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Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 15, No. 4


Octubre-Diciembre 2007
pp 207-216

Artculo de revisin

Cambios fisiolgicos durante el envejecimiento


del sistema reproductor masculino
Luis Lamm Wiechers,* Hans Porias Cullar**

* Mdico Urlogo. Hospital ngeles de Resumen


las Lomas, Mxico D.F.
** Mdico Endocrinlogo. Nuevo Sana-
Los avances en la investigacin mdica han proporcionado hoy en da una mayor expectativa
torio Durango, Mxico D.F.
de vida tanto en el hombre como la mujer, y han trado consecuentemente un mejor enten-
dimiento de los procesos fisiolgicos y degenerativos que acompaan al envejecimiento.
Correspondencia: Recientemente, se ha generado ms inters en este campo, particularmente en el hombre
Luis Lamm Wiechers anciano. Son diversas las afectaciones resultantes en rganos y sistemas por estos proce-
Durango 290-Int. 607, sos, y gran parte de stos son consecuencia de los cambios experimentados del aparato
Col. Roma, Mxico D.F. reproductor masculino. Todas las alteraciones descritas involucran cambios que ocurren en
Tel/Fax: 5553-8634/5256-2823 cualquier nivel del eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal. Sin embargo, el testculo indudable-
Correo electrnico: mente es el que mayores cambios degenerativos presenta, resultando en alteraciones
luislamm@yahoo.com estructurales, deficiencia en su produccin hormonal, calidad del semen y funcin sexual. El
pene, por otro lado, experimenta cambios en la calidad de su funcin erctil que ms all de
Fecha de recepcin: 22-Octubre-2007 ser una consecuencia de comorbilidades y de una deficiencia hormonal relativa, es tambin
Fecha de aceptacin: 7-Enero-2008 el resultado de cambios degenerativos propios de su envejecimiento.

Palabras clave: Envejecimiento, aparato reproductor masculino, testosterona, disfuncin


erctil, hiperplasia prosttica benigna.
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007; 15(4): 207-216.

Abstract
The advances in the medical research have provided a greater life expectancy as much in
men and women, and consequently it has brought a better understanding of the physiologi-
cal and degenerative basis for the aging process. Recently, interest has been gained in this
field, particularly in elderly men. There are too many alterations in different organs and
systems as a result of the ageing process and great part of these are consequence of the
experienced changes in the male reproductive system. All the described alterations involve
changes that can occur at any level of the hypothalamic-hypophysis - gonadal axis.
Nevertheless, it is the testicle which displays the greatest degenerative changes resulting in
structural alterations, deficient hormonal production, semen quality and sexual function. On
the other hand, the penis also experiences changes related to the erectile function, that
beyond being a consequence of associated co-morbidities and relative hormonal deficiency,
it is also the result of its own degenerative process due to aging.
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Key words: Aging, male reproductive system, testosterone, erectile dysfunction, benign
prostate hyperplasia.
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007; 15(4): 207-216.

INTRODUCCIN chos afirman que el proceso de envejecimiento inicia des-


de antes del nacimiento. Sea cual sea el momento de su
El proceso del envejecimiento est regulado por disfun- inicio, sin duda alguna, el sistema hipotalmico-hipofisia-
ciones que ocurren en diversos sistemas y desde un nivel rio-gonadal tiene un papel fundamental, ya que el decli-
celular. Es difcil precisar cundo inicia este proceso; mu- ve en su funcin hormonal es el resultado de un evento
208 Luis Lamm Wiechers y col. Cambios fisiolgicos durante el envejecimiento del sistema reproductor masculino

