Cerecedo Cortina

Historia
clnica
M etodologa didctica

e n iT H O lA I MCHir* a

I
\
 Contenido

ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR

TEM A. P g.

Introduccin

1. R e la c i n m d ic o -p a c ie n te

2. Historia clnica con hiptesis al mareen de cada captulo.

Introduccin n
Historia clnica con hiptesis al mareen de cada captulo 17
2.1. Interroeatorio 17
2 11 Firhn de idrnfifir:K*i<Sn 21
2.1.2. Inspeccin general 22
> i i p'1lr.'mi>nrn aCh^1 27
2.1.3.1. Principales sintonas 28
2.1.3.2. Relato del padecimiento actual 29
2.1.3.3. Interrogatorio por aparatos v sistemas 30
2.1.3.4. Sntomas generales 31
2.1.3.5. Teraputica empleada 32
2.1.4. Antecedentes o factores de riesco del padecimiento actual 32

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XII Historia clinica

2.2. Exploracin fsica, generalidades 34

2 .2 . 1. Signos vitales y antropomtricos 34
2 .2 .2. Procedimientos (le exploracin fsica 34
2.2.3. Exploracin de la piel 37
2.2.3.1. Morfologa de his lesiones cutneas 38
5 ggg.cigngs..cmacas M
2.2.3.3. Pelo y vello 41
22.3.4. Las uas AL
2.4. Exploracin fsica por regiones 43
2A .L Cabeza A
2.4.1.1. Crneo A
2.4.1.1.1 -Erenle
2.4.1.1.2. Regin superciliar 47
2.4.1.1.3. Regiones temporales 47
2.4.1.1.4. Regiones mastoideas 47
2.4.1.2. Cara y pares craneanos 47
2.4.1.2.1. Regiones orbitarias v ojos 50
2.4.1.11.1. Anexos de los ojos: ceias. pestaas, prpados 51
2.4.1.2.1.2. Globos oculares S3
2.4.1.2.2. Regin nasal o nariz 60
2.4.1.2.3. Boca 62
2.4.1.2.4. Regin mcnioniana 71
2.4.1.2.5. Regiones semanas o mejillas 72
2.4.1.2.6. Repiones maseterinas 72
2.4.1.2.7. Repiones auriculares 73
2.2.4A C u e llo 7f,
2.2.4.3.I. Regin prevertebrul, ante vertebral o anterolateral 77
2.2A 3.2. Regin de la nuca o posterior del cuello 81
2.2.4.4. Trax v mamas 82
2.2.4.4.I. Inspeccin del trax (aparato respiratorio) 85
2.2.4A 2. Palpacin del trax (aparato respiratorio) 88
2.2.4.43. Percusin de trax 90
2.2.4A 4. Auscultacin de trax (aparato respiratorio) 93
2.2.4.4.5. Regin precordial 98
2.2.4.46. Pulso arterial IOS
2.2A 4.7. Presin arterial 107
2.2.4.48. Presin venosa 110
2.2A5. Abdomen 111
2.4.5.1. Inspeccin del abdomen 112
2.4.5.2. Palpacin del abdomen 114
2.4.5.3. Percusin del abdomen 117
2.4.6. Perin, rganos genitales 124
2.4.7. Columnn vertebral 125
2.4.8. Extremidades superiores 132
2.4.8.1. Hombro 132
2.4.8.2. Axila 134
2A 8.3. Codo 134
2.48.4. Mueca 137
2.48.5. Mano 138
2.4.9. Extremidades o miembros inferiores 142
2.4.9.1. Cadera 146
2A 9.2. Muslo 155
2.4.93. Rodilla 158
2.4.9.4. Pierna 167

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 Contenido XIII

2.4.95, Tobillo 170

2.4.96. Pie 17J
3. Lista de problemas 183
4. Listas de cotejo 185

5. Integracin de diagnsticos 189

6 Historias clnicas 199
7. Conclusiones 249
8. Addendum 1 Electrocardiograma 253
9. Addendum 2 Exploracin fsica 261
10. Bibliografa 305
11. ndice analtico 317

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 Introduccin

Vicente B. Cerecedo Cortina

Consultor tcnico de Medicina Interna.
Hospital Genera! de Mxico. O.D.

La teora general de la historia clnica forma un sistema de conceptos normativos,

terico-prcticos, cuyo enlace lgico y significativo se necesita abordar como parte im
portante del ejercicio mdico.
La historia clnica es un documento mdico cuyas aplicaciones son numerosas. Impres
cindible para la asistencia, bsico para la investigacin, fundamental en epidemiologa,
puede servir para divulgacin, reviste importancia mdico-legal y constituye un instru
mento didctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el
razonamiento clnico y en el autoaprendi/aje. Es el punto de partida del razonamiento
mdico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hiptesis, con
modolidcs de ratificacin o rectificacin.
En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se public la "Norma Tcnica para la
Elaboracin, Integracin y Uso del Expediente Clnico1, del cual forma parte esencial la
historia clnica, por lo que se considera que, si la Norma Tcnica fundamenta el marco
legal, coincide, por otro lado, con la historia clnica desarrollada con las normas del m
todo cientfico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las
escuelas de medicina, en la instruccin, adiestramiento y educacin de todos los recursos
humanos dedicados a la asistencia, docencia e investigacin mdicas.
El 24 de noviembre de 1998 se present el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana
del Expediente Clnico", menos precisa que la Norma 52 de 1986- y a la que suponemos
debe substituir.

jre c h o s d e autor
 2 Historio clnica

Es imperativo ajustar y elaborar las historias clnicas dentro del mtodo cientfico
para que constituyan un documento que permita superacin acadmica, por una parte, y
contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutir
seguramente en los ndices de costo-beneficio, por reduccin de das de hospitalizacin,
prescripciones ms adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete,
as como realizacin de intervenciones quirrgicas o procedimientos de prevencin y
rehabilitacin indispensables.
Todo esto lleva implcita una labor educativa continua en mdicos y estudiantes de
medicina, as como en todo el personal que interviene en la atencin de los pacientes,
dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor
cortesa, metas que a veces vemos difciles de alcanzar en un ejercicio mdico cada vez
m s d e sh u m a n iz a d o , p e ro n o p o r e llo d e ja n de m a rc a r n u e stra ac tu a c i n fre n te al p ac ien te.

En cada aplicacin de la historia clnica resaltan ciertas caractersticas que conforman

su estructura y le dan modalidades necesarias o especficas para uso determinado, de tal
manera que proporcionen una utilidad ptima en las diversas ramas de la profesin mdica.
Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a
ciertas caractersticas peculiares para un empleo especial, segn el rea mdica a que se
aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implcitas en
toda historia clnica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables
para sus propsitos, de ah que sea importante una historia clnica completa, veraz, pre
cisa, sencilla y con cierta flexibilidad al mismo tiempo.
En la enseanza y el aprendizaje de la medicina, la historia clnica desempea un
papel importante, ya sea que su aplicacin didctica comience junto con su elaboracin
o, cuando ya est terminada, se aplique con fines de enseanza; en estos y en otros casos,
van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que debern ser conocidos y
puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el
proceso de enseanza-aprendizaje y a corto o largo plazos sea su propio mentor, cum
pliendo as con la meta de autoaprendizaje.
Este escrito gira en tomo a estas ideas; su objetivo ms alto es mejorar la funcin de
servicio asistcncial y. en segundo trmino, que el alumno y el mdico logren obtener
enseanzas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarn
estos temas:

1. Relacin medico-paciente
2. Historia clnica. Con hiptesis al margen ce cada captulo
3. Lista de problem as (activos c inactivos)
_ 4. Listas de cotejo de los problem as activos o principales
Captulo
5. Integracin de diagnsticos, pronsticos, planes de tratamiento, rehabilitacin
y m edidas preventivas
6. H istorias clnicas con diagram as (secuencia!, en rbol de decisiones, com o
m apa sem ntico o conceptual)

dateria re c h o s d e autor
 1. Relacin mdico-paciente
I,a Medicina es, como profesin, excelsa;
pero, como ciencia, humildsima."
G. M aran5

Ha sido, desde pocas remotas, una preocupacin reiterada la relacin mdico-

paciente, como se observa a travs de la historia de la medicina. Mltiples ejemplos surgen
en torno a esta idea, como las implicaciones jurdicas y las sanciones de un ejercicio
mdico errneo consignadas en el Cdigo de Hammurabi4. La idea de codificar el tra
bajo mdico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curacin del
paciente pero el mdico las ha obedecido estrictamente, no se hace acreedor a sanciones,
como en el antiguo Egipto5. Del mismo tenor son los Consejos de Esculapio6, que perma
necen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramento
hipocrtico7. En la Invocacin o Plegaria de Maimnides*, se expresa el deseo del mdico
de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesin con elevadas miras.
En forma similar, lo dej escrito en una poesa el maestro Ricardo Prez Gallardo en su
Libera nos Domine9. Con la concepcin actual del Consentimiento informadol0, se pre
tende que el paciente conozca, a travs de la informacin que su mdico le imparta, su
estado de enfermedad, riesgos, opciones teraputicas y un pronstico probable, por lo
que autoriza al mdico a practicarle los estudios y teraputica que le aconseja.
Es derecho del paciente, cuando recurre al mdico, ser tratado como sujeto merecedor
de la mayor consideracin y gran sentido humanitario, en su bsqueda de auxilio para la
solucin de sus problemas. El mdico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste
tambin un valor teraputico, pues hay una gran influencia mutua del mdico sobre el
enfermo y, a la inversa, no slo del lenguaje oral, modulacin de la voz, eleccin de las
palabras empleadas, sino tambin del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud.

fe c h o s d e aut
E Historia clnica

presentacin, gestos, sitio donde se efecta la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha

llamado transferencia y contratransferencia.11
El inicio de esta relacin mdico-paciente est rodeado de un ambiente emocional;
por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya
respuesta an no conoce, pero que desea est acorde con sus esperanzas, anhelando del
mdico su compresin y tambin su simpata y que le d el apoyo que espera.
Adems, el mdico est enfrente de una serie de incgnitas, cuyo reto son solucionar
los problemas del paciente, los que, desde el primer momento de la entrevista, comien
zan a surgir como hiptesis diagnsticas que buscan una metodologa que permita destacar
los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones ms adecuadas.12'*3
El medico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus con
diciones, le brindar su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos, experiencia y
toda su buena voluntad.
El paso inicial de la relacin mdico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes
para el mdico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentacin del
mdico como un sujeto que pretende ayudar, al que interesa se le conozca tambin como
persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con
libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es tambin cuando se inician
circunstancias propicias para que el mdico manifieste su inters por el paciente, expre
sndole su respeto, compresin y deseo de servirle, quedando a su disposicin en todo
momento, con preocupacin sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud
libre de crticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misin
del mdico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente inters y simpata.
As que, en estos primeros momentos, el mdico con sus sentidos abiertos capta no
slo datos de inspeccin general o habitus exterior, sino que comienza a interrogar con la
ficha de identificacin, que le permitir dirigirse al paciente por su nombre e incluso
tambin por su estado civil o profesin, con lo que dar a su interrogatorio un toque ms
humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento ser identificado por
su nombre y no por un nmero. Este registro de la ficha de identificacin y de inspeccin
general, con separacin de los datos obtenidos, permitir conocer simultneamente sexo,
edades aparente y cronolgica, condicin socioeconmica, ocupacin, lugar geogrfico de
donde procede, institucin o mdico que lo refieren, nmero de expediente y, si est hos
pitalizado, los nmeros de expediente, cama y servicio al que pertenece. Ser til contar
con datos de la institucin de donde procede, desde el expediente, incluidos historia
clnica previa, estudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirrgicas, endoscopias,
biopsias, tratamientos con frmacos y sus reacciones, fisoterpicos, inmunolgicos, vacu
naciones, grupo sanguneo y Rh, adems de constitucin, conformacin, complexin,
facies, movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar
sobre orientacin en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre,
puesto y firma del mdico que recibe al paciente y que autoriz su estudio o intemamien-
to, as como el nombre de la institucin que se encarga del paciente.
Estos momentos iniciales conducen al mdico a mostrar inters por su enfermo, lo que
establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicacin
I

Relacin mdico-paciente 5

fructfera. La actitud serena y cordial del mdico puede comunicar al enfermo una sensacin
de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o
consecuencias de su enfermedad sobre su familia, as como repercusiones econmicas
o sociales.
Aqu, el paciente, en una breve tribuna libre, expondr su padecimiento, con las
limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enumerar y destacar
sus problemas, con el propsito de fijar su cronologa y caractersticas, a fin de que el
mdico les adjudique el valor semiolgico que les corresponda. No siempre es posible
hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarn a
obtener los datos a travs de otra persona que conozca al enfermo, que puede estar impo
sibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeo o con edad
muy avanzada. Tambin por trastornos neuropsiquitricos que obstaculizan la comuni
cacin, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre mdico y paciente.
Cada problema debe ser identificado a travs de sus caractersticas, que no son otra
cosa que las categoras establecidas por Aristteles14, a saber: "substancia, cantidad, cua
lidad, relacin, accin, pasin, lugar, tiempo, situacin, hbito, para que, plenamente
reconocido, constituya una base para integrar los principales sntomas, con lo cual se
llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del M todo15 cuando
indica: "el primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con
toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los
prejuicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espritu de manera tan clara
y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda. Este pensamiento
fue retomado tres siglos despus, cuando W eed16, entre los aos cincuenta y setenta del
siglo pasado, propuso su sistema de Orientacin por problemas. Con la misma dea de
tener una base firme en estudios previos, se configur un poco ms tarde lo que se
conoce como Medicina basada en evidencias o en pruebas.17
De esta manera, a partir de los sntomas, agregar los signos, plenamente identifica
dos, y le permitir llegar a sndromes, ms completos cuando aada los datos de laboratorio
y gabinete necesarios para lograr este objetivo.
La enfermedad provoca en el paciente mecanismos de defensa, que pueden presionar al
mdico a formarse juicios errneos, como estados depresivos que inducen a pensar que
est gravemente enfermo o. por el contrario, el enfermo tratar de desviar el juicio mdico,
inducindolo a inferir que sus molestias son triviales.
El trabajo en equipo borra la imagen del mdico de cabecera, que debe coordinar las
instrucciones, opiniones, estrategias y opciones teraputicas mejores para el paciente.
Por tanto, este mdico de cabecera debe persistir en beneficio del enfermo e incluso del
sistema de salud, pues de otra manera los esfuerzos multidisciplinarios se pierden por
falta de una coordinacin inteligente que permita aprovecharlos en forma ptima.
Adems, esto exige un registro cuidadoso de los datos obtenidos, coordinando siempre
todos los detalles clnico-teraputicos que surjan de esta relacin mdico-paciente.
Por ello, es necesario que el mdico se sujete a un sistema de investigacin clnica que
sea lgico, preciso y favorezca su razonamiento. As que, cuando el mdico integra los
sndromes del paciente, ha sido capaz de estructurar el padecimiento actual, configurndolo
 6 Historio clnico

por etapas, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso ser redondear esta
anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los sntomas generales y
la teraputica empleada.
El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes,
que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos captulos emergen
datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos
dentro del padecimiento actual para reconstruirlo.18,19
Los sntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un
vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir
en forma ms o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.
Interrogar sobre la teraputica empleada proporciona datos valiosos para evaluar trata
mientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han
provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o
lesin.
As, recapitulando, se tendr el panorama del padecimiento actual y se estar en
condiciones de investigar los factores condicionantes de l, es decir, el mdico deber
indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el ncleo que forma el padecimiento
actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congnitos, familia
res, de consanguinidad; los personales no patolgicos como habitacin, ocupacin, vestido,
hbitos de higiene, alimentacin, interrogando lo consumido en el curso del da para
evaluar estado nutricional; hbitos alcohlico, tabquico u otras toxicomanas; antece
dentes personales patolgicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a la poca
actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan
convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfu
siones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunolgicos y alrgicos. Son
tambin relevantes las intervenciones quirrgicas, traumatismos, prdidas de conocimiento,
convulsiones. Los antecedentes ginecolgicos y obsttricos se deben interrogar con detalle,
cuando as lo ameriten, y con referencia tambin a la administracin de sangre o derivados,
as como las repercusiones endocrinolgicas y tratamientos hormonales.
El interrogatorio es tal vez la parte ms difcil de la historia clnica, puesto que el
mdico est sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables,
pues est colocando los cimientos de una buena historia clnica; as, su lenguaje deber adap
tarse a la inteligencia y conocimientos del paciente y cada trmino deber tener el mismo
significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respues
tas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen ms que una sola respuesta.
Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para form ularen orden cronolgico
los sntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.
Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carcter confidencial; el
mdico debe dar ejemplo de discrecin, evitando en sus conversaciones referirse a datos
confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequea
demostracin de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido
relatado por su paciente.
 Relacin mdico-paciente 1

Se debe reiterar que, durante el interrogatorio, la observacin del mdico le lleva a

descubrir manifestaciones que el paciente trata de ocultar, o bien pasan inadvertidas por
razones mltiples, desde la ignorancia del paciente, el considerarlas como algo tan habi
tual que no representan o no tienen significado; as pueden ser la tos. el tinte ictrico de
las esclerticas, la hipertrofia de las partidas, los dedos hipocrticos, las araas vasculares,
la ginecomastia, temblores y otros muchos signos o sntomas que la disciplina y cono
cimientos del mdico le permiten evaluar y destacar, volviendo al interrogatorio para situarlos
en el orden que les corresponde y dar el giro de orientacin a la exploracin fsica.
Todos los mdicos estamos acordes en que un buen interrogatorio es bsico para una p
tima historia clnica, la que nos permitir realizar una exploracin fsica intencionada,
tanto de la anatoma como de la fisiologa aplicadas, por planos o elementos de la regin
afectada, al mismo tiempo que explicamos al enfermo la necesidad de realizar las maniobras
indispensables para evidenciar las alteraciones o trastornos propios de su padecimiento,
cuidando de no lastimar o provocar dolor o malestar innecesarios con estas maniobras en el
paciente, de tal manera que se realicen con rapidez y la mayor habilidad posibles.20 Se puede
aconsejar, con buenos resultados, explicar paso a paso los elementos anatmicos que se van
reconociendo para que el paciente sienta que est justificada la exploracin.
La exploracin fsica proporciona datos objetivos, verificables, que pueden ligarse
con los obtenidos en la anamnesis, hacindolos ms claros al brindar evidencias que
pueden ser corroboradas. Exige orden, mtodo, atencin, cuidado y cierta agudeza sen
sorial. Durante esta exploracin tanto el mdico como el paciente deben estar cmodos,
cuidando el pudor y la privacidad del enfermo. Aunque la exploracin se centre en el
lugar, rgano o regin afectadas, la exploracin debe ser de cabeza a pies, en la bsqueda
de datos tiles en el diagnstico.2122
Terminada nuestra historia clnica, estamos en posibilidad de plantear qu exmenes
de laboratorio o gabinete apoyan nuestro razonamiento clnico, o sean las hiptesis plan
teadas, con la finalidad de integrar nuestros diagnsticos e iniciar la formacin de una
hoja de problemas, por una parte, y por otra, lanzarnos a la elaboracin de nuestros
planes de teraputica, mdica, quirrgica, de prevencin o rehabilitacin; el enfermo debe
tener conocimiento de las opciones, procedimientos y riesgos de ellos, as como tambin
otorgar su consentimiento para aceptarlos con su firma y la de dos testigos, principalmente
cuando se trate de hospitalizacin o participacin en protocolos de investigacin clnica.
La hoja de problemas es fundamental en el expediente mdico, si se agrupan estos
problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que
integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido
actualidad. Adems, esta hoja de problemas se comporta como el ndice del expediente,
ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del
padecimiento en donde se registr.
Esta tarea lleva implcitos intercambios de opiniones entre mdicos, que deben sujetarse
a ciertas normas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias;
estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor, en la hoja
de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolucin.2124
 8 Historia clinica

Los hospitales modernos, con instalaciones de tecnologa avanzada, crean un ambiente

que infunde terror a los pacientes, por lo que se debe tener en cuenta que es el mdico el
elemento humano que permite sentir al enfermo confianza en que todas estas instalacio
nes que lo rodean son estructuras creadas en su beneficio y que giran en torno a l, quien
es a su vez el centro de todo un sistema para la bsqueda y encuentro de la salud.
La historia clnica es el vnculo mayor entre paciente y mdico; su persistencia hist
rica implica una gran evolucin, que va desde sus esbozos en pocas antiguas, hasta su
concepcin actual, con mltiples modalidades de acuerdo a la etapa histrica que le
corresponde, y que est influida tanto por la tecnologa correspondiente, como por la
escuela filosfica imperante. Actualmente, el marco de la historia clnica est dentro del
mtodo cientfico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.
Con frecuencia se olvida que la historia clnica debe ser elaborada concienzudamente,
sin postergarla ante estudios de tecnologas complejas que an no pueden suplir el buen
juicio del clnico, con la insistente recomendacin de no dejar anotaciones pendientes y
escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es raro que, pasado algn tiempo,
existan omisiones trascendentes.
En tiempos remotos, la relacin mdico-paciente implicaba un conocimiento mutuo,
personal, que permita al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento
de grandes instituciones encargadas de la salud, esta eleccin se ha hecho cada vez ms
difcil, quedando a cargo de una maquinaria burocrtica tanto la seleccin del mdico
como la asignacin de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un orde
nador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, lo
que implica instalacin y uso de tecnologa avanzada, tanto para diagnsticos como para
tratamientos; en stos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un
potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades,
y que deben ser empleados por mdicos altamente calificados.
Esto implica la creacin de equipos de trabajo multidisciplinarios que, si bien estn
acordes a los avances tecnolgicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser
tratado como sujeto humano.
Los libros de normas y procedimientos permiten fijar, mediante listas de cotejo, la
sistc-matizacin de procedimientos mdicos o quirrgicos, facilitando su evaluacin, y
al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeo del personal mdico, a quien reite
ran la idea de una metodologa que d ms consistencia a sus labores tanto de diagnstico
como de tratamiento y prevencin.
Todo esto se complica cuando las normas del trabajo mdico se supeditan a criterios de
reduccin de costos de asistencia, sin importar el sufrimiento o las molestias que el pa
ciente pueda sufrir.
Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como
el mdico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atencin en centros
muy especializados, lo que conlleva aumentos importantes de erogaciones para asistencia.
El acto mdico es difcil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcio
nar medicamentos, cuidados, atencin o asistencia que mejoren la salud del paciente, aunque
vayan implcitos ciertos riesgos, accidentes, efectos secundarios o indeseables, que estn
 Relacin mdico-paciente 9

muy lejos de que el mdico desee que se presenten, pero que al surgir constituyen la iatro-
genia, frecuentemente confundida con el error mdico, que se presenta por ignorancia,
fatiga, negligencia, incompetencia, ineptitud, descuido, imprevisin, dentro de los eslabo
nes que forman la cadena de la atencin mdica y que. por tanto, es otra cosa muy diferente
a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la
asistencia, pero nunca como un equvoco o error1. Hay libros voluminosos consagrados
a iatrogenia, en los que se cae en la confusin con el error.
Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error mdico nos evita grandes
problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclama
ciones por malpraxis mdica y otros. Pero tambin el estudio de los errores puede ser una
fuente de realimentacin para una prctica mdica eficiente, por lo que cada institucin
deber tener una comisin de estudio de errores, de donde nacern medidas correctivas
basadas en su realidad, sin fines punitivos que. en vez de estimular un trabajo eficiente,
causan desaliento y frustracin en la ms noble de las ocupaciones humanas: la medicina.
Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas
del proceso interactivo mdico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el
mdico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta
la angustia del paciente. A esto se ha confundido con iatrogenia, lo que en realidad es un
error de conducta en el explorador. As, en esta bsqueda, pueden multiplicarse errores y
iatrogenia en diagnsticos, tratamientos, rehabilitacin, actuacin tica y otros, con la
necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias sutiles.
Por tanto, el error mdico exige atencin, estudio, prevencin, capacitacin, sentido de
solidaridad para que el mdico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus
conocimientos y colabore en la instruccin y educacin con sus colegas que se inician.25
Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clnica, los exmenes de
laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnstico, siempre a partir de la
identificacin de los problemas, esbozado esto desde la poca de los presocrticos con
Parmnides, la conceptual izacin con Scrates, el aporte de las categoras de Aristteles, las
bases del mtodo con Descartes, la orientacin de clnica por problemas de Weed, hasta
la medicina por evidencias o pruebas con el auxilio de bases de datos y tratamiento con
recursos de computacin. Toda esta metodologa con larga historia conlleva el reiterado
propsito de identificacin de los problemas, base de sustentacin no slo para el diagns
tico, sino tambin para que el tratamiento est acorde a bases cientficas que tienden a
proporcionar la mejor atencin al paciente, a partir de su presentacin al mdico que le
recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr
una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la
curacin, al menos el alivio de sus molestias ser siempre gratificante.26
En los casos difciles, es conveniente recurrir a la representacin grfica de la historia
clnica por medio de diagramas de flujo, rboles de decisiones, mapas conceptuales e
incluso algoritmos.27-28
As que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta teraputica,
planeada en los textos clsicos a travs de un rgimen higinico, diettico y medicamentoso,
agregando el tratamiento quirrgico para establecer las bases de rehabilitacin y preven
cin o profilaxis.
 10 Historia clnico

Es una gran responsabilidad del mdico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel
humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben
prescribirse en gran nmero de padecimientos, especialmente en los infecto-contagiosos.
En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pauelo. En hepatitis virales B o C
evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos,
en las A y E, lograrn el objetivo. Si bien los trasplantes de hgado son un logro de la
medicina actual, un mayor triunfo sera la abolicin del alcoholismo y la prevencin de
hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la preven
cin de salmonelosis, shigelosis, amibiasis y otras. As, los ejemplos del importante
papel de las reglas de higiene se multiplica.
El rgimen diettico es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero
tambin en enfermos cardipatas o renales, obesos o desnutridos. De ah que, ante un
paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en caloras, prote
nas, hidratos de carbono, grasas y minerales.
Otro gran captulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del mdico
no slo conocimientos de farmacodinamia, farmacocintica y farmacoteraputica, sino
tambin adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea nio o anciano, con sus particu
laridades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimticos; en los segundos,
por el desgaste orgnico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o
eliminarlos. Estos medicamentos tambin deben adaptarse a las condiciones fisiolgicas
del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad,
resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorcin y del sitio de adminis
tracin o bien las de las vas de eliminaciny a las peculiaridades del paciente, que puede
sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las
cada vez mejor diagnosticadas del anciano, como depresin, osteoporosis, hiper/o hipotiroi-
dismo, demencia, incontinencia, neoplasias y el gran captulo de la prevencin y tratamiento de
las cadas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la deteccin y a veces el tratamiento
de enfermedades hereditarias y congnitas, destacando las metablicas. Por otra parte, hay
que tener en cuenta las caractersticas del medicamento, su dosificacin, absorcin, transporte,
accin en receptores, metabolismo y eliminacin, as como la presentacin farmacutica.
El tratamiento quirrgico tambin lleva implcita una explicacin al paciente, aunque sea
elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan.
Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervencin plantea y, cuando
es necesario, tambin la carga econmica que representa, incluso invalidez o muerte. Por
otra parte, el mdico tiene que soportar las presiones que representan la preparacin del
paciente, el riesgo quirrgico, la tcnica transoperatoria y los cuidados postoperatorios; en
todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditacin.
Casi cerrando el esbozo del panorama de la relacin mdico-paciente, encontramos
los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno fami
liar, econmico y social. El mdico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente,
de sus familiares, y a diversos dilemas como la suspensin del tratamiento, hacer o no
reanimacin, la donacin de rganos y el diagnstico de "muerte cerebral". Otra com
pleja situacin, condenada en forma unnime desde pocas antiguas, se plantea cuando
el mdico se involucra sexualmente con sus pacientes, para lo cual el respeto que debe
 Relacin mdico-paciente 11

prevalecer es la mejor barrera en esta relacin mdico-paciente. Respecto de la situacin

de cundo, porqu, en qu circunstancias, el mdico debe mentir a su enfermo, la verdad
debe prevalecer en todos los actos de su vida, al menos para l mismo, pues tampoco
tiene derecho a destruir la ilusin de la vida en enfermos incurables, con lo que se siente
autorizado, en este caso, a mentir. Cada uno de estos captulos presenta mltiples consi
deraciones de carcter tico, religioso, econmico, social, con frecuencia contradictorias
y todava con grandes dificultades para llegar a acuerdos definitivos.
En esta problemtica de la relacin mdico-paciente, se necesita insistir en otros
aspectos en los cuales tambin hay participacin y responsabilidades del mdico, como es su
papel docente, con una participacin activa para la formacin de recursos humanos en la
medicina, no slo en estudiantes de pregrado sino tambin en posgrado, labores de inves
tigacin y divulgacin dedicadas a mdicos, enfermeras, tcnicos e incluso pblico ajeno a
la medicina, a travs de la prensa, radio y televisin. Por otra parte, tambin el mdico
necesita de la educacin mdica continua, no slo en su afn de actualizarse, sino tam
bin para su certificacin y recertificacin en los consejos de su especialidad. Todava es
discutible la especializacin temprana, cuando el mdico an no tiene una visin general de
la medicina y necesita encausarse dentro de las complejidades de la especializacin, no
por su voluntad, sino por exigencias del sistema.
Los progresos de la tecnologa actual, con la introduccin de los ordenadores, la
informacin con Internet y la consulta de numerosas bases de datos, que obtienen docu
mentacin en minutos, han producido un cambio en los objetivos de los libros, quedando
atrs el de actualizacin, que si bien un libro debe tener actualidad, sta es efmera, y
destacar en primera fila, el de ser instrumentos de educacin, normatividad. orienta
cin, para superar los retos que plantea el ejercicio diario de la medicina, proporcionando
al mdico reglas o procedimientos para encausar, evaluar, mejorar e incluso autocriticar
sus razonamientos, en lo que debe ser un anhelo de superacin profesional.
Otro captulo, cad^i vez con mayor exigencia, es la preparacin de escritos mdicos,
en donde se comunica la experiencia adquirida en determinados campos de la medicina,
en los que es necesario aunar los conocimientos mdicos con los de redaccin, para que
los resultados obtenidos sean difundidos, corroborados y se consideren en su justo valor,
para considerarlos dentro de las normas internacionales a las que se sujetan las revistas
mdicas. Aqu surge otra tarca imperativa para el mdico, cultivarse principalmente con
buenas lecturas, cuyo ejemplo benfico le servir toda la vida. Adems, necesita compartir
su tiempo e intereses en otros territorios de la cultura y. lo que es muy importante, con el
sostn, formacin y crecimiento de su familia.
Recordando a Maran. es necesario reiterar que, dentro de la vocacin del mdico y
del estudiante de medicina, si es importante cumplir con las tareas asignadas, adquiere
un especial relieve el desarrollar y cumplir tareas que uno mismo se imponga.
El mdico tambin, en su vocacin de servicio, no se conforma con un diagnstico cer
tero y un tratamiento adecuados, sino que recapacita en los resultados obtenidos, siente
la satisfaccin de contribuir al bienestar del enfermo como un resultado subjetivo, com
prueba la eficacia de su actuacin, cuando observa los sntomas atenuados o ausentes y
objetivamente la modificacin de los signos fsicos o de los registrados a travs del
 12 Historia cl Otica

laboratorio y gabinete. Puede, por medio de este autoanlisis, en conciencia, apreciar y

evaluar la eficacia de su actuacin, incluso sujetarla a examen matemtico.29
Otros muchos temas se involucran en la relacin mdico-paciente; son numerosos los
referentes a la tica o a otras ramas de la actividad humana, pero su repercusin en la prc
tica profesional obligan a su conocimiento o al menos a despertar inquietudes en la bsqueda
de soluciones, como la prctica activa del mdico enfermo por trastornos mentales, toxi
comanas, enfermedades infecciosas, edad avanzada, as como el precepto de que el
mdico debe atender al paciente aun con riesgo para su salud, por lo que est obligado
siempre a prodigar sus servicios con o sin retribucin. Por otra parte, la atencin para el
mdico enfermo con escasos recursos econmicos, que es la regla, que requiere medica
cin o procedimientos fuera de su alcance econmico, plantea un reto para el Estado que
ha socializado su profesin y debe obligarse a darle una atencin digna. La administracin
de fondos para su reparto justo, en la atencin de enfermos con el mismo padecimiento,
pero con expectativas de vida diferentes. Los conflictos entre mdicos, deben solucionarse
con la colaboracin de los de mayor experiencia, para que se encaucen por el buen
camino y se allanen las diferencias. Es trascendente que, en la superacin profesional del
mdico, se implanten en todas las instituciones concursos o exmenes de oposicin, que
justifiquen sus ascensos, en un buen propsito de evitar nepotismo o favoritismo.
La temtica de la relacin mdico-paciente se antoja interminable, pero es un reflejo de la
complejidad de la vida misma; a pesar de ello, no se debe perder de vista que el mximo obje
tivo del mdico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega
a la profesin que eligi para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el
mdico es el nico profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.

dateria d e re c h o s d e autor
 2. Historia clnica
Con hiptesis al margen de cada captulo

Introduccin

La historia clnica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir

de su elaboracin y otra es que, una vez elaborada , se reordenen sus
captulos para su presentacin, ya sea como parte del expediente mdico ,
para su co m en ta rio , p u b lic a c i n , a n lisis , con fin es d id c tic o s ,
administrativos, socioeconmicos y otros .
Tenemos la conviccin de que no tiene objeto elaborar una historia
clnica con determinados parmetros, cwz i//0 secuencia determinada y
presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de
trabajo , muy lejos de ahorrar tiempo y energa al mdico.
El estudiante y aun el mdico pudieran pensar que lo correcto es, por
ejemplo , despus de registrada la ficha de identificacin , continuar el
interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos
form atos de historia clnica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del
Expediente Clnico " de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma

r d e re c h o s d e au
 14 Historia citica

Tcnica para la Elaboracin, Integracin y Uso del Expediente Clnico "

Nm. 52 publicada en 1986, aunque en ambas debe denominarse Expediente
Mdico, puesto que lo clnico debe reservarse a los pacientes encamados.
Por ser los antecedentes factores de riesgo condicionantes de un pade
cimiento actual, que todava no se ha interrogado, no es posible realizar
la anamnesis de factores de riesgo de algo que todava no existe registrado,
que no se sabe qu es, que se ignora, y de donde derivar lgicamente un
interrogatorio cuyo punto de partida es dicho padecimiento actual, del
que se investigarn sus causas, factores de riesgo o antecedentes cuando
ya se tenga un concepto de l. Jimnez Daz, el gran maestro de la clnica,
nos dice: "Es una estupidez preguntar segn un orden rgido que empieza
por los antecedentes familiares, que sigue por hbitos y enfermedades
anteriores, etc. "30 y agrega: "Es natural que, despus de un saludo, lo
primero que preguntemos al enfermo es lo que le pasa, motivo de su
consulta, haciendo desde ese momento un prim er anlisis somero de los
sntomas que nos refiera." Es lo que nosotros insistimos en tratar de poner
en evidencia y anotar como hiptesis surgidas del encuentro inicial con
el paciente.
Se debe destacar que, si se sigue el orden que seala la Norma Tcnica
Nmero 52 en su Art. 9, el interrogatorio se inicia con la ficha de
id en tifica ci n , a l m enos en los datos bsicos, y contina con el
padecimiento actual, el interrogatorio de aparatos y sistemas hasta el
establecimiento de diagnsticos o delimitacin de los problemas mdicos
del paciente. stos form an la parte esencial de la hoja frontal, la que
propiamente es una hoja de registro de problemas, ya sean activos o
presentes e inactivos, antecedentes o pasados. Esta hoja frontal es la
primera parte de los documentos que constituyen el expediente mdico,
del cual la historia clnica es la parte esencial.
En los textos anglosajones, se alude al interrogatorio como historia o
entrevista, que se completa con la exploracin fsica; en la literatura mdica
mexicana y en la de lengua castellana, el interrogatorio y la exploracin
fsica se engloban en el concepto de historia clnica.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen tic cada captulo 15

Se consideran com o partes esenciales de este docum ento las que

anotamos enseguida:

Historia clnica con hiptesis al margen de cada captulo.

1. Interrogatorio.

1.1. Ficha de identificacin. Cj i p t e s i s ^

1.2. Inspeccin genera! simultnea al registro de la ficha de iden

H iptesis
tificacin. Iniciacin de la lisia de sntom as principales en
el apartado correspondiente.
1.3. Padecim iento actual.
1.3.1. Principales sntom as (en orden cronolgico; son H iptesis
parte de los problem as activos).
1.3.2. Relato del padecimiento actual, a partir de los snto
mas iniciales y cmo se modifican hasta los sntomas
actuales, as como los que van apareciendo en el curco
del padecim iento.
1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
1.3.4. Sntom as generales.
1.3.5. Teraputica em pleada.
1.4. A ntecedentes o factores de riesgo.
H iptesis
1.4.1. A ntecedentes hereditarios y familiares.
1.4.2. A ntecedentes personales no patolgicos.
1.4.3. A n tecedentes inm unolgicos, alrgicos,
v acunaciones, transfusionales.

1.4.4. A ntecedentes personales patolgicos.

1.4.5. A ntecedentes quirrgicos y traumticos.
1.4.6. A ntecedentes ginecolgicos y obsttricos.
C^HiptesisJ^)
2. Exploracin fsica.
2 .1. Signos vitales, estatura y peso.
2.2. Procedim ientos de exploracin fsica.
2.3. Exploracin de piel.
H iptesis
2.4. Cabeza (crneo y cara).
2.5. Cuello (regiones suprahioidea. infrahioidea, carotdeas,
supraclaviculares. nuca). C jiip tcsisT ^

2.6. Trax.
H iptesis
2.6.1. C ara posterior.

2.6.2. C ara anterior.

2.6.3. Caras laterales.

w1at( >r d e re c h o s d e autor

16 Historia clnica

2.6.4. Regin precordial.

2.6.5. M amas.
2.7. Abdom en (en cuadrantes o epigastrio, mesogastrio,
H iptesis
hipogastrio, hipocondrios, flancos, fosas ilacas).
2.8. Regin lumbar. H iptesis

2.9. Colum na vertebral. C^ H ip tcsis^

2.10. Perin y genitales.
H iptesis^
2.11. Extrem idades.

3. Problemas activos del paciente derivados de la historia clnica, incluir

H iptesis
los de laboratorio y gabinete (LISTA DE PROBLEM AS).
4. Planes diagnsticos.
5. Planes teraputicos.

6. Pronstico.

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Historia clnica con
hiptesis al margen
de cada captulo
" P r e g u n ta r b ien es co n o cer m u ch o ."
Proverbio rabe.*1

2.1. In terrog ato rio

La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjeti

vos que slo pueden ser obtenidos a travs de la entrevista con el paciente; tiene valor
diagnstico y teraputico, pues este dilogo entre paciente y mdico hace surgir una
relacin con influencia recproca. El medico tiene la oportunidad de iniciar los primeros
pasos para el razonamiento clnico y la obtencin de datos de inspeccin general, ambos
generadores de hiptesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encon
trado en esta conversacin un apoyo que puede ser su nica teraputica. N o realizarla es
privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curacin o la
curacin m ism a.2 La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pa
cientes comatosos, con trastornos mentales o algn otro impedimento fsico o psquico,
obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.

E l interrogatorio es sin duda la parte ms difcil de la metodologa de la

historia clnica, es un arte sujeto a determinadas reglas como las que se sealan
a continuacin:
1. El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad
tanto para el paciente como para el mdico, en condiciones de temperatura, iluminacin,
ventilacin y tranquilidad que faciliten la conversacin con la cual debe iniciarse la

M aterial protegido por d e re c h o s d e auto

18 Historia clnica

relacin mdico-paciente. Se puede y se debe contar con la asistencia de un familiar,

mdico o enfermera que auxilien en la prctica de la historia clnica, salvo en condiciones
especiales en las que, por urgencia, no se pueda contar con ellos para ayudar a colocar al
paciente en posiciones adecuadas para su exploracin, a quitarse la ropa, sostener
algn instrumento o aparato o simplemente para com pletar algunos datos que el
enfermo sea incapaz de proporcionar.
2. Despus de un breve relato del padecimiento, el mdico se orienta al aparato o sis
tem a afectados, captando los sntomas o signos relevantes, con los que tratar de
integrar o sospechar un sndrome. Para ello fijar las caractersticas del sntoma o
signo relatado por el enfermo o encontrado por el mdico, con plena identificacin
del mismo, registrando por escrito estos datos y buscando sus relaciones con otros
signos, sntomas, signos o partes de la historia clnica, en el mismo padecimiento actual,
en los antecedentes e incluso en la exploracin fsica o bien con otros sndromes en
otros aparatos o sistemas, con el fin de redondear y completar el dato interrogado,
que se puede anotar aunque sea en forma provisional mientras se estructura el padeci
miento actual. Es necesario seguir un orden que permita captar la mayor parte de
los datos que ofrezca el paciente. Este orden se debe grabar en la mente del clnico
para que consolide en l una disciplina, que ms tarde va a facilitar su tarea.33 En
cierta forma, este inicio del sntoma al sndrome le permitir enlazar los datos clnicos
con alteraciones fisiopatolgicas que son el diagnstico sindromtico.
3. La pregunta debe ser directa, positiva, no debe sugerir la respuesta, para obtener una
contestacin tambin positiva, directa, inequvoca.
4. La pregunta debe ser corta, para obtener una respuesta tambin lacnica.
5. La pregunta debe abarcar un solo problema, con el fin de que la respuesta se dirija
al sector que exclusivamente se est interrogando.
6. Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la
cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clnico ir mode
rando la exposicin del enfermo.
7. El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse
presionado o coaccionado, puesto que la entrevista debe ser siempre realizada en un
a m b ie n te c o rd ia l.
8. La actitud del mdico, desde el tono de voz hasta su mmica, deben ser de comprensin,
cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relacin mdico-paciente debe mante
nerse en un plano de respeto mutuo.
9. Evitar repeticiones, ya que stas no ayudan a un diagnstico ms rpido ni certero,
slo absorben tiempo y dan la impresin de inseguridad.
10. Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados.
El mdico tiene la obligacin de que los trminos tcnicos que utilice tengan el mismo
significado para l y para el paciente.
11. Los datos que se obtengan deben ser congruentes. Si falta esta congruencia, deber
indagarse en donde est la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar,
con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentacin veraz que apoye
nuestra investigacin.
 Historia clinica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 19

12. El mdico debe haccr un interrogatorio que manifieste su sinceridad e inters por
saber qu le pasa a su enfermo, como prim er paso para alcanzar la posibilidad de
ayudarle a recuperar su salud, involucrndolo en este proceso de atencin mdica.
13. Recordar que los datos obtenidos pueden cambiar de acuerdo a la persona que interroga,
que, aun siendo la misma, la variacin se presenta de acuerdo al factor tiempo, que
tambin la respuesta puede cambiar si el paciente es interrogado en momentos diferen
tes, de ah que la evaluacin de estas circunstancias es importante para obtener datos
que estn bien identificados (Sackett34).
14. Cuando se ha terminado el interrogatorio del padecimiento actual, se est en condi
ciones de esbozar las etapas que forman su curso, es decir, los episodios de su historia,
con la identificacin en cada uno de ellos, de los sntomas, signos o sndromes predo
minantes que van a caracterizar a dichas etapas o episodios.
Las partes de la historia clnica tienen cierta independencia, cada una posee una
identidad, justificacin de su existencia, objetivos y partes que la integran, manteniendo
entre ellas la unidad, una secuencia lgica, que confieren a la historia coherencia, equi
librio, armona de sus partes y en su conjunto, de tal manera que no haya contradicciones
que conduzcan a juicios equvocos.
Es importante no consignar las inferencias como evidencias; de momento lo ms
importante es la evidencia; por ello se insiste en que se deben identificar los datos que se
obtengan durante la elaboracin de la historia clnica, para que a partir de ellos puedan
hacerse las inferencias que son los diagnsticos.35
Los datos que se vayan obteniendo se deben insertar en el captulo que les correspon
de; de esta manera la historia clnica se enriquece al modificar su contenido y en el
margen, si surgen hiptesis, se anotan y provisionalmente se van tomando en cuenta,
hasta que al final permitan integrar sndromes, pero siempre bajo el principio de identi
ficacin desde el sntoma al signo y de ambos al sndrome.
Tanto en el interrogatorio, como en la exploracin fsica, es conveniente que el estu
diante y el mdico estn convencidos de que todos los datos deben identificarse y
registrarse; nada debe quedar confiado a la memoria; es como en una buena contabili
dad, todos los ingresos y egresos deben estar anotados. Es precisamente la identificacin
la que concede seguridad a los hechos observados, como asevera Jimnez Daz: "El secreto
de la mayor parte de los diagnsticos est en que sean muy firmes las bases en que se
apoyan... Un diagnstico se basa en unos pocos datos, muy pocos, a condicin de que
sean seguros."
Los datos que se captan formarn el inicio de Ja lista de problemas, plena y segura
mente reconocidos, cuya trascendencia es tanta que por s sola se justifica y proporciona
una riqueza semiolgica y prctica extraordinarias tanto para el paciente como para el
mdico. Ofrece la panormica de los problemas del enfermo, considerados en su orden
de aparicin, de su cronologa.
Pensar lo importante que sera que el paciente tuviera su lista de problemas, para que
los mdicos que lo asisten participaran en su formacin y l mismo se interesara en
involucrarse en su bsqueda de salud. Aunque claro est que el paciente deber tener una

dateria re ch o s d e autor
 20 Historia clnica

educacin mdica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer
sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado
de las consideraciones que surgen al terminar la historia clnica, incluso posteriormente,
cuando emergen nuevos problemas o el mdico reflexiona sobre las caractersticas y rela
ciones entre ellos.
Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raz est en el principio de
identidad, planteado desde la antigedad por Parmnides (504-450 a.C.), filsofo y m
dico presocrtico, quien, en su afirmacin de que "el ser es y el no ser no es"36-37, plante
la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificacin, piedra angular de
toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el mdico ante el sntoma, el signo,
el sndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin
de tener una base firme de sustentacin diagnstica. De esa manera, si el paciente pre
senta hipertermia, no registrarla como fiebre, si el resto del sndrome febril no se reconoce.
En forma similar, es errneo anotar como diabetes si slo hay poliuria, polidipsia, poli
fagia o slo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema slo son estas
manifestaciones sintomticas no integradas todava como sndrome, pero con la condi
cin de la identificacin de su existencia real, es decir, bien reconocidas.
Slo cuando el sndrome se integra, bien identificado, sin lugar a duda, es cuando se
anotar como problema, asignndole el nmero siguiente al del ltimo problema anotado.
Se escribe la fecha en que se identific, incorporndolo a la lista de problemas, que debe
ser la lista de los problemas activos y no activos; los activos son los que tienen actualidad,
estn vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categora de inac
tivos y constituyen antecedentes.
Los problemas activos van a formar el captulo de sntomas principales en el primer
rengln del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en la historia clnica,
forman su columna vertebral.
Scrates (470-400 a.C.)38, con su mayutica, inici la delimitacin del concepto; con
posterioridad Aristteles (384-322 a.C .)3-4-39 lo precis al establecer las categoras, las que,
en su aplicacin a la medicina, no son otra cosa que las caractersticas del problema identifi
cado, asociarlo en cada una de dichas categoras, que son facetas o dimensiones que tiene
el problema, como han indicado T^rcr c Eady en su libro El diagnstico certero13 cuya
utilidad es limitar o caracterizar el problema a travs de las categoras aristotlicas, a saber:
"substancia, cantidad, cualidad, relacin, accin, pasin, lugar, tiempo, situacin, hbito",
las que vienen a ser las caractersticas semiolgicas del problema.
Este identificar pannediano o aristotlico del problema es lo que ms tarde recomend
D escartes (1596-1650) en su prim era regla de su D iscurso del m todo40 que seala:
"El primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con toda
evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los pre
juicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espritu de manera tan clara y
distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda... El segundo era la divi
sin de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas
partes como fuera necesario para resolverlas... El tercero, ordenar los conocimientos
empezando por los ms sencillos, elevndose por grados hasta llegar a los compuestos, y
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 21

suponiendo un orden en aquellos que no lo tenan por naturaleza... Y el ltimo consista

en hacer enumeraciones tan completas y generales que me dieran la seguridad de no
haber incurrido en ninguna omisin."
Los mismos principios, sobre todo en el primero, denominado ms tarde de identi
dad, es en lo que Weed hace descansar su sistema de Expediente Mdico Orientado por
Problemas propuesto por l en la dcada de los cincuenta41-42. Atinadamente indic Weed
que en medicina se considera problema "cualquier anormalidad que se identifica cuando
se recoge la informacin bsica; puede ser un diagnstico (diabetes mellitus), un sntoma
(dolor precordial); un signo (cardiomegalia); una alteracin funcional (taquicardia); un
resultado anormal de una prueba de laboratorio o gabinete (leucocitosis, flutter auricular);
o bien una alteracin emocional (depresin) o desajuste social (desintegracin familiar)".
Condicin indispensable para la identificacin de problemas es el principio parmendiano
o cartesiano de su existencia indudable, o abordado en la metodologa fenomenolgica
de Husserl4 como reduccin eidtica y reafirmado ms tarde en el sistema propuesto por
Weed, de considerar como problema slo lo que sea verdaderamente bien identificado y
despojndolo de todas las caractersticas que sean superfluas como propuso Husserl.

Recordar los grandes principios de la lgica 44 que son:

1. Principio de identidad (A es A). Todo objeto es idntico a l mismo.
2. Principio de contradiccin (A no es B o A es B). De dos juicios que se contradicen,
porque uno afirma lo que el otro niega, slo uno es verdadero ("ningn objeto puede
ser P y no P").
3. Principio de tercero excluido (A slo es B). De dos juicios que se contradicen, si
uno es falso el otro es verdadero sin duda, no hay una tercera opcin posible.
Cuando se estudia un problema, se han planteado varias metodologas para abordar
su comprensin. Una es proceder de lo normal a lo que est alterado funcional o morfo
lgicamente sera un mtodo centrpeto. En cambio, se puede considerar el problema
como la situacin anormal y partir de ah para los rganos o sistemas que estn normales;
es el mtodo centrfugo. En la prctica, comnmente se mezclan, o se procede a explorar de
cabeza a pies, sin que se escape ninguna regin.45Esta metodologa debe ser elegida por
cada mdico, de preferencia a la que se adapte mejor, aunque es aconsejable que siga
siempre un mtodo, con la finalidad de adherirse a l y casi ser automatizado, para que le
ahorre tiempo y est bien familiarizado con l, as su pensamiento sigue el mismo cauce
y no hay desviaciones que le lleven a error.

2.1.1. Ficha de identificacin

La historia clnica comienza en el momento en que el medico establece su relacin

con el paciente, de tal manera que al presentarse, en el saludo, obtiene simultneamente
los primeros datos de la ficha de identificacin, del habitus exterior o inspeccin general
y de sus tambin impresiones iniciales del enfermo, como edad aparente, facies, fonacin,
actitud, complexin, constitucin, conformacin, movimientos anormales, marcha al
mismo tiempo se pueden o no generar hiptesis, que se irn completando en el curso de

M aterial protegido por d e re c h o s c auto

 22 Historia clnica

la elaboracin de la historia clnica. Desde estos momentos, nacen en la mente del mdico
hiptesis o ideas de posibles padecimientos del enfermo (al considerar el sexo, biotipo, edad,
ocupacin, lugar de residencia, estado civil), que tambin exigen se anoten en el margen, si
lo ameritan, con el valor diagnstico o pronstico que pueden hacer imperativas ciertas
acciones mdicas que tengan carcter o no de urgencia.
En la ficha de identificacin se anotarn: nombre del paciente, edad, sexo, lugar de
origen, lugar de residencia, domicilio, telfono, ocupacin, escolaridad, persona respon
sable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; tambin el sitio donde
es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabelln, cama); tal vez pudieran ser
importantes la religin y la raza; igualmente intemamientos previos en otros nosocomios y
diagnsticos mdicos, histolgicos, operatorios, radiolgicos, endoscpicos u otros; nmero
de expediente, nombre de quien autoriz el estudio, intemamiento y elaboracin de la
historia clnica, fecha y hora de elaboracin, mdico, direccin, telfono o institucin que
refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del mdico que ha supervi
sado la elaboracin de la historia clnica.
Si a partir de la ficha de identificacin se inicia la generacin de hiptesis, con la
inspeccin general hay mayores posibilidades de confirmarlas.
El maestro Jos Len M artnez aconsej incluso captar datos de ficha de identifica
cin, inspeccin general e inspeccin de cabeza, simultneamente, claro que colocando
los datos obtenidos en cada uno de los respectivos captulos.46

2.1.2. Inspeccin general

Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificacin, se inicia la cap
tacin de datos del habitus exterior o inspeccin general, aunque sean captulos separados;
los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los captulos respectivos. Aqu, se regis
tran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que
guardan, actitud que ofrece l y sus familiares, as como edad aparente y su relacin con la
cronolgica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificacin, de donde derivan hip
tesis, anotarlas en el margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente
que puede representar una edad superior a la cronolgica, es decir, el paciente se observa
envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronolgica y aparente, como es
lo normal, o representar una menor edad aparente, entonces el paciente parece haber
rejuvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirrtico).47
Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspeccin general las
observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitucin, conformacin, complexin,
actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.
Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluacin de su edad
aparente, la existencia de arrugas, disminucin del panculo adiposo, laxitud de la piel,
canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de viva
cidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformacin encorvada, son datos
importantes para catalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejeci
miento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los nios con progeria. Tambin la
facies puede apoyar el diagnstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronolgica,
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 23

cuando observamos un rostro sin arrugas, con piel turgente, rosada, panculo adiposo
conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampios, lo que
da un aspecto infantil o juvenil.48
Las facies pueden o no ser caractersticas; entre stas estn la leonina, parkinsoniana. acro-
meglica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquctica, con hipertrofia parotdea; la cara con
rasgos fijos, de mscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertro
fia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrs, los rasgos burdos
de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodermia, con la piel tensa, con imposibilidad
para cerrar la boca y que. cuando intenta rer, ensea los dientes; la facies piriforme en los
mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia parotdea; el aspecto de la piel: plida,
rubicunda, ictrica, ciantica, seca, grasicnta, restirada, arrugada, con manchas acrmicas o
hipercrmicas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias. equimosis, hematomas, heridas, hemorra
gias, ingurgitacin venosa, araas vasculares, angiomas, tclangicctasias, cicatrices, integridad
anatmica; inexpresiva, por Parkinson, vultuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa,
segn la intensidad del sndrome, edematosa en anasarca, retencin acuosa, nefrticos, con
insuficiencia cardaca compresiones en mediastino (al edema se le estudia su topografa consis
tencia y oras): facies mixedematosa hipertiroidea o basedowiana de ojos saltones, mirada tija
con escaso parpadeo, caquctica, con desnutricin intensa, ausencia de panculo adiposo,
postracin, estados terminales del cncer, hipocrtica en pcritonticos, agonizantes.
En la observacin de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinmico de sus
movimientos, su simetra, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inex-
presin, as como dividir la cara en tres partes, por lneas horizontales, en que sobresalen la
frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atlticos, la boca y el mentn en los que
predomina el aparato digestivo. Se ha reiterado la gran expresividad de la cara para revelar
estados de nimo, desde la alegra a la melancola, desaliento, depresin, ira, odio, ver
genza, miedo, pnico, esperanza, ilusin o resignacin y son una gua para comprender el
estado emocional del enfermo. Se ha dicho que la cara es el espejo del alma". Los
griegos con su perspicaz observacin hacan que los actores usaran una mscara (prosopos),
que tradujera estos estados de nimo como expresiones del espritu, de ah que a estas msca
ras las denominaran personas y su expresin sirviera de origen al trmino personalidad.
Al estudio del aspecto de la cara, por las repercusiones de la enfer-medad, se le ha
llamado patognomonia o prosoposcopia.
Constitucin. Por la constitucin en sus aspectos de biotipos, con el intento de her
manar "arquitectura corprea y carcter" segn la escuela de Kretschmer. tenemos los
siguientes patrones: normolneo, brevilneo y longilneo, as como su proyeccin caractc-
rolgica de normal, ciclotmico y esquizoide; de ah que el ciclotmico correspondiera al
pcnico o brevilneo y el esquizoide, al longilneo o Ieptosmico. Estos biotipos estn
representados en la genial concepcin trazada por Cervantes de Don Quijote y Sancho
Panza. De la complexin, recordaremos la trascendencia que puede tener el observar a un
sujeto normal, adelgazado o dbil, as como robusto, pcnico o atltico; depende de la pro
porcin de tejido muscular y seo, as como de la distribucin del panculo adiposo. En la
conformacin, determinaremos si el sujeto est ntegro, es normal o deforme o 110 est nte
gro por falta de algn segmento corporal.
 24 Historia clnica

Actividades. En cuanto a actitudes tenemos: instintiva, forzada, libremente escogida,

pasiva, indiferente, agresiva, defensiva, sumisa. El hecho de observar a un sujeto acostado,
a travs de su actitud o posicin, traduce o expresa sus molestias o sufrimientos, as
como de los movimientos que realiza o la inmovilidad que guarda. Podemos catalogarla
como de actitud libremente escogida, si es la voluntad del paciente la que impera; forza
da, por algn aparato enyesado, vendaje, venoclisis, sondas o apsitos; instintiva, para evitar
dolor como en el peritontico, pericardtico, por neumotrax, meningitis, o en fracturados que
temen se les traumatice. Observaremos la presencia de aparatos ortopdicos, monitores,
sondas, catteres, manchas en ropa, apsitos. La posicin de pie, sedente o decbito implican
la participacin compleja del sistema nervioso, seo, articular, muscular, as como de la
vista y el odo. Pasar de una posicin a otra tambin involucra a estos sistemas; debe
observarse si provocan dolor, malestar o hay dificultad para realizar los movimientos. La im
posibilidad de permanecer de pie se llama astasia y la de marchar, abasia. Aquilataremos
la participacin de diferentes elementos ya sea del odo interno, hipotensin ortosttica,
fuerza muscular y otros.
Movimientos anormales, coordinacin, equilibrio. Los movimientos anormales forman
una larga lista con significados scmiolgicos distintos. Los temblores son movimientos
musculares oscilatorios que van de uno a otro lado del eje, generalizados o localizados,
de intensidad variable, se producen en serie, en sucesin, van desde los temblores del
escalofro que preceden a la fiebre, los temblores de sujetos seniles, con intoxicaciones
exgenas (alcoholismo, tabaquismo, saturnismo) o endgenas (tirotoxicosis). Se pueden
producir cuando se realizan movimientos intencionales (esclerosis mltiple) o sin que
haya esta movilidad voluntaria en reposo (Parkinson), as como cuando se inicia alguna
actividad. La contractura es exageracin del tono muscular; puede conducir, cuando es
prolongada, a alteraciones funcionales y deformaciones, con o sin dolores. La convul
sin es movimiento violento, brusco, involuntario de msculos estriados; en los msculos
lisos se denomina espasmo.49 Las convulsiones clnicas se caracterizan por alternarse
contraccin y relajacin; son ms amplias que los temblores y se producen en crisis. Las
convulsiones tnicas fijan la posicin por unos segundos, las contracciones musculares son
persistentes (tetnicas); tambin son en crisis. En la tetania hay contracciones tnicas
desencadenadas por hipocalcemia, que pueden provocarse por distintas maniobras como
la percusin del facial (signo de Chvostek), la opresin del brazo o antebrazo con el
brazal del esfigmomanmetro (signo de Trousseau) que produce en los dedos una actitud
como de tomar la pluma para escribir, tambin denominada "mano de partero". Hay
convulsiones violentas con prdida de conocimiento en el gran mal. precedidas por aura
y seguidas de fenmenos postcrticos (sueo, cansancio, relajacin de esfnteres). El tic
es un movimiento convulsivo, involuntario, de uno o varios msculos que reproducen
algn gesto reflejo o automtico de la vida diaria, en la mitad superior del cuerpo y
principalmente en cara, no siendo propio de ningn msculo ni nervio. Los movimientos
coreicos son movimientos ms extensos, no oscilatorios, involuntarios, intempestivos, seme
jan danzas, se exageran con las emociones y, cuando se intentan movimientos voluntarios,
producen fatiga. Se distinguen corea menor o de Sydenham, manifestacin de fiebre
reumtica y mayor o de Huntington, hereditaria, acompaada de deterioro mental; el
paciente puede ser capaz de controlar sus movimientos. Los movimientos cari o- o carpolgicos
se presentan en pacientes graves y se caracterizan por ejecutar movimientos como si se
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 25

tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetsicos, lentos, amplios,
exagerados, alternan flexin y extensin simultneamente en los dedos.50 Las sacudidas elc
tricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentneas, similares a los
obtenidos con estimulacin elctrica; se repiten con frecuencia variable. Los sobresaltos muscu
lares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos seos.
Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, verticales o rotatorios de los ojos, tienen
una fisiopatologfa y semiologa complejas.51 Pueden sercongnitos como en el albinismo
(horizontales y rotatorios); tambin por lesiones vestibulares y cerebelosas.
Marcha. La marcha debe tener una direccin rectilnea; una de la extremidades infe
riores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posicin firme, con
una ligera flexin, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para
sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultneamente,
pero en sentido opuesto al de apoyo, para que ste pase a ser de avance y el de avance a
ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio ade
cuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los
pasos. Se debe observar cmo la marcha se inicia realiza y finaliza, para lo cual participan
el cerebro, cerebelo, protuberancia mdula espinal, nervios perifricos, msculos, huesos,
articulaciones, piel, tejido subcutneo, visceras, ojos y odos, que ordenan, coordinan y
controlan, considerando que cada rgano participante debe contar con una buena irrigacin
e inervacin que permitan una marcha normal, pues cada rgano participante la puede
afectar en distinta forma. La marcha se debe observ ar desde distintos ngulos, de cerca y
de lejos, por delante y por detrs, a los lados, cmo se inicia cmo se realiza, cmo se detiene
o pasa de una modalidad a otra, cmo da la media vuelta. Cmo marcha hacia atrs, a los
lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una lnea recta. Observar los movi
mientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco,
movimientos de las cinturas escapular y plvica hombros, balanceo normal de los miembros
superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, pun
tas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie
y andar se llama astasia-abasia.53 Algunas marchas tienen un valor diagnstico especial
como la latcropulsin del cercbeloso, aunque tambin puede ser por intoxicacin etlica o
por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse
hasta que choca con un mueble o la pared; cuando se pierden los movimientos sincinsicos
y no hay movimientos de braceo simultneos a las extremidades inferiores durante la
marcha; marcha de braceo equino por parlisis del tobillo, en que el enfermo para no arrastrar
la punta del pie exagera la elevacin del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo
equino; marcha helicpoda del hemipljico que ejecuta un movimiento hemicircular con
el pie para avanzar. Los simuladores de hemipleja podrn hacer la marcha lateral tanto
del lado sano como del supuestamente enfermo; los que verdaderamente son hemiplcjicos
la podrn ejecutar slo del lado sano.53
Estado de la conciencia. Observar las condiciones generales del paciente, si responde a
las preguntas e indicaciones del mdico o, por el contrario, si permanece inmvil o indi
ferente, si est somnoliento, estuporoso o comatoso, si despierta con facilidad a los estmulos
o no responde a ellos, si sus respuestas son congruentes, verborreicas o difciles de obtener.
Observar si al responder hay halitosis o emanaciones, si las excretas tienen determinadas
 26 Historia clnica

caractersticas al salir por sondas, heridas o manchan los apsitos, ropas del enfermo o
cama. Investigar si hay orientacin en lugar, tiempo y persona.
Entorno. Si la observacin en general del paciente es importante, tambin lo es mirar
su entorno, personas que lo rodean, su actitud; tipo de cama, colchn, barandales, ropa
de cama, ropa del paciente, muebles, alfombras, piso, bastn, muletas, andadera, silla de
ruedas, monitores diversos, condiciones de la recmara, sanitario, toallas, pauelos, ba
cinica, escupidera, cmodos, orinales, lmparas, timbres y apagadores, puertas y ventanas,
persianas, cortinas, radiadores, televisor, radio, telfono y otros.
Hiptesis. Cuando las hiptesis surgen o se generan, anotarlas segn correspondan,
al margen, ya sea de la ficha de identificacin, de la inspeccin general o de la explora
cin fsica; se completarn a medida que avanza la elaboracin de la historia clnica. Si
no hay estas hiptesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las
hiptesis se puede anotar de qu tipo son (etiolgica, fisiolgica, anatomotopogrfica,
sindromtica, nosolgica). As se continuar en cada parte de la historia clnica como
padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales, tera
putica empleada, antecedentes y exploracin fsica. Esta exigencia de anotar todos los
datos recogidos y las hiptesis que surjan es a veces tarea tediosa al principio, pero
indispensable como una exigencia didctica, que a medida que se progresa puede
abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia mdico-legal.
Esta aadidura de las hiptesis a la historia clnica tal vez se considere una complica
cin ms; sin embargo, se insiste en su finalidad didctica, similar a los andamios utilizados
en la construccin de un edificio que, cuando est terminado, se eliminan porque ya cum
plieron su funcin; adems, es un acto de confirmacin del empleo del mtodo cientfico
a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocimientos suficientes, se puede hacer
omisin de ellas e ir directamente al problema.
En el mtodo fenomenolgico9 se prescinde de las hiptesis, ya que, fuera de la
consideracin del objeto en s, hay necesidad de quitar lo superfluo a travs de la reduccin
eidtica y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificacin par-
menidiana, cartesiana y en el sistema de Wced. Es til plantear hiptesis o posibilidades,
como ejercicio de razonamiento clnico, que es una primera parte de un prejuzgar didctico,
que va cambiando a medida que se avanza en la elaboracin de la historia clnica, hasta
que el dominio de su tcnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una sntesis, produc
to de un criterio maduro que se adquiere con la practica, experiencia y nuevos conocimientos.
Actividad del mdico. Se aconseja, al iniciar una historia clnica, que la actitud del
mdico debe estar carente de prejuicios, ya que, el criterio, conocimientos y experiencia
del mdico protagonizan estos prejuicios e influyen sobre la captacin de los problemas y
su forma de evaluarlos en el momento de la elaboracin e integracin de la historia mdica.
Aunque parezca paradjico, ste es el marco en que se mueve el razonamiento clnico.
Evidencia, conocimientos y razonamiento. En forma similar, Tyrer y Eadie54propusieron
un ciclo con tres puntos que son la evidencia, los conocimientos y el razonamiento. La mente
del mdico capta las evidencias que son los sntomas y signos, que se filtrarn por su criterio
conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases
para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la
historia clnica siguen este movimiento cclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 27

Sackctt y cois.55 insisten en la importancia que tiene la identificacin del problema a

lo que denominan las cuatro estrategias del diagnstico: 1) reconocimiento del patrn,
durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnstico; 2) estrategia de la
ramificacin, en que se observa cmo los signos y sntomas van conduciendo a etapas
cada vez ms altas para alcanzar el diagnstico: se trata de un rbol de decisiones; 3)
historia clnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensin es su mayor defecto;
4) mtodo hipottico deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos
conducen al diagnstico. La combinacin de estas estrategias es la que puede proporcio
nam os la mejor metodologa.

