Hiponatremia

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIAARRIBA

Concentracin de sodio en plasma <135 mmol/l.

En la mayora de los casos la hiponatremia es una alteracin primaria del balance hdrico por
exceso relativo de agua corporal en relacin con los depsitos corporales de sodio. La causa ms
frecuente es una alteracin en la excrecin renal de agua libre a consecuencia de una secrecin
de vasopresina inadecuadamente aumentada por estmulos no osmticos.

Clasificacin de hiponatremia segn la concentracin de Na +:

1) leve: 130-134 mmol/l

2) moderada: 125-129 mmol/l

3) severa <125 mmol/l.

Clasificacin de la hiponatremia segn el tiempo de evolucin:

1) hiponatremia aguda: tiempo de evolucin documentado <48 h

2) hiponatremia crnica: tiempo de evolucin documentado 48 h y todos los dems casos de

hiponatremia con tiempo de evolucin no documentado, si los datos clnicos y la anamnesis no
indican la hiponatremia aguda.

Clasificacin de la hiponatremia segn la osmolalidad plasmtica (osmolalidad medida,

no calculada).

1) Hiponatremia hipotnica: los iones de sodio son el osmolito ms importante del

compartimento extracelular, por lo tanto la disminucin de su concentracin suele ir
acompaada de hipotona del lquido extracelular y desplazamiento de agua extracelular al
espacio intracelular provocando edema celular. La causa ms frecuente es la retencin de agua
en el curso del sndrome de antidiuresis inadecuada (ing. SIAD; en una gran mayora de los
enfermos es debido a un sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina [SIADH])

a) hiponatremia hipotnica con hipovolemia: prdida de sodio y agua, suplementacin

parcial de las prdidas con lquidos sin electrlitos. Las prdidas se producen por la piel
(sudoracin excesiva), por el tracto digestivo (vmitos, diarrea, fstulas del tracto digestivo), por
va renal (sobre todo prdida de sodio por diurticos, dficit de mineralocorticoides, diuresis
osmtica causada por hiperglucemia, urea o manitol, salt-losing nephritis, tubulopatas
congnitas y adquiridas), escape de lquidos a un tercer espacio

b) hiponatremia hipotnica con isovolemia (la forma ms frecuente de hiponatremia): SIAD

ms arriba, dficit de glucocorticoides, diurticos tiacdicos, esfuerzo fsico intenso
y prolongado, polidipsia primaria, dieta hiposdica mantenida por tiempo prolongado,
hipotiroidismo, sensibilidad excesiva a ADH, mutacin activadora del receptor V2 o aquaporina 2

c) hiponatremia hipotnica con hipervolemia: secrecin aumentada de vasopresina en

estados de una disminucin relativa del volumen intravascular efectivo (insuficiencia cardaca
crnica, cirrosis heptica con ascitis, edemas nefrticos); aporte excesivo de lquidos sin
electrlitos con una excrecin alterada de agua libre (insuficiencia renal aguda, enfermedad
renal crnica avanzada)

2) Hipernatremia no hipotnica (isotnica o hipertnica): aumento de la concentracin

plasmtica de sustancias que son osmolitos efectivos, que produce un desplazamiento de agua
del espacio intracelular al extracelular y desarrollo de hiponatremia por dilucin. Dependiendo de
la concentracin de estos compuestos la osmolalidad plasmtica puede ser normal o aumentada.
La causa ms frecuente es la hiperglucemia severa (cada aumento de glucemia en 5,5 mmol/l
por encima de 5,5 mmol/l disminuye la natremia en 2,4 mmol/l). Causas menos frecuentes:
infusin iv. de manitol, administracin de grandes cantidades de contrastes radiolgicos
hiperosmolares o paso a la sangre de soluciones isotnicas de manitol, sorbitol o glicina, usada
durante la reseccin transuretral de adenoma de prstata).

