You are on page 1of 34

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di
dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung
dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan
bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar
getah bening, kulit dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker
terbanyak diderita wanita. Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada
wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada
wanita yaitu sekitar 19%. Lima data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat
kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi. Tujuan dalam
pembangunan kesehatan adalah tercapainya hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat
terwujudnya kesehatan yang optimal.
Perawatan merupakan salah satu komponen dari pembangunan di bidang
kesehatan, sehingga secara tidak langsung merupakan bagian dari system kesehatan
nasional dan banyak berperan dalam usaha meningkatkan derajat kesehatan. Sebab
keperawatan merupakan bagian intergral yang tidak dapat di pisahkan dari pelayanan
kesehatan secara umum, dalam memberi asuhan keperawatan yang mempunyai masalah
kesehatan.
Kanker payudara adalah yang paling sering diteliti dalam studi tentang
kualitas hidup, studi psikososial terdahulu menekankan bahwa adaptasi terhadap
kehilangan payudara merupakan satu-satunya factor penting bagi seorang wanita,
trutama budaya barat. Karenanya , tidaklah mengejutkan bahwa perhatian penelitian
tentang penyesuian diri seorang wanita terhadap kanker payudara menemukan hasil yang
serupa. Meskipun demikian riset yang terus tumbuh menunjukan bahwa perhatian yang
berkaitan dengan ketidakpastian tentang masa depan seseorang, Isu-isu keseharian yang
terjadi ditempat kerja dan hubungan keluarga, serta tuntutan penyakit merupakan faktor-
faktor yang lebih penting dalam menyesuaikan diri akibat mengalami kanker, dibanding
kehilangan payudara itu sendiri.

1
B. Tujuan
Tujuan Umum:
Mampu mengetahui asuhan keperawatan yang baik terhadap pasien post operasi
mastektomi.
Tujuan Khusus:
- Mampu menjelaskan tentang pengertian, etiologi, patofisiologi dan
penatalaksanaan terhadap pasien dengan post operasi mastektomi.
- Mampu memberikan asuhan keperawatan dari proses pengkajian sampai evaluasi
pada pasien dengan post operasi mastektomi.

2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak,
maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005). Kanker payudara adalah
sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada
akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak
terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase
bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-
sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Mastektomi adalah pengangkatan payudara. Mastektomi radikal adalah
mengangkat seluruh payudara, beberapa atau semua nodus limfe

B. Etiologi
Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti
(Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab
terjadinya Ca mammae, yaitu:
1. Mekanisme hormonal
Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam
lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae
(Smeltzer & Bare, 2002: 1589).
2. Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal
pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
3. Genetik
a. Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage
genetic autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).
b. Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17
mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder,
Martin, 1997).
c. mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat
keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen
supresor tumor p 53 (Murray, 2002).

3
4. Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon
yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan
meningkatkan aktivitas antitumor .
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko
pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
1. Tinggi melebihi 170 cm
2. Masa reproduksi yang relatif panjang.
3. Faktor Genetik
4. Ca Payudara yang terdahulu
5. Keluarga
Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3
anggota keluarga terkena carsinoma mammae.
6. Kelainan payudara ( benigna )
Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa
wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat.
7. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain
8. Faktor endokrin dan reproduksi
Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun, Menarche
kurang dari 12 tahun
9. Obat anti konseptiva oral
Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko
lebih besar untuk terkena kanker.

C. Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
1. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing
sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen
yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau
sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu
karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik
menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

4
2. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker
(Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori
yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
a. Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan
progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel
mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah
merangasang pertumbuhan sel mammae .
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia
muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak
membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae
pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai
peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi
pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
b. Genetik
Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage
genetic autosomal dominan.
Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17
mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.
mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan
riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta
mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
c. Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon
yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker
dan meningkatkan aktivitas antitumor.

5
D. Manifestasi Klinis
Gejala umum Ca mamae adalah :
1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
2. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai
timbul pembengkakan
3. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu,
mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
4. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas
5. Ada cairan yang keluar dari puting susu
6. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi
retraksi
7. Ada rasa sakit

6
8. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah
meningkat
9. Ada pembengkakan didaerah lengan
10. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.
11. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
12. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati,
serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.
13. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).
14. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.
15. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA)
dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis
2. Test diagnostik lain:
o Non invasive: Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PET
o Invasif : Biopsi, Aspirasi biopsy (FNAB), True cut / Care biopsy, Incisi
biopsy, Eksisi biopsy

F. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan
payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan
makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah

7
mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker
lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis,
tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya
kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung
MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat
defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu
karena terjadi kelemahan dan nyeri.