2.1.3. Padecimiento actual

Una corta exposicin del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre,
que el mdico deber anotar, servir de base para iniciar la seleccin de los principales
sntomas, ligada o no a datos de inspeccin general, de la ficha de identificacin o infor
mes previos de familiares, mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, instituciones. La
estructura de los principales sntomas establecen en forma inicial las etapas de este pa
decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avanza en el interrogatorio y que
contina con la exploracin fsica, evalundolos para considerarlos como hiptesis y con
su anotacin en el margen, para que tengan la opcin de ser utilizados y no pasen inadvertidos.
Los sntomas o signos que se van detectando estn sujetos a un anlisis, en primer
lugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes
en su primer requisito del Discurso del mtodo. El siguiente paso en el estudio del dato
obtenido, ya sea por interrogatorio, inspeccin general o tribuna libre, es investigar sus
caractersticas, despus asociarlo a otros e intentar integrar el sndrome, cuyo conoci
miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientacin fisiopatolgica.
Este dato o datos son el germen de lo que ser la historia clnica, cuya gestacin exige
cierta metodologa que el mdico deber dominar, a travs de las asociaciones que van sur
giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que
efecta su evaluacin para darles la categora de sntomas principales, que no son otra
cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso
de su padecer. Estos sntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarn
segn su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones
trascendentes en el diagnstico, pronstico y tratamiento. Una vez catalogados como prin
cipales, se ordenan segn su aparicin, es decir, cronolgicamente; en ese momento estamos
planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.
Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo lom o se van uniendo y elaborando
las ideas para integrar el sndrome sirven para proyectaren el futuro la construccin de la
correspondiente lista de cotejo, como apoyo didctico y metodolgico, con la finalidad de
que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clnica
de nuestro enfermo que se va generando paso a paso.
Esta iniciacin del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o
de sus allegados, si l no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos;
de una u otra forma, es el punto de partida de las hiptesis iniciales, pero siempre a partir
de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploracin fsica.
 28 Historia clnica

2 .1 3 .1 . Principales sntomas

Al comenzar el registro de principales sntomas, se inicia el padecimiento actual.

Es su centro, su parte medular, deben estos sntomas principales ser identificados ple
namente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesar de todas las limitaciones
que puede tener el interrogatorio, as como analizarlos para que al calificarlos de princi
pales est justam ente aplicado y se consideren com o problem as activos, actuales,
predominantes o presentes, sin importar que lleven horas, das, meses o aos de aquejar
al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboracin de la historia clnica
regresar reiteradamente a los principales sntomas, para que se registren con los valores
semiolgicos y diagnsticos que les correspondan, en forma paralela a la conformacin
de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos,
incluso cuando la historia clnica se considere "terminada", pues siempre debemos tener
la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.
Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve
para precisar el principio o iniciacin del padecimiento y determinar si es agudo o crnico.
Esto es importante para establecer la duracin de la enfermedad, lo que depende del
criterio que cada mdico tenga para considerar la iniciacin del padecimiento actual.
Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparicin del pri
mer sntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el mdico
sealan como de la prdida de salud.
Los sntomas principales son el primer rengln del padecimiento actual. Es ne
cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redaccin del padecimiento
actual podr ser vlida, si el primer rengln de este padecimiento actual no registra los
sntomas principales. No se debe esperar que surjan a las primeras preguntas o impresio
nes; es posible que al terminar la historia clnica sea necesario que se reestructuren y
nuevamente se necesiten ordenar, volvindola a escribir, incluso esto puede suceder con
todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que
se considere bien acabado, lgico, congruente y principalmente veraz.
Estos sntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen to
das las caractersticas para alcanzar esta categora, que, en forma similar, la etimologa
es la misma para prncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual
no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categora; para enu
merarlos el criterio vlido nicamente es su orden de aparicin, es decir, el orden
cronolgico, que seala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el
padecimiento actual. Esta es una jerarqua de tiempo, que se complementa con la evalua
cin necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ngulos
como importante para la vida, para el diagnstico, para instaurar un tratamiento urgente
o como gua para realizar algn examen o estudio trascendentes.
Estos sntomas principales obligan a pensaren integrar sndromes donde se incluyen
algunos sntomas que pudieran estar dispersos en el mismo captulo de sntomas princi
pales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clnica. Esta agrupacin es
didctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio ms completo, con una
base fisiopatolgica que coadyuve a la explicacin de los diagnsticos que en el futuro
sern planteados.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 29

2.13.2. Relato del padecimiento actual

El padecimiento actual est conformado por la narracin cronolgica de los sntomas

principales; esta narracin no siempre es fcil, a pesar del consejo del maestro Azorn de
"poner una cosa detrs de otra y no mirar a los lados"56. Los sntomas iniciales, los que abren
la narracin, debern seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padeci
miento. La narracin del padecimiento actual deber comenzar con el primero de los
sntomas anotados como principales o problemas activos. Despus se irn describiendo
las modificaciones que sufrieron y los sntomas o sndromes que aparecieron en el mis
mo, procurando siempre el orden cronolgico; por ltimo, los sntomas actuales que son
los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. As se construye el
relato de la enfermedad o relato patogrfico.
Es deseable que la cronologa de los sntomas sea ordenada, de ser posible con fecha
de da, mes y ao, y si el padecimiento es agudo agregar la hora. No es recomendable
anotar hace dos das o tres meses o cinco aos; es preferible, como se indic, escribir el
da fulano o el mes o el ao con la mayor precisin posible.
Hay datos, como los sntomas, que son subjetivos, slo los percibe el paciente, pero
el mdico es quien tiene que interpretarlos.
Cada sntoma debe ser analizado de acuerdo a sus caractersticas, comenzando por el
tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristteles plante con el nombre de categoras,
de tal manera que se piense al captar un sntoma en integrarlo a un sndrome que precise
desde el sitio, su localizacin en tiempo, iniciacin, duracin, modificaciones en el curso
del padec menlo, coincidencia con oros sntomas, modificaciones con la teraputica y as
ir redondeando el sndrome hasta incorporar en l datos de interrogatorio de aparatos y siste
mas, sntomas generales, teraputica empleada, exploracin fsica, laboratorio y gabinete
cuando sea necesario.
Al precisar sitio, que es un diagnstico topogrfico, pensaren la regin anatmica, sus
lmites, planos, rganos que contiene o se proyecten en ella, irrigacin arterial, venosa,
linftica e inervacin; cmo funcionan los rganos contenidos en esta regin y qu alte
raciones pudieran ser las que probable o seguramente estn presentes; esto hace imperativo
poseer conocimientos de anatoma topogrfica y fisiopatologa.
Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar terminado, deber
completarse con los dalos del interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales,
teraputica empleada, antecedentes c incluso los que por exploracin fsica se identifiquen
como correspondientes al padecimiento actual, para que ste sea cada vez ms completo,
por lo que se deben incorporar a l.
La redaccin del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y esta
blecer el curso natural del mismo, destacando en cada una de ellas los datos significativos
o represenlativos para caracterizar el diagnstico, en forma similar a como se plantean
las etapas histricas de un pueblo o nacin, en que se destacan ciertos rasgos que son los
que predominan en dichas etapas c incluso les pueden dar un nombre que las diferencia
de las dems, aunque existan entre ellas relaciones e influencias recprocas que deben
lomarse en cuenta.

dat( i autor
 30 Historia clnica

No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afn de an

lisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.

2.1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestacio

nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatolgicas que
las han generado y que el mdico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos
empleados para designarlas; as en:
Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticacin, falta de piezas
dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y nmero de dientes, uso de prtesis; insali
vacin, boca seca, mal sabor, gusto, deglucin, hemorragia gingival, dolor en boca* halitosis,
molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glndulas salivares, tumores, dolor
retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardos, fermen
tados, putrefactos o rancios, pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, cidas, amargas,
biliares, esofagorragia, nusea con o sin vmito, vmitos de alimentos recin ingeridos o
de das anteriores, biliares, porrceos, con olor fecaloide, dolor epigstrico, ligado a la
ingestin de alimentos, horario, salsas, caf, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensin
nerviosa, medicamentos, esfuerzos fsicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida,
cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a sndrome anmico, sensacin de plenitud
postprandial, apetito rpidamente saciado, meteorismo fcil o difcil de expulsar, creci
miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caractersticas (sitio,
modalidad, irradiacin, intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, sntomas o sndromes
asociados, qu lo calm a o qu lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocroma,
xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreimiento, obstruccin intestinal,
intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentera, falsa diarrea,
sndrome disenteriforme, defecacin, melena, hematoquecia, sndrome anmico y relacin
con las manifestaciones hemorrgicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, inconti
nencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no
reductibles, inguinales, umbilical, de la lnea blanca, crurales, otras, eventraciones, cicatrices
por heridas o intervenciones quirrgicas recientes o antiguas.
Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstruccin nasal, sequedad nasal,
olfacin, epistaxis, trastornos en la fonacin, dolor farngeo o larngeo, tos (seca, hmeda,
paroxstica, en accesos, asmatiforme, intensa, postural. eme tizan te), broncoconstriccin,
estertores audibles a distancia, expectoracin con sus caractersticas (fluida, espesa, mucosa,
filante, numular, purulenta, mucopurulenta. "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrum
brosa, hem tica), vmica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorim iento torcicos,
modificaciones torcicas o abdominales, principalmente hepticas, antes o despus de la
vmica, adenopatas, dedos hipocrticos, fiebre asociada, cifosis y otras alteraciones
torcicas, derrames pleurales.
Aparato circulatorio o cardiovascular. Dolor u opresin precordiales con relacin a
esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de
esfuerzo: disnea paroxstica, de decbito o primodecbito, tos seca o productiva, de decbito,
expectoracin y sus caractersticas, cianosis, anem ia, palidez, edem as localizados,
generalizados, posturales, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 31

pericrdico, crecimiento abdominal, dolor abdominal alto, sensacin de pesantez, hepa-

tomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitacin venosa, vrices, ulceras varicosas,
hemorroides, cefalalgia, mareos, vrtigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental,
acroparestesias, fenmeno de Rcynaud, capilaritis, fosfenos, acfenos, hipotensin ortos-
ttica, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivalcs, epistaxis,
gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hcmatcmesis, melena, hematuria, meno- o
metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en
decbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, sndromes anmicos
o cianosantes.
Aparato urinario. Volumen de orina, nictmero, nicturia, inversin del nictmero,
orina ftida, orina espumosa, piura, sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida,
hematuria total, inicial, terminal, poliuria, polaquiuria, oliguria, disuria, anuria, dolor
lumbar, con irradiacin a genitales, hipogstrico, uretral, secrecin uretral, tum or en
genitales externos, tumor hipogstrico, miccin, chorro de la orina (calibre, fuerza, goteo),
estranguria, tenesmo vesical, litiasis, fiebre o dolor asociados.
Aparato genital. Libido, impotencia, poluciones, hematospermia, esterilidad, oligo- e
hipomenorrea, escurrimientos uretrales, vaginales, irritantes o no. amenorrea, menstruaciones,
fecha de ltima regla dismenorrea, dispareunia, menorragias, menopausia, hemorragias,
tumores, dolor intermenstrual, mamas dolorosas, turgentes, secretantes, atrficas, acce
sorias. alteraciones en el vello o pelo, hirsutismo, alopecia, parcial, total, en reas, cada
de vello axilar, pectoral, pubiano, decoloracin del pelo y de la piel.
Endocrino. Cada de vello o pelo, ginecomastia, mama secretante, atrofia mamaria,
tumor mamario, atrofia testicular, tumor testicular, crecimiento tiroideo, uniforme o par
cial, exoftalm os, tum or en regin tiroidea, tem blores, taquicardia, hiperm enorrea,
hipomenorrea, hirsutismo. virilizacin o feminizacin, alopecia, cambios en la colora
cin del pelo o de la piel, amenorrea, esterilidad, libido, eclampsia y crisis eclmpticas,
obesidad, cara de "luna llena'1, distribucin anormal de la grasa corporal (retroocular o
retrobulbar, bola grasosa de Bichat, torso de bfalo, esteatopigia, lipomatosis), vvices,
crecimiento abdominal, localizado, generalizado, adelgazamiento, poliuria, polifagia y
polidipsia, edemas, ascitis.
Sistema nervioso. Dolores en crneo, cara, tronco y extremidades, insomnio, som
nolencia, estupor, coma, nerviosidad, depresin, cambios de carcter, fobias, trastornos
de memoria asociacin de ideas, atencin, juicio, razonamiento, alteraciones en la palabra,
orientacin, prdidas de conocimiento, coordinacin, temblores, convulsiones, movi
mientos involuntarios, corea, hemipleja, parapleja, cuadripleja, paresias, parestesias,
reas de anestesia, dolores neurlgicos, hiperestesia o hipoestesia, causalgia. epilepsia,
visin, audicin, olfacin, degustacin, equilibrio, trastornos en la marcha.

2.13.4. Sntomas generales

Anorcxia, adelgazamiento, anemia, astenia, fiebre, precisamente son generales porque

afectan al sujeto de cabeza a pies, no tienen especificidad; sin embargo, son trascenden
tes porque repercuten en todo el organismo; el mdico tiene obligacin de proyectar su
pensamiento ms all de estas manifestaciones, en su bsqueda de la afeccin o patogenia
en aparatos y sistemas que conduzcan al diagnstico.

dat( i autor
 32 Historia clnica

2.I.3.5. Teraputica empleada

til de interrogar, tanto porque haya habido respuesta favorable o tambin el resultado
negativo a los tratamientos administrados, as como efectos secundarios, txicos o de
sensibilidad. Revisar recetas que tenga el enfermo.

2.1.4. Antecedentes o factores de riesgo del padecimiento actual

El interrogatorio de antecedentes implica la indagacin de los factores de riesgo que

condicionan el padecimiento actual, entendido como el conjunto de los problemas activos
del paciente. Esta anamnesis de antecedentes es posterior a la obtencin de los datos de
padecimiento actual, puesto que de su conocimiento deriva la investigacin de sus
condicionantes o antecedentes que son sus factores de riesgo. No debe ser un interroga
torio estereotipado, debe orientarse a encontrar la raz del padecimiento actual. Se pueden
interrogar datos que pudieran tener importancia epidemiolgica.

Convencionalmente se han considerado:

2.1.4.1. A ntecedentes hereditarios y fam iliares

Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tos o primos del paciente,
sufren algn padecimiento que sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una
relacin gentica y orientar nuestra indagacin en este sentido. En cuanto a la consan
guinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar
si el consejo gentico es aplicable en cada caso particular.

2.1.4.2. Antecedentes personales no patolgicos

Los hbitos de alimentacin pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes,
estreimiento, irritacin gstrica, obesidad, desnutricin y otros problemas con relacin a
higiene en la preparacin de alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo
de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia en protenas, vitaminas, sa
les minerales o fibra, coccin o conservacin defectuosas, con exceso de grasas saturadas
o purinas, empleo de utensilios de materiales inadecuados para la preparacin, expendio
y conservacin de bebidas y alim entos, utilizacin de conservadores txicos. La
masticacin defectuosa57 se debe investigar por realizarse con rapidez, prtesis dentales
defectuosas, falta de piezas dentarias como un factor de enfermedad esfago-gstrica,
abuso de caf, t, refrescos de cola, otras infusiones, no slo por su contenido de alcaloides
irritantes, sino tambin por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fros, el em
pleo de agua no potable o la adicin de hielo preparado con agua sin hervir; masticar
chicle o chupar caramelos, como determinantes de meteorismo, ingestin de leche directa
mente del envase u otros productos lcteos no preparados con ebullicin ni sometidos a
fuego suficiente tiempo. La ingestin de ensaladas de verduras crudas o frutas es un ante
cedente importante en amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestin
de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastroentricas. En
alcoholismo importa la fecha de inicio, tipo de bebida alcohlica, cantidad diaria ingerida,
efectos diversos.58El tabaquismo es factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios
 Historia clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 33

y otros de tipo general, ya sea por hbito directo o como fumadores pasivos. Los baos pro
longados de agua caliente y la falta de reposo y sueo suficientes condicionan merma en
el sistema inmune. La carencia de un horario adecuado en la ingestin de alimentos y
trabajo trastornan la fisiologa del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales
excesivas o repetidas. Otros antecedentes no patolgicos como vestido, calzado, habitacin,
trabajo, transpone, medio familiar y social, clima, tambin adquieren significado como
factores patgenos, as como posiciones, hbitos o alteraciones msculo-esquelticas
que induzcan a malformaciones capaces de producir sndromes posturales. Depende del
criterio del mdico considerar algunos factores como antecedentes o como el punto de
partida del padecimiento actual; tal vez esto sea ms correcto; por ejemplo, un paciente con
cor pulmonale comienza su padecimiento cuando se inicia en el hbito tabquico y no cuando
tiene manifestaciones de insuficiencia cardaca o poliglobulia. El paciente cirrotico inicia
su padecimiento con el tiempo que tiene de ingerir alcohol y no cuando est ictrico, con
ascitis, hemorragias o encefalopata. Sin embargo, esto queda a criterio de quien elabora
la historia clnica; volvemos a reiterar que el principio del padecimiento actual debe ser
la fecha en que el problema principal o activo se manifest por vez primera.

2.1.4.3. Antecedentes immmolgicos, inmunizaciones y alergias

Enfermedades autoinmunes (lupus eritcmatoso. artritis rcumatoide, esclerodermia,

dermatomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto), sensibilidad a medi
camentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, crustceos, peces, mamferos, otros productos
biolgicos, inmunizaciones recibidas y edades en que fueron aplicadas, urticarias, dermogra
fismo, edema angioneurtico, rinitis alrgica, asma bronquial, crisis de jaqueca, sensibilidad
al fro o al calor.

2.1.4.4. Antecedentes personales patolgicos

Consanguinidad, condiciones de gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo, pade

cimientos infecciosos o parasitarios de la infancia, fiebres eruptivas, tipo, complicaciones
y secuelas; las enfermedades metablicas congnitas pueden repercutir en la infancia y edad
adulta (fructosuria, galactosuria, enfermedad de Wilson, deficiencia de a,-antitripsina,
hiperamoniemias, esferocitosis, enfermedad poliqustica y otras) y tienen no slo carcter
congnito sino tambin hereditario por alteraciones cromosmicas; las infecciones focales
pueden estar como determinantes de fiebre reum tica endocarditis bacteriana, glomerulo-
nefritis. tuberculosis ganglionar, pulmonar, intestinal, peritoneal, genital, diseminada diarrea
y disenteria en amibiasis con diferentes complicaciones, desde la cutnea hasta la hep
tica, pulmonar, genital o cerebral, enfermedades venreas o de transmisin sexual, de
gonorrea a sfilis, herpes, SIDA, amibiasis. hepatitis B o C, intervenciones quirrgicas
con posible contaminacin con sangre, traumatismos, padecimientos autoinmunes, transfu
siones de sangre total, plasma, productos derivados de sangre, profesionales con alto riesgo
de contraer enfermedades transmitidas por sangre (cirujanos, dentistas, endoscopistas,
enfermeras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre o de unidades de hemodilisis),
afanadoras, hemoflicos, con choque hcmorrgico, pacientes con hemodilisis, trasplanta
dos, quemados, sometidos a ciruga mayor, deficiente esterilizacin de equipo o instrumental,
revisar la ingestin crnica de medicamentos que induzcan hepato-, nefro-, mielo- o
 34 Historia clnica

neurotoxicidad, alimentos irritantes o bebidas contaminadas como factores patgenos,

considerar las enfermedades endmicas del sitio de donde procede el paciente.

2.1.4.5. Antecedentes quirrgicos y traumticos

Diagnstico que llev a intervencin quirrgica, tipo de anestesia, postoperatorio, se

cuelas, traumatismos, con o sin prdida de conocimiento, indicacin de tratamiento quirrgico,
necesidad de transfusiones de sangre total, plasma u otros derivados hemticos.

2.1.4.6. Antecedentes ginecobsttricos

Fecha de iniciacin de menstruaciones, caractersticas de las mismas, ritmo menstrual,

normom enorrea menorragias, hipomenorrea, hipermenorrea, polimenorrea, dismenorrea,
escurrimientos vaginales, metrorragias, menoxenia, amenorrea primaria o secundaria, emba
razos, partos, partos prematuro, partos patolgicos, hemorragiapost-partiim, apopleja ovrica,
abortos, calostro, lactacin, mama secretante, atrofia mamaria, ablactacin, puerperios
normales o patolgicos, eclampsia, dispareunia, menopausia, tumores en mama, matriz,
anexos, genitales externos, endometriosis u otros.

.. E x p lo r a c i n fsica, g e n e ra lid a d e s

Nos ofrece datos objetivos, que estn al alcance de nuestros sentidos; el paciente puede
no darse cuenta de ellos; slo la atencin del mdico los hace surgir en evidencia, para suje
tarlos a su criterio y evaluarlos justamente. Por ello, el dato objetivo es un signo ya sea
obtenido por la exploracin fsica, el laboratorio o en estudios de gabinete.

2.2.1. Signos vitales y antropomtricos

Se anotarn peso, estatura, superficie corporal, temperatura, frecuencia de pulso,

tensin arterial, frecuencia de respiraciones, permetro torcico, permetro abdominal,
grosor de panculo adiposo, ndice de masa corporal. Si es necesario, se agregarn presin
venosa central, volumen urinario, pulso fetal, glucosa, urea, creatinina, cido rico,
electrolitos y otros de acuerdo al problema del paciente, incluso cociente intelectual.

2.2.2. Procedimientos de exploracin fsica

Clsicamente se han considerado como procedimientos por los cuales se efecta la

exploracin fsica la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y percusin auscul-
tatoria. Ninguno de ellos excluye a los dems, se complementan, pueden intersectarse y
constituyen facetas distintas de la exploracin fsica. Cada regin del cuerpo deber estu
diarse a travs del tamiz de estos procedimientos, que necesitan apoyarse en conceptos de
anatoma topogrfica, que es la anatoma clnica por excelencia, ms an si en determi
nada regin radican las alteraciones que el paciente adolece.
La inspeccin nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos
iguales a l y por el medio que le rodea, lleva implcita la finalidad de reconocimiento.

Material jre c h o s di autor

 Historia citica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 35

identificacin. Mirar es ver atentamente, nos proporciona datos que agregamos a los que
obtengamos por interrogatorio, a medida que avanzamos en la historia clnica. Cuando
hay dudas, necesitamos regresar y mirar una y otra vez al paciente, para cotejar nuestras
impresiones diagnsticas, y as formar el criterio de "ojo clnico", que conlleva un reco
nocimiento, una impresin, una identificacin con lo que nuestros conocimientos y
experiencia indican, es lo que Sackctt ha llamado estrategia del reconocimiento de un
modelo.
Esta inspeccin implica la generacin de juicios analticos, pero al mismo tiempo
una impresin sinttica, as como la visin simultnea de datos morfolgicos y la captacin
de otros dinmicos, todo considerado a travs del criterio formado con los conocimientos
y la experiencia del mdico, que extrae de ellos conclusiones tanto diagnsticas como de
tratamiento y aun pronosticas.
Es la experiencia de mirar a numerosos pacientes lo que va formando en nuestra memoria
el engrama que ulteriormente nos permite identificar con rapidez lo que nuestra memo
ria ha guardado.
Los datos aportados por la inspeccin general se deben tener presentes, as como las
hiptesis que han generado y que dan una cierta orientacin que influye en nuestra me
todologa de elaboracin de la historia clnica. Ulteriormente, la inspeccin ser por
regiones, de ah la importancia de nuestros conocimientos de anatoma topogrfica apli
cados al estudio del paciente.
La inspeccin es la exploracin por la vista, es necesario ver con atencin, mirar. Por
regiones implica una exploracin sujeta a reglas que desde tiempos hipocrticos59 se han
recomendado como descubrir la regin por explorar, contar con una adecuada ilumina
cin. de preferencia natural, en un lugar con buena temperatura y ventilacin, la posicin del
enfermo debe ser cmoda, no forzada, lo mismo que la del explorador. La inspeccin
puede hacerse simple, sin instrumentos, o armada por medio de ellos. Se debe realizar
con luz directa, en veces tangencial para hacer resaltar algunos detalles. Se deben cono
cer los planos y elementos que integran la regin, siguiendo el orden anatmico, de arriba
a abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs. La exploracin se puede hacer
pasiva o dinmica cuando se ordenan algunos movimientos. Se deben reconocer forma,
volumen, el estado de la superficie con las caractersticas de la piel, color, turgencia, seque
dad, faneras, alteraciones desde cambios de color, manchas, elevaciones anormales, ppulas,
vesculas, pstulas, minoraciones, contracturas, salientes y hundimientos, trayectos vas
culares y nerviosos, infiltracin de lquidos, ganglios, proyeccin en la piel de elementos
subyacentes.
Recordar que la coloracin ciantica destaca en la insuficiencia cardaca, en cardi
p atas congnitas, y el corpulmonale crnico; en cambio, el color cereza est presente en
la intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro. El rubor de las mejillas es
frecuente en la valvulopatia mitrai y en la tuberculosis; la palidez de los sndromes an
micos, en los articos.
Para las mediciones se deben elegir puntos de referencia seos, para que no cambien
de situacin. Dar medidas en centmetros y no en traveses de dedos, utilizar una regla o
un comps para espesores, como el pelvmetro, el plicmetro o un Vcmicr. Cuando sea
posible hacer la inspeccin por regiones simtricas, comparar el lado afectado con el lado

M aterial protegido por d e re c h o s d e aut

 36 Historia clnica

sano. La inspeccin puede hacerse con o sin el auxilio de lentes o aparatos ms complejos
como microscopios, endoscopios, fluoroscopios, termoscopios, ultrasonoscopios y otros.
La palpacin se efecta por medio del sentido del tacto; puede ser digital, de uno o varios
dedos, manual, cubital, bimanual, apoyada. La palpacin puede ser superficial o profunda;
la primera evidencia dolor al roce, que se denomina hiperestesia, o a la presin o pellizco *
que es la hiperbaralgesia. Tambin se distingue entre palpacin de tegumentos o cavidades.
En general, debe ser en una regin descubierta, con buena iluminacin, en condiciones ade
cuadas de temperatura, en posiciones de comodidad para el paciente y para el mdico, evitando
que los msculos estn contrados. Las manos del explorador debern tener temperatura
normal, uas bien recortadas, comenzar la palpacin en reas alejadas del sitio enfermo
o doloroso, comparando los datos con los de la regin simtrica, evitar maniobras brus
cas y nunca provocar dolor innecesario. La palpacin deber efectuarse ordenadamente
por regiones; en cada una, explorar sus planos y elementos que la integran, prestando
especial atencin a las estructuras anatmicas afectadas, sin que se dejen de explorar
ninguna de ellas. Los datos obtenidos tambin son del estado de superficie, forma, tamao,
dimensiones, volumen, temperatura, dolor provocado por el tacto o movimientos, sitio y
extensin, hundimientos o salientes, consistencia, fluctuacin, pulsaciones, movilidad,
propia y en relacin con los rganos vecinos, elementos anatmicos implicados. En el
tacto e inspeccin de cavidades usar siempre guantes, emplear algn ungento lubricante
con o sin anestsico local, as como sedacin o anestesia general si fuera necesario, recorrer
la cavidad e ir tomando nota de cada elemento explorado de la superficie a la profundidad, lo
mismo que cuando se utiliza algn instrumento, desde un espejo hasta un endoscopio. Si hay
coleccin de lquido peritoneal. pleural, pericrdico. sinovial, anotar la exploracin antes
y despus de la evacuacin del lquido, orina heces, meteorismo; lo mismo se aplica cuando
se coloca una sonda pleural, nasogstrica, vesical, rectal.
La percusin consiste en producir un ruido al golpear una parte de la superficie del
cuerpo. Se ha clasificado en inmediata, si se hace directamente, o mediata cuando se
interpone un objeto entre la regin percutida y el percutor. La percusin directa no se usa
actualmente en medicina; la mediata es interponiendo un dedo, la mano o un trocito de
madera, marfil u otra substancia, por lo que se denomina en el primer caso digital y es la
forma que se utiliza en Mxico. Cuando se emplea como intermediaria la madera o el
marfil, se denomina percusin plesimtrica, no usada tampoco en la actualidad. El pa
ciente se encontrar en posicin cmoda, con la regin por explorar descubierta, evitando
contracciones musculares por temperatura ambiente fra, por una postura forzada, el
contacto con la mano fra del explorador, ropa interpuesta que altere el ruido que se
pretende producir o incluso exceso de vello que tambin lo altera. La mano del explora
dor deber aplicarse con firmeza en la regin por explorar, colocando el dedo medio que
ser sobre el que se percuta y los dedos anular c ndice equidistantes del mismo, limitando
la zona de percusin, mientras con la mano derecha el ndice o el medio golpearn la
falangeta del dedo medio izquierdo. Como buen argumento para utilizar la percusin
dgito-digital, se aduce que el dedo percutido puede adaptarse mejor a las regiones por
explorar, principalmente los espacios intercostales. La percusin suave es para percibir
cam bios cercanos a la superficie percutida; la fuerte o de intensidad mayor es para ex
plorar cambios ms profundos; la diferenciacin de los ruidos es ms clara si hay contraste
con los rganos vecinos; por ejemplo, hgado rodeado por pulmn, estm ago y colon.
 Historia clnica. Con hiptesis l mareen de cada captulo 37

Actualmente el ultrasonido proporciona, en la exploracin de hgado, datos ms precisos que

la percusin y cuando se puede palpar el borde inferior se obtienen datos tiles en cuanto a la
consistencia del rgano.60
Los ruidos que se obtienen por percusin son el mate y el claro: como ejemplo del
mate, est la percusin de la cara anterior del muslo y, para obtener sonido claro, la
percusin del espacio subclavicular.
Los sonidos tienen intensidad, altura y timbre. Por percusin se pueden obtener dos
tipos de sonidos: el timpnico y el metlico; el timpnico cuando se percute el epigas
trio; el metlico, cuando hay exceso de gas y se percute el rea semilunar de Traube o la
pane izquierda del epigastrio.
La auscultacin es la exploracin que consiste en escuchar los ruidos o sonidos que
se producen en el paciente. As se pueden percibir ruidos a distancia, o aplicando el odo
directamente en la regin por explorar o mediante algn aparato; por tanto, la ausculta
cin puede ser a distancia, inmediata o mediata. Para la auscultacin mediata se utilizan
diversas modalidades de estetoscopios como el rgido, de madera o metlico y con ramas
flexibles, mono- o biauriculares. Condicin importante para una buena auscultacin
mediata es la aplicacin directa, ejerciendo presin moderada, del estetoscopio en la
regin por explorar, por una pane, y por otra las olivas debern ajustarse bien, ocluyendo
los conductos auditivos externos, con el fin de evitar ruidos externos y concentrarse en
los propios de la regin auscultada. La exploracin debe ser realizada en un ambiente
silencioso, con un orden, simtrica cuando sea posible, atenta, completa, para identificar y
diferenciar los ruidos o sonidos que se perciban en cada uno de los sitios o reas exploradas,
para atribuirles el valor semiolgico propio de los fenmenos escuchados. El estetosco
pio debe apoyarse perpendicularmente al sitio de exploracin, aplicndolo con firmeza,
aunque con suavidad; si se interpone una tela, procurar que no tenga arrugas y no produzca
frotes. Se auscultan el corazn, los pulmones, la pleura, las arterias, venas, la crepitacin
sea, area o hemtica, los ruidos intestinales, frotes peritoneales. Es modelo de investi
gacin auscultatoria la registrada en el Tratado de auscultacin mediata de Laennec.61
La percusin auscultatoria rara vez se ejecuta, en prim er lugar porque no siempre se
tiene un fonendoscopio, que se caracteriza por ser un estetoscopio biauricular, con una
cpsula que tiene una membrana en cuyo centro se inserta un tallo, con una extremidad que
ofrece una pequea superficie que se apoya sobre la piel de la regin en que se proyecta una
viscera maciza, rodeada de rganos huecos, tal como sucede con el hgado, que por arri
ba limita con el pulmn y por abajo por estmago y colon. Para limitar la proyeccin heptica,
se coloca la superficie del tallo del fonendoscopio sobre esta rea de proyeccin y se van
dando golpecitos o roces con la yema de los dedos, en sentido vertical, percibiendo clara
mente el cambio de viscera hueca a maciza.62-63 Estas reas de proyeccin obtenidas con
percusin auscultatoria no tienen la precisin de las que proporciona el ultrasonido; sin em
bargo, como procedimiento econmico y rpido tiene un valor importante. Se han hecho
estudios comparativos entre ultrasonido y datos de percusin.

2.2.3. Exploracin de la piel

Si se considera que la piel es el rgano m is extenso del cuerpo humano64 ( 1.85 m2 para
un sujeto de 70 kg y 1.7 m de estatura), con un volumen de 4000 mi, un peso aproximado
 38 /listona clnica

de 4.2 kg, que contiene 1800 mi de sangre y cada cm2posee 5 folculos pilosos, 15 glndulas
sebceas, 100 sudorparas, cuatro metros de nervios, un metro de vasos, cinco mil recepto
res sensitivos y seis millones de clulas; adems, es el rgano ms accesible a la exploracin.
Tiene padecimientos propios y mltiples padecimientos generales repercuten en su morfo-
fisiologa. Es el lmite entre los medios interno y externo; ambos pueden agredirla y al
mismo tiempo ejerce su proteccin en ambos. "Es una concha compleja con caractersticas
fsicas y qumicas especficas que proporcionan proteccin."65 Todas las regiones, salvo
las profundas, presentan como primer plano la piel. Tiene como caractersticas el ser
"continua, lisa, suave, resistente, flexible, elstica, extensiblc, tersa, turgente, hmeda", de
color, grosor, sensibilidad y vascularizacin variables, con anexos como pelos, glndulas,
uas tambin variables de un sujeto a otro y de una regin a otra, adoptando formas diver
sas como pliegues, depresiones, salientes, orificios, prolongndose en las cavidades
naturales, con la mucosa correspondiente.
En la piel se distinguen tres planos: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis est
integrada por clulas productoras de queratina, los queratinocitos; en ella se observan cuatro
estratos, de la profundidad a la superficie: 1) estrato basal o germinativo; 2) estrato espi
noso o de Malpighi; 3) estrato granuloso y 4) estrato crneo. La epidermis es de origen
ectodrmico. Las capas epiteliales de la epidermis se descaman cuando sus clulas se
impregnan de queratina. mueren y se renuevan cada tres semanas; por tanto, la capa ms
externa de la piel est formada de clulas muertas. La riqueza vascular y nerviosa de la
piel hacen que sea un rgano con gran reaclividad tanto de irrigacin como de inervacin.
Entre la epidermis y la dermis est la unin dermoepidrmica.
La dermis y la hipodermis son mesodnnicas. La dermis forma las papilas que llevan
los vasos y nervios que alcanzan la epidermis.
La dermis forma tres capas: 1) dermis superficial o papilar; 2) dermis media o corion y
3) dermis profunda. La dermis est formada por un armazn de fibras colgenas, reticulares
y clsticas entre las que hay fibroblastos, histiocitos, monocitos, mastocitos. polimorfo-
nucleares y eosinfilos.
La hipodermis est formada por adipocitos y tabiques fibrosos que forman lobulillos o
lculos y el tejido graso se puede disponer en capas laminares o en compartimientos
esferoidales. Vara en las distintas regiones del cuerpo y tiene factores genticos, hormo
nales y inctablicos que condicionan sus caractersticas, destacndose su papel aislante y
protector, as como de almohadillado y almacn de reservas que estn disponibles si hay d
ficit nutricional y aumentan si la ingesta de alimentos sobrepasa los requerimientos calricos.
Las lesiones de la piel presentan una distribucin que puede ser localizada, diseminada
o generalizada, trminos que indican que se localizan en una regin, en varias o en casi o en
todo el cuerpo. Tambin la distribucin puede seguir ciertos patrones como en partes
expuestas o cubiertas, siguiendo los surcos de la piel, nervios o vasos sanguneos o linf
ticos, en lneas rectas, circulares o serpiginosas.

2 . 2 3 A , Morfologa de las lesiones cutneas

E s m u y variada, tanto en e\ tamao como en la forma y la profundidad;

generalmente se consideran:
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 39

1. M anchas o m culas. Slo son cam bios en la coloracin de la piel, por hipo- o
hiperpigmentacin, o debido a melanina, hemoglobina o derivados (hiperpigmen-
tacin, hipopigmentacin, decoloracin o acroma, eritema por aumento de la circulacin
capilar que puede ser generalizado o localizado). No forman relieve. Cuando las manchas
hemticas son pequeas, se denominan petequias; si son ms extensas, equimosis y,
si se acumula sangre debajo de la piel, se forman hematomas, son manifestaciones
del sndrome hcmorrgico, que pueden presentarse con prdidas de sangre por otras
partes.
2. Angiomas. Son tumores de vasos sanguneos, arteriales o venosos, por tanto de color
rojo vivo o azulado, con o sin pulsaciones. Si la tumoracin es de linfticos, se deno
mina linfangioma, su contenido es seroso, pueden ser superficiales y generalmente se
han descrito los profundos (ej., peritoncales).
3. Ppula. Es una elevacin de la piel, pequea, visible y palpable, menor de cinco mm,
formada por acmulos de clulas o diversos metabolitos.
4. Vescula. Pequea acumulacin intraepidermica o drmica de suero o plasma; cuando
es mayor, se llama ampolla o ms an bula. Puede tener un origen viral e infectarse
secundariamente.
5. Nodulo. Un poco mayor que la ppula est situado a mayor profundidad, entre la dermis
y el tejido subcutneo.
6. Placa. Mayor en extensin que la ppula, es debida a engrosamiento de alguna de las
capas de la piel.
7. Eritema. Enrojecimiento de la piel por dilatacin de los capilares. Puede ser localizado
o generalizado.
8. Roncha. Elevacin de la piel, eritematosa, aislada, pequea, menor de cinco mm,
nica o mltiple, confluentes o aisladas; de acuerdo a su distribucin, adems de
aisladas pueden estar diseminadas o generalizadas. Casi siempre se acompaan de pru
rito, pueden observarse huellas de rascado en forma de erosiones lineares y costras
hemticas. Si el prurito es crnico, el rascado lesiona la piel, produciendo su engro
samiento y es a lo que se denomina liquenificacin.
9. Excoriaciones. Prdidas superficiales de epidermis, generalmente lineares, pequeas
o largas. Comnmente producidas por el rascado inducido por prurito, como una res
puesta natural a esta sensacin, que se ha equiparado al dolor, debido a causas diversas,
como infecciones, ectoparsitos, enfermedades metablicas (diabetes, uremia), nco-
plasias (ictericia obstructiva, linfomas. Hodking). estasis venosa (hipoxia hstica),
resequedad de la piel, alteraciones degenerativas (piel del anciano).
10. Costras. Cuando hay prdidas drmicas de substancia dejan salir pequeas cantidades
de plasma o sangre, que al coagularse se secan y forman una delgada pelcula seca de
plasma, formando las costras melisricas; hemticas cuando se trata de sangre o
purulentas cuando participa el pus en su integracin. En profundidad alcanzan planos
ms all de la dermis; entonces se denominan escaras y su extensin es mayor. Las pr
didas de substancia son lceras y hay necrosis de los elementos o planos afectados a
distinta profundidad.

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 40 Historia clnica

11. Escamas. La epidermis se puede desprender en porciones muy pequeas, y a esto

se le denomina descamacin furfurcea, o bien en porciones extensas. Esta desca
macin puede caer fcilmente o las escamas estar muy adheridas. Su grosor vara de
muy finas a gruesas. El color generalmente es blanquizco, aunque se pueden pigmentar
con bilirrubina, hemoglobina, melanina o substancias exgenas.
12. Hiperpigmentacin. Puede deberse a acmulos de melanina en reas muy pequeas
como en las pecas, extensas en el cloasma o generalizada como en el Addison. Si
el acumulo de melanina es en la epidermis, adquiere una coloracin negro parduzco;
si es en la dermis, gris azulado.
13. Hipopigmentadn. Disminucin de la coloracin de la piel que puede llegar a la au
sencia de pigmento o acroma. Puede ser localizada, diseminada o generalizada. El
tamao de las lesiones vara de muy pequeo a extenso. En cuanto a etiologa, se invo
can traumatismos, inflamacin, disendocrinias, causas desconocidas como en el vitligo.
14. Quiste. Tiene pared gruesa. Su contenido es lquido o semislido, su formacin es
lenta, su consistencia ms firme y ms profunda, lo que lo diferencia de la vescula.
15. Hiperqueratosis. En sitios de presin o friccin, formacin de callos.
16. Hiperqueratosis folicular. Los folculos pilosos se hacen prominentes y dan a la piel
el aspecto de "piel de gallina o piel de sapo (frinodermia). Puede deberse a defi
ciencia de vitamina A.

2.2.3.2. Secreciones cutneas

Las glndulas sudorparas y sebceas derivan de la epidermis, as como las uas y los
pelos.
Las secreciones sebcea y la sudoral pueden presentar distintas modalidades segn
diversas alteraciones. El aumento de la secrecin sebcea da origen a la seborrea y es
notable en la frente, nariz, cara anterior de trax. La obstruccin del folculo piloso por
sebo y queratina da origen al comedn que, al infectarse, produce una pstula y la secuela
es la formacin de una cicatriz. Esta secuencia de comedn a cicatriz se ve favorecida por
influencias hormonales (acn en la pubertad), predisposicin constitucional, aunque otros
factores pueden intervenir como el clima caluroso y hmedo, tensin emocional, facto
res endocrinos (Cushing), degradacin de la grasa por el Coryncbacterium acns,
produciendo cidos grasos de cadena ms corta que son ms irritantes para la dermis.
La secrecin sudoral condiciona la humedad natural de la piel, diversos factores la
pueden aumentar, produciendo mador, hiperhidrosis, diaforesis y sudamina. El mador66 es
el aumento de la humedad de la piel sin que se produzcan gotas de sudor. La hiperhidrosis
designa el aumento de secrecin sudoral con predominio en palmas, plantas o axilas; en
cambio, la diaforesis indica secrecin sudoral aumentada en todo el cuerpo. Estn condicionadas
por mltiples factores como ejercicios musculares, aumento de la temperatura ambien
tal, vagotona, tensin emocional, fiebre, medicamentos, sobre- o hiperhidratacin. Cuando
el sudor se acumula debajo de la capa crnea en forma de pequeas vesculas, forma la
sudamina. La reduccin de la secrecin sudoral se denomina hipohidrosis. La transpiracin
es la prdida de agua en forma de vapor por el epitelio respiratorio o por la piel.

Tochos d o autor
 H isto ria ciiiifflffiBafo f iip te s i^ ^ / n a rg i'h W f ij^ ^ ^ c iip itiilit

A travs de la piel se pueden absorber y eliminar diversas substancias, ya sean end

genas o exgenas. Desde el Renacimiento se conoce la absorcin del mercurio que se
utiliz en el tratamiento de la sfilis y su eliminacin por las encas, rin y colon. Es
posible que desde esa poca se acuara el adagio de que "lo que Venus da. Mercurio lo quita".
El yodo y el bromo se eliminan por la piel y producen lesiones acneiformes (yodismo y bro-
mismo). Los salicilatos tambin pueden absorberse por la piel y dar manifestaciones txicas
(salicilismo). De las intoxicaciones endgenas, es conocida, en la insuficiencia renal crnica,
la eliminacin cutnea de la urea (escarcha urmica).

2.2.3.3. Pelo y vello

En toda la piel se observa la presencia de pelo, excepto en las palmas y plantas. El

pelo es fcilmente visible, grueso; largo, por ello se le denomina pelo terminal; en cam
bio, la presencia de pelo fino, corto, difcilmente visible es el vello a veces denominado
lanugo fetal. Ambos son derivados protenicos como el estrato crneo, generados por los
queratinocitos.
El pelo y el vello inician su aparicin en el cuarto mes de la vida intrauterina. Se les
estudia desde su implantacin, abundancia, crecimiento, cada o aumento, color, morfo
loga, consistencia. El aumento es aparente; lo que sucede es que los pelos aumentan de
grosor y longitud. La destruccin del folculo piloso hace que no se reponga y por tanto
es una prdida definitiva para la formacin del pelo.
En el crecimiento del pelo se distinguen una fase de crecimiento, que es la angena,
y otra de reposo o de detencin del crecimiento denominada telgena.
Mltiples alteraciones locales y generales influyen para que el vello y el pelo modi
fiquen su aspecto, en lo que participan la edad, el sexo, las condiciones de nutricin,
factores hormonales, padecimientos, infecciones, parasitaciones, medicamentos, radiacio
nes y otros. Los cambios tanto en el vello como en el pelo se producen, desde la infancia a la
senectud, en la coloracin, grosor, distribucin, abundancia. Al pelo liso se le ha deno
minado litrico y al rizado ultrico. El crecimiento del pelo est influido por factores
climticos como la temperatura alta y humedad, que lo estimulan; en cambio, el fro deprime
su crecimiento. Las tensiones emocionales tambin tienen influencia tanto en la cada
del pelo como en la prdida de su color. Hay peculiaridades que le imprimen el patrn
hormonal del sexo. Las alteraciones que se presentan consecutivas a la desnutricin en s o
debidas a la cronicidad y ataque al estado general (avitaminosis, kwashiorkor, anemias,
hipoproteinemia) afectan el folculo piloso reduciendo la actividad mittica de sus clu
las. El pelo grueso y ralo en el mixedema y el fino en la tirotoxicosis, la decoloracin en
piel y pelo de las pacientes con sndrome de Sheehan. el hirsutismo del hipergonadismo o del
hipercorticalismo. la cada del vello en las cirrosis, tienen valor diagnstico y pronstico.

2.2.3.4. Las uas

Son derivados epidrmicos, de forma rectangular, convexos, situados en la cara dorsal

de la ltima falange. Su crecimiento es continuo y depende del estado general del sujeto.
Por transparencia dejan ver el color de la piel, dependiendo de la red capilar subyacente, que

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 42 Historia clnica

les da un color rosado. En su extremo proximal est la matriz de las uas, que genera su
crecimiento y las empuja hacia el extremo distal, que es su borde libre, donde se separan
de la piel y describen un arco.
La matriz tiene la forma de una lnula de concavidad hacia arriba y que est hundida
en una bolsa drmica, formando la raz. La parte distal de la uares su borde libre, que se
separa del lecho. La bolsa drmica que cubre la raz se llama manto, cuya parte superfi
cial es la cutcula. La porcin de las uas entre la raz y el borde libre forma el cuerpo.
Los cambios en las uas son ms acentuados en las manos que en los pies; crecen
ms las uas de los dedos medio y pulgar.
La lesin de la matriz modifica el aspecto de la ua o hasta la hace desaparecer.
Cambios profundos por enfermedades incapacitantes detienen su crecimiento y dan ori
gen a surcos transversales descritos por Beau en el infarto de miocardio, pero tambin se
pueden observar en otros padecimientos graves como el absceso heptico amibiano, co
incidiendo con alteraciones en el crecimiento, color y trofismo del pelo (calvicie).
Las uas aparecen mordidas en los sujetos nerviosos o aprensivos.
En acromegalia o hipotiroidismo, las uas son ms anchas que largas. En hipopi-
tituarismo e hipotiroidismo son estrechas. A veces se presentan escalonadas por desnutricin,
deficiencias de hierro, calcio, flor. Estos cambios pueden ser coincidentes con alteraciones
dentales cuando se presentan en la poca de formacin de los dientes (hipoplasia del
esmalte).
En sujetos que han recibido radiaciones, las uas se notan blandas y con crecimiento
lento.
Los trastornos cardiorrespiratorios afectan a las uas en su forma, desde convexas ("en
vidrio de reloj"), hasta redondeadas con alteraciones en las falangetas o dedos hipocrticos,
en "palillo de tambor" o "artropata hipertrofiante numica de Pierre Marie", con los bordes
de las falangetas deshilachados por la hipertrofia sea. Adems, las uas adquieren una
coloracin azul oscura, cianticas, que depende de la cuanta de la poliglobulia.
En las anemias hipocrmicas las uas se observan cncavas o en "cuchara" (coiloniquia).
En la avitaminosis A, las uas se ven en cascarn y adelgazadas, con borde libre
curvado hacia adelante.
En las distrofias de las uas se engloban diversas alteraciones como surcos, fosetas,
opacidades, que son cambios por trastornos en el trofismo debido a factores genticos,
mctablicos, ncurolgicos, circulatorios, degenerativos, traumticos o ncoplsicos.
La coloracin blanquecina de las uas o leuconiquia se presenta en forma parcial o
total. sta generalmente es por trastornos genticos. La leuconiquia en bandas transver
sales traduce la presencia de afecciones con gran repercusin general como la insuficiencia
renal crnica, infarto de miocardio, intoxicaciones, infecciones y tienen significado similar
a los surcos de Beau ya citados.
Cuando la ua se separa del lecho ungueal, sufre cambios trficos destructivos (oniclisis).
Normalmente esta separacin del lecho ungueal es una lnea curva de convexidad hacia
abajo; la alteracin consiste en que se hace recta o desgarrada, como se observa en las
micosis ungueales, en la tirotoxicosis, psoriasis y eczema.

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 43

Las uas pueden presentar distintos colores; el amarillo se atribuye a cambios en la

circulacin capilar y el amarillo caf cuando se administra fenindiona. El verde azul en
infecciones por Pseudomonas\ pardo o negro en infecciones micticas o por fluorosis o
quinacrina, el gris azulado por intoxicacin con sales de plata (argiria).
El lecho ungueal blanco en su mitad proximal se ha observado en azoem ia (uas de
Lindsay).
Lneas blanquecinas transversales, paralelas a la lnula, se han descrito en la hipoal-
buminemia (lneas de Muehrcke); desaparecen al aumentar la albmina plasmtica.
En la enfermedad de Wilson la lnula es azul claro.
Las hemorragias subungueales pueden ser traumticas; se presentan lineales en la endo
carditis (hemorragia "en astilla" de Osler); tambin se han descrito en triquinosis y en
trabajadoras (costureras, sastres).
La mancha subungueal por tumor glomoso es redonda, roja o violcea, muy dolorosa
lo que la diferencia del angioma que es indoloro.
Se ha descrito en la insuficiencia artica el cambio de coloracin de la ua, cuando se
presiona su borde libre, producindole una isquemia que hace palidecer su mitad distal;
se observa que en cada sstole recobra su color (pulso de Quincke).

regiorffil

Para la exploracin fsica se necesita considerar las regiones que indica la Anatoma
topogrfica6\ a saber:
2 .4 .1 . Cabeza.
2 .4 .1 .1 . Crneo.
2 .4 .1 .1 .1 . Regin occipitofrontal.

2 .4 .1 .1 .2 . Regin superciliar.

2 .4 .1 .1 .3 . Regiones temporales.

2 .1 .1 .1 .4 . Regiones maxtoideas.

2 .4 .1 .2 . Cara.

2 .4 .1 .2 .1 . Regiones superficiales de la cara.

2 .4 .1 .2 .1 .1 . Regin nasal.

2 .4 .1 .2 .1 .2 . Regin labial.

2 .4 .1 .2 .1 .3 . Regin m entoniana.
2 .4 .1 .2 .1 .4 . Regin maseterina.

2 .4 .1 .2 .1 .5 . Regin geniana.

2 .4 .1 .2 .2 . Regiones profundas de la cara.

2 .4 .1 .2 .2 .1 . Regin zigomtica.

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44 Historia citica

2.4.1.2.2.2. Regin prigomaxilar.

2.4.1.2.2.3. En tomo a la boca, las regiones: palatina, sublingual y tonsilar.

2.4.1.2.2.4. Regin farngea.

2.4.1.2.2.5. Regiones orbitarias (precapsular y retrocapsular).

2.4.3. Cuello.

2.4.3.1. Regiones anteriores.

2.4.3.1.1. Regin suprahioidea.

3.4.3.1.2. Regin infrahioidea.

2.4.3.2. Regiones laterales: parotdea, carotdea, supraclaviculares.

2.4.3.3. Regin de la nuca.

2.4.4. Regiones del trax.

2.4.4.1. Regin esternal.

2.4.4.2. Regin costal.

2.4.4.3. Regin del m ediastino anterior.

2.4.4.4. Regin del m ediastino posterior.

2.4.5. Regiones del abdom en.
2.4.5.1. Regin costoilaca.

2.4.5.2. Regin inguinoabdom inal en el hombre.

2.4.5.3. Regin inguinoabdom inal en la mujer.

2.4.5.4. Cavidad peritoneal: superior o supram esoclica.

2.4.5.5. Cavidad peritoneal: inferior o inframesoclica.

2.4.6. Regiones de la pelvis.

2.4.6.1. Regin pubiana.

2.4.6.2. Regin sacrococcgca.

2.4.6.3. Cavidad plvica en el hombre.

2.4.6.4. Cavidad plvica en la mujer.

2.4.7. Regiones del perin.

2.4.7.1. En el hom bre (perin posterior y anterior).

2.4.7.2. En la m ujer (perin posterior y anterior).

2.4.8. Regiones del m iem bro superior.

2.4.8.1. El hom bro (regin deltoidea, escapular y axilar).

2 .4 .8 .2 . E l b ra z o (reg io n e s b ra q u ia lc s a n te rio r y po sterio r).

2.4.5.3. El codo (regiones anterior y posterior).

2.4.8.4. El antebrazo (regiones anterior y posterior).

fe c h o s d e autor
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 45

2.4.8.5. La m ueca (regiones anterior y posterior).

2.4.8.6. 1.a mano (regiones anterior y posterior).

2.4.9. Regiones del m iem bro inferior.

2.4.9.1. Regiones de la cadera (posterior o gltea, anterior o inguinocmrul, interna

u obturatriz).

2.4.9.2. Regiones fem orales (anterior y posterior).

2.4.9.3. Regiones de la rodilla (anterior o rotuliana y posterior o popltea).

2.4.9.4. Regiones de la pierna (anterior y posterior).

2.4.9.5. Regiones del cuello del pie (anterior y posterior).

2.4.9.6. Regiones del pie (dorsal y plantar).

Hasta aqu las regiones propuestas por la anatoma topogrfica; en clnica, hay variantes
propias de la ndole misma de su estructura, por lo que resultan con diferencias en su
forma de tratarlas, como se ver en las pginas siguientes. Los conocimientos de anatoma
topogrfica darn mayor certeza en el diagnstico, permitirn una localizacin ms pre
cisa de las estructuras afectadas. Sin embargo, la exploracin clnica omite multitud de
detalles anatmicos que pueden no ser esenciales para el estudiante y cobran su verdadero
valor para el especialista. Una tarea primordial es basar la exploracin fsica, como parte
de la historia clnica, en conocimientos anatmicos que se enlazarn con los de fisiologa,
bioqumica y patologa, constituyendo as un cuerpo de doctrina que sustente la semiolo
ga; de esta manera, se gestar una historia clnica cuya funcin integradora permitir
proyectarse en estudios de laboratorio y gabinete, as como en la teraputica, rehabilitacin y
medicina preventiva, dentro del marco de la salud pblica.
La clnica va enlazando el razonamiento inductivo con el deductivo a travs de anlisis
y sntesis, no siempre en forma patente, con una captacin de la evidencia que permite
conducir un conocimiento razonado hacia el diagnstico. Actualmente ha estado en boga
"la medicina basada en la evidencia",1waunque se ha hecho nfasis en que es loable que
la medicina se base en la mejor evidencia disponible, sin que se trate de imponer como
disciplina "la medicina basada en evidencia".69
Cada regin tiene sus peculiaridades que la individualizan; debe examinarse en cuanto
a su tamao, fonna, estado de la superficie, posicin, movimientos. En el (amao se
incluye el volumen, sitio, lmites, relaciones con las regiones vecinas, posicin. En la
forma se estudian su normalidad o deformaciones, simetra en comparacin con regio
nes homnimas o con la mitad opuesta. El estado de la superficie se explora a partir de su
coloracin, temperatura, sensibilidad, secreciones sebceas o sudorparas, existencia de
vello, pelo, uas, ppulas, nodulos, minoraciones drmicas, subcutneas, musculares, irri
gacin arterial, venosa, linftica, ganglios, inervacin. Consistencia de la epidermis, dermis,
tejido graso subcutneo. A mayor profundidad apreciar aponeurosis, tendones, el tono
muscular, contracturas. caractersticas de arterias, venas, linfticos, trayectos nerviosos
o sus ramas perforantes, estructuras seas, rctlcxia, apreciacin de visceras palpables, en
cuanto a tamao, consistencia, regularidad o irregularidad de la superficie, relaciones
con estructuras vecinas, pulsaciones, ruidos propios o transmitidos. Los movimientos se

fe ch o s d e sutor
 46 / /istorili citica

observan y exploran tanto en forma pasiva como activa, notando su extensin y limita
ciones si hay dolor y grado de dificultad en una u otra formas.
Si se comparan las regiones anatmicas con las descripciones clnicas, resaltarn las
diferencias; sin embargo, el conocimiento anatmico ser bsico para la exploracin
clnica y sta adquirir sus propias dimensiones.

2.4.1. Cabeza

Anatmicamente la cabeza se divide en crneo y cara. Se hace la diferencia anatmica

y clnica, pues desde el punto de vista anatmico la frente se incluye en el crneo, en la regin
occipitofrontal y, desde el punto de vista clnico, la frente es parte de la cara, se describe
dentro de la facies. Los nombres de las regiones estn dados, casi siempre, por los huesos
subyacentes.

2.4.1.1. Crneo

Es im portante observar la form a del crneo para clasificarlo en norm ocfalo,

braquicfalo o dolicocfalo, segn predominen las dimensiones de un determinado eje,
lo que se hace con mayor precisin cuando se miden con un pelvmetro y se calcula el
ndice ceflico multiplicando el eje transversal por 100 y dividindolo entre lo que mida
el eje anteroposterior. Si el cociente es menor de 75.9, es dolicocfalo; si est entre 76 y
80, normocfalo o mesocfalo; y de 81 a 85.3, braquicfalo.70
Si hay un aumento de la presin intracraneana, por bloqueo de la circulacin del lquido
cefalorraqudeo, en una poca temprana, antes de que se consoliden las suturas de los
huesos de crneo, se presenta un crecimiento de la cabeza desproporcionado que da origen
a la hidrocefalia. Por otra parte, si el crneo se desarrolla poco se presentar la microcefalia.
La sinostosis prematura de las suturas coronal y sagital da origen a la oxicefalia o turrice-
falia Si el eje o la sutura sagital se consolidan tempranamente, entonces se produce el denominado
crneo en quilla o escafocefalia. Si el eje sagital no es anteroposterior sino oblicuo, a esto se
denom ina plagiocefalia. En la enfermedad de Paget, hiperostosis y descalcificacin en
los huesos de distintas partes del cuerpo, pero cuando se afecta al crneo, origina el "cr
neo en forma de bellota". En la sfilis congnita se presentan en el crneo las nudosidades
de Parrot, dando origen a la naticefalia o crneo en forma de nalgas, tambin llamado
"crneo en bollo".71*72 Los osteomas producen salientes reconocidas fcilmente por su
fijeza y consistencia en las superficies de los huesos. En la piel cabelluda se reconocen los
quistes sebceos, nicos o mltiples, que se deslizan entre la piel y el plano seo. El ence-
falocele, que es la hernia del encfalo por una abertura traumtica o entre las suturas del
crneo, es pulstil. El sndrome de Gardner se integra por la presencia de osteomas, fibromas,
quistes dermoides y poliposis intestinal73.

2 .4 .1 .1 .1 . F rente

Regin impar, anatmicamente se incluye en la regin occipitofrontal; dentro de ella, est

lo que en la anatoma topogrfica se denomina regin superciliar y corresponde a una regin
de dos o tres centmetros de ancho sobre el borde superior de las rbitas, trascendente por

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 Ilistona citica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 47

la proyeccin de los senos frontales. La inspeccin evidencia la simetra o no de sus arru

gas transversales, en forma pasiva o con la contraccin de los msculos frontales, al ejecutar
la elevacin de las cejas, exploracin indispensable en pacientes con parlisis facial.

2.4.1.1.2. R e g i n s u p e r c il ia r

La palpacin permite identificar puntos dolorosos, principalmente los supraorbitarios,

cuya interpretacin depender de la sintomatologia asociada, como rinorrea o escurri-
mientos de sangre o lquido cefalorraqudeo, o bien fiebre y cefalalgia frontal como en la
sinusitis de esta localizacin. Los osteomas son frecuentes en la frente.

2.4.1.1.3. Regiones temporales

Son regiones pares y reciben su nombre de los huesos subyacentes. Son recorridas por
las arterias temporales, pueden observarse sinuosas, principalmente cuando se afectan
por arteriosclerosis o inflamacin (arteritis). Es importante palpar su consistencia, al mismo
tiempo que se percibe la frecuencia, ritmo, tensin y sensibilidad.

2.4.1.1.4. Regiones mastoideas

Las apfisis mastoides son accesibles a la exploracin por atrs de los pabellones auri
culares. Recordar la relacin estrecha con los padecimientos de odo medio (otitis supuradas)
y las complicaciones graves que representan las meningitis.

2.4.1.2. Cara y pares craneanos

Tiene gran importancia clnica, revela padecimientos locales y generales. El estudio

de la facies se refiri en la inspeccin general. Su sensibilidad se debe a la inervacin por
el V par y sus movimientos por el V il. La exploracin neurolgica exige revisar los doce
pares craneanos: I par, olfatorio; II par, ptico; III par, motor ocular comn; IV par,
pattico o troclear; V par. trigmino;VI par, motor ocular externo; VII par, facial; VIII
par, acstico; IX par, glosofarngeo; X par, neumogstrico; XI par, nervio espinal accesorio;
XII par, hipogloso.
Es importante la exploracin de los pares craneales, por lo que brevemente sern
sealados algunos puntos:
I par: Olfatorio. Se explora al indicar al paciente que identifique el aroma de algunas
substancias conocidas como la canela, el clavo, la cebolla, el ajo, ans, tabaco, acer
cando el frasco que las contiene a una de las fosas nasales, mientras la otra permanece
obturada y repitiendo la maniobra a la inversa. La falta de olfato es la anosmia, que
se presenta por alteraciones inflamatorias, degenerativas, neoplsicas y otras en la
mucosa nasal (rinitis de diversa ndole). La percepcin olfatoria anormal es la parosmia.
II par: Oftlmico. Se pueden obtener datos de percepcin de colores, agudeza visual,
campos visuales y fondo de ojo.
Para explorar la percepcin de colores se utiliza la prueba pseudoisocromtica de
Ishihara,7" que consiste en lminas con dibujos de nmeros o letras, realizados con

e rech o s d e au
 Historio clnica

crculos pequeos, en colores rojo y verde, que permitirn evaluar la capacidad de

distinguir estos colores.
En la medicin de la agudeza visual se recurre a escalas con letras o figuras de dife
rente tamao que se colocan a cinco m del paciente, quien en forma alterna se cubre uno
u otro ojo para leerlas. En pacientes analfabetos o nios se recurre a figuras de diferente
tamao como cuadros a los que falta un lado (escala de M rquez)73 o figuras como
el cuadrado, el tringulo, el crculo y la cruz. Para definir, aunque en forma burda,
si la falla en la lectura es por un trastorno de refraccin o por lesin en fondo de ojo,
se recurre a practicar, en una hoja, un pequeo agujero con la puna de una aguja y
a travs de l, si distingue las letras bien, es por trastorno de refraccin; si no, es por
lesin en fondo de ojo.
Los campos visuales pueden ser explorados sin el campmetro. slo por confronta
cin,76 colocando al paciente frente al explorador, a unos 80 o 90 cm, con los ojos
de ambos a la misma altura, viendo el paciente con el ojo opuesto al del explorador
y cubrindose el otro. El explorador mover radialmente un objeto o uno de sus dedos
a la misma distancia del paciente, notando que la visin est dentro de los 60 en
direccin nasal, a 100 temporal y a 130 verticalmente. La maniobra se podr hacer
con los dedos, una lmpara, un lpiz rojo y los movimientos siempre en direccin
radial, permitirn observar, aunque en forma burda, en qu direccin se pierde la
percepcin.
El examen de fondo de ojo proporcionar datos valiosos como alteraciones en los
medios transparentes del ojo hasta la observacin en la retina de hemorragias en flama
o exudados cotonosos, as como el edema de la papila al notar congestin venosa
con enrojecimiento o prdida del pulso venoso, borramiento de la papila o cuando
sta adquiere un color blanquecino por atrofia del nervio ptico.
III par: Motor ocular comn. Es un n en io motor que inerv a los msculos recto interno,
recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del prpado. La accin con
jugada de los msculos extrnsecos del ojo permite la visin binocular y su sinergia,
los movimientos oculares adecuados. La parlisis del motor ocular comn produce
ptosis palpcbral. desviacin del ojo hacia el lado temporal, por accin del motor ocular
externo y midriasis. El III par conduce fibras parasimpticas que inervan el constrictor
de la pupila. La diplopa sin estrabismo es un trastorno que anuncia una alteracin
importante de la motilidad ocular.
IV par: Pattico o troclear. Inerva el msculo oblicuo mayor o troclear. Su parlisis pro
voca diplopa vertical; se corrige inclinando la cabeza sobre el hombro opuesto al
lado de la parlisis.
VI par: Motor ocular externo. Su parlisis desva el ojo hacia adentro, puesto que el ms
culo recto interno est sano.
La exploracin de los movimientos oculares puede conducir a la observacin de movi
mientos oscilatorios del globo ocular, que son los nistagmos (verticales, horizontales
o rotatorios). En su direccin se distingue un componente rpido y uno lento, el movi
miento puede ser burdo o fino, puede tener acompaantes como vrtigo, nusea y
vmito, adems de percepcin de acfenos, tinnitus y sordera.