La hiponatremia ficticia (pseudohiponatremia) es una concentracin de sodio en plasma

falsamente baja a consecuencia de una concentracin alta de lpidos o paraprotenas; la
osmolalidad plasmtica es normal.

CUADRO CLNICOARRIBA

Los sntomas dependen de la intensidad y la velocidad de disminucin de la concentracin de

sodio en plasma, osmolalidad plasmtica efectiva y de la direccin y magnitud de los cambios de
la volemia.

En la mayora de los casos de hiponatremia leve y moderada que se desarrolla lentamente no

hay sntomas significativos del SNC. Pueden aparecer alteraciones de la concentracin, de las
funciones cognitivas y del equilibrio. Los sntomas neurolgicos de hiponatremia dependen del
grado y velocidad de la disminucin de la concentracin de sodio en plasma y de los cambios
consecuentes en la osmolalidad plasmtica.

Pueden ser:

1) moderadamente severos: nuseas sin vmitos, confusin, cefalea

2) severos: vmitos, somnolencia excesiva, convulsiones, coma (8 ptos. en escala de

Glasgow). Nota: estos sntomas no son especficos y pueden estar provocados por otras causas.

Cuando el tiempo de evolucin no est documentado, se debe sospechar hiponatremia

aguda en las siguientes situaciones: perodo posoperatorio, polidipsia, esfuerzo fsico intenso,
inicio del tratamiento con diurticos tiacdicos, preparacin para colonoscopia, tratamiento con
ciclofosfamida iv., toma de derivados de anfetamina, inicio del tratamiento con vasopresina.

Los sntomas que indican deshidratacin e hipovolemia son: sequedad de mucosas, flacidez de la
piel, hipotensin ortosttica o crnica, taquicardia, disminucin de la diuresis.

DIAGNSTICOARRIBA

Algoritmo diagnstico de la hiponatremia hipotnica fig. 1-1.

Fig. 19.1-1. Algoritmo diagnstico de la hiponatremia
La hiponatremia se diagnostica por la deteccin de una concentracin de sodio en plasma <135
mmol/l, despus de excluir la hiponatremia falsa (ms adelante).

1. En la primera etapa descartar hiperglucemia y determinar la

osmolalidad plasmtica para establecer si la hiponatremia es hipotnica o no hipotnica (iso-
o hipertnica). La hiponatremia no hipotnica tiene un nmero limitado de causas conocidas
(con mayor frecuencia hiperglucemia severa) y no se asocia a un riesgo de complicaciones
neurolgicas (edema cerebral, sndrome de desmielinizacin osmtica).
2. En caso de hiponatremia isotnica descartar la pseudohiponatremia. La determinacin de
la concentracin de sodio en una muestra no diluida utilizando un electrodo selectivo de iones
aporta el valor real de natremia. Cuando este mtodo no est disponible, determinar la
concentracin plasmtica de triglicridos, colesterol y protenas totales.

3. Despus de documentar una hiponatremia hipotnica determinar la osmolalidad urinaria

(Uosm) y concentracin de sodio en orina (UNa) en la misma muestra de orina o en muestras
separadas tomadas simultneamente.

Uosm 100 mmol/kg H2O: la causa de la hiponatremia es un exceso relativo de agua

a consecuencia de polidipsia, dieta hiposdica realizada por un tiempo prolongado (p. ej.
anorexia, dieta basada en galletas y t o cerveza), aporte excesivo de lquidos sin electrlitos
(sobre todo en enfermos con funcin renal alterada).