8
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada
komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi
akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita
normal.
h. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan
perannya dalam berinteraksi social.
i. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.
j. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
k. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang
dada.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
5. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan
informasi
6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan
dalam citra diri

H. Perencanaan Keperawatan
DIAGNOSA KEP. NOC NIC
Nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Nutritional Status : Nutrition Management
pembedahan, mis; food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
9
DIAGNOSA KEP. NOC NIC
anoreksia Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan ideal intake Fe
sesuai dengan tinggi 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan protein dan vitamin C
Mampu 5. Berikan substansi gula
mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Tidak ada tanda 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Tidak terjadi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
penurunan berat
badan yang berarti catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah

10
DIAGNOSA KEP. NOC NIC

10. Monitor mual dan muntah


11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Gangguan rasa NOC : NIC :


nyaman nyeri
berhubungan dengan Pain Level, Pain Management
proses pembedahan Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri
untuk mengurangi pasien
nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
bantuan) nyeri
Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri berkurang 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
dengan kesehatan lain tentang ketidakefektifan
menggunakan kontrol nyeri masa lampau
manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Mampu mengenali dan menemukan dukungan
nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas, frekuensi mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
dan tanda nyeri) pencahayaan dan kebisingan
Menyatakan rasa 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyaman setelah nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

11
DIAGNOSA KEP. NOC NIC

berkurang (farmakologi, non farmakologi dan inter


Tanda vital dalam personal)
rentang normal
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management
kulit berhubungan
dengan pengangkatan : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
bedah jaringan Membranes pakaian yang longgar
12
DIAGNOSA KEP. NOC NIC

Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur


Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
baik bisa kering
dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
(sensasi, elastisitas, setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
pigmentasi) 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Tidak ada luka/lesi derah yang tertekan
pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
Ansietas berhubungan NOC : NIC :
dengan diagnosa,
pengobatan, dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
prognosanya . Coping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Klien mampu pelaku pasien
mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan dirasakan selama prosedur
gejala cemas 4. Temani pasien untuk memberikan
Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan tehnik diagnosis, tindakan prognosis
untuk mengontol 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
cemas 7. Lakukan back / neck rub
Vital sign dalam 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
batas normal 9. Identifikasi tingkat kecemasan
Postur tubuh, 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
ekspresi wajah,
13
DIAGNOSA KEP. NOC NIC
bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan
tingkat aktivitas
menunjukkan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
berkurangnya perasaan, ketakutan, persepsi
kecemasan 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Kurang pengetahuan NOC : Teaching : Dissease Process
tentang penyakit, Kowlwdge : disease 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
perawatan,pengobatan process keluarga tentang proses penyakit
kurang paparan Kowledge : health 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit,
terhadap informasi
Behavior tanda dan gejala serta penyebabnya
Kriteria Hasil : 3. Sediakan informasi tentang kondisi klien
Pasien dan keluarga 4. Berikan informasi tentang perkembangan
menyatakan klien
pemahaman tentang 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
penyakit, kondisi, mungkin diperlukan untuk mencegah
prognosis dan komplikasi di masa yang akan datang dan
program pengobatan atau kontrol proses penyakit
Pasien dan keluarga 6. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan
mampu atau terapi
melaksanakan 7. Gambarkan komplikasi yang mungkin
prosedur yang terjadi
dijelaskan secara 8. Anjurkan klien untuk mencegah efek
benar samping dari penyakit
Pasien dan keluarga 9. Gali sumber-sumber atau dukungan yang
mampu menjelaskan ada
kembali apa yang 10. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda
dan gejala yang muncul pada petugas
dijelaskan kesehatan
perawat/tim
kesehatan lainnya
Gangguan body image Klien tidak malu 1. Diskusikan dengan klien atau orang
berhubungan dengan
kehilangan bagian dan dengan keadaan terdekat respon klien terhadap penyakitnya.
fungsi tubuh dirinya. 2. Tinjau ulang efek pembedahan
3. Berikan dukungan emosi klien.