Material protooicio por dG fGchos d 6 aute

 Es necesario observar las caractersticas morfolgicas de la pupila, forma, tamao,
simetra, respuesta a la luz, acomodacin, convergencia, consensual.77
V par: Trigmino. Es sensitivo, motor (inerva los maseteros) y dilatador de la pupila.
La inervacin simptica que dilata la pupila es conducida por la rama oftlmica del
trigmino. La rama sensitiva del V par. con sus ramas oftlmica, maxilar superior e
inferior, inerva la cara, parte anterior del cuero cabelludo, fosas nasales, cavidad
bucal, mitad anterior de la lengua, pabelln auricular y porcin anterior del conducto
auditivo externo. En los lmites de esta rea sensitiva participan tambin ramas del
plexo cervical. La exploracin de la sensibilidad se hace con el roce de un pincel o
la punta de una brizna de algodn. El reflejo com eano est mediado por el facial.
El reflejo mandibular se hace percutiendo sobre un abatelenguas colocado sobre los
incisivos inferiores o sobre la parte alta del mentn.
VII par: Facial. Es un nervio mixto; su funcin motora inerva casi lodos los msculos
de la cara; es el nervio de la expresin facial y su porcin sensitiva con el nervio inter
mediario de W risbcrg da las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de
la lengua. El exceso de sensacin gustatoria de las terminaciones del intermediario
de Wrisbcrg. a travs del nervio lingual, la cuerda del tmpano, los estmulos alcanzan
el ganglio geniculado del facial, estimulan la produccin de lgrimas a travs del
centro lacrimgeno del tallo cerebral y tambin por el nerv io vidiano al ganglio lacri
mgeno de Meckel as como la estimulacin de la mucosa nasal o conjuntival. Del
ganglio geniculado parten ramas para el ganglio tico de la tercera rama del trigmino
que inervan la partida, tanto com o del tercio posterior de la lengua a travs del
glosofarngeo se establece la conexin con el ganglio tico para estimular la salivacin.
La inervacin motora del VII par da la expresin de la cara con sus implicaciones
emocionales, mentales y de conducta. El nervio facial es el nervio motor que con
mayor frecuencia se paraliza, es decir, pierde su actividad motora. Si la parlisis es
perifrica, afecta a todos los msculos de la cara y si es central slo a los de la parte
superior o inferior. La disminucin de la actividad motora se llama paresia. Arrugar
la frente, elevar las cejas, cerrar los ojos, dependen del facial superior. Arrugar la nariz,
ensear los dientes, mover los labios, inflar los carrillos, son controlados por la rama
inferior del facial. Para reconocer estas alteraciones hay que inspeccionarlas con la
cara tanto en reposo, como en actividad, cuando se habla, re o silba. Estos movimientos
desvan los rasgos faciales hacia el lado sano. La exploracin del gusto se hace sacando
la lengua, con los ojos cerrados y colocando con un hisopo azcar o sal. tambin se
pueden explorar las sensaciones acidas o amargas, primero en los dos tercios ante
riores y depus en el posterior. La complicacin ms importante de la parlisis facial
es la queratitis, que exige cuidados que evitan la ulceracin de la crnea. En un
alto porcentaje la parlisis facial tiende a la curacin sin secuelas.
VIII par: Auditivo. Comprende dos ramas: la vestibular, del equilibrio, y la coclear, de la
audicin. La exploracin debe hacerse en uno u otro odo, en forma alterna; debe
iniciarse con la inspeccin del pabelln auricular, el conducto auditivo externo y la
membrana del tmpano. La agudeza auditiva se puede apreciar desde la observacin del
paciente que indica que su audicin ha disminuido, ms cuando se est en un ambiente
ruidoso, o se padece de acfenos, tinnitus., mareos, prdida de equilibrio, cadas fre
cuentes. Tambin se puede apreciar la agudeza auditiva por medio de la voz, frote
 50 Historia clnica

de los dedos, reloj mecnico o diapasn. Con ste se realizan las pruebas de Weber y
Rinne. La prueba de W eber consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo en la
parte ms alta del crneo, la percepcin de las vibraciones en caso de norm alidad
son percibidas con la misma intensidad en los dos odos. Si previamente se ordena
al paciente que se ocluya alternadamente uno u otro de los odos, lo normal es que
las vibraciones se perciban mejor en el odo que se ocluy. La prueba de Rinne con
siste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo sobre la apfisis mastoides; el paciente
indicar levantando la mano en el momento en que deja de percibir las vibraciones;
el explorador cambiar en ese momento el diapasn cerca del meato del conducto
auditivo externo; el paciente ser capaz de escuchar las vibraciones por unos segundos
ms, lo que equivale a que normalmente la transmisin area es ms efectiva que la sea.
La exploracin ms compleja se realizar en gabinetes de neurotologa. En presencia
de vrtigo se debe estudiar el nistagmo, desde su presencia como fenmeno fisiolgico
hasta sus manifestaciones complejas a travs de la nistagmografa. Para equilibrio,
la prueba de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos, ele
vando sus brazos hacia adelante; el mdico le rodear con sus brazos, sin tocarlo,
previendo su cada, se le hace cerrar los ojos, el paciente puede caer perdiendo el
equilibrio o por lo menos su oscilacin es muy aparente.
IX par: Glosofarngeo. Es nervio mixto, sensitivo y motor. Recibe sensaciones desde
el tercio posterior de la lengua, amgdalas, rinofaringe, orofaringe. Como nervio motor
inerva a los msculos estilofarngeos y constrictor superior de la faringe.
X par: Vago o neumogstrico. Inerva la parte posterior del pabelln auricular y la pos
terior del conducto auditivo externo. Hay fibras gustativas que parten de la cpiglotis.
Inerva el paladar blando, faringe y laringe (sus alteraciones condicionan disfagia,
ronquera y disnea). La desviacin de la vula seala que hay parlisis del vago del
lado opuesto a la desviacin. Al deglutir lquidos, pueden salir por fosas nasales.
Al paralizarse, desaparecen los reflejos de nusea y tos. La estimulacin vagal reduce
la frecuencia del pulso y la presin arterial. El reflejo culo-cardaco o reflejo de Aschner
se presenta al oprimir con el pulgar el globo ocular sobre la cara externa de la rbita;
la respuesta es m nim a si la frecuencia cardaca se reduce menos de cinco latidos
por minuto y exagerada si es mayor de 13. Las acciones de los nervios glosofarngeo
y vago se superponen, lo mismo que en la deglucin los nervios IX, X y XII (gloso
farngeo, vago e hipogloso). G eneralm ente se exploran juntos el glosofarngeo y
el neum ogstrico (simetra de pilares, reflejo nauseoso, deglucin, ronquera).
XI par: Espinal accesorio. Participa en la fonacin al formar parle del nervio recurrente
larngeo, con los nervios IX y X. Inerva el trapecio y el estemocleidomastoideo. Su
parlisis provoca cada del hombro y dificultad para girar la cabeza.
XII par: Hipogloso. Nervio m otor de los msculos de la lengua. Su parlisis muestra
desviacin de ella hacia el lado sano y atrofia de la mitad lingual del mismo lado.

2.4.I.2.I. Regiones orbitarias y ojos

Se consideran los globos oculares y sus anexos. Despus de la exploracin de la

frente, se contina con la exploracin de ojos, antes de proseguir con la de nariz, ya que

dat( c h o s d e au
 Historia clnica . Con hiptesis al margen Je caa capitulo 51

desde el punto de vista de la anatoma se estudian las regiones orbitarias como regiones
profundas de la cara.

2.4 .I.2 .I.I. Anexos de los ojos: cejas, pestaas, prpados

En cejas y pestaas se deben observar la implantacin, integridad, coloracin, canti

dad, distribucin, caractersticas de la piel, si hay sequedad, descamacin, pigmentacin,
irritacin, costras, lgaas, lagrimeo, secrecin purulenta. Las cejas deben tener una
situacin simtrica y una implantacin uniforme. Las pestaas son ms abundantes y
largas en el prpado superior, normalmente se dirigen hacia afuera del globo ocular; si se
dirigen hacia adentro, hacia al globo ocular, hay triquiasis. La falta de pigmentacin de
las pestaas, cejas o pelo, tanto por vitligo, como por edad u otras causas, se denomina
poliosis. La cada de las pestaas se denomina ptilosis. Cuando hay pediculosis en los
vellos pbicos, pueden presentarse tambin estos parsitos en las pestaas, en las que se
notan los huevecillos o liendres (Phthirus pubis).
Los prpados forman dos estructuras musculomembranosas colocadas delante de los
ojos, con una cara anterior cutnea y una posterior mucosa, sta cubierta por la conjun
tiva palpebrai, que se contina con el fondo de saco conjuntival y que rodea al globo
ocular y al envolver a ste forma la conjuntiva bulbar. Tanto los prpados inferiores
como los superiores pueden estar dispuestos hacia adentro (cntropin) o hacia afuera
(cctropin); el explorador puede provocar esta situacin para reconocer la presencia de
cuerpos extraos o algn proceso patolgico. Cuando estn abiertos los ojos, el espacio
que queda entre los prpados se conoce como orificio, abertura o fisura palpebrai. Si los
prpados estn cerrados, forman la hendidura palpebrai y en sus extremos estn los n
gulos palpebrales. En el ngulo interno se sita la carncula con su punto lacrimal. En
este ngulo interno tambin puede haber un pliegue cutneo vertical conocido como
epicanto. En los prpados superiores c inferiores notarsi hay edema y sus caractersticas.
Normalmente, cuando los ojos estn abiertos, el superior cubre una parte del iris, sin
llegar a la pupila, mientras el inferior alcanza el limbo csclcrocorneal. Si se obstruye el
orificio de la glndula sebcea de la pestaa, glndula ciliar o de Zeis, se origina un
pequeo absceso que es el orzuelo. En el borde de los prpados desembocan las glndulas
de M cibomio o tarsalcs; al inflamarse, lo hacen hacia la cara interna de los prpados; a esto
se denomina calacion o chalazin. Estas glndulas de Meibomio pueden ser vistas por trans
parencia en la cara posterior de los prpados. En los prpados, generalmente en la piel
del ngulo interno del superior, se pueden observar en las hipercolesterolemias, depsitos
de colesterol que se denominan xantelasma y coinciden o no con otros depsitos de colesterol
en piel o mucosas (xantomas).
La ptosis palpebrai tiene importancia diagnstica en los pacientes con myasthenia
gravis, as como en las afecciones del motor ocular comn. Cuando hay parlisis del
nervio simptico cervical superior, se presenta el sndrome de Homer con ptosis palpebrai,
miosis y falta de secrecin sudoral del lado afectado (anhidrosis).
La inflamacin de los prpados es la blefaritis.
La falta congnita o traumtica de una parte del prpado, hacia su borde, recibe el
nombre de coloboma.78

M aterial proteqido por d e re c h o s d e autor

 52 H is to rio c ln ic a

En la parlisis del VII par, el orbicular pierde la movilidad palpebral para cerrar los
ojos; entonces, una parte de la conjuntiva queda expuesta a la irritacin de los agentes ex
ternos, las lgrimas se derraman y por ltimo hay inflamacin y secrecin purulenta.
Aqu se presenta el fenmeno de Bell que consiste en que los ojos se desvan hacia arriba
cuando se intenta cerrar los prpados.
En la tirotoxicosis79*0 se han descrito varios signos que se presentan por distintos
mecanismos y que afectan a los prpados, la grasa retrobulbr, los msculos extrnsecos y
los globos oculares, principalmente la pupila, como son:
Signo de Dalrymple o aumento de las aberturas palpebrales. Las aberturas o fisuras
palpebrales se amplan por protrusin de los globos oculares o bien por ampliacin de
estas aberturas al presentarse contraccin o espasmo de los orbiculares, permitiendo que se
observe una faja de esclertica entre el prpado superior y el limbo esclerocom eal, ya
que normalmente, cuando se dirige la mirada al horizonte, el prpado superior cubre una parte
del iris y entre el limbo y el prpado inferior hay una pequea faja de esclertica.
Signo de Graefe o retardo en el movimiento del prpado superior, cuando se hace al pa
ciente que fije la vista en un objeto y ste se desplaza hacia abajo, el movimiento del
prpado superior se hace con ms lentitud que el globo ocular, de manera que la faja de
esclertica que se sita entre el prpado superior y el limbo se hace ms amplia a medida
que el objeto que sigue el ojo se sita ms bajo. Este signo es ms til cuando no es
evidente la ampliacin de las aberturas oculares.
Signo de Stellwag o parpadeo poco frecuente.
Signo de Rosenbach o parpadeo o temblor fibrilar con los ojos cerrados.
Signo de M ean, descenso del globo ocular durante la elevacin del prpado.
Signo de Griffith, retardo de los prpados inferiores durante la elevacin del globo
ocular.
Signo de Boston, temblor en el prpado que retarda su movimiento.
Signo de Joffroy, falta de arrugas en la frente al mirar hacia arriba.
Signo de Mbius o de debilidad a la convergencia.
Signo de Riesman o del soplo ocular que se ausculta en el hipertiroidismo. Tambin
se conoce con este epnimo el ablandamiento del globo ocular en el coma diabtico.
Signo de Ballet o de la inmovilidad ocular por parlisis de uno o varios de los ms
culos extrnsecos del ojo.
Signo de Enroth. Edema palpebral en tirotoxicosis.
Signo de GiTord. Incapacidad de efectuar la eversin del prpado superior.
Signo de Guttmann. Soplo en glndula tiroides.
Signo de Jellinek. Hiperpigmentacin de prpados.
Signo de Knie. Desigualdad pupilar con midriasis.
Signo de Kocher. Cuando el paciente mira hacia arriba, el prpado superior se retrae ms
de lo que se eleva el globo ocular, dejando al descubierto un rea mayor de esclertica.

dateria d e re c h o s d e auti
 Historia ci nica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 53

vSigno de Mann. Los ojos parecen estar a distinta altura.

Signo de Plummer. El paciente es incapaz de sentarse en una silla o levantarse sin

apoyarse en los brazos; es un signo de miopata por tirotoxicosis.
Signo de Suker. Imposibilidad de m antener la vista fija en visin lateral extrema.

2.4.1.2.1.2. Globos oculares

La exploracin de los globos oculares se inicia con el interrogatorio, al inquirir sobre

agudeza visual, visin borrosa, escotomas, diplopia, hemianopsia, hem eralopa, ardor,
dolor, lagrimeo, sequedad, congestin.
Cada ojo debe ser examinado tanto por separado como por comparacin; este exa
men comparativo es un principio general de la exploracin fsica.
Cuando el globo ocular es empujado hacia adelante por distintos procesos, uno de ellos
es la hipertrofia de la grasa retrobulbar por la hormona tirotrfica; a esto se conoce como
exoftalmos. Pueden ser tambin generados por procesos ncoplsicos o inflamatorios. A la
inversa, si hay atrofia de esta grasa retrobulbar, entonces el globo ocular se hunde en la rbita
(enoftalmos).
Al palpar el globo ocular a travs del prpado, puede percibirse el tono o tensin a
que se encuentre as en la deshidratacin est hipotenso como en el coma diabtico; en
cambio, en la hipoglicemia se nota hipertenso. La vibracin de un thrill sistlico se percibe
en las fstulas arteriocavemosas en las fracturas del crneo, que se traduce tambin por
un soplo y que se reduce al oprim ir la cartida del mismo lado.
Si el globo oculares desviado hacia adentro, investigar padecimientos de la glndula
lagrimal; si es hacia arriba o hacia afuera, alteraciones en los senos maxilar o etmoidales.
En el ecuador del ojo. pueden observarse los pterigiones, interno o externo, como
estructuras triangulares, de vrtice hacia la pupila; son engrasam ientos de la conjuntiva;
cuando impiden la visin deben extirparse.
Tambin como estructuras triangulares, pero con la base hacia la pupila, se observan
acumulaciones de clulas conjuntivales descamadas, de aspecto espumoso, denominadas
manchas de Bitot (signo de avitaminosis A), que, al ser eliminadas mediante una cucharilla,
vuelven a reproducirse. Junto con la ceguera nocturna, la xeroftalma y la queromalacia, que
pueden evolucionar a perforacin de la crnea, forman un conjunto de datos de avitami
nosis A, a los que hay que agregar hiperqueratoris folicular, infecciones respiratorias frecuentes
y diarreas.
La pingucula se observa cuando en el ecuador del ojo se forman pequeos depsitos
de grasa. Esta pingucula, en la lipidosis por cerebrsidos de la enfermedad de Gaucher,
adquiere una coloracin pardusca, constituye con la hepatoesplenomegalia y la pigm en
tacin de la piel bases diagnsticas en este padecimiento.
Bajo la conjuntiva se puede acumular lquido, produciendo edema, denom inado que-
mosis o derrames sanguneos que constituyen sufusiones, en personas con aumento de la
fragilidad capilar, trastornos hemorrgicos o por traumatismos o fracturas en crneo. En
la conjuntiva se pueden observar reas pigmentadas por melanina (melanosis conjuntival).

M aterial protegido por de rechc Je autor

 54 Historia clnica

La conjuntiva es transparente y deja ver la coloracin de la esclertica, blanca o blanco-

azulada normal, a veces tiene una coloracin caf amarillenta, en personas de piel oscura, que
no debe ser confundida con la pigmentacin por bilirrubina de las ictericias ni con la coloracin
amarillenta de tipo racial. La coloracin azulada de la esclertica se presenta tambin
porque, siendo traslcida y adelgazada, permite ver la pigmentacin de la coroides, as como
tambin en la osteognesis imperfecta. En la esclertica se pueden observar manchas
oscuras que corresponden a procesos congnitos o bien inflamatorios (escleritis).
La humedad normal del ojo est condicionada por el equilibrio entre la produccin
de lgrimas y su eliminacin por el conducto lacrimal hacia la mucosa nasal. Las gln
dulas lacrimales se alojan en la parte alta y temporal de las rbitas, tienen inervacin
vagal y simptica, su secrecin es conducida al fondo de saco superior de la conjuntiva por
seis a doce conductillos y las lgrimas se dirigen hacia abajo y adentro hacia la carncula,
en cuyo centro est el punto lacrimal que se abre en el saco del mismo nombre, para caer
a la mucosa nasal. Las lgrimas contienen, adems de una pequea cantidad de cloruro
de sodio, una enzima, la lisozima (con capacidad de lisar grmenes y clulas descamadas)
y anticuerpos IgA.
La irritacin de la conjuntiva, mucosas nasal y bucal, mecnica, qumica, txica,
infecciosa, aumenta la produccin de lgrimas. La obstruccin del conducto lacrimal
hace que las lgrimas se derramen, es decir, hay epfora. La sequedad de la conjuntiva, la
xeroftalma, tiene especial significado en artritis reumatoide (sndrome de Sjgren, esclero-
conjuntivitis seca), que puede coincidir con sequedad de boca (xerostoma) y a veces con
hipertrofia de partidas (sndrome de Mickulicz). Para demostrar la deficiente secrecin de
lgrimas se utiliza la prueba de Schirmer, que consiste en colocar sobre la cara interna
del prpado inferior una tira de papel filtro, de unos 4 mm de ancho y cuatro centmetros
de largo, a la que se dobla en un extremo 5 mm, de este extremo se suspende esta tira de
papel filtro en el borde del prpado inferior, si en cinco minutos la humedad de la lgrima
no ha avanzado 15 mm se indica que hay un dficit de secrecin lagrimal.
La crnea forma la estructura ms extem a del globo ocular; puede tender a la forma
cnica y entonces se denomina queratocono. Sus cinco capas son transparentes y se unen
a la esclertica a nivel del limbo. La capa ms externa es de epitelio estratificado, la media
forma 90% de su espesor y la interna est cubierta por endotelio sobre la membrana basal
(de Descemct). Su dimetro aproximado es de unos doce milmetros, su curvatura tiene un
radio un poco menor que el globo ocular, por lo que hace en l una ligera protrusin. A
travs de la crnea es posible ver el iris y por la pupila observar la retina, siempre que
permanezcan transparentes los medios de crnea a retina. La sequedad del ojo, los trau
matismos, las infecciones, pueden ulcerarla y como secuela de la lcera queda una mancha
blanquecina de tamao variable (de nubcula a leucoma). Es una estructura avascular, no
hay vasos ni linfticos, de ah que la presencia de vascularizacin indique inflamacin,
procesos infecciosos, alrgicos, carenciales (arriboflavinosis, avitaminosis A), vasculitis.
La avitaminosis A produce lceras de la crnea, qucratinizacin c incluso perforacin, a
lo que se agrega disminucin de la secrecin lacrimal (xeroftalma). En el hiperparatiroidismo
se presentan acmulos de calcio.
 Historia clnica. Con hiptesis a l margen de cada capitulo 55

Rodeando a la crnea, en personas de edad avanzada, se observa una corona, de uno a

dos milmetros de ancho, color grisceo, denominada arco senil, xcrontoxn o arco de lpidos,
que cuando se observa en personas menores de cuarenta aos obliga a investigar hiperlipidemias.
En trastornos del metabolismo del cobre, se observa este arco de color marrn verdoso,
de dos a tres milmetros de ancho, denominado anillo de Kaiser-Fleischer (en la enfermedad
de Wilson o degeneracin hepatolenticular); este signo puede anteceder al desarrollo de la
cirrosis y de los trastornos neurolgicos.
Las lceras profundas de la crnea debilitan la pared y la deforman, formando el esta-
filoma Los sitios de ulceracin representan puntos dbiles que pueden conducir a la perforacin
de la crnea. Las ulceraciones o despulimientos se ponen en evidencia aplicando al globo
ocular fluoresccna que hace destacar las lesiones tindolas de verde. El rosa de Bengala
colorea tambin estas lesiones en rojo oscuro; se han utilizado, adems, el mercurocromo
y la proflavina.81 La sensibilidad de la crnea al dolor y al tacto est dada por el trigmino y
la respuesta de parpadeo mediada por el facial.
En la cara posterior de la crnea, dispuesto verticalmente en forma de huso, se puede
observar un depsito de melanina que se conoce como huso de Krukcnberg.
Detrs de la crnea est un diafragma membranoso, coloreado, con fibras musculares
dispuestas radial y concntricamente, es el iris. Su color depende de factores hereditarios en
la distribucin de la melanina: los albinos, que carecen de depsitos de este pigmento,
presentan iris rosados y la pupila es roja. Este diafragma limita un espacio central, igual en
los dos ojos, de dos a cuatro milmetros: la pupila, cuya forma normal es circular, regular
y su color negro; fibras vagales, a travs del motor ocular comn, inervan el iris y dan
constriccin (miosis); en cambio, fibras del simptico, conducidas por la rama oftlmica
del trigmino, inervan a las fibras radiales y dilatan la pupila (midriasis). La inhibicin
de las fibras vagales por los anticolinrgicos tambin produce midriasis, as como los est
mulos dolorosos (puede aprovecharse esta reaccin para diferenciar los problemas de
simulacin dolorosa), emociones intensas, miedo, irritacin de mdula dorsal o cervical
(centro cilioespinal), lesin del tercer par, glaucoma, catarata, crisis epilpticas. La falta
de una parte del iris se denomina, como en los prpados, coloboma.
En los albinos oculares hay disminucin de la agudeza visual debido a la falta de pig
mento en la cara posterior del iris, que normalmente evita que llegue a la retina luz no axial.
Los albinos cutneos no presentan complicaciones oftalmolgicas, mientras los oculares
tienen pigmentacin de piel y cabellos normales, con iris intensamente traslcido, nistagmo
congnito, elevada incidencia de estrabismo, falta de pigmentacin rctiniana y coroidea.
La coloracin de la pupila vara segn que haya opacidades desde la cm ca a la
retina, como las nubculas en la primera, clulas inflamatorias en el humor acuoso, que
cuando se depositan entre la cm ca y el iris pueden presentar hasta nivel lquido, se
denomina hipopin; las opacidades del cristalino (cataratas) y las partculas suspendidas
en el humor vitreo, hemorragias, clulas inflamatorias y en todos los medios transparentes
del ojo los cuerpos extraos. La pupila puede faltar (acoria), ser varias (policoria) o estar
excntrica y se denomina cctpica. La igualdad pupilar es la isocoria; la desigualdad, discoria
(inflamacin del iris con adherencias o sinequias); si una pupila permanece de tamao
 56 Historia clnico

normal y la otra aumenta es la anisocoria. El iris presenta normalmente pequeos movi

mientos, observables con una lente (iridodonesis); su exageracin, que son movimientos
visibles a simple vista, es el hippus. La rigidez pupilar se ha considerado como un signo
precoz de sfilis nerviosa. El coloboma es la fisura de los prpados, iris, coroides o disco
ptico; recibe el nombre de la estructura afectada.
La pupila de Argyl-Robertson82 es mitica, no responde a la luz, o es muy lenta a los
estmulos luminosos; tampoco responde a los estmulos dolorosos ni se dilata con la atropina,
tiene alto valor diagnstico en les nerviosa, presenta contraccin normal a la acomodacin.
Diferenciarla de la pupila tnica, de Adi o de reaccin lenta, en la cual la pupila es midritica.
En la parlisis pupilar no responde la pupila ni a la luz ni a la acomodacin y se presenta
midritica. La pupila ovalada tambin se ha considerado como signo de les nerviosa (signo
de Berger).
El cristalino, rgano transparente, tiene la forma de una lente biconvexa, cuyo borde
se inserta en el cuerpo ciliar a travs de una estructura denominada znula ciliar, que le
mantiene suspendido detrs del iris; la contraccin del cuerpo ciliar aumenta su convexi
dad cuando se enfocan objetos cercanos; en cambio, se aplana cuando se observan en la
lejana. El cuerpo ciliar a su vez se une a la coroides.
Con la edad, txicos, traumatismos y diversos padecimientos, el cristalino pierde su
transparencia, presenta opacidades o turbidez que dificultan la visin, a las que se llama
cataratas. Su observacin puede ser fcil a travs de la pupila o requerir el uso de
midriticos o el empleo de lmpara de hendidura. La catarata congnita o polar anterior
puede situarse en el centro. La catarata cortical se presenta en forma de cuas. La catarata
nuclear da en el centro del cristalino una pigmentacin difusa, que al observarse con el
oftalmoscopio pierde el color rojo del reflejo de la retina y se ve negro. Otras veces se notan
pliegues o bandas, cuando hubo una extraccin incompleta de la cpsula, en la faqucctoma
(extirpacin de la catarata).
La dislocacin del cristalino se observa en la enfermedad de Marfan, traumatismos,
homocistinuria, pero cuando slo se desprende parcialmente de la znula ciliar se refiere
a subluxacin del cristalino.
El humor acuoso en parte es un ultrafiltrado del plasma y por otra es secretado acti
vamente, se produce en las membranas del cuerpo ciliar, circula a travs de la pupila a la
cmara anterior para nutrir a rganos sin vasos como la cara interna de la crnea y el
cristalino. Se absorbe entre el iris y la unin esclerocomeal, en una estructura anular de
tbulos que forma el canal de Schlemm, detrs de la crnea y tambin detrs de la cara
anterior de la esclertica, favorecen la circulacin los movimientos del iris y del cuerpo
ciliar. Por ltimo, del canal de Schlemm el humor acuoso pasa a las venas conjuntivales.83
Cuando hay un obstculo para la circulacin del humor acuoso, aumenta la presin
intraocular, ya sea por aumento en su produccin o disminucin en su absorcin. La
presin intraocular se mide con el tonmetro. Si esta presin intraocular es superior a los
21 mm de mercurio (media de 16 mm y mxima de 22), hay glaucoma. La presin intrao
cular aumenta con los glucocorticoides y vasodilatadores. Se reduce con los miticos, la
deshidratacin (coma diabtico), el empleo de agentes osmticos (glicerina, manitol,

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 57

urea), inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetozolamida), as como con la digoxina. Estos

hechos apoyan que en la formacin del humor acuoso participa una bomba de sodio.
El glaucoma deforma la esclertica en su parte ms dbil a nivel del tallo ptico, lesio
nando las fibras del nervio ptico con las consecuencias primero de disminucin de la
agudeza visual y finalmente ceguera.84
Se distinguen tres clases de glaucoma:
1. Glaucoma primario de ngulo abierto. Hay reduccin en la salida del humor acuoso
del conducto de Schlemm. Es la ms frecuente, ms de 60% de los pacientes con
esta afeccin se incluyen en este grupo, aumenta con la edad, hay tendencia familiar.
El curso del padecimiento es insidioso, con disminucin de la agudeza visual, visin
borrosa y percepcin de halos coloreados alrededor de objetos brillantes, por lo que
se difiere el estudio oftalmolgico, se hace un diagnstico tardo y la teraputica es
menos oportuna. La aplicacin de gotas de glucocorticoidcs da un aumento mayor
de 6 mm de mercurio, en ojo tratado y no en el contralateral, en el 90% de pacientes
cuyos familiares padecen de glaucoma. La respuesta es intermedia cuando la presin
intraocular es de 6 a 15 mm de Hg y es intensa si hay aumentos mayores de 15 mm.
El mecanismo de accin radica en que los glucocorticoides disminuyen la filtracin
del humor acuoso hacia el canal de Schlemm. En los glaucomas primarios se puede
determinar el ngulo de filtracin por medio del gonimetro que permite la inspeccin
de los bordes de la cmara anterior.
2. Glaucoma primario de ngulo estrecho o cerrado. Constituyen el 10 a 20% de los
pacientes con glaucoma. Se caracteriza por crisis agudas debidas a aumento de la presin
intraocular mayor de 50 mm de Hg, presentan dolor ocular, nusea, vmito, trastornos
visuales. Obedece a dilatacin pupilar por atropnicos o gran tensin emocional. El
tratamiento quirrgico est indicado, previo al empleo de agentes osmticos (glicerol,
manitol, urea), inhibidores de la anhidrasa carbnica o pilocarpina y consistir en
iridectoma perifrica y operaciones de filtracin (ensanchamiento del ngulo u otras
vas de salida del humor acuoso).
3. Glaucomas secundarios. Se presentan con vasodilatadores, iridociclitis (inflamacin
del iris y del cuerpo ciliar) cuyas secuelas de sinequias o adherencias tambin son
causa de glaucoma; por tumores que exigen la extirpacin del globo ocular, por trau
matismos y hemorragias que impiden la circulacin del humor acuoso. La iridectoma
permitir el paso del humor acuoso a la cmara anterior.
El humor vitreo tiene una composicin similar al humor acuoso, pero es rico en cido
hialurnico, que le da un aspecto gelatinoso, algo ms denso que la clara de huevo.85 No es
una estructura homognea, sino que est dividido por intersticios o hendiduras, que en la
periferia se disponen concntricamente y en el centro en forma radiada. En su estructura figu
ran fibrillas (fibras vitreas) y escasas clulas. El cuerpo vitreo es atravesado en sentido
anteroposterior por un conducto denominado conducto central o hialoideo, lleno de linfa,
aunque en el feto est ocupado por la arteria hialoidea y el cuerpo vitreo primitivo, meso-
drmico, substituido ms tarde por el cuerpo vitreo definitivo que es de origen ectodrmico.
El cuerpo vitreo pierde su transparencia cuando en l hay sangre, parsitos u otros cuerpos
extraos que interfieren con la visin.
 58 Historia clnica

La observacin del ojo con el oftalmoscopio permite ver las opacidades que se pre
sentan en sus medios transparentes, previo enfoque del aparato con movimientos hacia
atrs y hacia adelante hasta que las opacidades o manchas se vean con nitidez. Se pide al
paciente que lentamente mire hacia arriba. Si las manchas se nota que se mueven hacia
arriba, su situacin es por delante del cristalino; si casi no se mueven, se localizan en el
cristalino, cerca de su centro. Si se las ve moverse hacia abajo, es que estn atrs del cris
talino, en el humor vitreo.
Cuando los medios transparentes del ojo no presentan obstculos para la observacin
de la retina, se acerca la luz del oftalmoscopio, con el crculo mayor, a unos ocho o diez
centmetros del ojo, para tratar de ver el fondo, girando el disco de lentes de +10 a -10, o
ms o menos dioptras segn el modelo del aparato usado. Si el ojo del paciente y el del
observador son normales, las estructuras del fondo de ojo se observan ntidas con la lente 0.
La retina es la capa ms interna del ojo; en ella se distinguen dos superficies: una extema
en relacin con la coroides y una interna que envuelve al cuerpo vitreo. En la interna se
observan dos estructuras importantes: la papila ptica y la mancha amarilla o mcula
ltea. La papila ptica es una estructura plana, redondeada u oval, con un pequeo hundi
miento en el centro, la fvea, formado por las fibras del nervio ptico que al atravesar la
lmina cribosa de la esclertica se distribuirn en la retina; pueden acompaarse de su
vaina de mielina y le confieren el aspecto de penachos blancos.
La papila se reconoce como un disco pequeo, circular u ovalado, naranja amarillento,
de 1.5 mm de dimetro, que al observarse con el oftalmoscopio se obtiene una imagen ampli
ficada 10 a 15 veces. De su centro salen los vasos retinianos con variadas formas de
distribucin y ramificacin, aunque un patrn general consiste en que la arteria penetra
en el nervio ptico unos 10 a 12 mm antes de alcanzar la esclertica; al llegar a la papila,
esta arteria central se bifurca en una rama superior y otra inferior, que vuelven a dividirse
en dos ramas, una temporal y otra nasal. Estas divisiones se realizan dentro o fuera de la
papila, con numerosas variaciones como ya se anot. La observacin de los vasos retinianos
permite inferir cambios en los vasos de la circulacin general. Despus de la segunda bifur-
*
cacin, las arterias son arteriolas. Estas son de color rojo brillante, con una tira blanquecina
que las recorre a todo lo largo, no laten en la retina; este reflejo es de la columna de sangre
que corre entre las paredes del vaso. La esclerosis artcriolar les da el aspecto de "alam
bres de cobre"; al avanzar la esclerosis se transforman en "alambres de plata". La pared del
vaso es transparente; si se infiltra de lpidos, tiene un aspecto lechoso, como una cinta
blanca a la que se da el nombre de "vaina de tubera".
Cuando una arteria con esclerosis cruza sobre una vena, sta se observa como que se in
terrumpe antes del cruce y despus de l; esto se conoce como acentuacin del cruce
arteriovenoso.
Las venas son 25% ms gruesas que las arterias, de color rojo ms oscuro que stas,
carcccn de la tira de reflejo y son pulstiles.
Si no se localiza el disco ptico, se sigue la direccin de los vasos que se van engro
sando hasta llegar el disco.
Dentro de la retina se miden las distancias por el dimetro del disco ptico.
 Historia clinica. Con hiptesis al mareen de cada capitulo 59

En el disco, en el sitio donde entran y salen los vasos hay una depresin denominada
embudo vascular.
Las alteraciones de la papila, con elevacin de su borde, al observarse con el oftal
moscopio, enfocando al borde y a las partes vecinas, permiten calcular la cuanta del
edema papilar, conociendo que tres dioptras representan un milmetro. Tambin se toman
en cuenta los cambios de coloracin, los latidos venosos, el engrasamiento de las arte
rias; sus cambios aneurismticos, hemorragias, pliegues de la retina y otros tienen un
gran valor semiolgico.
En la retina se pueden observar exudados blandos o cotonosos por presentar lmites
borrosos y exudados duros que tienen bordes precisos, bien definidos, por hemorragias pro
fundas que dejan depsitos de material graso o hialino coloide. Las manchas pigmentadas
representan a veces hemorragias antiguas.
Las hemorragias coroideas, de los capilares coroideos, son grandes, profundas, y de
bordes borrosos, difusos. Las hemorragias "en flama" son rojas y estriadas.
Los microaneurismas son puntos rojos, de bordes precisos. Las manchas de Roth se
notan como puntos hemorrgicos, con un centro blanco; estn presentes en la endocarditis
bacteriana, leucemias, aunque tambin en hipertensin, diabetes o poliarteritis.
La mancha amarilla, o mcula ltea, est a una distancia de dos a tres dimetros del
disco ptico, a la altura de l, sobre el lado temporal, como un rea de color rojo plido, con
una parte central blanca. La degeneracin senil en la regin macular se presenta como
manchas pigmentadas con hemorragias y placas de atrofia retiniana. En la retinopata
diabtica se observan microaneurismas como manchas rojas, bien limitadas, alrededor de
la mcula, as como exudados creos.
La agudeza visual se mide por medio de escalas de letras o figuras, como se indic en
la exploracin del II par, corrigiendo previamente vicios de refraccin y asegurndose
que no hay alteraciones de la transparencia de la crnea, humor acuoso, cristalino o
humor vitreo. Si hay imposibilidad para la lectura de las escalas de letras o figuras, recurrir
a que el paciente cuente los dedos del explorador a una distancia de cuarenta o sesenta
centmetros; si esto no es posible, que indique si hay ventanas o puertas o que diga si es
de da o de noche. Si esto no es posible, la visin est perdida.
La agudeza visual perifrica se explora por confrontacin o por medio del campimetro.
C on este instrumento se pu ed en grafiear los d ato s obtenidos. T am bin estas grficas se pueden
construir con puntos de colores, generalmente rojo y verde, que son los colores que importa
que distingan los conductores de vehculos.
La investigacin de percepcin de colores se realiza con dibujos de letras o nmeros,
formados con pequeos crculos de colores rojo, verde y amarillo; el paciente deber
identificarlos si no tiene ceguera a los colores (daltonismo). Otra forma de apreciarla es
con madejas mezcladas de hilos rojos y verdes, que el paciente debe agrupar; si es
daltnico, no podr hacerlo.
Diplopia. Es la percepcin doble de un objeto en que se fija la vista. Es ms frecuen
temente observada en la periferia del campo visual. Coincide con estrabismo a veces por
alteraciones en los msculos extrnsecos del ojo.

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6I
l Usio rio clnica

2.4.1.2.2. Regin nasal o nariz

Este rgano impar, situado entre la boca y la frente, tiene forma de pirmide triangular,
unida al rostro en una de sus caras, cuyo vrtice hacia arriba se denomina raz; su borde ante
rior es el dorso, que hacia abajo termina en la punta. Las caras laterales, de forma triangular,
presentan en su base ensanchamientos hemisfricos denominadas alas. Los lados de la pirmide
adheridos a la cara forman los surcos nasopalpebrales, ms abajo nasogenianos, que en el
sndrome carencial presentan depsitos de grasa con aspecto seborreico. En la punta y alas
de la nariz se pueden presentar adenomas sebceos, que engruesan la piel y la deforman, consti
tuyendo la rinofima con hipertrofia de vasos sanguneos, glndulas sebceas y tejido conectivo.
El dorso de la nariz le da distintos aspectos: nariz recta, nariz griega, nariz aguilea y
nariz respingada, que pueden en cierta forma darle a la cara una morfologa relacionada
con factores genticos. Los orificios o fosas nasales estn acordes con la morfologa de
la nariz; as, en la recta se disponen en sentido anteroposterior; en la aguilea son obli
cuos y dispuestos de abajo hacia arriba y de delante hacia atrs. En la nariz arremangada,
"en silla de montar" o chata, el eje mayor de los orificios nasales es horizontal. Si falta el
soporte del tabique, la nariz puede tener la forma de "nariz en catalejo". En la parte ms
baja, las fosas nasales estn separadas por la columella, que es un pliegue cutneo con
esqueleto cartilaginoso que prolonga el tabique.
La inspeccin de la nariz implica observar su forma, simetra, estado de la superficie,
vascularizacin, movimientos de las alas nasales, mirar los orificios, vestbulo, piel y
vibrisas, costras serosas, mucosas, mucopurulcntas, hemticas. La observ acin del tabique
es importante; notar si est desviado, ntegro o perforado, con vascularizacin aumentada,
presencia de fornculos, tumoraciones, con mayor frecuencia plipos. Las perforaciones
y desviaciones del tabique pueden tener etiologas infecciosas, traumticas o quirrgicas y
preceder a los abscesos, como en el hematoma del tabique que destruye el nervio etmoidal
anterior y que produce anestesia de la punta de la nariz.
La observacin del interior de la nariz se hace hacia adelante con un rinoscopio,
cambindolo de posicin y moviendo la cabeza, para abarcar diferentes zonas y, cuando sea
necesario, pasar sondas, estiletes, pinzas de biopsia o para extraer cuerpos extraos alojados
en las narinas o explorar los orificios de los senos. La rinoscopia posterior se hace con un
rinoscopio rgido con telescopios en diferentes ngulos, con uno flexible o con un espejo
dental o larngeo.
La piel que cubre la nariz es abundante en glndulas sebceas, que aumentan en nmero
y tamao hacia su base, en donde la piel se insina al interior de las fosas nasales como piel
velluda; a los vellos se Ies denomina vibrisas. Slo en el vestbulo se puede observar esta
piel, que conlleva toda la patologa que puede afectar al folculo piloso y a las glndulas seb
ceas anexas. Se insiste en la trascendencia de las infecciones nasales y su propagacin al seno
cavernoso. Las rinitis infecciosas pueden presentar costras mucopurulcntas, en contraste con
la secrecin transparente de las rinitis alrgicas o las costras hemticas de las epistaxis.
La nariz tiene un esqueleto seo y cartilaginoso; ste ocupa la parte ms baja y anterior
de la nariz, sus alas, borde y tabique nasal. La parte ms alta de la nariz est ocupada por los
huesos propios de ella; en su interior est un tabique seo y en su parte baja, la parte cartila
ginosa. Este tabique separa la cavidad de la nariz en dos fosas nasales tambin denominadas
 Historia citica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 61

narinas, cuya parte posterior se une a la nasofaringe por dos orificios, las coanas. El tabique
nasal, en su parte superior y posterior, est formado hacia arriba por la lmina perpendicular
del etmoides que se une al vmer hacia atrs y abajo; entre ambos se inserta el cartlago
del tabique.
En la cara extem a de las fosas nasales se encuentran los cornetes o conchas, superior,
medio e inferior, placas seas curvadas hacia abajo, dispuestas paralelamente, limitan espacios
anteroposteriores denominados meatos, conocidos tambin como superior, medio e inferior.
En el meato superior se abren los orificios de las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal;
en el medio, el seno maxilar hacia atrs y a un lado del meato medio, estn los orificios de
las trompas de Eustaquio, que se abren por la deglucin o el bostezo; en el meato inferior
se localiza el orificio del conducto nasolacrimal.
Se completa la exploracin transiluminando el tabique y los senos frontales y maxilares.
Las fosas nasales estn rccubiertas por la pituitaria que penetra a las celdillas conoidales y
a los senos esfenoidales, frontales y maxilares que se disponen como divertculos de las
cavidades nasales. En la parte ms alta de las fosas nasales, por arriba del cornete superior,
se distribuyen las terminaciones del nervio olfatorio. Recordar que los aminoglucsidos
pueden atacarlas y provocar anosmia. Esta mucosa nasal o pituitaria tiene un grosor de
dos a cuatro mm, est ricamente irrigada, formando en su espesor verdaderos senos cavernosos
que se contraen y dilatan cuando se aplican substancias vasoconstrictoras o vasodilatadoras.
La epistaxis es una manifestacin con una amplia semiologa que va desde procesos loca
les como el traumatismo de la mucosa, su congestin por ejercicio, espiraciones bruscas
(tos, estornudos), medicamentos vasodilatadores, a intoxicaciones endgenas o exgenas,
hipertensin arterial, uremia, trastornos de coagulacin (insuficiencia heptica), insuficiencia
renal, infiltraciones ncoplsicas, fiebre reumtica, vasculitis en colagenosis, granulomatosis
especficas (tuberculosis, lepra, sfilis) y otros.
Es importante la exploracin cuidadosa de la mucosa nasal cuando hay epistaxis,
principalmente en el tabique nasal en su porcin anterior (rea, tringulo o plexo de
Kiessclbach). En la parte posterior del meato inferior, se localiza otra rea de vasos arte
riales gruesos originarios de la cartida extema y que pueden ser sitios de hemorragia. El
rea de Kiesselbach tambin puede ser un lugar frecuente de perforacin.
En la rinitis aguda, ante la presencia de dolor debe sospecharse sinusitis, ms si la secrecin
de acuosa o mucosa se hace mucopurulenta; en la sintomatologa aparece fiebre; adems de
la m o rm a z n y rin o rre a , a p a re c e n d o lo re s d en tal, m alar, fro n ta l, c e fa la lg ia a s c o m o e d e m a
periorbitario o malar con flogosis y hasta trastornos visuales en los pacientes con trombosis
del seno cavernoso. La obstruccin del orificio de salida de los senos paranasales da origen a
mucocele, capaz de destruir el hueso que lo contiene; su infeccin lo transforma en
piocclc. Ser necesario investigar desde trastornos emocionales hasta sensibilidad a diversos
alergenos (polvo de la casa, plenes, pelos, humo y otros). Se completar el estudio de la
secrecin mucosa para evidenciar eosinfilos, neutrfilos, grmenes, clulas neoplsicas.
En la rinitis atrfica destaca el olor pestilente (ocena). Es necesario comenzar con la trasilu-
minacin de los senos, verificar si hay opacidad de ellos a los rayos X y, si se juzga necesario.
TAC o resonancia magntica
En las rinitis alrgicas es frecuente observar la hipertrofia de la mucosa en forma de
plipos ssiles o pediculados que producen obstruccin nasal.
 62 Historia clnica

En los traumatismos de crneo con fractura de la base, puede haber escurrimiento

nasal de lquido cefalorraqudeo seroso o serohemtico.
La palpacin de la nariz aporta datos tanto en procesos traumticos, como infecciosos
(dolor, crepitacin sea, hemtica o gaseosa, aumento de la temperatura, edema). Los ex
menes de laboratorio y gabinete precisarn el diagnstico.
Los tumores que afectan a la nariz pueden ser muy variados, desde los benignos
como los papilomas (del lat. papilla, pezn) ms frecuentes en el vestbulo. Tambin
originados en la mucosa estn los plipos (del griego polypous, muchos pies), que pue
den ser pediculados o ssiles. Como tumores benignos, de crecimiento lento, estn los osteomas,
condromas, adenomas y fibromas, que cuando adquieren ciertas dimensiones obstruyen
las narinas o los senos paranasales, provocando dolor, deformacin de la regin y compre
siones diversas (globo ocular, dientes, senos, paladar).
Los tumores malignos son los adenocarcinomas, sarcomas, linfomas, granulomas di
versos como el denominado letal de la lnea media, el granuloma de Wegener, vasculitis
nccrosante con afeccin de pulmones y rin adems de la nariz, granulomas especficos
como en lepra, tuberculosis, sarcoidosis, sfilis, blastomicosis y otros.

2.4.1.2.3 Boca
Se tratan aqu los labios, las regiones palatina y sublingual, la lengua y las regiones
tonsilar y farngea.
La cavidad bucal se ha descrito como un tnel corto, limitado hacia adelante por los
labios, arriba por el paladar, abajo por la lengua y el piso de la boca, a los lados por los carri
llos y las arcadas dentales, atrs por el istmo de las fauces.
Los labios son las estructuras anteriores que ocluyen la boca, cubiertos con piel
hacia afuera y mucosa hacia adentro, donde limitan un espacio situado entre ellos y los
carrillos por fuera, y las encas y arcadas dentarias por dentro, que es el vestbulo.
Cuando los labios son prominentes, se designan como macroqueilia. Si la boca es
grande, se trata de macrostoma y si es pequea, de microstomia. Si algn alrgeno acta
sobre los labios y los edematiza en forma rpida y exagerada, est presente un edema angio-
neurtico o edema de Quincke, que puede coincidir con otras manifestaciones alrgicas
como asma bronquial, rinitis vasomotora, urticaria y otras.
Los labios se cierran por la accin de una banda muscular compleja que es el msculo
orbicular de la boca, inervado por el V il par o facial, de cuyo buen funcionamiento dependen
su simetra y movimientos adecuados, que participan en la expresin facial, fonacin, masti
cacin, insalivacin, deglucin y otras funciones con diversos grupos musculares, nervios
craneanos, glndulas y vasos que los irrigan.
El labio leporino, hendido o "de liebre", se presenta como defecto congnito por la
fusin incompleta de los procesos nasofrontales con los maxilares; pueden ser uni- o
bilaterales, central o lateral y prolongarse a la enca, al paladar y la vula.
La piel de los labios est provista de vellos gruesos que forman el bigote y la barba,
cuyo trofismo, coloracin y abundancia estn influidos por mltiples factores como la edad.

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 Historia clinica. Con hiptesis al margen de cada capitalo 63

sexo, factores genticos, equilibrio hormonal, nutricional, estados patolgicos. Los vellos
pueden presentar inflamacin de los folculos o de sus glndulas sebceas. La piel y el
recubrimiento mucoso son con frecuencia asiento de infecciones bacterianas, virales o micticas
(acn, herpes, aftas, fornculos, granulomas).
En las comisuras, unin del labio superior con el inferior, se presentan lesiones h
medas en forma de grietas o fisuras, las boqueras, que se deben a deficiencia de riboflavina
en la dieta; pueden infectarse secundariamente con bacterias o monilias.
Si se observan cicatrices lineales, blanquecinas, en forma radiada, a partir de las
comisuras, se trata de lesiones luticas conocidas con el nombre de ragadas o surcos de
Parrot*6 que corresponden a cicatrices de una infiltracin peribucal, roja, madescente o
hmeda, en el lactante, que junto con las deformaciones de las coronas de los incisivos
superiores medios, en forma de excavacin horizontal y queratitis intersticial, constitu
yen la trada de Hutchinson de les congnita. A lo que el mismo Hutchinson agrega
deformaciones seas, nerviosas, sordera sin otras infecciones en odos, dermatolgicas,
cardiovasculares y en diversos aparatos. *7
La queilosis es la inflamacin y descamacin de la mucosa labial a lo largo de la
lnea de unin horizontal de los labios.
La m ucosa labial, norm alm ente de color rojo claro, puede presentar diversas
coloraciones debido a trastornos locales o generales; plida en las anemias, azul-violcea o
ciantica cuando hay dficit de oxigenacin de la sangre, hiperpigmentacin generalizada
en sujetos de piel oscura, as como en forma de manchas como caracterstica racial o con
gnita. En algunos padecimientos como en la insuficiencia suprarrenal (Addison), o en
poliposis colnica (sndrome de Peutz-Jeghers), hay tambin manchas hipercrmicas.
Puede haber manchas acrmicas tanto en piel como en labios (vitligo). La ingestin de
metales como el plomo o el bismuto dan una coloracin gris azulada (ribete de Burton).
Major*8cita la descripcin de Burton sobre el llamado ribete o lnea de Burton, que consis
te en la presencia, en el borde gingival cerca del cuello de los dientes, de "el borde de las
encas, junto al cuello de dos o ms dientes superiores o inferiores, estaba netamente
bordeado por una lnea angosta de color azul plomizo, el tejido gingival conservaba su
color y estado normales" y agrega que, al observar esta lnea con una lente de aumento,
se observa que est formada por puntos muy cercanos entre s. El mercurio provoca saliva
cin excesiva e inflamacin de las encas (estomatitis mercurial), y cada de los dientes.
En la mucosa labial se pueden presentar lceras (aftas, que son lceras redondas, de
fondo blanquecino, con halo congestivo muy dolorosas y recidivantes, con etiologa
imprecisa atribuible a virus, alergia e incluso tensin emocional); tambin vesculas por
virus (herpes); chancros como manifestacin indolora temprana de sfilis, cuyo exudado
debe examinarse en campo oscuro para identificar los treponemas que se acompaan de
adenopata submax ilar, sublingual o cervical, angiomas del tipo de araas vasculares,
que con pequeos traumatismos sangran profusamente y hay que tratar con una sutura en
cruz. A veces el orificio de las glndulas salivales de la mucosa se ocluye por algn lito y da
origen a un quiste salivar (quiste de retencin), que se observa como una tumoracin trasl
cida, azulada, indolora y de crecimiento lento, en cualquier parte de la mucosa bucal. Si
se ocluye el conducto de Wharton. originan la rnula; si es el de Stcnon, la partida
 64 /fisiona clnica

retiene saliva y aumenta de volumen, aunque tambin esto se puede presentar cuando sus
conductos se infiltran con aire, como en los sopladores de vidrio o en algunos pacientes
durante gastroscopia, este aumento de volumen de las partidas es transitorio y al parecer
sin secuelas. En los procesos inflamatorios parotdeos, la desembocadura del conducto de
Stenon se observa congestionada (en el vestbulo a la altura de la segunda gruesa molar
superior).
En la cara interna de los carrillos, se pueden observar, antes de que aparezca el exan
tema del sarampin, las manchas de Koplik (pequeas y blancas, semejantes a polvo de
talco, cerca del orificio del conducto de Stenon). Este se localiza frente al cuello de la
segunda gruesa molar superior.
Placas blanquecinas, sin signos de inflamacin, son las que forman la leucoplasia,
que se puede observar en los labios o lengua, con mayor frecuencia, en los sitios de
irritacin por el cigarro o la pipa.
La palpacin de los labios se debe hacer utilizando guantes de hule que protegen al
mdico y al paciente, debiendo identificar reas con cambios de consistencia, dolorosas.
Los quistes sebceos se notan como pequeas manchas blanquecinas, redondas, in
doloras, que a la expresin dan una pequea cantidad de sebo.
Toda lesin ulcerada, verrucosa, de consistencia aumentada, con retardo en su curacin
deber ser sometida a biopsia y considerarse posiblemente maligna, ms an si la super
ficie sangra fcilmente; explorarla con guantes de hule y con anestesia local si se provoca
nusea (ungento de lidocana).
Los movimientos de los labios son parte de la exploracin funcional del VII par
(facial), que en caso de parlisis habr, en el lado afectado, imposibilidad para cerrarlos,
silbar, ensear los dientes, la masticacin ser difcil (mordida en los carrillos) y la saliva
escurrir por la comisura paralizada.
Las encas normalmente son de color rosado, pueden estar plidas, dolorosas, hiper-
pigmentadas, engrosadas, formando saliente entre los dientes, denominada papila; tambin
pueden estar hipertrficas (gigantismo, acromegalia, ingestin crnica de difenilhi-
dantoinato de sodio), edematosas, inflamadas con edema y congestin, cuando hay un
absceso alveolodentario. Son esponjosas y sangrantes a la presin o espontneamente
(escorbuto), pero al oprimir la enca puede aparecer una gota de pus en caso de infeccin
(piorrea, gingivitis, infecciones pcriodontales). Los tumores a expensas de las encas son los
pulis (tumor benigno de la enca), aunque tambin pueden ser malignos (sarcomas). La enca
al retraerse deja al descubierto parte de la raz del diente y esto es punto de partida de diferentes
trastornos como caries o abrasin.
En los dientes se debe examinar el nmero; en el adulto son 32, en el nio recin
nacido faltan, van apareciendo a medida que aumenta la edad hasta llegar a 20 despus de
los siete aos. La coloracin es variable, del blanco al blanco amarillento (edad, substancias
cromgenas bacterianas, tabaquismo). Los dientes se pueden pigmentar durante su forma
cin con ciertos medicamentos como las tctraciclinas, tambin cuando se ingiere agua o alimentos
ricos en hierro o flor. Puede tener color uniforme o manchas blanquecinas o negras (hipo-
plasia del esmalte, caries). La superficie es lisa, o presenta estras, pequeas fositas,
desgaste o abrasin en la corona, cuello o parte de la raz expuestas a fricciones (masticacin.

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 65

cepillado, traumatismos con pipa o hilos, tratamientos dentales), incrustaciones con amal
gamas. En las coronas se pueden observar muescas (traumatismos, dientes de Hutchinson).
Este tipo de dientes generalmente son los incisivos medios superiores, los que se notan
con una muesca en la corona; son ms pequeos y presentan sus bordes afilados. En el
cuello de los dientes se reconocen la presencia de la placa dentobacteriana, depsitos de
sarro o trtaro, desgaste o abrasin.
La hipoplasia del esmalte expone al diente a que se formen en l caries que lo conduzcan
a su destruccin. Esta hipoplasia representa un defecto en la formacin del diente durante
su desarrollo, cuando el nio sufre desnutricin, como en el raquitismo, durante enferme
dades infecciosas graves, se ha descrito despus de enfermedades agudas como la escarlatina
o la salmonelosis y en las crnicas como en la sfilis (dientes de Hutchinson).
La abrasin puede ser un desgaste normal y constante de los dientes producido por la
masticacin. Es anormal cuando faltan dientes y los restantes tienen una funcin normal.
Es anormal cuando los caninos pierden la punta. Se produce abrasin en las dentaduras
con maloclusin.
Hay abrasin en los dientes sometidos incluso a desgaste por frote o presin ejercida
durante el sueo al contraer los maseteros. Todo esto puede tambin conducir a un aflo
jam iento de los dientes. Este aflojamiento de los dientes, en la diabetes, es consecutivo a
gingivitis crnica, con o sin gingivorragia y desprendimiento indoloro de los dientes
(gingivitis expulsiva de M agitot).89Tambin puede presentarse gingivitis durante el em
barazo (gingivitis gravdica).
En la acromegalia se presenta hiperplasia de las mandbulas, macroglosia y engrasamiento
de la mucosa bucal. En el mixedema tambin hay macroglosia, pero el cortejo sindromtico es
distinto.
Los dientes deben estar bien alineados o, por el contrario, irregularmente dispuestos,
a lo que se llama mala implantacin dental. Deben coincidir los dientes de la arcada
superior con los de la inferior; cuando esto no sucede, se denomina maloclusin dental,
en la cual se observa, casi siempre, que los dientes de la arcada superior ocultan a los de la
inferior; con menos frecuencia sucede a la inversa. La maloclusin dental repercute sobre
la articulacin temporomaxilar provocando dolor en sta o cefalea (sndrome de Costen).
La separacin acentuada de los dientes es la diastema
Los dientes tienen cierta movilidad normal, conservando tambin una fijeza que se pierde
al destruirse los ligamentos que los sostienen en los alveolos. Esta destruccin de ligamentos
alveolodentarios es la que se realiza cuando se hace una extraccin dental o por otras causas se
provoca la cada del diente (traumticas, infecciosas, txicas, degenerativas, ncoplsicas).
El diente normal no presenta dolor; cuando est enfermo, puede ser muy sensible a
los estmulos mecnicos (masticacin, percusin), as como al calor, fro, alimentos concen
trados. Este dolor va ligado a inflamacin de la pulpa o pulpitis, cuando hay caries o sea
destruccin del esmalte, de ladentina o del cemento. La descomposicin de restos alimentarios
retenidos en las fositas o fisuras de los dientes da inicio a la destruccin de las capas super
ficiales de los mismos, el esmalte y la dentina, manifestada como manchas pequeas,
oscuras o negruzcas y a travs de los canalculos que los comunican con la pulpa producen

re c h o s d e autor
 66 Historia clnica

su inflamacin que alcanza la raz. La destruccin de estas capas superficiales de los dientes
puede ser en extensin, destruyndose ampliamente la corona o, en forma piramidal, cuyo
vrtice est hacia la caries y la base hacia la pulpa. sta reacciona tanto en la abrasin
como en las caries, formando una capa de dentina protectora, secundaria o de irritacin, que
retarda o detiene su progreso. La inflamacin de la pulpa puede ser muy localizada o
generalizarse a los tejidos vecinos, desde el absceso alveolodentario o prulis, a la invasin
del hueso originando osteomielitis o grandes flemones que se extienden a cuello o crneo.
Se llama sinalgia al dolor en sitio diferente al afectado; as, una caries dental puede
manifestar dolor sobre odo u otra parte de la cara (sinalgia dental); cuando hay una
infeccin de odo medio, puede doler el cuello o el crneo (sinalgia auricular).
La hiperestesia en cara se presenta por distintas causas como despus o durante un
herpes con esta localizacin; diversos procesos dentarios; infecciones en senos paranasales;
vasculopatas diversas y otros.
Los procesos infecciosos dentarios tambin pueden ocasionar midriasis o blefaros-
pasmo del lado afectado, as como hipersecrecin de glndula lagrimal.
El mal aliento o halitosis es frecuente que se presente como olor a acetona en la
diabetes con cetosis, amoniacal en la uremia, fecaloide en la obstruccin intestinal, pero
puede ser ftido o ptrido en la estenosis pilrica, esofgica o por divertculos faringoeso-
fgicos (Zenker), esofgicos e incluso gstricos, y por otras muchas causas como falta de
higiene bucal, caries, criptas amigdalinas, prtesis mal ajustadas con aseo deficiente, faringitis,
abscesos o gangrena pulmonares, gastritis crnicas, tumores pilneos, otros tumores ulce
rados, lceras, infecciones nasofarngeas y otros.
El trismo es la imposibilidad de abrir la boca y se presenta por trastornos locales, infla
matorios, traumticos, degenerativos o neoplsicos. En enfermedades generales se observa
en ttanos, rabia, meningitis, eclampsia e intoxicacin por estricnina.
La lengua es un rgano bucal, situado en la lnea media, en el piso de la boca; consta
de dos partes, una visible y horizontal y otra oculta o farngea que es vertical. La porcin
horizontal tiene dos caras, superior e inferior, un borde y una punta.

Las alteraciones congcnitas en la lengua son numerosas desde la ausencia (aglosia); el

aumento exagerado (macroglosia); reduccin importante (microglosia); bifurcacin (lengua
bfida).
En la mucosa de la parte o cara superior de la lengua, se observan las papilas linguales
que son: foliceas, caliciformes, filiformes, fungiformes, cnicas y lenticulares. Vanan con
la edad, desde el nacimiento en que estn poco desanolladas, la lengua es lisa, despus
aparece el surco central, hasta en la senectud en que la lengua presenta numerosos surcos que
varan en profundidad. Pueden ser sitios de acumulacin de restos alimentarios que al
descomponerse inflaman la mucosa lingual. En esta superficie tambin se depositan clulas de
descamacin, principalmente de las papilas filiformes, y a veces hongos; constituyen la
saburra lingual, que debe examinarse ecolgicamente (clulas epiteliales, bacterias, hongos).
Las papilas foliceas y calicifonnes tienen los corpsculos gustatorios, que permiten
la percepcin de los sabores (dulce, salado, cido y amargo), para lo cual es necesario que
la substancia se disuelva en la saliva.
 Historia clnica. Con hi/xtesis al margen J e ta d a captulo 67

Las papilas caliciformes son prominentes; se disponen en el dorso de la lengua en

una fila en forma de V, denominada por ello V lingual, cuyo vrtice apunta hacia atrs y
lo constituye una papila de mayor tamao que parece surgir de un orificio denominado
ciego {foramen caecum), relacionado embriolgicamente con el lbulo medio del tiroides
(pirmide de Lalouette); una tumoracin en este sitio puede ser tejido tiroideo aberrante,
presente en cualquier sitio a lo largo del conducto tirogloso, a veces el nico tejido tiroi
deo del organismo, por lo que se debe ser cauto para su extirpacin, slo previa cuidadosa
gammagrafa tiroidea.90Esta V lingual seala los territorios de inervacin de la lengua:
hacia adelante de ella el trigmino, por medio del n e n io lingual; detrs el glosofaringeo
y rodeando a la glotis el n e n io larngeo derivado del neumogstrico. Detrs de la V lingual
la mucosa de la lengua se hacc irregular por las salientes de los folculos linfticos (amgdala
lingual, que forma parte del anillo linftico de Waldeyer).
En la cara inferior de la lengua se nota en la lnea media un repliegue semilunar que
limita sus movimientos; es el frenillo. Hacia la punta y a los lados del frenillo se encuen
tran las glndulas de Nuhn o Blandin cuyos conductos desembocan entre ellas y el borde
lingual. En la base del frenillo y a cada lado estn las carnculas, que muestran los orificios de
la desembocadura de los conductos de Wharton de las glndulas submaxilares. A los lados
de las carnculas se observa las prominencias de las glndulas sublinguales; un poco
atrs y a los lados del frenillo se notan los orificios de los conductos de stas. La obstruccin
de los conductos de las submaxilares o sublinguales da origen a la acumulacin de saliva
y la formacin de grandes quistes salivales denominados "rnula*' o "ranilla". Las infecciones
del piso de la boca forman los graves flemones. A los lados del frenillo es posible reconocer
quistes dermoides como tumoraciones blanquecinas.
En la ictericia se destaca el color amarillo de la mucosa del piso de la boca, aun antes
de que la coluria o la acolia sean importantes.
Los bordes de la lengua es el sitio en que se unen las caras superior e inferior; hacia
adelante son delgados y se engruesan hacia atrs. Se presentan en ellos edema, surcos y
fenmenos patolgicos como leucoplasia, chancros, lceras, edemas, ncoplasias; son
importantes las cicatrices por mordedura durante crisis epilpticas de gran mal.
Los movimientos de la lengua pueden estar limitados por el frenillo; por otra parte,
sus msculos le confieren una gran movilidad que le permiten participar con eficiencia
en los procesos de fonacin, insalivacin, desplazamiento del bolo alimenticio para com
pletar la masticacin y en la deglucin; sus afecciones dificultan o impiden estas funciones
(fonacin, insalivacin, masticacin, deglucin). Se ha afirmado que los msculos lin
guales son los ms ricamente inenados del cuerpo humano (principalmente por el hipogloso).
La parlisis del hipogloso nos da atrofia y fasciculaciones del lado afectado, as como desvia
cin de la lengua al mismo lado y atona de los msculos que a la palpacin se aprecian de
consistencia blanda. La parlisis de la lengua provoca que la mucosa se pliegue (parlisis
protuberanciales o corticales). Algunos sujetos pueden hacer que la punta de la lengua
toque la punta de la nariz o que sus bordes formen un canal. El msculo milohiodeo
forma el lmite inferior de la lengua y de la boca (diafragma bucal).
Es importante evaluar la movilidad de la lengua, para diagnosticar parlisis parcial o
total, funcional u orgnica, con o sin atrofia; se deben ejecutar movimientos de eleva
cin, retraccin, propulsin, lateralidad.
 68 Historia clinica

Observar los temblores rpidos en la lengua presentes en alcoholismo, intoxicaciones

como saturnismo, hidrargirismo, tirotoxicosis, sfilis nerviosa, o lentos como en Parkinson,
anemias.
La porcin vertical de la lengua, denominada tambin raz, base o porcin farngea,
aunque constituye su parte ms voluminosa, sin embargo est oculta y la integran los
msculos propios de la lengua.
La lengua ofrece muy distintos aspectos, algunos con significado importante y preciso,
otros con semiologa oscura o desconocida; a continuacin citamos algunos de los tipos
de lengua que se han descrito:
Glositis inespecfica: lengua roja y dolorosa.
Lengua lisa o glositis atrfica. Adems puede estar roja y dolorosa, sin papilas, a veces
coincide con hipo- o aclorhidria. Se atribuye a carencia de B 12, cido flico o hierro, presencia
o no de anemia macroctica, consecuencia de tratamientos antineoplsicos (antiflicos).
Lengua vellosa, lengua negra vellosa o melanoglosia. Se observan las papilas filiformes
alargadas de color negro, caf amarillo, despus de tratamiento con antibiticos. Se encuen
tran a veces Aspergillus niger o Candida albicans. No siempre se encuentra la causa.
Estomatitis cremosa, formada por la presencia de candidiasis o "algodoncillo", en
forma de placas blanquecinas; puede ser masiva y toda la mucosa lingual est cubierta
por una capa blanquecina; una de las causas es el tratamiento con antimicrobianos de amplio
espectro y otra ms grave nos alerta sobre hipofuncin del sistema inmune, incluso puede
ser diagnstica de SIDA.
Glositis migratoria, exfoliativa o lengua geogrfica. reas rojas sin papilas, lisas, de
bordes redondeados, similar a un mapa. El aspecto va cambiando al regenerarse las papilas.
Lengua fisurada o escrotal. Puede ser congnita. Se ha atribuido a una alteracin
senil a traumatismos por mala implantacin dental.
Placas de leucoplasia. Con aspecto de pintura blanca seca. Las placas blancas son
a d h e re n te s e in d o lo ra s . S e c o n s id e ra n le s io n e s p re m a lig n a s .