Uosm >100 mmol/kg H2O valorar UNa:

1) UNa 30 mmol/l indica un volumen intravascular efectivo bajo como causa de la

hiponatremia estimar el volumen de agua extracelular por los datos clnicos:

a) aumentado (edemas, lquido en las cavidades corporales): la causa puede ser insuficiencia
cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico

b) disminuido (sntomas de deshidratacin e hipovolemia): la causa puede ser prdida de agua

y sodio por el tracto digestivo, la piel o a un tercer espacio, o el uso de diurticos (falta de
informacin u ocultado por el paciente)

2) UNa >30 mmol/l valorar la existencia de enfermedad renal o la ingesta de diurticos

a) enfermedad renal ausente y no se ha objetivado la toma de diurticos estimar el volumen

de agua extracelular por datos clnicos:

normal: la causa de la hiponatremia ms frecuentemente es el SIAD; otras causas posibles

son el dficit de glucocorticoides (insuficiencia suprarrenal secundaria), toma de diurticos (falta
de informacin u ocultada por el enfermo), hipotiroidismo severo

disminuido: las causas pueden ser vmitos, dficit de mineralocorticoides (insuficiencia

suprarrenal primaria), toma de diurticos (falta de informacin u ocultada por el enfermo),
prdida de sal por los riones (salt-losing nephritis, tubulopatas congnitas y adquiridas,
sndrome de prdida sal cerebral)

b) en caso de enfermedad renal o ingesta de diurticos, la determinacin de causas de

hiponatremia a base de UNa y el volumen de agua extracelular puede no ser representativa; en
estas situaciones son posibles todas las causas de la hiponatremia hipotnica en el
diagnstico diferencial hay que tener en cuenta los datos clnicos disponibles y la informacin de
la anamnesis.

TRATAMIENTOARRIBA

Recomendaciones generales

1. El tratamiento depende de la severidad de la hiponatremia, del tiempo de evolucin, de las

manifestaciones clnicas (presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y del riesgo de
complicaciones neurolgicas.
2. Hiponatremia sintomtica (cursa con edema cerebral): requiere tratamiento urgente,
incluso si la concentracin de sodio es de 125-129 mmol/l.

3. Hiponatremia sin sntomas clnicos: en primer lugar requiere establecer la causa. El

tratamiento consiste en una elevacin lenta de la concentracin de sodio hasta 130 mmol/l
(ms adelante); si >125-130 comenzar con restriccin hdrica.

4. Los controles de la natremia deben realizarse siempre con el mismo mtodo.

5. El tiempo de correccin de la hiponatremia debe ser tanto ms lago cuanto mayor es su

tiempo de evolucin. Corregir muy lentamente los casos de hiponatremia crnica sin sntomas
o con sntomas neurolgicos sutiles aislados. Se pueden corregir rpidamente los casos
documentados de hiponatremia aguda (<48 h).

6. Dejar de administrar lquidos si no son imprescindibles y suspender los frmacos que pueden
empeorar la hiponatremia.

7. Si es posible, hay que eliminar la causa de hiponatremia y corregir las alteraciones

concomitantes del metabolismo de potasio (a menudo hipopotasemia).

8. Los enfermos con hiponatremia crnica y concentracin de Na+ 120 mmol/l tienen riesgo de
desarrollar el sndrome de desmielinizacin osmtica en caso de corregir rpidamente la
natremia. En estos casos el aumento de la natremia debe ser de unos 4-8 mmol/l/d sin
sobrepasar los 10 mmol/l cada da. Si se dan factores de riesgo del sndrome de desmielinizacin
(hiponatremia 105 mmol/l, hipopotasemia coexistente, alcoholismo, desnutricin, mujeres,
enfermedad heptica avanzada), el incremento de la natremia debe ser de 4-6 mmol/l/d y no
sobrepasar 8 mmol/l en 24 h.