degenerativo que se relaciona con la edad y es entonces cimiento tambin est marcado por la disrupcin de la
cuando se considera que el proceso de envejecimiento secrecin ordenada de hormona de crecimiento, ACTH,
est bien establecido. cortisol e insulina.3,4
La evidencia ms clara que hay en relacin a la existen- Mientras que la amplitud y frecuencia de los impulsos
cia de un envejecimiento relacionado con el aparato repro- secretores de LH se ven disminuidos con el envejecimien-
ductor masculino es la disminucin progresiva de la activi- to, la estimulacin de LH mediante la aplicacin exgena
dad sexual desde la adolescencia hasta la edad adulta. de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) se
Esta situacin ha sido relacionada con la disminucin lenta mantiene preservada. De hecho, la infusin intravenosa
pero progresiva, y hasta cierto punto relativa, de los nive- de GnRH durante 14 das normaliza la secrecin rtmica y
les circulantes de testosterona (T) necesarios en el sistema pulstil de LH en hombres ancianos, pero no restaura las
reproductor masculino para el mantenimiento de diversas concentraciones de T total y/o biodisponible hasta niveles
funciones, entre las que se incluyen la regulacin de la comparables con los de hombres jvenes.3-5 Este defecto
espermatognesis en el testculo, el mantenimiento de los relacionado con la edad denota una respuesta esteroido-
rganos sexuales accesorios (prstata, vesculas semina- gnica gonadal alterada frente a la estimulacin con LH.
les y conductos deferentes), y la funcin erctil.1,2 Si bien Incluso la inyeccin de gonadotropina corinica humana
no es totalmente indispensable, la T tambin es requerida (una hormona placentaria que asemeja fuertemente a la
para el buen funcionamiento de otros rganos y sistemas, LH) tambin falla para evocar una respuesta mxima de
como en el caso del encfalo (donde influye en la libido y las clulas de Leydig para la biosntesis andrognica en
el estado de humor), la piel (para el crecimiento de pelo y el hombre anciano.5,6 Debido a lo anterior, los estudios
actividad de las glndulas sebceas), el sistema muscular clnicos disponibles centran sus investigaciones en una
(para incrementar su fuerza y volumen), la mdula sea estimulacin hipotalmica alterada de GnRH sobre la se-
(para estimular las clulas primordiales), y el rin (para crecin de LH y una respuesta reducida de las clulas de
estimular la eritropoyetina).1-3 Leydig frente a su estimulacin (Cuadro I).
Los cambios en el sistema gonadal masculino incluyen Comparado con hombres jvenes, los ancianos tienen
alteraciones que se inician desde la produccin hormonal disminucin en la amplitud y frecuencia de la secrecin
del eje hipotalmico-hipofisiario, la mala respuesta frente pulstil de LH; sin embargo, un tema fundamental pero
a la estimulacin testicular y consecuentemente una defi- an inconcluso, es el precisar cmo y cules son las ba-
ciente produccin testicular de T. Aunado a esto, es fre- ses por las que ocurre dicha disrupcin de la funcin neu-
cuente encontrar alteraciones en la funcin sexual (entre rorreguladora de GnRH y su extensin hacia las clulas
las que se incluyen disfuncin erctil y alteraciones en la de Leydig.7
calidad del semen) as como trastornos de los rganos En algunos hombres ancianos, la hipoandrogenemia
sexuales accesorios como la hiperplasia prosttica. Estos evoluciona sin incrementos evidentes de hipergonadotro-
trastornos, hasta cierto punto esperados, son el resulta- pismo. El declive promedio en los niveles sricos de T
do del proceso de envejecimiento gonadal. biodisponible es de 16% durante un perodo de 15 aos.
Sin embargo, durante este mismo perodo de tiempo, los
CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO EN EL SISTEMA
HIPOTALMICO-HIPOFISARIO
Cuadro I. Resumen de los cambios en la secrecin hipotalmi-
ca-hipofisaria por envejecimiento.
Los cambios por envejecimiento que se acompaan a este
nivel reflejan patrones anormales en la secrecin pulstil
Cambios por envejecimiento del sistema hipotalmico-
de gonadotropinas, tanto de la hormona folculo estimu- hipofisario
lante (FSH) como de la hormona luteinizante (LH). Estas Disfuncin neurorreguladora de GnRH

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alteraciones suelen emerger en el hombre anciano inclu-
so en presencia de concentraciones sricas de LH y T total
Disminucin en amplitud y frecuencia de los impulsos
secretores de LH
consideradas dentro de parmetros normales, y similares Se mantiene conservada la respuesta de LH frente a la
a las encontradas incluso en hombres jvenes.1,2 Adems, estimulacin con GnRH
existe un deterioro concomitante de la sincrona entre la Respuesta esteroidognica gonadal alterada frente a la
secrecin de LH, T, FSH y prolactina, as como de las osci- estimulacin con LH
Hipoandrogenemia sin hipergonadotropismo
laciones durante el ciclo del sueo y las erecciones noc-
turnas.4-8 Otros cambios hipofisarios relacionados
Estas mltiples alteraciones observadas en el flujo neu- Secrecin inadecuada de hormona de crecimiento, ACTH,
rohormonal reproductivo indican una mayor erosin en el cortisol e insulina
control del sistema nervioso central. De hecho, el enveje-
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007;15(4):207-216 209

