2017513 BasicbiologyofBartonellaspeciesUpToDate

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biologabsicadelasespeciesdeBartonella

Autor: DavidHSpach,MD
EditordelaSeccin: StephenBCalderwood,MD
Editorsecundario: JenniferMitty,MD,MPH

Todoslostemasseactualizancomonuevapruebaestdisponibleynuestroprocesoderevisinseha
completado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:abrilde2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:
16deMar2016.

INTRODUCCINBartonellaespeciessonbacteriasexigentes,gramnegativasquecausanunavariedadde
manifestaciones,incluyendolaenfermedadporaraazodegato(CSD),angiomatosisbacilar(BA)yotras
infeccionesenpacientesconinfeccinporVIH,ascomoendocarditis.Bartonellahasurgidocomounodelas
principalescausasdecultivonegativoendocarditis[1,2].Losorganismosresultarondifcilesdeaislary
caracterizar.AnlisisdeBartonellaARNribosmico16Sfueinstrumentalenlaidentificacinylaclasificacinde
estaespecie[3].

LamicrobiologaylapatognesisdelaBartonellainfeccionessernrevisadosaqu.CSD,manifestacionesen
pacientesinfectadosporVIH,Bartonellaendocarditis,ybartonelosissediscutenporseparado.(Ver
"Microbiologa,epidemiologa,manifestacionesclnicasyeldiagnsticodelaenfermedadporaraazodegato"y
"Tratamientodelaenfermedadporaraazodegato"y"Epidemiologaymanifestacionesclnicasdelas
infeccionesporBartonellaenpacientesinfectadosporelVIH"y"endocarditiscausadaporBartonella"y"Clnica
caractersticas,eldiagnsticoyeltratamientodelasinfeccionesporBartonellaquintana"y'bartonelosis
sudamericano:fiebredelaOroyaylaverrugaperuana'.)

AntecedentesBartonellaspppertenecenalaalfa2subgrupodelaProteobacteriabasadoen16Spruebas
deARNribosomalyestnestrechamenterelacionadasconlosgnerosBrucellayAgrobacterium.Antesde
1993,elnicomiembrodelaBartonellagneroquehabasidoidentificadofueBartonellabacilliformis.En1993,
losdatosdehibridacindeADNllevaronBrennerycolaboradoresaproponerparauniralosgnerosBartonella
yRochalimaea,reteniendoelnombredelgneroBartonella[4].En1995,losmiembrosdelgneroGrahamella
sefusionaronconlaBartonellagnero,peroGrahamellasppnosonconocidosporcausarenfermedades
humanas.

LostresmsimportantesBartonellasppconocidoporcausarenfermedadeshumanassonB.bacilliformis,
BartonellaquintanayBartonellahenselaeotraBartonellasppinformadodehabercausadolaenfermedaden
lossereshumanos,perocuyafuncinesmenosbiendefinido,sonBartonellaelizabethae[5],Bartonella
vinsonii[6,7],BartonellaClarridgeiae[8],Bartonellagrahamii[9],Bartonellakoehlerae[10],Bartonella
alsatica[11],yBartonellarochalimae[12].LainfeccinconB.elizabethaepuedesermscomndeloquese
pensabaanteriormente.Amododeejemplo,losinvestigadoresllevaronacaboBartonellapruebasserolgicas
enmuestrasrecogidasen1997y1998,de204usuariosdedrogasinyectablesenlaciudaddeNuevaYorkyse
encontrel46porcientotenareaccionesserolgicaspositivasaB.elizabethae[13].Adems,ungrupode
investigadoresutiliza16SsecuenciacindelgendeARNparaidentificarunnuevoserogrupodeB.henselae,
denominadoserogrupo"Marseille"[14].

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AunqueelanlisisdesecuenciasdeADNribosomal16Scaractersticamentesehanutilizadoparadiferenciar
Bartonellaspp,losinvestigadoreshandeterminadoquelosdatosdesecuenciadebasesdenucletidosparaun
fragmentode940pbdelacitratosintasagenquecodifica(gltA)aparecemstilqueelADNribosomal16Sde
datosdesecuenciaparalainvestigacindelasrelacionesevolutivasdeBartonellaspp[15].Estudios
filogenticoshandeterminadoqueelpatgenoaltamentevirulento,B.bacilliformis,eselnicorepresentantede
unlinajeancestral,yotrosBartonellaespeciesquecausanenfermedadenhumanoshanevolucionadoenun
linajeseparadolaevolucindelasespeciesnuevassehacorrelacionadoconsuadaptacinalosdistintos
depsitosdemamferos[16,17].