9. Se debe tener un especial cuidado durante la correccin de la hiponatremia (Na + <120

mmol/l) causada por un dficit de la excrecin renal de agua libre (SIADH, hiponatremia con
hipovolemia, sobre todo secundaria a diurticos tiacdicos, dficit de aldosterona o cortisol). En
estos casos la desaparicin de la causa puede provocar un aumento brusco del aclaramiento de
agua libre (densidad de orina disminuye <1,009) con aumento rpido peligroso de la natremia.
Cuantificar la diuresis: una diuresis >100 ml/h indica aumento de la eliminacin renal de agua
libre que puede elevar peligrosamente la natremia. Si la natremia se acerca a unos niveles de
seguridad recomendados (ms arriba) interrumpir el tratamiento y corregir el dficit de
agua producido o administrar iv. 2-4 g de desmopresina. Si se produce un aumento de la
natremia excesivamente rpido disminuir la concentracin de Na+ en suero administrando 10
ml/kg de solucin de glucosa al 5 % en 1 h o infusin de 3 ml/kg/h hasta alcanzar una natremia
segura. Administrar desmopresina 2-4 g iv. cada 8 h para prevenir una prdida ulterior de
agua. En caso de un aumento excesivamente rpido de la natremia se pueden utilizar 4 mg de
dexametasona cada 6 h durante 24-48 h (esto protege de la aparicin del sndrome de
desmielinizacin).

Tratamiento farmacolgico

1. El objetivo de natremia durante el tratamiento farmacolgico es de 130 mmol/l. Tras

alcanzarlo se debe intentar normalizar la natremia limitando el aporte de agua y realizando una
dieta normosdica y normoproteica.

2. Soluciones salinas: en general al 0,9 % y 3 %.

Para estimar el aumento de la concentracin de sodio en plasma despus de una infusin de 1 l

de solucin de NaCl, utilizar la siguiente frmula:
[Na] = [Na]inf [Na]act / ACT + 1

[Na] cambio de natremia (mmol/l), Nainf concentracin de sodio en la solucin

administrada (mmol/l) (p. ej. solucin salina al 0,9 % 154 mmol Na/l, 3 % 513 mmol/l),
Naact concentracin actual de sodio en suero (mmol/l), ACT agua corporal total en litros (se
estima, con la suposicin de que en adultos la fraccin del agua en el peso es de 0,6 en hombres
y 0,5 en mujeres, y en mayores de 65 aos de edad 0,5 y 0,45, respectivamente).

Nota: el aumento esperado de la natremia tras administrar 1 l de solucin salina es de 10

mmol/l y el objetivo del tratamiento es un aumento de la natremia de 1 mmol/l/h durante 1 h
transfundir 100 ml. Despus del control de la natremia repetir de nuevo los clculos teniendo en
cuenta la natremia actual para no llevar a una correccin excesiva. Recordar que el aumento
real de la natremia en muchos casos es mayor que el estimado por la frmula.

En caso de una correccin simultnea de hiponatremia e hipopotasemia utilizar la frmula

modificada, que tiene en cuenta la cantidad del potasio administrado y que tambin aumenta la
natremia.

[Na] = ([Nainf + Kinf] Naact) / (ACT + 1)

Kinf = concentracin de potasio en la solucin administrada (mmol/l)

Nota: si no est disponible una solucin de NaCl al 3 % comercial o preparada por la farmacia
hospitalaria, en caso de necesidad es posible usar la solucin de NaCl al 10 % y diluirla con la
solucin de glucosa al 5 % (p. ej. diluir 30 ml de NaCl al 10 % en 70 ml de la solucin de
glucosa al 5%, lo que dar 100 ml de NaCl al 3 %). Si se mezcla la solucin de NaCl al 10 % y la
solucin de glucosa al 5 % en proporcin por volumen 1:2, se obtiene una solucin de NaCl al
3,3 % (p. ej. 50 ml de la solucin de NaCl al 10 % y 100 ml de la solucin de glucosa al 5 %).

3. Urea: administrar VO 15-60 g/d (0,25-0,5 g/kg/d) repartida en varias dosis. Produce diuresis
osmtica, aumento de la excrecin de agua libre y aumento de la natremia. Indicaciones
principales: hiponatremia moderada y severa por un SIADH, cuando la restriccin del aporte de
lquidos no es eficaz o aceptable. Se puede mejorar el mal sabor de la urea aadiendo
edulcorantes.

4. En las guas europeas actuales no se recomienda el uso de vaptanes y demeclociclina en el

tratamiento de hiponatremia.

