciar el proceso de realimentacin,
las concentraciones de hemoglobina y eritrocitos pueden disminuir. La hemocon-
centracin inicial y la subsecuente rehidratacin pueden generar disminucin en
la cuenta de glbulos rojos. Las anormalidades ms frecuentes despus de un pe-
riodo breve de realimentacin son concentraciones bajas de eritrocitos, hemoglo-
bina, cido flico y zinc; por lo tanto, es recomendable la suplementacin con
hierro, cido flico y zinc, y posiblemente tenga tambin un efecto benfico en
algunas anormalidades psicolgicas. Las concentraciones plasmticas, protenas
totales y albmina comnmente se mantienen. Marcadores ms sensibles (como
la prealbmina) se encuentran alterados en algunas pacientes (Castro, 2004). Las
concentraciones bajas de albmina srica predicen un curso letal o crnico del
padecimiento (Herzog, 1997).

Restablecimiento del peso


en la paciente con anorexia nervosa
La identificacin de la presencia de desnutricin severa en anorexia nervosa en
el momento del diagnstico es fcil; sin embargo, no resulta sencillo valorar la
Trastornos de la conducta alimentaria 143

adecuacin de la replecin nutricia y establecer el punto en el que la paciente se


ha recuperado nutricionalmente. El establecimiento del peso ideal en la adoles-
cencia es complicado. El peso esperado para individuos adolescentes de la misma
estatura y edad vara de acuerdo con el ritmo de crecimiento individual, es decir,
hay ms de un peso ideal para una misma estatura, y cada individuo posee su pro-
pio estilo de crecimiento. Una aproximacin del peso natural de la paciente, es
decir, el que est determinado genticamente, es el peso premrbido, que se refie-
re al peso en el que la paciente se mantuvo antes de tener el trastorno. Obviamen-
te, ste no puede ser determinado en pacientes que desarrollan el trastorno cuando
el crecimiento no ha cesado. Por su parte, se ha sugerido que se defina al peso
ideal como aqul en el que el paciente se establecer al consumir una dieta saluda-
ble y tener una actividad fsica razonable. Un indicador de recuperacin fsica
en las pacientes con anorexia nervosa es el regreso o inicio de ciclos menstruales
ovulatorios. Key y col. (2002) han sugerido a los clnicos llevar a cabo la recupe-
racin del peso hasta 100% del peso para la estatura, ya que el establecer objeti-
vos menores de peso puede resultar en amenorrea persistente e inmadurez ovri-
ca en un porcentaje considerable de mujeres adolescentes. Asimismo, la madurez
ovrica y uterina puede evaluarse a travs de un ultrasonido plvico, y de esta
manera poder decidir si el peso al que ha llegado la paciente con anorexia nervosa
que an no recupera o inicia sus periodos menstruales es suficiente.

Indicador de recuperacin de la conducta


alimentaria del paciente con un TCA

El paciente se considera totalmente recuperado desde el punto de vista nutricio


cuando, adems de lograr una recuperacin fsica, es capaz de tener una alimenta-
cin sana y normal (Beck, 2001) que se caracteriza por integrar los siguientes
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aspectos:

S Imperfecta: no siempre incluye alimentos totalmente sanos, y eventual-


mente incluye alimentos no nutritivos.
S Rtmica: despus de cada comida, el paciente debe sentirse satisfecho, y an-
tes de sta hambriento.
S Cclica: presencia de ciclos semanales, mensuales o anuales, ya que las ne-
cesidades, gustos y preferencias pueden cambiar.
S Libre de obsesiones y restricciones.
S Individual: variacin de una persona a otra y adecuada a las necesidades de
cada persona. Adaptada al entorno sociocultural.
144 Manual de psiquiatra (Captulo 7)

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
146 Manual de psiquiatra (Captulo 7)
8
El dormir y sus trastornos
Harry Baker I.

Los ritmos biolgicos varan ampliamente en su duracin, desde tan poco como
un segundo (el latido cardiaco) hasta otros que duran cerca de un mes (el ciclo
menstrual) o un ao (como los ciclos reproductivos primaverales). El ciclo dor-
mir--vigilia, por ser de cerca de un da, se llama circadiano. A partir de la dcada
de 1950 su estudio ha ofrecido una va de comprensin tanto de la fisiologa nor-
mal del cerebro como de la fisiopatologa de diversas enfermedades mdico--psi-
quitricas. Al mismo tiempo, se han descrito trastornos especficos del dormir
que, con los avances en su diagnstico y tratamiento, han dejando de ser objeto
de curiosidad cientfica para convertirse en una subespecialidad mdica multidis-
ciplinaria.
El electroencefalograma (EEG), el tono muscular (EMG) y los movimientos
oculares (EOG) son los tres parmetros indispensables para distinguir entre los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dos tipos de fases del dormir: cuando hay movimientos oculares rpidos (MOR)
y cuando no los hay (NMOR). El NMOR, a su vez, presenta cuatro estadios de
profundidad progresiva, denominados del 1 al 4. Se puede decir que el MOR es
un estado con el cerebro activo (sueos) y cuerpo en reposo (atona muscular),
mientras que en los estadios 3 y 4 (tambin llamados de ondas lentas) sucede lo
contrario. Algunas de sus diferencias se presentan en el cuadro 8--1. Mientras se
duerme, el MOR y el NMOR se van presentando en ciclos de aproximadamente
90 minutos de duracin, con mayor cantidad de estadios 3 y 4 del NMOR en la
primera mitad de la noche, mientras que hay ms MOR en la segunda mitad.
El control fisiolgico de estos estadios se lleva a cabo de manera activa princi-
palmente en el tallo cerebral, en sitios como el sistema reticular, el raf y el locus

147
148 Manual de psiquiatra (Captulo 8)

Cuadro 8--1. Diferencia entre los estadios MOR y NMOR


Parmetro MOR NMOR
Inicio Posterior Inicial
Porcentaje del dormir 20 a 25% 75 a 80%
EEG Activado Enlentecido
Tono muscular Ausente Presente, variable
Movimientos oculares Rpidos Ausentes o lentos
Ensoaciones Presentes Ausentes
Actividad autonmica (T/Am FC, temp.) Variable Estable
Flujo sanguneo cerebral Aumentado Disminuido
Genitales Ereccin Flacidez

coeruleus. Involucra a diversas sustancias, entre ellas neurotransmisores como


la serotonina, la noradrenalina, la acetilcolina, el gaba y otras molculas que in-
cluyen hormonas y pptidos.
Cuando los seres humanos nacen duermen alrededor de 17 horas cada da. Esta
cifra va disminuyendo hasta alcanzar un promedio de 7.5 horas en la edad adulta
(rango normal de 5 a 10 horas). Con la vejez no disminuye mucho la cantidad de
sueo, pero s se vuelve ms superficial (disminuyen los estadios 3 y 4) y frag-
mentado (ms despertares).

ESTUDIO DEL DORMIR

Cuando un paciente consulta por un problema relacionado con el dormir, ste


puede encuadrarse en cuatro grandes categoras sintomticas:

S Dormir poco (dificultad para conciliar y mantener el dormir o insomnio).


S Dormir mucho (somnolencia excesiva).
S Dormir en el momento inadecuado (trastorno del ciclo dormir--vigilia).
S Fenmenos anormales al dormir (parasomnias).

Para realizar una historia clnica completa, adems de una adecuada investiga-
cin de los antecedentes heredofamiliares y personales, una descripcin detalla-
da del padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploracin
fsica y uso de laboratorio y gabinete convencional, debe complementarse con el
interrogatorio del compaero de cama, el uso de escalas y cuestionarios especficos
y un diario con la descripcin de hbitos que incluyen la rutina previa al dormir,
los cambios en fin de semana, el consumo de alcohol, estimulantes, medicamen-
El dormir y sus trastornos 149

tos y drogas. A veces es necesario complementar con un registro polisomnogr-


fico realizado en un laboratorio del dormir. En estos sitios, tecnolgicamente so-
fisticados, el paciente habitualmente pasa una o ms noches en una habitacin
confortable, y se evala de manera continua la forma en que duerme por medio
del estudio de toda la noche del EEG, EMG y EOG, complementndose con elec-
trocardiograma, flujo areo nasobucal, esfuerzo respiratorio toracoabdominal y
oximetra de pulso. Tambin se registra el sonido del ronquido, movimientos en
piernas, posicin del cuerpo y videograbacin. Dependiendo del caso se puede
realizar toma de pH esofgico, medicin de ereccin peneana y toma de muestra
sangunea, entre otros. Estos parmetros permiten, en la mayora de los casos,
identificar la etiologa del trastorno y ofrecer un tratamiento orientado a la causa
y no al sntoma.
En 1990 se logr la Clasificacin Internacional de los Trastornos del Dormir,
la cual los divide en:

S Disomnias o trastornos que provocan insomnio y/o hipersomnio. Se subdi-


viden en:
a. Trastornos del dormir intrnsecos o que se originan o desarrollan dentro
del cuerpo (como la apnea del dormir, la narcolepsia o el insomnio psico-
fisiolgico).
b. Trastornos del dormir extrnsecos o que se originan fuera del cuerpo
(como la higiene del dormir inadecuada, el insomnio por alergia alimen-
taria o el insomnio por altitud).
c. Trastornos del ciclo circadiano o por desalineacin entre el patrn de
sueo del paciente con la norma social (como el jet--lag, el cambio de tur-
no laboral o el retraso en la fase del dormir).
S Parasomnias o fenmenos fsicos anormales que ocurren predominante-
mente mientras se duerme. Se subdividen en:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a. Trastornos de alertamiento, por dificultad para despertar (como el so-


nambulismo o los terrores nocturnos).
b. Trastornos de la transicin dormir--despertar (como los movimientos rt-
micos o el hablar dormido).
c. Trastornos asociados al MOR (como pesadillas o la parlisis de sueo).
d. Otras parasomnias (como enuresis o bruxismo).
S Trastornos asociados a enfermedad mdica o psiquitrica, donde estos pa-
decimientos afectan el dormir. Se subdividen en:
a. Asociados a trastornos mentales (como ansiedad, depresin o psicosis).
b. Asociados a trastornos neurolgicos (como epilepsia nocturna, demen-
cia o cefaleas).
c. Asociados a otros problemas mdicos (como la isquemia cardiaca noc-
turna, asma o reflujo gastroesofgico).
150 Manual de psiquiatra (Captulo 8)

S Trastornos propuestos, donde todava no hay suficiente informacin (como


el dormidor corto, la hiperhidrosis nocturna o el trastorno del dormir aso-
ciado a la menstruacin).

PRINCIPALES TRASTORNOS DEL DORMIR

Insomnio

El insomnio es la queja de no poder conciliar o mantener el dormir. Es un sntoma


muy frecuente, ya que uno de cada tres adultos lo presentan en el transcurso de
un ao, y la mitad de stos lo consideran grave. Se incrementa su presentacin
con el envejecimiento.
El insomnio puede ser inicial (dificultades para iniciar el dormir), medio (in-
terrupciones repetidas del dormir) o terminal (despertar precoz). Su severidad lo
definir la suma de las molestias nocturnas (como inquietud) ms las consecuen-
cias diurnas (como fatiga, pobre desempeo y somnolencia). Su duracin lo divi-
de en transitorio (algunos das), de corta duracin (menos de cuatro semanas) y
de larga duracin (ms de un mes). El insomnio no es una enfermedad per se, sino
ms bien es un sntoma, por lo que su manejo se basar en el tratamiento etiolgi-
co. Mencionaremos las causas ms frecuentes.
El insomnio situacional, el cual se presenta como anticipacin a situaciones
percibidas como peligrosas, por ejemplo antes de un examen, un cambio laboral,
despus de un asalto o ante enfermedad o problemas familiares. El insomnio me-
jorar cuando se retire la causa o bien cuando la persona se adapte. Pueden suge-
rirse medidas de higiene del dormir (cuadro 8--2) o el uso de dosis bajas de hipn-
ticos por unos cuantos das.
Cuando el insomnio situacional se cronifica se puede desarrollar el insomnio
psicofisiolgico. ste es comn en personas aprensivas que se angustian al tratar
de dormir y por lo tanto menos lo logran. Quienes lo sufren funcionan bien duran-
te el da, y se quedan dormidas cuando o donde no lo intentan. Para su manejo
hay que prescribir que no intenten dormir, mejorar la higiene del dormir, restrin-
gir el tiempo de cama al tiempo que realmente duermen y salir de la cama cuando
no tengan somnolencia; se les puede apoyar con algn hipntico por unas cuantas
semanas para romper la angustia que les genera el miedo a no poder conciliar el
sueo.
La causa ms frecuente de consulta mdica por insomnio se debe al asociado
a enfermedades mentales, destacando principalmente la ansiedad (insomnio ini-
cial) y la depresin (insomnio terminal principalmente, adems de latencia acor-
tada a MOR). Su gravedad ir de la mano con la de la enfermedad psiquitrica,
cuyos sntomas son los que darn la pauta para el diagnstico y el tratamiento.
El dormir y sus trastornos 151

Cuadro 8--2. Declogo de la higiene del dormir


1. Horario estable. Acustese y, sobre todo, despierte todos los das a la misma hora
2. Ambiente adecuado. La temperatura, la cama y el nivel de luz y ruido deben ser confortables
3. Alimentacin. No se acueste con hambre o sed, ni despus de haber comido o bebido en ex-
ceso
4. Hbitos negativos. Evite las siestas vespertinas. No haga ejercicio tres horas antes de dormir.
La cama no es un buen lugar para leer, ver televisin, trabajar o comer
5. Hbitos positivos. Haga ejercicio de manera regular. Expngase a luz intensa en la maana.
Tome un bao caliente dos horas antes de acostarse
6. Preocupaciones. Escriba una lista de sus asuntos pendientes antes de acostarse. No resuel-
va los problemas en la cama
7. Sedantes. El alcohol induce sueo, pero deteriora su calidad y lo pone en riesgo de alcoho-
lismo. No lo utilice para dormir
8. Estimulantes. Sustancias como la cafena o la nicotina pueden alterar su dormir. No los con-
suma en las horas anteriores a acostarse
9. Hipnticos. Es til el uso de pldoras para dormir prescritas por un mdico usadas ocasional-
mente
10. Insomnio. En caso de no poder dormir, no se preocupe, no va a pasar nada. Salga de la cama
y realice una actividad relajante; regrese a la cama cuando sienta somnolencia

Los movimientos peridicos durante el dormir (MPD), anteriormente conoci-


dos como mioclonas nocturnas, son movimientos estereotipados, rpidos y repe-
titivos de las extremidades inferiores (parecidos al reflejo de Babinski) que se
desencadenan nicamente al dormir. No tienen origen epilptico. Frecuentemen-
te se acompaan de una sensacin que obliga al paciente a caminar o estirar las
piernas (piernas inquietas). Para su diagnstico se requiere un registro poli-
somnogrfico. El tratamiento habitual se basa en clonazepam, levodopa, opioi-
des y carbamazepina.
Cualquier sntoma ocasionado por una enfermedad mdica, como disnea, do-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lor o prurito, puede ser causa de insomnio. El tratamiento ser el de la enfermedad


primaria. Algunas enfermedades respiratorias pueden manifestarse como insom-
nio (p. ej., apnea del sueo ver adelante). El uso crnico de estimulantes (como
la cafena) y, paradjicamente, tambin de sedantes (incluido el alcohol e hipnti-
cos) puede contribuir al insomnio.

Apnea del dormir

El sndrome de apnea del dormir (SAD) se caracteriza por el cese repetido del
flujo areo respiratorio de por lo menos 10 segundos cada vez. Puede ser de ori-
gen obstructivo en vas respiratorias superiores, o central, por ausencia de est-
mulo neuromuscular. El paciente tpico es un hombre obeso, de cuello corto, a
152 Manual de psiquiatra (Captulo 8)

partir de la cuarta dcada de la vida, que ronca fuertemente y tiene somnolencia


diurna. Esta enfermedad lo pone en riesgo de hipertensin arterial pulmonar y sis-
tmica, deterioro intelectual, de personalidad y sexual, arritmia cardiaca y muerte
sbita. Su diagnstico requiere de registro polisomnogrfico. El tratamiento del
ronquido y del SAOS se basa en la reduccin de peso, correccin de malforma-
ciones anatmicas y, actualmente, en el ajuste de aparatos de presin area positi-
va continua nasal (CPAP). En algunos casos refractarios existen algunas tcnicas
quirrgicas, como la uvulopalatofaringoplastia y, en los casos ms graves, la tra-
queostoma permanente. El pronstico es muy bueno cuando se diagnostica y tra-
ta adecuadamente.

Narcolepsia

La narcolepsia es una enfermedad neurolgica, hereditaria, altamente asociada


al HLA--DR2, ocasionada por una disfuncin de los mecanismos responsables
del estadio MOR, que se caracteriza por cuatro sntomas:

S Ataques de sueo (siestas involuntarias).


S Catapleja (prdida sbita de tono muscular por emociones fuertes).
S Parlisis de sueo (incapacidad para moverse al estar quedando dormido o
al despertar).
S Alucinaciones hipnaggicas (sueos muy vvidos, habitualmente desagra-
dables).