MICROBIOLOGABartonellasppsonbacteriasgramnegativas,pleomrficasquemanchanmuymalenlos
tejidosutilizandolatincindeGram,perosemanchanegroconmanchasimpregnadoconplata,comolatincin
deWarthinStarry.Losorganismossondecrecimientolentoyconindependenciadeloscualesseutilizan
tcnicasespeciales,porlogeneralrequierenporlomenossietedasantesdecrecimientopuedenser
detectados.Procedimientosdecultivoderutinatienenbajorendimiento,amenosqueloscultivossellevana
caboduranteunperodoprolongado.CrecimientodeBartonellasppseoptimizacuandolasmuestrasseincuban
enmediofrescoa35a37Ccon5a10porcientoconcentracionesdeCO2ymayorque40porcientode
humedadalgunosdelosBartonellaspp,talescomoB.bacilliformis,puedencrecermejoratemperaturasms
bajas(25a30C).Elmediopreferidoesrecinpreparadoinfusinagarconejocorazn,peroelorganismo
puedecrecerendiversasformasdechocolateoagarsangre[18].

BartonellatpicamentenoactivasistemasdedeteccindeCO2automatizados.Bartonellasehaidentificado
medianteelusodenaranjadeacridinatincindecaldodecultivodesangredespusdesietedasdeincubacin
[19].Ungrupohadescritounmedioqumicamentedefinido,libredeclulas,extractolibre,lquidoqueapoyael
crecimientodeBartonellaspp,incluyendoelcrecimientoapartirdeespecmenesclnicos[20].Otroinforme
utilizaunanovela,modificadaqumicamente,mediodecultivolquidoabasedeinsectoquepermitiel
crecimientodealmenossieteBartonellaespecies,incluyendoB.henselaeyB.quintana[21].Crecimientode
Bartonellademuestrasdebiopsiatambinhatenidoxitousandohomogeneizadosdetejidococultivadascon
monocapasdeclulasendoteliales,peroloslaboratoriosdemicrobiologanorutinariorealizarestastcnicas[22
].

EMBALSESLamayoraBartonellasppquecausanenfermedadeshumanasseasociancondepsitosde
mamferobiendefinidos,incluyendohumanos,animalesdomsticosyanimalessalvajes.Estosdepsitosde
mamferospuedentenerinfeccinprolongadaconBartonellaspp[23].

GatosLaevidenciaepidemiolgicasugierequelosgatossirvencomoelprincipalreservoriodeB.henselae
infeccioneshumanas[24].UnestudiorealizadoenelnortedeCaliforniadocumentadoB.henselaebacteriemia
enel56porcientodelosgatosdemenosdeunaodeedadyel34porcientodelosquealmenosunaode
edad[25].Porotraparte,el90porcientodelosgatosdemenosdeunaodeedadyel77porcientodeun
aoomstuvieronunpositivoB.henselaeexamendeserologa.UninformeencontrqueBartonella
bacteremiafuemscomnenlosgatospropiedaddepacientesconCSDencomparacinconlosgatosde
control(17de19[89porciento]frente7de25[28porciento],p<0,001)[26].Trecedelos19gatoscon
bacteriemiapermanecieroncultivopositivoduranteelperodosubsiguientede12meses.EntrelosBartonella
aisladosdeestosgatos,23fueronidentificadoscomoB.henselaeyunaislamientoparecaserunnuevo
Bartonellaspp.Enunestudiodeseguimiento,losinvestigadoresexaminaronelpapeldeloscontactosgato
comolafuentedeinfeccinhumanayencontraroncuatrodecincoB.henselaeaislamientosapartirdeparesde
gatohumanohabarelacionadoestrechamentepatronesdeelectroforesisengeldecampopulsado,deeste
modofortaleceranmslafuncinpropuestadegatosenlatransmisindeesteorganismoalosseres
humanos[27].