Actuacin en determinadas situaciones clnicas

1. Hiponatremia crnica o aguda con sntomas severos de edema cerebral (vmitos,

somnolencia excesiva, convulsiones, coma). Objetivo del tratamiento: aumento rpido en
5 mmol/l de la concentracin de Na+ en suero. En la 1.a h administrar 150 ml de solucin salina
al 3 % iv. en 20 min; repetir la dosis 2 veces en caso de necesidad. Determinar la concentracin
de sodio en suero despus de cada dosis. Dejar de administrar la solucin salina al 3 %, si
despus de aumentar la natremia en 5 mmol/l durante la 1.a h los sntomas del edema cerebral
han cedido, e iniciar el tratamiento etiolgico para al menos mantener la concentracin de sodio
obtenida y para que el incremento posterior no sobrepase el rango de seguridad diario (ms
arriba). Continuar la administracin de solucin salina al 3 % si no hay mejora clnica despus
de aumentar la natremia 5 mmol/l en la 1.a h. El objetivo es un aumento de la natremia en
1 mmol/l durante cada hora siguiente. Calcular el volumen de cada dosis consecutiva utilizando
la frmula mencionada anteriormente. Dejar de administrar la solucin salina al 3 % cuando se
produzca la mejora clnica o cuando la natremia aumente en 10 mmol/l en comparacin con el
valor inicial o llegue a 130 mmol/l. La persistencia de sntomas neurolgicos despus de
aumentar la natremia en 10 mmol/l o hasta el valor de 130 mmol/l indica la existencia de otra
causa de las manifestaciones neurolgicas. Si no hay disponible solucin salina al 3 %, para el
tratamiento del edema cerebral se pueden administrar iv. 100-200 ml de solucin de manitol al
20 %.
2. Hiponatremia crnica o aguda con sntomas moderadamente severos de edema
cerebral (nuseas sin vmitos, confusin, cefalea). Administrar inmediatamente iv. 150 ml de
solucin salina al 3 % durante 20 min, posteriormente utilizar solucin salina para aumentar la
natremia en 5 mmol/l en 24 h. Empezar el tratamiento etiolgico y suplementar NaCl hasta
obtener una natremia de 130 mmol/l de tal manera que el aumento de natremia no sobrepase el
rango diario de seguridad (ms arriba).

3. Hiponatremia aguda sin sntomas de edema cerebral. Si es posible, interrumpir la

administracin de lquidos y frmacos que puedan causar la hiponatremia, determinar la causa
y comenzar el tratamiento etiolgico. Si la concentracin de sodio en suero ha disminuido >10
mmol/l, se puede administrar iv. una dosis nica de 150 ml de solucin salina al 3 % durante 20
min, lo que prevendr la disminucin de natremia y disminuir el riesgo de edema cerebral.

4. Hiponatremia crnica sin sntomas de edema cerebral. Actuar de acuerdo con las reglas
generales de tratamiento de hiponatremia ms arriba. Antes de empezar el tratamiento,
valorar la volemia.

1) Hipovolemia administrar infusin iv. 0,5-1,0 ml/kg de peso corporal/h de NaCl al 0,9 %
o solucin cristaloide isotnica (p. ej. solucin Ringer lactato) hasta corregir la volemia. Si la
natremia sigue <130 mmol/l actuar de acuerdo con las recomendaciones generales de
tratamiento de la hiponatremia (ms arriba). No olvidar el riesgo del aumento brusco del
aclaramiento de agua libre y de un peligroso aumento rpido de la natremia despus de la
correccin de la hipovolemia.

2) Hipervolemia no tomar acciones cuyo nico objetivo es corregir la hiponatremia, si es

leve o moderada. El tratamiento causal tiene el papel fundamental (p. ej. insuficiencia cardaca,
cirrosis heptica, sndrome nefrtico, polidipsia). La restriccin del aporte de lquidos puede
prevenir el ulterior aumento del volumen extracelular.