14
I. Discharge Planning
Bagi penderita kanker payudara post operasi Mastektomi, hal-hal yang perlu diperhatikan
adalah sebagai berikut:
1. Mengkonsumsi makanan yang bergizi, tinggi protein untuk proses penyembuhan luka.
2. Menjaga kebersihan dan kesterilan luka, seperti merawat luka di fasilitas kesehatan
terdekat atau ke rumah sakit, menjaga luka tidak kotor.
3. Tidak mengangkat beban yang berat pada lengan yang bagian dadanya dioperasi
sehingga tidak terjadi perdarahan.
4. Tidak mengkonsumsi makanan yang instan atau cepat saji.

15
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 05 Juni 2017
Jam : 14.30 WIB
Pengkajian diperoleh dari : Pasien dan Keluarga (Suami)
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 9 Juli 1976 (39 tahun 10 bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pabean-Pekalongan
Agama : Islam
Status perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SLTP
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur : 43 tahun
Hubungan dg pasien: Suami
Alamat : Pabean-Pekalongan
Pekerjaan : Wiraswasta

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit
Nyeri pada daerah luka operasi dengan kriteria:
P: Nyeri pada saat tangan kanan digerakkan
Q: Nyeri seperti diiris-iris
R: Nyeri dirasakan pada daerah luka post mastektomi menjalar ke bahu
S: Intensitas nyeri 8
T: Nyeri dirasakan kadang-kadang, apabila menggerakan tangan.

16
b.Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan seperti telur ayam, keras, tidak
berpindah tempat dan nyeri bila ditekan, yang makin lama makin besar dan hampir
pecah.
Di IGD pasien diberi terapi infuse RL 20 tetes/menit, Injeksi Ketorolak 1 ampul
dan pasien dianjurkan untuk di operasi. Tindakan operasi dilakukan oleh dr Special
Bedah pada tanggal 05 Juni 2017 jam 12. 30 WIB, pasien kembali ke kamar jam
14.00 WIB.
Pada saat pengkajian Ku sedang, kesadaran composmentis, pasien mengeluh nyeri
pada daerah luka,pasien tidak mau menggerakan lengannya, mengeluh kebas pada
daerah dada, tampak ada balutan pada payudara kanan dengan ukuran 20x5cm,
wajah meringis kesakitan, terpasang drain keluar cairan berwarna merah berjumlah
20 cc, TD: 130/90 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,4C, RR: 22x/menit.
c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
Pasien merasa tidak pernah mengalami hal yang sama sejak kecil. Pasien tidak
pernah dioperasi sebelumnya. Pasien tidak mengalami alergi terhadap beberapa
makanan dan minuman serta suasana tertentu.
d.Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa ibunya meninggal karena kanker yang dideritanya selama
2 tahun.