Lengua "en caviar". Venas dispuestas en ovillo. Cambios seniles a los que no se les da
importancia.
Lengua de "fresa" o de "frambuesa" se ha descrito en la escarlatina, la etiologa es
estreptoccica.
Lengua pelagrosa. Se ha descrito en una etapa inicial la lengua ardorosa sin otras
alteraciones aparentes. Al avanzar la enfermedad, aparece enrojecimiento de la lengua,
diarrea, engrosamiento y congestin de la piel (collar de Casal), con trastornos mentales.
Estas molestias desaparecen rpidamente con niacina o complejo B.
Lengua "de perico", seca, spera; se ha descrito en la fiebre tifoidea.
Lengua "fuliginosa" o con aspecto de holln; se ha observado en el tifo, con un aspec
to similar en encas y labios.
Lengua magenta (mezcla de carmn y azul) de la arriboflavinosis; despus aparece la
estomatitis angular y en las comisuras de los ojos; hay hiperplasia de las glndulas sebceas
en nariz y surcos nasolabiales.

dateria d e re c h o s d e autor
 Historia clinico. Con hiptesis al mareen de cada capitulo 69

Glositis mcnopusica. Enrojecimiento y dolor. Tambin aparecen en vulva y vagina;

buena respuesta al tratamiento con cstrgcnos.
Lengua "en trombn" de Magnan91; movimientos convulsivos de la lengua que con
sisten en propulsin y retropulsin, descritos en la parlisis general.
El carcinoma es ms frecuente en la base de la lengua o en su borde, en forma de
ndulo proliferante, verrucoso o de lcera, sangrante al roce, en casos avanzados con
adenopata submaxilar o incluso cervical.
El paladar forma el techo o bveda de la boca; tiene dos porciones, una anterior, el
paladar duro u seo, y la posterior, paladar blando o membranoso.
El paladar duro o porcin anterior tiene como esqueleto los huesos palatinos, separa la
boca de las fosas nasales, su mucosa est adherida al periostio, presenta una saliente
media en sentido sagital que es el rafe y unos surcos transversales que son los surcos
palatinos. En la parte media hay una saliente sea, de lento crecimiento, que es la protu
berancia palatina o torus palatinus (prominencia o montculo del paladar) y que es en
realidad una exostosis.92sta tambin puede observarse en el trayecto de la lnea milohioidea;
entonces se denomina torus mandibularis y, como el palatino, tambin es benigno; ambos
se trasmiten como caracteres hereditarios dominantes.
El paladar blando o velo del paladar, cncavo en reposo, al contraerse se hace plano,
es liso en su cara inferior con numerosos orificios de las glndulas salivales que ah
desembocan, la cara superior es irregular por las salientes que origina el tejido linftico
presente. Este paladar blando es rico en tractos conjuntivos que se pigmentan con la
bilirrubina y destacan en la ictericia. Este paladar blando en su porcin posterior y media se
prolonga hacia abajo por la vula. En la parlisis del X par, el paladar blando no eleva en
el lado afectado. La vula se desva al lado opuesto de la parlisis del neumogstrico (X
par). Se edematiza en los alcohlicos, participa de la flogosis en los procesos inflamato
rios bucofarngeos, en difteria se presentan placas blanquecinas en paladar blando, vula,
istmo de fauces y se extiende la flogosis a cuello. En cambio, en las estreptococias gene
ralmente las placas de fibrina sobre la mucosa ulcerada se confinan a las amgdalas.
A partir de la vula se prolongan, hacia la base de la lengua, dos pliegues, uno ante
rior y otro posterior, que son los pilares del istmo de las fauces. Entre los pilares estn
los lculos o fosas amigdalinas. Las amgdalas, denominadas as por su forma de almendra,
pueden sobresalir un poco a los pilares anteriores, cuando se hipertrofian los rebasan y
haccn contacto con la vula. Si estn atrficas, lo cual sucede con las infecciones repetidas,
son pequeas y se ocultan tras el pilar anterior. Las amgdalas presentan invaginaciones de
la mucosa que son las criptas, cuya secrecin forma tapones de una substancia caseosa
de olor ftido. En la amgdala se pueden originar abscesos con dolor y fiebre importan
tes: al palpar se evidencia fluctuacin; la deglucin es dolorosa, hay trismo, sialorrea,
halitosis y es frecuente el dolor en odos (sinalgia auricular). La inflamacin crnica de
las amgdalas se confirma con la leucocitosis con neutrofilia al practicar citologa hemtica
en la sangre capilar del lbulo auricular (biotopograma de Snchez Yllades).
En padecimientos virales destacan el edema y congestin de la mucosa de la faringe, amg
dalas, istmo de fauces y paladar, mientras en las estreptococias se agregan placas blanquecinas,
principalmente en amgdalas y con distribucin ms extensa en las infecciones diftricas.
 70 Historia clinica

En la mononucleosis infecciosa destacan, adems del sndrome febril, las petequias

en paladar, acompaadas de adenopatas cervicales, axilares e inguinales.
Un tumor en amgdalas aumentado de consistencia, infiltrante y que sangra al tacto
es sospechoso de malignidad.
En la rinofaringe hay que observar el aspecto de las coanas y de los adenoides.
La faringitis crnica se manifiesta por mucosa seca, congestiva, granulosa, con secrecin
mucopurulenta; puede agudizarse con absceso retrofarngeo, que hace muy doloroso el acto
de deglutir y se puede detectar tanto a la inspeccin como al tacto (se aprecia fluctuacin).
Al explorar emplear guantes de hule estriles, protegerse con lentes, emplear ungento de
lidocana y cuidarse de ser mordido.
La laringe se puede explorar con un espejo larngeo, exploracin indirecta, o utili
zando el laringoscopio o faringoscopio rgidos. En salas de endoscopia se puede contar
con instrumentos flexibles, ya sea fibroscopios o videoendoscopios.
Para efectuar la laringoscopia indirecta se emplea el espejo larngeo. El paciente,
sentado frente al explorador, ambos con bata, el mdico con gorro, cubreboca y guantes.
El espejo larngeo estril puede tener un foco o iluminarse con espejo frontal o lmpara
adecuada. La faringe se anestesia con lidocana lquida o en ungento, para evitar el
reflejo nauseoso. Si se emplea espejo larngeo, deber calentarse para que no se empae
con el vaho. Al introducirlo, se toma, con los dedos pulgar e ndice izquierdos con una
gasa, la punta de la lengua, se ejerce una traccin suave pero firme, que permita observar
la epiglotis para colocar por encima de ella el espejo larngeo estril, instruir al paciente para
que respire tranquilamente e iniciar la endoscopia que permite notar cambios de colora
cin desde la base de la lengua, con sus papilas caliciformes, las amgdalas, despus la
cara anterior de la epiglotis, que forma los lados superiores de un rombo, cuyos lados
inferiores son los pliegues aritenoepiglticos que cierran el rombo y en los cuales se
distinguen, en su tercio interno, por fuera la presencia de las eminencias de los cartlagos
de W risberg, por dentro de ellos la saliente de los cartlagos aritenoides y en la lnea
media la comisura interaritenoidea. Observar la presencia y aspecto de tumores. Inspec
cionar las cuerdas vocales verdaderas que se implantan hacia adelante en el ngulo entrante
del cartlago tiroides y hacia atrs en la apfisis interna de los cartlagos aritenoides, su
movilidad, estado de su superficie e incluso de los primeros anillos de la trquea. El
espacio entre las cuerdas vocales verdaderas es la glotis, tiene la forma de un tringulo
issceles, de vrtice anterior, que al verse en el espejo larngeo el vrtice se nota hacia
arriba y la base hacia abajo. Si se cambia la orientacin del espejo es posible observar
las partes laterales de la faringe, que a la altura de la laringe constituyen los senos
piriformes, hacia arriba la rinofaringe y lmite posterior de las fosas nasales, las coanas.
Aunque se afirma que desde 1795 a 1807, Bozzini01*4 inici el examen indirecto de
la laringe mediante un endoscopio iluminado con la llama de una vela, es claro que no
poda realizarse una exploracin til, hasta que Manuel Garca propuso su tcnica de
exploracin mediante el espejo larngeo, introducida en Mxico por ngel Iglesias95,
que utiliz al principio luz solar y como espejo larngeo un pequeo espejo dental. Pos
teriormente com enz el gran progreso de la endoscopia, con la introduccin de la
electricidad con el invento de Edison de la lmpara elctrica incandescente, que permiti
 Historia clnica. Can hiptesis al margen de cada captulo 71

el diseo de nuevos endoscopios mostrados en Viena** en 1880. aunque precursores tan

*
importantes como Kussmaul en Europa y Angel Iglesias en Mxico, aportaron sus trascen
dentes estudios97.
Otros avances en la tecnologa permitieron la utilizacin de endoscopios con fibra
ptica en los aos cincuenta del siglo XX, con el invento de Hirschowitz y colaboradores;
poco despus el desarrollo de la ptica de Hopkins y en la dcada de los setenta el inicio de
la videoendoscopia con grandes ventajas en la perfeccin de las imgenes que pueden
ser obtenidas con gran calidad de resolucin y captacin del color. Con esto se inaugur
el nacimiento de otra especialidad quirrgica que es la ciruga endoscpica.98-99
Para realizar la laringoscopia directa, se emplean endoscopios cuyo origen tambin se
remonta al siglo pasado, mediante aparatos rgidos propuestos para explorar esfago, est
mago, laringe, trquea, bronquios, vejiga, rectosigmoide, cuello uterino e incluso cavidades
peritoneal y torcica.
La laringoscopia directa es paso previo para la intubacin traqueal en este tipo de anes
tesia. Tiene un gran empleo en tratamientos quirrgicos desde extraccin de cuerpos
extraos, toma de biopsias, cauterizaciones y otros. Aunque su prctica est en manos del
especialista, es conveniente que el estudiante se interese por lo menos en observar su
realizacin.
Para efectuar la laringoscopia directa, se necesita anestesia local con sedacin o ge
neral. para facilitar la tarea del mdico y la seguridad y comodidad del paciente. La
posicin ms adecuada es el decbito dorsal, con inclinacin del cuerpo, unos 10 a 15,
los hombros fuera de la mesa. Un ayudante, sentado a la derecha del enfermo, sostiene la
cabeza del sujeto, puede no haber ayudante y slo una enfermera atenta al instrumental que
el mdico solicite; el explorador introduce la hoja del laringoscopio elevando la lengua y
dejando al descubierto las estructuras internas de la laringe, observando con claridad sus
partes. Si se utilizan endoscopios flexibles, se guan con mayor facilidad.
Parte importante de la exploracin de la laringe es la voz, con sus caractersticas de
tono, altura, intensidad, duracin.
La exploracin de la cara anterior de la laringe se hace cuando se inspecciona o se
palpa el cuello, puesto que se encuentra subcutnea y es accesible en esta porcin de su
anatoma.

2.4.1.2.4. Regin mentn ana

Situada abajo del labio inferior, del que lo separa el surco labiomentoniano por arriba,
que se fija al periostio. Por abajo el lmite es el borde del maxilar inferior. A los lados dos
lneas verticales que pasan a un centmetro por fuera de las comisuras de los labios, para
lelo al surco mentogeniano que se hace aparente en la senectud.
La piel es rica en folculos pilosos, gruesa; en la parte media hay una fosita que se
hace ms o menos aparente.
El mentn es prominente cuando el maxilar inferior est muy desarrollado; a esto se
llama prognatismo, que puede ser un rasgo gentico o presentarse en algunos padeci
mientos como en la acromegalia. Por el contrario, su escaso desarrollo da origen al
micrognatismo, observado en la microcefalia, en esclerodermia (facies de "pajarito").

re c h o s d e autor
 72 Historia citica

Cada plano de la regin puede ser afectado por procesos congnitos, inflamatorios,
neoplsicos, degenerativos, desde la piel al hueso. En la piel son frecuentes las folicu-
lilis, eccemas, abscesos, angiomas, en el tejido adiposo los lipomas, en el msculo los
rabdomiomas o rabdomiosarcomas, en el hueso los osteomas u osteosarcomas.
A la inspeccin se notan temblores, contracturas, tics.
La palpacin identifica cambios de consistencia, temperatura, puntos de dolor, reas
de fractura con crepitacin sea, palpable y audible.
En las neuritis se produce dolor en la salida del n e n io maxilar inferior en el agujero
del mismo nombre.
La percusin del mentn para la bsqueda de reflejo mentoniano es parte de la explo
racin neurolgica.

2.4.1.2.5. Regiones genianas o mejillas

Son pares, simtricas, con lmites hacia arriba el borde inferior de la rbita, hacia
abajo el borde del maxilar inferior, adentro los surcos nasogeniano, labiogeniano y
mentogeniano y afuera el borde anterior de los maseteros.
El plano superficial es la piel de las mejillas y el profundo, la mucosa bucal.
La piel es gruesa con folculos pilosos que varan con el sexo, la raza, edad, condicio
nes endocrinas y otras. Es plida en los desnutridos y anmicos, amarillo-terrosa en los
infectados crnicos, roja en los pletricos, con telangiectasias en alcohlicos, con arru
gas mltiples en ancianos, color rosado en los jvenes y sanos. Hay flogosis cuando hay
procesos inflamatorios en encas, senos maxilares y en estructuras vecinas.
En la parte alta est la prominencia del hueso malar que es el pmulo; hacia abajo
hay un depsito de grasa o "bola grasosa" de Bichat, que se agota en el desnutrido y da
las mejillas hundidas; si aumenta como en los obesos, produce las facies mofletuda o
piriforme. Hacia adentro hay una fosita que es la "fosita de la risa", entre las inserciones
cutneas del risorio y el cigomtico mayor.

2.4.1.2.6. Regiones niaseterinas

Estn a los lados de la cara y corresponden a la proyeccin de los maseteros, se hacen pro
minentes en los desnutridos o en sujetos con msculos desarrollados (como el tipo digestivo).
Las regiones maseterinas son pares, simtricas.
Sus lmites son: hacia adelante el borde anterior de los maseteros, hacia arriba el arco
cigomtico, abajo el borde del maxilar inferior y atrs el borde posterior de su rama
vertical.
Sobre el borde inferior de la mandbula, por delante de la insercin o borde anterior
del masetero, se palpa el latido de la arteria facial, cuyo trayecto aproximado es hacia la
unin del ngulo interno del ojo y la nariz, donde tambin puede palparse su latido.
En la parte ms profunda est la articulacin temporomaxilar. muy importante en la mas
ticacin, fonacin, mmica facial, en la maloclusin dental; por mordida defectuosa da

d e re c h o s d e au
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 73

origen a procesos dolorosos neurlgicos y auditivos (sndrome de Costen o sndrome de

dolor-disfuncin miofacial).
Los movimientos de la mandbula son de abatimiento, elevacin, proyeccin, retrac
cin, lateralidad, que deben explorarse como parte de las funciones del facial.
La luxacin de la mandbula hace que se separe del maxilar y la boca se observe am
pliamente abierta, con imposibilidad para cerrarla: puede ser frecuente y recidivante en
los ancianos, durante el bostezo o la risa; su reduccin es relativamente fcil, mediante la
maniobra de descenso, colocando los pulgares protegidos de una posible mordida, en
vueltos en un lienzo grueso, sobre los molares inferiores, enganchando la mandbula y
desplazndola hacia abajo, luego hacia atrs y arriba.

2.4.I.2.7. Regiones auriculares

Pares y simtricas, colocadas a los lados de la cara, entre la articulacin temporomaxilar

hacia adelante y la mastoides atrs.
Se les distinguen tres partes:
1. Odo externo o parte receptora de la audicin.
2. Odo medio o parte transmisora de la audicin.
3. Odo interno o porcin perceptora de la audicin.
En el odo extemo se deben estudiar el pabelln auricular, el conducto auditivo externo
y la membrana del tmpano.
El pabelln auricular, oreja o concha auricular, est dispuesto en la parte ms externa
de la regin auricular, en nmero par. colocados simtricamente e implantados a la mis
ma altura y con la misma inclinacin, aproximadamente unos 25 a 30, en lo que se
denomina ngulo cefaloauricular. Congnitamente, pueden presentar numerosas anoma
las, desde su ausencia, atresia, diferencias de implantacin, inclinacin, morfologa y
otras. Si la oreja es pequea se habla de microtia; si es grande, macrotia; si carece de
lbulo, es la "oreja azteca": "oreja de murcilago" o de lobo, cuando se implanta en
ngulo recto. Si el pabelln auricular tiende o termina en punta es la "oreja de stiro". Si
un traumatismo ocasiona que la oreja se retraiga por adherencias, da origen a "oreja de
coliflor", frecuente en boxeadores. Delante del trago pueden observarse mamelones que son
orejas rudimentarias o bien el ganglio preauricular o de Chomel. frecuente en los procesos
inflamatorios de la partida.
El pabelln auricular tiene una forma ovalada, con la curvatura mayor hacia arriba,
aplanado; se le distinguen una cara externa y otra posterior. Tiene un esqueleto
cartilaginoso, excepto en la parte inferior o lbulo en donde es cutneo. En la cara exte
rior hay varias em inencias, surcos y fosas, que tam bin pueden tener num erosas
alteraciones morfolgicas; con frecuencia se trasmiten como caracteres hereditarios.
La cavidad central que comunica con el conducto auditivo externo se denomina con
cha. De su parte anterior y central parte un pliegue que rodea al pabelln auricular y que
se denomina hlix, en su porcin inicial, en la concha es la raz del hlix y su termina
cin; donde comienza el lbulo es la cola del hlix. En su porcin posterior, donde se une la
 74 Historia clinica

curva mayor y la porcin descendente, se observa una eminencia pequea que se ha llamado
tubrculo de Darwin. Tiene valor filogentico, que equivale a la punta de la oreja de
mamferos en que se forma un ngulo pronunciado. Recorre al hlix un canal que es la cana
ladura del hlix. Rodea a la concha una saliente paralela al hlix y que se denomina
antehlix. En su porcin posterior y superior, el antehlix se bifurca enviando un pliegue
casi horizontal hacia adelante y otro hacia arriba ligeramente inclinado hacia adelante.
Entre estos dos pliegues est una fosita denominada fosita del antehlix, navicular o
escafoidea. Adelante y abajo de la raz del hlix, est una saliente que es el trago, que a
su vez presenta hacia arriba otra saliente pequea llamado tubrculo supratrgico de His.
Se ha descrito el trago como un oprculo que cerrara el orificio exterior del conducto
auditivo externo; por su parte interna, el trago presenta vellos a los que tambin se les
atribuye un papel protector del conducto auditivo externo. Hacia atrs del trago, y ligera
mente abajo, est otra eminencia que es el antitrago; entre ambos, una canaladura o
hendidura intertrgica. Por dentro del trago y limitada por la mitad inferior del antehlix
est la concha, donde se abre el meato del conducto auditivo. La piel de las orejas puede
ser asiento de muy diversos procesos infecciosos, alrgicos, degenerativos, neoplsicos;
por su frecuencia destacan los eccemas, la erisipela. Los tofos son acmulos subcutneos de
cido rico; se localizan principalmente en el borde superior de la o re ja coinciden con
otros depsitos sobre superficies de extensin articulares (codos, rodillas, malolos, de
dos de pies); no es raro que la piel se ulcere y por esta solucin de continuidad escape el
cido rico.
Entre la concha y la membrana del tmpano se extiende el conducto auditivo externo,
de unos dos y medio cm de longitud y unos ocho mm en su eje mayor, su estructura es
fibrocartilaginosa, tapizado por piel que se adelgaza en la membrana del tmpano, donde
queda reducida a epidermis; est caracterizado por la presencia de glndulas productores
de cerumen, ceruminosas, qe son glndulas sudorparas modificadas; tanto stas, como
los folculos pilosos de los vellos, pueden ser asiento de fornculos o abscesos. En la
pared del conducto auditivo externo los osteomas y papilomas pueden ocluir su luz e
impedir la observacin de la membrana del tmpano. Adems, los tumores malignos
tambin pueden asentarse en los odos. Una tumoracin blanda inmediatamente atrs del
pabelln auricular generalmente se trata de un quiste dermoide. Los orificios de las glndulas
ceruminosas, en el conducto auditivo externo, son visibles como puntos que resaltan en
la superficie cutnea. El exceso de produccin de cerumen produce sordera por la formacin
de tapones en el conducto auditivo externo, que se deben eliminar con cucharilla por el
otorrinolaringlogo o por lavado con chorro de agua; ayuda aplicar previamente gotas
con glicerina y bicarbonato de sodio o benzal diluido.
El orificio interno del conducto auditivo externo est ocluido por la membrana del
i

tmpano, formada por tres capas; la externa, que es piel muy adelgazada, la media fibrosa y
la interna, que est tapizada por la mucosa de la caja del tmpano, que es mucosa farngea
que llega al odo medio a travs de la trompa de Eustaquio, en donde adquiere el nombre
de mucosa timpnica.
La membrana del tmpano se observa como un disco casi circular; es la pared exter
na de la caja del tmpano y constituye una membrana delgada, traslcida, blanquecina
con un espesor de 0.1 mm, con eje mayor vertical de 9 a 10.5 mm, y una inclinacin en
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cotia capitulo 75

el adulto de 40 a 45. En los sujetos con mayor agudeza auditiva tiende a ser vertical; en
los que no tienen sentido musical es ms inclinada; en el recin nacido tiende a ser
horizontal (30 a 35).
La membrana del tmpano est compuesta de tres capas: la externa cutnea, la media
fibrosa y la interna mucosa. La cutnea reducida a epidermis, la fibrosa con una lmina ex
terna de fibras radiadas, una interna de fibras circulares y por dentro de ellas fibras
dendrticas abajo de la misma, dispuestas en la parte posterior de la membrana timpnica,
la cual est rodeada por el rodete anular de Gerlach.
El otoscopio se inserta en el conducto auditivo externo inclinando la cabeza del lado
opuesto al odo por explorar; al mismo tiempo se tira del pabelln auricular hacia arriba
y atrs en el adulto, en los nios pequeos hacia abajo. Estas maniobras son dolorosas en
las otitis externas, no en las medias.
La membrana del tmpano vista con el otoscopio nos permite identificar:
1. Casi en el centro, un poco abajo y atrs, est la depresin denominada ombligo o
cazoleta, que sirve de referencia para dividir la membrana timpnica en cuadrantes
(anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior).
2. Casi a la mitad de los cuadrantes superiores, a partir del centro del ombligo, est el
mango del martillo, que se dirige hacia arriba y adelante, formando un ngulo recto;
con este mango del martillo est la apfisis corta, que se dirige arriba y atrs.
3. Del vrtice de este ngulo parten dos ligamentos, que son el timpnico maleolar ante
rior y el timpnico m aleolar posterior; entre ambos est la m embrana flccida de
Shrapnel 1, caracterizada por la ausencia de la capa fibrosa.
4. Paralela al mango del martillo, se observa por transparencia la apfisis vertical del
yunque.
5. A partir del ombligo, hacia abajo y adelante, se encuentra un reflejo luminoso trian
gular, denominado tringulo luminoso de Wildc o de Politzer. que se forma debido a
la disposicin de la membrana timpnica en forma de embudo, cuyo centro es el ombligo.
La membrana del tmpano puede tener diferentes alteraciones: se puede observar
convexa o abombada, con burbujas, congestiva, por transparencia ofrece color azul cuando
hay sangre o amarillento si es pus. es de color blanco si la fibrosis la afecta. Despus de
un proceso inflamatorio suele presentar perforaciones de diferente tamao a travs de las
que escapan serosidad, pus o sangre (otorrea). En las infecciones hay dolor espontneo o
provocado al ejercer presin sobre las zonas inflamadas (en apfisis mastoides cuando las
clulas mastoideas se infectan, sobre el trago en las otitis externas supuradas).
El odo medio o caja del tmpano, llamada as por su forma de tambor, est limitado
hacia afuera por la membrana del tmpano, la pared interna o laberntica, la anterior o
tubaria, la posterior o mastoidea, la pared inferior o yugular y la pared superior o craneal.
Dentro de la caja del tmpano, en su porcin superior, se alojan los huesecillos mar
tillo. yunque, lenticular y estribo, que trasmiten al odo interno las vibraciones sonoras
que estimularn al nervio acstico (VIII par) y a la cclea. Para las pruebas de Weber,
Rinne y Romberg ver la exploracin del VIII par (Exploracin Je pares craneanos).
 76 Historia clnica

2 .4 3 . Cuello

Est situado entre la cabeza y el trax. Su lmite superior est comprendido a partir
del mentn, el borde inferior de la mandbula, su rama ascendente, la articulacin tmporo-
maxilar y de ah una lnea que la une a la protuberancia occipital externa. El borde inferior
del cuello est integrado por la horquilla esternal, la articulacin estemoclavicular, borde
superior de la clavcula, articulacin acromioclavicular y una lnea que parte de sta a la
apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical.
La longitud del cuello corresponde a la de la columna cervical. Los msculos y la grasa
le dan el aspecto de cuello laigo en los sujetos longilneos o corto en los brevilneos (pcnicos).
Los movimientos del cuello son de flexin, extensin, lateralidad y rotacin.
El cuello tiene una forma cilindroide y la columna vertebral lo divide en dos porciones:
una antevertebral, prevertebral o anterolateral, y otra retrovertebral, posterior o de la nuca.
En la regin anterolateral se incluyen las regiones suprahioidea, infrahioidea, regiones
carotdcas, parotdeas y supraclaviculares.
La regin posterior o de la nuca en parte se reitera su estudio al explorar la columna
vertebral como unidad anatomofuncional.
La exploracin del cuello es tanto esttica como dinmica; en cada regin se deben
emplear la inspeccin, palpacin, medicin, percusin, auscultacin, as como evaluar
los movimientos activos y pasivos.
Se deben observar las caractersticas de la piel, su coloracin, vello, pliegues, elasti
cidad, sensibilidad, puntos dolorosos, hiperqueratosis, relieves de los rganos subyacentes
como msculos, huesos, ganglios, glndulas salivares, vasos, laringe, trquea, tiroides.
La piel es elstica y movible en la regin anterolateral; en la nuca es ms gruesa y con
menos movilidad; en piule est cubierta de pelo y puede presentar las alteraciones propias
de los tegumentos como nevi pigmentarios, hiperqueratosis seborreica, quistes sebceos,
fornculos, hiperpigmentacin, congestin y engrosamiento de la piel (collar de Casal
en la pelagra); angiomas de distintos tipos, desde manchas rubes a las araas vasculares,
as como linfangiomas. lesiones de herpes zona en forma de vesculas sobre piel congestiva,
con dolor urente intenso, siguiendo el trayecto de los nervios.
El tejido subcutneo aumenta en la obesidad y constituye en la regin suprahioidea y
en la parte superior de la infrahioidea la papada. En la nuca, tambin por obesidad, forma
pliegues gruesos, con numerosos tractos que adhieren la piel a la aponeurosis.
En el cuello, los ganglios se presentan en grupos en donde sobresale alguno ms
afectado por diversos padecimientos; debe explorarse con cuidado la regin que corres
ponde al drenaje del grupo ganglionar correspondiente. En las caries dentales de los
dientes de la mandbula, al formarse los abscesos alveolodentarios, aumentan de volu
men los ganglios submentonianos y submandibulares. En las infecciones de las amgdalas
palatinas aum enta de volum en el ganglio de ngulo de la m andbula (ganglio de
Chassaignac100). En las otitis medias supuradas y en las mastoiditis, se inflaman los
ganglios retroauriculares, as como en infeccin lutica, presentndose lo que se conoce

dat( c h o s d e au
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 77

como plyade ganglionar de Ricord. En procesos inflamatorios de la parte posterior de la

regin occipitofrontal, se infartan los ganglios suboccipitales. Cuando hay afeccin generali
zada de los ganglios como en los linfomas o linfosarcomas, aumentan considerablemente
los ganglios de la cadena yugular sobre el borde anterior, a lo largo de los estcmoclei-
domastoideos; no supuran. En el ngulo formado por la clavcula izquierda y este msculo,
se localiza un ganglio en las neoplasias avanzadas del estmago o de visceras en abdo
men alto; dan metstasis en el ganglio de Virchow o de Troisier101. En sfilis y rubola se
afectan los ganglios retroauricularcs. Los ganglios tuberculosos son grandes, cursan por
largo tiempo, se caseifican, supuran y forman fstulas crnicas de lenta cicatrizacin. El
diagnstico se precisa con biopsia y cultivo. La presencia de ganglios en el cuello es una
indicacin de investigar crecimientos ganglionarcs en otras regiones del cuerpo.
La exploracin del cuello debe realizarse tanto por delante, por detrs y a los lados,
observando cada uno de sus elementos anatmicos, desde la piel a la columna vertebral,
que condicionan posiciones o actitudes diversas; adems, a travs de la boca, la faringe, la
laringe y el esfago, por inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, se debe completar
con endoseopias. radiografas, ultrasonido y cuando sea necesario explorarlas con TAC y
resonancia magntica. Los vasos se exploran con los mtodos clsicos de inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin y ecogrficamente o por arteriografa y otros proce
dimientos ms complejos como la angiografa por sustraccin digital.,u:
La exploracin clnica de los vasos del cuello obliga a indagar por inspeccin su
situacin, replecin, simetra y en sus movimientos, frecuencia, ritmo, tensin, amplitud.
Al palparlos, sentir su consistencia, sensibilidad, alteraciones en los tejidos o estructuras
circundantes, modificaciones que les imprimen los movimientos de la cabeza, lengua o
laringe.
La inflamacin difusa del cuello, en procesos farngeos diftricos graves, dan origen
al llamado cuello proconsular"*-,,M. Cuando la amgdala se hipertrofia, se infartan los
ganglios y pierde su movilidad; se debe sospechar un proceso maligno (linfosarcoma).
El ganglio del ngulo del maxilar se le denomina de Chassaignac, y se inflama en procesos
infecciosos de faringe o de la amgdala. El ganglio preauricular es el ganglio de Chomel
y se afecta en las parotiditis.

2.4.3.I. Regin prevertebraL antevcrtebral o anterolateral

En la parte media estn las regiones supra- e infrahioideas, a los lados las regiones caro-
tdeas o del estemoeleidomastoideo, las parotdeas y por fuera de ellas las supraclaviculares.
En la regin suprahioidea destacan la presencia de ganglios m entonianos y
submaxilares, que aumentan de volumen y se inflaman por procesos infecciosos de amg
dalas, lengua, piso de la boca o alveolodentarios. Las glndulas salivares submaxilares o
sublinguales pueden ser afectadas por inflamacin, degeneracin, neoplasia o litiasis de
sus conductos; la inspeccin permite evaluar su forma, dimensiones, movilidad y la pal
pacin se debe hacer tanto a travs de los tegumentos como por la cavidad bucal, en
reposo y con movimientos de deglucin, apreciando si producen dolor. La palpacin a
travs de la boca debe hacerse con la mano enguantada y los dedos lubricados, o no. con
jalea o ungento con anestsico local (lidocana).
 78 Historio clnico

En la regin infrahioidea se deben explorar la laringe, la trquea, la glndula tiroides,

la aorta y los grupos ganglionares.
L a laringe se explora por medio de la laringoscopia, directa o indirecta, a travs de la
boca como ya se refiri en la exploracin de sta. En el cuello se debe anotar su forma,
volumen, movimientos pasivos laterales, de ascenso y descenso durante la deglucin y
sensibilidad a movimientos provocados o durante los efectuados en la deglucin o
fonacin.
Los ganglios delfianos estn situados en la membrana tirohioidea y aumentan de volumen
en las tiroiditis y en el carcinoma de tiroides.
Debajo de la laringe est la trquea, en parte cubierta por la glndula tiroides, y por
encima del hueco suprasternal. Es importante fijar su topografa en caso de practicar traqueos-
toma. Observar si presenta desviaciones o dolor a la palpacin, as como la transmisin de
ruidos respiratorios o cardacos.
La glndula tiroides debe explorarse colocndose delante o detrs del paciente,
enmarcndola entre los dedos ndice y pulgar; notar la forma, simetra, consistencia
regularidad de la superficie de cada lbulo y del istmo tiroideo, detectando nodulos, si se
desplazan con los movimientos de deglucin, o transversalmente, si tienen pulsaciones
sincrnicas con el pulso, observar si est adherida a los tejidos que la rodean, si su tempe
ratura est aumentada y si se percibe thrill o temblor, as como si hay ganglios palpables, su
tamao, consistencia, sensibilidad y adherencia a planos o estructuras vecinas. Auscultarla
y notar si hay o no soplos. Explorar signos oculares u otros que inclinen a pensar en hipo- o
hipertiroidismo, como modificaciones de la voz, de los tegumentos o pelo. Observar si
hay vasos visibles cerca o alrededor del tiroides. La exploracin deber hacerse con flexin
y extensin del cuello, as como tambin inclinando la cabeza a derecha o izquierda, e
insinuando los dedos delante del estemocleidomastoideo, con inclinacin de la cabeza a
derecha e izquierda. Esta exploracin permitir calificar a los crecimientos tiroideos en
bocio difuso pequeo, cuando no duplican su tamao (son lisos y blandos); bocio difuso
grande, cuando son uniformes, lisos, de tam ao doble; uninodular o multinodular;
tumoraciones sobre la cicatriz de tiroidectoma o ganglios a distancia que el estudio
histolgico permitir diagnosticar con precisin.
Los crecimientos de la tiroides ejercen presin sobre la trquea y la estenosan; si esta
compresin es poco intensa, es posible que sea asintomtica; si es importante, se reco
mienda la prueba de Kocher, que consiste en ejercer presin sobre uno de los lbulos
tiroideos y se produce un estridor (estertor de tono alto, parecido a un graznido y que
precede a un ataque de tos). Las desviaciones de la trquea se diagnostican mejor con
radiologa.
En la lnea media anterior del cuello, se pueden presentar quistes que dependen del
conducto tirogloso y se sitan en su trayecto, que va del foram en caecum, en el tercio
posterior del dorso de la lengua, por atrs del vrtice de la V lingual, hasta la glndula
tiroides. Se les denomina segn su situacin en quistes supra- o infrahioideos.
Tambin en la lnea media se presentan quistes dermoides, que se caracterizan por ser
fluctuantes, no pulstiles, y no siguen los movimientos de la laringe durante la deglucin.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 79

Se pueden confundir con abscesos tuberculosos que tienden a fistulizarse y coinciden

con tuberculosis de cadenas ganglionares profundas en relacin con el vrtice pulmonar.
En el hueco suprasternal observar, palpar y auscultar latidos o soplos que correspon
den a la aorta o a la arteria innominada (tronco braquioceflico).
En las regiones laterales, hacia arriba, sobresalen las partidas; normalmente no visibles
ni palpables. Pueden observarse, en los obesos, infiltradas de grasa (dan la facies piriforme
o trapezoidal por aumento de volumen de las partidas); diferenciarla de la facies mofle
tuda, por aumento de la grasa en la bola grasosa de Bichat; coexiste con la papada. Se
destaca la hipertrofia parotdea cuando el paciente flexiona el cuello y apoya el mentn
sobre el pecho, ms cuando est en decbito dorsal. El crecimiento parotdeo agudo es el
observado en la parotiditis viral, con dolor, fiebre y presencia del ganglio de Chomel o
preauricular. El crecimiento crnico de la partida es uniforme, bilateral, blando c indo
loro en desnutricin, diabetes, alcoholismo, cirrosis alcohlica (sndrome de Enrique
VIH, hipertrofia de partidas, cirrosis y diabetes en alcohlicos crnicos). Los creci
mientos irregulares, duros, asimtricos, son ms propios de neoplasias.
El crecimiento parotdeo se puede acompaar de boca seca o xerostomia, conjuntivitis
seca o xeroftalma y artritis rcumatoide, integrando el sndrome de Sjgren o acompaarse
de crecimiento de otras glndulas salivares en el sndrome de Miculicz.
Los quistes cervicales laterales que aparecen y desaparecen, si es con la deglucin se
relacionan con divertculos de la faringe (Zenker), se llenan de alimento y al comprimir
se se vacan. En cambio, los divertculos que dependen de la laringe se llenan de aire al
soplar o al sonarse fuerte.
Hay quistes laterales por obstruccin de linfticos (linfangioma), aparecen general
mente desde la infancia, tambin se les denomina higromas y se caracterizan por su
traslucidez. En lugar de linfticos pueden ser vnulas que al oprimirse vacan su conteni
do de sangre y al descomprimirse se vuelven a llenar de sangre; son los hemangiomas,
con un color azulado que orienta al diagnstico.
Los tumores del cuerpo carotdeo, de crecimiento lento, mviles lateralmente, pero
no en la vertical, situados sobre la bifurcacin de la cartida, se desarrollan en su vaina;
su estimulacin produce midriasis, brotes de hipertensin arterial, alteraciones en la fre
cuencia cardaca y vrtigo. Las metstasis se desarrollan a lo largo de la vaina de la
arteria.
Otros quistes cervicales laterales son los quistes branquiales, situados en la parte
anterior del tercio superior del estemocleidomastoideo, profundos; aparecen en la edad
adulta y su puncin da un lquido de apariencia purulenta, que contiene cristales de
colesterol que son diagnsticos.
Las regiones carotdeas o de los estcrnoclcidomastoidcos tienen la gran importancia
de ser estos msculos los llamados satlites del paquete vasculonervioso del cuello. Los
esternocleidomastoideos son msculos que pueden presentar padecimientos propios del
tejido muscular como miositis, rabdomiomas, contracturas. fibrosis, que al afectarlos
producen contracluras uni- o bilaterales que afectan la posicin de la cabeza (tortcolis,
su frecuente asociacin con la fiebre reumtica). La exploracin de estos msculos debe
 80 Historia clinica

hacerse en distintas posiciones de la cabeza, flexin, extensin, inclinaciones laterales,

percibiendo su tono, rigidez, contractura, sensibilidad. Recordar su relacin con vasos y
nervios. Cubriendo a los estemocleidomastoideos est el msculo cutneo del cuello;
debajo de l, la yugular externa recorre de la parte media de la clavcula al ngulo del
maxilar. Del borde posterior del msculo, salen divergentes las cinco ramas del plexo
cervical superficial: m astoidea, auricular, cervical transversa, supraclavicular y
supraacromial, que explican las irradiaciones del dolor en estas regiones.
En la profundidad, sobre el borde interno del estemocleidomastoideo y el lbulo
lateral de la glndula tiroides, se palpa una saliente sea, que es un tubrculo de la
apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical o tubrculo de Chassaignac, punto de
referencia para localizar la cartida primitiva.
La exploracin de las yugulares y cartidas es importante en insuficiencia cardaca,
con la observacin de la ingurgitacin yugular, notando si hay o no latido venoso, tanto
en decbito como en posicin sentada o erecta. Practicar la maniobra de vaciar la sangre
de la yugular, comprimindola primero en la parte alta, al mismo tiempo que se desplaza
el pulgar hacia abajo, con la columna de sangre, observando como sta se detiene y
avanza bruscamente al retirar el dedo que ejerce presin, hacer esta maniobra tanto de
abajo arriba y a la inversa; cuando la columna avanza de abajo arriba, hay latido yugular
y se debe a insuficiencia tricuspdea. De las cartidas, observar si hay o no dilataciones
ancurismticas, la frecuencia de su latido, el ritmo, la tensin del pulso, su amplitud, la
consistencia de los vasos y si se palpan estremecimientos vibratorios o thrills o se auscultan
soplos que coinciden con anemia, o bien irradiados o no de la aorta. En la insuficiencia
artica se acentan la amplitud de los movimientos arteriales, lo que da origen al signo de
"danza arterial". Notar si la palpacin brusca de la cartida es dolorosa, si el dolor se irradia
en direccin a sus ramificaciones, maxilar, odo, sien (signo de Fay),108 lo que pudiera ser
orientador para el diagnstico de arteritis carotidea.
La palpacin sobre el foco carotideo, situado en la separacin de los haces esternal y
clavicular del estemocleidomastoideo, permite palpar el estremecimiento sistlico de la
estenosis artica y el estremecimiento venoso continuo de la anemia, ms fciles de
percibir cuando se palpa a la derecha, haciendo que el paciente gire a la izquierda su cara.
El paquete vasculonervioso carotideo est rodeado por ganglios que pueden estar
afectados por procesos generales o locales. Se necesita en la exploracin diferenciar si
estn o no adheridos al msculo o a estructuras vecinas; para ello, la exploracin necesita
hacerse relajando o contrayendo el msculo, con movimientos de la cabeza al mismo
tiempo que se palpa el ganglio o tumor objeto de investigacin, para observar si se hace
ms aparente o desaparece.
La auscultacin en el foco carotideo permite escuchar el soplo continuo venoso con
reforzamiento sistlico de los anmicos, o el sistlico en caso de aneurisma.
El hueco supraclavicular es la depresin por encima de la clavcula, a los lados de la base
del cuello; tiene una forma triangular limitada por abajo por la cara posterior de la clav
cula, adelante por el borde posterior del estemocleidomastoideo y atrs por el borde
externo del trapecio. Se acenta en los sujetos adelgazados, durante la inspiracin y
cuando se elevan los hombros adelante y arriba. Aumenta en los sujetos obesos. En los
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 81

cnfiscmatosos este hueco suplaclavicular est sustituido por un abombamiento producido

por el vrtice pulmonar.
El hueco supraclavicular se divide en dos tringulos por el vientre posterior del omo-
hioideo, un tringulo superior y otro inferior. En el tringulo superior cerca del vrtice
pasa la rama externa del nervio espinal, que inerva al trapecio y al estemocleidomastoideo.
Cerca del vrtice de este tringulo superior se pueden sentir los latidos de la arteria
occipital posterior. Por encima del omohioideo estn las apfisis transversas de las vr
tebras cervicales 3*. y 4a. Un poco hacia adelante estn las ramas del plexo braquial entre
los escalenos anterior y medio.
En el tringulo inferior, por debajo del vientre posterior del omohioideo, se encuen
tra la parte inferior de los escalenos; siguindolos, est el plano resistente de la primera
costilla con su tubrculo de Lisfranc, donde se inserta el escaleno anterior. Entre los dos
escalenos pasa la arteria subclavia, que se puede comprimir sobre la primera costilla.
Delante del escaleno anterior pasa la vena subclavicular. El trayecto de la vena es ms
superficial y corto que el de la arteria, se distiende con el esfuerzo y puede sobrepasar la
clavcula. El nervio frnico pasa por delante del escaleno anterior; a este nivel se le
puede comprimir.

2.4.3.2. Regin de la nuca o posterior del cuello

A vcccs se estudia como parte de la columna vertebral, puesto que el eje de la regin
es la columna cervical.
El cuello se observa corto en los sujetos pcnicos: en cambio, es largo y delgado en
los longilneos.
Cuando se extiende la cabeza, la regin de la nuca es corta y se alarga cuando se
flexiona.
La regin de la nuca tiene una forma trapezoidal, est limitada por arriba por una l
nea que une la parte ms alta de las apfisis mastoides y pasa por la protuberancia occipital
externa. La base es una linca horizontal que va de los extremos externos de las clavculas
y pasa un poco por abajo de la apfisis espinosa de la T . vrtebra cervical (prominente).
Los lados del trapecio lo forman los bordes anteroextemos del msculo trapecio. En la parte
ms alta de las apfisis espinosas de la columna cervical, se forma la fosa de la nuca,
limitada por los bordes internos del msculo trapecio, corresponde al espacio occpito-
atloideo, en donde se proyecta el bulbo raqudeo. A cada lado de la fosa de la nuca se
encuentran los ganglios suboccipitales, que aumentan de volumen en las infecciones del
cuero cabelludo, en particular en el secundarismo sifiltico.109
La piel en la nuca es gruesa y puede ser asiento de infecciones del tipo fornculo. El
tejido subcutneo con numerosos tractos fibrosos est dividido en lculos, pudiendo
formarse con frecuencia lipomas que alcanzan a veces grandes dimensiones.
Los msculos de la nuca pueden contracturarse dando origen a la tortcolis posterior.
Su contractura tambin se presenta como signo de irritacin menngea, con imposibili
dad para flexionar la cabeza sobre el pecho; para provocar este movimiento en forma
pasiva, se flcxionan los muslos sobre la pelvis (signo del cuello de Brudzinski).110

re ch o s d e autor
 82 Historia clnica

Recordar que por encima de la lnea horizontal que une la parte ms alta de las
apfisis mastoides cruzan tanto la porcin horizontal de la arteria vertebral como la
occipital, que aunque situadas en la parte posterior de la regin occipitofrontal, cobran
gran importancia tanto en traumatologa como en angiologa.

2,4.4. Trax y mama

El trax es la parte superior del tronco; ocupa un sitio intermedio entre el cuello y el
abdomen, tiene la forma de un cono truncado, aplanado en sentido anteroposterior, con
su base m ayor hacia abajo y la menor hacia arriba. En l se estudian principalmente el
aparato respiratorio, representado por los pulmones y vas respiratorias, como el circulatorio
por el corazn y los grandes vasos, aunque tambin estn el timo, el esfago, a veces el
bocio retrosternal y la columna dorsal, con las costillas y el omoplato. La cavidad torcica
est limitada hacia arriba por las regiones supraclaviculares, que aunque pertenecen al
cuello, por estar alojados en ellas los vrtices pulmonares, su exploracin se incluye en
el trax. Por abajo, el trax est separado del abdomen por el diafragma, siendo el lmite
una lnea ficticia que parte del apndice xifoides y termina en la apfisis espinosa de la
dcima segunda vrtebra dorsal.
Por delante est el esternn y detrs la columna vertebral, unidos por los arcos costales.
Hacia arriba comunica con el cuello y hacia abajo lo limita el diafragma, en forma de
cpula, que por delante sube a la quinta costilla y por atrs en la 12". vrtebra dorsal. De tal
manera que hay visceras abdominales que estn cubiertas por las costillas y el diafragma
como el hgado, el estmago y el bazo, formando la pleura fondos de saco, ya que los
pulmones son ms pequeos que la pleura.
La pleura tapiza la cara interna del trax, pleura parietal, y recubre los pulmones, pleura
visceral, formando una saco que contiene los pulmones y se insina entre ellos por las
cisuras interlobulares, superior e inferior en el izquierdo y superior, media e inferior en el
derecho. En el borde anterior y mitad inferior del pulmn izquierdo, se forma una muesca de
concavidad interna que hace que el corazn est en contacto con la pared torcica (inci-
sura cardaca). Por su topografa, la pleura se denomina parietal, visceral y mediastnica.
El mediastino est entre los pulmones; la trquea y los bronquios sirven de lmite para
separar el mediastino anterior, dos tercios adelante del posterior.
En el esternn se insertan a travs de sus cartlagos siete costillas verdaderas a cada
lado, con un cartlago comn; tres pares de costillas y dos sin cartlago de unin son las
flotantes, estos cinco ltimos pares reciben el nombre de costillas falsas. Cada costilla en
su borde inferior lleva un paquete vasculonervioso; el nervio intercostal em ite tres
perforantes: posterior, media y anterior, cuya compresin despierta dolor, en caso de
neuritis intercostal o compresin de los nervios por procesos degenerativos, traumticos,
txicos o infecciosos; son los puntos de Valleixm , con valor diagnstico importante en la
diferenciacin de dolor visceral y dolor parietal.
I-a cara extema de los pulmones es convexa y descansa sobre las costillas; la interna es
cncava, lo mismo que la diafragmtica. El pedculo o hilio pulmonar est formado por
los bronquios, arteria y venas pulmonares, linfticos y nervios. I>os bordes anteriores de los

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Historia clnico. Con hiptesis al margen de cada captulo 83

pulmones son delgados y se aproximan en el segundo y tercer espacio intercostales. Los bordes
posteriores son redondeados y se sitan sobre la canaladura costovertebral. Los vrtices pul
monares son redondeados y sobresalen en los huecos supraclaviculares.
El pulmn derecho es ms voluminoso que el izquierdo; est formado por tres lbulos,
mientras el izquierdo por dos.
Los padecimientos pulmonares imprimen diversas alteraciones desde el punto de
vista de inspeccin general que valen la pena reiterarlas.
En el trax, para su exploracin clnica, se consideran la cara anterior, la posterior y
las laterales.
En la cara anterior del trax se describen las regiones supraclaviculares, infraclaviculares,
pectorales o mamarias y por abajo de stas las costales; en medio, la regin esternal. En
la porcin ms externa de las infraclaviculares estn las fositas de Mohrenheim, limita
das por el borde inferior de las clavculas; el borde superior del pectoral mayor y el borde
anterior del deltoides corresponden a la proyeccin de la arteria axilar. El surco debajo
del pectoral mayor se denomina surco de Sibson.112
Para la topografa de las lesiones mamaras, se dividen estas glndulas en cuadrantes
por una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel del pezn. Como lneas y
puntos de referencia se trazan las lneas mediostemal, parastemales. medioclaviculares y axi
lares anteriores. Puntos de referencia son cl acromion, la clavcula, la horquilla del esternn,
el ngulo de Louis (formado por el mango y el cuerpo del esternn y que corresponde al
segundo cartlago costal, para contar hacia abajo y hacia afuera, siguiendo una lnea
inclinada, los espacios intercostales o las costillas, pues ser ms fcil lejos del esternn),
los bordes costales y la saliente de la dcima costilla. En las lesiones mamarias se emplean
desde la inspeccin y palpacin, con el auxilio de ultrasonido y rayos X, hasta las biopsias
directas o con agujas finas.
En la cara posterior se describen la regin escapular, con sus porciones supra- c infra-
espinosas, la regin suprascapular, las interescapulovertcbralcs y las infrascapulares con
sus porciones interna y extema. Es necesario observar la alineacin de las apfisis espinosas
dorsales, si condicionan una cifosis o escoliosis. Para notar la simetra del trax se recurre
al pentgono de Acevedo, cuyo vrtice es la prominente, a partir de ella dos lneas que ter
minan en la espina de los omoplatos, de ah a derecha e izquierda parten dos lneas
verticales a las puntas de las escpulas y el quinto lado del pentgono es la horizontal que
las une. Este pentgono debe ser casi simtrico.113 Su asimetra tiene gran importancia
semiolgica tanto en aparato respiratorio como en sndromes posturalcs.
Las regiones laterales del trax o axilares estn comprendidas entre las lneas axilar
anterior y axilar posterior, que descienden respectivamente de los bordes anterior y pos
terior de la axila, que corresponden el primero al pectoral mayor y el segundo al msculo
gran dorsal; entre las lneas axilar anterior y axilar posterior est la axilar media. Las
regiones laterales del trax se dividen, por una lnea convencional que pasa por el 4o
espacio intercostal, en superior e inferior.
En la cara anterior del trax, en lo que respecta al aparato circulatorio, se considera la
regin precordial.

re ch o s d e autor
 84 Historia clnica

Dada su importancia, es necesario anotar y estudiar la forma cmo los padecimientos

respiratorios y cardacos repercuten sobre cada uno de los captulos de la inspeccin
general, de lo que deriva una orientacin clnica importante, que nos permita plantear
hiptesis e iniciarnos en la elaboracin diagnstica.
La constitucin, al establecer los biotipos normolneo, brevilneo y longilneo, nos da la
pauta de conocer mejor al paciente y sugerir cierto terreno propicio para determinada
patologa.
La conformacin plantea si el enfermo tiene o no una morfologa extema normal, si est
ntegro o faltan en l determinadas partes, si su trax es normal o si su estructura ha sido
influida por trastornos agudos o crnicos cardiorrespiratorios o a su vez stos han condi
cionado alteraciones o secuelas en los diversos segmentos corporales.
En la complexin dbil o robusta, deben esperarse tambin repercusiones por padeci
mientos pulmonares o cardacos, desde el nanismo en padecimientos congnitos, a la
caquexia en los neoplsicos o infecciosos, as como en los degenerativos en huesos,
pulmones, arterias o corazn.
La actitud adoptada por el paciente se presta a consideraciones diversas, de la forzada
por vendas o aparatos de yeso, a la comatosa, la sed de aire que induce al enfermo a libe
rarse de ropas que le oprimen o a abrir ventanas en un intento de calmar su angustia por
respirar, al mismo tiempo que se escuchan estertores o sibilancias. Ortopnea es cuando
hay dificultad para respirar que desaparece con la estacin de pie o sentado. En la trcpopnea
se presenta insuficiencia respiratoria con una posicin, pero no con otras.
Tambin identificar olores que emana el enfermo, como el amoniacal en el urmico,
el cetsico del diabtico, el hedor heptico, el putrefacto, el fecaloide en la obstruccin
intestinal.
Las facies caractersticas son poco numerosas, pero el aspecto de la cara y los
tegumentos son muy diversas, la expresin de angustia, dolor, palidez, cianosis, dificul
tad para respirar con aleteo de las alas de la nariz, imposibilidad de acostarse porque sus
molestias aumentan, la ingurgitacin venosa, los edemas en cara, pies o generalizados,
en la insuficiencia cardaca. En cambio, se observa la facies vultuosa del paciente con
fiebre, con sudoracin abundante o los temblores del escalofro.
La gama extensa de movimientos anormales como taqui- o bradipnea, respiracin
ruidosa, estertores audibles a distancia, sibilancias, los diversos tipos de los (intensidad,
frecuencia, seca, hmeda, en accesos, de decbito, postural, disneizante o emetizante);
expectoraciones variadas (cantidad, consistencia, serosa, m ucosa, album inosa,
mucopurulenta, purulenta, serohemtica, hemtica, hemoptoica, en vmica, pseudo-
membranosa, en bolas o pelotones blancos, que son moldes mucosos de los bronquiolos),
tipos respiratorios (torcico superior, toracoabdominal) o tipos de respiraciones (Cheyne-
Stokes, Biot o meningtico, Kussmaul de movimientos muy amplios, con espiracin
suspirosa, frecuente en acidosis metablica). La respiracin de Cheyne-Stokcs se caracte
riza por apneas intercaladas con perodos de respiraciones que aumentan de intensidad
hasta cierto lmite, seguido de otro en que las respiraciones van decreciendo hasta llegar
a la apnea, para iniciarse despus otro ciclo de respiraciones cada vez ms profundas,
seguido de disminucin en la profundidad de las respiraciones hasta apnea; este tipo
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 85

respiratorio se presenta en lesiones bihcmisfricas, en la apnca del sueo e insuficiencia

cardaca. Los temblores del escalofro que precede a la fiebre y hasta convulsiones. Aunque
la disnea es un sntoma, tiene expresiones signolgicas y se reconoce una disnea inspira-
tona cuando hay obstruccin de vas respiratorias, la espiratoria y mixta. En la exploracin
de trax se identifican el tiro, las expansiones espiratorias y las retracciones inspiratorias.
La deambulacin se trastorna con los padecimientos cardiorrespiratorios por la
presencia de disnea, cianosis, edemas, miopatas, artropatas, neuropatas y otros.
El estado de la conciencia tambin se altera en diversos grados y segn la gravedad
del padecimiento respiratorio o circulatorio, pudiendo llegar al coma.
El dolor torcico tiene una vasta semiologa, debiendo precisar el sitio o espacio,
inadiacin, la intensidad, modalidad, duracin, sntomas o signos que lo acompaan,
situaciones que lo hacen aparecer o lo intensifican, con qu se calma o desaparece, lo que
constituye desde Aristteles las categoras.114A travs de estos parmetros se deben con
siderar las regiones, estructuras, planos u rganos afectados, desde la piel, el tejido
subcutneo, los nervios o vasos, las costillas, sus cartlagos, las vrtebras, pleura parietal
y visceral, pulmones, bronquios y trquea, esfago, pericardio, corazn, grandes vasos,
ganglios, linfticos y nervios.115 As, el diagnstico topogrfico se liga al anatomo- y
fisiopatolgico para conducimos al etiolgico y fundar el nosolgico.
En resumen, como expresiones de sufrimiento cardionespiratorio y torcico se de
ben estudiar: tos, expectoracin, disnea, cianosis, dolor o adolorimiento torcicos,
adenopatas y dedos hipocrticos (artropata numica hipertrofiante de Piene M arie).116
En cada cara y cada regin del trax se deben practicar inspeccin, palpacin, percu
sin, auscultacin y, si se juzga pertinente, percusin auscultatoria.

2.4.4.1. Inspeccin del trax (aparato respiratorio)

La inspeccin del trax deber hacerse primero en conjunto y despus por caras y
regiones, que debern estar descubiertas, aunque podrn cubrirse las caras que no se
exploran, en un sitio con buena temperatura, bien iluminadas, la luz sobre la cara o
regin por explorar, el sujeto sentado o de pie, de preferencia con bata, abierta atrs para
comenzar la exploracin por la cara posterior del trax, con los brazos adosados al tronco;
si est sentado, los antebrazos debern estar apoyados en los muslos. El explorador tam
bin estar cmodo y provisto de la ropa, equipo e instrumentos que vaya a requerir su
exploracin, como batas, gonos. cubrcbocas. guantes de hule o plstico, botes para ba
sura, frascos para expectoracin, portaobjetos, lmpara de alcohol, sbanas, toallas, mesa
de exploracin, almohada, bancos giratorios, lavabo, jabn, jaboneras, lmparas o luz
natural, frascos con torundas, secas, con alcohol o benzal, abatelenguas, estuche de diag
nstico, estetoscopio, fonendoscopio, cinta mtrica, term meos. lpiz dermogrfico.
El trax tiene la forma de un cono truncado, de base mayor inferior, aplanado de
adelante atrs, simtrico, con salientes seas, espacios entre ellas o reas limitadas como
apfisis espinosas, omoplatos, costillas, cartlagos costales, espacios intercostales, clav
culas, esternn, salientes musculares como pectoral mayor, trapecio, gran dorsal, msculos
de los canales vertebrales; por su importancia fisiolgica y anatmica, las mamas. Dada

e rech o s d e auti
 86 Historia clnica

su vecindad, considerar la articulacin del hombro y el hueco axilar, que se estudian con
la extremidad superior y el hueco supraclavicular que se explora en el cuello.
La inspeccin del trax abarca la observacin esttica y la dinmica o de sus movi
mientos; se inicia con la observacin de la simetra o asimetra torcicas, cifosis o joroba,
que exagera la convexidad dorsal; muy caracterstica es la cifosis por mal de Pott o
tuberculosis de los cuerpos vertebrales, pero tambin los procesos degenerativos o
ncoplsicos la pueden generar. Las desviaciones de la columna a la derecha o izquierda
constituyen la escoliosis, que puede combinarse y dar una cifoscoliosis. La retraccin de
un hemitrax puede estar condicionada por procesos fibrticos pleuropulmonares.
El registro de los datos de la piel, su coloracin, blanca, morena, plida, ictrica,
rubicunda, adelgazada, seca, hmeda, edematosa ("en esclavina", cuando existen tumo
res de mediastino); con erupciones de diversa ndole, sobresaliendo las del herpes zona
que siguen los trayectos de los nervios intercostales y no alcanzan el lado opuesto; la piel
gruesa y seca de la pelagra; las placas de psoriasis; presencia de circulacin aparente, ya
sea de venas o slo de varicosidades, as como de araas vasculares tambin debe ser
notada, as como todos los datos que pudieran observarse en la piel del trax, como los
cambios en el vello pectoral en varones. Adems, notar cambios de temperatura y sensibi
lidad, reas de hiperestesia o de anestesia, explorando puntos de dolor sobre los perforantes
de los nervios intercostales, as como en apfisis espinosas, costillas o cartlagos costa
les. esternn, clavculas, escpulas o sobre msculos.
Se consideran entre las deformaciones simtricas el trax "en tonel", el trax tsico y
el trax raqutico. El trax "en tonel", enfisematoso, dolicoide, ectsico, o en inspiracin
permanente, presenta un aumento en todos sus ejes; las costillas se horizontalizan, los
espacios intercostales se ensanchan y las regiones supraclaviculares se abomban. El pa
nculo adiposo est aumentado. Tanto el esternn como las vrtebras dorsales forman
estructuras convexas. El cuello da la apariencia de ser ms corto. Este trax enfisematoso
es propio de sujetos con tos crnica, con enfisema generalizado, muy comn en fumadores;
tambin se describi en los sopladores de vidrio. La contraparte es el trax tsico, en espira
cin permanente, paraltico o retrado, con todos sus ejes reducidos, las salientes seas muy
acentuadas, el panculo adiposo reducido y los msculos atrficos, las costillas tienden a
la vertical y las escpulas se despegan del trax y forman las scapulae alatae. El trax
raqutico o gallinceo est aplastado lateralmente, se exagera la convexidad de la colum
na dorsal, las uniones condrocostales se hacen prominentes formando el "rosario raqutico",
mientras el esternn hace saliente en forma de quilla (escafoideo) o se deprime ("trax
de zapatero). El surco de Harrison se observa tambin en raquitismo, como un canal a
partir del apndice xifoides hacia afuera, siguiendo las inserciones del diafragma. Las
clavculas se hacen salientes y se acentan los huecos supraclaviculares. En forma con
comitante est la existencia de tibias "en sable" o extremidades con genu varum o genu
valgum.
Las deformaciones unilaterales, como derrames pleurales o procesos neoplsicos,
alteran la forma del trax hacindolo asimtrico, aumentan los espacios intercostales, el
esternn se desva al lado enfermo. Los tumores, aneurismas, empiemas, dan alteraciones
locales y repercusiones en costillas, esternn y columna vertebral. Se pueden incluso notar
alteraciones en cuello y en cara: las narinas y el aleteo nasal sufren modificaciones.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 87

Los derrames ascticos, las esplenomegalias y hepatomegalias deforman el trax,

elevan el diafragma, hacen obtuso el ngulo de Charpy (formado por los bordes costales),
aumentan los espacios intercostales y producen hiperestesia o dolor segn el proceso.
Los abultamientos circunscritos del trax se presentan en procesos inflamatorios o
neoplsicos, pulmonares o extrapulmonares, como en el neumocele, derrames pleurales
o abscesos hepticos.
En neumotrax, empiema y cncer pleuropulmonar, el hemitrax se inmoviliza.
La snfisis pleuropulmonar, como secuela de derrame pleural o empiema, disminuye
los movimientos del hemitrax correspondiente.
En la parlisis del nervio frnico, desaparecen los movimientos del hemitrax afectado
y se observa, en el epigastrio del lado afectado, una depresin durante la inspiracin.
Al explorar el panculo adiposo, observar su grosor y reas dolorosas, hiperbaralgesia,
tumoraciones como lipomas, neurofibromas, vasos.
En mamas notar asimetras, cambios de coloracin y aspecto en piel (piel "de naranja")
o pezn retrado, en neoplasias; las mamas pueden estar flccidas o pndulas en multparas,
ancianas o desnutridas; mamas supernumerarias. Hacer la expresin de la mama para
identificar si se trata de mama secretante, reconocer si es secrecin lctea, purulenta o
sanguinolenta, examinar esta secrecin con estudios citolgicos (Papanicolaou, otras
tinciones). En el hombre, identificar ginecomastia y diferenciarla de lipomastia o de
neoplasia. Palpar las mamas ejerciendo presin uniforme sobre ellas contra la pared
torcica, con el fin de destacar la presencia de tumoraciones. Completar la exploracin
con la palpacin de ganglios axilares, destacando sus caractersticas. Plantear la indica
cin de mastografas.
Observar los relieves musculares, notar si corresponden a msculos contracturados,
ya sea por una inflamacin de la serosa subyacente o por sndrome postural, con la
contraccin de los msculos de los canales vertebrales.
La exploracin dinmica es la observacin de los movimientos torcicos; sus altera
ciones tienen valor diagnstico y ameritan estudio. Hay movimientos de expansin o
inspiratorios y de retraccin o espiratorios; los primeros, por la accin de msculos
respiratorios, son activos; los segundos, por la elasticidad del pulmn y de la pared torcica,
son pasivos. Normalmente la inspiracin es seguida de espiracin, este ciclo se repite de 18
a 22 vcccs por minuto; cuando se reducen se denomina bradipnea y si aumentan de
frecuencia es taquipnea; numerosos factores participan en el aumento y la reduccin de la
frecuencia respiratoria, lo que semiolgicamente debe interpretarse y evaluarse.
Los movimientos respiratorios son ms aparentes en la mujer en la parte superior del
trax, por lo que se le denomina tipo respiratorio costal superior. En el hombre y en los
nios, los movimientos respiratorios son ms intensos en la mitad inferior de trax, por
lo que a este tipo respiratorio se le designa como diafragmtico o abdominal.
La inspiracin es ms rpida y dura menos que la espiracin, en una proporcin
aproximada de uno a dos tercios.
En el hombre, se invierte el tipo respiratorio cuando por una peritonitis se inmoviliza
el diafragma y la respiracin se hace costal superior.
 88 Historia clnica

La disminucin de la presin intrapulmonar por dificultad para la penetracin de aire por

estenosis, cuerpos extraos, asma, tumores, desde vas respiratorias altas como laringe,
trquea, bronquios o pulmn, produce retracciones inspiratorias o "tiroHI,7f que se denomina
segn el sitio en que se presente como suprasternal, supraclavicular, costal o epigstrica; si
la obstruccin est por arriba de la trquea, el "tiro" ser bilateral; si afecta a bronquios
gruesos, unilateral o localizada, a la proyeccin de los bronquios finos. Al mismo tiempo
puede observarse el signo diafragmtico o de la sombra de Litten118, que consiste en
iluminar oblicuamente el trax, observar cmo se desplaza una sombra de arriba hacia
abajo en cada excursin respiratoria, correspondiendo a la retraccin de las inserciones
diafragmticas.
Las expansiones espiratorias son un fenmeno opuesto a las retracciones inspiratorias;
se presentan cuando hay dificultad para la salida del aire, con aumento de la presin
intrapulmonar y expansin de las partes blandas de la pared torcica.
La palpacin del trax, despus de apreciar las caractersticas de la piel y el tejido
subcutneo, permite notar contracturas musculares, asimetras, dolor no slo en piel y
tejido subcutneo, sino tambin en los msculos (mialgias, miositis), estructuras seas (ostetis),
en los espacios intercostales (neuritis, puntos de Vallcix) y a los movimientos de flexin,
extensin, torsin. La observacin del dolor de la reduccin o su aumento sirven para cuan-
tificar el progreso de la enfermedad o la efectividad de la teraputica.
En los dolores torcicos hay que explorar todos los elementos anatmicos y planos del
rea afectada, para iniciar el diagnstico topogrfico, correlacionndolos con los datos
de interrogatorio como en las dems regiones del cuerpo.

2.4.4.2. Palpacin del trax (aparato respiratorio)

La palpacin del trax se inicia con la apreciacin de las caractersticas de la piel,

notar si hay hiperestesia e hiperbaralgesia, apreciar la contractura de los msculos y
evaluar el dolor en los puntos de Valleix. Estos puntos corresponden a la emergencia de
las ramas perforantes de los nervios intercostales, que son posteriores a dos y medio cm
de las apfisis espinosas, sobre la lnea medioaxilar en los medios y los anteriores a uno y
medio o dos cm del borde esternal1". Buscar dolor sobre las costillas o los espacios inter
costales, as como sobre el esternn y las clavculas. Relacionar el dolor con las asimetras
del trax, columna e incluso de extremidades inferiores.
La palpacin del trax permite reconocer la forma, el volumen, estado de la superficie
y movimientos.
En los movimientos respiratorios se identifican el ritmo, frecuencia amplitud, simetra.
Los movimientos respiratorios se modifican si el paciente se da cuenta que el explorador
tiene su atencin fija en ellos, por lo que se ha aconsejado que ste simule contar el pulso
radial, llevando el puo del paciente hasta tocar la pared del trax y entonces apreciar su
frecuencia y ritmo.
Para notar la amplitud y simetra se han propuesto las maniobras de ampliacin y
amplexacin.
La ampliacin se aprecia parndose a un lado del paciente, ste sentado con el trax
desnudo, y el explorador de pie, colocando una mano frente a otra, a la misma altura, con
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 89

los dedos hacia abajo. 1.a exploracin primero de un hemitrax y luego del otro proporciona,
adems de la apreciacin de la amplitud de los movimientos torcicos en sentido anteropos
terior, el grado de elasticidad de la pared torcica.
La amplexacin se realiza tambin con el paciente sentado y el explorador de pie o
sentado a la espalda del paciente. Se practican la amplexacin superior, media e inferior.
En la amplexacin superior el mdico coloca sus manos con los pulgares a unos tres cm
de la apfisis espinosa de la prominente, el resto de sus dedos abarcan la clavcula y perci
ben los movimientos de expansin de los vrtices pulmonares y aprecia lo que sus pulgares
se separan en cada excursin respiratoria. La amplexacin media es colocando los pulga
res a los lados de las apfisis espinosas dorsales, mientras el ndice, medio, anular y meique
se colocan por abajo de las axilas. La amplexacin inferior se aprecia bajando las manos por
abajo de las escpulas, comprobando tambin la separacin de los pulgares y la excursin
que realizan el resto de los dedos, para determinar la movilidad de las bases pulmonares, su
amplitud, simetra, que al ejecutar el paciente movimientos respiratorios profundos se exageran
las diferencias entre un hemitrax y otro.
Cuando se imprimen movimientos de sacudida al trax es posible percibir la sensacin,
cuando hay derrame pleural, de desplazamiento de lquido dentro del trax (sucusin hipo-
crtica, sacudida).