Se puede diagnosticar por medio de la prueba mltiple de latencias a sueo, la


que permite objetivizar la somnolencia y la irrupcin prematura del MOR. El ma-
nejo farmacolgico de la somnolencia es con estimulantes (p. ej., metilfenidato),
y el de la catapleja con antidepresivos.

PARASOMNIAS FRECUENTES

El sonambulismo es la deambulacin mientras el sujeto duerme. En los terrores


nocturnos el sujeto grita y se mueve, con datos autonmicos como sudoracin
y piloereccin. Debido a que se presentan en los estadios 3 y 4 no hay ensoacio-
nes, lo que los diferencia de las pesadillas, que son sueos de contenido angus-
tioso y se asocian a periodos de ansiedad y depresin. Habitualmente se presentan
en nios y desaparecen con la adolescencia, por lo que la explicacin a los padres
probablemente sea suficiente para su manejo. Si el sonambulismo es frecuente
El dormir y sus trastornos 153

y complejo pueden tomarse medidas de proteccin, como son seguros en las ven-
tanas y chapas de apertura ms compleja.

CICLO DORMIR--VIGILIA

Cuando se cambia rpidamente de huso horario por viaje intercontinental se pre-


senta una alteracin por desfasamiento entre el reloj biolgico y el horario local
al que se lleg, llamada jet--lag. Se caracteriza por insomnio nocturno, somnolen-
cia diurna, irritabilidad, menor capacidad de concentracin y malestar general.
La adaptacin lleva aproximadamente un da por cada huso meridiano cruzado
Se puede ayudar a prevenir con el uso de luz intensa (fototerapia) y administra-
cin de melatonina en horarios estratgicos.
En el sndrome de fase del dormir adelantada el sujeto duerme y despierta
demasiado temprano, con molestias bsicamente de tipo social. En cambio, en
el sndrome de fase del dormir retardada el sujeto muestra incapacidad de con-
ciliar el sueo hasta avanzadas horas de la noche, con duracin y arquitectura nor-
mal y despertar muy tarde. En su tratamiento se usa la fototerapia y estrategias
en el acomodo del horario biolgico (cronoterapia).

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9
Trastornos de la personalidad
Eduardo Ongay Moguel

INTRODUCCIN

La palabra personalidad es una de las ms usadas en el lenguaje cotidiano, sobre


todo cuando se trata de definir o calificar a una persona. Con frecuencia se dice
que alguien tiene mucha o poca personalidad, o bien que posee una persona-
lidad impactante.
Para Hall y Lindsay1 existen dos principales usos populares del trmino perso-
nalidad. El primero se refiere a las habilidades sociales que puede poseer un su-
jeto. As, se evala de algn modo la capacidad de alguien para suscitar respues-
tas positivas en los dems. Por el contrario, si alguien no provoca esa respuesta
positiva en los otros, ser calificado de pobre personalidad. El segundo uso tie-
ne que ver con la observacin por parte de los dems de una caracterstica sobre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

saliente de un individuo.
Alguien puede ser calificado, por ejemplo, como una persona de personali-
dad agresiva, mientras que de otro se dir que tiene una personalidad miedosa
o conformista. En ambos casos est presente un juicio de valor: las personalida-
des son buenas o malas.
Por otra parte, en el mbito cientfico la personalidad tampoco ha podido ser
objeto de una sola definicin que unifique los criterios. A pesar de que la persona-
lidad ha sido un importante objeto de estudio tanto para la psicologa como para
la psiquiatra, existen tantas concepciones de sta como diferentes sean los mar-
cos tericos que utilicen los autores. De lo anterior se desprende que es difcil dar
una definicin nica de la personalidad. Sin embargo, pueden ser enunciadas al-

155
156 Manual de psiquiatra (Captulo 9)

gunas caractersticas comunes a las diferentes teoras sobre la personalidad. De


Montmollin2 piensa que existen cinco grandes nociones unificadoras de las teo-
ras de la personalidad:
a. La idea de totalidad. Esta nocin necesariamente tiene una funcin abar-
cativa: la personalidad de un sujeto es la suma total de sus rasgos y cualida-
des distintivos.
b. La idea de individualidad. La personalidad dota a cada sujeto con una for-
ma especfica de ser que lo hace nico y diferente de otros. De aqu se des-
prende lo inadecuado de calificar a alguien como que posee mucha perso-
nalidad; cada uno tiene su propia estructura de personalidad que le da un
sello particular.
c. La idea de personalidad como algo concreto. Mediante esta nocin se
puede prever, hasta cierto lmite, cmo se conducir un sujeto en una situa-
cin especfica concreta.
d. La idea de unidad. La personalidad no es la suma de los rasgos de un suje-
to; estos rasgos estn organizados de manera coherente y ninguno puede ser
aislado del resto de la personalidad.
e. La idea de estabilidad. Esta nocin permite pensar en la personalidad como
una estructura que se mantiene constante a travs del tiempo.
Sobre las base de estas nociones se presentar ahora una definicin que pueda ser
til: personalidad es la organizacin coherente de estructuras psicolgicas que
le permiten al individuo interactuar con su medio de manera estable y singular.
De esta definicin se desprende que la personalidad no tiene una existencia per
se; depende de la interaccin social para ser construida, observada e incluso cali-
ficada.
El hecho de que una personalidad pueda ser calificada no slo reviste inters
popular. Para las ciencias del comportamiento o de la salud mental, es fundamen-
tal poder tener una clasificacin de la manera en que funciona esta estructura lla-
mada personalidad. La observacin que aqu interesa es considerar en qu medi-
da esa estructura global de funcionamiento e interaccin es disfuncional o est
trastornada.
Como seala Gunderson,3 los manuales de clasificacin de los trastornos men-
tales anteriormente prestaban especial atencin al diagnstico de los sntomas ta-
les como angustia, tristeza, insomnio, etc. Con la introduccin del Manual diag-
nstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM--III),4 en 1980, se dio una
especial importancia al diagnstico de los rasgos de personalidad de los pacien-
tes, es decir, no interesaba slo tener una agrupacin sintomtica, sino que se trat
de obtener una idea del funcionamiento global del paciente en cuestin: cmo son
sus relaciones interpersonales, qu imagen tiene de s mismo, qu hace en situa-
ciones de estrs, etc.
Trastornos de la personalidad 157

En la actualidad, el diagnstico de los trastornos de la personalidad es funda-


mental para la evaluacin psiquitrica o psicolgica, y es de esperarse que el lec-
tor de este manual se enriquezca en su prctica clnica con el conocimiento de
estos trastornos.

EL CONCEPTO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

Segn ha quedado establecido, todos tenemos una estructura de personalidad que


nos permite interactuar con quienes nos rodean de manera ms o menos estable.
Cundo puede decirse, entonces, que la personalidad est trastornada? Se habla
de un trastorno de personalidad cuando los patrones de conducta o de interaccin
con el mundo son rgidos e inflexibles. Se produce entonces un proceso de disfun-
cin social o desadaptacin que provoca en el individuo problemas con los de-
ms, con determinadas situaciones (por ejemplo, las que provocan estrs, las si-
tuaciones laborales) y que representan un malestar tanto para el sujeto como para
los que lo rodean. El sujeto se aparta de manera significativa del comportamiento
que se considera socialmente aceptado, y lo hace de forma relativamente estable.
As, por ejemplo, desde el punto de vista social, cierta dosis de coquetera es bien
vista en las mujeres. Sin embargo, si la mujer hace de su atractivo fsico la princi-
pal o nica forma de relacionarse con los dems, evitando el establecimiento de
relaciones profundas o genuinas, se est hablando de un trastorno de la personali-
dad. A la larga, esta mujer puede quejarse de un sentimiento de vaco por no poder
establecer una pareja estable, y se sentir triste cuando no sea permanentemente
alabada. Al mismo tiempo, las personas con quienes interacciona pueden recha-
zarla justamente por percibir que no es alguien en quien se pueda confiar.
La definicin dada en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM--IV), que es la ms reciente clasificacin de la Asociacin Psi-
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quitrica Americana, es: Un trastorno de la personalidad es un patrn perma-


nente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acu-
sadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la
adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y com-
porta malestar o perjuicios para el sujeto.

