Вы находитесь на странице: 1из 13

Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.

Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

Manejo clnico odontolgico integral del


paciente con sndrome de Sjgren:
Una propuesta
Integral dental clinical management of patients with Sjgrens
syndrome: A proposal
Sturla Rojas G*, Romo Ormazbal F*, **, Torres-Quintana MA*, ***

RESUMEN
El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmune, crnica e inflamatoria caracterizada por infiltra-
cin de clulas plasmticas y linfocitos en las glndulas exocrinas, particularmente en las salivales y oculares.
La patognesis del SS est relacionada con factores inmunolgicos, neurolgicos, genticos, virales y hormo-
nales. La deficiente calidad y cantidad de saliva trae consecuencias devastadoras para la salud dental y bucal,
alteraciones del esmalte, caries en las superficies dentarias expuestas, principalmente cervicales, fallas en la
adhesin de los materiales obturadores, queratosis en las mucosas, sndrome de boca urente y disconfort en
el uso de prtesis dentarias, a pesar de un manejo exhaustivo del medio bucal. Un diagnstico tardo del SS
conlleva a graves consecuencias fsicas, sicolgicas y econmicas en estos pacientes. Su diagnstico y trata-
miento son de gran inters para el odontlogo. La experiencia clnica seala que aquellas piezas dentarias
restauradas con prtesis fijas tienen mayor sobrevida y la rehabilitacin con prtesis implantosoportadas
brindara un mayor confort para los pacientes. La clnica odontolgica debe tener un enfoque integral del dao
y la forma de tratamiento debe considerarlos como pacientes de muy alto riesgo de caries basados en
CAMBRA (Caries management by risk assesement). El manejo eficaz de la salud oral en estos pacientes
comprende la mejora de la produccin salival, preservacin de mucosas orales y la evaluacin peridica del
estado bucal. Se propone un protocolo de atencin odontolgica integral que consta de tres fases: 1) Fase
inicial, paliativa y preventiva; 2) Fase restauradora y rehabilitadora, y 3) Fase de mantenimiento.
Palabras clave: Sndrome de Sjgren, sndrome Sicca, xerostomia, fracaso de la restauracin dental.

SUMMARY
Sjgrens syndrome (SS) is an autoimmune, chronic and inflammatory disease characterized by infiltration of
plasma cells and lymphocytes in the exocrine glands. The pathogenesis of SS is related to immune, neurological,
genetic, viral and hormonal factors. Complications are related to glandular destruction and mucosal dryness.
The poor quality and quantity of saliva brings devastating consequences to dental and oral health. Alterations
in the enamel structure, constant presence of caries in tooth surfaces exposed, mainly cervical, failures in the
adhesion of filling materials, keratoses on the mucous membranes, burning mouth syndrome and discomfort
in the use of dentures, despite the exhaustive management of the oral environment, are described. A late
diagnosis of SS leads to serious physical, psychological and economic consequences in these patients. Its
diagnosis and treatment are of great interest to the dentist. Clinical experience indicates that those teeth
restored with fixed prostheses have an improved survival and rehabilitation with implant-supported prostheses
would provide greater comfort for patients. The dental clinic must have a comprehensive approach to injury
and the form of treatment should be considered as patients at high risk of caries based on CAMBRA (Caries

* Clnica Integral del Adulto. Universidad de Chile. Facultad de Odontologa.


** Departamento de Prtesis. Universidad de Chile. Facultad de Odontologa.
*** Departamento de Patologa. Universidad de Chile. Facultad de Odontologa.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/205
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

management by risk assesement). Effective management of oral health in these patients includes improving
the production of saliva, oral mucosal preservation and regular assessment of oral status. A comprehensive
dental care protocol consisting of three phases, is proposed: 1) Initial, palliative and preventive phase, 2)
Restorative and rehabilitation phase, and 3) Maintenance phase.
Key words: Sjgrens syndrome, Sicca syndrome, xerostomia, dental restoration failure.

Fecha de recepcin: 22 de febrero 2011.


Aceptado para publicacin: 10 de marzo de 2011.

Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA. Manejo clnico odontolgico integral del paciente con
sndrome de Sjgren: Una propuesta. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (4): 205-217.

INTRODUCCIN dada la falta del fluido salival. La visin tradicional


respecto al cuidado dental debera ampliarse al
Los importantes cambios en los sistemas de salud observar la patologa bucal mltiple presentada por
han conmovido a la comunidad, la movilizacin de- los pacientes afectados por este sndrome. El diag-
mogrfica y la forma de presentacin de la enferme- nstico precoz, la atencin y el cuidado ptimo de
dad, han influido notablemente en la toma de deci- los pacientes con sndrome de SS, requieren de un
siones respecto a las intervenciones en odontologa. reconocimiento integral de esta condicin por el
Los avances biotecnolgicos, la aparicin de nuevos odontlogo general, quien a su vez debe estar invo-
mtodos diagnsticos y las nuevas posibilidades te- lucrado en un equipo multidisciplinario de salud
raputicas en rehabilitacin oral, tales como implan- mdica (2,4).
tologa, regeneracin tisular inducida por biomate-
riales y terapia gnica, le han dado un nuevo poder a
las ciencias biolgicas que han impactado en la odon- DESARROLLO
tologa y estn cambiando la naturaleza de la prcti-
ca odontolgica (1). En este aspecto, el manejo de MANIFESTACIONES CLNICAS
la salud bucal de un paciente con sndrome de
Sjgren puede ser un modelo para la prctica odon- El SS es una de las exocrinopatas autoinmunes ms
tolgica integral, con una base ms amplia de cono- comunes, con una prevalencia estimada de ms de
cimientos en biologa y medicina (2). 1 milln de personas en los Estados Unidos (2).
Cuando las manifestaciones clnicas se limitan slo
El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad in- a las glndulas exocrinas, principalmente glndulas
flamatoria crnica, epitelitis autoinmune, caracteri- salivales y lagrimales, la condicin se considera SS
zada por la infiltracin de las glndulas exocrinas por primario, en asociacin a otra enfermedad inmuno-
linfocitos (principalmente LT-CD4+) y clulas plas- lgica se considera SS secundario. El SS se describe
mticas, los cuales estn implicados en la destruc- como una enfermedad cuya manifestacin primaria
cin del parnquima glandular (3). Por ello las prin- se puede extender entre un 0,05% a 1% de la pobla-
cipales manifestaciones de este trastorno son cin, y en su forma secundaria, acompaa al 30% de
disfunciones de las glndulas salivales y lagrimales, los pacientes con artritis reumatoidea, 10% de los
y sequedad generalizada de las mucosas (2,4). que tienen lupus y 20% de los que presentan escle-
rodermia (5,6). Se ha reportado adems un alto ries-
El diagnstico y tratamiento odontolgico de pacien- go de desarrollar linfoma maligno en pacientes con
tes con SS es de gran inters para el odontlogo, ya SS primario (4). Es por esto que, en todo paciente
que en muchas ocasiones es el primero en enfrentar en el que se presente clnicamente un SS, debe bus-
clnicamente los signos y sntomas de la enferme- carse otra enfermedad reumatolgica. Se espera una
dad, asociados con los cambios en el medio bucal manifestacin del 3 al 5% en la poblacin geritrica.