Vibraciones vocales

Se originan al paso del aire a travs de las cuerdas vocales, cuya vibracin se transmite
a la columna de aire que llena los bronquios, hacia el parnquima pulmonar y la pared
torcica, en donde podemos percibirlas por palpacin.
En la palpacin del trax, para percibir las vibraciones vocales, se recomienda aplicar
la cara palmar de la mano, derecha o izquierda, sobre cada regin del trax, en forma simtrica
al mismo tiempo que se hace pronunciar al paciente la palabra uno. aunque tambin se
usa treinta y tres (segn Lasegue, cit. 91, pg. 17), con iguales tono c intensidad de voz.
En esta exploracin, tambin se ha recomendado palpar las vibraciones vocales con los
pulpejos de dos o tres dedos (palpacin de Grancher) o con el borde cubital de la mano
(palpacin de Eichorst).120
La voz de tono grave tiene menos vibraciones por segundo, que poseen mayor amplitud
y por lo mismo se transmiten con mayor intensidad. En cambio, cuando tiene tono agudo,
sus vibraciones son de menor amplitud y mayor frecuencia, por lo que su transmisin es ms
dbil, como en los nios. En cuanto a la intensidad de la voz. cuando aumenta se trasmite
ms fcilmente como en la voz normal o en los gritos; en cambio, se transmite mal la voz
cuchicheada o la de los nios.
Hay condiciones que mejoran la percepcin de las vibraciones vocales, cuando la
voz se hace grave, con la condicin de que sea a travs de un bronquio permeable,
cuando ste est rodeado de parnquima pulmonar condensado. Se perciben mejor en el
hemitrax derecho, en las personas diestras, tambin porque el bronquio derecho es ms
grueso y corto que el izquierdo. Sern mejor percibidas en las personas delgadas que en
las obesas o bien musculadas; as, mejor en la cara anterior del trax que en la posterior.

re c h o s d e autor
 Historia clnica

Por esto las vibraciones vocales se perciben ms fcilmente en el hombre que en la

mujer, mejor en el adulto que en el nio.
Las vibraciones vocales se hacen ms intensas cuando, por algn padecimiento
larngeo, la voz baja a tonos graves, as como cuando el bronquio que permanece permeable
est rodeado de parnquima inflamado (condensacin pulmonar, neumona). Si hay en
la proximidad de la pared torcica una caverna o un bronquio dilatado (bronquiectasia),
las vibraciones vocales se transmiten mejor.
En cambio, las vibraciones vocales desaparecen cuando no se produce la voz en la
laringe (afona); si hay obstruccin del bronquio por tumores, exudados, que forman
tapones de moco y clulas inflamatorias, cuerpos extraos. Tambin las vibraciones voca
les estn abolidas si hay engrasamiento de las pleuras, lquido entre ellas (derrames
pleurales serosos, hemticos o purulentos); o aire, neumotrax, que tambin impide su
transmisin.
Se ha reconocido que la afeccin pleural puede producir ciertas vibraciones, los frotes
pleurales, que, a medida que se colecciona lquido entre las serosas parietal y visceral, va
desapareciendo el dolor y se instala la disnea de intensidad paralela a la cuanta del
derrame.

2.4.4 3 . Percusin del trax

Como ya se anot, la percusin consiste en golpear una superficie, en este caso el

trax, ya sea directamente (percusin inmediata) o interponiendo un objeto (percusin
mediata), con el objeto de producir vibraciones, que se perciben como una sensacin
tctil y otra auditiva. Actualmente, en Mxico se utiliza la percusin mediata digitodigital,
ya que se percute aplicando con firmeza la cara palmar de los dedos de la mano izquier
da, sobre la superficie torcica o abdominal, y se golpea con los dedos medio o ndice de
la mano derecha, con la condicin de que al percutir se haga en direccin perpendicular
al plano percutido, con la fuerza deseada para obtener el sonido adecuado.121
La llamada percusin vertical consiste en colocar, sobre el rea que se percutir, el
dedo ndice izquierdo flexionado en ngulo recto, formado por la falange como rama
horizontal y la falangina con la falangeta de rama vertical; se apoya el extremo distal de
la falangeta sobre la superficie por percutir y se percute golpeando con el ndice o dedo
medio derechos sobre el extremo de la falange izquierda, cerca de su articulacin con la
falangina, como lo describi Garmendia en su tesis recepcional de 1888.*~ sta es la per
cusin vertical de Garmendia.
La percusin tambin puede hacerse con el borde cubital del puo derecho sobre el
dorso de los dedos de la mano izquierda y entonces se llama puopercusin. Se utiliza
esta maniobra para despertar dolor en planos profundos.
Para efectuar la percusin del trax, tanto el mdico como el enfermo debern estar
cmodamente sentados, la cara del trax por explorar deber estar desnuda, el paciente
con los msculos relajados y sus manos sobre los muslos: si se exploran las caras latera
les, el paciente colocar sus manos en la nuca.

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 91

Las lesiones reconocibles por la percusin deben estar a menos de cinco cm de la

superficie y medir ms de cinco cm para que los ruidos producidos por el parnquima
pulmonar sano no los amortigen.
Debido a que hay caractersticas individuales en el sonido producido por la percusin,
se aconseja reconocerlo como propio del paciente, percutiendo en la regin infraclavicular
izquierda. As tambin se percutir comparativamente en regiones homlogas y en el
mismo tiempo respiratorio. La intensidad del sonido obtenido depende de la fuerza con
que se realice la percusin y el grosor de la pared torcica. Tambin la edad y el sexo
imprimen variaciones, as como el estado de los rganos subyacentes y si se efecta en la
inspiracin o en la espiracin.
La percepcin dada al percutir el trax variar segn las regiones, debido al grosor
del tejido subcutneo y de los msculos, as como de los rganos subyacentes, pulmn,
corazn, grandes vasos, timo, hgado, bazo, estmago e incluso colon.
Los sonidos producidos por la percusin en un trax sano variarn del claro pulmonar
de las regiones infraclaviculares, caras anteriores y laterales del trax a mates en regin
precordial y grandes vasos, as como hgado.
El sonido claro es ms evidente en donde los pulmones estn en contacto con la pared
torcica.
La mayor sonoridad est en las regiones infraclaviculares, ms la izquierda que la
derecha, por tener msculos menos desarrollados. Hacia el borde esternal el parnquima
pulmonar es ms delgado y el borde del rea cardiovascular es mate, por lo que la sono
ridad disminuye. Hacia los espacios intercostales derechos 4o. y 5o. la sonoridad tambin
disminuye por la proyeccin del hgado.
A la izquierda del esternn, en 3o. y 4o. espacios intercostales, est la matidez de
arteria pulmonar, ms abajo la que da el corazn y el lbulo izquierdo del hgado y por
abajo la proyeccin de la cmara gstrica (espacio semilunar de Traube). Cuando ste se
hace mate, es por pleuresa izquierda; tambin en los abscesos hepticos del lbulo izquierdo.
Recordar la trada signolgica de Gaxiola, que consiste en matidez del rea semilunar de
Traube. matidez del tringulo de Labb que normalmente es timpnica, corresponde a la
cara anterior del estmago, y elevacin horizontal de la lnea de Moriquand izquierda,
lmite inferior del pulmn izquierdo. Los lmites inferiores de los pulmones en la cara
posterior del trax, o lneas basalcs, tambin se llaman lneas de Moriquand.
La percusin de los vrtices pulmonares se hace percutiendo los bordes de los trape
cios, en los llamados istmos de Kronig. Se comienza la percusin por la parte ms alta e
interna del borde superior del trapecio, hasta encontrar una zona de claridad, cuyo comienzo
se marca y se prolonga la percusin sobre el borde del trapecio, hasta que se hace mate;
as se limitan los istmos de Kronig que deben ser simtricos. Estas reas de claridad se
prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y hacia atrs a las regiones
suprascapulares.
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando se incrementa en forma moderada su conte
nido de aire (enfisema o ncumotrax moderados). Si el aire est a tensin la percusin
del trax es mate, por reduccin del nmero de vibraciones.

fe c h o s d e autor
 92 Historia clnica

Aumenta la sonoridad pulmonar cuando uno de los pulmones sufre merma de su

capacidad, mientras el otro lo suple, dando su percusin aumento de claridad.
Si son moderados los derrames pleurales, por encima de ellos el tejido pulmonar da
aumento de la sonoridad, lo que se conoce como skodismo.124-125
Observar el lmite inferior de las bases pulmonares con el paciente sentado, sus cam
bios en el decbito dorsal o ventral, notando la diferencia de las reas de matidez.
Las grandes cavernas pulmonares tambin dan timpanismo local si son superficiales.
El timbre metlico a la percusin descrito por Trouseau como "ruido de bronce", o
anfrico, en las cavernas mayores de seis cm, se obtiene al aplicar una moneda en la
pared del trax, percutirla con otra y auscultar en la parte opuesta; a la misma altura, se
escuchar un m ido metlico, similar a cuando se golpea un recipiente de bronce.
En el m ido de "olla rajada" de Laennec, el paciente debe respirar con la boca abierta;
al percutir el sitio de la caverna superficial comunicada con un bronquio permeable y
estrecho, se produce un chasquido, similar a cuando se juntan las manos por las palmas,
formando una cavidad, y con ellas se golpea el muslo.
El fenmeno de Wintrich consiste en el cambio de tonalidad que se obtiene al percutir
una caverna superficial, con la boca abierta o cerrada, cuando esta caverna es grande y
comunica ampliamente con un bronquio generalmente dilatado y cercano a la trquea.
Con las mismas condiciones, la variacin se obtiene con el paciente sentado o acostado
(variacin de la tonalidad de Gerhart).
Cuando la sonoridad pulmonar disminuye se dice que es mate u oscura, similar a
cuando se percute la cara anterior del muslo.
La matidez que se presenta al percutir un derrame pleural se denomina matidez u
oscuridad hdrica.
Cuando el derrame est entre los lbulos pulmonares, da una rea de matidez entre
d o s z o n a s d e c la rid a d , p o r lo q u e se le d e n o m in a o s c u rid a d s u sp e n d id a .

La matidez se presenta por obesidad, edema, tejido tumoral, gas a tensin (neumotorax
o enfisema), lquido intrapleural, infiltracin inflamatoria o tumoral de pulmn, pleura o
partes de la pared.
La curva parablica de Damoiseau es una lnea que describe un trayecto parablico,
cuya parte ms alta est sobre la lnea axilar media, se prolonga hacia atrs, hacia la
columna vertebral, originando ah los tringulos de Grocco126 ,27-l2J* y de Garland, el
primero mate y del lado opuesto al derrame, prolongndose ms all de la columna verte
bral. El segundo, claro entre la colum na y el borde superior del derrame, presenta
exageracin de la claridad o skodismo. El tringulo de Grocco tiene base inferior y el de
Garland, superior. Es frecuente tambin observarlos cuando hay abscesos hepticos
amibianos, posteriores y cerca de la cpula diafragmtica.
En las zonas de matidez, por neoplasia o inflamacin, las vibraciones vocales estarn
aumentadas, si hay un bronquio gm eso permeable, o abolidas, si este bronquio est
obstruido, pues no hay una columna de aire que las pueda transmitir; adems, los movi
mientos del hemitrax afectado estarn disminuidos.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 93

En la cara posterior del trax las regiones infrascapulares son las ms sonoras, siguen
las interescapulovertebrales, las suprascapulares y las escapulares son las menos sonoras.
Las caras laterales se deben explorar tambin por inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; los datos del hueco axilar se anotan en exploracin de extremidades supe*
riores o por su relacin cuando se explora mama.

2.4.4.4. Auscultacin de trax (aparato respiratorio)

Los ruidos respiratorios producidos en el trax pueden ser escuchados desde que se
practica la inspeccin general, estertores silbantes del asmtico o estertores del agnico.
O bien aplicando el odo sobre el trax (auscultacin inmediata) o por medio del estetos
copio (auscultacin mediata), ya sea rgido, flexible, biauricular o el fonendoscopio.
Por razones de higiene, la auscultacin inmediata se realiza interponiendo, entre el
odo del explorador y la piel del paciente, la llamada "toalla de auscultar'', que es un pao
de algodn, delgado, no almidonado, blando.
El estetoscopio es rgido, como el inventado por Laennec, o flexible, biauricular, con
una cpsula de diferente dimetro, que se aplica sobre el sitio de auscultacin. El fonen
doscopio tiene, en el centro de la membrana de la cpsula, un orificio para insertar en l
un vstago. cuya extremidad termina en un pequeo botn circular, para aplicarlo sobre
la zona a explorar, ya sean arterias, espacios intercostales o realizar percusin auscultatoria,
sobre rganos macizos como el hgado, bazo, o alguna tumoracin, para delimitarlos al
estar rodeados por visceras huecas o llenas de aire, como ya se describi al sealar este
procedimiento.
La auscultacin con el estetoscopio sigue algunas reglas como el aplicar con firmeza
la cpsula del estetoscopio, habindose revisado si est atornillada correctamente, colo
cado en sentido perpendicular al sitio que se vaya a auscultar. Las olivas auriculares
debern estar orientadas hacia adelante y adentro. Su aplicacin debe ser durante el
tiempo necesario para percibir con claridad tanto la inspiracin como la espiracin, 110
cambiarla de sitio, si no hay la seguridad de percibir estos dos tiempos en cada regin
explorada, salvo que haya silencio respiratorio. Adems, la exploracin se debe hacer
simtrica, auscultando regiones homologas.
Se deben auscultar los ruidos respiratorios normales, colocando el estetoscopio sobre
la laringe, para reconocer el soplo larngeo, despus en las regiones cercanas como las infra-
clavicularcs, reconocer el murmullo vesicular, los ruidos aadidos por aumento de secreciones,
reduccin o aumento del calibre de los bronquios, cavidades, inflamacin de las pleuras.
Tambin debe auscultarse la voz normal, la cuchicheada y la tos.
Los ruidos habituales en el trax, por desplazamiento de la columna de aire en las vas
areas, son el murmullo vesicular, soplos y ruidos adventicios.
Al colocar la cpsula del estetoscopio sobre la laringe o la trquea, se percibe el soplo
larngeo, se distinguen los tiempos inspiratorio y espiratorio.
El soplo larngeo se produce al paso del aire a travs de la glotis (espacio entre las
cuerdas vocales). Su intensidad es fuerte y su tono, alto en el tiempo inspiratorio y de
menor duracin que el espiratorio. As que la inspiracin se contina con la espiracin y
despus con un silencio espiratorio que la separa de la siguiente inspiracin.

r d e re c h o s d e au
 94 Historia clinica

El pulmn sano produce un ruido denominado murmullo vesicular o mejor respirato

rio,129 menos intenso y de tono ms bajo que el soplo larngeo. La inspiracin se percibe
durante toda su duracin, mientras que el tiempo espiratorio slo en su primera mitad y
la segunda es silenciosa. En el murmullo vesicular el ruido inspiratorio es de tonalidad
baja y el espiratorio de tonalidad alta, a la inversa del soplo larngeo.
El murmullo vesicular se produce al paso del aire de los bronquios a los alveolos y no de
la transmisin del soplo larngeo, ya que en los laringectomizados se sigue produciendo.
En cambio, la seccin de los neumogstricos, que rigen el tono de los msculos de
Reisseisen, hace desaparecer el murmullo vesicular, debido a la reduccin de la velocidad
a la que se desliza el aire, puesto que, si se aumenta esta velocidad por insuflacin artificial,
vuelve a orse el musmullo vesicular.130
La inspiracin es un movimiento rpido, activo, capaz de generar el murmullo respi
ratorio. En cambio, la espiracin es lenta, con una primera parte audible y una segunda
silenciosa.
En las partes cercanas a la laringe y con gruesos bronquios, en las regiones supra-
claviculares, infraclaviculares e interescapulovertebrales, es posible escuchar una mezcla
de soplo larngeo y murmullo vesicular.
Al murmullo vesicular o respiratorio131 se le estudian intensidad, ritmo o continuidad132,
duracin y timbre. Cada persona presenta sus propias caractersticas en cada uno de estos
aspectos, con variaciones diferentes en cada regin de acuerdo a sus condiciones morfolgicas.
En la intensidad se aprecian aumento, disminucin y abolicin.
La mayor intensidad del murmullo vesicular se ausculta en las bases pulmonares; es
un ruido broncovesicular, ms notable en los sujetos delgados, por estar ms cerca el
tejido pulmonar.
Para intensificar el murmullo vesicular se ordenan respiraciones profundas.
En los nios se percibe ms intenso el murmullo vesicular, por lo que en la respiracin
con aumento en la intensidad del murmullo vesicular se le denomina respiracin pueril.
La intensidad del murmullo vesicular depende de la amplitud y fuerza de los movi
mientos respiratorios, por lo que es ms intensa al efectuar la inspiracin y en las
respiraciones profundas.
La respiracin pueril en un hemitrax significa lesin en el pulmn opuesto; su significado
es de respiracin supletoria.
En los derrames pleurales, se ausculta respiracin pueril en el vrtice del hemitrax
afectado, en donde se percute mayor claridad (skodismo).
Cuando el murmullo vesiculares poco perceptible, se le llama respiracin indetermi
nada, porque no se pueden determinar la inspiracin y la espiracin, lo que se hace ms
perceptible al indicar al paciente que ejecute respiraciones profundas. Esto se acenta en
obesos, pleuritis c incluso en neuralgia intercostal.
El silencio respiratorio, respiracin abolida o nula, se percibe sobre las reas de derrame
pleural, paquipleuritis, atelectasia, infiltraciones inflamatorias o neoplsicas, neumotrax
a tensin.

M aterial protegido por d e re c h o s de auto

 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 95

En las regiones interescapulovertebrales, se percibe mejor la transmisin del soplo

bronquial.
Si se altera la continuidad de la respiracin, se ausculta la inspiracin en varias etapas,
por lo que se denomina a esta alteracin inspiracin entrecortada, en pausas o en sacudi
das, como cuando una persona solloza, experimenta fro, el escalofro que precede a la fiebre,
cuando es presa de alguna emocin intensa o hay una disminucin de la elasticidad pulmonar.
Si cuando disminuye la velocidad del aire en la espiracin, su segunda parte es silen
ciosa, pero hay algn obstculo para la expulsin del aire, la primera etapa de la espiracin
se alarga, originndose la espiracin prolongada, por reduccin del calibre de los bronquios
como en el asma, el enfisema, en bronquitis crnica. Sin embargo, a pesar de que se prolongue
la espiracin, conserva su tono ms bajo que la inspiracin.
La transmisin del soplo larngeo en reas de condensacin moderada permite percibirlo
con su caracterstico tono ms alto en la espiracin, cuya duracin casi iguala a la de la inspi
racin (espiracin prolongada).
La respiracin ruda se presenta por estrechamiento bronquial debido a la presencia de
secreciones espesas, se ha comparado con la inspiracin que se produce al juntar los labios
con los dientes como para producir el sonido de la letra F, mientras que en la respiracin
normal produce un sonido similar a cuando pasa aire entre los labios para pronunciar la B.
La transmisin del soplo larngeo adquiere diferentes modalidades, segn el estado
tanto de los bronquios como del parnquima pulmonar.
As, este soplo larngeo conserva sus caractersticas y se le donomina soplo brnquico o
tubario, significando la presencia de reas de condensacin pulmonar, con la luz bronquial
conservada. El sonido que se percibe es similar al obtenido al soplar por un tubo. Normalmente
se puede escuchar sobre la regin interescapulovertebral derecha, dada la cercana del bron-
quio derecho.
En cambio, el soplo cavitario es cuando el soplo larngeo modifica sus caractersticas
al pasar el aire por una cavidad con un dimetro mayor de cinco cm, siendo esta cavidad
con paredes anfractuosas.
Si las paredes de la cavidad en que se produce el soplo tubario son lisas, el sonido
adquiere un tono ms alto y da origen a lo que se denomina soplo anfrico.
E l s o p lo p le u rlic o se e s c u c h a so b re el lm ite d e un d e rra m e p le u ra l, p o r lo q u e se
necesita auscultarlo con el paciente sentado o de pie; es el soplo espiratorio larngeo
transmitido por un bronquio permeable, reforzado por la condensacin del parnquima
pulmonar por debajo del derrame.
Los ruidos respiratorios normales son el soplo larngeo y el murmullo respiratorio; hay
otros que se producen en la trquea, los bronquios, alveolos y pleuras.
De los ruidos respiratorios anormales, adventicios o nuevos generados en el aparato
respiratorio, se consideran los que se producen por el aire dentro de las vas respiratorias
y los producidos por las pleuras.
Los ruidos respiratorios nuevos, es decir, adems del murmullo vesicular o respiratorio
y del soplo larngeo, son los producidos en las vas respiratorias y que se denominan estertores.

Tochos d o autor
 96 Historia clnica

Los estertores se clasifican en secos y hmedos.

Los estertores secos son silbantes y roncantes. Los silbantes se originan al paso del
aire por un bronquio pequeo, estrecho, broncoconstriccin, como en bronquitis aguda o
asma. Los estertores roncantes se producen en la trquea, con secreciones espesas,
adherentes, difciles de expectorar, como en los estertores del agnico.
Los estertores hmedos se generan al paso del aire a travs de secreciones que se alojan
en las vas respiratorias, de alveolos, bronquios, cavernas, bronquiectasias, trquea, abscesos
pulmonares. Estos estertores se han agrupado en crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.
Los crepitantes se generan en los alveolos, al final de la inspiracin, por lquido como
en el caso de edema o congestin pulmonares y por despegamiento como en el caso de
ascitis voluminosas. Pueden auscultarse, normalmente, en las bases pulmonares de sujetos
que se levanten en forma brusca, despus de que hayan permanecido por horas en decbito.
La tos, al movilizar el contenido lquido de las vas respiratorias, modifica o hace
desaparecer los estertores.
Se han descrito otras modalidades de ruidos respiratorios, producidos por el aire que
se desplaza dentro de las vas respiratorias, como ruido de vlvula, ruido de bandera,
retintn metlico y gutta cadens.
El ruido de vlvula, de escape de gas o estertor fistular, necesita que el bronquio que
desemboca en una caverna, en el orificio de entrada, presente un colgajo de tejido o
tapn mucoso que lo obture, para que al paso del aire le levante, vibre y produzca este
ruido de vlvula o de escape de gas.
El ruido de bandera se produce en cavernas con membranas o falsas membranas que
floten con el paso del aire, produciendo un ruido por la vibracin generada por el paso
del aire. Tambin se puede producir en la trquea o en bronquios gruesos.
El retintn metlico es un ruido de resonancia producido en cavidades amplias, de paredes
lisas, semejante a cuando se dejan caer en un vaso de cristal municiones finas. Se interpreta
como la existencia de una amplia caverna con produccin de mltiples estertores crepi
tantes, tambin cuando hay gas y lquido en la pleura.
El ruido de la gutta cadens consiste en un solo ruido que se produce a intervalos,
semejante a la gota que cae en un recipiente con agua.
En cada ciclo respiratorio de inspiracin-espiracin, las pleuras se desplazan sin que
este roce sea perceptible. En cambio, cuando la pleura se infiltra por inflamacin o
neoplasia, estos movimientos provocan dolor y se ausculta un roce durante cada uno de
ellos, incluso, el tacto puede percibirlos; se describen como frotes o frotamientos pleurales,
que desaparecen a medida que se produce el exudado y tambin se incrementa la disnea,
pero desaparece el dolor. Laennec los describi como "ruido de cuero nuevo". Al hacer
presin sobre el sitio donde se siente, incrementa su intensidad y dolor, porque se aproxi
man los tejidos afectados a la mano o a la cpsula del estetoscopio: en cambio, en los
estertores no aumentan su intensidad ni son ms fcilmente perceptibles. La tos hace
desaparecer los estertores y el frote pleural se hace ms doloroso.
La voz, que se produce al hacer vibrar las cuerdas vocales, se transmite hasta la pared
torcica, para que podamos efectuar la auscultacin de la voz en sus dos modalidades:
voz normal y voz cuchicheada.

chos-de
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je caJa capitulo 97

La transmisin de la voz a travs de la trquea, los bronquios hasta los alveolos y la

pared torcica, nos permite percibirla como un murmullo solamente, pues se debe consi
derar que est condicionada esta percepcin por las mismas circunstancias sealadas en
la apreciacin de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular, que varan en las
diferentes regiones, por su cercana a la laringe, a bronquios gruesos y se modifican segn
la intensidad de las vibraciones y las caractersticas o alteraciones de las estructuras
anatmicas a travs de las que se propagan, considerando que puede haber una transmisin
normal, aumentada, abolida o modificada.
La voz se percibe normalmente como un murmullo confuso, pero, si aumenta de
intensidad, se trata de broncofona, que es semejante a lo que se escucha cuando colocamos
la cpsula del estetoscopio sobre la laringe, en el momento de pronunciar la palabra
elegida para la auscultacin de la voz. En este caso, si escuchamos en otra regin del
trax la voz como si escuchramos sobre la laringe, nos indica infiltracin parcial del parn-
quima pulmonar o condensacin parcial, pero, si adems percibimos la voz bien articulada,
se trata de pectoriloquia, entonces la infiltracin del parnquima es total. Tanto en la bron
cofona como en la pectoriloquia, es condicin que se conserven permeables los bronquios.
No se debe buscar pectoriloquia si no hay broncofona.133
Se distinguen una pectoriloquia fona y una sonora. La fona es cuando se percibe
articulada la voz cuchicheada y la sonora es con la voz normal. Ambas significan falta,
como en las cavernas, o condensacin del parnquima pulmonar. Si las paredes de las
cavernas son lisas, la voz tendr un timbre anfrico y, si son anfractuosas, cavitario, siempre
que su tamao sea mayor de seis centmetros.
Se dificulta la transmisin de la voz, cuando hay obstculos en la transmisin de las
vibraciones que nacen en las cuerdas vocales, como en las obstrucciones parciales o
totales de los bronquios, llegando a abolirse tanto las vibraciones vocales como la trans
misin de la voz. Lo mismo sucede con los engrasamientos de la pleura o los derrames
entre sus hojas.
La egofona o voz de cabra, tambin llamada voz telefnica de Carmona y Valle, se
presenta cuando se percibe la voz temblorosa por falta de tensin del tejido pulmonar
como en el enfisema o sobre el lmite superior de un derrame pleural.
La percusin auscultatoria se practica colocando una m oneda sobre la regin
infraclavicular y percutindola con otra, mientras se ausculta en la regin suprascapular;
se escucha cuando se trata de una condensacin pulmonar o por encima de un derrame
pleural libre, con timbre metlico, mientras que en el parnquima normal el mido es como
si se golpearan dos fragmentos de madera.
Se puede practicar tambin percusin auscultatoria cuando se u tilizad fonendoscopio,
cuyo botn de la rama vertical, insertado en la cpsula, se apoya sobre el rea de proyeccin
del hgado, con roces de la piel, siguiendo lneas paralelas verticales v marcando, con un
lpiz dermogrfico o plumn, los sitios en que se escucha claramente el cambio de sonido
al pasar de la claridad pulmonar al de matidez heptica, o a la inversa, tambin el paso de
la sonoridad de colon o estm ago a la m atidez heptica, se marca as la proyeccin
del hgado sobre el hipocondrio derecho.
 98 Historia clnica

2 A A .5 . Regin precordial

Las regiones precordial y prearterial son la proyeccin en la cara anterior del trax
del corazn, aorta y pulmonar. Se pueden fijar los lmites aproximados, normales, de la
regin precordial en cuatro puntos: a) un centmetro por fuera del borde esternal derecho en
el segundo espacio intercostal, b) quinta articulacin condrocostal derecha, c) quinto espacio
intercostal izquierdo a la altura de la lnea medioclavicular, d) segundo espacio intercostal
izquierdo, dos centmetros por fuera del borde esternal. La regin prearterial est por
encima de la regin precordial, sus bordes laterales prolongan los de la regin precordial
y el borde superior est a la altura de la parte media del primer espacio intercostal.'^
En esta rea de la regin precordial, los dos tercios derechos corresponden al ventrculo
derecho y el tercio izquierdo al ventrculo izquierdo, cuyo punto ms bajo y externo corres
ponde a la punta del corazn.
El pulmn izquierdo cubre parte de la cara anterior del ventrculo izquierdo y modifica
los datos de exploracin de acuerdo a la patologa que lo afecte.
La exploracin de las regiones precordial y prearterial debe hacerse con el paciente
descubierto, sentado, de pie o en decbito dorsal que es la mejor posicin, salvo que su
insuficiencia cardaca le impida esta posicin. Las condiciones de temperatura, iluminacin y
comodidad del paciente y explorador debern ser ptimas. El explorador, si el enfermo
est en decbito dorsal, se deber colocar a la derecha del paciente. Aunque previamente
ya tenga una orientacin de afeccin cardiovascular, desde el interrogatorio, pasar a la
inspeccin general para fijar su atencin en datos que apoyen este pensamiento como el
color plido de los tegumentos en el artico o la cianosis del pulmonar, tambin fijar su
atencin en los latidos carotdeos, la ingurgitacin yugular, el hipocratismo en los dedos
de las manos, los edemas e incluso el ritmo respiratorio.
Se inicia la exploracin de la regin precordial con la inspeccin de la misma para
fijar su forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
El abovedamiento o abombamiento de la regin precordial se ha considerado que
corresponde a hipertrofia cardaca por padecimientos que se originan en la infancia.
En la inspeccin de la regin precordial tienen importancia el choque de la punta y
otros latidos anormales. Para observar el choque de la punta se requiere que el paciente
no sea obeso, eseleroenfisematoso, ni padezca de hidrotrax izquierdo, por lo que, en un
enfermo delgado, se puede notar el choque de la punta en una rea pequea, no mayor de
un espacio intercostal en el IV o V izquierdos sobre o por dentro de la lnea medioclavicular.
Son importantes los desplazamientos del choque de la punta hacia abajo y afuera, por
hipertrofia o dilatacin de las cavidades cardacas.
Si no fue observable el choque de la punta, se aplica la palma de la mano y dedos
sobre la regin precordial, pasando de la palpacin amplia a una reducida a las puntas de
los dedos ndice o medio, para precisar el rea pequea del latido de la punta. Si aun as,
no son perceptibles los latidos cardacos, se hace adoptar al paciente el decbito lateral
izquierdo, con la finalidad de acercar la punta del corazn a la pared anterior del trax,
fijando el sitio en donde se aprecia mejor el latido de la punta del corazn y haciendo
volver ai enfermo al decbito dorsal, se vuelve a buscar este latido y es posible encontrarlo
 Historia clnica. Con hiptesis al margen (Je cada capitulo 99

a unos dos o tres centmetros por dentro, as como cuando se hace adoptar el decbito lateral
derecho, se desplaza un centmetro hacia la lnea media. Es posible que ni aun as se perciba
el choque de la punta, por lo que se fijar su sitio por auscultacin como se describir ms
adelante.
El choque de la punta es casi simultneo al pulso arterial; la diferencia en tiempo
generalmente no es posible precisarla por exploracin fsica; en los crecimientos del
corazn la punta se desplaza hacia abajo y afuera. En los nios generalmente el choque
de la punta est en el cuarto espacio intercostal izquierdo, en el adulto en el quinto y en
ancianos en el sexto. Si el choque de la punta late en el hemitrax derecho, se habla de
dextrocardia; si esto coincide con visceras abdominales en posicin inversa, como hgado
y estmago a la izquierda y bazo a la derecha, se trata de una malformacin conocida
como situs inversus. Los derrames pleurales pueden desplazar los rganos mediastinales
en sentido opuesto a su localizacin. En cambio, las fbrosis pleuropulmonares los retraen.
A veces en vez de observar el choque de la punta se nota una retraccin por adherencias
miocardiopericrdicas o pericardiocostales, a lo que se conoce como retraccin sistlica
de la punta.
Las ascitis voluminosas o los grandes tumores abdominales si bien desplazan al diafragma,
el choque de la punta observado radiolgicamente no cambia en forma ostensible.135Hay
cambios en el choque de la punta en las hipertrofias o dilataciones cardacas, paralelos a los
observados en el rea de la regin precordial. Los crecimientos de ventrculo izquierdo
desplazan la punta hacia abajo y en los del derecho hacia afuera.
Al observar el choque de la punta se deben apreciar el sitio, intensidad, extensin,
frecuencia, ritmo, momento en que se produce.
Una vez fijado el sitio del choque de la punta, se apreciar su intensidad y extensin, que
depende de la fuerza contrctil del corazn, del volumen de sangre impulsado, la presin
arterial, la resistencia perifrica, la posicin del paciente, cuando se inclina hacia adelante
aumenta la superficie de contacto con la pared anterior de trax, as como del tamao del
ventrculo izquierdo, cuya hipertrofia da origen a lo que Bard denomin choque "en
cpula", comparando esta sensacin como si chocara contra la pared anterior del trax
una bola de billar.136
La intensidad del choque de la punta puede ser atenuada por factores cardacos que
disminuyen la fuerza de contraccin del miocardio, por hipotensin arterial, derrames o
engrasamiento del pericardio, del parnquima pulmonar, pleura, parrilla costal, msculos,
grasa subcutnea, mama izquierda.
El choque o ritmo de galope es una tercera vibracin que se interpone en los ruidos
cardacos, dando un ritmo de tres tiempos; se dice que es ms palpable que audible y se
siente tanto en la punta (galope izquierdo) como en la regin xifoidea (galope derecho).
La inspeccin y la palpacin se van combinando al revisar al paciente, pero hay datos
que se obtienen slo por la palpacin como la vibracin valvular palpable, el temblor
catario y los frotes pericrdicos palpables.
Las vibraciones valvulares palpables se perciben mejor sobre el foco correspondiente a
la vlvula afectada; as, las de la mitrai en la punta, las de la tricspide en la base del
 100 Historia clnica

apndice xifoides, las de la aorta en el 2o. espacio intercostal derecho y las de la pulmonar
sobre el 2o. espacio intercostal izquierdo.
Estas vibraciones de la mitrai y la tricspide son producidas por el aumento de la
presin intraventricular por la contraccin sistlica, que hace chocar las vlvulas, con
mayor energa si estn con cierto grado de esclerosis, siendo mejor apreciadas las de la
mitrai sobre el rea del choque de la punta y las de la tricspide en la base del apndice
xifoides. Se producen al principio de la sstole. Estas vibraciones indican hipertrofias
ventriculares, izquierda en el caso de la mitrai y derecha en el de la tricspide.
En cambio, las vibraciones valvulares de la aorta y la pulmonar, se perciben las de la pri
mera sobre el foco artico, que est en el segundo espacio intercostal derecho, y las de la
pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se producen al final de la sstole y
al principio de la distole. Significan hipertensin artica y pulmonar, respectivamente.
Las vibraciones valvulares tienen siempre el significado de lesin orgnica y no se
modifican con los cambios de posicin o en diferentes tiempos, como los soplos funcionales.
El temblor catarro de Laennec corresponde al thrill de los mdicos ingleses; es la
sensacin palpable de un soplo producido en las vlvulas, debido a estenosis o a insufi
ciencia; se mencionar su valor al tratar de auscultacin de la regin precordial.
La regin precordial se limita por percusin, distinguindose dos reas, una de matidez
a b s o lu ta in c lu id a e n o tra d e m a tid e z re la tiv a .

Para limitar el borde inferior de la regin precordial, se sigue el mtodo de Constantino

Paul, perfeccionado por Potain, para limitar la regin precordial, que consiste en limitar
el borde superior del hgado, percutiendo sobre la lnea medioclavicular derecha, en
cada espacio intercostal de arriba abajo, se marca en cada sitio en que la claridad pulmonar
cambia a submatidez heptica, esta proyeccin del borde superior del hgado se prolonga
hacia el hemitrax izquierdo, se tiene as el lmite inferior de la regin precordial. Su
borde derecho se va limitando en cada espacio intercostal derecho comenzando por el
segundo, percutiendo de fuera adentro y marcando los sitios donde cambia la claridad
pulmonar a matidez. En el borde izquierdo se procede en la misma forma. La punta se
percute en lneas radiadas, de claro pulmonar a matidez cardaca. La parte ms alta, en
los segundos espacios intercostales, a la derecha corresponden a la aorta y a la izquierda
a la pulmonar.137
La auscultacin de la regin precordial comienza por la auscultacin de la parte
central de la regin, que da una pauta general o panormica de los ruidos cardacos. Se
ha recomendado que inicialmente se realice la auscultacin directa y despus la mediata
con el estetoscopio, comenzando por el foco mitrai, artico, pulmonar y tricuspdeo.
La auscultacin se puede realizar inm ediata, aplicando el odo sobre la regin
precordial, o mediante el estetoscopio (es la auscultacin mediata ya sea con el estetos
copio rgido o el flexible biauricular).
El choque de la punta por auscultacin se localiza en la parte ms baja y externa del
hemitrax izquierdo, en donde se ausculte con mayor intensidad y claridad el primer
ruido cardaco.138 Para esto, se deben or con atencin, identificndolos, el primero y el
segundo ruidos cardacos, como tarea elemental, primero en el mesocardio y despus en
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 101

los focos de auscultacin mitrai, artico, pulmonar y tricuspdeo. El paciente debe auscultarse
de pie o en decbito dorsal, con la regin precordial descubierta, respirando tranquilamente,
el medico frente a el o a su derecha, de preferencia cmodamente sentado y entibiando
entre sus manos la cpsula del estetoscopio.
Cuando se desee escuchar mejor el choque de la punta, se deber colocar al paciente en
decbito lateral izquierdo, para aproximar ms a la pared torcica los latidos cardacos,
a los que se estudiarn intensidad, frecuencia y ritmo.
Un primer objetivo es identificar el primero y segundo ruidos cardacos, notando sus
caractersticas. La caracterstica de los ruidos o tonos cardacos es la brevedad de su
duracin, pues se producen y se extinguen rpidamente.
El primer ruido cardaco coincide con el choque de la punta, con la contraccin de
los ventrculos, es decir, con la sstole. Puede decirse que coincide con el pulso. Cuando
la frecuencia cardaca es alta, una buena maniobra para reconocer este primer ruido es
sentir el pulso, para fijar el momento en que se produce. Cuando la frecuencia cardaca
es baja, esta identificacin de primero y segundo ruidos es ms fcil, se dificultar segn el
grosor de la pared o las alteraciones del pulmn; son ms fciles de escuchar en personas
delgadas y durante la espiracin: si los ruidos respiratorios interfieren, se recomienda
que el paciente retenga la respiracin, unas veces en espiracin o en inspiracin forzadas.
El primer ruido es la suma del producido por el choque de las vlvulas mitrai, tricuspdea
y la contraccin de los ventrculos; con el primer silencio representan la sstole. Despus
de este intervalo cono, el silencio pequeo, se contina un segundo ruido, ms corto y
preciso que el primero, y despus un silencio largo que forman la distole, cuya parte
final es la sstole auricular o presstole. Estos dos ruidos y dos silencios constituyen la
revolucin cardaca, equivalente a una pulsacin.
El primer ruido es valvulomuscular, cierre de las vlvulas de la mitrai y tricspide, al
que se suma la contraccin ventricular. El segundo es slo valvular, artico y pulmonar.
Las variaciones de intensidad del primer ruido se pueden interpretar, durante un ritmo
regular, como disociacin auriculoventricular o fibrilacin auricular.139
Se insiste en que la identificacin de los ruidos cardacos se hace comparndolos con
el pulso, ya sea el radial o con el artico, observando los latidos suprasternales.
Los cuatro ruidos valvulares se unen de dos en dos, los de la mitrai y los de la tricspide,
por una parte, y por otra los de la aorta con la pulmonar. Con mayor claridad se escuchan
normalmente, en los llamados focos de auscultacin, como ya se indic: la mitrai en el
choque de la punta, en el cuarto o quinto espacios intercostales izquierdos, sobre la lnea
medioclavicular. La tricspide sobre la base del apndice xifoides. La aorta a un lado del
esternn, en el segundo espacio intercostal derecho y un foco llamado accesorio artico
en el tercer espacio intercostal izquierdo a un lado del esternn. El foco de la pulmonar se
ausculta sobre el segundo espacio intercostal izquierdo a un lado del esternn.
La auscultacin sobre estos focos permite sospechar alteraciones de las vlvulas corres
pondientes. Se escuchan mejor en espiracin. Los ruidos articos se propagan hacia los
vasos del cuello, ms en los derechos. Los de la mitrai hacia la axilar media y la interesca-
pulovertebral izquierdas. Los de la pulmonar hacia el apndice xifoides y regiones

dat( au
 102 Historia clnica

interescapulovertebrales, sobre las costillas cuarta y quinta, los de la tricspide hacia la

izquierda y epigastrio (hgado).
A los ruidos cardacos hay que estudiarles sitio, irradiacin, intensidad, timbre, ritmo
y nmero.
Ya nos hemos referido al sitio y a la irradiacin; la intensidad con que se perciban
depende de factores cardacos y extracardacos.
Los factores cardacos dependen de la energa contrctil del mocardio; sta aumenta con
el ejercicio, la emocin, la administracin de medicamentos como la digital, los diurticos
y otros.
Los factores extracardacos que modifican la intensidad de los ruidos son el grosor de
las paredes torcicas, obesidad, enfisema, fibrosis, derrames pleurales o pericrdicos. En el
momento de la respiracin, son ms claros durante la espiracin.
Tanto en el foco niitral como en el tricuspdeo, normalmente tiene igual intensidad el
primer ruido cardaco. Del mismo modo, el segundo ruido tiene una intensidad similar
tanto en la aorta como en la pulmonar. Si hay un aumento de esta intensidad, se indica que
hay un reforzamiento de este ruido.
As, el primer ruido est reforzado en la endocarditis, en la ateromatosis; est atenuado en
el edema de las vlvulas, tambin en la endocarditis y en la disminucin de la fuerza contrctil
del ventrculo izquierdo. Se dice entonces que los ruidos cardacos estn con un timbre velado.
Si la consistencia de las vlvulas est aumentada, dan un mido vibrante, casi metlico, deno
minado clangoroso (sonido de trompeta o clarn).
El segundo tono pulmonar o el artico, al escucharlos comparativamente, se encuentran
reforzados cuando hay un aumento de la presin arterial ya sea pulmonar o artica. No obstante,
este segundo tono cardaco se escucha doble durante la inspiracin y nico en la espiracin,
fenmeno descrito desde 1866 por Potain.140 El aumento de la presin en la pulmonar est
presente en las ncumopatas crnicas, arritmia completa, embarazo, estenosis mitral. El refor
zamiento del segundo tono artico se observa en la hipertensin arterial general.
A medida que aumenta la frecuencia cardaca, los dos silencios van siendo cada vez
ms difciles de identificar, como que igualan su duracin, constituyendo el ritmo pen
dular, fetal o embriocrdico, en vez del ritmo normal de tres tiempos que Beau preconiz; el
primer tiempo es el primer m ido unido al silencio corto, se contina con el segundo
mido que constituye el segundo tiempo y luego el gran silencio que es el tercer tiempo,
para volver a repetirse el ciclo.
Normalmente son simultneos; en el primer mido, la contraccin de los ventrculos con
el cierre de las vlvulas mitral y tricspide; en el segundo, las sigmoideas articas y pulmonares.
El desdoblamiento del primer mido da un ritmo de tres tiempos, por asincrona en el cie
rre de las vlvulas de la mitral y la tricspide; se percibe un poco arriba y adentro del
choque de la punta y mejor al fin de la espiracin.
El desdoblamiento del segundo ruido tambin puede estudiarse segn se produzca en
la punta o en la base. Se escucha el primer mido, el pequeo silencio seguido de dos ruidos
separados por un muy pequeo intervalo. Se debe al rompimiento de la simultaneidad en

M aterial protegido por d e re c h o s de auto

 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 103

el cierre de las sigmoideas articas y pulmonares, que producen en los focos respectivos
un ruido ms intenso en las vlvulas que primero se cierran.
En los jvenes, se puede auscultar el desdoblamiento del segundo ruido al final de la
inspiracin, que es cuando origina un ritmo de tres tiempos, de tal manera que tiene carcter
intermitente; carece de importancia. En cambio, cuando es constante, no influido por la
respiracin, es parte de la signologa de la estenosis mitral.
El chasquido de apertura de la mitral da un ritmo de tres tiempos, que es similar al desdo
blamiento del segundo ruido; se ausculta al principio de la distole, pero su mayor intensidad
es en la punta. Tambin es signo de endurecimiento valvular, de estenosis mitrai.
Otros ritmos de tres tiempos lo dan la distensin brusca de los ventrculos con pare
des alteradas, producida por la llegada de la sangre de las aurculas a los ventrculos, al
mismo tiempo que hay un levantamiento de la regin precordial, pudiendo decirse que
hay un ruido de choque, que constituye el ritmo de galope, denominado as por la simi
litud del producido por los caballos al galopar.
Este ruido de galope puede ser de ventrculo izquierdo o derecho, percibindose mejor
si es izquierdo, arriba y adentro de la punta; si es derecho, sobre el apndice xifoides o en
su cercana.
Generalmente el galope coincide con taquicardia. Segn el momento en que se percibe
se distinguen galope protodiastlico. mesodiastlico y telediastlico o presistlico. Su
importancia radica en que denotan alteracin miocrdica.
Los ruidos anormales en la regin precordial se clasifican en ruidos de roce y ruidos
de soplo.
Los ruidos de roce se generan al frotarse dos serosas inflamadas como son las pleuras o
las pericrdicas. Los roces pleurales se pueden escuchar fuera de la regin precordial y la
vibracin que originan puede palparse siguiendo los movimientos respiratorios; desaparecen
al detener la respiracin. Los frotes pericrdicos se limitan dentro de la regin precordial,
son influidos por los latidos cardacos y se sienten mejor cuando el paciente se inclina hacia
adelante, aproximndose el corazn a la mano exploradora. Pueden tener diferentes grados
de intensidad y se intercalan a veces en los silencios, dando ritmos de cuatro tiempos, si se
consideran los dos ruidos cardacos normales.
L o s s o p lo s c a rd a c o s , a s d e n o m in a d o s p o r L a c n n c c MI al c o m p a ra rlo s c o n el ru id o
producido por un fuelle, se dividen en orgnicos y funcionales, accidentales o anorgnicos.
En cada grupo a su vez. los soplos pueden ser sistlicos o diastlicos. Se denominan
tambin, de acuerdo al momento en que se producen, en protosistlicos, mesosistlicos y
telesistlicos o prcdiastlicos; en cuanto a la distole, tambin se consideran los protodias-
tlicos, mesodiastlicos y telediastlicos o presistlicos. Tambin se distinguen por su topografa
en soplos del pex, ntrales o tricuspdeos y los de la base, pulmonares o articos.
El nmero de vibraciones de un soplo condiciona su tono grave o agudo y vara de 60
a 300 o ms por segundo142. Son similares a la frecuencia del murmullo vesicular, por lo
que la auscultacin es mejor cuando se detiene la respiracin. La intensidad depende del
grado de estrechez del orificio que atraviesa la sangre, de su velocidad y de la superficie
por donde se desliza o va a chocar.
 104 Historia clnico

Los soplos orgnicos son los que denotan lesin de la vlvula correspondiente, son
constantes y no se modifican o lo hacen poco con los cambios de posicin o el ritmo res
piratorio. Significan estrechez o insuficiencia; tambin se pueden presentar por defecto en
los tabiques interauricular o interventricular. El soplo se produce al pasar la sangre a
travs de un orificio estrecho o cuando la vlvula no cierra por insuficiencia, dando
origen a un reflujo que produce una vibracin que se traduce por una sensacin tctil
denominada temblor catario o thrill. Adems de esta alteracin por el sitio donde pasa la
sangre, se necesita que sta lleve cierta velocidad, que al disminuir altera las caracters
ticas del soplo e incluso puede llegar a desaparecer cuando el miocardio pierde fuerza
para contraerse.
Los soplos se producen al pasar la sangre por un orificio estrecho, intracardaco o
intravascular, por una lesin u obstculo, que es permanente; se forma un diafragma
rgido, por inflamacin o cicatriz, que genera entonces soplos denominados orgnicos,
pues corresponden a una lesin que no cambia, demostrable por diferentes procedimien
tos como la fonocardiografa, cardioultrasonografa, cateterismo cardaco, intervencin
quirrgica, autopsia, y el soplo conserva esta caracterstica de permanencia. En cambio,
cuando no existen lesiones permanentes, ni intracardaca ni intravascular demostrables,
pueden existir soplos que se denom inan funcionales, accidentales, inorgnicos o
anorgnicos, en los que una caracterstica sobresaliente es la variabilidad, incluso unas
veces se escuchan y otras veces no.
En los soplos orgnicos, el flujo lquido se origina desde antes de la estrechez, y al
chocar sobre la pared clstica la hacc vibrar y se genera el soplo. Generalmente el soplo
se irradia en direccin de la corriente sangunea.
El murmullo o retumbo es un soplo de tono bajo y escasa intensidad que se escucha
en las estenosis de la tricspide y mitral.
En todo soplo hay que establecer el sitio en donde se escuche con mayor intensidad,
el momento del ciclo cardaco en que se produce y su propagacin.
Los soplos mitrales sistlicos indican insuficiencia, al no ocluirse las vlvulas; se
auscultan en la punta del corazn e irradian hacia la proyeccin de la aurcula izquierda,
que est dilatada y rodea la base de la arteria pulmonar, en el tercer cartlago costal
izquierdo, donde se aproxima a la pared torcica. Hacia la axila, cuando son intensos e
incluso a la regin interscapulovertebral izquierda a la altura de las costillas cuarta, quinta
y sexta. Los soplos mitrales diastlicos son por estenosis, producidos por la contraccin
auricular y la aspiracin ventricular.
Los soplos tricspides sistlicos son por insuficiencia. Los diastlicos por estenosis.
Los soplos articos sistlicos indican estenosis, se irradian a los vasos del cuello y
dan una vibracin palpable en el segundo espacio intercostal derecho. Los diastlicos
traducen insuficiencia artica, hay un gran nmero de signos perifricos de esta insufi
ciencia, como el signo de Musset, que son las sacudidas rtmicas que imprimen los latidos
carotdeos a la cabeza ligeramente flexionada. la llamada danza del pie de Variot o pulso
tibial de Variot. en las sacudidas rtmicas de las poplteas transmitidas a la pierna cruzada
sobre la rodilla opuesta, el pulso brusco y saltn, descrito por Corrigan, al levantar los
brazos para favorecer el reflujo artico, ms prominente en las cartidas, humeral o
 Historia clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 105

femoral. El pulso capilar, observable en el lecho ungueal, al ejercer presin leve en el

extremo distal de la ua, notndose cmo el color rosado del lecho de la ua se apaga y
enciende en forma sincrnica con el pulso. En distintos territorios es posible apreciar
este fenmeno vascular como cuando se observa con el oftalmoscopio el fondo de ojo
(pulso retinal de Edgardo Hirtz), o el pulso de la campanilla de Merklen, el de la lengua,
que en conjunto se conocen como fenmenos del istmo de las fauces de Federico Mller.142
Tambin como signos de insuficiencia artica, estn el doble tono de Traubc, auscultable
sobre una arteria gruesa, en la que normalmente slo se ausculta un tono sistlico, en la
insuficiencia se percibe otro tono diastlico; el doble soplo intermitente de Duroziez,
que consiste en que en vez de un soplo se perciben dos, aunque tambin pueden regis
trarse en la anemia, saturnismo e incluso se han descrito en la tifoidea. Todo esto es
compatible con el aumento de la presin diferencial, registrada por esfigmomanometra.
Los soplos pulmonares sistlicos indican estenosis, se irradian al segundo espacio
intercostal izquierdo, hacia la clavcula izquierda. Los soplos diastlicos, tanto articos
como pulmonares, por su topografa, vienen a situarse en la misma rea.
Dos exploraciones completan la del aparato circulatorio: el pulso arterial y la presin
arterial. En clnica, con menos frecuencia, se practican la observacin de los movimien
tos de las venas y la presin venosa, que se reservan para estudios ms especializados
como la electrocardiografa, la esfigmografa y el registro del pulso venoso.

2.4.4.. Pulso arterial

La sensacin de movimiento que se percibe al comprimir una arteria sobre un plano

resistente es lo que constituye el pulso arterial. Debe buscarse en forma simtrica y en
diferentes regiones, desde la arteria temporal por delante y arriba del pabelln auricular:
la facial, delante del borde inferior del masetero, sobre la mandbula; el pulso carotideo en
el borde interno de los msculos estemocleidomastoideos; la aorta sobre el borde superior
del hueco suprastemal; la humeral en el borde intemo del bceps, su divisin en cubital y
radial, cerca del tendn de este msculo, en donde esta ltima puede ser palpada, para
seguirse a la cara anterior de la mueca, por dentro del tendn del supinador largo. En la
mano es a veces importante palpar a los lados de las falanges las arterias colaterales. En el
abdomen, la aorta puede palparse y auscultarse en la lnea media en mesogastrio. En las
extremidades inferiores, se explora la femoral, por abajo de la parte media del arco
crural; la popltea, en el ngulo inferior de la regin del mismo nombre, flexionando la
pierna, con el paciente en decbito dorsal. La pedia, en el dorso del pie, por dentro del tendn
extensor del dedo gordo. La tibial posterior se palpa atrs del malolo interno.
En la palpacin del pulso se aconseja elegir una arteria que tenga un plano slido que
permita percibir mejor sus latidos, efectuar la exploracin simtrica pani notar diferencias
en un lado y otro; es tambin aconsejable que. cuando se toma el pulso, se ausculte el cora
zn para correlacionar los ruidos cardacos con las ondas del pulso, tanto arterial como
venoso, principalmente el yugular.
Al pulso arterial se le describen como caractersticas:
1. Frecuencia. Notar las pulsaciones en un minuto, de preferencia en el segundo minuto,
normalmente son de 70 a 90; menos de 70 se considera como bradicardia y ms de

M aterial proteqido p>or d e re c h o s d e sutor

106 H istoria cl in ico

90 como taquicardia. Tambin se denominan como lento o rpido. El nio es taqui-

crdico, el anciano y el atleta son bradicrdicos. Hay bradicardia en los sujetos vagotnicos,
taquicardia en los simpaticotnicos. El ejercicio aumenta la frecuencia cardaca, el
paso del decbito a la estacin de pie, durante el proceso de digestin, la tensin emo
cional, ingestin de alcohol. En cambio, el reposo y el sueo condicionan bradicardia.
La lentitud del pulso es la bradicardia; si se acompaa de manifestaciones nerviosas
como vrtigo, sncope, convulsiones y otros forma parte del sndrome de Stokes-Adams.
Cuando slo est presente la bradicardia, se trata del pulso lento solitario o mono-
sintomtico, que puede obedecer a una disociacin auriculoventricular. Ser necesario
ahondar en la etiologa tanto de las bradicardias como de las taquicardias por agentes
txicos, infecciosos, degenerativos y otros. En las taquicardias diferenciar si corresponden
a taquicardia sinusal, en la cual la nica anormalidad es el aumento en la frecuencia
cardaca; taquicadiaextrasistlica; flutter auricular, ms de 300 sstoles auriculares
por min, de las cuales pocas pasan a los ventrculos y por ltimo la brilacin auricular,
en que las pulsaciones ventriculares son rpidas e irregulares en todas sus caractersti
cas (frecuencia, intensidad, tensin, amplitud). Volumen es la oleada pulstil que se percibe
al palpar el pulso. Depende del volumen de sangre impulsado por la contraccin sistlica,
principalmente del ventrculo izquierdo, y su cada del vaciamiento diastlico. Este
fenmeno se aprecia mejor con las ondas del esfigmgrafo o con el esfigmomanmetro.
2. La tensin del pulso, duro o blando, se aprecia por la presin ejercida sobre una arteria
y el grado de presin necesario para que desaparezca; de ah que la tensin del pulso
se relacione con la presin arterial; es duro en la hipertensin arterial, esclerosis renal,
hipertensin esencial, arteriosclerosis; es blando en la hipotensin, choques, insufi
ciencia cardaca, fiebre, asma, tuberculosis; cuando es muy blando, fcilmente depresible,
que hasta es difcil percibirlo, se denomina filiforme.
3. Ritmo, el pulso puede ser regular o irregular, segn la uniformidad de los latidos carda
cos. En el sujeto normal, durante la inspiracin profunda los latidos se aceleran, mientras
queen la espiracin profunda se retardan, a esto se denomina arritmia respiratoria. Cuando
alternan pulsaciones dbiles con otras fuertes, a esto se le llama pulso alternante, con
pronstico grave, por la implicacin que tiene la insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En un pulso rtmico se presentan sstoles anticipadas, que se originan fuera del nodo
sinusal; son las extrasstoles, cuyo origen va desde las aurculas hasta las ramifica
ciones de His-Purkinje, trayecto alterado por mltiples causas desde txicas como
el tabaquismo o la digital, a orgnicas como la arteriosclerosis, fiebre reumtica, mio
carditis. Despus de la extrasstole, hay un perodo de reposo que se denomina pausa
compensadora, que va siendo ms laigo a medida que el origen de la extrasstole se ale
ja de la aurcula. La extrasstole puede percibirse como un salto, brinco o detencin del
corazn y acompaarse de angustia. Si despus de un latido viene una extrasstole,
o dos, da origen a un tipo de arritmia denominado bigeminismo o trigeminismo. El
estudio de las arritmias requiere, para determinar su punto de origen, de trazos elcctro-
cardiogrficos habituales, intracsofgicos o intracavitarios. La ausencia de regularidad
en el pulso tambin se conoce como arritmia completa, obedece a lesin del nodo
sinusal o de la aurcula, que da ausencia de la onda P en el electrocaradiograma. No es
fcil a veces diferenciar la arritmia completa de la extrasistlica lo que tiene implicaciones
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 107

teraputicas y pronosticas; en la primera puede ser til la digital: en la segunda, la

atropina; tiene mejor pronstico la extrasistlica y es grave la completa El trazo electrocar-
diogrfico confirmar el diagnstico.

2.4.4.7. Presin arterial

Gallavardin144,145consider la presin arterial como resultante de la fuerza de la con

traccin ventricular, la cantidad de sangre y la resistencia a su circulacin en las arterias,
diciendo que la presin arterial es una fuerza creada por la contraccin ventricular,
mantenida por la reaccin de la pared vascular a la distensin y regulada por la resisten
cia de los vasos perifricos a la circulacin de la sangre", aunque hay que considerar
otros factores como el volumen sanguneo y la viscosidad de la sangre.
La presin arterial presenta, normalmente, variaciones entre 70 a 90 mm de mercurio
para la presin mnima o diastlica. Flucta entre 120 a 140 para la mxima o sistlica y
de 70 a 90 para la diastlica. Hay variaciones en el transcurso del da. La presin arterial
tiene un aumento moderado, progresivo con la edad; con el sexo, es menor en la mujer
que en el hombre; con la complexin, es mayor en sujetos robustos que en los dbiles;
tambin con la constitucin, se incrementa en los brevilneos o pcnicos, mientras que
decrece en los longilneos o leptosmicos. Presentan mayores cifras tensionales los habi
tantes de la ciudad que los del campo. Aumenta en sujetos con vida sedentaria, que en los
que tienen actividades fsicas o manuales.146
La presin arterial aumenta con el ejercicio, exposicin al fro, ruido excesivo, ten
sin emocional, comidas, ms si son abundantes, as como con la ingestin de bebidas
alcohlicas o tabaquismo.
Numerosas enfermedades cardiovasculares, renales, endocrinas, metablicas, se acom
paan de tensin arterial aumentada, con cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Por
otra parte, reduccin en la presin arterial, es decir, hipotensin, es tambin signo de pade
cimientos graves que reclaman atencin urgente y plantean un pronstico grave.
Los factores que condicionan la presin arterial:
1. Fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo, que en la sstole en un sujeto normal,
de complexin media, en reposo, enva a la aorta 70 a 100 mi, los cuales vencen la
resistencia de la sangre que est en la aorta, distienden las paredes de las arterias gruesas
e impulsan la sangre contenida en el rbol arterial. Esta expulsin o descarga sist
lica dura slo un cuarto de segundo cuando hay 70 a 80 latidos por minuto. Dos tercios
de la sangre que sale del ventrculo a la aorta lo hace en un dcimo de segundo.
El volumen de sangre que sale del ventrculo izquierdo a la aorta, en la unidad de
tiempo, un minuto, es el gasto o debito cardaco, que es igual al volumen de expulsin
multiplicado por el nmero de contracciones ventriculares por minuto.
Se ha calculado el gasto cardaco basal en 6 litros. Ya calculado en litros por minuto
y por n r tiene una variacin de 2.6 a 4.2 litros por mili y n r de superficie corporal.147
El gasto cardaco est condicionado por: 1) cantidad de sangre que pasa de la aurcula al
ventrculo izquierdo, 2) fuerzade contraccin del ventrculo izquierdo, 3) presin intraartica
4) ritmo y frecuencia de la sstole ventricular.
 108 IUstoria clnica

1. La sangre expulsada del ventrculo izquierdo va a penetrar a un territorio lleno de

sangre, a partir de la aorta, con paredes elsticas que se expanden al mximo con la
culminacin de la sstole, para decrecer durante la distole, mientras que a travs de
los capilares la sangre llega a las venas.
2. Al llegar la sangre desde los gruesos troncos arteriales hacia los ms delgados, las
arteriolas, la elasticidad de las vasos opone cierta resistencia, que, sumada a la reduccin
de su calibre, constituye la resistencia perifrica. La presin de la sangre se incrementa
en la sstole y se reduce hasta el mnimo en la ditole.
3. El volumen sanguneo es un factor importante en la presin sangunea; sin sangre,
no hay presin arterial. En cada revolucin cardaca, la presin flucta de una tensin
mxima o sistlica a una tensin mnima o diastlica. La mxima tiene una duracin bre
ve, que se considera variable, comienza a decrecer hasta la presin diastlica, que mide
una resistencia constante que es vencida por la contraccin del ventrculo izquierdo y
amortiguada por la elasticidad de las arterias. La presin sigue decreciendo de los capi
lares a las venas y de stas al mnimo en la aurcula derecha.
La diferencia entre la presin mxima y la mnima es la presin diferencial, tambin
llamada presin del pulso, puesto que ste est condicionado por la relacin entre pre
sin sistlica y diastlica.14*
Los aparatos para medir la presin arterial se denominan esfigmomanmetros; pue
den ser con manmetro aneroide, electrnicos o de mercurio. Por facilidad de manejo y
lectura estn los electrnicos, con el inconveniente de mayor costo. Los aneroides dan
lecturas correctas; tienen el inconveniente, como los electrnicos, que deben ser reparados
en los sitios de fabricacin. Los de mercurio son fciles de reparar; el cambio de sus par
tes no requiere su envo a la fbrica y su duracin es por aos.
El aparato aneroide o de mercurio se conecta a un cojn de hule, que va dentro de un
manguito de tela inextensible, lleva una vlvula en la perilla, que permite insuflarlo o
desinflarlo con facilidad, adems de cerrar hermticamente, sin fugas de aire en ninguna
de las partes del esfigmomanmetro. Este cojn de hule debe tener dimensiones adecuadas,
tanto de ancho como de largo, para que pueda ejercer una presin uniforme sobre la
arteria cuya presin se trata de medir; adems, debe ajustarse bien en la extremidad
correspondiente. En lactantes, el ancho del manguito o brazalete debe ser de 2.5 cm, en
prcscolarcs de 6 cm, en escolares de 9 cm. En los adultos ser mayor para las personas
obesas y menor para las muy delgadas.
Al iniciar la toma de presin, tanto el de mercurio como el aneroide o el electrnico
deben marcar 0.
El cojn deber estar colocado sobre la arteria, dejando un pequeo espacio suficiente
para que fcilmente se palpe la arteria y se apliquen sobre ella la cpsula o la campana
del estetoscopio, que de ser posible tambin se fijen para que el explorador palpe los
latidos del pulso, mientras se insufla el cojn del esfigmomanmetro.
Es conveniente que tanto el paciente, como el mdico, estn cmodos, en un sitio con
buena iluminacin, temperatura adecuada y alejado de nudos. Pues estos son factores
que, a travs de vasoconstriccin, falsean los resultados. El paciente podr estaren dec
bito dorsal o sentado cmodamente, relajado, recuperado del ejercicio o excitacin a que

M aterial profeqido por d e re c h o s de auto

 Histona clinica. Con hiptesis ai margen Je cada capitulo 109

haya estado sujeto, con el brazo a un lado, extendido, en ligera abduccin, sobre un cojn
delgado que levante un poco el pliegue del codo.
Puede haber cambios en la presin arterial con inspiraciones o espiraciones profundas.
Hay pequeas diferencias entre la presin de un brazo a otro; de otra manera pensar
en alteraciones de la aorta o sus ramas.
Son tambin diferentes las cifras obtenidas en decbito o sentado; la exageracin de esto
es en la hipotensin ortosttica, por lo que es conveniente registrar las cifras de presin
arterial en las dos posiciones, as como tambin antes y despus de ejercicio.
Se procede primero a colocar el brazalete con el cojn de hule desinflado, evitando arrugas
en su cubierta. Despus se le coloca sobre la parte media de la arteria humeral, a una altura
de su borde inferior a unos tres cm por arriba del pliegue del codo. Se le fija ya sea con una o
dos vueltas de la prolongacin de la cubierta, con broche o cierre con que sta est provista,
a continuacin se insufla con la perilla el cojn de hule, palpando la arteria, ya sea la humeral
o la radial, se percibe en el momento en que desaparecen los latidos, notar a cuntos mm de
mercurio correspondi esta ausencia de latidos. Se insufla otro poco de aire, para elevar
la marca del mercurio o de la aguja del aneroide a unos 10 o 20 mm ms de mercurio de
lo que marc la desaparicin del pulso. Se inicia la descompresin, aproximadamente a
dos o tres mm de mercurio por segundo, se tiene cuidado de registrar el momento en que
se percibe por primera vez un latido, lo cual marca por palpacin la presin sistlica o
mxima (mtodo palpatorio para medir la presin arterial). Entonces se abre la vlvula
descomprimiendo totalmente el cojn del aparato.
Para medir la presin arterial por el mtodo auscultatorio, ya colocado correctamente el
brazalete, se sita la cpsula del estetoscopio sobre la arteria, se insufla el cojn del aparato
hasta unos 10 o 20 mm de mercurio ms arriba de lo que se registr como presin
mxima por palpacin. Descomprimir abriendo y cerrando la vlvula, marcar el momento
en que se ausculta el primer ruido, es decir, la presin mxima. Despus se escuchan una
serie de ruidos que constituyen la escala de Korotkov y que son los siguientes:
Zona superior de silencio. Arteria humeral colapsada.
Ia. fase. Primer ruido audible. Ruidos apagados que aumentan de intensidad.
2a. fase. Ruidos soplantes.
3a. fase. Ruidos claros c intensos.
4a. fase. Ruidos apagados y menos intensos. Descenso de intensidad de los ruidos arteriales.
5a. fase. Ausencia de ruidos. Zona de silencio hasta cero.
El primer ruido dbil que aparece en la cuarta fase marca la presin diastlica en 4a. fase.
El ltimo mido de la 3. fase que marca el lmite entre la 4a. y la 3a. fases indica la
presin diastlica en 4a. fase.
El ltimo ruido de la 4a. fase seala el lmite con la 5a. y es la presin diastlica en 5a.
fase, que es la generalmente aceptada, dado que es ms fcil apreciar el momento en que
se inicia el silencio de la 5. fase.
Porque las divisiones, tanto del manmetro aneroide como de la columna de mercurio,
son en nmeros pares, se aconseja informar de las mediciones obtenidas tambin en pares.
 110 //storia clnica

Se deben practicar varias lecturas, dejando un lapso entre ellas para que se expulse
totalmente el aire del cojn que presiona la arteria. As, por lo menos, se puede tener una
cifra ms precisa cuando las dos ltimas lecturas sean casi iguales. Adems, la presin
del manguito en la primera lectura produce una vasoconstriccin pasajera local, que da
aumento en las cifras tensionales que desaparece en las lecturas subsecuentes.
En ocasiones la primera fase es con ruidos arteriales muy dbiles o inaudibles, por lo
que se denomina a este hecho presin decapitada. Es importante registrar la presin
mxima por palpacin, lo que auxilia para evaluar mejor una presin cuando es decapi
tada y una buena razn para iniciar la prctica de toma de presin con el mtodo palpatorio.
Puede suceder que no se ausculten ruidos despus de or los de la primera fase, es
decir, que faltan los de la segunda fase; a este espacio silencioso se le denomina agujero
auscultatorio o hiato tensioarterial, durante el cual s se palpan los latidos de la arteria.
Esto puede inducir al error de que la presin arterial mxima equivocadamente se considere
ms baja, por lo que se insiste en la buena norma de iniciar la toma de presin por mtodo
palpatorio.
Otras modalidades en el registro de la presin arterial son la modificacin de los
sonidos de la segunda fase que no presentan el carcter soplante, sino que se parecen a los
de la primera o a los de la tercera fase, lo que no impide un registro correcto de la presin
arterial. T a m b i n puede suceder que los ruidos de la cuarta fase no e x is ta n y entonces la
tensin diastlica de la cuarta fase se confunde con la de la quinta, o que se atenen
paulatinamente obtenindose la presin diastlica en quinta fase.
En casos como en insuficiencia artica, en la que la diastlica est en cero o en algunos
sujetos jvenes en que se perciben ruidos hasta el final de la escala, la presin slo se obtendr
en 4a. fase.
Tambin hay dificultades para apreciar la lectura de la presin arterial en los pacientes
con extrasistolia o arritmias diversas.