incrementos en las concentraciones de LH tan slo son %


200 LH
del 10%.8 Otro hecho relacionado es la amplificacin pul-
stil de la secrecin de LH de 100 a 200% tras la depriva- Hombres jvenes
175
cin andrognica en hombres jvenes en un perodo tan
slo de 2 a 5 das. Este mismo fenmeno traspolado a 160
hombres ancianos slo ocasiona incrementos de LH de 50
a 100% tras la deprivacin andrognica. En general, los 125
LH
estudios experimentales que emplean deprivacin andro-
gnica demuestran que la deplecin de T no estimula in- 100 Hombres ancianos
crementos absolutos en la amplitud pulstil de LH en los
75
hombres ancianos5-7 (Figura 1).
60
CAMBIOS TESTICULARES POR ENVEJECIMIENTO
25
Evidentemente, los principales cambios relacionados con
el aparato reproductor masculino recaen directamente 1 2 3 4 5 6 7 Das
sobre el testculo. Los primeros cambios clnicos, y los
ms pronunciados, son los estructurales. Durante la eta- Figura 1. Porcentaje en la amplificacin pulstil de la secrecin de LH
tras la deprivacin andrognica en hombres jvenes versus ancianos.
pa prepuberal, el volumen testicular promedio es de 11 g.
Este volumen se va incrementando progresivamente has-
ta alcanzar su mximo tamao para la edad de 25 aos, La inhibina B secretada a partir de las clulas de Sertoli
con un volumen promedio de 30 g. Posterior a este pe- controla la secrecin de FSH por mecanismos de retroali-
rodo de edad, se observa una lenta pero significativa mentacin. La produccin de inhibina B no slo depende
disminucin del volumen testicular relacionada con la de la FSH, sino tambin del estado de la espermatogne-
edad.4,6 sis y se desconoce en qu forma las clulas germinales
Los hombres ancianos con edad promedio de 78 aos contribuyen a la produccin de la misma.7,8
suelen tener volumen testicular promedio de 20.6 mL de- Durante el perodo neonatal, la inhibina B presenta un
tectado por ultrasonografa, equivalente a una disminu- pico srico y de la misma forma se observa un incremento
cin del 30% comparado con hombres jvenes. Se ha ob- de la FSH srica, reflejando as la actividad proliferativa
servado una correlacin existente de este volumen con de las clulas de Sertoli durante esta fase de la vida.9,10
ligera disminucin en los niveles de inhibina B, T biodis- Posteriormente, los niveles de inhibina B disminuyen y
ponible, y de la relacin T/LH.5 permanecen as hasta la pubertad donde nuevamente
Un estudio multivariado encontr que un volumen vuelven a incrementarse, primero como consecuencia de
testicular de 14.3 mL puede proporcionar una sensibili- la elevacin de la estimulacin de FSH, y posteriormente
dad de 46% y una especificidad de 79% para predecir como resultado de la regulacin combinada por FSH y una
niveles bajos de T biodisponible en los ancianos. Nive- espermatognesis en progreso.11 La inhibina B en el adul-
les disminuidos en la relacin inhibina B/FSH son com- to muestra una variacin diurna estrechamente relaciona-
patibles con una reduccin en la masa celular de Serto- da con el de la T. Los niveles de inhibina B se correlacio-
li. Sin embargo, aunque el hallazgo de un volumen nan con el volumen testicular y el recuento espermtico.12
testicular bajo puede contribuir al diagnstico de hipo- En los hombres infrtiles, la inhibina B disminuye y los
gonadismo, ste suele ser un criterio de poca sensibili- niveles de FSH incrementan. Esto traduce una muy buena
dad para afirmar que con dicho volumen existe una pro- correlacin del grado de dao espertognico. Esta situa-
duccin baja de T.6
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Al realizar tomografa por emisin de positrones con
cin es muy similar en el envejecimiento, donde tambin
se observa un incremento de la FSH, aunque los niveles
F-fluorodeoxiglucosa (PET-F-FDG) con el objeto de anali- de inhibina B tan slo disminuyen moderadamente.13
zar y demostrar la actividad testicular metablica durante A pesar de las observaciones en el incremento en los
toda la etapa de la vida, se observa un pronunciado in- niveles de FSH y la disminucin en la poblacin de las
cremento de la misma hasta la edad de 35 aos, se man- clulas de Sertoli, la concentracin espermtica suele
tiene una meseta hasta la edad de 65 aos, y posterior a mantenerse y slo suele observarse una disminucin en
sta, se inicia una ligera disminucin.4 la motilidad y morfologa espermtica, as como del volu-
Mucha atencin se ha centrado sobre el papel de la men del semen.14
inhibina B y su influencia en la espermatognesis, tanto El declive de la funcin esteroidognica a partir de las
en los casos de infertilidad como en el envejecimiento. clulas de Leydig es otro proceso observado de los cam-
210 Luis Lamm Wiechers y col. Cambios fisiolgicos durante el envejecimiento del sistema reproductor masculino