206 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

La prevalencia es mayor en mujeres en una propor-


cin de 9:1 respecto a los hombres, presentndose
generalmente despus de los 40 aos (7-9), sin
embargo tambin se ha descrito una forma de SS
primario juvenil, en nios y adolescentes (10, 11),
los cuales presentan signos ms severos de la enfer-
mad (5).

La participacin de las glndulas exocrinas en el SS


no se limita slo a las salivales y lagrimales, tambin
puede implicar a las glndulas del aparato respirato-
rio, gastrointestinal, vaginal y piel. Las glndulas pro-
ductoras de mucus del rbol respiratorio pueden
estar tambin comprometidas lo que resulta en se-
quedad de la nariz, garganta y trquea. En el tracto
gastrointestinal aparece atrofia de la mucosa esof-
gica, gastritis atrfica o pancreatitis subclnica (12).
En genitales externos, las enfermas refieren dispare-
unia. El 60% de los pacientes pueden tener adems
manifestaciones extraglandulares, comprometiendo Fig. 1. Hiposialia en piso de boca y lengua depapilada.
por infiltracin linfoide a los pulmones, riones, h-
gado, sistema nervioso, vasos sanguneos, articula-
ciones, msculos o transformarse en una enferme- caries y su severidad, presentando principalmente
dad proliferativa de linfocitos B (2,8). Los pacientes caries cervicales y en casos severos se encuentran
tambin pueden presentar lesiones cutneas como rodeando el cuello de los dientes, sobre todo en los
prpura hipergammaglobulinmico, que adems dientes anteroinferiores (Fig. 2). Tambin se descri-
puede acompaarse de neuropatas perifricas. Jun- ben caries en las superficies incisales en casos seve-
to con el SS, los individuos experimentan otras en- ros incluso en presencia de buena higiene bucal (2).
fermedades como fibromialgia, migraa, fenmeno La xerostoma o sensacin de boca seca resulta ser
de Raynaud e hipotiroidismo (9). uno de los principales sntomas en el SS por dismi-
nucin de la secrecin salival, incluso algunos pa-
Los signos ms frecuentes del SS son: la querato- cientes expresan boca urente, dificultad para masti-
conjuntivitis sicca (por disminucin de la secre- car, disfagia con los alimentos secos, dificultad para
cin lacrimal) y las manifestaciones bucales (por hablar y disgeusia o cambios en la percepcin del
disminucin de la secrecin salival). En la mayora gusto (2,3,16).
de los pacientes, las glndulas partidas o las sub-
maxilares estn levemente aumentadas de tamao,
firmes e indoloras; esto principalmente en pacientes
con SS primario (8). La saliva tiene aspecto espu-
moso, espeso y no se observa una acumulacin de
sta en el piso de boca. La mucosa oral se ve seca,
pegajosa y a veces ulcerada. La lengua se presenta
roja, seca, depapilada y fisurada, y en algunos casos
con atrofia de las papilas filiformes (Fig.1) (2,13).
Estas caractersticas de las mucosas y la falta de
saliva determinan en estos pacientes prdida del
gusto y un alto riesgo de infecciones recurrentes por
cndida, a menudo asociado a sndrome de boca
urente (14,15). Aumenta tambin la incidencia de Fig. 2. Mltiples caries cervicales.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/207
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

DIAGNSTICO plejo pues debe incluir evaluacin del componente


ocular y salival y tambin una diferenciacin entre
En toda historia clnica, el odontlogo debera inda- SS primario y secundario. Los pacientes con SS se-
gar respecto a Xerostoma o dificultades para tragar. cundario presentan elevados niveles de protena C
Un diagnstico precoz del SS puede ser fundamental, reactiva en el plasma, no as los con SS primario (8).
ya que en muchas ocasiones tiene un progreso lento,
transcurriendo desde el primer sntoma hasta la ex- Actualmente no hay un criterio de clasificacin glo-
presin plenamente sintomtica de la enfermedad y balmente aceptado para SS y se usa la versin de los
el diagnstico definitivo entre 8 a 10 aos (2). Un test criterios diagnsticos desarrollados por el Grupo de
inicial de flujo salival (sialometra) realizado en la con- Consenso Americano-Europeo del 2002 (Tabla 1)
sulta odontolgica resulta ser un buen indicador de (18,19), que considera la evaluacin de signos y sn-
disfuncin glandular (sin estimulacin, por expectora- tomas bucales, signos y sntomas oculares, histopa-
cin simple o por test de Schirmer modificado, o sia- tologa de biopsia de glndulas salivales labiales, y la
lometra estimulada por masticacin de parafina), sin presencia de anticuerpos sricos antinucleares (ANA):
embargo nicamente este examen no puede diag- anticuerpos anti-Ro o SS-A y anti-La o SS-B (13, 18,
nosticar SS. Se han propuesto adems de la sialome- 19) y se ha sugerido que pacientes con SS tendran
tra, la sialoqumica (espectro electrofortico, SELDI- una expresin reducida de IgA y aumentada de IgG
TOF-MS) pues son exmenes simples, seguros (no en clulas plasmticas (20).
invasivos) y sensibles (deteccin temprana de la en-
fermedad) y han mostrado que la concentracin total Entre estos criterios hay dos que son objetivos, el IV
de protenas salivales est extremadamente aumenta- y el VI y obligatorios, uno de los cuales debe estar
do en la saliva de los pacientes con SS (9,17). Sin presente para diagnosticar SS primario. El diagns-
embargo, no hay un criterio de diagnstico universal- tico definitivo de SS se realiza cuando: a) 4 de los 6
mente aceptado para el diagnstico de SS lo que ha tems evaluados estn presentes, uno de los cuales
llevado a confusin tanto en la investigacin clnica es el IV o el VI; o b) presencia de tres de cualquiera
como en la prctica (13). El diagnstico resulta com- de los cuatro criterios objetivos III, IV, V o VI.