2.4.4.8. Presin venosa

En forma burda, la presin venosa perifrica se puede apreciar por el grado de replecin
de las venas, desde las temporales, yugulares, a las del dorso de la mano, cuando el sujeto
est en decbito dorsal. Por supuesto, la presin venosa central en estos casos estar mucho ms
alterada que la perifrica.
En numerosos pacientes est indicada la vigilancia de la presin venosa, principal
mente la central, cuando hay compromiso cardiovascular o se trata de impedir su agravacin.
La dificultad para evaluar la presin venosa central parte de la colocacin de un
catter en gruesas venas como las subclavias, troncos braquioceflicos, cavas, aurcula
derecha, arteria pulmonar o capilares pulmonares, todas bajo control radiolgico. El catter
se introducir con estricta tcnica asptica, directamente a la subclavia o a partir de la baslica
en el pliegue del codo. La presin venosa central vara normalmente de tres a seis cm de agua.
Otra dificultad es la determinacin del punto cero, que marcara la altura de la aurcula
derecha, para lo cual se recurre a ciertos artificios, con el paciente en decbito dorsal, 10 cm

dateria re ch o s d e autor
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitula 111

por arriba del plano de la cama. O bien en un plano horizontal a cinco cm por abajo del ngulo
de Louis. O tambin, a partir de la parte media del esternn, medir la distancia al plano de
sustentacin del paciente: esta distancia dividirla en cinco partes y colocar el punto cero en
la unin de los 2/5 superiores con los 3/5 inferiores de esta lnea, de la parte media del
esternn al plano de reposo del paciente.149
Disminuye la presin venosa central en la hipovolemia con la administracin de medica
mentos que actan bloqueando los receptores alfa-adrenrgicos, tambin con la histamina
y los analgsicos; ms con los opiceos.
Aumenta la presin venosa central con la replecin extraarterial, segn la cantidad
infundida en la unidad de tiempo, hipervolemia, los, contraccin abdominal y aumento de
la presin intraabdominal, vasoconstrictores (catecolaminas), tono de la pared vascular, insu
ficiencia cardaca derecha (deficiencia del corazn derecho), trastornos mecnicos como
taponamiento pericrdico (derrames pericrdicos serosos, sanguinolentos, pumlentos),
pericarditis constrictiva. Conducen estos fenmenos a aumento en la presin de la aurcula
derecha, con aumento de la presin venosa central, como tambin en embolia pulmonar,
embolia grasa, hemotrax y otros derrames pleurales.
En insuficiencia cardaca izquierda hay aumento de presin venosa central, desde
ventrculo izquierdo y circulacin pulmonar. No se puede prever el edema agudo pulmonar.

2.4.5. A bdom en

La exploracin de abdomen sigue la norma de iniciarse con inspeccin, seguir con

palpacin, percusin, auscultacin y terminar con percusin auscultatoria.
Con fines didcticos, el abdomen se divide en regiones, siguiendo dos criterios. El
primero es considerarlo dividido en cuadrantes, por dos lneas, una horizontal y otra
vertical, que se cruzan en el ombligo. El otro es trazar dos lneas horizontales y dos verti
cales, las horizontales pasan una por la 9a. articulacin condrocostal y otra por las espinas
ilacas anterosuperiores. Las verticales son lneas que se proyectan al abdomen desde la
mitad de las clavculas. As, el abdomen est dividido en nueve regiones, tres medias y seis
laterales: las medias son epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; las laterales, tres izquierdas y
tres derechas, de arriba abajo, hipocondrios, flancos y fosas ilacas.
Las proyecciones de los rganos intraabdominales sobre las regiones en que se ha
dividido el abdomen son importantes de considerar para precisar la topografa de los
sntomas o signos que se refieren en una historia clnica, para realizar el estudio semio-
lgico de los mism os;150 151 as en:
1. En hipocondrio derecho se debe considerar al hgado, vescula biliar, duodeno, cabeza
de pncreas.
2. En epigastrio parte del lbulo izquierdo del hgado, cara anterior de estmago.
3. En hipocondrio izquierdo el lbulo izquierdo del hgado, bazo, cola de pncreas.
4. En flanco derecho el colon ascendente, rin derecho, pelvicilla y uretero derechos,
asas de intestino delgado.
5. En mesogastrio colon transverso, asas de intestino delgado, cpipln mayor, aorta,
cuerpo de pncreas.

dat( au
 112 Historia clinica

6. En flanco izquierdo, colon descendente, rin izquierdo, pelvicilla y uretero del mismo
lado.
7. En fosa ilaca derecha, el ciego, apndice, ovario y trompa derechos, uretero derecho,
vasos ilacos derechos.
8. En hipogastrio, vejiga, matriz, recto y parte de sigmoides.
9. En fosa ilaca izquierda, sigmoides, ovario y trompa izquierdos, vasos ilacos izquierdos.
Esta localizacin topogrfica, aunque burda, presta gran utilidad tanto exploratoria
como de aplicacin clinicoteraputica.

2.4.5.I. Inspeccin del abdomen

La inspeccin permitir ver forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.

La forma del abdomen normalmente coincide con el biotipo, es alargada en los
longilneos, corto en los brevilneos e intermedia en los normolneos.
En la forma del abdomen habr que observar la simetra, tomando como puntos de
referencia una lnea que vaya del apndice xifoides a la mitad del pubis, as como la
situacin del ombligo entre estos dos puntos y su distancia a las espinas ilacas anterosu-
periores. Esta simetra o asimetra del abdomen es trascendente en los sndromes dolorosos
radiculares por afecciones de la columna vertebral, as como en los crecimientos abdo
minales originados en visceras de abdomen alto o bajo.
La apreciacin de la forma se combina con la del volumen, distinguindose el abdomen
globoso, que implica un aumento de volumen uniforme, regular, o bien con crecimiento
asimtrico, como en el abdomen de forma sinuosa. El abdomen globoso puede corresponder
a un aumento del panculo adiposo que se manifiesta tambin en cara o extremidades: consi
derar que al mismo tiempo haya aumento de la grasa del epipln, mesenterio y grasa
prerrenal.
Si el aumento de volumen slo es en abdomen, pensar en meteorismo que la percu
sin evidencia. Si el aumento de volumen se debe a ascitis, la metodologa para su estudio
abarca desde el interrogatorio hasta exploracin fsica e interpretacin de exmenes de
laboratorio y gabinete, as como la puncin exploradora y el neumoperitoneo. La pre
sencia de ascitis hace necesario el empleo de todos los recursos de la exploracin fsica,
lo mismo que la existencia de minoraciones o crecimiento de visceras, hasta llegar a peri-
toncoscopia o laparotoma.
Es importante que las exploraciones tanto fsicas (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin), como de gabinete (radiografas, ecografas, tomografas), se realicen antes
y despus de vaciar la ascitis o de la colocacin de sonda nasogstrica para aspiracin del
contenido intestinal, principalmente si se sospecha oclusin intestinal.
Si el abdomen presenta paredes flccidas, tiene el aspecto de abdomen "de batracio
o "en alforja", ms an si contiene ascitis en regular cantidad, considerar si hay perdida
del tono muscular para producir un abdomen pndulo, como sucede en multparas o en
sujetos adelgazados. Opuesto al abdomen globoso es el abdomen hundido, excavado o
"de batea", propio de pacientes emaciados, desnutridos o caqucticos. En ciertas tumoraciones

M aterial protegido por d e re c h o s de auto

 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 113

o peritonitis crnicas, principalmente la tuberculosa, se puede observar que el abdomen

se proyecta hacia adelante y forma el llamado abdomen o vientre "en obs".
La inspeccin de la piel registra datos anormales como sequedad, descamacin, tur
gencia o infiltracin, as tambin en la topografa de color, manchas hiperpigmentadas,
lneas morenas supra infra- o periumbilicalcs, hipocrmicas o acrmicas, eritema, placas,
piel de "naranja, edema, distribucin de vello o lanugo, vascularizacin, telangiecta-
sias, araas vasculares, angiomas, petequias, equimosis, venas visibles, lesiones cutneas
como ppulas, erosiones, lceras, huellas de rascado, liquenificacin, vesculas, pstu
las, cicatrices lineales o qucloidcs (muy importantes como evidencia de intervenciones
quirrgicas en los pacientes con sndrome de oclusin intestinal), vvices recientes o
antiguas, verrugas, hiperqueratosis. pezones o mamas ectpicos. Cada uno de estos datos
observados amerita estudio para su evaluacin, como importante o no, de acuerdo con
las dems aportaciones de la exploracin clnica.
Las venas normalmente son poco ostensibles; aumentan de volumen y se ingurgitan en
numerosos procesos patolgicos; considerar la direccin del flujo, con la maniobra sen
cilla de oprimir la vena con los dedos ndice y medio, deslizando el dedo medio para
vaciar la columna de sangre, levantar el ndice; repetir la maniobra y mantener presiona
da la vena con los dos dedos, ahora volver a deslizar el ndice sobre la vena para vaciar su
contenido, levantar el ndice. Observar en estas maniobras si el llenado de la vena se hace
hacia arriba o hacia abajo; el llenado es hacia arriba en la obstruccin de la cava inferior y
hacia abajo en caso de que la obstruccin sea en la cava superior. Notar si las venas abdo
minales se prolongan desde la parte alta de los muslos hacia el trax, como en las obstrucciones
de las suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari). La presencia de la llamada "cabeza de
Medusa" en el poco frecuente sndrome de Cruvcilhicr-Baumgartcn. las venas parten en
una direccin radiada a partir del ombligo y la direccin del flujo sanguneo es onfalfugo.
Las araas vasculares, que son angiomas que se originan en capilares arteriales y
terminan tambin en capilares arteriales, con localizacin en territorio de la cava supe
rior, tienen valor diagnstico de insuficiencia heptica, aunque pueden presentarse como
alteraciones congnitas, durante el embarazo, adolescencia y su aumento por brotes; su
desaparicin puede ligarse al pronstico del padecimiento, aumentan segn la gravedad
de la hepatopata; si se acentan o incrementan su nmero, por el contrario, en la m ejo
ra palidecen o se reducen en nmero.132
Las manifestaciones hemorrgicas como petequias, equimosis, hematomas, son sig
nos locales de alteraciones que van desde el descenso de plaquetas a las alteraciones de
factores de coagulacin com o parte de los sndrom es de insuficiencia heptica,
hemorrgicos, hipcrsplenismo. hipertensin portal, infecciones en mdula sea (tifo),
mdula suprarrenal (sndrome de Waterhouse-Fridcrichscn) y otros.
Las equimosis no traumticas, tanto en abdomen como en otras partes del cuerpo,
pueden significar trastornos de factores de coagulacin, como alargamiento del tiempo de
protrombina en cirrosis, hepatitis, neoplasias hepticas, abscesos hepticos. Cuando la
localizacin es periumbilical es signo de pancreatitis hemorrgica (signo de Cullen)153,
as como de embarazo ectpico roto o carcinomatosis peritoneal, con ndulo umbilical
palpable (ganglio de Gerota).154 Las equimosis que aparecen en los flancos tienen el mismo
 114 Historia clnica

significado (signo de Grey Tumer). Se presentan tambin en estrangulacin de intestino,

infarto de mesentricas.
El aspecto del ombligo, desde su situacin simtrica o asimtrica, se presta a considera
ciones sobre estado de la columna vertebral, escoliosis, acortamiento de miembro inferior,
a crecimientos intraabdominales que lo desplazan a los lados o hacia arriba o abajo,
hernias, reductibles o no, por crecimiento abdominal que lo evierten como dedo de guante
o como un globo lleno de lquido. Si hay infeccin o no, se observar con pus, costras
serosas o melisricas, hemticas y la piel congestiva. En el ombligo tambin se pueden
localizar adenomas, metstasis de carcinoma intraabdominal, tejido endometrial o la
excepcional apertura de abscesos hepticos.155

2.4.5.2. Palpacin del abdomen

La palpacin del abdomen corrobora lo que la inspeccin ha descubierto; adems,

proporciona datos muy importantes, por lo que debe ser realizada con la finalidad de
obtener la mayor informacin posible. Es posible que el explorador se precipite a palpar
antes de terminar una inspeccin metdica. La exploracin del abdomen debe abarcar no
slo la cara anterior, sino tambin las regiones lumbares, completarse con la revisin de las
inguinales, la exploracin de perin, recto y vagina.
El paciente deber descansar cmodamente en decbito dorsal, con el abdomen descu
bierto desde apndice xifoides a pubis, con iluminacin suficiente, en un sitio con temperatura
adecuada y adoptar la posicin que el explorador indique, para realizar las maniobras
necesarias, con el fin de evidenciar alteraciones o trastornos. El explorador deber estar
cmodamente sentado a la derecha del paciente; sus manos, recin lavadas, con uas
recortadas a la altura del pulpejo, no debern estar fras, pues despertaran contracciones
musculares que impediran una correcta exploracin. La palpacin exige apoyar la palma
y cara palmar de los dedos sobre el abdomen del paciente; esta palpacin puede ser tambin
digital en reas pequeas, cubital cuando se trata de limitar una viscera, bimanual cuando
entre las manos se abarca un rgano o tumor, apoyada, una mano sobre otra, para vencer
resistencia de la pared abdominal o realizar palpacin profunda.
Cuando la palpacin del abdomen en sujetos nerviosos despierta cosquillas, se aconseja
que el paciente apoye sus dedos sobre los del explorador, para crearle la ilusin de que es
l quien est palpando su abdomen y no una persona extraa.
La palpacin del abdomen comprende: una superficial y una palpacin profunda, ya sean
palmar o digital, por regiones simtricas. Para evidenciar reas dolorosas se inicia primero
con una palpacin por roce (hiperestesia superficial) y despus la palpacin profunda, en la
que tambin se detectan reas de hiperestesia profunda, al presionar con la punta del dedo
zonas limitadas (palpacin digital profunda). Al mismo tiempo se observan los reflejos cut
neos, rozando la piel con un lapicero, bolgrafo o mango del martillo de reflejos, notando la
respuesta en hipocondrios, flancos y fosas ilacas. La exploracin de la hiperestesia se
puede realizar no slo rozando la piel con la yema de los dedos, sino tambin con una brizna
de algodn, un pincel o con el piquete superficial de la punta de un alfiler. Esta palpacin
superficial permite tambin reconocer zonas de contractura muscular, con valor diagnstico
importante en la inflamacin peritoneal y extraperitoneal.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 115

Se recomienda evaluar el grosor del tejido graso subcutneo, por las dimensiones del
pliegue entre ndice y pulgar. En la apreciacin del estado nutricional, la medicin en mm
del pliegue en fosa ilaca derecha, o en cara anterior del brazo, deber emplearse el plicmetro
o hacer cuenta de adipocitos en las mismas regiones a travs de puncin-biopsia. Al mismo
tiempo se realiza la palpacin del pliegue cutneo por regiones comparativas, para apreciar
el dolor a la presin (hiperbaralgesia). Observar la presencia de angiomas, lipomas, neurofibro-
mas. nevi pigmentarios, manchas o placas de hiperqueratosis, as como mamas rudimentarias
ectpicas.
La deteccin de reas de hiperestesia o hiperbaralgesia obliga a explorar puntos dolo
rosos en espalda y regiones lumbares (puntos de Valleix), para orientar la exploracin
tambin hacia columna vertebral y extremidades.
En las zonas de dolor, practicar la bsqueda de dolor a la descompresin (signo del
rebote), valorarlas para asignarles el significado de reaccin peritoneal, completar con otras
maniobras como la de Smith y Bates, o la del psoas. La de Smith y Bates consiste en
explorar al paciente en posicin supina, presionar sobre el rea de dolor, indicar al paciente
que se enderece o se siente, para que los msculos abdominales se contraigan; si el dolor
aumenta, es que se localiza en la pared abdominal; si se calma o desaparece, el dolor se
localiza debajo de la pared, en alguna viscera. La maniobra del psoas se describir en la
exploracin de ciego y apndice.
Revisar eventraciones y sus caractersticas (sobre o cerca de cicatrices quirrgicas);
hernias umbilicales, de la lnea blanca, inguinales, crurales, del tringulo de Petit, notando
si son reductibles o no, volumen, su aumento con los esfuerzos, consistencia, si hay
ruidos intestinales, dolor a la palpacin, adherencias al saco hemiario, caractersticas de ste
y del anillo hemiario, relaciones con los rganos vecinos. Explorar al paciente acostado y
de pie, notando cundo se presenta dolor.
En el abdomen se pueden observar movimientos debidos a la respiracin, trasmisin
de movimientos cardacos, articos, peristlticos, fetales, uterinos.
En cada inspiracin, el diafragma desplaza a las visceras abdominales: en el nio y el
adulto estos movimientos constituyen el tipo respiratorio abdominal y costal inferior; en la
mujer son menos aparentes y su tipo respiratorio es costal superior.
En la parlisis de la mitad del diafragma, hay movimientos inversos en los hipocondrios,
notndose la elevacin importante del lado paralizado.
En procesos dolorosos torcicos o abdominales, los movimientos del diafragma se
alteran, exagerndose o invinindose, como un mecanismo de defensa. En los torcicos,
en el adulto y el nio se exageran y en la mujer se invierten. En los abdominales, en el
hombre se hacen costales superiores y en la mujer se exageran.
En la insuficiencia cardaca, la hepatomegalia es pulstil, siendo factible ver o palpar
en el epigastrio la transmisin de los latidos cardacos, mejor an si hay insuficiencia
tricspide, en sujetos adelgazados, con abdomen flccido y observ ando con iluminacin
tangencial. La aorta tambin transmite sus pulsaciones, ms fciles de notar en sujetos
delgados. En el hepatocarcinoma es posible corroborar estos latidos y aun soplo audible.
Los movimientos peristlticos, de estmago o intestino, traducen la lucha muscular
para vencer un obstculo a la circulacin del contenido intestinal o gstrico. En estmago, es

dat( c h o s d e au
 116 / / istitria clnica

la obstruccin pilrica la que produce movimientos peristlticos visibles en epigastrio;

puede provocarse su aparicin mediante excitacin mecnica imprimiendo pequeas
sacudidas sobre epigastrio o por fro con goteo de alcohol o ter en la misma regin.
La diferencia entre obstruccin pilrica y estenosis pilrica puede establecerse en
forma definitiva por endoscopia. La obstruccin pilrica es el cierre casi completo o
completo de la luz del ploro, mientras que en la estenosis se reduce esta luz a un calibre
mnimo, que no da la signologade obstruccin con peristaltismo gstrico visible, nica
mente se manifiesta por vaciamiento retardado del estmago, que se presenta slo por
eructos tardos, que tambin caracterizan a la obstruccin, adems de regurgitaciones o
vmitos tardos, as como el ya citado peristaltismo gstrico visible en el epigastrio. Sin
embargo, esta diferencia que puede considerarse sutil obliga a profundizar en el diagns
tico por su trascendencia pronstica y teraputica.
La obstruccin pilrica y la estenosis pueden ser malignas o benignas, congnitas o
adquiridas, neoplsicas, infecciosas, degenerativas o por cuerpos extraos y como sn
drome su tratamiento es variado, segn su etiologa.
El aumento de volumen del abdomen es difcil de evaluar y su semiologa compleja.
Cada plano abdominal y cada viscera pueden estar afectados por mltiples alteraciones, desde
congnitas y hereditarias hasta infecciosas, degenerativas, traumticas o neoplsicas.
La obesidad afecta el abdomen en forma global, como a todo el cuerpo; sin embargo,
puede coexistir con otros procesos patolgicos, de los cuales conviene diferenciar. Ante
un tumor abdominal, la primera tarca es precisar si es parietal o intraabdominal. Explorar
el abdomen con la pared en relajacin, en decbito dorsal, con los muslos flexionados
sobre la pelvis, o con los msculos contrados, ayuda a precisar la topografa tumoral
intra- o extraabdominal, desde el edema de la pared, al diagnstico de rabdomiomas y de
otros tumores situados en el plano msculo-aponeurtico. As tambin se hace ms aparente
la diastasis de los rectos; al estar el paciente en decbito dorsal, al elevar los pies se forma
un huso del apndice xifoides al pubis, limitado por los bordes internos de los rectos
(signo de Forgue). Este signo se ha utilizado tambin para diferenciar las ascitis libres de las
enquistadas (quistes gigantes de ovario); en las primeras el lquido hace ms ostensible el
huso entre los rectos; en cambio, en las ltimas, al estar contenido el lquido dentro del quiste
ovrico la formacin del huso es menos notable. Esta maniobra permite diferenciar el dolor
profundo del dolor parietal, ya que al palpar una zona dolorosa, si el dolor es parietal, al
contraer los msculos el dolor aumenta; en cambio, desaparece si la viscera dolorosa
est debajo de los msculos en contraccin. Numerosos ejemplos de este diagnstico
diferencial son sealados en el libro de Judovich y Bates.156
Cuando hay lquido en la cavidad peritoneal, ascitis, ya sea libre o enquistada, el
aumento de volumen da aspecto globoso si es lquido libre a tensin; si es en moderada
cantidad, estar a poca tensin y la forma del abdomen estar aumentada en los flancos,
dndole el aspecto de abdomen "de batracio" o "en alforja". Si el lquido est a tensin
dentro de una cubierta o cpsula, es difcil de diferenciar de las ascitis libres, como en los
quistes gigantes del ovario. Si hay varias cavidades llenas de lquido, el abdomen tendr
aspecto sinuoso, por tabiques formados dentro de la cavidad del peritoneo, como sucede
a veces en la tuberculosis o en las carcinomatosis peritoncales, por las adherencias formadas.
 Historia clnica. Con hiptesis a! margen de cada captulo 117

Como en la cavidad pleural, la presencia de lquido en cantidad moderada o abundante

indica la necesidad de evacuarlo para tener un conocimiento ms preciso de las caracters
ticas tanto del lquido asctico como de la cavidad peritoneal. Del mismo modo se aconseja,
si hay retencin de lquido en estmago o en vejiga, que se haga su extraccin, explorando
antes y despus de ella, anotando las modificaciones que pudieran observarse; es el caso tam
bin de distensin abdominal que necesita la colocacin de una sonda nasogstrica y la
evacuacin de gases o lquido, para apreciar mejor las condiciones de los rganos abdo
minales o la colocacin de una sonda vesical, para extraer la orina y repetir la exploracin
abdominal, as como los tactos rectal o vaginal.

2.4.5.3. Percusin del abdomen

Son interesantes los recursos empleados para diferenciar ascitis libres y quistes gigantes
del ovario. En ambos, hay el signo de la transmisin de la onda lquida. En las ascitis libres,
en el epigastrio y mesogastrio, la percusin muestra reas de claridad, mientras que en
los flancos hay matidez. En cambio, en los quistes gigantes de ovario, persiste la claridad
en los flancos y el epigastrio. Se puede recurrir a la maniobra de Gaxiola,'-7 que consiste
en extraer unos 200 a 500 mi de ascitis c inyectar unos 100 a 200 mi de aire; en las ascitis
libres, con el enfermo de pie, la matidez heptica cambia a claridad; en cambio, en la
parte alta de mesogastrio aparece una rea de claridad, que corresponde al casquete lleno de
gas en la parte alta del quiste de ovario. Con esta misma maniobra, si se toma una placa
radiogrfica simple de abdomen, con el paciente de pie, en las ascitis libres se observa el
paso del aire a la parle inferior del diafragma; en cambio, en los quistes gigantes del ovario se
observa un casquete central, con un nivel lquido (maniobra o procedimiento de Acevedo
Olvera).15*Otra maniobra consiste en que, estando la paciente acostada, si hay ascitis enquistada,
si se oprime con una regla, colocada en el mesogastrio, la aorta le transmite sus latidos
(maniobra de Blaksland),151' lo que no sucede si la ascitis es libre.
Los cambios de posicin desplazan la ascitis a las zonas declives, que se hacen mates a
la percusin, aunque normalmente son claras como son los flancos; se ha aconsejado
percutir el abdomen en distintas posiciones, incluso la genupectoral, para notar mejor
reas de matidez. En el tacto vaginal se notan los fondos de saco ocupados por lquido; por
otra parte, la matriz es muy mvil en las ascitis libre y fija en los problemas tumorales;
adems, se sienten los movimientos que se imprimen en el abdomen y se transmiten a los
dedos que estn palpando el cuello uterino o a la pinza que lo fija. Con el mismo prop
sito, se puede introducir en la vagina una gasa sostenida con una pinza larga para imprimir
movimientos y observar cmo se transmiten al cuerpo uterino, que se palpa en hipogastrio.
En placas radiogrficas simples de abdomen, con el paciente de pie, es posible notar
aire subdiafragmtico, cuando hay perforacin de viscera hueca (estmago o intestino);
tambin en pacientes con neumatosis intestinal o colon interpuesto entre diafragma e
hgado (sndrome de Chilaiditi). La observacin de imgenes hidroareas es factible en
los abscesos pigenos del hgado, por anaerobios, as como en las colecistitis gangrenosas
o enfisematosas. En estos pacientes, una exploracin cuidadosa por percusin evidencia
reas de claridad sobre la matidez heptica.
Otras maniobras tiles son el tacto vaginal y la observacin de una gran movilidad de la
matriz, cuando hay ascitis libre, que contrasta con mayor fijeza cuando existe un quiste
 118 Ilistara clnica

gigante del ovario o al mover el tumor; se siente cmo la matriz se desplaza segn los
movimientos que se le impriman o, por el contrario, si hay infiltracin del peritoneo
plvico, se nota fija. Se puede inyectar en la cavidad uterina un medio de contraste
yodado, aparece en la radiografa la trompa uterina rodeando al quiste.
Tanto en los tumores de ovario que coinciden con ascitis (sndrome de Demons-Meigs
o en los papilferos de ovario), en otras neoplasias abdominales, como las de hgado, espi-
nicas, gstricas, de epipln, se debe buscar el signo del tmpano de hielo, apoyando la
cara palmar de la mano y realizar flexin brusca de los dedos en cada regin del abdomen,
para provocar esta sensacin de que hay un trozo de hielo que flota y choca sobre la cara
palmar de los dedos.
O tras tum oraciones pueden confundirse con quistes ovricos com o los raros
linfangiomas del epipln mayor o las peritonitis encapsulantes, cuyos diagnsticos son
necrpsicos, peritoneoscpicos o laparoscpicos. Entraran adems, en el diagnstico
diferencial, las diversas formas que adopta la peritonitis tuberculosa al combinarse las
adherencias con la ascitis, tabicando la cavidad peritoneal. Otra forma poco frecuente es la
peritonitis por absceso heptico abierto al peritoneo, a veces relativamente bien tolerada y
otras con cuadros sintomtico y signolgico muy graves, de todas maneras con necesidad de
tratamiento quirrgico urgente; la evidencia de que la hepatomegalia previa ha desaparecido
inclina el diagnstico de la ruptura del absceso y su derrame en la cavidad peritoneal, produ
cindose cambios en la sonoridad de las zonas declives y en las caractersticas del lquido
obtenido por puncin exploradora.
La presencia aguda o crnica de peritonitis, principalmente de la tuberculosa, destaca
la evidencia de reas timpnicas con otras de matidez, casi siempre fijas, ofreciendo lo que
se conoce como abdomen en "tablero de damas o ajedrez", denominndose tambin
signo de Guneau de Mussy. Unido a este signo, est la palpacin debajo del ombligo,
del uraco infiltrado que tiene un aspecto arrosariado y adems doloroso (signo de Chutro).
Se conoce tambin como signo de Chutro cuando, en las perforaciones por lcera gstrica, se
forma una zona de claridad, a la derecha del ligamento redondo, por acumulacin de gas
entre el hgado y el ligamento falciforme.164
%

Las hojas peritoneales despulidas por inflamacin, sea o no tuberculosa, ms an en

sta, al frotarse producen roces perceptibles por palpacin o auscultacin, denominados
crepitacin nevosa o de almidn de Guneau de Mussy.
Por otra parte, el fondo de saco de Douglas (vesicorrectal o uterorrectal) se encuentra
tambin infiltrado y doloroso.
Es posible que en los linfomas, tanto como en las peritonitis tuberculosas y otras, que
los ganglios mcsentricos formen una tumoracin mesogstrica que destaca en el cuadro
signolgico y que se denomina tabes mesentrica.
La percusin abdominal la efectuamos en lneas verticales paralelas, con el fin de evidenciar
datos que completen nuestro diagnstico, desde la matidez heptica, cardaca y esplnica
hasta las fosas ilacas. Se debe sealar que el epipln mayor infiltrado que va de un hipocondrio
a otro (cuerda epiploica de Pitres) puede confundirse con hepatomegalia; la percusin permi
tir evidenciar una rea de claridad que corresponde a estmago, entre el hgado y la cuerda
epiploica, que simula el borde inferior heptico.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 119

Dada la complejidad de los rganos ntraabdominales, despus de una exploracin

general del abdomen, procedemos a insistir en explorar segn la orientacin que nos ha
proporcionado el interrogatorio.
Si hay evidencia de sndromes doloroso, ictrico, hemorrgico, asctico, de encefalopata
o antecedentes importantes de agresin heptica (alcoholismo, virales, txicos, infecciosos),
enfocaremos nuestra exploracin a detectar dolor en hgado, vescula o pncreas, buscando
zonas de dolor y determinando alteraciones macroscpicas como aumento de volumen, de
consistencia, irregularidad de la superficie, fluctuacin, ensanchamiento de los espacios
intercostales, reas de dolor, pulsatilidad. movimientos transmitidos, que pueden tener
significado diagnstico, diferencindolos de rganos vecinos y correlacionndolos con
los sntomas y antecedentes registrados en el interrogatorio.
En el hipocondrio derecho, adems de signos hepticos, se obtienen los que corresponden
a vescula, aprecindose piriforme o globosa; su crecimiento, aumento de consistencia, dolor,
movilidad o, por el contrario, cscleroatrfica escapan a la palpacin, lo mismo que en las
hepatomegalias. Desde 1903 en que M urphy165 describiera el gran valor diagnstico de la
hipersensibilidad de la vescula, buscndola por abajo del 9o cartlago costal, en el cruce de
la vertical que pasa por la parte media del ligamento de Foupart y alcanza la mitad de la clav
cula, tambin la percusin sobre esta rea, con el paciente en inspiracin forzada, produce
dolor intenso. El signo ms constante y caracterstico, en la hipersensibilidad de la vescula,
es la incapacidad del paciente para realizar una inspiracin profunda cuando el mdico hunde
sus dedos bajo el borde costal, sobre esta lnea medioclavicular, en la cercana del borde costal.
Tambin se ha situado este punto de dolor trazando una lnea de ombligo a vrtice de la axila
derecha, a la mitad de la lnea entre ombligo y borde costal. Lo caracterstico es, cuando se
provoca dolor en este sitio, la imposibilidad de efectuar la inspiracin completa, ya que el
dolor la interrumpe.
Se han propuesto multitud de maniobras y puntos dolorosos para demostrar afecciones
vesiculares; el signo de Murphy ha conservado su sitio como el ms til; cada mdico deber
elegir los que su experiencia le vaya demostrando con mayor utilidad para mostrar la exis
tencia de hiperestesia por colecistitis. Otros procesos pueden simular el signo de Murphy,
como los adenomas hepticos por uso de progestgenos.
Otros puntos dolorosos, que denoten sufrimiento vesicular, se deben buscara distancia
como el supraorbitario derecho (Kalk) y el acromial derecho. El frnico derecho que conduce
fibras sensoriales de la cpsula de Glisson, vescula y conductos biliares extraheplicos, es
doloroso cuando se palpa, colocando el pulgar izquierdo entre el estemocleidomastoideo y
el escaleno anterior, desplazando el pulgar hacia la laringe se despierta dolor (Beyer)166, lo
mismo que al presionar entre los haces clavicular y esternal del cstcmoclcidomastoideo
derecho. Al efectuar una palpacin con el borde cubital de la mano derecha, sobre el lmite
extemo del epigastrio en inspiracin profunda, se despierta dolor (Naunyn). Reisman ha
recomendado percutir con el borde cubital la parte alta del msculo recto derecho, que
adems puede mostrar contractura. Lyon ha aconsejado colocar al paciente en decbito
dorsal, con las rodillas flexionadas sobre una almohada; entonces el explorador coloca
sus pulgares en los hipocondrios, a la altura de las puntas de los 9os. cartlagos costales
y, al efectuar presin, se despierta dolor con la inspiracin, referido a la derecha, que no
permite una espiracin normal.167
 120 H is to ria c lin ica

En raras ocasiones es posible palpar la vescula llena de clculos y percibir el roce

que producen al chocar entre s, cuando son desplazados por la presin.
Walters y Snell168 han recomendado primero la palpacin del hipocondrio derecho
con el paciente en decbito dorsal. Despus sentndolo, el explorador, situado a su espalda,
rodea con sus brazos el tronco, hunde sus dedos en el hipocondrio derecho y es posible
que palpe la vescula aumentada de volumen; entonces, ejerciendo presin brusca durante la
inspiracin, despierta dolor e inhibe la respiracin. La percusin fuerte sobre las ltimas
costillas del lado derecho puede ser dolorosa en las colecistopatas.
Lyakhovitskiy propuso, como signo patognomnico de enfermedad vesicular, el dolor a
la presin en la base del apndice xifoides, considerando que era producido por la linfangitis
debida a la colecistitis y su extensin a los linfticos situados atrs de dicho apndice.
Otra rea muy limitada de dolor por colecistitis es una zona reducida, hiperestsica,
descrita por Carmalt-Jones, en la parte ms baja del octavo cartlago costal derecho; se
localiza palpando con firmeza el borde costal y al mismo tiempo vigilando la cara del
paciente para descubrir, por su expresin, el momento en que manifiesta dolor. Carmalt-
Jones consider que esta rea de dolor en colecistitis era equivalente a la de McBumey
en apendicitis.
Levcnc describi como signo de colecistitis el dolor que se produce al palpar con presin
ligera el ngulo costovertebral derecho comparativamente con el izquierdo.
El punto de hiperestesia de Mayo-Robson se localiza sobre una lnea trazada de la punta
del noveno cartlago costal al ombligo, en la unin del tercio externo con los dos tercios
internos.
Pollatschek propuso su maniobra de los ocho dedos para despertar dolor en el hipocondrio
derecho, colocando los dedos de la mano derecha sobre los de la izquierda, sobre los que
ejerce presin para evidenciar dolor.
Puede suceder que, si se oprime el rea vesicular en la lnea sealada por Mayo-Robson,
entre la mitad y el tercio externo, no haya dolor, pero el paciente experimenta molestia
en la parte alta del epigastrio.
En 1890, Courvoisier public lo que se conoce como Ley de Courvoisier-Terrier
(Murphy JB cit. 135), que enuncia que si hay ictericia obstructiva y vescula palpable es
posible que la ictericia obedezca a un proceso maligno de vas biliares o pncreas; si la
ictericia obstructiva no presenta vescula palpable, pudiera ser una litiasis de vescula y
coldoco. No olvidar las neoplasias hepticas que presentan hgado con aumento de volumen
y consistencia; las de vescula pueden mostrar tumoracin con aumento de consistencia.
El sndrome de Mirizzi consiste en litiasis de la bolsa de Hartmann entre el cuello de
la vescula y el cstico, que ejerce presin sobre el coldoco y provoca ictericia obstructiva.
El sondeo duodenal y el biotopograma de rea vesicular son dos procedimientos
poco usados, pero de gran utilidad diagnstica; el primero fue introducido en Mxico por
Acevedo Olvera'69 y el segundo, ideado por Snchez Yllades.170 Con el sondeo duodenal
se puede obtener bilis de la vescula para estudios qumicos, bacteriolgicos, citolgicos
y parasitoscpicos, que en la actualidad, con mayores recursos tecnolgicos, esto es

M aterial protegido por d e re c h o s auto

 Historia d in ira. Con hiptesis al margen de cada capitulo 121

posible, con mayor precisin a travs de la colangiopancreatografa retrgrada transduode-

noscpica, slo que con un costo considerablemente mayor. El biotopograma propuesto
tambin en Mxico por Snchez Yllades, adems de su gran valor orientador, es sencillo,
econmico y permite decisiones justificadas rpidas.
Actualmente, el estudio de eleccin de la vescula es con el ultrasonido, como ya
hemos reiterado desde 1974.171 Permite observar la forma, situacin, grosor, plipos,
tumores y contenido vesiculares (litiasis y lodo biliar); adems, datos de vaciamiento,
cuando se realiza antes y despus de ingestin de alimentos.
La exploracin del epigastrio, en cuanto a las visceras que en l se proyectan, permite
obtener datos de vescula, com o ya se anot con el signo de dolor xifoideo o de
Lyakhovitskiy; del lbulo izquierdo del hgado, que ocupa la parte alta del epigastrio y
cuyo borde inferior forma el lado derecho o superior del tringulo de Labb, el otro lado de
este tringulo es el borde costal izquierdo y la base, la curvatura mayor del estmago.
Este tringulo que normalmente es claro a la percusin, en los crecimientos del lbulo
izquierdo se reduce, pues el aumento de volumen de este segmento heptico reduce a su
vez el rea de proyeccin epigstrica del estmago. La prolongacin al epigastrio de la
lnea parastemal izquierda se denomin lnea de Labb; es la referencia para realizar la inci
sin de la pared en las gastrostomas.
El llamado punto medio epigstrico o de Cruveilhier es doloroso en las afecciones
agudas del estmago: se sita a la mitad de una lnea que va del ombligo a la punta del apn
dice xifoides, aunque en la descripcin original slo se indica la regin xifoidea del
esternn (punto xifoideo),172 que se hace corresponder a la primera lumbar.
En las gastropatas, aunque son necesarios los estudios radiogrficos o endoscpicos,
pueden buscarse puntos o reas dolorosas en epigastrio, marcarse y calcarlas sobre pa
pel, para compararlas con exploraciones ulteriores, teniendo as un recurso grfico de la
disminucin o aumento de estas zonas de dolor.
Para cierta orientacin de diagnstico topogrfico, en vescula, duodeno y colon, se
ha recomendado la maniobra de hundir los dedos ndice y medio sobre un punto medio
entre ombligo y una lnea que va al borde costal y cuya prolongacin llega al vrtice de
la axila derecha. Conviene que el paciente est descansando en decbito dorsal, con las
rodillas flexionadas, observar si al hundir los dedos ya experimenta dolor, con lo que
pierde valor esta maniobra, pero si al desplazarlos hacia adentro hay dolor pensar en
duodeno o ploro, hacia arriba vescula y hacia abajo colon. Si el dolor aumenta al con
traer los msculos abdominales al sentarse, enderezarse o elevar las extremidades inferiores
sin doblar las rodillas, lo probable es dolor por alteraciones de la pared (maniobra de
Smith y Bates).
La palpacin del hgado debe hacerse buscando su aumento de consistencia desde
cuadrantes inferiores hacia el hipocondrio derecho, sobre la lnea medioclavicular. siempre
identificar si la superficie es lisa o presenta algunas reas irregulares que pudieran signi
ficar neoplasia, abscesos o quistes. La exploracin cuidadosa de epigastrio tambin permite
evidenciar crecimientos hepticos, lo mismo que en mesogastrio o hipocondrio y flanco
derechos. Es importante subrayar que un hgado irregular sin sndromes agregados (ict
rico, asctico, hemorrgico y otros) puede corresponder a un hgado poliqustico.173
 122 Historia dinica

En el hipocondrio derecho son importantes las esplenomegalias; para detectarlas es

conveniente la percusin sobre espacios intercostales IX, X y XII, en lneas axilar anterior,
media y posterior, con el paciente en decbito dorsal, las extrem idades inferiores
flexionadas y colocando el paciente su puo izquierdo debajo de la regin lumbar. El
bazo se desplaza con los movimientos respiratorios; en cambio, no influyen sobre el rin;
es importante poder diferenciarlos. Los crecimientos renales es posible evidenciarlos
por medio de la maniobra del peloteo renal, colocando una mano sobre la regin lumbar
y otra en el flanco correspondiente, em pujar hacia adelante con la mano colocada en la
regin lumbar y percibir si hay algn desplazamiento, con la mano colocada en el flanco,
as como la percepcin de alguna tumoracin o dolor provocado con esta maniobra.
Dentro de las numerosas maniobras descritas para identificar apendicitis, basadas
primero en la sintomatologa (anorexia, dolor epigstrico que cambia a la fosa ilaca derecha,
nusea, vmito, estreimiento, meteorismo, fiebre) y signos que pueden identificarse como
hiperestesia en fosa ilaca derecha, ausencia en sta de reflejo cutneo, hipcrbaralgcsia,
resistencia muscular, dolor al rebote (signo de Von Blumberg), as como dolor en las reas
de McBumey (a la mitad de la lnea que va de espina ilaca anterosuperior al ombligo), de
Morris (en esta misma lnea en la unin del tercio externo con el interno), de Lanz (unin
del tercio externo con el medio de la lnea que va de una espina ilaca anterosuperior a la
otra). Dentro de las maniobras se recuerda la de abduccin del ciego, que consiste en desplazarlo
colocando el borde cubital de la mano izquierda paralela al ligamento de Poupart y al ser
desplazada hacia la lnea media provoca dolor en las peritiflitis, pero no en apendicitis.
En la maniobra de Meltzer, que consiste en que el paciente reposa en decbito dorsal, con
sus extremidades inferiores extendidas, el explorador palpa la zona de McBumey; cuando
se le ordena que eleve la extremidad inferior derecha sin doblar la rodilla, experimenta
aumento del dolor. Tres maniobras de maestros mexicanos como son la de Ayala Gonzlez,
que consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, con los muslos flexionados, palpando
la fosa ilaca derecha, al extender el miembro inferior derecho el dolor aumenta; en la manio
bra de Gea Gonzlez, que consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, se localiza el
rea dolorosa; sin quitar la mano se hace que el paciente pase al decbito izquierdo; si el dolor
persiste, se puede sospechar peritiflitis; la maniobra de Acevedo Olvera consiste en colocar al
paciente en decbito dorsal, con las extremidades inferiores extendidas, la mano del explo
rador sobre la fosa ilaca derecha; se indica al paciente que levante la extremidad inferior
izquierda, sin doblar la rodilla, lo que provoca dolor.174
En los flancos tambin se palpan en el derecho el colon ascendente y en el izquierdo el
descendente. Cuando los afectan procesos inflamatorios, el dolor es importante de recordar,
as como el aumento de consistencia; ambos coexisten en las neoplasias, con su cortejo de
sndromes como rectorragias o sangre oculta en heces, anemia, desnutricin, alteraciones
en el hbito intestinal con estreimiento, diarrea, falsa diarrea o sndrome disentrico,
meteorismo e incluso oclusin o suboclusin; como sntomas pueden ser destacados el
tenesmo y el pujo. Es frecuente que se olviden como factores etiolgicos la amibiasis y
las neoplasias, atribuyendo estos cuadros a divertculos o colitis ulcerosa crnica
inespccfica, que pueden coincidir lo mismo que los plipos y adcnocarcinomas de loca
lizacin en stos, y los crecimientos de rin, las esplenomegalias en el lado izquierdo,
o cuando hay situs inversus en trastornos congnitos. Los tumores renales derechos pueden
simular hepatomegalias y los izquierdos esplenomegalias; la diferenciacin fcil se hace
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 123

por gamma-grafa o recurriendo a la urografa excretora, aunque una buena exploracin

fsica puede ser orientadora, a travs de maniobras como el peloteo renal y la palpacin
de la tumoracin haciendo respiraciones profundas.
En mesogastrio destaca el dolor por padecimientos de intestino delgado, colon transverso,
aorta abdominal, mesenterio y ganglios mesentricos. Recordar la importancia semiolgica
del ombligo, su situacin, hernias a travs de l, reductibles o no, dolorosas, con o sin altera
ciones en el color de la piel que indiquen compromiso vascular, as como invasin neoplsica,
notar nodulos en el anillo hemiario, hasta el ganglio de Gerota175 (descrito en 1896),
actualmente citado en diversos textos como nodulo de la hermana Mara Jos176, que
corresponde a tumores metastsicos del estmago, en ovario (tumor de Krukcnbcrg) o en
el fondo de saco de Douglas (cresta de Blumer). Su relacin con el uraco y la infiltracin de
ste, cuando hay procesos neoplsicos o inflamatorios crnicos del peritoneo, hasta las siem
bras de endometrio como un fenmeno raro o la ya citada apertura de abscesos hepticos
siguiendo el trayecto del ligamento redondo, cuya semiologa endoscpica es familiar a quienes
practican peritoneoscopias, en la hipertensin portal su vascularizacin exagerada, la infil
tracin por grasa en obesidad, o los ndulos tuberculosos o carcinomatosos, el edema en
hepatopatas inflamatorias o su adelgazamiento en los desnutridos.177
Las fosas ilacas se debern explorar considerando su simetra, aspecto de la piel con
edema, vvices recientes o antiguas, cicatrices, color, congestin, venas que se prolongan
hacia los flancos o a los muslos. La palpacin de la piel permitir apreciar su textura,
grosor, infiltracin de lquido o gas (crepitacin gaseosa) o la ruptura de cogulos en la crepi
tacin hcmtica o la percepcin ms profunda de frotes peritoneales. La palpacin de los
msculos es importante y debe diferenciarse si hay contractura por inflamacin intrapc-
ritoneal o si es el msculo asiento de alguna neoplasia (rabdomiomas o rabdomiosarcomas).
La inflamacin peritoneal puede anunciarse desde la alteracin de los reflejos cutneos, dismi
nuidos o ausentes, hasta el dolor intenso despertado por la descompresin brusca de la regin
(maniobra de Von Blumberg, en fosa ilaca derecha), recomendada para afirmar el diagns
tico de apendicitis y despus ha sido extensiva para reaccin peritoneal en general. Es la
fosa ilaca derecha el sitio predilecto de los procesos apendiculares, pero tener presentes
otros rganos no menos importantes como el uretero, las trompa, ovario, arteria ilaca e
incluso afecciones de articulacin sacroilaca o problemas ms lejanos como perforacin
de lcera gstrica o los producidos por el tumor carcinoide de apndice (diarrea, vasodila-
tacin cutnea bochornos, estertores silbantes, desnutricin e incluso pelagra). La exploracin
de las fosas ilacas se completa con la de las regiones inguinales, crurales, lumbares, e
incluso se debe recurrir a los tactos vaginal y rectal, tanto con la vejiga y el recto sin vaciar
o despus de vaciamiento, con sonda vesical o con enemas evacuantes, notando las diferen
cias entre ambas situaciones. Lo mismo puede indicarse en presencia de ascitis o meteorismo.
Siempre realizar la exploracin antes y despus de evacuar heces, gases, ascitis, contenido
gstrico, intestinal u orina.
Es necesario, en todos los casos, correlacionar la sintomatoioga con los datos captados
en la exploracin fsica.
En hipogastrio destacan las proyecciones de vejiga urinaria, matriz, parte de intestino
delgado, rectosigmoides. La exploracin debe ser tanto abdominal como combinada, con
tactos rectal y vaginal.
 124 Historia clnica

Regiones vecinas al abdomen que deben ser exploradas con cuidado son las regiones
inguinales, las inguinocrurales, las lumbares, la regin perineal.
De las regiones inguinales e inguinocrurales en relacin con padecimientos abdominales,
destacan las hernias.
En la parte inferior, entre las fosas ilacas y el hipogastrio, se encuentran los conductos
inguinales, con un trayecto de arriba abajo, cuyo interior est ocupado por el cordn inguinal,
que los atraviesa por sus orificios interior, subcutneo, inferior o superficial y exterior,
superior, profundo o peritoneal, limitados por los pilares del gran oblicuo. Los orificios
interiores son en realidad externos, inferiores, superficiales o subcutneos; se localizan por
encima de la espina del pubis, la cual sirve de referencia para su palpacin, notndose los
pilares fibrosos que limitan este orificio y en el cual normalmente slo se puede insinuar
la punta del ndice que se ha introducido a travs del escroto o de los labios mayores; es el
sitio de salida de las hernias inguinales, cuando se inician o son pequeas; la palpacin deber
hacerse con el paciente de pie, para que el dedo explorador perciba el empuje del saco hemiario
por el impulso del esfuerzo. Es necesario insistir en lo importante del diagnstico de estas
puntas de hernia, cuyo diagnstico puede confundirse con apendicitis.
Cuando la pared del abdomen est sujeta a grandes o reiterados esfuerzos, crecimientos
como en la obesidad o la ascitis, se debilita y da origen a hernias; por otra parte, estn factores
genticos que tambin participan en su patogenia.
Conocer la anatoma de la regin hace posible que el cirujano reconstruya el conduc
to inguinal y se efecte con xito el tratamiento de la hernia inguinal. Esta misma va se
emplea para el tratamiento de la hernia crural.

2.4.6. Perin, rganos genitales

El perin tiene la forma de un rombo, con su eje mayor sagital que va de la snfisis del
pubis a la punta del cccix, mientras que el eje menores transversal y va de una prominencia
del isquion a la del lado opuesto. As, el perin est formado por dos tringulos, uno anterior
o urogenital y otro posterior o anococcgeo.178
Se aconseja que, al practicar esta exploracin, el mdico vaya indicando los elementos
anatmicos que explora; simultneamente, anotar las alteraciones que encuentra para
registrarlas en hoja especial o en la historia clnica.
Es importante que en esta exploracin el mdico sea asistido por una enfermera y est
presente, si es posible, un familiar del o de la paciente, elegir la mejor posicin para explorar
al enfermo, que puede ser el decbito dorsal con los muslos flexionados sobre la pelvis
(posicin genupectoral). Tambin el decbito lateral izquierdo, con la extremidad inferior
izquierda extendida y la derecha flexionando el muslo sobre la pelvis (posicin de Sims).
Pudiera ser que lo adecuado sea la posicin genupectoral, elevando la pelvis. Si se trata de
explorar con tactos rectal o vaginal, ser necesario el empleo de guantes estriles, jalea
lubricante con o sin anestsico local, campos hendidos, espejos rectales, vaginales o endoscopios
como rectosigmoidoscopio rgido o flexible, tener preparadas pinzas de biopsia y tubos con
substancias conservadoras o medios de cultivo, sondas para explorar trayectos fistulosos,
portaobjetos para realizar frotis para estudios citolgicos o bacteriolgicos.

dateria re ch o s d e autor
 Historia clnica. Con hiptesis al margen <Je cada capitulo 125

En el tringulo anterior, en el hombre, se localizan el pene, con el glande, prepucio,

vena dorsal del pene, la uretra, esponjosa y membranosa, meato urinario, cuerpos caver
nosos, testculos, epiddimo, cordn cspermtico. escroto, hacia la pelvis la prstata,
glndulas seminales, vejiga. Algunos de estos rganos pueden ser examinados directa
mente, otros por tacto rectal o por palpacin abdominal o por palpaciones combinadas.
Cuando la vejiga se llena con 300 a 500 mi, se puede sentir en el hipogastrio como un
globo, denominado precisamente globo vesical. Para su puncin, se aconseja pasar la
aguja por encima del pubis, sobre la lnea media. Actualmente tanto la endoscopia como
la ultrasonoscopia para prstata y vejiga, por va abdominal o rectal, permiten una mejor
exploracin, a s com o procedim ientos radiolgicos m s com plicados com o la
uretrocistografa, la ginecografa (con neumoperitoneo) o la urografa excretora o por
va ascendente, completados con estudios citolgicos, bipsicos, cultivos, reacciones de
cadena de polimerasa y otros.
El tringulo anterior en la mujer presenta, en la lnea media, desde el monte de Ve
nus, cltoris, el meato urinario, inicio de la uretra, vagina, cuello uterino, comparado por su
forma al hocico de tenca, con un orificio cnico en las nulparas y con este orificio
dispuesto como hendidura horizontal en las multparas, ms arriba la matriz y la vejiga.
Despus del parto y del alumbramiento, cuando ya se ha arrojado la placenta, se siente
encima del pubis el globo uterino. A los lados los labios mayores, con sus glndulas de
Bartholin, labios menores, paracolpos, parametrios, anexos (trompas y ovarios). Se ob
servar si hay reas de inflamacin, prolapsos de vejiga, recto, matriz, reas de inflamacin,
verrugas, papilomas, fstulas, vrices, tumores, escurrimiento de secreciones, salida de
orina o excremento. Tambin algunos de estos rganos pueden ser explorados directa
mente, y otros por tacto vaginal, rectal o combinados con palpacin abdominal, as como
por ultrasonografa o procedimientos radiolgicos (hislerosalpingografa con medio de
contraste yodado, ginecografa con neumoperitoneo).
En el tringulo posterior o anococcgeo se explorar el ano y la regin perianal,
anotando la presencia de hemorroides trombosadas o no, colgajos cutneos, verrugas,
papilomas, fisuras, hipertrofia de papilas, prolapsos, escurrimientos de orina, excremento,
sangre, pus u otros. El tacto rectal permitir apreciar el tono del esfnter, la consistencia de
las paredes del recto, de los paracolpos y parametrios, as como tamao, forma, estado de la
superficie, consistencia, sensibilidad, tanto de la matriz en la mujer, como de la prstata y
vesculas seminales en los varones. Se pueden obtener tambin datos de la vejiga.
La exploracin combinada de tacto rectal o vaginal con palpacin abdominal propor
ciona datos sobre los rganos intraplvicos.

2.4.7. Columna vertebral

Las referencias seas de la columna vertebral son las apfisis espinosas desde la nuca
hasta el cccix. La columna vertebral tiene dos partes: una fija que es el sacro y otra mvil
la cervicodorsolumbar.
Cuando se flexiona la cabeza hacia atrs, el primer pliegue se hace a nivel de la
protuberancia occipital externa. Debajo est la fosita de la nuca, bajo la cual se puede
palpar la protuberancia y la escama del occipital; debajo est la apfisis espinosa del axis.
En el fondo de la fosita, inaccesible, est el arco posterior del atlas.

dat( c h o s d e au
 126 Historia clnica

En la parte media de la nuca y la espalda estn las apfisis espinosas, unidas por los liga
mentos interespinosos y sobretodo por el ligamento occipital posterior. Se pueden contar seis
apfisis espinosas cervicales, ya que el arco posterior del atlas, la primera vrtebra cervical,
es inaccesible a la palpacin como ya se indic. La ltima, la sptima cervical, hace saliente
visible, por lo que recibe el nombre de prominente.
La columna cervical da apoyo a la cabeza, facilita su movilidad y aloja a la mdula
espinal y a la arteria vertebral.
Con el paciente en decbito dorsal, una lnea vertical que descienda desde el cuerpo del
hioides, ir a tocar la tercera cervical. Si la vertical desciende del borde superior del cartlago
tiroides se proyectar entre C4 y C5. Por debajo del cartlago tiroides est el primer anillo
cricotiroideo; al hundir los dedos por fuera de l, es posible palpar el tubrculo carotdeo,
punto de referencia para la ligadura de la cartida y el bloqueo del ganglio estrellado.179
La exploracin de la columna cervical implica tambin la exploracin del cuello, de
regiones relacionadas como la articulacin temporomaxilar, la parte posterior de la regin
occipitofrontal, la regin mastoidea, la paro'dea y con especial inters la extremidad superior.
En la cara posterior del cuello, adems de identificar las apfisis espinosas cervicales,
se deben explorar el occipital, con la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital
superior, la apfisis mastoides. Notar la lordosis normal de las vrtebras cervicales. Palpar las
apfisis espinosas y detectar alteraciones en su forma o simetra, as como si hay dolor en
ellas o a unos dos cm por fuera (puntos de Valleix).
Para detectar dolor no slo se debe presionar sobre las apfisis espinosas, sino tambin
presionar a los lados, empujndolas hacia la lnea media; tambin entre una y otra presionando
con el borde del anillo de una llave para despertar dolor entre los ligamentos interespinosos,
despus a los lados de las apfisis espinosas ejercer presin-friccin en los "macizos articu
lares posteriores a derecha e izquierda". Todas estas maniobras son con el fin da integrar el
sndrome cutneo-periostio-milgico de R. M aigne.180
Abajo de la prominente (C7), se encuentran las doce apfisis espinosas dorsales. La primera
es ms saliente, pero no como la prominente.
La inspeccin del cuello proporciona datos sobre el estado de la piel, el tejido subcutneo,
los msculos, hasta la columna cervical y su influencia sobre los tejidos blandos que la
rodean. Los msculos contrados por una reaccin de defensa flexionan la cabeza a un lado,
provocan tortcolis, principalmente el estemocleidomastoideo. Se deben palpar estos ms
culos para determinar el grado de contractura y su sensibilidad, en forma ordenada, simtrica.
La inspeccin y la palpacin debern hacerse en flexin, extensin y rotacin. Determinar si
hay ganglios inflamados o hipertrofiados y a qu grupos pertenecen (submaxilarcs, carotdeos,
supraclaviculares, cervicales), percibiendo su consistencia, movilidad, adherencia a otros
ganglios o a los planos vecinos. Explorar las arterias y venas, notando sus caractersticas de
simetra, por inspeccin, palpacin y auscultacin, lo mismo con las glndulas salivales
partidas y submaxilarcs, en especial la glndula tiroides. Las partidas y submaxilarcs se
exploran mejor con la cabeza flexionada; en cambio, la tiroides se nota mejor con el paciente
con la cabeza erecta, todo en funcin de los datos proporcionados por el interrogatorio u
otros de la inspeccin general o exploracin fsica, con la finalidad de buscar y encontrar
relaciones congruentes.
 Historia chuica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 127

Una parte importante de la cara posterior del cuello es el msculo trapecio, que
embriolgicamente tiene un origen comn con el estemocleidomastoideo; ambos estn
inervados por el IX par craneal (espinal). El trapecio se inserta por arriba desde la protu
berancia occipital externa y la lnea curva occipital superior, hacia abajo el ligamento
cervical posterior o superior de la nuca, sobre las apfisis espinosas hasta D I2. Por arriba,
su insercin est junto al estemocleidomastoideo sobre la apfisis mastoides; al descender
este msculo para insertarse en el esternn y la clavcula, limita el borde anterior del
tringulo de la regin supraclavicular, mientras que el posterior est formado por el borde
anterosuperior del trapecio, que hacia afuera se va a fijar en el tercio extemo de la clavcula,
el acromion y la espina del omoplato, mientras que la clavcula forma la base de este
tringulo.
Sobre el borde anterior y superior del trapecio es posible palpar la correspondiente
cadena ganglionar.
Si se deslizan los dedos sobre la lnea curva occipital posterior, se puede producir dolor
en las neuralgias del nervio suboccipital de Arnold, con irradiacin hacia el crneo.
Los movimientos de flexin, extensin, rotacin lateral, inclinacin lateral, pueden reali
zarse activa o pasivamente. Se insiste en el peligro de aumentar lesiones en la columna
cervical con la movilizacin pasiva, que debe ser muy cuidadosa y efectuarla sin brusquedad.
En cada movilizacin pasiva, se debe fijar el trax, con el fin de que no se confunda el
movimiento torcico con el de la cabeza. Tanto en la flexin como en la rotacin lateral,
el estemocleidomastoideo tiene un papel principal. En la flexin se debe fijar el trax
colocando la mano izquierda sobre la parte alta del esternn, mientras la mano derecha
flexiona la cabeza. En la rotacin lateral izquierda, la mano izquierda del explorador fija el
hombro derecho del paciente y con la mano derecha efecta la rotacin de la cabeza
hacia la izquierda. Si va a rotar la cabeza del paciente a la derecha, fija el hombro izquierdo
con la mano derecha, mientras la izquierda hace la rotacin.
En la extensin de la cabeza, el explorador, situado atrs del paciente, fija la parte alta del
trax con su mano izquierda mientras con la derecha moviliza la cabeza hacia atrs. Se puede
oponer resistencia al movimiento para evaluar la fuerza muscular. As se explora tanto el
trapecio como el esplenio y los msculos intrnsecos pequeos del cuello.
En la inclinacin lateral participan principalmente los escalenos. El explorador se sita
a un lado del enfermo, fijando el hombro derecho con la mano derecha mientras con la
izquierda mueve la cabeza a la derecha, tratando de aproximar la oreja al hombro o bien
opone resistencia, para reconocer la fuerza muscular. En la movilizacin a la izquierda,
se fija el hombro izquierdo con la mano izquierda, mientras la derecha del explorador
trata de aproximar el odo al hombro, o bien opone resistencia para evaluar la fuerza.
La exploracin de las alteraciones neurolgicas producidas por la columna cervical
se hace a travs de los siguientes niveles:
Nivel C5. En sensibilidad abarca la porcin lateral extema del brazo, desde el deltoides
a la mitad del pliegue del codo. Por encima corresponde a C4. Deltoides y bceps estn
inervados por C5 y C6. El reflejo bicipital depende de C5; para provocarlo sostener el
codo del paciente colocando el pulgar sobre el tendn del bceps, percutirlo y producir
de esta manera el reflejo. El deltoides extiende, flexiona y es abductor del hombro.
 128 Historia clinica

Nivel C6. Da sensibilidad a la mitad externa del antebrazo, desde el pliegue del codo a
los dedos pulgar e ndice. El bceps participa en la flexin del hombro y codo, as como
en la supinacin del antebrazo. En la extensin, de la mueca participan el primero y
segundo radiales externos (C6) y el cubital posterior (C7). Para el reflejo del supinador
largo sostener el codo del paciente como se hace para generar el reflejo del bceps,
percutir el extremo distal del radio para generar la sacudida refleja.
Nivel C7. Sensibilidad del dedo medio. Reflejo tricipital. Flexor de la mueca (nervios
mediano y cubital). Extensores de los dedos.
Nivel CS. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo hasta la parte inferior del
codo y dedos anular y meique. Flexores superficial y profundo comunes de los dedos.
Nivel D I. Sensibilidad en mitad interna de codo, tercio superior del antebrazo y tercio
inferior del brazo. Msculos interseos, flexores de los dedos.
Nivel D2. La sensibilidad sigue el dermatoma desde el tercio inferior del brazo hasta
la lnea mediostemal.
Las apfisis espinosas dorsales estn muy inclinadas hacia abajo y atrs, de tal manera
que la altura a que se encuentra una apfisis espinosa corresponde al cuerpo vertebral de
la vrtebra subyacente.
La observacin de la altura de los hombros y de las escpulas es importante para
orientar a padecimientos de la columna, con los sndromes posturales derivados de su
afeccin.
Una lnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apfisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escpulas corresponde a la sptima.
La flexin del tronco separa los espacios entre las apfisis espinosas, lo que permite
pasar entre ellas una aguja o un estilete para penetrar al canal raqudeo, maniobra que se
realiza para realizar anestesia o bloqueos a travs de ste. La extensin junta estos espa
cios y los hace impenetrables.
A cada lado de las apfisis espinosas se sitan los msculos de los canales vertebrales,
cuya contractura es visible y palpable cuando se hace una palpacin superficial. El valor
diagnstico de estas contracturas musculares en los sndromes posturales es alto, por lo que
su observacin es importante y bsica para precisarlos.
La trquea se proyecta de la 6a apfisis espinosa cervical y termina a la altura de la 3a
dorsal. La divisin de la trquea se localiza sobre una lnea que une las bases de las espinas
de los omoplatos. El bronquio derecho es ms grueso y prolonga la trquea. La aorta torcica
se inicia a la izquierda del cuerpo de la 4a vrtebra dorsal, para descender oblicuamente detrs
del esfago aproximndose a la lnea m edia Los hilios pulmonares se proyectan a la misma
distancia de la 6a y 7 apfisis espinosas dorsales y del borde espinal del omoplato. A la
derecha la arteria pulmonar y sus ramas estn delante del bronquio y a la izquierda estn
por arriba.
La observacin de la altura de los hombros es importante para orientar a padecimientos
de la columna, con los sndromes posturales derivados de su afeccin.