17
e. Genogram

Ny. A/39thn

Keterangan:
: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal bersama

: Pasien

3. Pengkajian pola Gordon


a. Persepsi Kesehatan-Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit minum obat warung, jika kondisi tidak kuat baru ke
Puskesmas.
b. Pola Nutrisi-Metabolisme
Sebelum Sakit:
Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku,
ditambah buah-buahan. Nafsu makan baik. Makanan yang paling disukai:
makanan berlemak dan manis.
Sesudah Sakit:
Pasien mengatakan sebelum operasi puasa, dan sekarang sudah minum teh manis,
belum mau makan.
18
A: BB: 45 Kg, TB: 155 cm, IMT: 18,75: ideal/normal
B: HB: 12,1 g%, HT: 37 %, Trombo: 242.000/mm3, Leuko: 6730 mm/3
C: Berat badan normal, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering.
D: Pasien minum teh gelas.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5x per hari dengan warna kuning dan
tidak mengalami kesulitan dalam BAK. Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan berwarna coklat.
Sesudah Sakit:
Suami pasien mengatakan dalam sehari pasien BAK 3-4x perhari dengan warna
coklat. Anak pasien mengatakan pasien sejak datang belum BAB.
d. Pola Aktivitas-Latihan
Sebelum Sakit:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi Rom
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantuan
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Kesimpulan: Seluruh kegiatan pasien Mandiri
Sesudah Sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
19
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi Rom
Kesimpulan: Seluruh kegiatan pasien dibantu sebagian oleh orang lain
e. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan, tidur selama 7-8 jam sehari. Pasien tidak suka tidur siang hari.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur.
Sesudah Sakit:
Anak pasien mengatakan selama sakit sulit tidur karena merasa nyeri pada luka
operasi.
f. Pola Persepsi-Kognitif
Pasien mengatakan bahwa hanya lulusan SD sehingga tidak mengerti penyakit
yang dialaminya saat ini.
g. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan terus memikirkan sakit yang dialaminya saat ini karena sudah
dua kali masuk rumah sakit.
h. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga maupun tetangga baik.
i. Pola Fungsional Seksual
Pasien mengatakan memiliki 1 orang suami dan 4 orang anak yang masih remaja.
j. Pola Manajemen Stress Kopping
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat bekerja sehingga hanya percaya kepada
bantuan suami dan anak.
k. Sistem Kepercayaan Nilai
Pasien mengatakan pasrah kepada Allah atas sakit yang dialaminya saat ini.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: sedang
b. Tanda-tanda vital
- TD: 130/90 mmHg
- N: 84x/menit
- S: 36,4C
- RR: 22x/menit..
20
c. Head to Toe
1) Kepala dan Leher
Kepala tidak ada benjolan, rambut hitam, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemia, muka tidak oedema, bibir kering, lidah warna putih, ditepi dan
ditengah merah, fungsi pendengran normal, leher simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, hidung bentuk normal dan simetris.
2) Dada
Paru-Paru:
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, pola nafas normal, ada luka bekas operasi
mastektomi yang diferban dan terpasang drain.
P: Fokal fremitus terdengar sama pada kedua paru, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa.
P: Suara paru sonor
A: Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ada ronkhi , tidak ada
retraksi dada.
3) Jantung
I: Ictus Cordis tidak tampak
P: Teraba denyut jantung pada ICS 5
P: Batas-batas jantung normal, suara redup
A: Suara jantung reguler, tidak terdengar gallop, hr : 86x/menit
4) Abdomen
I: Bentuk datar, tidak ada luka, tidak ada vena yang menonjol.
A: Terdengar peristaltik usus, bising usus: 20x/menit
P: Suara lambung tympani.
P: Tidak ada pembesaran hepar.
5) Ekstermitas Atas
Terpasang infuse pada tangan kiri, infuse RL 20 tetes/menit, tidak ada tanda-
tanda phlebitis
6) Ekstermitas Bawah
Tidak ada keluhan tentang ekstermitas bagian bawah.

21
7) Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah lembab tampak
ada bekas luka di daerah dada, turgor kulit kering.

5. Post Operasi
a. Survey Sekunder
Normal Keterangan
ya tidak
Kepala
Leher
Dada
Abdomen Bising usus belum terdengar
Genitalia
Integumen Ada luka post op apendictomy
Ekstremitas

b. Skala nyeri menurut visual analog scale


P: Nyeri pada saat tangan kanan digerakkan
Q: Nyeri seperti diiris-iris
R: Nyeri dirasakan pada daerah luka post mastektomi menjalar ke bahu
S: Intensitas nyeri 8
T: Nyeri dirasakan kadang-kadang, apabila menggerakan tangan.
c. Skala risiko jatuh morse

No Faktor Risiko Skala Nilai

1 Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0 0

2 Diagnosis sekunder Ya
(>2 diagnosis medis) Tidak
3 Alat bantu Berpegangan pada perabot 30 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda / 0
perawat / tirah baring

22
No Faktor Risiko Skala Nilai

4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0 0
baring/imobilisasi
6 Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0 0
sendiri
Keterangan :
Skor > 45 : Risiko Tinggi
Skor 25-44 : Risiko Sedang
Skor 0-24 : Risiko Rendah

6. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan : Darah
Tanggal pemeriksaan : 03 Juni 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,1 g% 12-14 %
Hematokrit 37 % 45-52
Trombosit 242.000/mm3 150.000-450.000
Leucosit 6730 mm/3 4.800-10500
HBsAg Negatif Negatif
Protombin Time (PT) 13,9 detik 11-18 detik
International Normalised Ratio 2,00 INR 0,85-1,15
APTT 27, 0 27-42
Gula Darah Sewaktu 123 mg % 70-160
BUN 13,4 mg % 10-30
Ureum 28,7 mg % 42-140
Creatinin 0,92 mg % 0,9-1,2