TABLA 1.- CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL SNDROME DE SJOGREN REVISADOS


POR EL GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEO DEL 2002

I. Sntomas oculares Ha presentado ojo seco a diario por ms de 3 meses?


Tiene sensacin de arenilla ocular a repeticin?
Usa lgrimas artificiales 3 o ms veces en el da?
II. Sntomas orales Siente la boca seca diariamente por ms de tres meses?
Se le han hinchado las partidas siendo adulto?
Necesita beber para tragar alimentos secos?
III. Signos oculares Prueba de Schimer (5 mm o menos en 5 min).
Prueba rosa de bengala (puntaje de 4 o mayor a 4).
IV. Hallazgos histopatolgicos En la biopsia de glndula salivar menor, la presencia de ms de
1 foco (<50 clulas) de clulas mononucleares por 4 mm2 de
tejido glandular.
V. Compromiso objetivo de glndulas Por cintigrafa parotdea o por sialografa parotdea o sialometra
salivales sin estimulacin menos de 1,5 ml o menos en 15 min.
VI. Autoanticuerpos Positividad de: Ro (SSA) o La (SSB) o AAN o FR.

208 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

ETIOPATOGENIA Algunas investigaciones actuales sugieren que la pa-


tognesis inmune del SS estara mediada por el sis-
La mayora de las enfermedades del tejido conectivo tema nervioso (13,22,23). Este mecanismo de desa-
involucran la trada de: autoinmunidad, susceptibili- rrollo neural-autoinmune mediato de la enfermedad
dad gentica y desencadenante ambiental. En el SS, se basa en el hecho de que la funcin salival normal
aparecen estos tres factores pero, adems, se invo- depende de la activacin nerviosa de la glndula.
lucra una relacin compleja entre ellos con la apari- Nervios eferentes colinrgicos que liberan acetilcoli-
cin de otros potenciales factores contribuyentes, na inducen el lagrimeo y la salivacin por estimula-
tales como: factores neurolgicos, virales y hormo- cin muscarnica de receptores M3 de las glndulas
nales (8,13,20). lacrimales y salivales. Estos receptores seran blo-
queados por la inmunoglobulina G de pacientes con
Bsicamente se describen cuatro eventos comunes SS primario, como ha sido demostrado en experi-
en todos los pacientes con SS: mentaciones en ratas, impidiendo la activacin de
1. El inicio por un factor exgeno, las glndulas para la produccin de su secrecin.
2. Alteracin de las clulas epiteliales de la glndula
salival, La predisposicin gentica para el desarrollo del SS
3. La migracin de los linfocitos T-CD4+ y la infil- estara relacionada con la observacin de que pa-
tracin linfocitaria de las glndulas exocrinas, sa- cientes con historia familiar del sndrome, presentan
livales, lagrimales, y otras. antgenos leucocitarios especficos y tienen un ma-
4. La formacin de estructuras tipo centros germi- yor riesgo de desarrollar la enfermedad. Esto podra
nales que contienen clulas dendrticas folicula- estar asociado con polimorfismos de genes del com-
res (DC), clulas B proliferantes e hiperreactivi- plejo mayor de histocompatibilidad pero se requiere
dad de esos linfocitos B con la produccin de una mayor investigacin en esta rea para estable-
factor reumatoide y anticuerpos Ro (SS-A) y La cer una asociacin definitiva (5,13).
(SS-B) (4,5).
La evidencia actual que involucra virus especficos
Un modelo para la patognesis de SS sugiere dos en este sndrome es conflictiva, sugirindose que los
fases, una no inmune y otra inmune. En la fase no virus pueden promover la produccin de autoanti-
inmune, una anormalidad gentica de base o una cuerpos a travs de mimetismo molecular, dando
infeccin viral desencadenara la apoptosis de las c- lugar a una reaccin cruzada de reactivos inmunes
lulas epiteliales glandulares y los restos celulares fa- con los antgenos del husped (5). Algunos de los
gocitados podran actuar como autoantgenos, pro- virus que han sido implicados en el desarrollo de SS
vocando una respuesta inmune. En la fase inmune, son citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus hepati-
a niveles molecular y celular, las clulas epiteliales tis C, leucemia de clulas-T humanas/virus-1, linfo-
tienen un papel importante tanto en su iniciacin ma y VIH (13,24).
como en la perpetuacin de las lesiones autoinmu-
nes. La presentacin del antgeno, la apoptosis, la El hecho de que SS ocurre ms a menudo en muje-
produccin de chemoquinas y metaloproteasas o la res que en hombres sugiere el posible rol de las hor-
formacin de centros germinales se encuentran en monas sexuales en la patognesis de la enfermedad.
el centro de la patognesis de los SS, todo orquesta- La relacin entre andrgenos y estrgenos regula la
do por las clulas epiteliales (21). Las alteraciones respuesta inmune, los estrgenos estimulan al siste-
en una serie de mediadores inmunes contribuyen a ma inmune controlando el crecimiento linfocitario,
la desregulacin crnica inmune. Estos cambios in- su diferenciacin, proliferacin, presentacin de an-
cluyen: sobreexpresin de los genes reguladores del tgenos, produccin de citoquinas, de anticuerpos,
interfern I, expresin anormal del factor activador sobrevivencia celular y apoptosis. Los estrgenos
de clulas B, y la activacin de la va celular interleu- disminuyen durante la menopausia y es cuando ms
cina-23-T-helper tipo 17 (4). Este proceso inflamato- susceptibles son las mujeres a desarrollar SS sugi-
rio inmune-mediato daara adems las glndulas riendo que, ya sea la reduccin de estrgenos o la
de otros rganos (8,13,20). diferencia en la relacin entre andrgenos y estr-