bios testiculares relacionados con el envejecimiento. Este de Leydig por encima del promedio correspondiente a
es un evento progresivo, variable y correlacionado a una esa misma edad. Estos hallazgos sugieren que los nive-
disminucin aproximada del 50% de los niveles sricos de les de LH y tiroxina son los principales factores respon-
T biodisponible y T total entre las edades de 25 a 75 sables de la hipotrofia e hipofuncin testicular observa-
aos.15,16 Aunado a estos cambios, se observa disminucin da durante el envejecimiento.22
en la respuesta secretora testicular frente a la estimulacin El declive en la actividad espermatognica en relacin
gonadotrpica, especialmente de LH17,18 (Cuadro II). con la edad sugiere que las clulas madre germinales, a
Se desconoce por qu a pesar de esta sobreestimula- pesar de tener un elevado potencial regenerativo, no es-
cin de LH, la respuesta y disminucin de las clulas de tn exentas de los efectos del envejecimiento y por el
Leydig es pobre. Sin embargo, es probable que las hor- contrario a lo que se pensaba, su vida es finita. Si ade-
monas tiroideas tengan una relacin importante con res- ms las mutaciones espontneas son inevitables como
pecto a estos cambios. consecuencia de la continua divisin celular, entonces las
Las hormonas tiroideas son fundamentales para la di- clulas tienen un final en su ciclo de vida, y las clulas
ferenciacin celular, pero tienen todava mayor importan- madre germinales no son la excepcin, ya que stas even-
cia en el proceso de diferenciacin de las clulas precur- tualmente transmiten informacin gentica hacia la si-
soras de Leydig durante la etapa postnatal.19,20 A pesar guiente generacin.23
de que no se sabe cul es el efecto especfico de las Este argumento, sin embargo, ha sido contradictorio
hormonas tiroideas en las clulas de Leydig maduras, debido a varias investigaciones en las que se afirma que
se ha reportado que en los casos de hipotiroidismo se las clulas madre en general no entran al ciclo celular
observa reduccin en el nmero de clulas de Leydig e con frecuencia y reducen as las posibilidades de sufrir
incremento en la relacin de clulas mesenquimatosas mutaciones.24,25
y tejido conectivo. Esto tambin suele observarse en Otros estudios realizados en clulas madres del epite-
testculos de hombres ancianos.21 Por lo tanto, pudiera lio intestinal sugieren que stas continuamente retienen
suponerse que durante el envejecimiento la falta de dife- una cadena especfica de DNA como un patrn de la divi-
renciacin celular observada, el nmero reducido de clu- sin celular, protegindose as de las mutaciones, y las
las de Leydig, y el resultante potencial esteroidognico clulas germinales no seran excepcin.26,27
disminuido, pudiera ser en parte consecuencia de una in- Independientemente de esto, la muerte de una clula
adecuada produccin de hormonas tiroideas que frecuen- puede ser ocasionada no slo por la presencia de muta-
temente se observa durante el envejecimiento. ciones, sino tambin por el acortamiento de sus telme-
Estas investigaciones han sido apoyadas por estu- ros durante la divisin celular.28 De cualquier manera, se
dios realizados en ratas en las que se ha empleado el ha observado la presencia de actividad de telomerasas
uso de LH y tiroxina in vitro con el objeto de estimular en las espermatogonias, lo que sugiere que estas clulas
la funcin testicular esteroidognica. Un estudio repor- pueden mantener una apropiada longitud de su telmero
t que si bien estos cambios no ocasionan alteraciones requerida para una supervivencia prolongada.29
especficas en el volumen y los elementos intersticiales Por lo tanto, si las clulas madre no envejecen, enton-
testiculares, s incrementan el volumen de las clulas ces la atrofia testicular sera el resultante de un envejeci-
miento del medio ambiente donde las clulas madres re-
siden para nutrirse.30
Indudablemente, la hipofuncin testicular relacionada
Cuadro II. Resumen de los cambios testiculares por envejeci-
miento.
con el envejecimiento y la consecuente disminucin de la
poblacin germinal e intersticial, tiene tambin un origen
Cambios testiculares por envejecimiento multifactorial ya que existe evidencia de numerosos cam-

