HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: .......................................................................................................................
Fecha de nacimiento: .....................................................................................................
Edad: .............................................................................................................................
Colegio: .........................................................................................................................
Curso: ................................................
Fecha de aplicacin
Apoderado colegio:
Apoderado centro:
HISTORIA FAMILIAR
Familia (que viven en casa, edad, ocupacin, antecedentes).
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Familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los
procesos de aprendizaje escolar? Cules?
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Dinmica familiar:

La relacin padres-hijos es: afectiva permisiva hostil de control sobreprotectora

La familia conoce las dificultades de su hijo/a: SI / NO

La actitud de la familia ante las dificultades es: aceptacin - negacin - culpa ignora

Las expectativas de la familia sobre las posibilidades educativas son: realistas negativas
positivas.

HISTORIA PRENATAL
Se presentaron ificultades en la concepcin?
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1
Durante el embarazo, la madre padeci alguna enfermedad o Problemas emocionales?
Amenaza de aborto.......... medicacin (descripcin)
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Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................

HISTORIA PERINATAL
Parto bajo supervisin mdica? (domicilio, clnica, hospital)
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El parto fue natural o inducido? ...........................................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................
Cundo gate? , Cuando se levant y se sostuvo de pie? .....................................................
Cundo empez a andar solo? ................................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche?
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2
Cundo empez a hablar? (palabras, frases)..Su lenguaje era claro y correcto? Cmo
evolucion? ......................................................................................................................................
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Es diestro o zurdo?
Otros aportes que se consideren relevantes
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin?.................................................................................
Enfermedades...................................................................................................................................
Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirrgicas.......... Intoxicaciones.............................
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido episodios de epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique..................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio..........
Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros..................................................................
Otros datos importantes............................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades tienen en la educacin del nio (a)? ........................................................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios?
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que requieran control psicomotor? ..................................................

3
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ..........................................................
Le cuesta mantener la atencin? ...........................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................
Se exalta y muestra ansiedad fcilmente al jugar? .......................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
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Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos...............................................................................................................

HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuelas. Por qu razones? ..........................................................................
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Tuvo dificultades para incorporar algn aprendizaje? ..............................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ...................
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con otro especialista?
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Integracin social
Tiene dificultades de relacin: SI / NO Por qu?

Es: sociable / aceptado / rechazado / est aislado / es lder.

Asume responsabilidades cotidianas: SI / NO

Respeta las normas de convivencia: SI / NO

Es: indisciplinado / revoltoso en clase /agresivo / llama la atencin para que se fijen en l.
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu? ...................................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar? Tiene PIE?
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4
ACTIVIDADES RECREATIVAS
Adulto que monitorea su proceso escolar
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Practica algn deporte?
Es capaz de estudiar solo,? ...................................................................................................
Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos,
padres? .............................................................................................................................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, fallecimientos, otras)
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Relaciones interfamiliares actuales, separaciones etc,
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia).............................................................................................................................................
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Kim Loo Bez

Educadora Diferencial
Psicopedagoga
RM 12300