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LosgatosconpocafrecuenciamuestransignosclnicosdeB.henselaeinfeccin,inclusocuandoestn
infectadaspersistentemente[26].Sinembargo,loshallazgosdelaautopsiaenestosgatosamenudomuestran
lahistopatologaanormal,incluyendoperifricahiperplasiadelosganglioslinfticos,hiperplasiafolicular
esplnica,linfocticacolangitis/pericolangitis,hepatitislinfoctica,miocarditislymphoplasmacytic,ynefritis
linfocitariasintersticiales[28].Puedehaberdiferenciasdelascepasenlacapacidaddecausarinfeccin
manifiestaenlosgatos.EntrenuevegatosinoculadosconunacepavirulentadeB.henselae(LSU16),por
ejemplo,todosdesarrollaronunappuladelainoculacin,unaenfermedadfebril,bacteriemiaenelda14,un
picoenlabacteriemiaen14a28dasdespusdelainfeccin,ylasrespuestasdeanticuerposafuertesB.
henselae,comosedeterminaporanlisisdetransferenciaWesternyinmunoabsorbenteligadoaenzimasde
ensayo[29].

EnFrancia,B.Clarridgeiaesedetectenlasangrede15de94gatoscallejeros(16porciento)[30].Enelrea
deSanFrancisco,dosnuevasespeciesdeBartonella,incluyendoB.koehlerae,secaracterizaronapartirde25
aisladosrecuperadosdelosgatos[31].Ampliacindelainformacinsobrelafrecuenciaylahistorianaturalde
B.koehleraeinfeccinengatosrequerirunamayorinvestigacin.(Ver"Microbiologa,epidemiologa,
manifestacionesclnicasyeldiagnsticodelaenfermedadporaraazodegato").

LossereshumanosMltipleslneasdeevidenciasugierenquelossereshumanossonelreservorioprincipal
paraB.quintanayB.bacilliformis[32,33].Ambosdeestosorganismospuedenestablecerlainfeccin
prolongadaenlossereshumanos,ylainvasinylapersistenciadelainfeccindelasclulasrojasdelasangre
juegaunpapelimportanteenlaBartonellaestablecimientodelainfeccincrnicaenhumanos.Adems,la
persistenciadelosorganismosenlasclulasrojasdelasangrepermitelatransmisinatravsdeartrpodos
hematfagos[34].

Lasratas,ratonesyperrosenunextensoanlisisderatasde13sitiosenlosEstadosUnidosyPortugal,
Bartonellasppfueronaisladasdelasangrede63de325Rattusnorvegicus(19porciento)y11de92Rattus(12
porciento)[35].ElanlisisdelaBartonellasppaisladodeestasratasmostrqueeranmssimilaresaB.
elizabethae.B.elizabethaetambinsehaaisladodeunarataenelPer[36].B.vinsoniiparecetenertantoen
ratonesyperroscomoreservorios[37].Estospatgenos,sinembargo,nojueganunpapelimportanteenlas
enfermedadeshumanas.

VECTORES

LaspulgasLapulgadelgato,Ctenocephalidesfelis,sirvecomoelprincipalvectorparalatransmisincatal
gatodeB.henselae[38].LosgatosquealberganpulgasinfestadasconB.henselaepuedellegaraser
infecciosaparalossereshumanosdespusdequeserascanomorderlaspulgas,unprocesomedianteelcual
elgatoinoculasusgarrasolasalivadelapulgaconhecesquesonricosconB.henselaeorganismos.
Posteriormente,estosgatospuedeninfectaralossereshumanosconB.henselaetravsdeunrasguo,
mordedura,olamer.Catahumanadetransmisinmsamenudoseproduceatravsdearaazosdegatoque
danlugaralainoculacinintradrmicadelashecesdelaspulgascontaminadas.Algunosdatossugierenpulgas
puedentransmitirdirectamenteB.henselaealossereshumanos,peroestosiguesincomprobarse.

LospiojoshumanoahumanotransmisindeB.quintanaseproduceatravsdelcontactoconelpiojodel
cuerpohumano(Pediculushumanuscorporis)opiojodelacabeza(Pediculushumanuscapitis)[39],
especficamentecomoresultadodelainoculacincutneadelashecesdelospiojosenlapielatravsdel
rascado[40].VariosestudioshanidentificadoB.Quintanaenpiojostomadodelaspersonassinhogar[39].