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Disminucin del 30% del volumen testicular
Reduccin de la poblacin celular de Sertoli
bios histolgicos.
En primer lugar, el proceso del envejecimiento suele acom-
Disminucin moderada de los niveles de inhibina paarse de enfermedad ateroesclertica, la cual se conside-
Disminucin de la morfologa, motilidad y volumen del ra una patologa vascular sistmica, progresiva, degenerati-
semen va y oclusiva. Los vasos inicialmente afectados suelen ser
Reduccin del nmero de clulas de Leydig los de pequeo calibre; por ello, no es inusual encontrar una
Incremento de clulas mesenquimatosas y tejido conectivo
obstruccin progresiva, ya sea parcial o total, de los vasos
Declive de la respuesta secretora de las clulas de Leydig
frente a estmulos de LH
sanguneos testiculares. Esto, adems de obstaculizar el
Obstruccin progresiva de vasos sanguneos testiculares y aporte de nutrientes y oxgeno, dificulta el arribo de las go-
consecuentemente pobre aporte de gonadotropinas nadotropinas a su rgano diana, cuya frecuencia de impul-
sos hipofisarios ya de por s, se ve disminuida con la edad.31
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007;15(4):207-216 211

Por otro lado, son bien conocidos los estudios realiza- infiltrado linfocitario periductal, hipertrofia acinar, y la for-
dos en necropsias que reportan diversos cambios propios macin de cuerpos amilceos y calcificaciones en forma
de la edad, entre los que se incluyen el estrechamiento y de clculos prostticos, junto con incremento de la masa
la esclerosis de la luz de los tbulos seminferos. Esto, estromal, particularmente de las clulas musculares lisas.35
independientemente de los cambios hormonales, dismi- Adems de que el papel de los andrgenos puede
nuye an ms la actividad espermatognica, incrementa ser un factor etiolgico muy importante en el desarrollo
la degeneracin de las clulas germinales y disminuye el de la hiperplasia prosttica, se han observado alteracio-
nmero y funcin de las clulas de Leydig.32 nes en el sistema nervioso autonmico en la prstata en
Otros cambios observados describen una longitud tu- proceso de envejecimiento, incluyendo aquellos que
bular reducida con engrosamiento de sus paredes, orqui- median la relajacin de las clulas musculares lisas. De
tis focal mononuclear, dilatacin de la rete testis, y una aqu la explicacin que tiene el empleo de alfabloquea-
disminucin de las clulas de Sertoli.33 dores para la relativa mejora de los sntomas urinarios
Por ltimo, la suma de todos estos hallazgos final- obstructivos.34-37
mente tendr una profunda alteracin sobre la calidad Entre los cambios ms complejos, pero sin duda los ms
del semen. interesantes, resaltan observaciones relacionadas con un
incremento en los niveles de estradiol en el tejido prostti-
CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO DE LOS co,38,39 as como la actividad de la dehidrotestosterona en
RGANOS SEXUALES ACCESORIOS fibroblastos estromales y clulas epiteliales basales y la
cual evidentemente es mucho mayor que en los pacientes
Sin lugar a dudas, la glndula prosttica es el mejor ejemplo sin hiperplasia prosttica. La explicacin a esto pudiera ra-
de los cambios experimentados que ocurren con el enve- dicar en que los hombres con HPB probablemente tienen
jecimiento. un incremento en la actividad de la 5 alfareductasa.40
La prstata tiene como finalidad proporcionar los nu- Por otro lado, se sabe que las interacciones celulares
trientes necesarios y as mantener un ambiente ideal para entre el componente epitelial y estromal de las prstatas
el desempeo espermtico. La prstata normal de un in- de hombres sin HPB suele mantenerse en equilibrio, y
dividuo de 21 a 30 aos es aproximadamente de 20 g, y que finalmente con la edad dicha homeostasis se altera y
puede mantenerse as de no desarrollarse una hiperpla- se favorece la produccin de factores de crecimiento y
sia prosttica benigna (HPB) sin embargo, a pesar de mediadores proinflamatorios, resultando en hiperplasia del
desconocer con certeza por qu algunos hombres desa- tejido prosttico.34
rrollan esta patologa con mucho ms frecuencia que otros, Mas all de un simple crecimiento de la glndula pros-
se estima que la HPB se encuentra presente en el 20% de ttica, la HPB es la principal enfermedad manifestada en
los hombres en su 4 dcada de la vida y suele progresar los hombres ancianos, que si bien no pone en peligro la
en el 70% para la sexta dcada de la vida; de hecho, las vida, s afecta de manera profunda su calidad.
probabilidades en la vida de un hombre de tener que so- Independientemente de las alteraciones hormonales del
meterse a un tratamiento quirrgico por este padecimien- envejecimiento, son diversos los factores responsables de
to son de 25% a 30%.34 los cambios en la calidad del semen. La atrofia del mscu-
Estudios retrospectivos han analizado, mediante tcni- lo liso y la disminucin en el contenido de agua y prote-
cas de imagen con resonancia magntica, los cambios nas que ocurre en la glndula prosttica tambin contri-
estructurales de los diferentes rganos plvicos en diver- buyen a la disminucin del volumen y motilidad
sas edades. De todas las estructuras estudiadas, la prs- espermtica.
tata es la que se presenta con cambios clnicos muy evi- El epiddimo, el cual es tambin un tejido hormonode-
dentes. Se ha observado que el volumen prosttico a partir pendiente y encargado de la maduracin espermtica al