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen tie cada capitulo 129

Una lnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apfisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escpulas corresponde a la sptima.
En la columna dorsal es importante observar cifosis, escoliosis, alteraciones en costillas,
contracturas musculares, asimetras que repercuten en la morfologa del trax o el abdomen,
e incluso en las extremidades, que a su vez influyen en las alteraciones morfolgicas de stas,
incluso hasta el pie, lo que es trascendente cuando se trata de diversos sndromes, principal
mente los dolorosos, con sus diversas etiologas. Por lo anterior se vuelve a reiterar el considerar
a la columna vertebral como una unidad morfolgica y funcional.
En los jvenes se puede observar una cifosis denominada enfermedad de Scheuermann
o cifosis juvenil. En cambio, cuando la escpula no desciende por completo, da origen a
la llamada deformidad de Sprengel.
La pared abdominal posterior corresponde a la parte inferior del tronco; en su parte
media se encuentra un surco longitudinal, que se prolonga hacia arriba con el dorsal y
hacia abajo con el interglteo. En el fondo del surco lumbar estn las apfisis espinosas
lumbares, que describen un arco cncavo que compensa la convexidad de la columna
dorsal. Esta concavidad hacia atrs o lordosis normal de la columna lumbar puede estar
exagerada o borrada; se exagera en el embarazo, en las ptosis abdominales, en los abdmenes
de paredes flccidas, en los grandes tumores intraabdominales o en las ascitis voluminosas.
En cambio, la lordosis disminuye en las contracturas musculares paravertebrales; examinar
desnivel de pliegues glteos y longitud de extremidades inferiores.
Se ha comparado la regin lumbar a un rombo cuyos lados superiores son los surcos
lumbares superiores y los inferiores los surcos lumbares inferiores; el ngulo superior
alcanza la 12a apfisis espinosa dorsal y el inferior la parte ms alta del pliegue interglteo
que, prolongado hacia afuera, es tangencial a las partes altas de los trocnteres.
Tambin se observa cifosis en la tuberculosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad
de Pott. En la tuberculosis de los cuerpos vertebrales hay jibas o jorobas, rigidez de la columna
y espasmo de los msculos de los canales vertebrales. Esta rigidez de la columna lumbar, as
como de la dorsal, se hacen evidentes cuando el enfermo hace el intento de levantar del
piso algn objeto y es imposible o difcil si no dobla las rodillas.
La palpacin de la columna lumbar se debe practicar con el paciente sentado en un
banco, con las manos colocadas en sus muslos, o de pie, el mdico a su espalda, con la
iluminacin sobre sta, para observar desviaciones de la columna o desniveles entre las
crestas ilacas o los pliegues glteos.
El surco lumbar lateral o surco renal marca el borde externo de los msculos de los
canales vertebrales.
Una lnea horizontal que pase por la parte ms alta de las crestas ilacas es la referencia
para sealar el lmite entre la 4a y 5a vrtebras lumbares, sitio de eleccin para la puncin
lumbar.
Es necesario palpar cuidadosamente cada una de las apfisis espinosas, tanto en sentido
anteroposterior como a los lados, as como los ligamentos interespinosos. Si falta alguna
apfisis espinosa tanto lumbar como sacra, sospechar espina bfida. Sobre el sacro, tratar

e rech o s d e auti
 130 Historia clnica

de identificar cada una de las apfisis espinosas, y verificar si hay hendiduras entre ellas.
Estos huecos que pueden ser tanto visibles como palpables sugieren espondilolistesis
(deslizamiento de una vrtebra sobre otra), con frecuencia L5 sobre SI o L4 sobre L5, hecho
secundario a espondillisis (fractura uni- o bilateral de los pedculos vertebrales). Producen
dorsalgia con frecuencia en adolescentes, as como el esUramiento de races nerviosas, hernia
de disco y otros.
El dolor en cccix (coccigodinia), frecuentemente traumtico, debe explorarse no
slo en la cara posterior, sino tambin a travs de tacto rectal.
Es necesario palpar con cuidado la cresta ilaca, con las espinas ilacas anterosuperior
y posterosuperior, los trocnteres mayores y las tuberosidades isquiticas.
Explorar los reflejos abdominales, cremasteriano y anal superficiales. Los reflejos
abdominales superficiales superiores, medios e inferiores, se deben buscar comparativa
mente, excitando la piel con la parte aguda del mango del martillo de reflejos; se contraer al
ser estimulada, su ausencia puede indicar lesin motora superior y los segmentos afectados
corresponden desde D7 a L l.
Los reflejos cremasterianos se exploran excitando la piel, lo mismo que los abdominales
superficiales, pero en este caso sobre la cara interna de la parte alta e interna del muslo,
elevndose el escroto del lado estimulado (D I2); su ausencia o reduccin bilateral traduce
alteracin de neurona motora superior y la falta unilateral es propia de neurona motora
baja (L l y L2).
El reflejo anal superficial se manifiesta porque, al tocar la piel perianal. se contraen
los msculos del ano (S2, S3, S4).
Se utiliza como prueba para diferenciar dolor en el nervio citico o en los tendones de
la corva (semitendinoso, sem imembranoso y bceps crural). Con el paciente en decbito
dorsal, elevar la pierna extendida, sostenindola por el taln; la extensin normalmente
alcanza un ngulo de 80 sin molestias; si hay dolor, se puede presentaren el trayecto del
citico o en la pane posterior del muslo. Cuando se extiende la pierna sin dolor y se
practica dorsiflexin del pie no debe haber dolor; si ste se presenta, es por tensin de los
msculos de la corva o siguiendo el trayecto del citico, referido a la regin lumbar,
dorsal o del lado opuesto; el paciente deber tratar de localizar la topografa del dolor.
Cuando se eleva la pierna no afectada y hay dolor del lado opuesto, es necesario
investigar su causa.
Si se trata de simulacin, cuando se ordena al paciente elevar la pierna, se comprueba
colocando al enfermo en decbito dorsal, se colocan las manos sobre los talones, si el
paciente hace el impulso de levantar la pierna, la mano que est sobre el lado sano,
percibe claramente el esfuerzo de apoyo para elevar la pierna, lo que no sucede si el
paciente no quiere hacer este impulso (prueba de Hoover).
Se utilizan como pruebas para aumentar la presin intratecal la de Milgram, Naphziger
y la de Valsalva.m
La prueba del Milgram consiste en colocar al paciente en decbito dorsal c indicarle que
eleve sus talones unos cinco centmetros de la superficie de la mesa. Sostener esta elevacin
por ms de 30 segundos. Si no hay dolor considerar normal al sujeto. Esta prueba provoca
 lUstoria clinica. Con hiptesis al margen ile cada captulo 131

contraccin del psoasilaco y de los msculos abdominales, eleva la presin intratccal, el

dolor generado indica compresin medular, hernia de disco o reaccin menngea.
La prueba de Naphziger consiste en que el paciente descansa en decbito supino o
dorsal, el explorador oprime sus yugulares por unos 10 segundos, le indica que tosa y si
se provoca dolor indica aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo.
La prueba de Valsalva se realiza haciendo que el paciente haga esfuerzo similar al
que efecta al evacuar, lo que aumenta la presin intratecal; si hay en sta alguna altera
cin, se provoca dolor en espalda irradiado a piernas.
Como pruebas de lesin articular sacroilaca se han propuesto las pruebas de Erichscn,
Volkmann, Gaenslin, de Patrick o favere (flexin, abduccin, rotacin extema y extensin).
La prueba de Erichscn consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, las manos
del explorador se colocarn con los pulgares sobre las espinas ilacas anterosuperiores y
las palmas abarcando los ilacos, rodendolos, tratar de aproximar las palmas y en caso
de afeccin de las articulaciones sacroilacas se despertar dolor.182
La maniobra de Volkmann es a la inversa de la de Erichsen; colocando las manos en
la misma posicin, en vez de ejercer presin hacia adentro, se hace presin como si se
tratara de separar los ilacos; tambin es dolorosa en la afeccin de las articulaciones
sacroilacas.
El signo de Larrey consiste en ordenar al paciente que, estando sentado sobre la mesa
de exploracin, se levante apoyndose sobre sus extremidades superiores y se deje caer
dndose un ligero sentn, que cuando hay afeccin sacroilaca habr dolor en el lado
afectado. Tambin se despertar dolor en esta articulacin al ejercer presin adentro y
arriba de la espina ilaca posterosuperior.
La prueba de Gaenslin consiste en colocar al paciente en decbito dorsal; sus manos
c ru z a d a s a b a rc a n las ro d illa s; el p a c ie n te e s ta r al b o rd e d e la m e sa; la e x tre m id a d in fe rio r
cercana al borde se dejar cacr, haciendo que el pie toque el suelo; si la articulacin sacrolaca
est afectada, se despertar dolor.
La prueba de Patrik o Favere consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, con
su taln tocando la rodilla opuesta. El explorador coloca una mano sobre la cresta ilaca
del lado opuesto a la rodilla flexionada y tanto en la rodilla como en la cresta ilaca ejerce
presin hacia abajo "como si se tratara de abrir la encuademacin de un libro"; el lado
afectado ser doloroso.
El signo de Beevor se utiliza para detectar alteraciones segmentarias de inervacin,
tanto en los msculos rectoabdominales, como en los msculos de los canales vertebrales; en
ambos corresponden a D5 a DI 2 y L1. El paciente debe acostarse en decbito dorsal, cruzando
sus brazos sobre el pecho; se le pide que trate de sentarse; el ombligo no debe desplazarse
y si lo hace es hacia el lado no afectado. Palpar a continuacin tanto los msculos rectoabdo
minales como los de los canales vertebrales, para evidenciar asimetras, atrofias, contracturas,
hipotonas. Este signo es positivo en miopatas, poliomielitis, mielomeningocele.
La exploracin de la columna lumbar exige explorar en forma complementaria cadera,
pelvis, recto y extremidades inferiores.

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 132 Historia clnica

2.4.8. Extremidades superiores

Las extremidades son apndices que parten a los lados del tronco, se adosan a l ya
sea por su extremo superior y por eso se denominan superiores o torcicas y las inferiores,
abdominales o plvicas. Sus funciones ms importantes en las superiores son las de prensin
y tacto, mientras que las inferiores realizan la estacin de pie y la marcha.
La exploracin de las extremidades superiores se har comparativa, desde el hombro,
la axila, el brazo, la regin del codo, el antebrazo, la mueca, la mano, desde la superficie
cutnea al esqueleto.

2.4.8.1. H om bro

La exploracin de conjunto deber comenzar por la inspeccin de la piel, notando

color, sequedad, temperatura, trofismo, vellos, pigmentacin, pliegues. Pasar a la palpacin
corroborando los dalos obtenidos por la inspeccin notando el grosor del panculo adiposo,
sensibilidad al roce (hiperestesia), a la presin (hiperbaralgesia) o al piquete, tono de los
msculos, partes seas profundamente situadas como la cabeza humeral o la cavidad
glenoidea del omoplato; se hacen aparentes en las luxaciones humerales.
Los msculos ms importantes de la cintura escapular debern ser explorados por
inspeccin y palpacin, comparativamente, apreciando tono, tamao, fuerza, consisten
cia, separaciones, siguiendo un orden que vaya de la cara anterior a la posterior, de arriba
abajo y de dentro a fuera, en relajacin y en contraccin, en reposo y en movimiento. As eva
luar al estemocleidomastoideo, pectoral mayor, bceps, deltoides, trapecio, romboides
mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.
Observar, entre los fascculos anteriores del deltoides y los claviculares del pectoral
mayor, el surco deltopectoral, que se alarga hacia la clavcula para formar el hueco
subclavicular.
En el hombro el msculo principal es el deltoides, las salientes seas de la clavcula,
la escpula con el acromion y la apfisis coracoides. Hay cuatro articulaciones; la principal
es la glenohumeral, rodeada por las esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorcica.
La inspeccin proporciona datos desde la simetra en forma y movimientos que son
simtricos, sin sacudidas, uniformes, suaves, pasando por la observacin de cambios de
color, vesculas, cicatrices, protuberancias, perdidas de continuidad, crepitaciones.
La clavcula es casi subcutnea, pues el msculo cutneo del cuello, que la cubre, es
muy delgado y permite observar su morfologa. Las fracturas y luxaciones de la clavcula
saltan a la vista. La clavcula fija el omoplato a la superficie posterior del trax y hace
que la cavidad glenoidea permanezca en su sitio. En la luxacin de la clavcula se ha
descrito el signo de la tecla y, en la de la cabeza del hmero, la clavcula sobresale en su
extremo acromial y da el signo de la charretera, con el brazo separado del trax y la
cabeza humeral que sobresale bajo la clavcula.
La inspeccin comparativa evidencia alteraciones en la forma, simetra y movilidad.
El hombro es redondeado gracias a la cubierta que le forma el deltoides.
La palpacin de los huesos en el hombro debe comenzar desde la escotadura del
esternn; la articulacin esternoclavicular, la clavcula, en su porcin externa se une al

dat( c h o s d e au
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 133

acromion; por abajo de la concavidad clavicular se palpa la apfisis coracoidcs. Palpando

el hombro derecho, con el antebrazo en aduccin, flexionado y el explorador a espaldas
del paciente, los dedos de la mano derecha exploradora, sobre la parte alta del brazo,
palpan primero el troqun o tuberosidad menor; rolando el brazo hacia afuera, se alcanza el
surco o canal bicipital con el tendn del bceps y por dentro la tuberosidad mayor de la
cabeza humeral o troquiter.
Por atrs, el omoplato sirve de referencia para la localizacin de asimetras, su espina est
a la altura de la tercera dorsal y la punta de la sptima. La atrofia del serrato mayor produce
la separacin de las escpulas del trax y da origen a la scapula alatae. La espina del
omoplato se prolonga con cl acromion. El ngulo superior de la escpula est a la altura
de la segunda costilla. Es importante porque es sitio de dolor referido de la columna cervical.
El borde interno o vertebral del omoplato abarca de D3 a D7, de espina a punta. Por
encima de la espina corresponde a D2.
En las partes blandas del hombro se deben explorar: el manguito rotatorio, las bolsas
subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos de la cintura escapular.
El m anguito rotatorio est form ado por los llam ados m sculos SIR o sean el
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que son palpables y el subescapular que
escapa a la exploracin. Es frecuente que los msculos del manguito rotatorio sufran
desgarros, principalmente el supraespinoso.
Las bolsas subacromial y subdeltoidea cuando se inflaman producen dolor, crepitacin; c
impotencia funcional; estas bursitis son frecuentes y pueden palparse como engrosamientos
o nodulos dolorosos.
Para apreciar los ngulos o arcos de movilidad del hombro, se deben hacer tanto
movimientos activos como pasivos de abduccin, aduccin, extensin, flexin, rotacin
interna y rotacin extema, as como tambin poniendo resistencia a estos movimientos.
La prueba del rascado de Apley permite evaluar rpidamente los arcos de movilidad del
hombro; para ello se indica al paciente que realice el movimiento de rascado, pasando,
sucesivamente, su extremidad superior por encima y por detrs de su cabeza, hasta alcanzar
su escpula opuesta. Tambin que su mano toque su hombro opuesto o que pasando su
mano por el dorso toque la punta de la escpula del otro lado. Otra forma de apreciar los
ngulos de movilidad es pasar de la extensin de los brazos a su elevacin vertical y
luego su descenso tambin vertical.
La exploracin del hombro deber continuar con la sensibilidad de la regin; recor
dar que por encima del deltoides corresponde a C4, sobre el deltoides y cara externa del
brazo a C5 y en regin subclavicular y cara interna del brazo a D2.
Hay pruebas especiales como la de Yergason para reconocer la estabilidad de la porcin
larga del bceps en el surco bicipital, que consiste en adosar el brazo sobre el tronco,
colocar el antebrazo en ngulo recto, una mano del explorador se coloca sobre el codo y
la otra en la mueca. La mano en el codo tira de ste hacia abajo y la de la mueca
imprime rotacin hacia afuera; si el tendn est en su sitio no hay molestias, de otra
forma se provoca dolor.

dateria e rech o s d e auti

 134 / Ustoria (Unica

En los desgarros del manguito rotatorio se provocar dolor cuando el paciente, colocando
el brazo en abduccin, trata de bajar su extremidad superior, hacindolo con dolor y
adems bruscamente, no puede bajarlo con lentitud, suavemente.
El dolor de hombro no slo corresponde a lesiones en sus elementos estructurales,
como huesos, msculos, articulaciones, ligamentos, bolsas serosas, sino tambin por
mecanismos reflejos a distintas visceras como en el infarto de miocardio, lesiones en
columna cervical o dorsal, pulmn, pleura, diafragma, hgado, vescula, incluso ngulo
heptico de colon o duodeno y curvatura menor de estmago.

2.4.8.2. Axila

La axila o hueco del brazo es un pliegue de flexin que para explorarse es necesario
colocar el brazo tanto en abduccin como en aduccin; con la abduccin adquiere la forma
de una pirmide cuadrangular, cuya cara anterior la forma el pectoral mayor y la posterior
el dorsal ancho; la cara interna, las costillas de segunda a sexta; la externa, la parte ms
alta de la cara interna del brazo, en cuyo centro est el surco bicipital del hmero. En el
vrtice entran del tronco a la axila el plexo braquial y la arteria axilar, cuyos latidos
pueden sentirse al comprimirla sobre la primera costilla. En el surco bicipital se palpa la
arteria humeral.
E n la axila se palp an ganglios, el grupo g anglionar ex tem o sobre el paquete vasculonervioso,
el g ru p o a n te rio r o p e c to ra l y el p o s te rio r o d o rsa l.

Se debe evaluar la necesidad de biopsia ganglionar.

2 .4 .8 3 . Codo

El codo es una articulacin relativamente estable, en la que participan las articulaciones

humerocubital, humerorradial y radiocubital. A la regin del codo se le describen un borde
interno, borde externo, cara anterior y cara posterior. Su forma es aplanada de atrs a
adelante, mientras que el brazo es casi cilindrico. Sus lmites superior e inferior son conven
cionales; se trazan, respectivamente, como lneas horizontales a cuatro centmetros por
arriba y por abajo de la epitrclea. Se describen, en la cara anterior, una porcin braquial
y una antebraquial, las que forman un ngulo diedro cuyo vrtice es el pliegue del codo.
Iva exploracin como en todas las regiones comenzar con la inspeccin, la palpacin,
la percusin y la auscultacin; si es necesario, puncin exploradora o teraputica y completar
con ultrasonido, radiologa, tomografa axial computadorizada o resonancia magntica
nuclear.
La exploracin deber ser comparativa, por planos, desde piel a esqueleto, observando las
alteraciones morfolgicas y funcionales para diagnosticar lipomas, higromas, neurofibromas,
flemones, rabdomiomas, osteomas, aneurismas, luxaciones, fracturas u otros, as como
tambin detectar qu elemento anatmico es doloroso o est alterada su morfologa o
funcin.
Si se observa a un sujeto de pie, con los brazos extendidos a los lados y las palmas de las
manos hacia adelante, los brazos se juntan al tronco, mientras que los antebrazos forman
un ngulo, llamado ngulo de carga, que se hace ms notable cuando la mano lleva algn

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 135

objeto pesado; su vrtice es la regin del codo, separndose hacia afuera, en un ngulo de
5 a 15; si este ngulo se exagera, al desviarse el codo hacia adentro y el antebrazo hacia
afuera, se denomina valgo o valgus (hacia afuera, lateral), mientras que si el codo se desva
hacia afuera y el antebrazo hacia adentro el codo es varo o va rus. En ambos casos en analoga
con la rodilla.
La cara anterior del codo est cubierta por piel delgada y lisa. Al flcxionarlo presenta el
pliegue principal y otros secundarios, que van del epicndilo a la epitrclea. En esta cara
anterior del codo se observa la M venosa que est formada, en su ngulo central, por
dentro por la vena mediana baslica y por fuera por la mediana ceflica, ramas de bifur
cacin de la mediana; se unen a la prolongacin de las venas radial superficial por fuera
y cubital superficial por dentro, que forman las ramas verticales de la M, para formar, en
el brazo, las venas ceflica y baslica respectivamente. La vena mediana baslica es ms
gruesa, pero sus relaciones con la arteria humeral y el nervio mediano contraindican
puncionarla, pues es posible que se puncione la arteria en vez de la vena o se lesione el
nervio, por lo que se prefiere efectuar la puncin en la mediana ceflica. Tambin en esta
cara anterior del codo o pliegue del codo, se pueden observar las huellas de cicatrices
mltiples, en pacientes que han recibido numerosas inyecciones intravenosas, as como
en cicatrices por quemadura u otros agentes.
La parte inferior del bceps y su tendn son buenos puntos de referencia para localizar
la arteria humeral, en el surco interno, tanto con objeto de colocar la cpsula del estetos
copio para la toma de la presin arterial, como en la obtencin de sangre arterial.
En el pliegue del codo, en la porcin central, sobresale el bceps, con sus surcos
interno y externo, mientras que hacia afuera forma relieve el supinador largo y por dentro
el pronador redondo, que limitan la llamada fosa cubital.
Para palpar los msculos flexores de la mueca o msculos epitrocleares, se coloca la
mano extendida a la altura del pliegue del codo, deslizndola, a partir de la epitrclea; el
pulgar tex^i debajo de ella el borde externo del pronador redondo, por dentro el ndice estar
sobre el palmar mayor, el dedo medio sobre el palmar menor cuyo tendn se proyecta a
la mitad de la mueca hacia las eminencias tenar e hipotenar y por dentro del palmar menor
el anular toca el trayecto del cubital anterior.
En la cara posterior del codo o regin olccraniana, hace saliente una eminencia cuadril
tera: cl olcranon, que se prolonga con el cbito y a los lados otras dos salientes seas,
por dentro la epitrclea y por fuera el epicndilo. La piel de esta regin es gruesa y rugosa,
a veces hiperpigmentada; cubre la bolsa seros retroolecraniana, que es supraaponeurtica,
cuya infeccin es grave por su tendencia a difundirse y a la formacin de flemn. Puede
ser, en los gotosos, asiento de formacin de tofos. Olcranon, epicndilo y epitrclea
estn en una horizontal cuando se observa el codo en extensin:m si se flcxiona. estas
eminencias limitan un tringulo issceles, igual al del lado opuesto (Tillaux). En luxaciones
y fracturas del codo, la comparacin de este tringulo es importante, al perder su simetra.
La aponeurosis olecraniana se prolonga con la del brazo hacia arriba, la del antebrazo
por abajo y a los lados con la del pliegue del codo.
A los lados del olcranon hay dos surcos, el interno que lo separa de la epitrclea y
por el que corre el nervio cubital, que al palparse produce una sensacin de hormigueo a
 136 Historia clnica

Lo largo de su trayecto. Tinel184 describi este signo, aunque tambin el hecho de que un
nervio que se regenera, al percutirlo en su trayecto la sensacin producida no va ms all
del sitio de la regeneracin.1145 En el externo se palpa en su parte ms alta una saliente
redondeada que es el cndilo o cabeza menor del hmero; por abajo est la cpula del
radio que se siente rodar bajo los dedos con los movimientos de pronacin y supinacin
del antebrazo. Entre el cndilo y la cpula del radio est una depresin transversal que es
la interlnea articular.
Si seguimos hacia abajo del olcranon, vamos palpando el borde cubital hasta llegar
a la apfisis estiloides en la mueca.
Por encima del olcranon est una parte de su fosa en el hmero, cubierta por la
aponeurosis del trceps.
El relieve del trceps es notable cuando se hacen movimientos de apoyo en un bastn
o en una muleta.
Una contraccin demasiado brusca del trceps puede arrancar una parte del olcranon;
considerar que, en la fractura de ste, hay la tendencia del trceps de jalar el fragmento
fracturado hacia arriba, por lo que la inmovilizacin debe mantener la extremidad superior
en extensin slo el tiempo indispensable para no formar adherencias intraarticulares. Si las
fracturas son en hmero, cbito o radio, la inmovilizacin es en flexin.
En el olcranon se inserta el tendn del trceps, que es el msculo principal extensor
del brazo. Un poco por arriba del olcranon, debe percutirse para generar el reflejo
tricipital, que depende de C7.
La cabeza radial es palpable bajo los msculos extensores de la mueca (supinador
largo, primero y segundo radiales externos, epicondleos o llamados tambin triple
acojinamiento mvil186) cuando se efectan los movimientos de supinacin y pronacin,
palpando entre olcranon y epicndilo; el dolor significa bursitis u osteoartritis. Tambin,
en forma indirecta, se pueden palpar tanto el ligamento colateral lateral como el ligamento
anular a la altura de la cabeza del radio.
La tumefaccin difusa en la regin del codo se observa en la fractura supracondflea
del hmero y en la triturante del codo. Tumefacciones limitadas se notan en las bursitis
del olcranon o en las adenitis supracondleas por padecimientos infecciosos localizados o
generales con inflamacin de otros grupos ganglionares.
Las pruebas de arcos de movilidad de la articulacin del codo permitirn evaluar la flexin,
extensin, supinacin, pronacin, por movimientos activos, pasivos y con resistencia.
En la flexin participan principalmente el bceps y el braquial anterior, inervados por
el msculo cutneo, que depende de C6 y C7. Secundariamente participan en la flexin
los supinadores largo y corto.
En la extensin del codo el msculo principal es el trceps y secundario el ancnco,
inervados por el radial (C7).
Los supinadores son el bceps (inervado por el musculocutneo, C5 y C6), supinador
corto (radial, C6) y secundariamente el supinador largo.

M aterial protegido por d e re c h o s di auto

 Historia clnico. Con hiptesis al margen e cada captulo 137

En la pronacin participa el pronador redondo, inervado por el nervio mediano (C6),

el pronador cuadrado (C8, D I) y secundariamente el palmar mayor.
En los reflejos osteotendinosos, el del bicipital depende de C5, y secundariamente de
C6. El reflejo del supinador largo, buscado en el tendn antes de que se inserte en el
radio, depende de C6. El tricipital, de C7.
La exploracin de la sensibilidad, como ya se describi, considera la distribucin de los
segmentos C4 por encima del deltoides; cara externa del brazo, C5; C6, cara externa de
antebrazo hasta pulgar e ndice; C7 para dedo medio; C8 corresponde a dedos anular,
meique y cara interna de la mitad distal del antebrazo. Cara interna de codo y partes
inferior de brazo y superior de antebrazo corresponden a D I. Mitad superior de brazo en la
cara interna del mismo, y la metmera de D2, que se prolonga hasta la lnea medioestemal.

2.4.8.4. Mueca

En la cara ulterior del puo distinguimos tres pliegues de flexin cutneos, que se hacen
claramente visibles con la mano en flexin. El superior o antebraquial corresponde a la
interlnea radiocarpiana. El inferior o pliegue mediocarpiano. Debajo de este pliegue, hay
una saliente transversal, donde se unen las eminencias tenar c hipotenar, denominada el
taln de la mano. La flexin de la mano hace sobresalir el tendn del palmar mayor que va
a terminar en la eminencia tenar. Por dentro de este tendn est el del palmar menor que
termina en la aponeurosis palmar superficial; para que resalte el tendn de este msculo
en la mueca, se necesita colocar la mano en flexin y se hace tocar por sus yemas el
pulgar y el meique. Por fuera del tendn del palmar mayor, est la apfisis estiloides
del radial y la insercin del supinador largo. La arteria radial late en el canal del pulso
formado por el tendn de este msculo y el del palmar mayor.
Se distinguen en la mueca seis tneles dorsales y dos palmares, por donde pasan
tendones, vasos y nervios.
Los seis tneles dorsales son los que sealan a continuacin:
Tnel I. Est situado en la porcin radial de la mueca y formado por el abductor largo
y el extensor corto del pulgar, que forman el borde radial de la tabaquera anatmica;
en su borde cubital est el extensor largo del pulgar1*7.
Tnel II. Se sita por fuera del tubrculo de Listcr y contiene los tendones de los ms
culos primero y segundo radiales extemos.
Tnel III. Situado inm ediatamente por dentro del tubrculo de Lister, contiene el
tendn del extensor largo del pulgar (lmite cubital de la tabaquera anatmica).
Tnel IV. Lleva los tendones del extensor comn de los dedos y el extensor propio
del ndice.
Tnel V. Conduce el tendn del extensor propio del meique.
Tnel VI. Es atravesado por el tendn del cubital posterior.
Por los dos tneles palmares pasan los tendones de:
Tnel I. Corresponde al tendn del cubital anterior que engloba al pisiforme, queda
como hueso sesamoideo, situado en la cara anterior del piramidal. Entre el pisiforme

Tochos d o autor
 138 Historia clnica

(con apariencia de chcharo) y el gancho del hueso ganchoso se forma un canal, denomi
nado tnel de Guyon, por donde pasan la arteria cubital, el nervio cubital y el tendn del
cubital anterior; este canal est cubierto por una prolongacin profunda del ligamento
anular anterior del carpo.
Tnel II. Est cubierto por el ligamento anular anterior del carpo, formando el tnel
del carpo, que se extiende del pisiforme y piramidal, por el lado cubital hacia la tuberosidad
escafoidca y el tubrculo del trapecio, por el radial. Por este tnel del carpo pasan el
nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. La percusin sobre el nervio a su
paso por el tnel carpiano despierta dolor o sensacin de hormigueo en los dedos (signo
de Tinel). Con la maniobra o prueba de Phalen se produce el mismo fenmeno, que
consiste en colocar juntos, por lo menos durante un minuto, los dorsos de las manos,
colocando las muecas en flexin forzada; se produce en los dedos el hormigueo indicador
de estrechez del tnel carpiano.
En el dorso del puo sobresalen las apfisis estiloides del cbito y el radio. El espacio
radiocarpiano est ocupado por los msculos extensores de la mano, que sobresalen
cuando est en extensin. Estn sujetos al plano seo por un ligamento anular que rodea
al puo como un brazalete.

2.4.S.5. Mano

La mano es la parte ms activa de la extremidad superior y la ms vulnerable y

desprotegida, por lo que son frecuentes sus lesiones. Est dotada para constituir parte de
un lenguaje corporal de extraordinaria riqueza; sus actitudes o movimientos son muy
significativos, en ocasiones tienen valor universal. Nuestra mente es capaz de expresarse a
travs de la mano. Por otra parte, su contacto en medicina puede generar en el paciente
sensaciones de alivio, conocidas desde tiempo inmemorial a travs de la masoterapia o
de la "imposicin de las manos". Es una maravilla como instrumento de trabajo, con justi
ficada razn figura en herldica y constituye la parte central del escudo de la Academia
Mexicana de Ciruga.
La inspeccin de la mano proporciona numerosos datos tanto de padecimientos locales
como generales, con repercusin en ella Cada uno de sus elementos, de la piel a los huesos,
ofrecen una gran riqueza signolgica a la que es necesario hacer referencia.
Es preciso explorar en las manos la tonicidad y trofismo de los msculos de las
eminencias tenar e hipotenar, en forma comparativa; en cambio, tienen un mayor tamao
y fuerza en la mano dominante. La eminencia tenar est formada por tres msculos que
mueven el pulgar y que son el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar, en
orden de la superficie a la profundidad. La compresin del nervio mediano en el tnel
del carpo produce atrofia de estos msculos.
La eminencia hipotenar est por encima del dedo meique y le dan forma los msculos
aductor, oponente y flexor corto del meique, inervados por el cubital, tambin en ellos hay
que buscar atrofia o hipertrofia. La compresin del cubital en su trayecto por el tnel de
Guyon produce la atrofia muscular de los mencionados msculos.
La atrofia de las eminencias tenar e hipotenar produce una mano excavada, con los
dedos en flexin (contractura de Dupuytren). Entre ellas se extiende la aponeurosis palmar
que puede presentar ndulos o engrosamientos.
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 139

La palpacin a lo largo de los tendones permite descubrir puntos o reas dolorosas

que denotan una tenosinovitis. La palpacin se debe practicaren sus diversos segmentos,
ya sea a nivel del carpo o del metacarpo, siempre comparativa.
Los movimientos de las manos son significativos para orientar un diagnstico, de los coreicos
propios de la corea de Sydnham simulando participacin de una dan/a a otros variados como
los movimientos de quien cuenta monedas o hace pldoras en el Parkinson, los temblores finos
del hipertiroideo, en el enfermo terminal, los movimientos carpolgicos (como si recogiera
frutos) a los carfolgicos que son como si recogiera copos de nieve.
La ingurgitacin de las venas, consecuencia de hipertensin venosa, con numerosas
causas, es evidente cuando la mano est a una altura inferior a la aurcula derecha. Va desa
pareciendo a medida que elevamos la mano.
La piel puede presentar palidez, enrojecimiento, cianosis en las extremidades de los
dedos, vasculitis (lupus eritematoso diseminado), alteraciones de la temperatura, turgencia,
troficidad, humedad, adelgazamiento o edema en el panculo adiposo, tinte ictrico en
las palmas o color amarillento en la carotinemia. La presencia en la piel de las manos de
todos los tumores benignos o malignos que afectan la piel y las estructuras que contiene o
estn vecinas, la esclerosis y retraccin de la piel en csclcrodermia o en dermatomiositis.
La piel de la palma es mucho ms gruesa que la del dorso, dado su papel protector de
los elementos subyacentes. La piel de la palma est fija por numerosos tractos fibrosos
que la adhieren a la aponeurosis palmar y facilitan la sujecin de objetos. Por otra parte, esta
riqueza en tractos fibrosos hace que se fijen en ellos la bilirrubina; en el sndrome ictrico
las palmas se pigmentan de amarillo, lo mismo cuando hay carotinemia en pacientes que
ingieren en abundancia vegetales amarillos (ricos en caroteno).
Puede haber tambin grados y formas diferentes de hiperqueratosis tan variadas como
la verruga plana juvenil, xerodema pigmentosum, psoriasis, las callosidades en sitios de
roce en palmas y plantas (tilosis, a veces exagerada y coincidente con adenocarcinoma
de esfago), engrosamiento de la piel con hiperpigmentacin en la pelagra, que pueden
prolongarse hacia los antebrazos y existir tambin en el dorso de pies y en la base del
cuello (collar de Casal),1*3 manchas hipercrmicas en el dorso de las manos (eflides, en
los viejos), ndulos en las ltimas articulaciones interfalngicas (nodulos de Hcbcrdcn,1^
en las osteoartritis), ndulos de cido rico, en los gotosos (tofos), ndulos de Aschoff
(fiebre reumtica) o de Osler (endocarditis bacteriana).
Tambin en las palmas se pueden observar reas congestivas sobre la piel de las regiones
tenar e hipotenar, llamadas "palmas hepticas" (en pacientes con hepatopatas graves), lo
mismo que la presencia de araas o estrellas vasculares, las manchas equimticas en el
dorso de las manos por traumatismos leves o sin traumatismos, por excesiva fragilidad
capilar o dficit de protrombina en padecimientos graves del hgado (neoplasias primarias
o metastsicas).
Normalmente hay una mano predominante que se presenta ms robusta, con sus
relieves musculares ms acentuados y un esqueleto ms desarrollado y slido. Numero
sos tractos adhieren la piel a las aponeurosis e incluso a los huesos, lo que da origen a los
surcos palmares; se distinguen sobre los dedos los surcos interfalngicos distales y
proximales; en la base de los dedos el surco digitopalmar, abajo de ste el surco palmar
 140 / /istoria clinico

distai y casi paralelo a este ltimo el surco palmar proximal; rodeando a la eminencia
tenar, el surco del mismo nombre, dos surcos verticales, en la mitad superior de la palma, el
mediano y el cubital.
A la altura de la articulacin carpofalngica en la palma de la mano se notan las
"colinas" y "valles"; las primeras corresponden a los haces neuromusculares y los valles, a
los tendones flexores. La posicin normal de la palma de la mano es arqueada, por los
msculos intrnsecos de la mano; cuando se atrofian o paralizan, la palma se vuelve plana.
Entre los dedos hay una estructura membranosa que adquiere mayor extensin entre
ndice y pulgar.
La superficie dorsal de las manos se presenta simtrica; la piel tiene arrugas que se
acentan con la edad. Al empuar las manos resaltan los nudillos que corresponden a las
articulaciones mctacarpofalngicas, siendo el ms prominente el nudillo del dedo medio.
Los tendones de los msculos extensores de la mano corren por su dorso.
Las deformaciones simtricas mctacarpofalngicas de la artritis reumatoide son casi
patognomnicas, lo mismo que la retraccin isqumica de Volkmann que imprime a la
mano un aspecto de garra.
Las deformaciones congnitas pueden afectar las regiones proximales o terminales de
las extremidades. Cuando se afectan las porciones proximales, se pueden observar las
manos o los pies adheridos al tronco (focomelia): si se afectan las partes terminales, el
pie o la mano son rudimentarios y el resto de la extremidad con buen desarrollo.
Los dedos pueden faltar, estar unidos (sindactilia), mano bidactilia cuando ha perdido
los tres dedos medios; ms de cinco (polidactilia); muy largos y delgados (aracnodactilia,
en sndrome de Marfan y hemocistinuria); con espina ventosa (dedos fusiformes por
osteoperiostitis tuberculosa); dedos en "cuello de cisne", en la artritis reumatoide, con
hiperextensin de la falangina y flexin de la falangeta, deformidad "de botonero", con hipc-
rextensin de la falangeta, dedo "en mazo" cuando la falangeta est en flexin, en "palillo
de tambor", ltima falange hipertrfica (artropata numica hipertrofiante de Pierre Marie)
o con reas de gangrena. Las uas pueden tener tinte cianotico, estar plidas, convexas (en
vidrio de reloj), con manchas "en astilla" (signo de Osler, endocarditis bacteriana), con
manchas blanquecinas (leuconiquia), planas o excavadas, "en cuchara" (coiloniquia),
ua en cscara de huevo, muy delgada, translcida, blanca azulosa, con borde libre curvado
hacia arriba, ua enterrada o encamada. El aspecto engrosado y como "apolillado" de las
uas es caracterstico de las micosis. El panadizo o absceso, en el pulpejo de los dedos.
La paroniquia es un absceso a un lado de la ua.
La lesin de los nervios radial, mediano y cubital originan en la mano posiciones
caractersticas con alto valor diagnstico. En el radial, por inervar los extensores del
carpo y de los dedos, su lesin genera la "mano cada" o "en borla"; slo es posible
empuarla cuando en forma pasiva se hace la extensin de la mano. El mediano por
inervar a los msculos de la eminencia tenar (palma) y los flexores de los dedos, origina
su atrofia y las tpicas "mano indicadora", "mano de predicador" o "mano de simio",
perdindose la capacidad de movimientos de oposicin del pulgar y flexin del ndice.
Las lesiones del cubital atrofia a los msculos lumbricales y los de la eminencia hipotenar,
con imposibilidad para separar los dedos; la "mano en garra" es la que corresponde a la
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 141

lesin del nervio cubital. Estas parlisis se presentan por lesiones altas del nervio (medulares,
radiculares) o bajas, de origen infeccioso (diftrica, postherptica), inmunolgicas (vasculitis),
traumtico (fracturas, compresiones, postanestsicas, tnel carpiano, artropatfas, aparatos de
yeso, heridas por arma blanca o disparo), txico (alcoholismo, saturnismo), ocupacionales
(planchadoras), degenerativo (caquexia coma), metablicas (neuropata diabtica), neoplsicas
(osteomas, condrom as).'^
Adems, los tres nervios radial, mediano y cubital dan la sensibilidad a la mano que debe
explorarse de acuerdo a su distribucin; as:
El nervio radial da sensibilidad al lado radial del dorso de la mano (dorso del pulgar,
ndice y medio); el pliegue entre pulgar e ndice lo inerva el radial, corresponde a C6.
El nervio mediano se distribuye en las porciones radiales de la palma y superficies
palmares del pulgar ndice y medio, pero la inervacin ms pura corresponde a la punta
del ndice. Est en relacin con C7, aunque participen C6 y C8.
El lado cubital de la mano est inervado por el nervio cubital, ms exactamente la
parte palmar de la punta del meique. Corresponde al segmento C8.
Para la palpacin de la mueca, se toman como puntos de referencia las salientes
formadas por las apfisis cstiloides, tanto del cbito como del radio; ambas pueden se
guirse hacia arriba hasta el codo o hacia abajo para explorar los huesos del carpo.
Recordar las dos tilas de huesos del carpo o mueca, del borde radial al cubital: la
proximal formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal por el
trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
La apfisis cstiloides radial est en el extremo distal del radio; puede seguirse hacia arriba,
en el antebrazo, en donde se pierde bajo los msculos y tejidos blandos de la cara externa del
brazo y codo, mientras que desde la apfisis cstiloides del cbito se puede seguir su borde
hasta el olcranon.
Por abajo de la apfisis cstiloides del radio se encuentra el escafoides, despus ms abajo
el trapecio que se articula al primer metacarpiano. Si se palpa la apfisis estiloides del radio y
se sigue en la cara dorsal de la mano hacia la lnea media, es posible tocar hacia el tercio medio
el tubrculo de Listcr.
En el dorso de la mano, al extender el pulgar, por abajo de la apfisis estiloides del
radio, se forma una depresin denominada tabaquera anatmica, limitada por afuera por
los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar y por dentro por el exten
sor largo del pulgar. En el fondo est el escafoides al que cruza una rama de la radial
profunda.
Por dentro del escafoides est el semilunar; casi en la unin de ambos pasa una lnea
del tubrculo de Lister al hueso grande y de ste al tercer metacarpiano, cubiertos por el
tendn del segundo radial externo que va a insertarse en la base del tercer metacarpiano.
El hueso grande se sita por dentro del trapezoide y por fuera del hueso ganchoso. Tambin el
hueso grande est en relacin con la base del tercer metacarpiano, que es su mejor refe
rencia. Si se coloca la mano en posicin neutra, ni en flexin ni en extensin, por encima
de la base del tercer metacarpiano, es posible observar una depresin correspondiente al
hueso grande, que se desplaza hacia el metacarpo cuando se flexiona la mueca.

Tochos d o autor
 142 Historia clnica

Si palpamos la apfisis estiloides del cubito, notamos que es ms grande que la radial;
bajo ella hay un surco que lo separa del piramidal, ya que slo el radio se articula a la primera
fila o proximal del carpo.
Hay que explorar los arcos de movilidad activos, pasivos y con resistencia de la
mueca con flexin, extensin, desviacin radial, cubital, supinacin y pronacin.
En las articulaciones mctacarpofalngicas se observarn tambin, con movimientos
activos, pasivos y con resistencia, la flexin, extensin. En las interfalngicas la flexin,
extensin, abduccin y aduccin de los dedos. En el pulgar flexin y extensin, abduccin
y aduccin, oposicin.
En la extensin de la mueca participan los msculos primero y segundo radiales
externos, cubital posterior, inervados por el radial (C6 y C7).
En la flexin de la mueca participa principalmente el palmar mayor (nervio media
no, C7) y secundariamente el cubital anterior (nervio cubital, C8 y D I).
En la supinacin de la mueca participan el bceps (musculocutneo, C5 y C6) y el
supinador corto (nervio radial, C6).
En la pronacin de la mueca participan los pronadores redondo (nervio mediano, C6)
y el cuadrado (nervio mediano, (C y D I).
En la extensin de los dedos son extensores primarios el comn de los dedos, el
propio del dedo ndice y el propio del meique (nervio radial, C7).
En la flexin de los dedos, el flexor comn profundo de los dedos para la articulacin
interfalngica distal (nervio cubital, C8 y D I). En la flexin de los dedos, la interfalngica
proximal (flexor superficial de los dedos, nervio mediano C7, C8 y D I). En la flexin de
la articulacin metacarpofalngica los lumbricales (mediales, nervio cubital, C8 y en los
lumbricales laterales el nervio mediano, C7).
En la abduccin de los dedos participan los msculos interseos dorsales (nervio
cubital, C8 y D I) y el abductor del meique (nervio cubital, C8 y D I).
En la aduccin de los dedos el msculo interseo palmar, inervado por el nervio
cubital (C 8.D 1).
Como extensores del pulgar funcionan los extensores corto y largo del pulgar a travs
del nervio radial (C7).
En la flexin del pulgar participan el flexor corto y el largo del pulgar a travs de los
nervios cubital (C8) y mediano (C6, C7, C8 y D I).
Para la abduccin del pulgar participan los abductores largo (nervio radial. C7) y el
abductor corto a travs del nervio mediano (C6 y C7).
En la aduccin del pulgar participa el aductor del pulgar (nervio cubital, C8).
En el acto de pellizcamiento participan los flexores largos y extensores que estabilizan las
articulaciones interfalngicas, metacarpofalngicas y carpometacarpianas que permiten
el movimiento de pulgar y meique para formar una O, movimiento indispensable para
la accin de pellizcar.
En la oposicin del pulgar y meique participan el oponente del pulgar (nervio m e
diano, C6 y C7) y el oponente del meique (n en io cubital, C8).

dateria re ch o s d e autor
 Historia clnico . Con hiptesis ni margen ile coila captulo 143

Los msculos flexores comunes superficial y profundo de los dedos meique, anular,
medio e ndice, pueden ser probados. El flexor comn superficial es el nico funcionante
en la articulacin interfalngica proximal y acta independiente en cada dedo. En cambio,
el flexor comn profundo acta en todos los dedos al mismo tiempo; en la articulacin
interfalngica distal. no hay una flexin individual.
Para distinguir la tensin de los msculos propios de la mano (interseos y lumbricales),
de la afeccin o contractura de la cpsula articular, hay que fijar las articulaciones
mctacarpofalngicas, colocar el dedo por explorar con una flexin moderada que relaja
los msculos intrnsecos de la mano, mientras se va flexionando el dedo; si puede hacer
la flexin completa del dedo, se trata de contractura de los msculos de la mano; en cambio,
si no puede realizarse la flexin completa del dedo es problema de la cpsula articular
interfalngica proximal (prueba de Bunncl-Littler).,,,
En forma parecida se pueden explorar, diagnosticar y establecer juicios diferenciales en
las afecciones entre los ligamentos de los dedos y las cpsulas interfalngicas distales; se fija
la articulacin interfalngica en semiflexin y se procede a flexionar las falanges distales;
si hay imposibilidad para hacerlo, puede ser problema de la cpsula; si la flexin se realiza,
es posible atribuir el trastorno a contraccin o tensin de los ligamentos.
Se ha recomendado la prueba de Alien para evaluar la circulacin de la mano: Consiste
en cerrar y abrir la mano con rapidez, despus oprimir contra el plano seo la radial y la
cubital, observando cmo la mano se vuelve plida; al descomprimir las arterias la mano
recupera su color rosado. Tambin se ha recomendado una maniobra similar para los
dedos, comprimiendo contra el plano seo las colaterales, notar los cambios de coloracin
de los dedos a la compresin y a la descompresin arterial. Observando tambin los cambios
trficos en piel, faneras y msculos se puede juzgar el estado de la circulacin.
Es conveniente terminar la exploracin de extremidades superiores con la observacin
de datos que pudieran atribuirse a trastornos de columna como hernia de disco cervical,
ostcoartritis, eolagenosis, sndromes de plexo braquial o atrapamiento de codo y hombro.

2.4.9. Extremidades o miembros inferiores

Las extremidades inferiores, abdominales o pelvianas, tienen como funcin permitir

la estacin de pie y la deambulacin o marcha.
Para cumplir estas funciones Malgaigne plante: " I o Que sean de igual longitud. 2o
Que se unan o fijen a la pelvis a un mismo nivel a derecha e izquierda. 3o Que se flexionen
libremente en sus diversas articulaciones para la marcha y que, por el contrario, se pongan
rgidas formando una palanca nica y slida para la estacin vertical. 4o Que su direccin sea
tal que la planta del pie descanse por entero en el suelo y no quede demasiado alejada del
centro de gravedad del cuerpo. 5o Que tengan la fuerza necesaria para no ccder
flexionndose bajo el peso que tienen que soportar."192
Observarlas en forma comparativa, notando forma, volumen, estado de la superficie,
color, temperatura, trofismo, distribucin del vello, aspecto de la piel, salientes musculares
y seas. La observacin se har de pie notando si las lneas biespinosas o bisilacas son
horizontales, si los pliegues glteos estn a la misma altura y el intcrgltco es vertical.

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 144 Historia d a m a

Lo mismo, otras referencias seas como los troncnteres, las rtulas o los malolos. Esta
exploracin tambin debe ser por regiones y por planos.
Se necesita la integridad anatmica y funcional para que las extremidades inferiores
realicen sus funciones de sostn por un lado y de marcha por otro, o sea de soporte de
carga y ambulacin.
Se distinguen dos fases en la marcha: 1) fase postura! y 2) fase de oscilacin.193Se suceden
en forma alterna en las extremidades inferiores: mientras que una est en fase postural, la otra
lo est en fase de oscilacin. Cada una tiene varios componentes; as:
1) Fase postural, se considera que es la pane principal de la marcha. En ella se hacen
ms ostensibles las fallas que impiden la marcha normal. Es la fase de carga de peso
y de mayor tensin. Abarca desde que el taln toca el piso, hasta que se flexionan las
articulaciones metatarsofalngicas para que la extremidad se impulse y pase a la segunda
fase: sus componentes son:
1. Choque del taln.
2. Pie de plano sobre el piso.
3. Postura intermedia.
4. Impulso.
2) Fase de oscilacin, movimiento de avance; sus componentes son:
1. Aceleracin.
2. Oscilacin intermedia.
3. Desaceleracin.
La presencia de dolor durante la fase postural da origen a una marcha antlgica. No olvidar
que los zapatos pueden ser motivo de dolor por pequeos, grandes, estrechos, con forros
doblados, clavos, cuerpos extraos e incluso calcetines rotos, doblados, estrechos.
La mayor parte de los problemas se presenta durante la fase postural. que es cuando la
extremidad est sujeta a mayores tensiones, para soportar el peso y sostener el equilibrio.
Normalmente, mientras que el taln derecho alcanza el piso (choque del taln), el
pie izquierdo flexiona las articulaciones metatarsofalngicas e impulsa a la extremidad
inferior izquierda hacia adelante (aceleracin). El choque del taln es doloroso por
espoln en el calcneo, bursitis, callos y otros. Mientras que la rodilla normalmente se
extiende, pero, si hay debilidad en el cuadrceps o fusin de la rodilla en flexin, el paciente
tratar de sujetarla para que est en extensin. Por otra parte, en la fase de oscilacin, el
componente aceleracin en el pie necesita de la dorsiflexin activa del tobillo, acorta la
extremidad que oscila, salva el piso y el tobillo se mantiene en posicin neutral. Mientras
tanto la rodilla se flexiona al mximo y contribuye a acortar la extremidad. As que al iniciarse
la aceleracin se contrae el cuadrceps, y se inicia la oscilacin de la pierna hacia adelante.
Si hay debilidad del cuadrceps, la pelvis rota hacia adelante para impulsar la extremidad
inferior.
El pie derecho va aplanndose hasta estar plano en el piso (pie sobre plano), la extremidad
inferior izquierda se levanta, oscila y avanza (oscilacin intermedia). La dorsiflexin

M aterial protegido por d e re c h o s de auto

 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 145

del pie en la que participan el tibial anterior, el extensor comn de los dedos y el extensor
del dedo gordo, mediante alargamiento excntrico, hacen que el choque del taln se
efecte suavemente. Si los dorsiflexores son dbiles, el choque del taln es brusco. Si hay
fusin del taln, no hay posibilidad de llegar a la posicin del pie sobre lo plano, pasando al
componente postural intermedio. Cuando los dorsiflexores del pie son dbiles, el zapato
raspa el piso. El paciente compensa esta debilidad flexionando la cadera en exceso, para
doblar la rodilla, a fin de que el pie se levante lo suficiente para dar el paso (marcha a
saltos).
El pie derecho se apoya en el piso (pie sobre plano), el pie izquierdo levantado est
a la altura de la pierna derecha (oscilacin intermedia). En el pie sobre plano, el peso
del cuerpo se reparte en todo el pie; se presenta dolor tanto en el pie plano rgido, como
en la artritis subastragalina, as como en los callos dolorosos de las cabezas de los
metatarsianos y en el dorso de los dedos. En este componente de pie sobre plano, la
rodilla se estabiliza por la contraccin del cuadrceps. Si sta es dbil, la flexin es
excesiva y la rodilla es inestable. Al mismo tiempo la cadera se desplaza lateralmente
hasta 2.5 cm sobre el lado derecho, que en este caso es el que carga cl peso, gracias a la
contraccin del glteo mediano; si ste es dbil, el desplazamiento lateral es mayor de
2.5 cm (es la abduccin o inclinacin del glteo mediano). Si el dbil es el glteo mayor,
se desplaza el trax hacia atrs y la cadera permanece en extensin (inclinacin extensora
o del glteo mayor).
Las articulaciones metatarsofalngicas derechas se flexionan (impulso) y el taln
izquierdo va a tocar el piso (desaceleracin). Antes del choque del taln, los msculos
de la corva (semitendinoso, semimembranoso y bceps crural) se contraen para reducir la
aceleracin y hacer que el taln choque suavemente con el piso. Si hay debilidad en los
msculos de la corva, el taln choca bruscamente; las consecuencias sern marcha con
hiperextensin de la rodilla y engrosamiento del cojinete del taln.
Si el taln derecho se eleva (im pulso), el taln izquierdo tocar el piso (choque del
taln). Para realizar el impulso se necesita que las articulaciones mctacarpofalngicas se
hiperextiendan. principalmente la del dedo gordo. Si hay fusin de estas articulaciones
(dedo gordo rgido), la hiperextensin es substituida por un impulso con la parte anterola
teral del pie; adems, la formacin de callos sobre las cabezas de los metatarsianos incrementa
el dolor. En el impulso, la oscilacin de la rodilla se logra con la participacin de los gemelos,
el soleo y el flexor largo del dedo gordo; si hay debilidad en ellos, se presenta la marcha
con pie plano o calcnea.
La amplitud de la base de marcha, transversalmente, es de 5 a 10 cm y la distancia de
taln a taln de 38 cm. El centro de gravedad del cuerpo se sita a cinco cm delante de la
segunda vrtebra sacra y durante la marcha no debe desplazarse verticalmente ms de 5
cm. En todos los componentes de la fase postural, la rodilla est en flexin. La pelvis y
el tronco se desplazan en sentido lateral menos de 2.5 cm. La distancia promedio de un
paso es de 38 cm. En el adulto, una marcha normal tiene 90 a 120 pasos por minuto.
En la extremidad inferior se estudiarn:
2 .4 .9 .1. Cadera.
2.4.9.2. Muslo.
 146 Historia clnica

2.4.9.3. Rodilla.
2.4.9.4. Pierna.
2.4.9.5. Tobillo.
2.4.9.6. Pie.

2.4.9.1. Cadera

La cadera es el homlogo del hombro; une la extremidad inferior al tronco. Sus lmites
son por arriba la cresta ilaca y el pliegue de la ingle. Por abajo y atrs, el pliegue glteo, que
se prolonga hacia adelante por una lnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo
de Scarpa, por dentro y abajo el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separan del
perin y el escroto o labios mayores. Por atrs, la regin de la cadera limita con la regin
sacrococcgea que la separa de la opuesta.
La regin de la cadera se divide en tres regiones: 1. por atrs la regin gltea, 2. por
delante, la regin inguinocrural y 3. por dentro, la regin obturatriz o subpubiana. Abarca
tres articulaciones: 1" la coxofemoral o de la cadera; 2a la articulacin sacroilaca y 3a la snfisis
del pubis.
Se deben evaluar comparativamente la longitud de las extremidades inferiores, ya sea
midindolas de la depresin bajo la espina ilaca anterosuperior a parte media de malolo
interno. Tambin se puede medir la diferencia en longitud de las extremidades inferiores,
notando esta distancia ya sea de la snfisis del pubis o del ombligo a los malolos internos.,9-
Para precisar si el acortamiento de la extremidad se debe a fmur o a tibia, se ha
sugerido colocar al paciente en decbito dorsal, con las piernas flexionadas en ngulo
recto, los pies aplanados y a la misma altura; si una rodilla es ms alta que otra, es la tibia
la que ocasiona el desnivel. Si se observa una rodilla ms adelante que la otra, es el fmur
el causante de esta diferencia.
La prueba de Obcr para la contraccin de la cintilla iliotibial o fascia lata se practica
colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado no afectado, con la rodilla flexionada en
ngulo de 90. Se sostiene la extremidad inferior haciendo abduccin hasta donde lo permita
el paciente. Se retira el sostn; si la rodilla cae hasta la posicin de aduccin, la prueba es
negativa. Si hay imposibilidad de efectuar esta aduccin la prueba es positiva, la rodilla no
cae, la contractura de la fascia lata puede indicar poliomielitis, miclomeningocele u otras
causas.

2.4.9.1.1. Regin gltea o posterior

La regin gltea est por abajo de las regiones lumbar y costoilaca, por fuera de la
regin sacrococcgea y por atrs de la regin inguinocrural. Los lmites de la regin
gltea son: por arriba la cresta ilaca; por abajo el pliegue glteo; por dentro el pliegue
interglteo y el borde externo de la regin sacrococcgea; por fuera una lnea vertical
desde la espina ilaca anterosuperior al trocnter mayor.
Se distinguen en la regin gltea salientes seas, ms acentuadas en sujetos delgados,
que son: arriba la cresta ilaca con sus espinas ilacas anterosuperior y posterosuperior; por
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 147

abajo y adentro el isquion, por abajo y afuera el trocnter mayor. La cresta ilaca es el
punto de referencia para localizar las espinas ilacas. Si se toca la espina ilaca anterosu
perior y se sigue el borde del ilaco, se llega a la tuberosidad ilaca, que es la parte de mayor
grosor de la cresta ilaca. Una horizontal que pase en el nacimiento del pliegue interglteo
tocar en la cara externa del muslo, el vrtice del trocnter mayor y en la cara anterior el
borde superior del pubis. En el borde superior de ste se localizan las espinas o tubrculos
pbicos, a unos dos centmetros por fuera de la snfisis del pubis, que sealan el orificio
exterior del conducto inguinal y son importantes puntos de referencia en la hemioplastia
inguinal.
El tringulo lumbar, o tringulo de Jean Louis Petit, est limitado por abajo por la
cresta ilaca, por delante por el borde inferior del oblicuo mayor o extemo y por detrs por
el borde anterior del dorsal ancho; en el fondo por el pequeo oblicuo o interno y el transverso;
en la superficie suele estar representado por una depresin pequea, es una zona dbil de
la pared abdominal, por donde se pueden presentar hernias.
Cuando se flexiona el muslo sobre la pelvis en un ngulo de 90, el isquion hace sa
liente y es ms fcil su palpacin. En esta posicin, si se traza una lnea de la espina ilaca
anterosuperior al isquion (lnea de Nlaton-Roser), es tangente al vrtice del trocnter mayor.
En las luxaciones del fmur, la aproximacin de esta lnea a la base del trocnter mide
tanto el acortamiento de la extremidad inferior como la dislocacin del fmur.195
La exploracin de la cara posterior de la cadera puede realizarse con el paciente en
decbito ventral o lateral. Identificar las espinas ilacas posterosuperiores y posteroinfe-
riores, que se localizan bajo pequeas depresiones, ya que son subcutneas. Para ello, se puede
seguir el borde de la cresta ilaca Si se palpa el vrtice del trocnter mayor, siguiendo una
lnea horizontal, ligeramente por encima del pliegue glteo, se toca el isquion. La inflama
cin de la bolsa serosa que cubre al trocnter mayor da dolor en la regin, lo mismo que cuando
hay bursitis en la del isquion; en este caso puede haber confusin con neuritis del citico.
El trocnter mayor, cuando el muslo est en extensin, est cubierto por el glteo
mayor; si se coloca en flexin, queda descubierto el trocnter mayor y la palpacin del
citico es factible.
Entre el trocnter mayor y el isquion, hay una depresin denominada canal isquitrocantreo,
donde discurre el nervio citico; en este sitio, en sus neuritis, la palpacin provoca dolor
intenso, que se irradia siguiendo su trayecto hacia el muslo y la pierna.
La distancia biisquitica se mide con la paciente en posicin gcnupectoral, normal
mente se considera que es de 11.5 cm, puede hacerse con las barras de Duque de Estrada,196
que van de 8 a 15 cm, esta medicin es importante para prever la posibilidad de distocias.
La articulacin coxofemoral no es palpable, por estar cubierta por una gruesa capa musculo-
aponcurtica y tejido graso, pero sugieren fractura de fmur el acortamiento de miembro, los
dolores al movimiento y la rotacin de la extremidad inferior, a lo que se puede agregar
crepitacin sea y equimosis.
Las luxaciones de la cabeza del fmur, segn sean hacia adentro o hacia afuera de la
cavidad cotiloidca, se denominan hacia adentro o ventrales o hacia afuera o dorsales: a su
vez, hay variedades bajas y altas; en el caso de las ventrales pueden ser obturatriz (adentro)
o isquitica (afuera) y las dorsales, pubiana (adentro) o ilaca (afuera).
 148 Historia clnica

La puncin de la sinovial de la articulacin coxofemoral se realiza unos dos a tres

centmetros por abajo de una lnea horizontal que pase por la espina del pubis y unos dos a
tres centmetros por fuera de la arteria fem oral.'97
En la regin inguinoabdominal se debe explorar la regin inguinal con el conducto
inguinal, su contenido y en la regin inguinocrural el tringulo de Scarpa. La primera
corresponde a la pared abdominal, est inervada por D I2 y la segunda al muslo, con
inervacin de L l.

2.4.9.1.2 Regin inguinoabdominal o anterior y superior

La piel es lampia hacia afuera, hacia adentro; los pelos que la cubren vanan con el
sexo, edad, nutricin, raza y condiciones hormonales. En pacientes obesos no es raro
notar grietas de la dermis, violceas si son recientes o blanquecinas cuando son antiguas.
El pliegue de la ingle es poco acentuado en los pacientes delgados, aumenta segn el
grado de obesidad, acumulndose secreciones que condicionan dermatitis (intertrigo).
Este pliegue de la ingle separa el abdomen del muslo.
Las venas comunican con la femoral y las superficiales del abdomen, que pueden
adquirir importancia cuando existe hipertensin portal o algn obstculo en la circula
cin venosa abdominal (obstruccin de la cava, sndrome de Budd-Chiari, glissonitis).
La regin inguinal tiene la forma de un tringulo cuya hipotenusa es el pliegue de la
ingle, que corresponde al arco crural; un lado vertical sera el borde extemo de recto abdominal
y el otro horizontal desde la espina ilaca anterosuperior al borde del msculo recto.
La primera capa del plano musculoaponeurtico est formada por el oblicuo mayor y
su aponeurosis, que es propiamente un tendn. ste forma tres fascculos que se dirigen
hacia adelante; el ms alto o primero se dirige transversalmente para terminar en la
aponeurosis del msculo recto y lnea blanca. El medio se dirige oblicuamente hacia el
pubis y comprende a su vez tres fascculos, dos superficiales y uno profundo; el superfi
cial extemo se fija en la espina del pubis, el superficial interno sobre la snfisis pubiana,
entrecruzndose con el del lado opuesto. El tercero es profundo, se sita por detrs de
estos fascculos fibrosos superficiales y se cruza con el del lado opuesto, formando un
ligamento denominado ligamento de Colles. El tercer fascculo de la aponeurosis o tendn
del oblicuo mayor nace en la espina ilaca anterosuperior, forma una cinta que se dirige
al pubis, originando un puente bajo el que pasan los vasos femorales, y se va a insertar
sobre la cresta pectnea, por fuera de la espina del pubis, es el ligamento de Gimbcrnat.
Los fascculos del oblicuo mayor forman los pilares del orificio exterior del conducto
inguinal, que deben explorarse en las hernias inguinales.
As, el conducto o trayecto inguinal est formado en su cara anterior por el oblicuo
mayor, su tendn de insercin, el tejido graso y la piel; su cara superior por el borde del
oblicuo menor y el transverso. La pared posterior por la fascia del transverso, reforzada
por dentro por el tendn conjunto (formado por la unin de los tendones del oblicuo
menor y el transverso). La pared inferior la constituye el tendn del oblicuo mayor al
formar la parte interna del arco crural.

fe c h o s d e autor
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 149

El cordn inguinal est formado en el hombre por el conducto deferente con su

arteria, la arteria espermtica, rama de la aorta, la arteria funicular, rama de la epigstrica,
los paquetes venosos anterior y posterior, que desembocan el primero en la cava inferior
en el lado derecho y en la renal en el lado izquierdo y el paquete venoso posterior en la
epigstrica, adems, por los linfticos del testculo y filetes nerviosos del gran simptico.
Tres nervios van sobre la vaina fibrosa: la rama genital del abdominogenital mayor, el ramo
genital del abdominogenital menor y la rama genital del gcnitocmral; los tres terminan en
el pubis y escroto.
En la mujer, el cordn inguinal tiene como principal elemento el ligamento redondo,
que se origina en la piule superior y externa del tero y termina en filamentos conjuntivos en
forma de abanico sobre la espina y snfisis del pubis. La exploracin del orificio exterior
del conducto inguinal se alcanza a travs de la parte superointema de los grandes labios.
El arco crural tambin se denomina arco de Falopio o ligamento de Poupart; va de la
espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis. Por encima de la espina del pubis se
palpa el orificio inguinal exterior, que normalmente no permite la introduccin del pulpejo
del dedo que slo se insina en l. En caso de hernia inguinal, el pulpejo del dedo se
introduce en este orificio y es posible explorarlo, sintiendo el conducto espermtico y,
cuando el paciente hace esfuerzos, el saco hemiario empuja el dedo explorador. El reco
nocimiento de las hernias inguinales se debe hacer con el paciente acostado y de pie, sin
hacer esfuerzo y hacindolo.
Para completar la idea de la regin inguinal, hay que recordar la morfologa de su
cara interna, con los tres cordones que limitan las fositas inguinales, en el centro el
uraco, cordn que resulta de la obliteracin del pedculo de la alantoides, que va del vr
tice de la vejiga al ombligo; a derecha c izquierda los cordones de las arterias umbilicales
obliteradas, que parten a los lados de la vejiga y terminan en el ombligo, por fuera de
ellos los vasos epigstricos que nacen junto al orificio inguinal interior y se dirigen al
borde del msculo recto para seguir hacia arriba.
De esta manera quedan limitadas las tres fositas inguinales a cada lado del uraco; una
fosita interna, vcsicopubiana o suprapubiana entre el uraco y la arteria umbilical obliterada,
la fosita inguinal media entre la arteria umbilical obliterada y la arteria epigstrica, la
fosita inguinal externa por fuera de la arteria epigstrica.
Estas fositas nos explican los diferentes tipos de hernias inguinales:
1. Hernia inguinal oblicua externa. El saco hemiario se insina desde el orificio inguinal
extemo, interior o profundo, y recorre el conducto inguinal para salir en el orificio in
guinal interno, exterior o superficial. Generalmente se produce por un gran esfuerzo
y presenta diversos grados como: punta de hernia, hernia intraparietal o intersticial,
bubonocele cuando abomba a travs del orificio inguinal superficial y escrotal cuando
desciende al testculo. Durante la intervencin quirrgica, llama la atencin el color
nacarado del saco hemiario entre los elementos del cordn inguinal, lo cual ayuda a
que una vez identificado se diseque y extirpe.
2. Hemia inguinal oblicua interna. Se insina por la fosita interna, por dentro del cordn
de la arteria umbilical obliterada, para salir al orificio inguinal exterior o superficial.
Es hernia de pared dbil, que exige reconstruccin cuidadosa.
 150 Historia clnica

3. Hernia inguinal directa. Se forma el saco hemiario por fuera del cordn de la arteria
umbilical obliterada y por dentro del origen de los vasos epigstricos, para alcanzar el
orificio exterior del conducto inguinal. Es tambin hernia de pared dbil.

2.4.9.13. Regin inguinocrural o anterior e inferior

En la cara anterior del muslo se encuentra la regin inguinocrural, por debajo del arco de
Falopio; hacia afuera est una prominencia vertical, que parte de la espina ilaca anterosuperior,
es el msculo tensor de la fascia lata, otra prominencia tambin vertical y hacia la cara
interna del muslo que la forman el aductor mediano y el recto interno, la tercera saliente,
el sartorio, tiene un trayecto diagonal desde la espina ilaca anterosuperior a la parte interna
de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad interna.
Estas tres eminencias musculares, tensor de la fascia lata, sartorio y aductor mediano,
con el recto interno, forman una N, compuesta de dos tringulos, el externo con vrtice
superior y el interno con su vrtice hacia abajo, sirvindole de base el arco crural; es el
tringulo de Scarpa, cuyos lados los forman por fuera el sartorio y por dentro el aductor
mediano o primer aductor, en el fondo, el pectneo y el psoasilaco. El lmite inferior de la
regin inguinocrural es una lnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa.
Los vasos ilacos al pasar al tringulo de Scarpa tienen el nombre de femorales y pasan
por un arco denominado crural que se sita en la parte ms alta del conducto crural.
El conducto crural tiene tres paredes y tres bordes o ngulos. El anillo crural tambin
es triangular. Las tres paredes del conducto crural estn formadas as: la pared anterior
por la aponeurosis del muslo, llamada fascia cribifomie, por estar perforada por numerosas
orificios que dan paso a venas o nervios que la atraviesan, en este sitio, va del sartorio al
primer aductor o mediano, cubre al tringulo de Scarpa. La cara o pared posterointema la
forma la aponeurosis del pectneo. La postcroextema es la aponeurosis que baja del sartorio
al psoasilaco.
El orificio ms grande de la fascia cribiforme es la fosa oval, situada a unos dos traveses
de dedo por abajo del arco de Poupart, en la unin del tercio interno con los dos externos, por
donde penetra la safena interna al tringulo de Scarpa para desembocar en la vena femoral.
Este repliegue aponeurtico que forma la fosa oval tambin se llama repliegue falciforme,
anillo de Hev o de Allan-Bums. Al ejercer presin sobre el cayado de la safena, interrum
pimos su circulacin para efectuar pruebas de suficiencia en sus vlvulas.
El anillo crural, triangular, est formado por un borde anterior; es el borde inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El borde posicroextemo es la cinta iliopectnca que corres
ponde a un engrasamiento de la aponeurosis del psoas. El borde posterior es el borde anterior
del hueso coxal, con la cresta pectnea y el ligamento de Cooper, que va de la espina del pubis
a la eminencia iliopcctnea. La safena interna puede observarse por fuera del borde ante
rior del recto interno; su trayecto subcutneo azulado puede seguirse desde el borde
anterior del malolo interno. En sujetos obesos, con estos puntos de referencia se puede
descubrir su trayecto en caso de necesitarse venodiseccin.
En el tringulo de Scarpa se localizan los vasos femorales y el nervio crural. Estos
vasos pueden presentar dilataciones aneurismticas o comunicacin arteriovenosa. Por
abajo de la mitad del arco crural se palpan los latidos de la arteria femoral, por dentro
 Historia clnica . Con hiptesis al margen de cada captulo 151

est la vena femoral y por fuera el nervio crural. El latido arterial es un punto de referen
cia para localizar no slo a la arteria, sino tambin, por dentro de l a la vena, en caso de
necesitarse puncin para extraccin de sangre, aplicacin de inyecciones o realizar cate
terismos. El ganglio de Cloquet se sita entre la vena femoral y el ligamento de Gimbemat.
Si se loma como referencia la desembocadura de la safena, como centro de una cruz,
con una lnea vertical y otra horizontal que forma cuatro cuadrantes, los ganglios se
reparten en cuatro grupos: superoexterno, superointemo, inferocxlemo e inferointemo.
A los ganglios internos llegan los linfticos de los genitales; a los externos superiores los de
la fosa ilaca derecha y de la cara externa de la regin gltea: a los externos inferiores los
del muslo y de la extremidad inferior.
Por delante de la fascia cribiforme, en el tringulo de Scarpa, se localizan ganglios en
los que desembocan linfticos que proceden de la extremidad inferior y de los genitales
externos. Su exploracin es obligada en padecimientos inflamatorios y neoplsicos, tanto
de extremidades inferiores como de genitales, as como de enfermedades hematolgicas
o con repercusin general.
Se deben palpar los msculos de la regin: el tensor de lafascia lata, el sartorio, el primer
aductor o aductor mediano. ste es accesible colocando al paciente en decbito dorsal, con
el taln del pie del lado que se va a palpar sobre la rodilla opuesta; la parte ms alta del
msculo se toca en forma de cordn, que es doloroso despus de ejercicio exagerado.