LosmosquitosLaLutzomyiaverrucarumflebtomoclaramentehasidoidentificadocomoelvectordeB.
bacilliformis.Enunestudio,lasangrefuecensadadesde50animalesquevivenenloshogaresde11familias
cuyoshijostenanbartonelosisrecienteenunareginendmicadelPer[36].Bartonellacomobacteriasse
recuperarondecuatrodelosnuevepequeosroedores,peroningunadelascepasfueclasificadocomoB.
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bacilliformisutilizandoserolgicaymtodosgenotpicos.Cincodeestascepasprobablementerepresentaban
tresnoreconocidopreviamenteBartonellaspp,yunoeraunacepaprobabledeB.elizabethae.

LasgarrapatasNoestclarosilasgarrapatastransmitenBartonella.Apesardequevariosinformeshan
sugeridolaposibletransmisindesealdeBartonellaespeciesparalossereshumanos,estudiosposteriores
hanreportadoresultadoscontradictorios[41,42].

PATOGENESISLosdetallesdelacomplejapatogeniadeBartonellainfeccinenhumanossehaampliado,
conunamejorcomprensindecmoBartonellacausaunainfeccinpersistente,intracelularqueescapatanto
innataylarespuestainmuneadquirida[43,44].Lamayoradelosdatosexistenteshanencontradoque
Bartonellainfectaprincipalmenteeritrocitosyclulasendotelialesvasculares[16,43].

LosexpertoshangeneradounmodeloparaelciclodevidadeBartonellainfeccinquecomienzaconla
inoculacindeBartonellayaseaenunhuspedreservoriodemamferoohumana[45].Despusdela
inoculacincutnea,losBartonellaorganismos(quenosoncapacesdeeritrocitosinmediatamentequeinfectan),
aparecenparaestablecerlainfeccintempranadrmicaenclulasmigratoriasquetransportanlosBartonella
organismosalasclulasendotelialesvasculares,yquizsotrostiposdeclulas[45,46].LosBartonella
organismoscontinuacin,seadhierenaeinvadenlasclulasendoteliales[43].Posteriormente,losorganismos
derramanenysemilladelacorrientesangunea,dondeseproducelainfeccinintraeritrocitaria[45].

LapropensinaparasitareritrocitossederivadeBartonellarequisitosparaheme,debidoaunaincapacidad
inherenteparasintetizarhemooprotoporfirinaIX.Elhemoeselcomponentenoproteicodelahemoglobinaque
consisteenelhierroenelestadoferroso(Fe2+)unidoenelcentrodelaprotoporfirina.

LainteraccinconloseritrocitosLaentradadeBartonellaenloseritrocitosimplicalaadherencia,la
deformacin,ylainvasin[45].Losflagelosjugarunpapelimportanteenlabsquedadelorganismode
posiblesclulashuspedytambinpuedeayudarenlauninaloseritrocitos[47].Unincelularimplicala
uninaunreceptordeglicolpidodeglbulosrojosylaliberacindedeformin,uncompuestoqueinduce
extensasindentacionesenmembranasdeeritrocitos[48].Laentradacelularpareceimplicarvariosprocesos,
incluyendoentradaflageloinducidaenlasinvaginacionescreadospordeforminyunprocesonoelucidado
claramentequeimplicalainvasinasociadolocusprotenasAyB(conocidocomoIalyialB)estasprotenas
sesintetizanapartirdelaregindelgendelocusasociadaalainvasinconocidacomoialAB[47].

LosBartonellaorganismosentranenlaclulayasealibreenelcitosolodentrodeunavacuola,y,
posteriormente,sereplicanprincipalmenteenlavacuolaeritroctica[49].Eventualmente,elorganismopuede
escapardelaclulay,enalgunoscasos,provocalalisiscelularlalisiscelularsecorrelacionaconlaanemia
asociadafrecuentementeconclnicaB.bacilliformisinfeccin.Alcohlicospuedentenermsbacteriaspor
eritrocitosquedonantesdesangresanos[50].