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/209
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

genos, estara involucrado en el inicio de la enferme- La saliva tambin es importante para los dientes. En
dad (5). boca, se produce un proceso continuo de desmine-
ralizacin y remineralizacin donde la saliva acta
Entre las enfermedades autoinmunes, el SS muestra como un factor dinamizador de este equilibrio incli-
la mayor incidencia de trastornos linfoproliferativos nndolo hacia la remineralizacin (27,28). Las con-
malignos y se ha observado que la presencia de un centraciones salivales de calcio y fsforo, se mantie-
severo ataque de las glndulas exocrinas, de vasculitis, nen sobresaturadas como resultado de protenas
de niveles bajos de C4 y crioglobulinemia, al momento especficas de la saliva (estaterina y protenas ricas
del diagnstico, identifica especficamente a los pacien- en prolina). Adems, la capacidad buffer de la saliva,
tes con SS que presentan alto riesgo de desarrollar como resultado de la presencia de bicarbonato y de
linfoma y por lo tanto altas tasas de mortalidad (4). iones fosfato, as como de histatina, ayuda a mante-
ner el pH relativamente neutro (26). Los pacientes
que poseen poca produccin de saliva presentan un
DISFUNCIN SALIVAL: CONSECUENCIAS EN EL medio bucal cido por ausencia de la capacidad
MEDIO BUCAL Y LA TERAPUTICA amortiguadora frente a la produccin cida de las
REHABILITADORA bacterias y la falta de una concentracin sobresatu-
rada de calcio y fsforo favorece la desmineraliza-
La saliva desempea un papel importante en el man- cin del esmalte, generando puntos en los tejidos
tenimiento y proteccin de la salud bucal y una defi- dentarios altamente susceptibles para la adhesin
ciente calidad y cantidad de saliva puede tener con- bacteriana y desarrollo de mltiples potenciales pro-
secuencias muy perjudiciales (3). La saliva es cesos cariosos, aumentando as el proceso de des-
importante para la masticacin, la deglucin, la di- mineralizacin. La xerostoma secundaria a SS redu-
gestin, para la percepcin del sabor y el habla, tam- ce el contenido de protenas IgA, lo que debilita el
bin es fundamental para la mantencin de los teji- sistema de defensa antibacteriano contra la caries
dos blandos y duros de la cavidad bucal y en el (29). Esto determina adems los fracasos en la ad-
control de poblaciones microbianas que coexisten hesin de biomateriales restauradores a los dientes.
en nichos bucales (2,25,26). En el caso de las resinas compuestas, la contraccin
de polimerizacin genera fuerzas acumuladas en las
El flujo salival facilita el movimiento de la lengua, estructuras cristalinas del esmalte y la dentina, debi-
mucosa y labios, ayudando en la limpieza de la boca litadas dada la tendencia a la desmineralizacin aso-
arrastrando restos de comida y bacterias, permitien- ciada a la deficiente calidad de la saliva; esto genera
do el movimiento de la lengua y los labios necesarios microfracturas marginales que inducen el desalojo
para la fonacin. Tambin contribuye a la formacin y de la restauracin y/o la aparicin de nuevas caries
transporte del bolo alimenticio permitiendo la deglu- (Fig. 3). Respecto al vidrio ionmero, su adhesin a
cin. Enzimas digestivas, como la amilasa y lipasa, la superficie dentaria falla al perder su integridad
estn presentes en la saliva y participan en la diges- marginal por deshidratacin, desalojndose o desin-
tin. La saliva tambin ayuda a proteger el tracto gas- tegrndose (30). Las amalgamas parecen ser una
trointestinal superior por su accin buffer. Glicoprote- excelente opcin cuando el flujo salival esta dismi-
nas salivales (mucinas) se unen a la superficie de las nuido, dado su bajo coeficiente de expansin, y su
clulas epiteliales uniendo con gran afinidad molcu- alta resistencia a la compresin, indisolubilidad y re-
las de agua, manteniendo la hidratacin de las super- sistencia marginal. Sin embargo la destruccin co-
ficies mucosas. Algunos factores de crecimiento de la ronaria observada en estos pacientes es muy exten-
saliva (EGF) estimulan la proliferacin y la regenera- sa en las superficies vestibulares y linguales limitando
cin del epitelio. Adems contiene varios antimicro- su utilizacin por biomecnica y esttica (31).
bianos que ayudan a mantener la flora bucal normal
incluyendo: inmunoglobulina secretora A, lactoferri- La reduccin del flujo salival determina un elevado
na, lisozima y lactoperoxidasa. La protena histatina, riesgo de desarrollar nuevas lesiones cariosas (32,33 )
potente antifngico con propiedades antibacterianas, y los pacientes presentan un alto ndice de prdida
se encuentra nicamente en la saliva (2,26). de piezas dentarias por caries (2). El nivel de riesgo

210 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

con xerostoma es la sensacin de que los alimentos


se quedan adheridos a la superficie y debajo de las
bases protsicas (36). El paciente con SS que utilice
PPR debe ser muy riguroso con su higiene bucal, y el
dentista en el control de las superficies dentarias rela-
cionadas con los retenedores y superficies protsicas
evitando lesiones de la mucosa oral. La rehabilitacin
mediante prtesis totales (PT), es extremadamente
inconfortable para los pacientes con SS, la reduccin
del flujo salival causa sndrome de boca urente, ero-
sin en la mucosa, dificultad para masticar y deglutir
lo que determina el rechazo a la utilizacin de PT. Sin
embargo, en pacientes que no tengan otra posibili-
Fig. 3. Desalojo de restauracin y restauracin defectuosa despus dad teraputica el uso de paliativos se hace indis-
de 6 meses de longevidad.
pensable para el uso de PT, tales como aceite de
manzanilla (Matricaria chamomilla L), y enjuagues
frecuentes de infusin de llantn (Plantago major L),
determina los procedimientos diagnsticos y los ries- matico (Buddleja globosa Hope) y manzanilla (me-
gos en el tratamiento. En este aspecto, las recomen- dicina herbolaria) Algunos autores han reportado
daciones realizadas por el Grupo Consenso Caries xito a largo plazo de la rehabilitacin de maxilares
Management By Risk Assesement (CAMBRA) para totalmente desdentados de pacientes con SS me-
el tratamiento en nios de 6 aos y ms pueden ser diante el uso de prtesis implanto soportadas tales
usadas con xito en este tipo de pacientes (Tabla 2) como las prtesis hbridas similares a las prtesis
(32,34). Ad-Modum Branemark (16,37).