OBSERVACIONES SOBRE
LA ETIOLOGA Y EL TRATAMIENTO

La discusin acerca de la influencia de los factores congnitos y los del medio


ambiente en los trastornos mentales no arroja, hasta la fecha, ningn resultado
definitivo.
158 Manual de psiquiatra (Captulo 9)

Un punto de vista til puede ser el que considera que todo ser humano viene
al mundo con ciertas necesidades y modos de reaccin o comportamiento tpicos.
Estas caractersticas innatas encontrarn despus respuestas especficas del me-
dio ambiente que influirn de forma determinante en la adaptacin del individuo
a ese medio. Si se concibe a la personalidad como una estructura estable, tendra
que pensarse que esa estructura necesita tiempo para construirse y que su inicio
se remonta a la temprana infancia, de manera que los patrones de personalidad
son el producto de esa interaccin compleja entre naturaleza y medio ambiente.
En lo que se refiere a la influencia del ambiente en los trastornos de la persona-
lidad, ciertas caractersticas, como la prdida temprana de algn progenitor, un
ambiente familiar desinteresado u hostil ha sido observado en las historias de per-
sonas con estos padecimientos. Debido a esta fuerte accin del medio ambiente
sobre la estructuracin de la personalidad, se ha considerado a la psicoterapia
como la principal eleccin de tratamiento. La idea general es que a travs de la
interaccin con el terapeuta el paciente aprenda pautas de comportamiento ms
adaptativas o funcionales. Tal vez la psicoterapia ms empleada es la orientada
psicoanalticamente, pero tambin se emplean otras tcnicas como la conductual,
la psicoterapia gestalt y la de orientacin sistmica.
Adems de la psicoterapia, puede ser de utilidad el empleo de psicofrmacos
que ayuden al alivio de los sntomas, en especial cuando stos impiden el funcio-
namiento global del paciente. El uso de medicamentos ansiolticos, antidepresi-
vos e incluso neurolpticos puede ser de utilidad. Sin embargo, como indicacin
general, el mdico no deber prescribirlos sino hasta haber llegado a un conoci-
miento profundo y global del paciente. Con esta accin se evitara abordar el pro-
blema slo desde el punto de vista sintomtico y se promueve una mejor com-
prensin de las condiciones que generan la psicopatologa.

CLASIFICACIN DE LOS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La clasificacin que se presenta en el cuadro 9--1 est basada en su totalidad en


la efectuada en el DSM--IV.

Trastorno paranoide de la personalidad

Las personas con este trastorno son excesivamente suspicaces, desconfiadas y a


menudo interpretan las acciones de los dems en el sentido de quererlos daar.
Quienes interactan con ellos los consideran resentidos, amargados y faltos del
Trastornos de la personalidad 159

Cuadro 9--1. Clasificacin de los trastornos de la personalidad


Grupo A. Los sujetos que presentan trastornos de la personalidad de este grupo parecen
ser raros y excntricos
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Grupo B. Estos sujetos dan la impresin de ser dramticos, emotivos e inestables
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Grupo C. Los agrupados en este apartado parecieran ser ansiosos y temerosos
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo--compulsivo de la personalidad

sentido del humor. Una caracterstica tpica de estos sujetos es que pueden tener
celos patolgicos, sospechando siempre de una infidelidad de su pareja. En gene-
ral, este trastorno se presenta con ms frecuencia entre los hombres. Debido a su
fuerte desconfianza, es difcil que estas personas entablen relaciones cercanas y
profundas. Por esta misma razn, es difcil que busquen ayuda mdica o psicol-
gica. Les cuesta trabajo pensar que alguien los pueda ayudar desinteresadamente.
Una explicacin que se ha dado a este tipo de funcionamiento es que los suje-
tos, en lugar de reconocer sus propios sentimientos hostiles, se los atribuyen a los
dems. A este mecanismo psicolgico se le conoce como proyeccin.

Trastorno esquizoide de la personalidad


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La caracterstica principal de quienes padecen este trastorno es un aislamiento de


las relaciones interpersonales y un desinters por establecer contactos emociona-
les significativos. Son calificados como solitarios y extraos en tanto que prefie-
ren actividades que exigen una gran concentracin, como las matemticas o la
filosofa. El desinters con que miran a los dems se extiende hacia el sexo opues-
to. A las personalidades esquizoides no les atraen mucho las relaciones romnti-
cas, e incluso no se muestran entusiastas por las relaciones sexuales.
En la historia de estos sujetos son frecuentes las familias fras, racionales y dis-
tantes. Frecuentemente, los padres no mantuvieron un contacto emocional ade-
cuado con ellos. Como resultado, los sujetos con trastorno esquizoide de la perso-
nalidad pueden ver el mundo como un lugar fro y poco agradable. Debido a estas
caractersticas, es difcil que estas personas busquen ayuda. Aunque en ocasiones
160 Manual de psiquiatra (Captulo 9)

puedan presentar episodios psicticos, stos son muy breves, a diferencia de la


esquizofrenia, en la que los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios) son
crnicos. A pesar de su escasa disposicin a buscar ayuda, si alguna vez la solici-
tan, cualquier contacto que se pueda establecer con ellos es de gran ayuda. En el
trato con estas personas se debe ser paciente, amistoso y cuidadoso de no herir
su sensibilidad ni tratar de irrumpir en su mundo privado.

Trastorno esquizotpico de la personalidad

Al igual que en el trastorno esquizoide, los sujetos con trastorno esquizotpico de


la personalidad evitan las relaciones interpersonales. Sin embargo, en estos lti-
mos existen adems distorsiones en las reas cognoscitiva, perceptiva o de com-
portamiento. Adems, sienten un gran malestar en el mantenimiento de las rela-
ciones interpersonales, mientras que el sujeto con personalidad esquizoide
permanece ms bien indiferente ante el contacto con los dems. Su patrn de con-
ducta suele ser calificado como excntrico o raro. Pueden sentir que tienen algn
poder especial para predecir el futuro, al mismo tiempo que son supersticiosos.
Algunas veces pueden presentar sentimientos de despersonalizacin (no sentir
que son ellos mismos) y tambin ideas de referencia (sentir que lo que hacen otros
lleva un mensaje para ellos). Sin embargo, la manifestacin de estos sntomas no
es crnica ni persistente, como sucede en la esquizofrenia.
Debido a que s se presentan sentimientos de angustia o depresin, los indivi-
duos con trastorno esquizotpico de la personalidad pueden buscar ayuda mdica
o psicolgica. Aunque soportan mal la psicoterapia a largo plazo, un acercamien-
to inicial de apoyo puede ser de ayuda, al igual que el empleo de medicamentos,
previa valoracin de la personalidad global del paciente.

Trastorno antisocial de la personalidad

La caracterstica principal de este trastorno es una falta de consideracin por los


derechos de los dems, lo que los lleva a violar en forma repetida las normas so-
ciales. La designacin comnmente usada para referirse a estos sujetos es la de
psicpatas o socipatas. El DSM--IV establece que, para hacer este diagnsti-
co, el sujeto tiene que tener al menos 18 aos y tener tambin una historia de com-
portamiento antisocial antes de los 15 aos.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad muestran un patrn re-
petitivo y sostenido de engao a los dems, estafas, robos, etc. Buscan de manera
inmediata la satisfaccin de sus impulsos, sin importarles pasar por encima de los
dems, a quienes tratan con desprecio y arrogancia. Con el fin de lograr sus pro-
Trastornos de la personalidad 161

psitos, suelen ser hbiles socialmente, manejando a quienes los rodean, los cua-
les se convierten as en sus vctimas.
Otras caractersticas son la irresponsabilidad consigo mismo y con los otros,
lo que los hace psimos padres. Pueden involucrarse en actividades que entraen
un riesgo fsico, como correr en autos a gran velocidad, sin mostrar preocupacin
por ello. Tambin es frecuente que su agresin se descargue con rias y agresio-
nes fsicas a otras personas.
De su historia familiar destaca el abandono parental temprano o el maltrato f-
sico y emocional por parte de los padres, quienes a menudo tienen tambin carac-
tersticas antisociales. Desde el punto de vista teraputico los resultados son po-
bres, y la mejor posibilidad es el tratamiento en instituciones.

Trastorno lmite de la personalidad

Los sujetos que presentan este trastorno tienen una marcada intolerancia a sen-
tirse solos, lo que los lleva a tener relaciones interpersonales inestables y compli-
cadas. Cuando se presenta una amenaza, real o fantaseada, de ser abandonados,
responden con conductas impulsivas como el alcoholismo, la drogadiccin o bien
con intentos de suicidio o automutilacin. Pueden involucrarse tambin en con-
ductas peligrosas, como sexualidad perversa o apuestas. Una caracterstica lla-
mativa es la de presentar drsticos cambios de opinin de s mismos y los dems.
Una persona puede ser lo mximo y al instante siguiente ser calificada como
el ms malo del universo. Ellos mismos se pueden calificar como fantsticos
o despreciables, alternativamente. Su estado de nimo puede variar tambin
bruscamente de un sentimiento de bienestar exagerado a la irritabilidad.
Desde la historia familiar es comn ver patrones de abandono parental, alco-
holismo, violencia intrafamiliar, etc. Una caracterstica destacada de los padres
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de estas personas es su inestabilidad e inconsistencia; el nio no sabe qu esperar


de los padres.
En pocas recientes se ha pensado que estos sujetos pueden responder bien a
un tipo de psicoterapia psicoanaltica de largo plazo, que busca disminuir, sobre
todo, su impulsividad.5

Trastorno histrinico de la personalidad

La caracterstica principal de este trastorno es la necesidad permanente de llamar


la atencin de manera constante a travs de un comportamiento provocativo, exa-
gerado y seductor. El calificativo de histrinico revela la proclividad de estas
personas a comportarse de manera dramtica y fingida. Aunque tradicionalmente
162 Manual de psiquiatra (Captulo 9)

se ha pensado que las mujeres son las ms propensas a presentar este trastorno,
tambin es comn en los hombres. Aunque las mujeres aparenten una sexualidad
exagerada, suelen ser frgidas y tener temor de las relaciones sexuales. Estas per-
sonas pueden hacer de la apariencia fsica su principal preocupacin. Las con-
quistas amorosas ocupan tambin una gran atencin, aunque rara vez mantienen
relaciones estables.
En el origen de este trastorno parece estar una pobre identificacin con la figu-
ra materna, resultando en una caricatura de la feminidad. Desde el punto de vista
teraputico, la psicoterapia psicoanaltica es una buena eleccin.