23
7. Terapi
Nama Obat Indikasi
Ceftriaxon 1 x 1gram Antibiotik
Ketorolak 3 x 30 mg Antipiretik

B. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Problem Etiologi
1 05/6/2017 Data Subyektif: Gangguan rasa Adanya prosedur
14.30 - Pasien mengeluh nyeri nyeri. pembedahan
menggerakkan lengan dan
bahunya.
- Pasien mengeluh kebas pada
area dada.
- Pasien menolak menggerakkan
lengannya.
Data Objektif :
- Ekspresi wajah meringis.
- Vital sign: T : 130/90 mmHg,
S : 36,5 C, N : 84 x/m, R : 22
x/menit.
2 05/6/2017 Data Subyektif: Gangguan Nyeri sekitar
14.30 - Pasien mengeluh nyeri mobilitas fisik luka operasi
menggerakkan lengan dan
bahunya.
- Pasien menolak
menggerakkan lengannya
Data Objektif :
- Penurunan kekuatan otot
- Ada luka bekas operasi
- Pasien menggunakan tangan
kiri untuk memenuhi
kebutuhannya
3 05/6/2017 Data Subyektif: Resiko tinggi Adanya luka
24
No. Tanggal/Jam Data Problem Etiologi
14.30 - Pasien mengatakan nyeri pada infeksi operasi
daerah luka operasi
Data Obyektif:
- Tampak ada luka operasi pada
daerah dada
- Luka tampak diperban
- Luka tidak rembes
- Terpasang drain dengan cairan
warna merah 20 cc

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan tindakan pembedahan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekitar luka operasi.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.

D. INTERVENSI
Tgl/Jam No.DX Tujuan Intervensi
05/6/2017 1 Setelah dilakukan tindakan selama 1. Selidiki keluhan nyeri,
14.30 3x24 jam masalah nyeri teratasi perhatikan lokasi, intensitas
ditandai dengan: (skala 0-10) dan faktor
- Pasien mengungkapkan nyeri pemberat.
hilang 2. Pantau viatl sign.
- Pasien tidak merasa kebas 3. Kaji insisi bedah, perhatikan
- Pasien dapat menggerakkan edema,perubahan conter luka
lengannya (pembetukan heatoma)atau
- Ekspresi wajah ceria inflamasi mengeringnya tepi
- Vital sign: T: 130/90 mmHg, S : luka.
36-37 C, N : 80 x/m, R : 20 x 4. Berikan posisi yang nyaman
/menit untuk pasien
5. Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri segera saat
mulai.

25
Tgl/Jam No.DX Tujuan Intervensi
6. Berikan Ketorolak 1 ampul
sesuai indikasi
05/6/2017 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong pasien melakukan
14.30 keperawatan selama 3x24 jam latihan pergerakan bertahap
masalah gangguan mobilitas fisik 2. Dorong pasien untuk
teratasi teratasi ditandai dengan: menggunakan lengan kiri untuk
- Pasien tidak mengeluh nyeri melakukan kebersihan diri dan
- Pasien dapat menggerakkan aktivitas sehari-hari secara
lengannya bertahap
3. Tingkatkan latihan lebih lanjut
4. Peertahankan integritas balutan
lebih lanjut.
5. Diskusikan kepada pasien
tentang tipe latihan yang dapat
dilakukan setelah pulang
05/6/2017 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda-tanda vital.
14.30 keperawatan selama 3x24 jam tidak Perhatikan demam, dan
terjadi infeksi ditandai dengan: menggigil
- Tidak terdapat(tanda tanda 2. Lakukan pencucian tangan yang
infeksi)bengkak,panas,kemerahan,fu baik dan perawatan luka aseptic
ngtiolaesa 3. Lihat insisi dan balutan.catat
- TTV: TD : 120/70 mmHg karakteristik drainase luka/drain
- N: 80x/mnt 4. Pertahankan perawatan luka
- RR: 20x/mnt aseptic,pertahankan agar balutan
- S: 36,50 C tetap kering.
5. Berikan antibiotic cefotaxim 1
gram sesuai indikasi

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
05/6/2017 1 Kaji tingkat nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri pada
15.30 daerah bekas operasi dengan