3) Isovolemia empezar el tratamiento causal de la hiponatremia. En la hiponatremia

moderada y severa actuar de acuerdo con las recomendaciones generales de tratamiento de la
hiponatremia. No olvidar el riesgo de un aumento brusco del aclaramiento de agua libre y del
rpido y peligroso aumento de natremia en caso de desaparicin de la causa (p. ej. sustitucin
de glucocorticoides o mineralocorticoides, desaparicin de la causa de SIADH).

Actuacin en la hiponatremia provocada por una causa determinada

Seguir siempre las recomendaciones generales de tratamiento de la hiponatremia.

1. SIADH cap. 8.2.

2. Insuficiencia cardaca. La hiponatremia es crnica. El tratamiento consiste en la restriccin

del aporte de lquidos y el uso de diurtico de asa en caso de hiperhidratacin.

3. Hiponatremia causada por diurticos tiacdicos. Casi siempre es una hiponatremia

crnica. La suspensin de la tiacida y la correccin de la volemia pueden llevar a un aumento
rpido de aclaramiento de agua libre y un aumento rpido de natremia que debe ser prevenido
recomendaciones generales de tratamiento de la hiponatremia.

4. Hiponatremia en el curso de dficit de mineralocorticoides y/o

glucocorticoides. Tpicamente es una hiponatremia crnica con hipovolemia (dficit de
aldosterona) o con isovolemia (dficit de cortisol). La correccin de la hipovolemia o inicio del
tratamiento sustitutivo puede llevar a un aumento rpido de aclaramiento de agua libre y un
aumento rpido de natremia. Hay que prevenir un aumento demasiado rpido de natremia
recomendaciones generales de tratamiento de la hiponatremia.
5. Hiponatremia en cirrosis heptica. Tpicamente es una hiponatremia crnica. Para
aumentar la natremia es imprescindible una restriccin del aporte de lquidos a un volumen
menor que la diuresis diaria (en general <750 ml/d). Lo ms eficaz para aumentar la diuresis es
utilizar un diurtico de asa en combinacin con espironolactona.

6. Hiponatremia provocada por esfuerzo fsico intenso y prolongado. Hiponatremia aguda

con sntomas neurolgicos secundarios al edema cerebral que se presentan tpicamente despus
de finalizar el esfuerzo. Es una forma especial de sndrome SIADH transitorio. En caso de
presentar sntomas neurolgicos actuar como en el edema cerebral (se deben administrar 150
ml iv. de NaCl al 3 % durante 20 min, repetir 2 veces en caso de necesidad). La diuresis acuosa,
que se presenta despus de finalizar el esfuerzo, lleva a una rpida normalizacin de la
natremia. La prevencin consiste en tomar lquidos durante el esfuerzo fsico solamente en caso
de sed y de diuresis 400-800 ml/h.

7. Sndrome de prdida de sal cerebral (cerebral salt wasting syndrome). Es un trastorno

raro que se presenta en personas con patologas intracraneales (p. ej. hemorragia
subaracnoidea). Alteraciones caractersticas: hiponatremia hipotnica, concentracin muy alta de
sodio en orina, concentracin baja del cido rico en plasma, hipotensin ortosttica y presin
venosa central baja. El volumen de orina est aumentado. Actuar de acuerdo con las
recomendaciones generales de tratamiento de la hiponatremia. Suplementar el dficit de agua
y sodio.

COMPLICACIONESARRIBA

Una complicacin grave que puede aparecer durante el tratamiento de la hiponatremia crnica
es el sndrome de desmielinizacin osmtica. Los sntomas aparecen en un par de das:
cuadriplejia sbita, parlisis pseudobulbar, convulsiones, coma e incluso muerte.

PRONSTICOARRIBA

Incierto en la hiponatremia severa con sntomas severos de edema cerebral y cuando se

presente el sndrome de desmielinizacin osmtica que puede producir dao cerebral
permanente. En el resto de los casos el pronstico depende de la causa.