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de la segunda dcada de la vida comienza a incrementar
de 23 a 47 g para el final de la octava dcada de la vida.
proporcionarles motilidad a los espermatozoides, tambin
est sujeto a cambios que se relacionan con la disminu-
La porcin central de la glndula prosttica, la cual es la cin de la motilidad espermtica observada con el enveje-
responsable de la transformacin hiperplsica y de los cimiento.41
sntomas urinarios obstructivos, incrementa de 10 a 30 g
durante el mismo periodo de tiempo.4 CAMBIOS HORMONALES RESULTANTES DEL
La HPB es el resultado de un sinnmero de alteracio- ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA REPRODUCTOR
nes y cambios complejos relacionados con la edad. A ni- MASCULINO
vel celular se ha evidenciado la hiperplasia de las clulas
basales, un depsito sobreestimulado de matriz extrace- A pesar de que la produccin de T se incrementa rpida-
lular, disminucin en el tejido elstico, incremento en el mente al inicio de la pubertad y se mantiene estable
212 Luis Lamm Wiechers y col. Cambios fisiolgicos durante el envejecimiento del sistema reproductor masculino

desde entonces, a partir de los 50 aos sta comienza a bres con buen estado de salud,51 lo que ha propiciado
disminuir entre un 20 a 50% sus niveles picos ya para la que se cuestione si los padecimientos crnico-degenerati-
edad de 80 aos.42 Estudios longitudinales han demos- vos y otros factores propios del envejecimiento son los
trado que la concentracin total de T disminuye 1% por responsables de los cambios de los andrgenos observa-
ao.43 dos con el envejecimiento. Es un hecho que existen com-
El resultante de esta alteracin hormonal, los niveles plejas interrelaciones de las hormonas sexuales con otros
de T total y T libre comienzan a disminuir, y por el contra- sistemas hormonales, enfermedades comunes, con el
rio, inicia la elevacin de LH, FSH, estradiol y globulinas envejecimiento per se, y con condiciones asociadas, as
transportadoras de hormonas sexuales (SHBG).44 como condiciones relacionadas hasta con el comportamien-
La consecuencia clnica de esto se traduce en una an- to.54,58,60-62 Por citar algunos ejemplos, se ha observado
dropausia mal entendida, manifestada por disminucin en que la hormona de crecimiento, el factor 1 de crecimiento
la libido y de la funcin erctil, una prdida de la masa (IGF-I), la insulina y los niveles de hormonas tiroideas
magra, disminucin en la sensibilidad de la insulina, ten- parecen ser determinantes en los niveles de T y de
dencia a la osteoporosis por incremento en la actividad SHBG.52,55 As mismo, las enfermedades crticas, el insulto
de resorcin sea, depresin, irritabilidad, prdida de la quirrgico o la instalacin de un infarto agudo al miocar-
memoria, anorexia, sntomas vasomotores y fatiga45-49 dio ocasionan una profunda disminucin en los niveles de
(Cuadro III). T.53,54 Tambin se ha observado que la disminucin de los
Una verdadera andropausia sera clnicamente ms niveles de T durante el envejecimiento puede estar in-
evidente, ms pronunciada y frecuentemente observada fluenciada por trastornos endocrinolgicos, falla renal,
en pacientes que reciben una castracin qumica o quirr- neoplasias malignas, ateroesclerosis coronaria y diabe-
gica, como en los casos de cncer de prstata avanzado. tes mellitus.55,56 Es posible, tambin, que factores relacio-
Sin embargo, las alteraciones en los esteroides sexua- nados con ciertos estilos de vida, como tabaquismo, con-
les y sus niveles hormonales no siempre se encuentran sumo de alcohol y el ejercicio, influyan sobre los niveles
evidentemente alterados de manera constante. Se han de andrgenos, aunque los resultados generalmente son
realizado estudios en hombres de distintas edades a par- inconsistentes.57
tir de la 6 dcada de la vida donde se han medido las
concentraciones tanto intratesticulares como sricas de DISFUNCIN ERCTIL POR ENVEJECIMIENTO
diversos esteroides (pregnanolona, progesterona, dihidroe- DEL PENE
piandrosterona, testosterona, y estradiol), sin encontrar
diferencias significativas, excepto una elevacin de hasta La disfuncin erctil (DE) se define como la incapacidad
tres veces los niveles de globulinas transportadoras de para poder conseguir y/o mantener una ereccin suficiente
esteroides sexuales.50-59 para poder completar una actividad sexual satisfactoria. A
A pesar de que se cree que los niveles de T permane- partir de los 45 aos, muchos hombres empezarn a expe-
cen estables durante el envejecimiento en algunos hom- rimentar algn grado de DE debido al desarrollo de enfer-
medades crnico-degenerativas. Se estima que alrededor
de 152 millones de hombres en todo el mundo la pade-
Cuadro III. Cambios hormonales resultantes y manifestacio-
cen.63 De cualquier manera, debido a diferencias en su fi-
nes del envejecimiento gonadal.
siopatologa, resulta fundamental el poder diferenciar una
Cambios hormonales resultantes del envejecimiento del
DE propia del envejecimiento y una DE que ocurre como
sistema reproductor masculino gonadal resultado de comorbilidades crnicas y factores de riesgo
Disminucin de 1% anual de los niveles de T que se presentan desde etapas tempranas en la vida y
Disminucin de 16% a 50% de los niveles de T biodis- que finalmente predisponen al desarrollo de la misma.
ponible
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Leves incrementos en los niveles de LH y FSH
Incremento en niveles de estradiol y SHBG
La incidencia de DE en el anciano es variable y se esti-
ma que oscila entre el 15% a 54%. Esta incidencia se va
incrementando gradualmente a partir de los 70 aos64 (Fi-
gura 2). Esto puede ser explicado, en parte, por una serie
Consecuencias clnicas de alteraciones que ocurren en la estructura y funcin del
pene durante el envejecimiento, independientemente de
Disminucin de la libido Irritabilidad
la presencia de otras enfermedades que pudieran acele-
Prdida de masa magra Prdida de la memoria
Resistencia insulnica Anorexia
rar la aparicin de una DE; o bien, puede ser la conse-
Osteoporosis Fatiga cuencia de comorbilidades que se van acumulando duran-
Depresin Sntomas vasomotores te aos y que finalmente afectarn de manera negativa
la funcin erctil.65
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80