26
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
intensitas 6, seperti ditusuk-tusuk,
menetap dan bertambah nyeri bila
menggerakkan lengan kanan.
16.00 1,2,3 Mengobservasi tanda- Ku sedang, kesadaran compos
tanda vital mentis, TD: 130/80 mmHg, N:
84x/menit, S: 37C, RR: 20x/menit.
16.15 1 Ajarkan teknik relaksasi Pasien dapat melakukan sesuai
yang diajarkan.
16.30 3 Jelaskan tentang Pasien memahami akan kebersihan
kebersihan luka luka sehingga tidak terjadi infeksi
16.45 1,2 Anjarkan pasien untuk Pasien mau mengangkat lengannya,
menggerakan lengan mengeluh nyeri ketika diangkat.
kanan secara bertahap
17.00 3 Pertahankan balutan Pasien mengatakan balutan pas dan
tidak menekan luka
17.50 3 Observasi drain pada Produksi drain 100 cc, warna
luka merah.
18.00 1,3 Berikan suntikan Tidak ada tanda-tanda phlebitis,
ketorolak dan cefotaxim infuse lancar, pasien tidak
mengeluh nyeri pada saat disuntik.
18.15 1,2,3 Mengukur TTV Ku sedang, kesadaran compos
mentis, TD: 130/80 mmHg, N:
80x/menit, S: 37,2C, RR:
20x/menit.
06/6/2017 1 Kaji tingkat nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri pada
15.00 daerah bekas operasi dengan
intensitas 4, seperti ditusuk-tusuk,
menetap dan bertambah nyeri bila
menggerakkan lengan kanan.
15.15 1,2,3 Mengobservasi tanda- Ku sedang, kesadaran compos
tanda vital mentis, TD: 120/80 mmHg, N:

27
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
82x/menit, S: 36,5C, RR:
20x/menit.
16.00 1 Anjurkan teknik Pasien mengatakan sudah dapat
relaksasi melakukan secara mandiri jika
terjadi nyeri pada luka.

16.20 3 Merawat luka dengan Pasien mengatakan nyeri pada saat


sisitim steril membuka balutan, tampak luka
jahitan 20x, tidak ada nanah, luka
bersih. Dibersihkan dengan Nacl
dan diolesi dengan betadine.
16. 40 3 Observasi drain pada Produksi drain 50 cc, warna merah.
luka
17.00 2 Anjurkan pasien untuk Pasien mau mengangkat lengannya,
menggerakan lengan Pasien mengatakan nyeri ketika
kanan secara bertahap berkurang.
18.00 1,3 Berikan suntikan Tidak ada tanda-tanda phlebitis,
ketorolak dan cefotaxim infuse lancar, pasien tidak
mengeluh nyeri pada saat disuntik.
18.15 1,2,3 Mengukur TTV Ku sedang, kesadaran compos
mentis, TD: 120/80 mmHg, N:
82x/menit, S: 36,2C, RR:
20x/menit.
07/6/2017 1 Kaji tingkat nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri pada
15 daerah bekas operasi dengan
intensitas 3, seperti ditusuk-tusuk,
menetap dan bertambah nyeri bila
menggerakkan lengan kanan.
1,2,3 Mengobservasi tanda- Ku sedang, kesadaran compos
tanda vital mentis, TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, S: 36,5C, RR:

28
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
20x/menit.
1 Anjurkan teknik Pasien mengatakan sudah dapat
relaksasi melakukan secara mandiri jika
terjadi nyeri pada luka.
3 Merawat luka dengan Pasien mengatakan nyeri pada saat
sisitim steril membuka balutan, tampak luka
jahitan 20x, tidak ada nanah, luka
bersih. Dibersihkan dengan Nacl
dan diolesi dengan betadine.
3 Melepas drain pada luka Produksi drain 5 cc, warna merah
kekuningan, drain dilepas. Tidak
ada tanda-tanda infeksi pada luka
bekas drain
1,3 Berikan suntikan Tidak ada tanda-tanda phlebitis,
ketorolak dan cefotaxim infuse lancar, pasien tidak
mengeluh nyeri pada saat disuntik.
1,2,3 Mengukur TTV Ku sedang, kesadaran compos
mentis, TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, S: 36C, RR: 20x/menit.