Trastorno narcisista de la personalidad

La caracterstica principal de este trastorno es el sentimiento de grandiosidad, que


es una sobrevaluacin persistente y poco realista de las propias capacidades y lo-
gros. Las dems personas son importantes slo en la medida en que los puedan
admirar. Debido a esto, son incapaces de mantener relaciones estables y profun-
das. Tambin son incapaces de tener empata con los dems, de percibir otras ne-
cesidades que no sean las propias. Se distingue de los trastornos histrinico, lmi-
te y antisocial, aunque pueda compartir algunos rasgos. Del trastorno histrinico
se distingue porque el narcisista pide un tipo especfico de atencin: la admira-
cin. Del lmite se distingue porque no estn presentes necesariamente los rasgos
impulsivos y de autodao. Del trastorno antisocial, porque la manipulacin de los
otros no conlleva necesariamente la agresin y el dao fsico.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden buscar ayuda
mdica o psicolgica cuando se sientan frustrados por no ver satisfechas sus ex-
pectativas grandiosas. La psicoterapia individual puede ser el tratamiento de
eleccin.

Trastorno de la personalidad por evitacin

Las personas con este tipo de trastorno muestran un temor permanente de verse
en situaciones en las que puedan ser rechazados o criticados. Este miedo los lleva
a permanecer relativamente aislados y con pocas relaciones interpersonales. Pa-
radjicamente, desean de manera ferviente tener amigos y compartir con ellos
eventos sociales. Usualmente tienen una pobre idea de s mismos (baja autoesti-
ma) y se consideran torpes y carentes de toda habilidad social. Pueden establecer
relaciones interpersonales profundas una vez que estn seguros de que la otra per-
sona es digna de confianza. Debido a este gran temor al rechazo y al ridculo, sue-
len evitar situaciones que impliquen algn riesgo, con lo que se restringen sus
oportunidades laborales, sociales, etc.
Trastornos de la personalidad 163

En lo que se refiere al tratamiento, en este trastorno se emplean diversos tipos


de psicoterapia, como la psicoterapia individual, la de grupo e incluso la conduc-
tual, en donde se expone gradualmente al individuo a la situacin ansigena a fin
de que logre dominar el miedo.

Trastorno de la personalidad por dependencia

Las personas con este trastorno muestran un patrn constante de excesiva depen-
dencia hacia otros. Este patrn se puede manifestar con actitudes de sumisin,
bsqueda permanente de aprobacin e incapacidad para tomar decisiones, inclu-
so las intrascendentes. As, pueden depender del cnyuge o de alguien cercano
para que les indique qu ropa ponerse, cul es la pelcula ms apropiada para ver,
etc. En el fondo, estos sujetos tienen una autoestima pobre y ven con pesimismo
la posibilidad de desplegar sus propias capacidades. Desde el punto de vista sin-
tomtico, el trastorno de personalidad por dependencia puede ir acompaado de
ansiedad o tristeza.
Estos sujetos rara vez expresan su agresin, por temor a perder el apoyo de la
persona de quien dependen. Igual que en el trastorno por evitacin, las personas
con trastorno de personalidad dependiente responden bien a la psicoterapia.

Trastorno obsesivo--compulsivo de la personalidad

La caracterstica principal de este trastorno es un patrn constante de excesivo


perfeccionismo en todas las acciones que se emprendan. Son individuos rgidos
y meticulosos que constantemente dudan qu hacer y vuelven sobre la misma
cosa una y otra vez. Varios de estos rasgos son muy aceptados socialmente, pero
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en el sujeto con trastorno obsesivo--compulsivo poseen una cualidad rgida e in-


flexible que a menudo les ocasiona problemas con los que le rodean.
Suelen ser personas que viven para el trabajo y no se permiten momentos de
ocio y diversin que verdaderamente disfruten. Son calificados por los dems
como tercos y obstinados, y les resulta difcil entender el punto de vista de otros.
Estas actitudes los llevan a perder amigos, quienes se sienten frustrados y enoja-
dos por la terquedad del otro. A pesar de ser muy trabajadores, la bsqueda del
perfeccionismo y la indecisin acerca de lo que se debe hacer provocan que las
tareas queden incompletas. Como consecuencia, estos sujetos se atacan a s mis-
mos de manera despiadada. La necesidad de control est tan extendida que para
ellos nada debe estar fuera de su lugar.
La psicoterapia analticamente orientada, individual o de grupo, es la principal
eleccin para este tipo de trastorno.
164 Manual de psiquiatra (Captulo 9)

Trastorno de la personalidad no especificado

En esta clasificacin entran aquellas personas que cumplen con el criterio que se
da en la definicin de trastorno de la personalidad, pero no se les puede ubicar
en ninguno de los trastornos ya descritos. Los patrones de comportamiento son
tales que provocan malestar en el sujeto o estn relacionados con problemas per-
manentes en la interaccin con otras personas. Esto ltimo repercute negativa-
mente en varias reas importantes de la vida de la persona, como son la laboral
y la social.

REFERENCIAS
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ington, American Psychiatric Publishing, 2004:1049--1066.
10
Urgencias psiquitricas
Harry Baker I.

Las urgencias en psiquiatra son los trastornos en el funcionamiento mental de


un individuo que llegan al grado de prevenir su adaptacin consigo mismo, su
familia o la sociedad, y que obligan a una intervencin para impedir un dao per-
manente o el deterioro que implicara una intervencin ms profunda posterior-
mente. La evaluacin de las urgencias psiquitricas siempre debe incluir:
S Entrevista (incluyendo a familiares y amigos) con evaluacin del problema
actual y de los antecedentes personales y familiares.
S Evaluacin del estado mental (conciencia, apariencia y conducta, atencin,
estado de nimo, lenguaje, memoria, pensamiento, percepcin, clculo).
S Examen fsico y neurolgico completo.
S Exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A pesar de los lmites de tiempo, el paciente debe sentir que cont con suficiente
tiempo. Presntele un resumen de su evaluacin con sus recomendaciones y dle
tiempo para preguntas y comentarios. Registre los datos en el expediente. Luego
se comentarn algunas de las principales emergencias psiquitricas con sugeren-
cias de diagnstico y manejo, pero siempre se deber hacer una evaluacin indi-
vidualizada y con conocimiento adecuado de cada medida y sustancia prescrita
(cuadro 10--1).

EL PACIENTE AGITADO Y VIOLENTO

En el manejo de urgencia del paciente violento es importante:

165
166 Manual de psiquiatra (Captulo 10)

Cuadro 10--1. Medicamentos utilizados en las urgencias psiquitricas


BD AP AC BD DH BB (PP)
Agitacin y violencia * *
Crisis de angustia *
Distona aguda *
Acatisia * * *
Intoxicacin por estimulantes * *
Intoxicacin por alucingenos * *
Intoxicacin alcohlica *
Supresin etlica *
BD: benzodiazepina; AP: antipsicticos; AC: anticolinrgicos; BP: biperidn; DH: difenhidramina;
BB: betabloqueadores; PP: propranolol.