El alto riesgo a desarrollar nuevas lesiones cariosas Actualmente no se cuenta con tratamiento curativo
en pacientes con SS dificulta la indicacin de una para el SS, se trata principalmente de atenuar los
terapia restauradora y hasta ahora no existe eviden- sntomas. Para los ojos secos se recomienda el uso
cia que determine cul sera la mejor eleccin. En de lgrimas artificiales. Evitar los climas secos, vivir
caso de rehabilitacin con prtesis fija (PF), se ha en zonas de humedad relativamente baja, sin polvo
sugerido evitar las ferulizaciones y la prtesis fija plu- ni humo. Los agonistas muscarnicos como el clor-
ral, que puede causar un cambio en la microflora hidrato de pilocarpina (38) y clorhidrato de cevime-
bucal y dificultar an ms la mantencin de una ade- lina, pueden ser usados para tratar ojos y boca seca.
cuada higiene bucal (27). En caso de rehabilitacin Estudios recientes comprueban la efectividad del
con prtesis fija unitaria algunos autores han sugeri- clorhidrato de pilocarpina y recomiendan sus usos
do realizar terminaciones cervicales supragingivales en dosis entre 20 mg diarios (tabletas de 5 mg, 4
para facilitar la higiene y la observacin de la integri- veces al da) (39) y 30 mg diarios (2,5 mg a 5 mg, de
dad marginal en el tiempo (35), pero dado el alto 2 a 6 veces al da) (38). Para el clorhidrato de cevi-
ndice de caries es mejor proteger estas zonas reali- melina con dosis de 30 mg, 3 veces al da, se obten-
zando terminaciones cervicales intracreviculares. Se dran mejoras significativas en los sntomas de rese-
ha descrito la rehabilitacin de pacientes desdenta- quedad del SS, adems de ser bien toleradas (40),
dos parciales mediante prtesis parcial removible con incremento en el fluido salival y en la concentra-
(PPR), las prtesis con dentosoporte presentaran cin de amilasa salival y de IgA (41). Otros estudios
mejor pronstico que una prtesis dentomucoso- usando INF-alfa con dosis por va oral de 150 UI 3
portada, dado el rol fundamental de la saliva en la veces al da, a pacientes con SS primario obtuvieron
generacin de una capa hmeda en la superficie un incremento en el flujo de saliva no estimulada y
mucosa que aumenta la tensin superficial de las mejoras en los sntomas de xerostoma y xeroftal-
bases contribuyendo a la retencin de las prtesis ma, sin efectos adversos de importancia y buena
mucosoportadas. La queja ms comn de pacientes tolerancia de los pacientes al medicamento (42,43).

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/211
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

TABLA 2.- CARIES MANAGEMENT BY RISK ASSESSMENT CAMBRA: GUA CLNICA PARA
PACIENTES DE 6 AOS O MS (JENSON L. 2007)
Nivel de Frecuencia Frecuencia de Test de saliva Antibacterianos Fluoruros Control de Ph Suplementos Sellantes (en
riesgo radiogrfica cariograma (flujo y cultivo (clorhexidina, de potasio y base a resina
bacteriano) xilitol) calcio o vidrio ion-
mero)

Bajo Radiografa Reevaluacin de Quizs como Segn lo Pasta de dientes con No requiere No requeri- Opcional o
Bitewing riesgo cariog- lnea base de arrojado por el contenido de flor 2 do. Opcional como el
cada 24-36 nico cada 6-12 referencia en test de saliva. veces al da, despus en excesiva protocolo de
meses. meses. pacientes del desayuno y en la exposicin sellantes
nuevos. noche al acostarse. radicular o ICDAS
Opcionalmente barniz sensibilidad
de NaF si hay exposi-
cin excesiva de la raz
o sensibilidad.
Moderado Radiografa Re e v a l u a c i n Quizs como l- Segn lo arrojado Pasta de dientes con No requiere No requeri- Segn
Bitewing de riesgo cario- nea base de re- por el test de sali- contenido de flor 2 do. Opcional protocolo de
cada 18-24 gnico cada 4- ferencia en pa- va. veces al da. Enjua- en excesiva sellantes
meses. 6 meses. cientes nuevos Xilitol (6-10 gr/da) gue de NaF al 0,05% exposicin ICDAS
o si se sospecha chicles o mastica- diariamente. 1-2 apli- radicular o
de un alto re- bles (2 o 4 veces caciones iniciales de sensibilidad
cuento bacteria- al da). barniz de NaF, otra
no y para eva- aplicacin a los 4-6
luar la eficacia y meses.
cooperacin del
paciente.
Alto Radiografa Reevaluacin Test de flujo sali- Gluconato de clor- Pasta de dientes alta- No requiere Opcional: Segn
Bitewing de riesgo val y cultivo bac- hexidina al 0,12%. mente fluorada (1,1% aplicacin de protocolo de
cada 6-18 cariognico teriano inicial- Enjuague con 10 NaF) 2 veces al da en pasta calcio/ sellantes
meses o cada 3-4 mente y cada ml por 1 minuto vez de la pasta de dien- fosfato varias ICDAS
hasta que meses y vez realizado el al da durante una tes fluorada regular. veces al da
las lesiones aplicacin de cariograma para semana cada mes. Opcionalmente enjua-
no cavita- barniz de evaluar la efica- Xilitol (6-10 gr/da) gue de NaF al 0,2%
das sean fluoruro. cia y colabora- chicles o mastica- diariamente (1 bote-
evidentes. cin del pacien- bles (dos, 4 veces lla), luego enjuague
te. al da). bucal de NaF al 0,05%
2 veces al da. 1-3 apli-
caciones iniciales de
barniz de NaF, otra apli-
cacin a los 3-4 meses.
Muy alto Radiografa Reevaluacin Test de flujo Gluconato de Pasta de dientes alta- Enjuague neu- Requiere Segn
Bitewing de riesgo salival y cultivo clorhexidina al mente fluorada (1,1% tralizante de ci- aplicacin de protocolo de
cada 6 cariognico bacteriano 0,12%. Enjuague NaF) 2 veces al da en do es necesario pasta calcio/ sellantes
meses o cada 3 meses inicialmente y con 10 ml por 1 vez de la pasta de dien- en boca seca, fosfato 2 ICDAS.
hasta que y aplicacin de cada vez minuto al da tes fluorada regular. despus de cada veces al da.
las lesiones barniz de realizado el durante una Enjuague bucal de comida. Masti-
no cavita- fluoruro. cariograma semana cada NaF al 0,05% cada vez car chicles de
das sean para evaluar la mes. Xilitol (6-10 que sienta la boca soda si es nece-
evidentes. eficacia y gr/da) chicles o seca, despus de cada sario.
colaboracin masticables (dos, comida. 1-3 aplicacio-
del paciente. 4 veces al da). nes iniciales de barniz
de NaF, otra aplicacin
a los 3 meses.