LainteraccinconclulasendotelialesB.quintana,B.henselae,yB.bacilliformistodointeractuarcon
lasclulasendotelialesytodospuedeninducirlaangiognesis.Bartonellatienenprotenasdemembrana
externa,sehacereferenciacomoadhesinasautotransportertrimricos,quejueganunpapelcentralenla
adhesinalasclulasendoteliales[43].SehanpropuestotresmecanismosparaexplicarBartonellaasociado
proliferacinvascular[51]:

proliferacindeclulasendotelialesmejorada
Lainhibicindelaapoptosisdelasclulasendoteliales
aumentodelasecrecindecitoquinasvasculoproliferative

B.quintanaseadhierealasclulasendoteliales,estenvueltoporlasclulas,yaparecedentrodelaclula
comoungrupodeorganismosdentrodeunavacuola,similaralamrulasformadoporEhrlichiaeoChlamydiae

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especies[52].Adems,B.quintanaparecaserintracelularcuandolasvlvulasdelcorazndepacientescon
B.quintanaendocarditisseexaminaronmicroscpicamente[52].

B.bacilliformisproduceunfactordeangiognesis,esdecir,proteinceosensiblealcalor,ytieneunpeso
molecularde12a14kDa.

B.henselaeagregadosenlasuperficiedelasclulasendotelialesyseenvolvieinternalizadoencualquierade
Bartonellaquecontienevacuolas(quecontienenunoopequeosgruposdeorganismos)ounaserienica
estructuracelulardenominainvasome(quecontieneungrangrupodeorganismos)[49,53].Lainfeccinde
clulasendotelialesinvitroconB.henselaeconducealaactivacindelahipoxiainduciblefactor1de(HIF1),el
factordetranscripcinclavequeparticipaenlaangiognesis[54].HIF1desencadenaposteriormentela
produccindefactordecrecimientoendotelialvascular(VEGF)queconducealaproliferacindelasclulas
endoteliales.Estasclulasestimuladas,asuvez,aumentarelcrecimientodeB.henselaeenunbuclede
retroalimentacinpositiva[55].LaactivacindeHIF1dependedelaexpresindeBartonellaadhesinaA
(anteriormenteconocidacomo"pilidetipoIV"),unamuygrandeprotenaquemedialaunindeB.henselaea
lasprotenasdelamatrizextracelularyalasclulasendoteliales[51].

Enunmodeloinvitrousandoclulasdevenaumbilicalhumanayprotenadelamatrizextracelular,B.henselae
inducidadesupervivenciaendotelialalargoplazoylaangiognesis[56].Elorganismoproducems
angiognesisquehizoeltratamientoconsmismoVEGF.EstoshallazgospodranexplicarcmoB.henselae
causatrastornosvasoproliferativas,comoangiomatosisbacilarypeliosisheptica.(Ver"Epidemiologay
manifestacionesclnicasdelasinfeccionesporBartonellaenpacientesinfectadosporelVIH".)

BartonellaespeciesparecenaumentarlaproduccindeNFkappabetaporlasclulasendoteliales,unproceso
quereclutamonocitosymacrfagos,expandiendodeestemodoelhbitatclulabacteriana[57].

RespuestainmuneLarespuestainmuneaBartonellainfeccionessehaconvertidoenunsujetoactivode
investigacin.Eltipoylagravedaddelainfeccinnormalmentesecorrelacionaconlafuncininmunedel
husped[58].UnestudiodelarespuestainmuneaB.henselaeinfeccionesenratonesinmunocompetentes
encontrinfeccinconesteorganismoinducidaunarespuestainmunemediadaporclulasconunfenotipoTh1[
59].Enparticular,despusdeB.henselaeseinoculenelperitoneoderatones,losanimalesdesarrollaron
respuestasproliferativascelulares,principalmentedelasclulasCD4,quealcanzsupuntomximoocho
semanasdespusdelainfeccin.

Enrespuestaalainfeccin,losanimalesaumentaronlaproduccindeinterferngamma(IFN),peronola
interleucina(IL)4.Enotroestudio,losinvestigadoresdeItaliaexaminaronlainteraccindeB.henselaey
macrfagosenunmodeloderatn[60].Usandounalneacelulardemacrfagosderatn,encontraronentrada
deB.henselaeenmacrfagosseprodujerondentrodelos30minutosyalcanzsupuntomximoa
aproximadamente160minutos.EltratamientodelasclulasconIFNgammadisminuysignificativamenteel
nmerodeintracelularB.henselaeyelIFNgammaseasociconlaliberacindexidontrico.Los
investigadoresconcluyeronquelaactivacindeIFNgammademacrfagosprobablementejuegaunpapel
importanteenlalimpiezaB.henselaeinfeccin,yestaactividadmicrobianadeIFNgammaesmediadaengran
medidaporlaproduccindexidontrico.