1. La entrevista se debe realizar en un lugar confortable y con privaca, don-


de tenga una salida fcil y donde ni el mdico ni el paciente puedan ser
acorralados. Mantngase a una distancia adecuada del paciente (por lo
menos un metro).
2. Decida si quienes acompaan al paciente son un elemento estabilizador;
en caso contrario, squelos del cuarto.
3. Hable con tranquilidad y no se exponga. Puede reconocer que usted siente
miedo por la situacin que el paciente est provocando. Mantenga lmites
firmemente, pero sin enojarse ni ser agresivo. Si el paciente est psictico,
no intente convencerlo por medio de la lgica, ni acepte como reales sus
delirios.
4. No intervenga mientras el paciente est armado. Solicite que entregue el
arma. En caso de negativa, la polica o el cuerpo de seguridad debern de-
sarmarlo primero.
5. Acuda con apoyo de personal de seguridad y enfermeros: su nmero, de
preferencia, deber ser excesivo. Habr menos lesiones si la intervencin
es rpida y devastadora que si se establece una lucha con el paciente.
6. Ofrezca alternativas de medicacin (oral o parenteral). Puede ofrecerle al
paciente comida, bebida o un cigarrillo.
7. Tenga un plan previo para sujetar al paciente. Se requerir de al menos cin-
co personas: una para cada extremidad y otra ms para sostenerle la cabe-
za. Tenga listos la medicacin y el mtodo de sujecin. Explquele cuida-
dosamente al paciente que lo que se le est haciendo es para su proteccin
y la de los dems. Mantngale elevada la cabeza. Revise peridicamente
los amarres. Verifique la hidratacin.
8. Utilice neurolpticos de alta potencia (como haloperidol, 5 mg) por va
oral o intramuscular; puede potenciar su efecto con benzodiazepinas como
flunitrazepam, 1 a 2 mg, midazolam, 7.5 mg, o diazepam, 5 a 10 mg. En
Urgencias psiquitricas 167

caso necesario puede repetir la dosis cada media hora. Est pendiente de
efectos secundarios. Utilice la mitad de la dosis en pacientes ancianos o
enfermos.
9. Registre detalladamente en el expediente las circunstancias de lo sucedido
y d aviso al Ministerio Pblico en caso de internamiento involuntario.
10. Complemente el proceso diagnstico de forma detallada.

EL PACIENTE SUICIDA

Los pacientes en este grupo pueden ser aqullos que han sobrevivido a un intento
de suicidio y que acuden por ideacin suicida; al interrogatorio se descubre idea-
cin suicida o niegan ideacin suicida, pero su conducta indica suicida potencial.
1. Considere como un problema serio todo amenaza o intento de suicidio.
Aun los casos que aparentemente son manipulatorios, leves o frvolos re-
flejan una estrategia enferma para afrontar al mundo.
2. Identifique y atienda los problemas mdicos urgentes que as lo requieran
(parar sangrado, oxigenacin, etc.). En caso de intoxicacin por benzo-
diazepinas, utilice flumazenil en caso de depresin respiratoria. Valore la
conveniencia de despertar al paciente (riesgo de que vuelva a intentar sui-
cidarse en donde se le est atendiendo).
3. Retire todo material que pueda utilizarse para lesionarse (p. ej., tijeras, bo-
tellas de vidrio, etc.).
4. Preguntar sobre ideacin suicida no le da ideas al paciente. Busque priva-
ca para el interrogatorio. Establezca una relacin emptica. No critique
al paciente. No intente convencer al paciente en el primer momento.
5. Interrogue sobre ideas de desesperanza, consumo de alcohol o drogas, en-
fermedad psiquitrica y conducta autodestructiva.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

6. Complemente la informacin preguntado a familiares y amigos del pa-


ciente.
7. Evale la ideacin, la intencin y la letalidad potencial. Evale si hubo un
plan premeditado o si fue impulsivo.
8. Pregntele al paciente si se siente aliviado por haberse salvado, si est
arrepentido o si contina con deseos de volver a intentarlo.
9. Descarte especficamente depresin, alcoholismo y drogadiccin. Identi-
fique los factores de riesgo (sexo masculino, intentos de suicidio previos,
edad mayor, desempleo, soledad, enfermedad o dolor crnico). Otras po-
sibilidades son psicosis y trastornos de la personalidad.
10. Considere que los pacientes con alto riesgo de suicidio y los psicticos de-
ben ser manejados intrahospitalariamente. Es preferible pecar por sobre-
proteccin que enviar prematuramente a un paciente a su casa.
168 Manual de psiquiatra (Captulo 10)

11. En caso de intento de suicidio, d aviso al Ministerio Pblico.

ANSIEDAD

Crisis de angustia

1. Las crisis de angustia (ataques de pnico) habitualmente han abatido para


cuando se llega al hospital.
2. Descarte problemas mdicos que pueden manifestarse como ansiedad: hi-
poglicemia, hipertiroidismo, embolia pulmonar, infarto cardiaco e intoxi-
cacin.
3. Una vez descartado un problema mdico, no le diga al paciente que no tie-
ne nada, pues el paciente tiene una crisis de angustia, lo que es una enfer-
medad real. Explquele esto al paciente.
4. Utilice benzodiazepinas para el manejo sintomtico de la ansiedad (p. ej.,
alprazolam, 0.25 a 1 mg, lorazepam, 1 mg, diazepam, 5 mg).
5. Asegrese de que el paciente recibir manejo adecuado posterior a la
emergencia (p. ej., referirlo a un psiquiatra).

Hiperventilacin

1. Los sntomas de la hiperventilacin son mareo, parestesias, disnea, teta-


nia, terror y puede haber prdida de conciencia.
2. Pregunte al paciente las causas de su ansiedad. Permita que hable sobre
ellas.
3. Mustrele que los sntomas se pueden reproducir al hiperventilar y que no
son producto de otra enfermedad.
4. Ensele a respirar en una bolsa para corregir los cambios en los gases
sanguneos.
5. Refiralo a un tratamiento adecuado.

Situacional

1. Se presenta por un evento agudo, como puede ser la muerte de alguien cer-
cano, un asalto o una violacin.
2. Evite que el paciente se quede solo.
3. Permita que el paciente ventile sus emociones. Escuche empticamente.
No acepte la autoculpa de lo sucedido.
Urgencias psiquitricas 169

4. Aydele a organizar mentalmente la experiencia (p. ej., realice una crono-


loga de los eventos).
5. Avsele cules son los sntomas que experimentar en los das subsecuen-
tes: imgenes de lo sucedido, insomnio, aislamiento social, llanto, etc.

EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES

Distona aguda

1. Se presenta como contraccin tnica del cuello, boca, lengua, musculatu-


ra axial o de las extremidades en los primeros tres das de haber iniciado
neurolpticos (incluyendo a la metoclopramida).
2. Su manejo incluye el uso de biperidn, 2 mg IM, o difenhidramina, 50 mg.
3. La distona puede recurrir si no ajusta la dosis de neurolptico o se conti-
na con la medicacin antiparkinsnica.

Acatisia

1. Se manifiesta a los pocos das de haber iniciado un neurolptico como una


sensacin desagradable de necesidad de moverse o caminar, imposibili-
dad para permanecer sentado, con inquietud motora y ansiedad.
2. Se puede manejar con antiparkinsnicos (p. ej., biperidn, 2 mg c/8 h), con
propranolol (10 a 20 mg c/8 h) o con benzodiazepinas (p. ej., lorazepam,
1 mg c/8 h).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTOXICACIN Y SUPRESIN

1. Interrogue sobre la(s) sustancia(s) consumida(s), dosis, tiempo, hbitos,


etc.
2. Obtenga muestras de sangre y/u orina para detectar otras sustancias.
3. Registre la informacin de manera adecuada en el expediente.
4. Resuelta la emergencia, provea de informacin para el manejo de las adic-
ciones.
5. Recuerde que la comorbilidad psiquitrica es alta. Haga un diagnstico
apropiado.
170 Manual de psiquiatra (Captulo 10)

Estimulantes

1. La intoxicacin por estimulantes (anfetaminas, cocana, metilfenidato,


etc.) se puede manifestar con euforia, inquietud, irritabilidad, ansiedad,
taquicardia, hipertensin arterial, convulsiones, hipertermia, ideacin pa-
ranoide, alucinaciones y agresividad. En el interrogatorio es posible saber
la sustancia que se consumi.
2. Controle la temperatura.
3. Para convulsiones use diazepam, 5 a 10 mg IV lento.
4. Para la activacin autonmica puede usar propranolol, 1 mg IV. Puede re-
petir cada dos minutos hasta un total de ocho dosis.
5. Los sntomas psicticos pueden manejarse con haloperidol, 5 mg.
6. La supresin en general no requiere otra intervencin de emergencia que
apoyo verbal.

Alucingenos y mariguana

1. La intoxicacin o los malos viajes pueden ser controlados con apoyo verbal.
2. De ser necesario, pueden usarse benzodiazepinas o haloperidol.

Intoxicacin alcohlica

1. Evale los estados neurolgico, nutricional, hematolgico, gastrointesti-


nal, infeccioso y cardiolgico, as como traumatismos.
2. Haga diagnstico diferencial con intoxicacin con sedantes, hipoglice-
mia, cetoacidosis, hematoma subdural, confusin posictal y otras encefa-
lopatas.
3. Atienda las complicaciones mdicas urgentes (sangrado, oxigenacin, etc.).
4. Puede usar benzodiazepinas (lorazepam, 1 a 2 mg, diazepam, 5 a 10 mg)
o haloperidol, 5 mg.