70

60

50

40

30

20

10

40 45 50 55 60 65 70 Edad
Grado de disfuncin Figura 2. Prevalencia de grados de DE
de acuerdo a grupos de edad (Mas-
Ninguno Mnimo Moderado Completa sachusetts Male Aging Study).

Por lo tanto, la DE en el anciano puede clasificarse como vejecimiento y sus repercusiones sobre diferentes siste-
DE propia del envejecimiento y la DE secundaria a la pre- mas. Los cambios experimentados en la estructura del pene
sencia de comorbilidades. no son la excepcin, los elementos de colgeno y las fi-
Se entiende por comorbilidad asociada, la presencia bras elsticas de la tnica albugnea son estructuras que
de enfermedades que ocurren con la edad avanzada y le permiten al pene engrosarse y alargarse durante la
cuya incidencia se incrementa progresivamente con el fase de tumescencia. De esta manera, el pene se adapta
envejecimiento, ocasionando aceleracin en los cambios a los cambios ocurridos durante el proceso de la ereccin.
degenerativos sobre el pene. Tal es el caso de enferme- Se ha observado que con el envejecimiento estas fibras
dades cardiovasculares, endocrinopatas, trastornos me- elsticas van disminuyendo progresivamente, lo que re-
tablicos, emocionales y prostticos, principalmente (Cua- sultar, con el transcurso de los aos, en una disminucin
dro IV). de la respuesta elstica del pene frente al proceso de la
El envejecimiento por s solo suscita cambios fisiolgi- ereccin. Finalmente, esto ser un factor contribuyente
cos
ESTE con repercusin ES
DOCUMENTO sobre la estructura
ELABORADO PORy MEDIGRA-
funcin sexual para el desarrollo de una DE.68
del
PHIC pene, a pesar de que en muchos hombres de edad As mismo, se ha observado disminucin del msculo
avanzada no se encuentre la presencia de comorbilidad o liso cavernoso de hasta 35% a partir de los 60 aos. Esta
factores de riesgo asociados. disminucin puede afectar al proceso erctil de dos ma-
Ya se han mencionado los cambios hormonales que neras. En primer lugar, ocasionar el desarrollo de fuga
ocurren durante el envejecimiento, particularmente en re- venosa difusa y no se podr conseguir el mecanismo com-
lacin a la T. Las consecuencias del hipoandrogenismo presivo de los vasos subalbugneos necesarios para man-
relativo se ven reflejadas en lo que a funcin sexual se tener una ereccin sostenida. En segundo lugar, la dismi-