La presencia de candida bucal puede ser tratada la clorhexidina y revisiones peridicas con el odont-
con aplicacin bucal tpica de clotrimazol o nistati- logo para tratamientos de higiene bucal y aplicacio-
na y la anfotericina B puede ser recomendada en nes tpicas de flor, tipo de alimentacin no cario-
casos refractarios. Muchas indicaciones respecto a gnica, mucha hidratacin con una frecuencia de 8
la higiene bucal, cepillado frecuente de los dientes, a 10 vasos diarios y uso de elementos remineraliza-
uso del hilo dental, uso de antispticos orales como dores de las superficies dentarias (8,44 ). Se reco-

212 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

mienda tambin el uso Saliva Artificial y otros Hu- de pilocarpina y cevimelina no es de fcil acceso por
mectantes Bucales (38,45). lo que no fueron incluidos en el protocolo.

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO Asesora preventiva


ODONTOLGICO INTEGRAL DEL PACIENTE
CON SNDROME DE SJGREN Manejo antibacteriano con antispticos como Glu-
conato de clorhexidina al 0,12%, 10 ml de enjuague
En la literatura, se ha propuesto un manejo odonto- durante un minuto diariamente por una semana cada
lgico para estos pacientes basado en prevencin de mes y no usando pastas dentales con monofluoro-
caries, tratamiento de candidiasis, estimulacin del fosfato de sodio (46,47) durante el periodo de una
flujo salival y uso de sustitutos salivales. Sin embar- hora debido a que la inactiva. Mascar chicles de xilitol
go, basndose en la observacin y seguimiento de (Orbit). Indicacin de enjuagues con solucin de
pacientes con SS que acuden a la Clnica Odonto- bicarbonato de sodio despus de comer para man-
lgica del Adulto de la Facultad de Odontologa de tener pH y enjuague con infusin de manzanilla para
la U. de Chile, se ha considerado que el tratamiento estimular la reparacin de mucosas. En caso nece-
odontolgico integral de estos pacientes es ms sario, realizar tratamiento periodontal, que incluye
amplio y se deben tener consideraciones especiales destartraje supragingival y pulido coronario; y, en pe-
con ellos antes, durante y despus de todo el trata- riodontitis, destartraje subgingival y pulido radicular
miento. Es por esto que se propone un plan de en sacos activos.
tratamiento odontolgico integral de pacientes con
sndrome de Sjgren, basado en CAMBRA, consi-
derando a estos pacientes como de alto riesgo de Exodoncias de piezas con mal pronstico
caries y con condiciones especiales. El manejo y se-
guimiento clnico de pacientes con este sndrome, En estos pacientes se debe evitar realizar tratamientos
puede manejarse en tres fases: en piezas dentarias con pronstico dudoso o malo.

1. Fase inicial, paliativa y preventiva.


2. Fase restauradora y rehabilitadora. Motivacin e instruccin de higiene
3. Fase de mantencin.
Usando pasta de dientes fluorada (2.500-5.000 ppm)
de uso matutino y nocturno dejndola en boca o
Fase inicial, paliativa y preventiva bien aplicndola con una cubetilla plstica para uso
nocturno; adems, indicacin de colutorio de flor
Explicar, advertir y tranquilizar al paciente sobre las 0,05% + cloruro de cetilpiridinio para uso diario o
repercusiones bucales de su enfermedad sistmica. cada vez que sienta la boca seca y uso diario de seda
Controlar dieta indicando reduccin de carbohidratos dental fluorada. En la consulta, aplicacin de barniz
y disminuir horas de ingesta (mximo 4 veces al da). de flor (22.600 ppm), inicialmente 1-3 aplicaciones
en un mes y otra aplicacin a los 3 meses (32,34,
48 ). Aplicar sellantes en surcos profundos.
Tratamiento paliativo

Se trata de estimular el flujo salival, indicando go- Fase restauradora y rehabilitadora


mas de mascar y caramelos sin azcar, abundante
ingesta de agua (mnimo 2 litros repartido en 8 a 10 Restaurar caries cervicales recientes, de
vasos diarios). Tambin se pueden indicar sustitutos preferencia con amalgamas
de saliva, pero sus beneficios son limitados y de bre-
ve duracin, aunque puede ser de ayuda para pa- Si est comprometida la esttica utilizar resina o vi-
cientes con lceras orales o erosiones (13). El uso drio ionmero y evaluar su integridad en controles

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/213
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

sistemticos cada tres meses. Si las restauraciones Fase de mantencin


cervicales fracasan constantemente, evaluar la posibi-
lidad de acceder al tratamiento con PFU para evitar la Cada 3 meses realizar control clnico, con cariogra-
excesiva prdida dentaria por caries o como se ha ma, aplicacin de barniz de flor, controlar dieta,
frecuentemente observado, la obliteracin por calcifi- higiene bucal, estado periodontal, estado de restau-
cacin de los conductos radiculares. Si no es posible, raciones y prtesis, y controlar estado de cmaras y
realizar restauraciones en forma transitoria cubriendo conductos pulpares por anlisis radiogrfico.
las superficies dentarias en espera de un tratamiento
ms definitivo, sin olvidar los controles peridicos.
CONCLUSIONES

Aplicar tratamiento definitivo El SS es una de las enfermedades crnicas sistmicas


autoinmunes ms frecuentes, caracterizada por se-
Rehabilitar con PF las piezas dentarias con caries quedad de las mucosas oculares y de la cavidad bucal
cervicales extensas o en aquellas en que las restau- por exocrinopata y destruccin del parnquima de
raciones cervicales han fracasado 2 o ms veces en glndulas lagrimales y salivales. Aunque su etiologa
el periodo de 2 aos (Fig 4). Teniendo extremo cui- exacta permanece an en estudio su manejo terapu-
dado en el control la flora bacteriana cariognica tico requiere de un equipo multidisciplinario de salud
instaurando enjuagatorios con soluciones antispti- donde el odontlogo juega un papel fundamental, ya
cas una semana por mes permanentemente. En el que los pacientes presentan manifestaciones orales
caso de SS avanzado, se ha observado obliteracin que requieren un manejo odontolgico especial. El
de conductos radiculares, en ese caso, se recomien- conocimiento de esta enfermedad es clave en el xito
da no insistir en la endodoncia y realizar corona pe- del tratamiento por el odontlogo, quien actualmente
rifrica sin sistema de perno mun. Preferir rehabi- fracasa en su labor por fallas en el diagnstico oportu-
litar espacios edntulos con prtesis fija sobre no y desconocimiento acerca de un protocolo de trata-
implantes en vez de prtesis removibles. Rehabilitar miento. El tratamiento debe ser integral, y se han
con PPR dentosoportadas slo en caso estrictamen- descrito numerosas formas en que el odontlogo
te necesario y en caso de desdentamiento total pre- puede desempear un papel ms activo en la ges-
ferir prtesis implantosoportadas a prtesis totales tin global de los pacientes con sndrome de Sjgren.
mucosoportadas que inducen mayores alteraciones
en las mucosas y aumentan el riesgo de sobreinfec- Se concluye de esta revisin la necesidad de utilizar
cin con cndidas. un protocolo de tratamiento especfico en estos pa-
cientes para aumentar la tasa de xito en el trata-
miento. Se presenta un protocolo de tratamiento
odontolgico integral considerando el riesgo cario-
gnico de estos pacientes segn CAMBRA asignn-
doles la categora de Muy alto riesgo de caries y con
condiciones especiales. Este protocolo de tratamien-
to presenta tres fases:
Una fase inicial, paliativa y preventiva.
Una fase restauradora y rehabilitadora y
Una fase de mantenimiento.