Supresin etlica

1. El paciente puede presentar activacin autonmica, trastornos del dormir,


molestias gastrointestinales, ansiedad, inquietud, irritabilidad, trastornos
de la memoria y el juicio, alucinaciones y convulsiones.
2. Evale los estados neurolgico, nutricional, hematolgico, gastrointesti-
nal e infeccioso.
Urgencias psiquitricas 171

3. Corrija el balance hidroelectroltico (incluyendo Mg).


4. Administre tiamina, 100 mg por va parenteral, posteriormente 50 mg VO
diariamente.
5. Sede de acuerdo a dosis--respuesta. Puede usar lorazepam, 1 a 2 mg, o dia-
zepam, 5 a 10 mg VO o IV cada dos horas hasta sedar.
6. En caso de convulsiones, use dosis adecuadas de antiepilpticos (los ms
aceptados son la fenitona y el diazepam).

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172 Manual de psiquiatra (Captulo 10)
ndice alfabtico

A alteracin
cognoscitiva severa, 64
abandono parental temprano, 161 de la atencin, 66
abulia, 66 de la conducta alimentaria, 127
abuso alucinacin, 36, 59, 63, 70, 160,
fsico, 129 170
sexual, 129 auditiva, 75
cido flico, 35, 142 hipnaggica, 152
adrenalina, 59 alucingeno, 58, 170
afasia, 32, 34, 41 aluminio, 28
infantil, 16 Alzheimer Disease Assessment
agitacin, 36 Scale, 36
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

agnosia, 32, 34 ambiente familiar


verbal--auditiva congnita, 16 desinteresado, 158
agorafobia, 119, 120, 123 hostil, 158
agresin, 163 amenorrea, 68
agresividad, 36, 51, 170 amnesia
aislamiento social, 169 antergrada, 39
alcaloide, 60 de Korsakoff, 40
alcohol, 51, 52, 57, 61, 124 megaloblstica, 41
alcoholismo, 3, 51, 161 anemia perniciosa, 41
alexia, 13 aneuploida, 28
alogia, 66 anfetamina, 52, 54, 58, 61, 100, 124

173
174 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)

angiopata amiloide, 30 nervosa, 127, 128, 129, 130, 131,


angustia, 52, 160 135, 141
crisis de, 168
anhedonia, 66
C
anorexia
nervosa, 121, 122, 128, 129, 130, caf, 54, 56
131, 132, 140 cafena, 52, 56, 61, 124
ansiedad, 36, 41, 45, 49, 59, 66, cafeinismo, 56
117, 119, 122, 149, 150, 163, calambre, 56
168, 170 cncer
generalizada, 118, 124 de pncreas, 56
orgnica, 124 de rin, 56
secundaria a enfermedad mdica de vas urinarias inferiores, 56
no psiquitrica, 124 cannabinol, 59
ansioltico, 100 carcinoma de pncreas, 100
antidepresivo, 100 catalepsia, 104
antihistamnico, 100 cefalea, 56, 149
antiparkinsnico, 100 ceguera
aplanamiento afectivo, 66 a la lectura, 13
apnea a las palabras, 13, 16
del dormir, 149, 151 congnita, 13
del sueo, 151 celotipia, 73
apraxia, 31, 32, 34 ciclo
arteritis, 124 circadiano, 147
artritis reumatoide, 124 dormir--vigilia, 147, 153
asma, 149 menstrual, 147
atencin, 51 reproductivo primaveral, 147
alteraciones en la, 9 cingulotoma, 122
aterosclerosis, 27 cocana, 52, 54, 57, 58, 61, 100,
atracn, 129, 130 101, 124, 170
atrofia cerebral, 35, 41 codena, 60, 61
autismo, 66 colecistitis, 136
autoflagelacin, 129 colelitiasis, 136
coma insulnico, 88
compulsin, 120
B conciencia, prdida de, 168
conducta
bioestadstica, 1 agresiva, 43
bradicinesia, 33 compulsiva, 120
bronconeumona por aspiracin, 32 hiperquintica, 10
bulimia, 108 paranoide, 43
ndice alfabtico 175

convulsin, 170 senil, 27, 28


corea de Huntington, 35 no aterosclertica, 27
criminalidad, 3 simulada, 42
cuadro subcortical, 32, 33, 36
demencial, 64 tipo Alzheimer, 28, 43, 44
depresivo, 97, 118 vascular, 38, 44
culpabilidad, sentimientos de, 50 demente
senil, 38
vascular, 38
D depresin, 41, 42, 45, 49, 50, 51,
52, 53, 59, 66, 69, 95, 96, 121,
deficiencia 149, 150, 160
colinrgica, 29 agitada, 103
vitamnica, 40 endgena, 96
dficit monosintomtica, 103
cognoscitivo, 35 posparto, 95, 98, 99
colinrgico central, 29 psictica, 41
de memoria, 35 secundaria, 105
degeneracin neurofibrilar, 27 deprivacin sensorial, 73
delincuencia, 3 desadaptacin, 157
delirio, 36, 63, 70, 160 desinhibicin sexual, 41
de infidelidad, 73 desnutricin, 14
de reivindicacin, 73 desorden
delirium, 35 de personalidad
demencia, 27, 29, 35, 38, 73, 149 esquizoide, 82
alzheimeriana, 33 esquizotpica, 82
asociada a depresin, 42 psictico compartido, 64
axial, 32, 33 despertar precoz, 150
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

clnica, 42 deterioro
cortical, 32, 33 cognoscitivo leve, 44
degenerativa, 41 intelectual, 42
primaria, 37 diabetes mellitus, 136
global, 32, 33 diarrea, 56
grave, 28 disartria, 33
leve, 28 discalculia, 15
mixta, 28, 44 grfica, 15
multiinfarto, 33, 38 ideognstica, 15
precoz, 71, 76 lxica, 15
presenil, 41 operacional, 15
primaria, 43 practognstica, 15
progresiva, 35 verbal, 15
176 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)

discinesia tarda, 67 de Wilson, 124


discordancia intrapsquica, 76 gastrointestinal, 131
disfuncin hiperquintica, 2
cerebral mnima, 2 idioptica de Parkinson, 30
respiratoria, 136 maniacodepresiva, 78, 79
sexual, 68 vascular cerebral, 66
social, 157 envejecimiento patolgico, 28
dislexia, 13 epilepsia, 21, 124
dislipidemia, 136 del lbulo temporal, 64, 73
disomnia, 149 nocturna, 149
distimia, 69 episodio
distraccin, 2, 3, 5 depresivo posparto, 98
divorcio, 3 maniaco, 96
dormir, fases del, 147 micropsictico agudo, 64
drogas, abuso de, 49, 50 psictico, 70, 160
drogadiccin, 3 agudo, 63, 69
tratamiento de la, 49 escala
dromomana nocturna, 86 clnica de demencia, 36
de Blessed, 35
de depresin geritrica, 36
E de deterioro global de Reisberg,
36
ecopraxia, 104 de Hachinski, 36
ejecucin, alteracin de la, 34 de memoria de Wechsler, 37
encefalitis, 33, 124 de trastornos de la conducta y
encefalopata psicticos, 36
con ataxia, 40 esclerosis
de Wernicke, 40 lateral amiotrfica, 68
enfermedad mltiple, 34, 100, 124
cardiovascular, 136 escrupulosidad, 120
cerebrovascular, 35 espectro esquizofrnico, 82
crnica, 127 esquizofrenia, 3, 8, 29, 35, 42, 50,
de Alzheimer, 27, 28, 29, 30, 32, 63, 66, 73, 97, 121, 122, 160
33, 34, 36, 38, 40, 43, 44, 66, de inicio
68 tardo, 86
de Creutzfeld--Jakob, 29, 34, 41 temprano, 86
de Huntington, 29, 33, 34, 100 paranoide, 85
de Parkinson, 33, 34, 35, 39, 68, simple, 86
99, 100, 109 estado
de Pick, 34, 41 demencial, 28, 32
de Wernicke--Korsakoff, 33 no tratable, 34
ndice alfabtico 177

tratable, 34 ginecomastia, 52
oniroide, 87 gota, 136
esterilidad, 52
estimulante, 52
estmulo fbico, 119, 120 H
estrs, 49
postraumtico, 50 hashish, 59
estupor catatnico, 81 hebefrenia, 85
etilismo crnico, 40 hepatitis, 100
euforia, 41, 52, 170 herona, 61
cclica, 95 hidrocefalia normotensa, 40
evento hilaridad, 95
cerebrovascular, 29 hiperactividad, 2, 5, 6
traumtico, 127 hiperhidrosis nocturna, 150
vascular, 68 hiperquinesia, 5
evitacin fbica, 119 hipersomnia, 56, 149
excitacin hipertensin, 136
catatnica, 81 hipertrigliceridemia, 136
mental, 56 hipofona, 33
motora, 56 hipotiroidismo, 39
xtasis, 58, 59, 61 histeria, 42
homosexualidad, 50
hongos alucinantes, 59
F