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refiere, en disminucin de la libido, aunque su contribu-
cin a la DE pudiera ser una situacin mnima.66 Es evi-
nucin del msculo liso ocasionar disminucin simultnea
en la produccin de GMPc a pesar de la estimulacin a
dente la observacin realizada en pacientes orquiectomi- partir del xido ntrico (ON).68
zados por cncer de prstata que a pesar de la castracin Otras observaciones en relacin a los cambios degene-
es posible conseguir la ereccin mediante ciertos estmu- rativos del pene incluyen la sustitucin de colgeno tipo III
los.66 De cualquier manera, la presencia de hipogonadis- por colgeno tipo I. El colgeno tipo III es el responsable de
mo absoluto o relativo ocasiona reduccin en la frecuen- la complianza de los cuerpos cavernosos, confirindole y
cia de los pensamientos y relaciones sexuales, as como facilitndole al pene los procesos adaptativos a los dife-
del volumen y calidad del eyaculado.67 rentes cambios experimentados durante la ereccin. De tal
Las investigaciones realizadas en los ltimos aos han manera, que al presentarse esta sustitucin de colgeno,
proporcionado un mejor entendimiento del proceso del en- dicha complianza se perder y consecuentemente los es-
214 Luis Lamm Wiechers y col. Cambios fisiolgicos durante el envejecimiento del sistema reproductor masculino

Cuadro IV. Resumen de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de una DE en el envejecimiento, tanto los relaciona-
dos con el proceso del envejecimiento como las diferentes comorbilidades asociadas que se presentan con mas frecuencia.

Factores de riesgo sin comorbilidad asociada (Cambios fisiolgicos) Factores de riesgo con comorbilidad asociada

A) Hipogonadismo relativo A) Enfermedades cardiovasculares


Disminucin de T y TL Hipertensin arterial
Disminucin de amplitud y frecuencia de los Aterosclerosis
impulsos de FSH y LH Cardiopata isqumica

B) Cambios en la estructura del pene B) Diabetes mellitus


Disminucin de fibras elsticas Lesin microvascular
Sustitucin de colgeno III por colgeno I Lesin neurolgica
Disminucin de msculo liso cavernoso Acmulo de productos de glicacin
Disminucin en la produccin de GMPc y ON

C) Cambios en la funcin peneana C) Trastornos depresivos


Disminucin en sensibilidad mecnica Disminucin de T, hormona de crecimiento, melatonina,
dehidroepiandrosterona

D) Anormalidades endocrinas
Hiperprolactinemia secundaria a antipsictico

E) Tratamiento del cncer de prstata


Uso de antiandrgenos y anlogos LHRH para cncer
avanzado
Prostatectoma radical

F) Otras cirugas plvicas

pacios sern ms limitados y reducidos para el llenado vas- productor masculino durante el proceso del envejeci-
cular. Esto, a su vez, puede resultar en isquemia crnica y miento experimenta cambios anatmicos, moleculares
la consecuente prdida de ms clulas musculares lisas.69 y celulares en diferentes niveles que normalmente se
Es de resaltar la disminucin en la sensibilidad mec- vern reflejados en la calidad de la funcin sexual. To-
nica que se presenta progresivamente con el envejeci- dos estos cambios progresivos, y hasta cierto punto
miento. Se desconoce si esta hiposensibilidad es el resul- fisiolgicos, es posible que puedan revertirse con algu-
tado de una disminucin en el aporte de nervios aferentes na de las tantas opciones teraputicas con las que hoy
al pene, o si se debe a un incremento en el umbral de en da tenemos disponibles. De cualquier manera, to-
sensibilidad de ciertas fibras nerviosas.70 dos explicaran la DE que ocurre en hombres ancianos,
En general, este campo ha sido poco estudiado y an pero sobre todo, en aquellos que no presentan comor-
ms complejo de entender. Sin embargo, la mayora de bilidades asociadas.
los estudios se han centrado sobre el papel del ON y su
enzima, la xido ntrico sintetasa. Todas las alteraciones BIBLIOGRAFA

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y cambios descritos tanto en su sntesis como mecanismo
de accin han sido evaluadas en estudios de animales y 1. Morales A, Bain J, Ruijs A, Chapdelaine A, Remblay RR.
difcilmente podran ser comparables al hombre en proce- Clinical practice guidelines for screening and monitoring
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