F. EVALUASI
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
05/6/2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
18.30 dengan intensitas 6, seperti ditusuk-tusuk, menetap
dan bertambah nyeri bila menggerakkan lengan kanan
O: TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 37,2C, RR:
20x/menit.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
(skala 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau viatl sign.

29
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
3. Kaji insisi bedah, perhatikan edema,perubahan conter
luka (pembetukan heatoma)atau inflamasi
mengeringnya tepi luka.
4. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
5. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
6. Berikan analgetik ketorolak 1 ampul sesuai advis
05/6/2017 2 S : Pasien mau mengangkat lengannya, mengeluh nyeri
18.30 berkurang ketika diangkat .
O: TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 37,2C, RR:
20x/menit.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Dorong pasien melakukan latihan pergerakan
bertahap
2. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri untuk
melakukan kebersihan diri dan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
3. Tingkatkan latihan lebih lanjut
4. Pertahankan integritas balutan lebih lanjut.
5. Diskusikan kepada pasien tentang tipe latihan yang
dapat dilakukan setelah pulang
05/6/2017 3 S : Pasien mengatakan nyeri pada saat membuka balutan
18.30 O: Tampak luka jahitan 20x, tidak ada nanah, luka bersih.
Dibersihkan dengan Nacl dan diolesi dengan betadine
Cairan yang keluar dari drain 50 cc, warna merah. TD:
130/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 37,2C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam, dan

30
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat karakteristik drainase
luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan agar
balutan tetap kering.
5. Berikan antibiotic cefotaxim 1 gram sesuai indikasi
06/6/2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
18.30 dengan intensitas 4, seperti ditusuk-tusuk, menetap
dan bertambah nyeri bila menggerakkan lengan kanan
O: TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,5C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
(skala 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau viatl sign.
3. Kaji insisi bedah, perhatikan edema,perubahan conter
luka (pembetukan heatoma)atau inflamasi
mengeringnya tepi luka.
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgetik ketorolak 1 ampul sesuai advis
06/6/2017 2 S : Pasien mau mengangkat lengannya, mengeluh nyeri
18.30 ketika diangkat.
O: TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,5C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Dorong pasien melakukan latihan pergerakan

31
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
bertahap
2. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri untuk
melakukan kebersihan diri dan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
3. Tingkatkan latihan lebih lanjut
4. Pertahankan integritas balutan lebih lanjut.
5. Diskusikan kepada pasien tentang tipe latihan yang
dapat dilakukan setelah pulang
06/6/2017 3 S : Pasien mengatakan nyeri pada saat membuka balutan,
18.30 O: Tampak luka jahitan 20x, tidak ada nanah, luka bersih.
Dibersihkan dengan Nacl dan diolesi dengan betadine.
Cairan yang keluar dari drain 50 cc, warna merah. TD:
120/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,5C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam, dan
menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat karakteristik drainase
luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan agar
balutan tetap kering.
5. Berikan antibiotic cefotaxim 1 gram sesuai indikasi
07/6/2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
18.30 dengan intensitas 3, seperti ditusuk-tusuk, menetap
dan bertambah nyeri bila menggerakkan lengan kanan
O: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian.

32
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
P: Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
(skala 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau viatl sign.
3. Kaji insisi bedah, perhatikan edema,perubahan conter
luka (pembetukan heatoma)atau inflamasi
mengeringnya tepi luka.
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgetik ketorolak 1 ampul sesuai advis
07/6/2017 2 S : Pasien mau mengangkat lengannya, mengeluh nyeri
18.30 ketika diangkat.
O: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36C, RR:
20x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Dorong pasien melakukan latihan pergerakan
bertahap
2. Dorong pasien untuk menggunakan lengan kiri untuk
melakukan kebersihan diri dan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
3. Tingkatkan latihan lebih lanjut
4. Pertahankan integritas balutan lebih lanjut.
5. Diskusikan kepada pasien tentang tipe latihan yang
dapat dilakukan setelah pulang
07/6/2017 3 S : Pasien mengatakan balutan pas, dan tidak menekan
18.30 luka
O: Produksi drain 5 cc, warna merah kekuningan, drain
dilepas. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka bekas
drain TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36C, RR:
20x/menit.

33
Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam, dan
menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat karakteristik drainase
luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan agar
balutan tetap kering.
5. Berikan antibiotic cefotaxim 1 gram sesuai indikasi

34