familia disfuncional, 3 I
farmacodependencia, 49
tipos de, 51 ideas
tratamiento de la, 49 delirantes, 102
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

fatiga, 150 obsesivas, 120


figura compleja de Rey, 37 ideacin
fobia, 108, 119, 120, 124 paranoide, 170
simple, 119 suicida, 102
social, 119 impotencia, 52
fracaso escolar, 23 impulsividad, 2, 3, 4, 5, 6, 9
frustracin, 53 inatencin, 2, 4, 6
sentimientos de, 50 incontinencia urinaria, 40
infarto del miocardio, 56
inferioridad, sentimientos de, 50
G inmadurez electroencefalogrfica, 9
inquietud, 2, 9, 56, 150, 170
galactorrea, 68 insomnio, 41, 56, 149, 150, 169
178 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)

inicial, 150 fsico, 161


nocturno, 153 mana, 42, 50, 95
por alergia alimentaria, 149 mariguana, 57, 58, 59, 61, 170
por altitud, 149 meditacin, 119
psicofisiolgico, 149, 150 melancola, 96
situacional, 150 involutiva, 103
terminal, 150 memoria, 51
inteligencia, 51 alteraciones de la, 31
intoxicacin lagunas de, 31
alcohlica, 170 prdida de la, 41
por estimulantes, 170 reciente, 31
por plomo, 20 metilfenidato, 52
irritabilidad, 40, 153, 170 mezcalina, 58, 59, 61
isquemia cardiaca nocturna, 149 migraa, 73
Mini--Mental State Examination, 35
mioclona nocturna, 151
J misantropa, 95
monomana, 72
jet--lag, 153 mononucleosis, 100
morfina, 60, 61
L
N
lectura, inhabilidad especfica a la,
13 narcolepsia, 149, 152
lenguaje narctico, 60
alteracin del, 34 nerviosismo, 56
bloqueo del, 22 neurosfilis, 35, 41
lesin cerebral focal, 73 cerebral, 41
leucotoma, 122 neurosis, 42
litiasis vesicular, 136 niacina, 35
litio, 102 nicotina, 52, 53, 54, 61
carbonato de, 112 nio disfuncional, 5
locura circular, 96
LSD, 58, 59, 61
O

M obesidad, 136
premrbida, 133, 134
madre soltera, 3 obsesin, 120
maltrato olvido senil benigno, 42
emocional, 161 opiceo, 60, 101
ndice alfabtico 179

opio, 60, 61 crnica, 74, 75


osteoartritis, 136 delirante
degenerativa, 136 aguda, 63
crnica, 63, 71, 72
maniacodepresiva, 78, 96, 98
P orgnica, 97
peridica maniacodepresiva, 63
paciente transitoria, 63, 69
hebefrnico, 71 psicoterapia gestalt, 158
psictico, 69 psilocibina, 58, 59
paidopsiquiatra, 1 psiquiatra de la niez y la adoles-
pnico, 59 cencia, 1
ataques de, 56, 168
crisis de, 120, 122, 124
R
papaverina, 61
parlisis reflejo de Babinski, 151
bulbar, 41 reflujo gastroesofgico, 131, 132,
general progresiva, 41 149
paranoia, 63, 72 retardo mental, 58
parasomnia, 148, 149, 152 retraso mental, 16
patrn riesgo suicida, 83
de conducta, 157 ritmo biolgico, 147
de interaccin con el mundo, 157
de personalidad, 158
pelagra, 124 S
penicilina, 124
pensamiento obsesivo, 120 segregacin, sentimientos de, 50
perfeccionismo, 120 seudodemencia, 42, 103
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

perseverancia, 120 SIDA, 37, 100


personalidad, 156 signo de Russell, 137
antisocial, 50 sndrome
disociacin de la, 76 de abstinencia, 53, 62
esquizoide, 159, 160 de apnea obstructiva del sueo,
obsesivo--compulsiva, 122 136
pesadilla, 149 de automatismo mental, 74
pica, 131 de fase del dormir
prueba de Folstein, 36 adelantada, 153
psicpata, 160 retardada, 153
psicosis, 58, 59, 63, 64, 149 de Gasner, 42
alucinatoria, 73 de hipoventilacin del obeso,
aguda, 86 136
180 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)

de influencia, 74 terror nocturno, 149, 152


de Korsakoff, 40 test
de la puesta de sol, 43 de inteligencia para adultos de
de La Tourette, 121 Weschler, 36
de Pickwick, 136 de las cartas de Wisconsin, 36
de realimentacin, 137 txicos, consumo de, 73
deficitario secundario a neurolp- toxicomana endgena, 135
ticos, 66 tranquilizantes, 52, 57
demencial, 37 trastorno
tratable, 34 adaptativo, 100
hiperquintico, 2 afectivo, 95, 128
metablico, 136 bipolar, 64
neurolptico maligno, 90 primario, 96
seudobulbar, 38 secundario, 96
sntoma psictico, 160 ansioso de la infancia, 2, 10
socipata, 160 antisocial de la personalidad,
sociopata, 3 159, 160
somnolencia, 150 bipolar, 96, 98, 113
diurna, 153 ciclotmico, 96, 98, 104
excesiva, 148 de alertamiento, 149
sonambulismo, 149, 152 de ansiedad, 117, 118, 119
sueo de despersonalizacin, 80
ataques de, 152 de inicio en la infancia o la ado-
parlisis de, 149, 152 lescencia, 1
patrn de, 149 de la alimentacin, 122
suicidio, 98 de la atencin, 5
intento de, 168 de la comunicacin, 18
supresin etlica, 170 expresiva, 13
no especificado, 18
T receptiva, 13
de la conducta alimentaria, 127
tabaco, 52, 57 de la escritura, 15
tabaquismo, 50, 52 de la expresin escrita, 15, 18
tartamudeo, 18, 20 de la fonacin, 13
tebana, 61 de la lectura, 18
temblor, 41, 56 de la memoria, 170
teobromina, 56 de la personalidad, 155, 157
teofilina, 56 clasificacin de los, 158, 159
terapias cognitivo--conductuales, por dependencia, 159, 163
119 por evitacin, 159, 162
ndice alfabtico 181

de la transicin dormir--despertar, esquizoafectivo, 87


149 esquizofrnico, 70
de las habilidades motoras, 13, esquizofreniforme, 69
18 esquizoide, 160
de pnico, 80, 120, 124 de la personalidad, 159
de personalidad, 64 esquizotpico de la personalidad,
esquizoide, 70 159, 160
esquizotpico, 70 fonolgico, 18
de ruminacin, 131, 132 hiperactivo, 2
degenerativo presenil, 27 hiperquintico, 4
del apetito, 59 histrinico de la personalidad,
del aprendizaje, 1, 13, 14, 15, 18 159, 161
de la escritura, 13 lmite de la personalidad, 108,
de la expresin escrita, 13 159, 161
de la lectura, 13 mental, 97, 157
del clculo, 13 mixto del lenguaje expresivo--ex-
no especificado, 18 presivo, 18
del clculo, 15, 18 narcisista de la personalidad,
del ciclo 159, 162
circadiano, 149 obsesivo--compulsivo, 108, 120,
dormir--vigilia, 148 124, 128, 163
del desarrollo de la comunica- de la personalidad, 159, 163
cin, 18 paranoide de la personalidad,
del dormir, 36, 147, 150, 170 158, 159
asociado a la menstruacin, por angustia, 118
150 por atracn, 128
del humor, 73, 95 por dficit de atencin, 1
del juicio, 170 por estrs postraumtico, 123
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

del lenguaje psictico, 63


expresivo, 18 residual, 7, 9
secundario, 16 socioptico en el adulto, 8
depresivo, 98, 102, 121 unipolar, 96
mayor, 96 Treponema, 42
pospsictico de esquizofrenia, tricotilomana, 122
86 tristeza, 163
dismrfico corporal, 121, 122 tumor cerebral, 35, 77, 124
disocial, 10
distmico, 96, 97, 100, 103 V
en el desarrollo del lenguaje, 16
especfico del desarrollo, 1, 13 vrtigo, 41
esquizoactivo, 82 VIH, 35
182 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)

violencia intrafamiliar, 161 E, 43


vitamina
A, 137 Z
B, deficiencia de, 40
B12, 35, 37, 41, 100, 124 zinc, 28

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