Del protocolo de tratamiento se concluyen las si-


guientes medidas:
1. En casos de caries cervicales es recomendable
Fig. 4. Rehabilitacin con prtesis fija en piezas dentarias cuyas restaurar con amalgamas, siempre y cuando sea
restauraciones de resina compuesta o vidrio ionmero han
presentado longevidad inferior a un ao, protege los tejidos viable en cuanto a la adhesin macromecnica y
dentarios del medio bucal mostrando mayor longevidad. no afecte la esttica del paciente.

214 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

2. Aunque el enfoque teraputico debera tender a Review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bu-
la conservacin del remanente dentario, el uso cal 2009;14(7):E325-30.
de prtesis fijas unitarias que cubran los tejidos
dentarios protegindolos del medio bucal ha 7. Bacman S, Berra A, Sterin-Borda L, Borda E.
mostrado una mayor longevidad que las restau- Muscarinic acetylcholine receptor antibodies as
raciones de resina compuesta y vidrio ionmero. a new marker of dry eye Sjgren syndrome. Invest
3. Los tratamientos con pronstico dudoso o malo Ophthalmol Vis Sci 2001;42(2):321-7.
no deben ser aplicados en estos pacientes.
4. En caso de prdida del remanente dentario la 8. Hammi AR, Al-Hashimi IH, Nunn ME, Zipp M.
terapia indicada seria implantosoportada. Assessment of SS-A and SS-B in parotid saliva
5. La temprana intervencin del odontlogo, puede of patients with Sjgrens syndrome. J Oral Pathol
prevenir la obliteracin de los conductos radicu- Med 2005;34(4):198-203.
lares que podran tener relacin con una forma
de defensa dentinopulpar segn el tiempo de 9. Tomiita M, Takei S, Kuwada N, Nonaka Y, Saito K,
desarrollo de la enfermedad, y la aparicin de Shimojo N, et al. Efficacy and safety of orally
lesiones cariosas. administered pilocarpine hydrochloride for patients
6. El manejo del medio bucal y los controles seria- with juvenile-onset Sjgrens syndrome. Mod
dos, son fundamentales para la mantencin de Rheumatol 2010;20(5):486-90.
la longevidad de las piezas dentarias y restaura-
ciones fijas as como el control infeccioso de la 10. Ostuni PA, Ianniello A, Sfriso P, Mazzola G, Andretta
enfermedad, brindando, de esta forma, una me- M, Gambari PF. Juvenile onset of primary Sjgrens
jor calidad de vida a estos pacientes. syndrome: report of 10 cases. Clin Exp Rheumatol
1996;14(6):689-93.

BIBLIOGRAFA 11. Hamburger J. Sjgrens syndrome - managing oral


and systemic symptoms via a multi-disciplinary
1. Hunt RJ, Bushong M. ADEA CCI vision focuses approach. Oral Dis 2004;10(5):306-9.
on preparing graduates for discoveries of the
future. J Dent Educ 2010;74(8):819-23. 12. Al-Hashimi. I. The management of Sjgrens
syndrome in dental practice. J Am Dent Assoc
2. Mathews SA, Kurien BT, Scofield RH. Oral 2001;132:1409-17.
manifestations of Sjgrens syndrome. J Dent Res
2008;87(4):308-18. 13. Guinn AC, Rouleau TS, Brennan MT. Burning
tongue and lips. Diagnosis: Sjgren syndrome
3. Soto-Rojas AE, Kraus A. The oral side of Sjgren with concurrent candidal infection. J Am Dent
syndrome. Diagnosis and treatment. A review. Arch Assoc 2010;141(5):541-5.
Med Res 2002;33(2):95-106.
14. Ergun S, Cekici A, Topcuoglu N, Migliari DA,
4. Voulgarelis M, Tzioufas AG. Pathogenetic mechanisms Kleki G, Tanyeri H, et al. Oral status and Candida
in the initiation and perpetuation of Sjgrens colonization in patients with Sjgrens Syndrome.
syndrome. Nat Rev Rheumatol 2010;6(9):529-37. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15(2):e310-5.

5. Bayetto K, Logan RM. Sjgrens syndrome: a 15. Binon PP. Thirteen-year follow-up of a mandibu-
review of aetiology, pathogenesis, diagnosis and lar implant-supported fixed complete denture in a
management. Aust Dent J 2010;55(Suppl 1):39- patient with Sjgrens syndrome: a clinical report.
47. J Prosthet Dent 2005;94(5):409-13.