UnestudioqueinvolucralossereshumanosencontraumentodelaproduccindeIL10entrelaspersonas
sinhogarconBartonellabacteremialasobreproduccindeIL10secorrelacionconunarespuestainflamatoria
atenuadayporlotantopuedejugarunpapelenlapersistenciadelainfeccinenpersonassinhogar[61].Los
investigadoreshandemostradoquelaB.quintanalipopolisacridoesunpotenteantagonistadereceptordetipo
Toll4[62].

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LosdetipoIVprotenasdelsistemadesecrecinproducidasporBartonellasppparecenjugarunpapel
significativoenlaunindeloseritrocitosyenlasubversindemltiplesfuncionesdelasclulasendotelialesde
acogidaquesoncrticosparaelestablecimientodelainfeccincrnica[16].

RESUMEN

Bartonellaespeciessonbacteriasexigentes,gramnegativos,quecausanunaseriedemanifestacionesque
incluyenlaenfermedaddelgatocero,angiomatosisbacilaryotrasinfeccionesenpacientesconinfeccin
porVIH,ascomolaendocarditisdecultivonegativo.(Ver'Introduccin'msarriba).

LostresmsimportantesBartonellasppconocidoporcausarenfermedadeshumanassonBartonella
bacilliformis,BartonellaquintanayBartonellahenselae.(Ver'fondo'anteriormente).

Bartonellasppson,bacteriaspleomrficasgramnegativasquemanchanmuymalenlostejidosutilizandola
tincindeGram,perosemanchanegroconmanchasimpregnadoconplata,comolatincindeWarthin
Starry.Losorganismossondecrecimientolentoyconindependenciadeloscualesseutilizantcnicas
especiales,porlogeneralrequierenporlomenossietedasantesdecrecimientopuedenserdetectados.
Procedimientosdecultivoderutinatienenbajorendimiento,amenosqueloscultivossellevanacabo
duranteunperodoprolongado.(Ver'Microbiologa'msarriba).

LamayoraBartonellasppquecausanenfermedadeshumanasestnasociadascondepsitosbien
definidas,porlogenerallosanimalesdomsticosysalvajes.GatossirvencomoelprincipalreservoriodeB.
henselaeinfeccioneshumanas,peroconpocafrecuenciamuestransignosclnicosdeB.henselaeinfeccin.
LossereshumanossirvencomodepsitoparaB.quintanayB.bacilliformis.Vectores(pulgas,piojosy
moscasdearena)tambinjueganunpapelimportanteenlaBartonellainfeccinenlossereshumanos.
(Ver'Losembalses'msarriba).

LapatognesisdeBartonellainfeccinensereshumanosnoseentiendecompletamente.Lamayoradelos
datosexistentessehancentradoenlaBartonellainfeccindeloseritrocitosyclulasendoteliales
vasculares.Losflagelosjugarunpapelimportanteenlabsquedadelorganismodeposiblesclulas
huspedytambinpuedeayudarenlauninaloseritrocitos.B.quintana,B.henselae,yB.bacilliformis
todosinteractanconlasclulasendotelialesytodospuedeninducirlaangiognesis.(Ver'Patognesis'
msarriba).

Eltipoylagravedaddelainfeccinnormalmentesecorrelacionaconlafuncininmunedelhusped.Un
estudiodelarespuestainmuneaB.henselaeinfeccionesenratonesinmunocompetentesencontr
infeccinconesteorganismoinducidaunarespuestainmunemediadaporclulasconunfenotipoTh1.(Ver
'respuestainmune'msarriba).

ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodeSuscripcinydelicencia.

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Tema5519Versin13.0

Revelacionesdelcontribuyente
DavidHSpach,MD nadaquerevelar StephenBCalderwood,MD titulardelapatente:Vacuna
TechnologiesInc[(vacunasclera)Vacunas].EquidadPropiedad/Opcionesdeacciones:Pulmatrix
[enfermedadesinfecciosas(antimicrobianosinhalados)]PharmAthene[ntrax(terapiasdeanticuerpos)].
JenniferMitty,MD,MPH nadaquerevelar

revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.
Cuandoseencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,y
pormedioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamente
serequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.

Polticadeconflictodeintereses

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