6. Margaix-Muoz M, Bagn JV, Poveda R, Jimnez 16. Kalk WW, Vissink A, Stegenga B, Bootsma H,
Y, Sarrin G. Sjgrens syndrome of the oral cavity. Nieuw Amerongen AV, Kallenberg CG. Sialometry

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/215
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 30 - Nm. 4 - 2014

and sialochemistry: a non-invasive approach for 25. Yan W, Apweiler R, Balgley BM, Boontheung P,
diagnosing Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis Bundy JL, Cargile BJ, et al. Systematic
2002;61(2):137-44. comparison of the human saliva and plasma
proteomes. Proteomics Clin Appl 2009;3(1):116-
17. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos 34.
HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. European
Study Group on Classification Criteria for Sjgrens 25. De Almeida Pdel V, Grgio AM, Machado MA, de
Syndrome. Classification criteria for Sjgrens Lima AA, Azevedo LR. Saliva composition and
syndrome: a revised version of the European criteria functions: a comprehensive review. J Contemp
proposed by the American-European Consensus Dent Pract 2008;9(3):72-80.
Group. Ann Rheum Dis 2002;61(6):554-8.
26. Pedersen AM, Bardow A, Nauntofte B. Salivary
18. Langegger C, Wenger M, Duftner C, Dejaco C, changes and dental caries as potential oral
Baldissera I, Moncayo R, et al. Use of the European markers of autoimmune salivary gland
preliminary criteria, the Breiman-classification tree dysfunction in primary Sjgrens syndrome. BMC
and the American-European criteria for diagnosis Clin Pathol 2005;5(1): 4.
of primary Sjgrens Syndrome in daily practice: a
retrospective analysis. Rheumatol Int 2007;27(8): 27. Hsu S, Dickinson D. A new approach to
699-702. managing oral manifestations of Sjgrens
syndrome and skin manifestations of lupus. J
19. Salomonsson S, Rozell BL, Heimburger M, Biochem Mol Biol 2006;39(3):229-39.
Wahren-Herlenius M. Minor salivarygland immuno-
histology in the diagnosis of primary Sjgrens 28. Astor FC, Hanft KL, Ciocon JO. Xerostomia: a
syndrome. J Oral. Pathol Med 2009;38(3):282-8. prevalent condition in the elderly. Ear Nose Throat
J 1999;78(7):476-9.
20. Goicovich E, Molina C, Prez P, Aguilera S, Fer-
nndez J, Olea N et al. Enhanced degradation of 29. Graham J Mount, W R Hume. Conservacin y
proteins of the basal lamina and stroma by matrix Restauracin de la Estructura Dental. Madrid: Edit
metalloproteinases from the salivary glands of Harcourt Brace; 1999.
Sjgrens syndrome patients: correlation with
reduced structural integrity of acini and ducts. 30. Barbera E, Boj J R, Catal M, Garca C, Mendo-
Arthritis Rheum 2003;48(9):2573-84. za A. Odontopediatra 2 edicin. Barcelona: Mas-
son; 2002.
21. Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology,
recognition and treatment. J Am Dent Assoc 2003; 31. Jenson L, Budenz AW, Featherstone JD, Ramos-
134(1):61-9; quiz 118-9. Gmez FJ, Spolsky VW, Young DA. Clinical
protocols for caries management by risk
22. Von Bltzingslwen I, Sollecito TP, Fox PC, assessment. J Calif Dent Assoc 2007;35(10):714-
Daniels T, Jonsson R, Lockhart PB, et al. Salivary 23.
dysfunction associated with systemic diseases:
systematic review and clinical management 32. Featherstone JD, Adair SM, Anderson MH,
recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Berkowitz RJ, Bird WF, Crall JJ, et al. Caries
Oral Radiol Endod 2007;103 Suppl: S57.e1-15. management by risk assessment: consensus
statement, April 2002. J Calif Dent Assoc 2003;31
23. Potthoff A, Witte T, Rifai K, Hoy L, Deterding K, (3):257-69.
Feyerabend S, et al. Prevalence of alpha-fodrin
antibodies in patients with chronic hepatitis C 33. Young DA, Kutsch VK, Whitehouse J. A clinicians
infection and Sjgren syndrome. Scand J guide to CAMBRA: a simple approach. Compend
Gastroenterol 2009;44(8):994-1003. Contin Educ Dent 2009;30(2):92-4, 96, 98.

216 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Sturla Rojas G, Romo Ormazbal F, Torres-Quintana MA.
Manejo clnico odontolgico integral del paciente con sndrome de Sjgren: Una propuesta

34. Atkinson JC. Consideration oral and dental in 42. Khurshudian AV. A pilot study to test the efficacy
Sjgren Syndrome. J Am Dent Assoc 1993;125: of oral administration of interferon-alpha lozenges
74-86. to patients with Sjgrens syndrome. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;
35. Langer A. Prosthodontic failures in patients with 95(1):38-44.
systemic disorders. J Oral Rehabil 1979;6(1):13-9.
43. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical
36. Isidor F, Brndum K, Hansen HJ, Jensen J, manifestations and early diagnosis of Sjgren
Sindet-Pedersen S. Outcome of treatment with syndrome. Arch Intern Med 2004;164(12):1275-
implant-retained dental prostheses in patients 84.
with Sjgren syndrome. Int J Oral Maxillofac
Implants 1999;14(5):736-43. 44. Marton K, Boros I, Fejerdy P, Madlena M.
Evaluation of unstimulated flow rates of whole
37. Rhodus NL. Sjgrens syndrome. Quintessence and palatal saliva in healthy patients wearing com-
Int 1999;30(10):689-99. plete dentures and in patients with Sjgrens
syndrome. J Prosthet Dent 2004;91:577-81.
38. Vivino F B, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque F G,
Salisbury P L, Tran-Johnson T K et al. Pilocarpine 45. Barkvoll P, Rlla G, Bellagamba S. Interaction
Tablets for the Treatment of Dry Mouth and Dry between chlorhexidine digluconate and sodium
Eye Symptoms in Patients With Sjgren monofluorophosphate in vitro. Scand J Dent Res
Syndrome. Arch Intern Med 1999;159:174-81. 1988;96(1):30-3.

39. Petrone D, Condemi JJ, Fife R, Gluck O, Cohen S, 46. Seymour RA. Drug interactions in dentistry. Dent
Dalgin P. A double-blind, randomized, placebo- Update 2009;36(8):458-60, 463-6, 469-70.
controlled study of cevimeline in Sjgrens
syndrome patients with xerostomia and kerato- 47. Fontana M, Zero T. Assessing patients caries risk.
conjunctivitis sicca. Arthritis Rheum 2002;46(3): JADA 2006;137:1231-39
748-54.

40. Suzuki K, Matsumoto M, Nakashima M, Takada CORRESPONDENCIA


K, Nakanishi T, Okada M, et al. Effect of cevimeline
on salivary components in patients with Sjgren Dra. Mara Anglica Torres-Quintana
syndrome. Pharmacology 2005;74(2):100-5. Departamento de Patologa
Facultad de Odontologa
41. Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Universidad de Chile.
Treatment of primary Sjgrens syndrome with Sergio Livingstone Pohlhammer, 943
low-dose human interferon alfa administered by Independencia. Santiago de Chile.
the oromucosal route: combined phase III results.
Arthritis Rheum 2003;49(4):585-93. E-mail: mantorre@uchile.cl

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/217