2.4.9.1.4. Regin obturatriz, interna, isquiopubiana o subpubiana

Es una regin pequea, que est limitada en la profundidad por dentro por la rama isquio
pubiana, por fuera la cara interna de la articulacin de la cadera, por delante la rama
horizontal del pubis y por atrs la tuberosidad del isquion.
Superficialmente la regin obturatriz ocupa la parte alta de la cara interna del muslo,
se limita hacia adelante por el borde anterior del msculo recto interno, hacia atrs por el
borde interno del aductor mayor, hacia arriba por el pliegue femoroperineal o genitocrural,
que la separa del perin, y por abajo por la prolongacin de la lnea horizontal que pasa
por el vrtice del tringulo de Scarpa.
La regin obturatriz adquiere importancia en el diagnstico y tratamiento de las hernias
obturatrices, en las cuales se debe completar la exploracin con tacto rectal en el hombre
y tacto vaginal en la mujer.
Debajo de la aponeurosis femoral, se encuentran adelante el recto interno, el aductor
mayor, que descienden al muslo desde la rama isquiopubiana; delante, el aductor mayor y
el aductor menor. Por debajo del piso del tringulo de Scarpa (psoasilaco y pcctneo), el obtu
rador externo fijo en el borde del agujero obturado que en su parte alta lleva el conducto
subpubiano y su contenido (nervio obturador, arteria y vena obturatrices).
En las hernias obturatrices, el diagnstico es difcil por su situacin profunda, a veces
la presencia de signos y sntomas de oclusin intestinal con tumor doloroso, que slo
puede detectarse por tacto rectal o vaginal; la compresin del nervio provoca calambres
sobre los aductores e hipoestesia en la piel (Romberg).19*

dateria re ch o s d e autor
 152 Historia clinica

2.4.9.1.5. M sculos superficiales de la cadera

Los msculos superficiales de la cadera con respecto al fmur se pueden considerar

los anteriores como flexores, hacia adentro los aductores, hacia afuera los abductores,
hacia atrs los extensores.
El psoasilaco es el msculo flexor; su situacin profunda impide la palpacin directa
puesto que masas musculares lo ocultan. Debajo de l est su bolsa serosa; cuando se
inflama, la flexin del muslo produce dolor en la ingle (osteoartritis). La contractura del
psoas deforma la cadera por la flexin del muslo. Junto con el psoasilaco, como msculos
flexores de la cadera estn el sartorio y el recto anterior del muslo (que es flexor de la cadera
y extensor de la rodilla). El msculo recto anterior del muslo forma parte del cuadrpceps
junto con el vasto extemo, vasto interno y el crural que est por debajo de stos. Es posible
explorar el recto anterior del muslo, aunque acta en conjunto con los restantes msculos
del cuadrceps.
El grupo aductor est por dentro del fmur; lo forman el recto interno, el pectneo, el
primero, segundo y tercer aductores. El primer aductor o mediano es palpable cuando se
coloca el muslo en abduccin y cerca de la snfisis del pubis se percibe un cordn que
corresponde a la parte proximal del msculo.
El grupo de msculos abductores est representado por el glteo medio y menor. Slo es
accesible a la exploracin el glteo medio cuando el enfermo se coloca en decbito
lateral del lado sano y el muslo afectado en moderada abduccin; as, la saliente muscular
se hace evidente y puede palparse debajo de la cresta ilaca; se dirige por un tendn a la cara
externa del tnxrntcr mayor. Su lesin produce la llamada "inclinacin del glteo medio", ya
que, durante la marcha, el cuerpo se inclina al lado del msculo afectado.
El grupo de msculos extensores est formado por el glteo mayor y los tendones de los
msculos extensores de la corva (bceps crural, semitendinoso y semimembranoso). El glteo
mayor es accesible en su cara externa y est limitado por una lnea que va del quinto posterior
de la cresta ilaca a la espina ilaca posterosuperior, hacia aponeurosis del glteo y tensor de
lafascia lata y al trocnter mayor; un borde inferior del cccix al isquion; el borde posterior
de la espina ilaca posterosuperior al cccix, con inserciones en el sacro y cccix y por delante
del tensor de la fascia lata al trocnter mayor y al isquion.

2.4.9.1.6. Arcos de movilidad

La evaluacin de los arcos de movilidad en forma pasiva, activa o con resistencia,

permiten revisar cada grupo funcional que es inervado por diferentes nervios perifricos
que a su vez corresponden a diversos niveles neurolgicos.
Se consideran como pruebas activas, tiles y rpidas para evaluar los arcos de movi
lidad de la cadera las siguientes:
Abduccin. En posicin erecta separar los muslos de la lnea media ms de 45. El abductor
primario es el msculo glteo medio (L5) y el secundario el glteo menor. Tambin puede
realizarse esta prueba colocando al paciente en decbito lateral; se fija la pelvis con una
mano, se indica al paciente que haga abduccin del muslo primero y despus oponiendo
resistencia; comparar con el lado opuesto cambiando de posicin al paciente.

ire c h o s d e autor
 Historia clnica. Con hiptesis til margen de cada capitulo 153

La prueba de Trendelenburg evala la fuerza del glteo medio; en un sujeto que tiene
funcin normal del glteo medio, al estar de pie, las espinas ilacas anteroposteriores estn
sobre una horizontal; al apoyar una de las extremidades para que cargue el peso del cuerpo,
como cuando se da un paso, la contraccin efectiva del glteo medio hace que se mantenga
dicha horizontal, ya que el lado no apoyado no desciende, por la contraccin efectiva del
glteo mediano. Si ste no se contrae con efectividad, la cadera desciende, basculando la
cadera del lado opuesto. Se debe buscar la causa de la contraccin ineficaz del glteo
mediano (atrofia, luxacin, poliomielitis, lesin intrarraqudea de raz nerviosa).
Aduccin. Estando en posicin de abduccin, cruzar los muslos, primero con el derecho y
despus con el izquierdo, realizando ngulos de aduccin mayores de 20. El msculo
principal es el primer aductor o aductor mediano, inervado por el nervio obturador (L2, L3
y L4). Con el paciente en decbito lateral, el muslo en abduccin, se indica que realice
aduccin, oponiendo resistencia. Se evala el lado opuesto. Se compara la fuerza necesaria
para la aduccin de los muslos.
Flexin. Sin inclinar el dorso, en decbito dorsal, flexionar el muslo para que la rodilla
toque el trax a 135 de flexin. El msculo flexor primario es el psoasilaeo, inervado
por el nervio crural (L l, L2 y L3). El flexor secundario es el msculo recto anterior del
muslo. Otra forma de evaluar la fuerza de la flexin es con el paciente sentado y sus piernas
fuera de la mesa; una mano estabiliza o fija la pelvis, colocndola sobre la cresta ilaca
mientras se le indica al paciente que levante el muslo, primero de un lado y luego del otro,
oponiendo resistencia para este movimiento. Se compara la potencia en los dos lados.
Flexin y aduccin. El enfermo sentado debe poder cruzar un muslo sobre el otro.
Flexin, abduccin y rotacin externa. El enfermo sentado podr colocar el lado
lateral del pie en la rodilla opuesta.
Extensin. El paciente sentado, cruzando sus extremidades superiores, puede levan
tarse. El msculo extensor primario es el glteo mayor, inervado por el citico (SI). Son
extensores secundarios los msculos de la corva, inervados por el citico (semimembranoso
L5. semitendinoso L5 y bceps crural SI). Una forma de evaluar la extensin es colocar
al paciente en decbito ventral, que flexione su pierna sobre el muslo y trate de levantar el
muslo, mientras se aprecia la contraccin del glteo mayor. Repetir la maniobra con el lado
opuesto.
Rotacin interna y externa. Las pruebas anteriores colaboran en corroborar estas
funciones.

2.4.9.1.7. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad

Abduccin. Con el paciente en decbito dorsal, las extremidades inferiores colocadas

una al lado de la otra, se fija la pelvis con la mano opuesta a la exploradora pasando el ante
brazo sobre la lnea bisilaca, en las fosas ilacas. Con la mano libre se sujeta el tobillo y
se realiza la abduccin hasta donde sea posible sin provocar molestia. Se mide el ngulo
que forma la extremidad inferior explorada con respecto a la lnea media, el otro lado del
ngulo se traza de la snfisis del pubis a la mitad del malolo interno. Se procede en la misma
forma con la extremidad opuesta y tambin se mide el ngulo de abduccin. M edir la

dat( u G f G C h o s QG a u t o r
 154 Historia clnica

distancia entre los malolos. La observacin comparativa nos da el ngulo de la abduccin

pasiva de las extremidades inferiores. La abduccin normal es de 45 a 50.
Aduccin. Con el paciente en decbito dorsal las extremidades inferiores una al lado de
la otra, se fija la pelvis sosteniendo el ilaco con una mano, con el antebrazo cruzando los
cuadrantes inferiores del abdomen a la altura de la lnea bisilaca. El ngulo de aduccin se
forma con una lnea vertical que baja del trocnter mayor al malolo extemo; es el ngulo que
se logra obtener al desplazar el miembro inferior, sujetado por el tobillo, sobre la extremidad
en reposo. Despus se procede a obtener el ngulo de aduccin de la otra extremidad. Normal
mente es de 20 a 30.
Flexin (prueba de Thomas). El paciente se coloca en decbito dorsal en la mesa de
exploracin. La lnea bisilaca, que va de una espina ilaca anterosuperior a la otra, debe ser
perpendicular al eje del cuerpo. El explorador coloca una mano bajo la lordosis de la columna
lumbar. Con la otra mano colocada atrs de la rodilla, flexiona la extremidad inferior y siente
cuando desaparece la lordosis de la columna lumbar; cuando se aplana, en ese momento se ha
estabilizado la pelvis y comienza la flexin con la articulacin de la cadera. El muslo alcanza
a tocar el abdomen y trax. Flexionar el otro muslo en forma similar. Un muslo permanece
flexionado y el otro se baja hasta que toda la extremidad se extienda a lo largo en la mesa
de exploracin. Si no se logra colocar plana la extremidad sobre la mesa, el paciente es
probable que tenga contractura en flexin de la cadera, lo que le obliga a levantar o arquear
el dorso; as suple la lordosis lumbar, ya que la basculacin y el arqueo del dorso compensan el
descenso de la cadera contracturada. La contractura se calcula por el ngulo formado por la
pierna y el muslo en la mxima extensin. Examinar y comparar las extremidades inferiores.
La prueba de Kingsley.'99 Se realiza con el paciente en decbito dorsal, con las extre
midades inferiores en extensin. Una mano del explorador se coloca entre la regin
lumbar del paciente y la mesa de exploracin. La otra mano lev an tad taln del paciente,
que mantiene su pierna en extensin, se levanta poco a poco el taln del paciente hasta
que la mano colocada en la regin lumbar es presionada entre sta y la mesa de exploracin.
Se mide entonces la distancia entre la mesa y el taln; de acuerdo con esta cifra, se busca
en la tabla de Kingsley a qu ngulo de flexin de la cadera coxlgica corresponde.
Extensin. El paciente se coloca en decbito ventral. Se estabiliza la pelvis colocando
el antebrazo sobre la cresta ilaca y columna lumbar. Con la otra mano, colocada en la cara
anterior de la rodilla, se levanta la extremidad inferior y se mide el ngulo formado por
una lnea trazada a la mitad de la cresta ilaca y prolongada al malolo externo, observando
cunto es posible abrir este ngulo (normalmente 30) cuando se eleva la extremidad con
la mano colocada delante de la rodilla.
Rotacin interna (normalmente = 35) y rotacin externa (= 45). La rotacin en
extensin se realiza con el paciente en decbito dorsal y las extremidades inferiores
reposando en la mesa de exploracin, extendidas. El explorador se coloca a los pies de la
mesa, toma los pies del paciente, con las palmas sobre las plantas, abarcndolas, los pulgares
hacia adentro y los dedos hacia el borde del pie, para imprimirle movimientos de rotacin a la
tibia y peron que actan como palancas; se observar y comparar la rotacin de las tibias.
La rotacin en flexin se lleva a cabo despus de la prueba anterior; se hace sentar al
enfermo, colgando las piernas, en la orilla de la mesa de exploracin. Tanto la cadera
 Historia clinica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 155

como la pierna estn en ngulos de 45. El explorador coloca su mano sobre el muslo del
paciente, fijando el fmur y con la otra mano desplaza la pierna hacia afuera o hacia adentro
para evaluar la rotacin hacia afuera y adentro. El cuello del fcmur forma con la difisis un
ngulo anterior de 15; si aumenta este ngulo, se dice que est en anteversin excesiva, la
que se presenta en sujetos que caminan con la punta de los pies hacia adentro (pie varo). A la
inversa, cuando el ngulo disminuye, retroversin, la marcha es con las puntas de los pies
demasiado abiertas (pie valgo).

2.4.9.I.8. Sensibilidad

Se considera la sensibilidad en la extremidad inferior en franjas correspondientes a

dermatomas.
La pelvis, la cadera y el muslo reciben su inervacin de races nerviosas torcicas,
lumbares y sacras.
Recordar que el dermatoma que corresponde a DIO es el que se localiza a nivel del
mesogaslrio. El dermatoma de la regin inguinal es el D I2, paralelo al arco crural. Entre
ambos est el dermatoma DI 1. Tambin paralelo a la regin inguinal, dirigido de arriba
abajo y de fuera a dentro, por abajo del pliegue de la ingle est el dermatoma L l, debajo
del cual, tambin inclinado de arriba abajo y de fuera a dentro a la altura de la rodilla, est el
dermatoma L3, por encima del cual est L2, en la parte media del muslo. L4 inerva la
rodilla en su cara anterior c interna y parte interna de la pierna, mientras que L5 lo hace
en la parte externa de la misma.
La regin gltea est nervada por nervios lumbares superficiales correspondientes a las
races de L l, L2 y L3. El nervio cutneo posterior del muslo da sensibilidad a una zona
vertical que va del pliegue glteo al hueco poplteo. El nervio femorocutneo da sensibilidad
a la cara lateral del muslo. El nervio crural inerva tanto al cuadrceps como da sensibilidad a la
cara interna del muslo, por tanto, sus alteraciones son motoras y sensitivas.
Tres anillos concntricos de fuera a dentro, alrededor del ano. forman los dermatomas
de S2, S3 y S4.
La exploracin se completa con tacto rectal para apreciar alteraciones en el cccix,
buscando dolor sobre su cara anterior, aparte de registrar datos de las paredes rectales,
prstata, anexos, paracolpos, fondo de saco de Douglas, esfnter anal y ano.

2.4.9.2. M uslo

Es el homlogo del brazo, situado entre la cadera y la rodilla; sus lmites son. hacia arriba,
una lnea horizontal convencional, que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa por
delante y por atrs el pliegue glteo. Por abajo, el lmite del muslo es una lnea tambin
horizontal que pasa unos dos traveses de dedo arriba de la parte ms alta de la rtula y a los
lados dos lneas verticales, la primera del trocnter mayor al cndilo extemo, que corres
ponde al tendn de lafascia lata. La segunda, del pubis al cndilo interno, corresponde al
recto interno.200
En la mujer y el nio el muslo es cilindrico; en el hombre adulto su forma es la de una
pirmide truncada con su base mayor hacia arriba, con tres caras: posterior, anterointema y

dater >chos d e autor

 156 Historia cl in i( a

anteroextema. En los cones transversales, en el centro est el fmur, rodeado por masas
musculares que permiten dividir al muslo en tres regiones:
2 A .9 .2 .1. Regin femoral anterior.
2.4.9.2.2. Regin femoral posterior.
2.4.9.2.3. Cuerpo del fmur.

2.4.9.2.I. Regin femoral anterior

Se reiteran los lmites, que son hacia arriba la horizontal que pasa por el vrtice del
tringulo de Scarpa, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo de la parte
ms alta de la rtula, a los lados las verticales, la interna del pubis al cndilo interno
(recto interno) y la externa del trocnter mayor al cndilo externo (tensor de la fascia
lata). En profundidad alcanza al fmur.
En la mujer y el nio no hay francos relieves musculares, que en el hombre destacan
como el recto anterior, a los lados los vastos interno y extemo, por fuera el tensor de la
fascia lata, por dentro el recto interno y en diagonal el costurero o sartorio.
La piel es ms gruesa por fuera que por dentro, movible; los traumatismos la pueden
despegar. En la piel se pueden apreciar toda la gama de padecimientos dermatolgicos,
desde los congnitos, infecciosos, parasitarios, traumticos, degenerativos, inmunol-
gicos hasta los neoplsicos.
En caso de erisipela se percibe coloracin roja de la piel, aumentada de temperatura,
con trayectos linfticos rojos y aumento de los ganglios inguinales.
El tejido graso subcutneo, ms adherente por fuera del vasto externo, tiene una
estructura laminar y puede ser origen de abscesos y flemones. El edema propio del sndrome
de retencin acuosa se acumula en este sitio (enfermos hepticos, cardacos o renales), aunque
es ms frecuente en lugares declives (regin sacrococcgea).
I-as venas superficiales pueden ser asiento de vrices y trombosis; al trastornarse la circu
lacin venosa el edema es importante, ms hacia la pierna; la vena trombosada se aprecia
como un cordn duro, doloroso e incluso con signos de flogosis (roja, caliente, dolorosa,
aumentada de volumen), con signo de Homans positivo (dolor en pantorrilla a la dorsiflexin
del pie).201
La aponeurosis femoral o fascia ata envuelve a los msculos y les enva tabiques.
Son muy diferenciadas las aponeurosis del sartorio y del tensor de la fascia lata que los
cubren en su totalidad. Son importantes los tabiques fibrosos que la aponeurosis femoral
enva al fmur y que son los tabiques intermusculares externo e interno; el primero desde
el trocnter mayor a la lnea spera y cndilo externo, el segundo del trocnter menor al
tubrculo condleo del tercer aductor.
El plano muscular superficial debe explorarse con los msculos en contraccin y relaja
cin. Destacan el tensor de la fascia lata por fuera del muslo y con un trayecto diagonal el
sartorio. Un segundo plano lo forma el cuadrceps con sus cuatro porciones (recto anterior,
vasto externo, vasto interno y debajo de ellos el crural). Los tumores malignos ms frecuentes
en el muslo son los sarcomas. El sartorio sirve de referencia para localizar la arteria femoral,

-later c h o s d e aui
 Historia clnica . Con hiptesis al margen de cada capitulo 157

por lo que se llama msculo satlite de la femoral; levantndolo, se encuentra por abajo de
la parte media, a unos ocho centmetros del cndilo interno, el conducto de Huntcr o conducto
de los aductores. El plano muscular profundo lo forman el recto interno, el pectneo y los
aductores.
Es necesario subrayar la atrofia precoz del cuadrceps en la inmovilizacin, reposo
prolongado, derrames articulares de la rodilla que exigen por ello una puncin oportuna,
temprana.
La inervacin de la regin femoral anterior se realiza por nervios superficiales: en la
cara extema del muslo, el nervio femurocutneo da la rama femoral que desciende vertical
mente en esta regin. El nervio crural genera las ramas perforantes, que inervan la cara
anterior e interna del muslo, la superior, media e inferior que cruzan el borde interno del
sartorio. La cara interna y superior del muslo est inervada por el msculo cutneo interno.
El obturador da sensibilidad a la parte interna e inferior del muslo. La exploracin de la
sensibilidad se hace por exploracin al roce, piquete o identificacin de letras o nmeros
trazados en la piel con algn objeto agudo.

2.4.9.2.3. Regin femoral posterior

La regin femoral posterior tiene lmites que prolongan la regin anterior: por arriba
el pliegue glteo, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo del borde
superior o base de la rtula. A los lados, el externo del trocnter mayor al cndilo externo
y el interno del pubis al cndilo interno.
La forma de esta regin es cilindrica, con piel movible, menos en la regin externa,
con pelos cortos, ralos, dependientes del desarrollo piloso de cada sujeto. La grasa subcu
tnea tiene las mismas caractersticas de la femoral anterior, se prolonga hacia arriba con la
grasa de las regiones gltea, inguinocrural. obturatriz y perineal; por abajo, con la de la ro
dilla y la regin popltea. En el tejido graso subcutneo discurren vasos y nervios superficiales.
La aponeurosis no ofrece caractersticas especiales.
Los relieves musculares son ms acentuados cuando hay poca grasa, segn estn en
contraccin o relajacin, fases en que debe explorarse cada grupo, notando su tono,
consistencia, regularidad, sensibilidad, fuerza, movimientos activos, pasivos o anormales.
Los msculos se disponen en una capa superficial formada hacia arriba por la pane
inferior del glteo mayor, verticalmente la porcin larga del bceps crural por fuera y el
semitendinoso por dentro, que parten del isquion a la rodilla, entre ambos se forma un
canal que aloja al nervio citico mayor; en este sitio est en posibilidad de palparse y
explorar su sensibilidad. La capa profunda la forman por fuera la porcin corta del bceps
y por dentro el semimembranoso.
Estos msculos de la regin femoral posterior son flexores de la pierna, en oposicin
a los de la femoral anterior que son extensores.
Las arterias se originan en la femoral y femoral profunda, se acompaan de dos
venas y los linfticos desembocan en los ganglios inguinales.

ido por d e re c h o s d e autor

 158 Historia clnica

2A 9.2.4. Cuerpo del fmur

El plano esqueltico lo forma el fmur. Los fmures estn dispuestos de arriba abajo
y de fuera a dentro, por lo que sus extremos inferiores estn ms cerca, lo que se acenta
en la mujer.
El fmur tiene una concavidad dirigida hacia atrs y cierta torsin con ngulo abierto
hacia adentro, llamado ngulo de declinacin, que se considera caracterstico del hombre
y de los antropoides.
El cuerpo del fmur es prismtico triangular, con una cara anterior y las otras dos,
una interna y otra extema. Las tres caras son lisas y convexas, las cubre el msculo
cuadrceps y otros que forman una gruesa capa. De los tres bordes, slo el posterior est
bien marcado; es la lnea spera. Los otros bordes son redondeados. Todo el cuerpo del
fmur est constituido por tejido compacto, con una cavidad central medular, envuelto
por periostio que se despega fcilmente, pero que se adhiere en la lnea spera.
Las fracturas del cuerpo del fmur pueden ser directas como en los disparos de arma
de fuego que producen fracturas en X, con grandes esquirlas, o indirectas como cadas
sobre los pies o rodillas.

2.4.93. Rodilla

Es la porcin de la extremidad inferior situada entre el muslo y la pierna. Est limitada

por dos planos horizonatales, convencionales; el superior que pasa a dos traveses de dedo
por arriba de la base o borde superior de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia.
Los dos segmentos que se unen para formar la rodilla tienen un eje con distinta
direccin. La pierna es vertical y el muslo se dirige hacia arriba y afuera. La rodilla, por
tanto, es cncava por fuera y convexa por dentro; forman, muslo y pierna, un ngulo
obtuso abierto hacia afuera. Cuando este ngulo se exagera y la rodilla se dirige hacia
adentro, se denomina genu valguni (rodilla hacia adentro) o rodillas que chocan; a la
inversa, la rodilla hacia afuera o genu varum, rodillas arqueadas o de charro". Si el
ngulo entre rodilla y muslo se abre hacia adelante, colocndose la rodilla hacia atrs, se
denomina genu recurvatum. Investigar su etiologa desde raquitismo, osteomalacia, artritis
reumatoide, poliomielitis y otros.
Se deben buscar con cuidado los signos de fluctuacin y choque rotuliano, principal
mente cuando los derrames son de escasa cuanta; si es necesario recurrir a la auscultacin
y a tcnicas ms perfeccionadas como la ultrasonografa, tomografa axial computadori-
zada e incluso resonancia magntica nuclear, en caso de puncin exploradora el producto
deber sujetarse a anlisis citolgico, bacterioscpico, cultivo e incluso reaccin de cadena
de polimerasa para bacilo de Koch. El anlisis citolgico puede hacerse centrifugando el
lquido obtenido; el sedimento se fija en formol y se incluye en parafina. para realizar cortes
que se tien con hematoxilina-eosina u otro colorante, segn tcnica de lvarez Fuertes,
Pelez Cebrin y cois.202
La rodilla se divide en una regin anterior o rotuliana, una posterior, regin popltea
o hueco poplteo y una intermedia o articular que comprende la articulacin de la rodilla.

dat( autor
 Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 159

2.4.9.3.I. Regin rotuliana

La regin rotuliana es la regin de extensin o anterior de la rodilla, limitada arriba y

abajo por dos planos horizontales; el superior pasa dos traveses de dedo por arriba de la
base de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia. A los lados dos lneas que
pasan por los cndilos.
Con el paciente sentado, la rodilla por fuera del borde de la mesa de exploracin, la
pierna flexionada en ngulo de 90, el explorador sentado frente al enfermo, se procede
a la exploracin inspeccionando la rodilla.
Se observan las caractersticas de la piel y el tejido subcutneo. Recordar que la piel
puede engrosarse sobre un foco tuberculoso (signo de Calot).203
La piel de la regin rotuliana es deslizable, gruesa, rugosa, resistente y la afectan las
dermatitis de superficies de extensin como la psoriasis o carenciales como la hiperque-
ratosis folicular.
La capa adiposa subcutnea es laminar y frente a la rtula contiene una bolsa serosa
(prerrotuliana).
Es necesario examinar las rodillas en forma comparativa, para notar cambios en la
forma, volumen, actitud, simetra, tanto en los huesos, como en las partes blandas, principal
mente los msculos; observar si hay o no atrofia, sin olvidar las condiciones de la piel,
coloracin, temperatura, grosor, trofismo, humedad, desarrollo piloso, irrigacin, sensibi
lidad, lesiones hemorrgicas, dermopatas; en el tejido celular subcutneo, se deben
identificar edemas, su localizacin, acompaantes, repercusin en grupos ganglionares,
alteraciones en la movilidad articular.
La tumefaccin o flogosis de la rodilla puede ser localizada o generalizada. La loca
lizada se limita a los distintos elementos que pueden sufrir inflamaciones diversas,
traumticas, infecciosas, granulomatosas, inmunolgicas, degenerativas, neoplsicas en
piel, tejido celular subcutneo, msculos, sinovial, tendones, vasos, cartlagos, huesos o
bolsas serosas.
El centro de la cara anterior de la rodilla lo ocupa la rtula, eminencia sea de forma trian
gular. cuya base est arriba. La cubre la aponeurosis del muslo, que se prolonga hacia
abajo con la de la pierna. Por arriba recibe el tendn del recto anterior, a los lados las
prolongaciones tendinosas de los vastos interno y externo, hacia abajo se prolonga con el
ligamento rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. A la mitad de la
distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peron se palpa el tubrculo
de Gerdy o tubrculo del tibial anterior; por dentro, a la tuberosidad interna de la tibia,
reforzada por el tendn de la pata de ganso (tendn superficial o del sartorio y profundo del
recto interno y semitendinoso), por fuera, a la tuberosidad externa de la tibia y la cabeza
del peron, recibiendo fibras del tendn tensor de lafascia lata (cintilla iliotibial o ligamento
de Maissiat); en la cara profunda se une a los cndilos.
Observar y palpar el cuadrceps, con sus vastos interno y externo, que forman protube
rancias a los lados del recto anterior; la palpacin no es fcil por su envoltura aponeurtica;
practicarla simultneamente en forma comparativa, notando su tono, simetra, si hay

M aterial proteqido por d e re c h o s c auto

 160 Historia clnico

desgarros o atrofias, principalmente cuando se han realizado intervenciones quirrgicas

o en presencia de derrames articulares en rodillas. Practicar mediciones del permetro
del muslo tomando referencias seas.
Una forma de evaluar la contraccin eficiente del cuadrceps, que es un msculo que
puede atrofiarse con frecuencia, es la maniobra del ' escape rotuliano,2Wde Thooris, que con
siste en colocar al paciente en decbito dorsal, con los miembros inferiores en extensin,
para que el cuadrceps est relajado. Se toma la rtula entre los dedos pulgar y medio,
mientras el ndice se coloca en la base, y se indica al paciente que eleve la extremidad
inferior. Se observa que el cuadrceps se contrae y la rtula escapa en un impulso vigoroso,
si el msculo est ntegro y sano. Un escape dbil indica atrofia muscular.
El tendn infrarrotuliano debe ser palpado para descubrir sitios dolorosos, de aumento
de consistencia o falta de continuidad, arrancamientos seos, crepitaciones seas o fle
mticas. El cojinete graso infrarrotuliano presenta dolor sobre la lnea articular por
traumatismo o flogosis.
En las inflamaciones de las bolsas serosas, como bursitis prerrotuliana, infrarrotuliana,
del tubrculo tibial (de la pata de ganso, tendones del sartorio, semitendinoso y recto
interno), las bursitis con poca o gran actividad, por traumatismos crnicos (sirvientas,
religiosas) o variable flogosis, pueden dar origen a higromas que deben ser puncionados, para
que no repercutan en los msculos vecinos y los atrofien. Las flogosis generalizadas con
repercusin local como en la fiebre reumtica, gota, colagenosis, brucelosis, tuberculosis,
sfilis, recibirn tratamiento etiolgico y sindromtico.
En la cara interna de la rodilla se debe palpar la meseta tibial para reconocer lesiones en
el menisco interno, unido a ella por pequeos ligamentos que son los coronarios, cuyo desgarro
se evidencia por el dolor despertado sobre el borde de la meseta tibial. Este menisco es
ms accesible si se coloca la tibia en rotacin interna.
El ligamento lateral interno une al epicndilo femoral interno a la tibia, es parte de la
cpsula articular, se localiza al palpar la lnea articular interna hacia atrs; en el sitio de
desgarro tendinoso o arrancamiento seo se provoca dolor intenso.
En la parte posterointema de la rodilla se forma, con los tendones de los msculos
sartorio, recto interno y semitendinoso, "la pata de ganso", que se hace ms prominente
cuando se opone resistencia a la flexin de la rodilla. A pesar de que el sartorio es ms
superficial, no es tan palpable como los tendones del recto interno y el semitendinoso. El
semimembranoso es ms profundo y pudiera ser accesible cuando se insinan los dedos
entre el recto interno y el semitendinoso. La bolsa serosa de la pata de ganso puede ser
afectada por procesos inflamatorios o traumticos.

2.4.9.3.2. La superficie externa de la rodilla

El menisco extemo, por ser ms mvil, rara vez se desgana. Su palpacin se realiza cuando
la pierna est en flexin. Se localiza una zona de dolor sobre el borde de la meseta tibial,
en el sitio de los ligamentos coronarios desgarrados sobre la lnea articular. Sobre sta, a
veces se desarrolla un quiste doloroso que debe extirparse.

M aterial protegido por d e re c h o s auto

 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je caJa captulo 161

El ligamento colateral lateral puede faltar, es independiente de la cpsula articular y

une el epicndilo femoral con la cabeza del peron. Se palpa cuando se flexiona la
rodilla en ngulo recto y reposa la pierna sobre el muslo del lado opuesto.
El ligamento tibioperoneo superior y anterior se sita en el surco entre tibia y peron,
puede sentirse cuando cruza la articulacin tibioperonea.
El tendn del bceps crural se percibe bien cuando pasa por la articulacin de la
rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peron.
La cintilla iliotibial es una banda del tendn de la fascia lata, se palpa cuando la rodilla
est en extensin y se eleva o se hace flexin con resistencia.
En la cabeza del peron, por abajo de la insercin del bceps crural, a la altura del
cuello, se palpa el nervio citico poplteo externo.

2.4.9.3.3. Cara posterior o popltea

El hueco poplteo es la regin ms importante de la pane posterior de la rodilla.

Tiene una forma romboidal; por arriba y afuera est el bceps crural, por arriba y adentro
estn los msculos semitendinoso y semimembranoso, los lados inferiores los forman
los gemelos.
El hueco poplteo est cubierto por una fascia que dificulta la palpacin de los elementos
que aloja.
El n en io tibial posterior es una rama del citico, es el elemento ms superficial del
hueco poplteo.
La vena popltea est detrs del nervio tibial posterior.
La arteria popltea es el elemento ms profundo, est pegada a la cpsula articular.
Para palparla se necesita colocar la pierna en flexin; para que se relaje la aponeurosis
del hueco poplteo, dirigir los dedos a) ngulo inferior del rombo que forma este hueco.
La exploracin del pulso de la popltea es parte de la exploracin de los dems pulsos
arteriales, se debe completar el estudio con Doppler c incluso con arteriografa.

2.4.9.3.4. Regin intermedia o articular

La rodilla debe ser explorada con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explo
racin o en decbito dorsal con las extremidades inferiores en flexin, ya que as la piel,
tendones, msculos y aponeurosis estn en mejores condiciones para su exploracin; la
piel, al estar tensa en la cara anterior, permite que las salientes seas sean ms prominentes;
en cambio, los tendones, msculos y aponeurosis estn relajados. La exploracin debe ser
siempre comparativa y tanto en flexin como en extensin, con los msculos en contraccin
y en relajacin.
La rtula tiene movimientos de deslizamiento laterales y verticales. Est incluida en el
ligamento rotuliano que es prolongacin del cuadrceps, a la manera de un hueso sesamoideo.
La rtula puede ser palpada en su cara anterior y en sus bordes; la rodean partes
salientes de la sinovial y hacia adelante la bolsa serosa prerrotuliana; hacia atrs se percibe

jre c h o s d e au
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 163

2.4.9.3.5. Pruebas de estabilidad articular de la rodilla

L ig a m e n to s laterales

Los ligamentos laterales de la articulacin de la rodilla se distinguen en interno y

externo. El interno es una cinta de 9 a 10 cm de largo, que mide de 20 a 25 mm de ancho
en la parte media y de 12 a 13 mm en la parte inferior; se inserta en la tuberosidad del
cndilo interno, debajo del tubrculo del tercer aductor, para dirigirse abajo y un poco
adelante, y terminar en la parte ms alta de la cara interna y borde de la tibia. El externo
es un cordn aplanado de cinco a seis cm de longitud y cuatro o cinco mm de espesor; va
de la tuberosidad del cndilo externo del fmur hacia la cabeza del peron.206
Con el fin de probar la integridad del ligamento lateral interno de la rodilla, se coloca al
paciente sentado en la orilla de la mesa: flexionando la extremidad inferior, sujetar la garganta
del pie del paciente con una mano, la otra rodea la rodilla de tal manera que la regin
tenar del explorador est sobre la cabeza del peron, rodeando los dedos la articulacin para
percibir las alteraciones que haya en el borde articular. La mano que est sobre el pie
imprime a la pierna presin hacia afuera y la de la rodilla hacia adentro, como si abriera la
articulacin. Aprovechar este movimiento para recorrer la lnea articular y buscar hendiduras.
Si los dedos de la mano que rodean la rodilla no son suficientemente largos, entonces
sujetar la pierna del paciente entre el brazo y el trax del explorador, mientras, con la mano
del brazo que sujeta el pie, presionar hacia afuera en la parte interna y alta de la pierna, la otra
mano rodea la rodilla y palpa la lnea articular, se ejerce presin hacia afuera en la pierna y
hacia adentro en la rodilla; con ese movimiento de abrir la articulacin, repasar el borde
articular en busca de hendiduras. Cuando se deja de hacer presin hacia afuera, se percibe
el deslizarse del cndilo sobre la meseta tibial, como si encajaran en su lugar el fmur y
la tibia.
Las lesiones del ligamento lateral interno son las ms frecuentes.
Para revisar la integridad del ligamento lateral externo de la rodilla, se realizan maniobras
inversas, empujando el fmur hacia afuera y la tibia hacia adentro, para sentir el "encaje"
de las extremidades articulares de estos huesos en la rodilla, al tiempo que se buscan
hendiduras sobre la lnea articular.

p t g a ni e n os

Se distinguen en anterior y posterior. El anterior se inserta en la parte anterointema de

la espina de la libia, situada entre las dos cavidades glenoideas; se dirige hacia arriba, atrs
y afuera para insertarse en la parte ms posterior de la cara profunda del cndilo externo.
El ligamento posterior se inserta por abajo en la superficie rugosa, excavada, situada por
atrs de la espina tibial, donde se separan las dos cavidades glenoideas, para dirigirse hacia
arriba, adelante y adentro en la parte anterior de la cara profunda del cndilo interno.
Estos ligamentos se cruzan tanto en sentido transversal como anteroposterior, su direccin
tambin es cruzada. Forman un verdadero y fuerte sostn para los huesos de la rodilla.

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 164 Ilisiarla clnica

Como medio nemotcnico se han propuesto las letras AEPI, que significan el ligamento
anterior va al cndilo externo y el ligamento posterior va al cndilo INterno.
Las maniobras deben realizarse en forma comparativa y bilateral.
Para probar la integridad de los ligamentos cruzados, se coloca al paciente en decbito
dorsal, con las piernas flexionadas, los pies apoyados por la planta; el explorador, sentado
a los pies del paciente, rodea con sus manos la rodilla por explorar, los pulgares colocados
por dentro y por fuera de la rodilla y el resto de los dedos por detrs de la rodilla; el
explorador tracciona la pierna y produce el deslizamiento hacia adelante que se interpreta
como desgarro del ligamento cruzado anterior.
En esa misma posicin, las manos del explorador empujan la pierna hacia atrs y
deslizan la tibia hacia atrs cuando est roto el ligamento posterior.
Si se repite la maniobra con rotacin interna o extema de la pierna; si hay deslizamientos
anterior o posterior, aumenta la posibilidad de desgarro de la cpsula articular.

2.4.9*3.6. Arcos de movilidad activa

Las pruebas rpidas de movilidad activa de las articulaciones de las rodillas son cuando
se pide al paciente que se siente en cuclillas (flexin) y despus que se incorpore (extensin).
Prestar atencin a la dificultad para ejecutar estos movimientos y los apoyos a que recurre
para realizarlos.
Al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploracin, se le pide que realice
movimientos de extensin y flexin. Se nota a veces que la extensin se realiza con
dificultad, en los ltimos 10 , por lo que la extensin es "a saltos"; a este fenmeno se
denomina "rezago de la extensin".
La extensin completa de la extremidad inferior slo se lleva a cabo si se realiza un
movimiento de rotacin externa de la tibia; por otra pane, a ello contribuyen que el
cndilo externo es 1.25 cm ms largo que el cndilo interno. Este movimiento final en la
extensin se llama "movimiento espiral de acomodacin".
Los movimientos de rotacin interna y externa del pie normalmente alcanzan un
ngulo de 10 .

2.4.9.3.7. Arcos pasivos de movilidad

Los movimientos pasivos para explorar los arcos de movilidad deben ser siempre
comparativos.
La flexin normalmente alcanza 135: el paciente puede estar en decbito ventral y
el explorador llevar la flexin hasta que el taln toque el glteo.
Con el paciente en la misma posicin y el explorador sosteniendo su extremidad
inferior por el taln y la rodilla, se efecta la extensin hasta 0 o e incluso puede pasar
algunos grados en hiperextensin.
Con el paciente en decbito dorsal, el explorador coloca una mano por encima de la
rodilla para estabilizar el fmur, con la otra mano se sujeta el taln y se imprime a la tibia
movimientos de rotacin, se puede palpar la tuberosidad anterior de la tibia para sentir
esta rotacin.
 Historia clnico. Con hiptesis al margen de cada capitulo 165

2.4.9.3.8. Pruebas musculares

E xtensin

El extensor principal es el cuadrceps, inervado por el crural (L2, L3 y L4).

Con el paciente sentado a la orilla de la mesa, el explorador coloca una de sus manos
sobre la cara anterior del muslo, sobre el cuadrceps, sintiendo cmo se contrae al efectuar
la extensin de la pierna. Despus, con la pierna extendida, mientras con una mano se
aprecia la contraccin del cuadrceps, con la otra se ejerce presin sobre la pierna, para
evaluar la contraccin contra resistencia a la extensin.
Con el paciente en decbito dorsal, tomar el taln con una mano y efectuar la flexin
total de la extremidad inferior. Realizar la extensin de la rodilla, observar el momento
en que se detiene y haya resistencia para la extensin. Es necesario precisar la causa del
bloqueo a la extensin; puede ser desgarro del menisco, inflamacin articular, cuerpo
suelto intraarticular.
Observar si hay roce o friccin entre rtula y surco troclear del fmur, generalmente por
cambios degenerativos osteocondrales, lo que se evidencia al efectuar movimientos de la
rtula sobre una superficie cartilaginosa despulida, mientras el paciente descansa en
decbito dorsal y pasivamenste se desplaza la rtula con o sin contraccin del cuadrceps.

Flexin

Los flexores primarios son los msculos de la corva (semimembranoso, semitendinoso

y bceps crural), inervados por la porcin tibial del nervio citico (L5 y SI).
Se coloca al paciente en decbito ventral sobre la mesa de exploracin, una mano
sobre la cara posterior del muslo, para sentir la contraccin de los msculos de la corva,
otra sujetando la pierna arriba del tobillo, para ofrecer resistencia cuando el paciente
trate de realizar la flexin de la pierna sobre el muslo. Si se quiere evidenciar el papel del
bceps crural, efectuar la prueba con la pierna en rotacin externa. Si se trata de apreciar
la contraccin de los msculos semitendinoso y semimembranoso, la prueba de flexin
se hace con rotacin de la pierna hacia adentro.

2.4.9.3.9. Pruebas de sensibilidad

L2. corresponde a la parte media del muslo, ya que L1 est por debajo del arco crural.
L3, su dermatoma corresponde a la parte media del muslo, por encima de la rodilla.
L4, corresponde a la mitad interna de la rodilla y pierna.
L5, abarca la mitad externa de la rodilla y pierna.
S2, como se describi en muslo, es una franja que, bajo el pliegue glteo, alcanza la
regin popltea y termina en el vrtice de una tringulo entre L4 y L5, a la mitad de
la cara posterior de la pierna.
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 166 IIistoria clnica

2.4.93.10. Reflejos

Reflejo rotuliano (es un reflejo profundo que depende principalmente de L4, aunque
tambin participan L2 y L3).
El paciente puede estar sentado a la orilla de la mesa de exploracin, palpar el tendn
rotuliano y percutirlo con el martillo de reflejos o con el dedo medio; tambin puede ser nece
sario cruzar la pierna por percutir sobre la otra que permanece quieta, o distraer la atencin
del paciente, hacindole que cruce sus dedos o los trabe, para que no haga contracciones
voluntarias que inhiban la respuesta refleja. Si el paciente est acostado, hacer que adopte
el decbito dorsal, con las piernas flexionadas; en el lado por explorar palpar el tendn
rotuliano y percutirlo, despus en el otro lado, comparar la respuesta. Pudiera ser necesario,
en caso de respuesta dudosa, palpar al mismo tiempo el msculo cuadrceps, al percutir
el tendn rotuliano.

2.4.9.3.11. Pruebas para lesiones de los meniscos

Como pruebas de lesiones de los meniscos se han propuesto las pruebas de McMurray,
el chasquido de reduccin y las pruebas de compresin y distraccin de Apley.
La prueba de McMurray se basa en la produccin de chasquido palpable y audible
sobre la lnea articular de la rodilla, como indicador de desgarro del menisco adems de
dolor sobre esta lnea articular.
La prueba de McMurray se realiza colocando al paciente en decbito dorsal, con las
piernas extendidas. El explorador sujeta el taln del paciente y efecta la flexin com
pleta de la pierna, con la otra mano rodea la articulacin de la rodilla sobre la pane
externa de la lnea articular. La mano colocada en el taln efecta movimientos hacia
adentro y afuera. Presionar la rodilla hacia adentro mientras se rota la pierna hacia afue
ra, extender lentamente la pierna, mientras se contina palpando la lnea articular y se
percibe el chasquido, palpable o audible, por desgarro del menisco interno.
El chasquido de reduccin se aprecia tambin con la prueba de McMurTay. El paciente
descansa en decbito dorsal, el explorador toma su taln y coloca la pierna en flexin
total, mientras su otra mano rodea la lnea articular. Se mantiene la flexin y se va exten
diendo la pierna hasta que el menisco se deslice a una posicin en que se escuche el
chasquido de reduccin.
Las pruebas de compresin y distraccin de Apley se emplean en el diagnstico de los
desgarros del menisco. El paciente descansar en decbito ventral y el explorador estabiliza
el muslo del paciente colocando su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente.
La pierna del enfermo estar flexionada en ngulo recto. El explorador se apoyar en el
taln, comprimiendo de esta manera los meniscos, mientras hace rotacin interna y externa
de la tibia. Se despertar dolor interno o externo, segn el menisco lesionado.
La prueba de distraccin de Apley se practica despus de la prueba de compresin. El
paciente descansa en decbito ventral, con la pierna por explorar flexionada en ngulo
recto. El explorador estabiliza el muslo del paciente, colocando en su cara posterior su
rodilla. Una mano la coloca en el dorso del pie y la otra atrs del taln, para ejercer
traccin de la pierna que estirar los ligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo
dat( au
 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je aula capitulo 167

que se hace rotacin de la pierna hacia afuera y adentro. Habr dolor si hay lesin de los
ligamentos, la maniobra es indolora si la lesin es de meniscos.
R e c o rd a r q u e p a d e c im ie n to s de la c o lu m n a lu m b a r o d e la a rtic u la c i n c o x o fe m o ra l
pueden simular afecciones de la rodilla.

2.4.9.4. P ierna

La pierna es la parte de la extremidad inferior situada entre la rodilla y el tobillo,

garganta o cuello del pie.
Est limitada arriba y abajo por dos planos horizontales, el superior que pasa por la
tuberosidad anterior de la tibia y el inferior por la base de los malolos.
Su forma se ha comparado a un cono truncado, de base superior, un poco aplanado
transversalmente y en corte es ovalado con eje mayor anteroposterior.
Se le describen dos regiones, una tibial anterior y otra tibial posterior, separadas por
los huesos tibia y peron.

2.4.9.4.I. Regin tibial anterior o regin tibial anteroexterna

La cresta de la tibia es accesible a la exploracin en toda su extensin, hasta el malolo

interno, mientras el peron es palpable en su cabeza y luego se cubre por los peroneos y
vuelve a ser accesible a la exploracin en el malolo externo.
La piel es poco deslizable, delgada, con vellos que varan con diferentes condiciones
individuales; por estar estrechamente sobre la cresta tibial, est expuesta a lesiones trau
mticas que la lesionan, al aprisionarla entre el cuerpo contundente y el hueso. Es el sitio
de iniciacin del desarrollo de vrices y varicosidades, de sus complicaciones como las
trombosis y las lceras varicosas. Los cambios trficos, reduccin de la circulacin, con
adelgazamiento y sequedad de la piel, cada de vellos, erosiones, originan lesiones pruri-
ginosas y el rascado genera infecciones, cicatrices en la dermis, infiltrados, cambios de
coloracin con hiperpigmentacin y otros.
El tejido subcutneo se dispone en una capa superficial laminar y otra profunda areolar,
por donde cruzan vasos y nervios superficiales; la vena ms importante es la safena interna.
Tambin el edema de causas locales o generales es un signo que se presenta con
frecuencia en estas regiones.
La aponeurosis que cubre los msculos de la pierna se fija fuertemente a las salientes
seas como el borde anterior de la tibia, tuberosidades anterior y exterior de la tibia, tubr
culo tibial anterior o tubrculo de Gerdy, cabeza del peron; se prolonga hacia arriba con
la aponeurosis de la rodilla y hacia abajo con el ligamento anular del tarso. La aponeurosis
sujeta a los msculos de la pierna y su ruptura da origen a hernias musculares, como la
hernia del tibial anterior que es la ms frecuente.
La aponeurosis enva tabiques que dividen a la regin tibial anterior en dos comparti
mientos: el interno y el externo.
El compartimiento interno contiene cuatro msculos: en un plano superficial el tibial
anterior, el extensor comn de los dedos y el peroneo anterior; en un plano profundo.

jre c h o s d e au
 168 Historia clnica

el extensor propio del dedo gordo. Flexionan los dedos del pie sobre la pierna. El tibial
anterior y el extensor propio del dedo gordo son adems rotatorios del pie hacia adentro
y aductores. El extensor comn de los dedos y el peroneo anterior rotan el pie hacia
afuera y son abductores.
Los msculos dorsiflexores son:
1. Msculo tibial anterior, inervado por el nervio tibial anterior (L4 y L5).
2. Msculo extensor propio del dedo gordo, inervado por el nervio tibial anterior (L5).
3. Msculo extensor comn de los dedos del pie, inervado por el nervio tibial anterior (L5).
Se debe examinar primero el msculo de un lado y luego comparar su contraccin,
tono y fuerza con el del lado opuesto.
El msculo tibial anterior est inervado por L4, tambin porL5. Para probar su funcin
hacer que el paciente ande sobre sus talones y pies en inversin. Cuando fallan los msculos
tibiales, el paciente presenta "pie cado, marcha a saltos, no puede realizar la dorsiflexin
y la inversin. La prueba se hace con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explora
cin, las piernas colgando; se sujeta la pierna y con la otra mano se colocan el pulgar en el
dorso del pie y el resto de los dedos en la planta, se hace la dorsiflexin, el tendn del tibial
anterior salta bajo el pulgar, que sigue el trayecto del msculo para evaluar su contraccin.
El msculo extensor propio del dedo gordo se pone a prueba al hacer que el paciente
ande sobre sus talones. Para palparlo sentar al paciente en la orilla de la mesa de explora
ciones, colocar una mano bajo la planta y el pulgar en el dorso del pie, la otra en los dedos
en la planta sobre las cabezas de los metatarsianos, mientras el pulgar se opone a la dorsiflexin
del dedo gordo.
El msculo extensor comn de los dedos del pie est situado por fuera del extensor
propio del dedo gordo. Observar cmo, despus de cruzar la mortaja del tobillo, se ramifica
y estas ramificaciones terminan en las falanges medias y distales de los dedos pequeos.
Se prueba su eficiencia tambin con la marcha sobre los talones. Para apreciar su contraccin
examinar al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploracin. Fijar el pie tomndolo
por el taln, de tal manera que el pulgar quede sobre el malolo externo y el resto de dedos
en el interno, la otra mano, con el pulgar sobre los dedos pequeos, el resto en sus caras
plantares; se realiza la dorsiflexin y el pulgar se opone a la dorsiflexin, empujndolo
hacia la planta.
Los msculos flexores plantares son:
1. Peroneos laterales largo y corto, inervados por el msculo cutneo de la pierna (S 1).
2. Gemelos y sleo. Inervados por el citico poplteo interno (SI y S2).
3. Msculo flexor largo del dedo gordo, inervado por el citico poplteo interno (L5).
4. Msculo flexor largo comn de los dedos del pie, inervado por el citico poplteo
interno (L5).
5. Msculo tibial posterior, inervado por el citico poplteo interno (L5).
El compartimiento externo est ocupado por los msculos peroneos laterales largo y
corto. Son abductores, extensores y rotadores del pie hacia afuera. Pasan detrs del malolo

dateria re ch o s d e aut
 Historia clnico. Con hiptesis al morgen Je coda capitulo 169

ex temo. Para observar su funcionamiento se pide al enfermo que camine sobre los bordes
internos de los pies, entonces sus tendones se hacen prominentes. Para palparlos sentar al
paciente en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando, se fija con
una mano la pierna y con la otra el pie se toma por la planta, colocando el pulgar por
delante del malolo externo, para oponerse a la flexin plantar y a la eversin.
Para evaluar los gemelos y el sleo, indicar al paciente que camine sobre los dedos de
los pies; no podr hacerlo si hay debilidad muscular importante, lo mismo que cuando
salta sobre los cojinetes de los metatarsianos, observndose que toca el suelo con el pie
plano o no puede realizar la prueba.
El msculo flexor largo del dedo gordo se encuentra por dentro del tendn de Aquiles.
Participa en la fase del impulso de la marcha. Para probar su potencia, fijar con una mano
el pie sostenindolo del taln, con la otra oponerse a la flexin plantar del dedo gordo.
Para el flexor largo comn de los dedos, se prueba su funcin fijando la pierna y con
la otra mano se opone a la flexin de los dedos colocndolos en dorsiflexin.
E l m sc u lo tib ial p o s te rio r se p o n e en e v id e n c ia c u a n d o se c o lo c a el p ie e n flex i n
p la n ta r e in v e rsi n , o p o n ie n d o re s is te n c ia al m o v im ie n to .

La arteria ms importante es la tibial anterior, acompaada de dos venas satlites.

Los linfticos superficiales van a los ganglios inferiores de la ingle. Los profundos
siguen a los vasos tibiales, alcanzan a los ganglios del hueco poplteo.
L o s n e rv io s su p e rfic ia le s p ro c e d e n d el c u t n e o p e ro n e o , r a m a d el c i tic o p o p lte o
externo. La cara externa de la pierna corresponde a L5 y la interna a L4.
Los msculos del compartimiento interno estn inervados por el nervio tibial ante
rior y los del externo por el nervio musculocutneo.

2.4.9.4.2. Regin tibial posterior

Por arriba y abajo son los mismos lmites de la regin tibial anterior. Por fuera la
lnea de separacin de los peroneos y el sleo, por dentro el borde interno de la tibia.
Si la regin anterior est limitada por el borde anterior de la tibia y la posterior por el
borde interno de la misma, queda otra regin entre este borde anterior de la tibia y su
borde interno, se ha llamado a esta tercera regin tibial interna, sobre la que se proyecta
la cara interna de la tibia, cubierta slo por la piel y tejido subcutneo muy escaso, la
aponeurosis se confunde con el periostio tibial. Dadas las caractersticas de tegumentos
delgados que cubren esta regin, las alteraciones en tibia como exostosis, callos, son
fcilmente detcctables. Por otra parte, los tejidos de esta regin son poco vascularizados,
por lo que la regeneracin tisular es difcil.
La regin tibial posterior es convexa por arriba, se estrecha hacia abajo en su unin
con la garganta del pie.
Por arriba hay una depresin que se prolonga con el hueco poplteo, a los lados hacen
saliente los gemelos que se prolongan hacia abajo por la prominencia del tendn de
Aquiles que se dirige a la garganta del pie. A los lados del tendn de Aquiles estn los
canales maleolares externo e interno.

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 170 Historia clnica

La piel es un poco ms delgada y con menos vello que la tibial anterior.

El tejido celular subcutneo tiene sus dos capas, la superficial areolar y la profunda
laminar, por l transcurren los vasos y nervios superficiales. Son importantes las venas
safenas, la externa que perfora la aponeurosis detrs del malolo externo y va subapo-
neurtica hasta el hueco poplteo. La safena interna sigue el borde interno de la pierna
para seguir hasta su embocadura, en el muslo, cuando alcanza a la femoral.
Los linfticos acompaan a las safenas. En caso de tromboflebitis, los signos de
flogosis llegan al hueco poplteo o al tringulo de Scarpa. Se insiste en la importancia de
la dorsiflexin dolorosa, cuando pasivamente se flexiona el pie sobre la pierna, como
signo de tromboflebitis profunda (signo de Homans ).207 Los estudios complementarios
de flebografas o con ultrasonido (Doppler) fijan el diagnstico topogrfico. Recordar la
importancia de estas flebitis que pueden significar la investigacin de neoplasias ocultas.
En el canal maleolar interno, por delante del tendn y atrs del malolo interno, la
arteria tibial posterior es accesible para su exploracin. Los aneurismas a veces son
difciles de diagnosticar porque se ocultan en los msculos de la regin. La exploracin de
las arterias es trascendente en la aterosclerosis, en forma muy importante cuando haya
claudicacin intermitente o se integre el sndrome de Leriche (impotencia, ateromatosis
que obstruye la aorta).20* El estudio menos agresivo que la arteriografa, para localizar la
obstruccin, es el Doppler arterial (aorta, ilacas, femorales, poplteas, tibiales posteriores
y pedias).

2A 9.4.3. Regin esqueltica de la pierna

Est formada por el cuerpo de la tibia y el cuerpo del peron, unidos por la membrana
intersea y rodeados por los msculos de las regiones anterior y posterior de la pierna.
La tibia se estrecha hacia la mitad y se ensancha en sus extremos. No es rectilnea
sino que en su parte superior describe una curva de concavidad hacia afuera y en su
mitad inferior una curva de concavidad hacia adentro.
En la parte superior, la membrana intersea est atravesada por la arteria tibial anterior
y en la parte inferior por la peronea anterior.
El peron es accesible a la palpacin en sus extremos superior e inferior, ya que en su
parte media est cubierto por msculos importantes. La tibia en su cara interna es palpable
en toda su extensin. Se deben recordar las exostosis presentes en los pacientes con sfilis
tarda, las deformaciones por raquitismo y los engrasamientos por enfermedad de Paget.
Las fracturas tanto de la tibia como del peron pueden lesionar vasos y nervios, produ
ciendo hemorragias o parlisis, stas m is frecuentes en las fracturas altas del peron.

2.4.9.5. Tobillo
Tambin denominado garganta o cuello del pie, regin maleolar o tibiotarsiana. Une
el pie a la pierna.
Es homloga de la mueca, tiene dos movimientos importantes, de flexin y extensin;
se prolonga su cara anterior o de flexin con el dorso del pie y la de extensin con la
regin plantar.

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 Historia clnica. Con hiptesis al margen Je coJa captulo 171

Los lmites de la regin del tobillo son por arriba un plano horizontal que pase por arriba
de los malolos; por abajo, un plano que pase un centmetro por abajo de los malolos, a los
lados dos lneas verticales que pasan por el vrtice de stos. Estas lneas verticales dividen
la regin en dos, que son la anterior y la posterior. En profundidad ambas llegan al esqueleto.
Se reitera que la exploracin debe ser metdica, por planos y los elementos que los
constituyen, desde la piel a los huesos; se debe completar con la exploracin radiolgica
y la puncin exploradora para obtener exudados, que deben examinarse en estudios
citolgicos, bacterioscpicos, cultivos e incluso reacciones de cadena de polimerasa.

2.4.9.5.I. Regin anterior del tobillo

Segn los lm ites sealados es cu ad riltera, un poco cncava en direccin

anteroposterior y convexa en sentido transversal.
Los malolos son dos eminencias seas, subcutneas, muy accesibles a la exploracin.
El malolo externo est un centmetro ms bajo que el interno y tambin un poco ms
atrs que ste.
Delante de los malolos hay depresiones que se denominan depresin premaleolar
interna o exlema, segn al malolo a que se haga referencia.
La piel es delgada, muy movible.
El tejido celular subcutneo es laminar, se adelgaza ms a la altura de los malolos, y
por l se distribuyen los vasos y nervios superficiales.
La aponeurosis se contina hacia arriba con la aponeurosis de la pierna y hacia abajo
con la del pie; delante de la articulacin tibiotarsiana se disponen fascculos transversales y
oblicuos que forman el ligamenio anular anterior del tarso.
Cuando se flexiona el pie, bajo la piel se hacen ms evidentes los tendones flexores
del mismo, hacia adentro el extensor del dedo gordo y hacia afuera el extensor comn de
los dedos del pie. Por dentro del exlensor del dedo gordo, est el tendn del tibial anterior
y, por fuera del extensor comn de los dedos del pie, est el peroneo anterior. En cada una
de las correderas tendinosas bajo el ligamento anular anterior del tarso, la del tibial anterior,
la del extensor del dedo gordo del pie y la del extensor comn de los dedos del pie, hay una
sinovial que se inflama aguda o crnicamente por traumatismos, infecciones, enfermedades
de colgena o procesos degenerativos, que necesitan de diagnstico tanto topogrfico
como etiolgico. a travs de la historia clnica, exmenes de laboratorio y gabinete.
La arteria tibial anterior, situada entre el extensor comn de los dedos del pie por
fuera y por dentro el extensor propio del dedo gordo, al cruzar hacia el dorso del pie ser
la arteria pedia o arteria dorsal del pie. Se acompaa de dos venas satlites y el nervio
que va por su lado interno.
El plano seo est formado por la articulacin tibioperonea y el astrgalo que se
articula a ella as como por el manguito articular que las une.
El malolo interno es prominente, forma el extremo distal de la tibia, cubre al astr
galo y se articula a l por su cara interna.

fe c h o s d e aut
 Historici clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 173

localizar el sitio de dolor, ms en el tejido flogsico, que se percibe como un engrasa

miento e incluso se sienten frotes durante el movimiento del pie.
Si seguimos al tendn de Aquilcs hacia abajo, notamos que a unos dos o tres centmetros
por encima del calcneo se adelgaza, para ms abajo ensancharse e ir a insertarse en este
hueso. En este sitio de estrechez del tendn, es donde con mayor frecuencia se rompe.
Con el paciente de rodillas sobre la mesa de exploracin, al oprimir los msculos de
la pantorrilla, se provoca flexin plantar; la falta de respuesta indica posible ruptura del
tendn de Aquiles.
Junto con el tendn de Aquilcs, por dentro, est el tendn del plantar delgado, en el deno
minado compartimiento posterior, ya que la aponeurosis, al llegar al borde del tendn de
Aquiles, emite una prolongacin para formarle una vaina que termina en el borde opuesto.
En el surco retromaleolar externo pasan los tendones de los peroneos largo y corto, el pri
mero que termina en el canal cuboideo y el segundo en el quinto metatarsiano. El largo
est ms cerca del malolo y el corto est detrs de l. Son los msculos cversores del pie y
colaboran en la flexin plantar. Su palpacin se realiza cuando el pie se evierte y se
flexiona, producindose entonces un chasquido palpable y audible. Los tendones de los
peroneos a su paso por el malolo externo estn separados por el tubrculo peroneo y
cubiertos por sinovial que se lesiona, hacindose dolorosa. El dolor puede ser, adems,
por arrancamiento de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano en donde se inserta.
El seno tarsiano est por delante del malolo externo, en los esguinces del tobillo el
ligamento peroneo astragalino se lesiona, es doloroso y debe ser sugestivo de fractura,
pie cspstico y otras artropatas como la reumatoide.
En el surco retromaleolar interno o surco calcneo, entre el borde del malolo y el
tendn de Aquiles que corresponde al soleo y a los gemelos, hay que reconocer el latido
de la tibial posterior, arteria principal en la irrigacin del pie; su exploracin implica
com parar su latido con la arteria de la extremidad inferior opuesta. Por este surco se
deslizan tres tendones en sus tres correderas o tneles: del tibial posterior, del flexor
largo comn de los dedos o flexor tibial y del flexor largo propio del dedo gordo del pie o
flexor peroneo; por ltimo, una cuarta correder, la de los vasos y nervios tibiales posteriores.
El tendn del tibial posterior se hace prominente cuando el paciente rota y flexiona el pie
en sentido plantar. Cuando hay debilidad o espasticidad de los otros msculos, el tibial
posterior por ser ms potente produce flexin c inversin del pie.
El flexor tibial o flexor largo comn de los dedos se sita detrs del tibial posterior;
se siente su contraccin cuando se opone resistencia a la flexin de los dedos por encima
del malolo interno.
El flexor largo propio del dedo gordo o flexor peroneo se origina en la parte posterior
de la tibia y llega a la parte posterior del astrgalo, entre los tubrculos interno y externo;
es un tendn profundo y cuando su cubierta sinovial se inflama hay dolor a la palpacin
detrs del malolo interno.
En cada corredera hay una bolsa sinovial; as, bolsa serosa del tibial posterior, bolsa
serosa del flexor comn y bolsa del flexor propio del dedo gordo, que se prolongan a la
planta del pie.

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 174 Historia clnica

El nervio tibial posterior est por fuera de la arteria, da la inervacin principal de la

planta del pie, puede ser comprimido cuando cruza el tnel tarsiano, produciendo tras
tornos vasculares y dolorosos.
La vena safena interna se origina por delante del malolo interno y llega hasla el trin
gulo de Scarpa; ah cruza el ligamento de Alian Bums para desembocar en la femoral. Su
trayecto en la pierna para su diseccin sigue aproximadamente una lnea que va del
borde anterior del malolo interno al cndilo interno del fmur.
El plano seo est formado por la cara posterior de la articulacin peroneotibial
inferior, su articulacin al astrgalo, la cara posterior del manguito articular y una por
cin del calcneo.
Pruebas rpidas para evaluar, aunque sea en forma burda la movilidad del tobillo y el
pie, son: para considerar la capacidad de dorsiflexin, indicar al paciente que camine
sobre sus talones. Pasivamente se puede explorar la dorsiflexin del tobillo (20) y la
flexin plantar (50), sentando al paciente a la orilla de la mesa de exploracin, con las
piernas colgantes, lo que permite que los gemelos estn relajados. Se estabiliza la articu
lacin subastragalina sujetando el calcneo; con la otra mano se invierte el pie y se
realiza tanto la dorsiflexin como la flexin plantar y se evalan sus arcos de movilidad.
Cada vez que se han evaluado pasivamente los arcos de movilidad del sector enfermo,
se deben comparar con los del lado opuesto.
Durante la flexin plantar hay cierta movilidad lateral astragalina entre los malolos;
hay que buscarla. La tibia y el peron en su extremo distal forman una mortaja en la que
encaja el astrgalo, que es sujetado durante la dorsiflexin, pero en la flexin plantar hay
una movilidad lateral ligera. Estos movimientos son restringidos cuando hay tumefac
cin intra- o extraarticular.
El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo profundo, dependiente de los msculos
gemelos y sleo, siendo los nervios que corresponden al nivel medular de S I . Se busca
colocando el pie en una dorsiflexin ligera y golpeando con el martillo de reflejos; se
puede reforzar haciendo que el paciente enlace sus manos con fuerza, para distraerlo, y
hacer que se produzca el reflejo con ms intensidad. El reflejo se puede buscar colocando
al paciente sentado colgando sus piernas, de rodillas o acostado cruzando las piernas.

2.4.9.6. Pie

Los pies son las porciones terminales de las extremidades inferiores; son homlogos
de las manos y sus funciones se relacionan con la estacin de pie y la marcha, para lo
cual han sufrido modificaciones estructurales que los diferencian de las manos.
La pierna y el pie forman casi un ngulo recto abierto hacia adelante. El pie tiene dos
caras, la superior, libre o dorsal y otra inferior o plantar, que se apoya en el suelo.
Cuando por distintas causas el pie no se apoya en las reas normales de contacto con
el suelo, se califica a este pie como pie zambo, reconocindose cuatro tipos: pie equino,
apoya en el suelo los dedos y las cabezas de los metatarsianos, pie talus cuando el pie se apoya
en el taln y dedos; pie va rus, en rotacin interna, la planta hacia adentro, se apoya en el

M aterial proleqido por d e re c h o s d e autor

 Hstona clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 175

borde externo, est en aduccin; pie valgus, en rotacin externa se apoya en el borde
interno, la planta hacia afuera, est en abduccin .209
El pie plano rgido permanece sin que se observe el arco en ninguna posicin; en
cambio, hay pie plano flexible si aparece el arco cuando el pie deja de tener contacto con
el piso.
El zapato es un medio artificial de proteccin del pie; puede crear molestias o dolores
si es demasiado estrecho, no ajusta bien o sus costuras, forros, suelas o tacones tienen
salientes, dobleces e incluso clavos que irritan la piel o producen callos, erosiones o
lceras. De ah que la inspeccin del zapato puede ser trascendente para descubrir la
causa de molestias; a su vez, alteraciones en la morfologa del pie imprimen al zapato su
huella a travs de surcos, arrugas, grietas, desgastes e incluso rupturas en la piel, suela o
tacn, que nos hablan de un pie con una morfologa anormal. El desgaste de la punta en
el sujeto que arrastra el pie. a los lados de la suela cuando el pie se apoya en uno de sus
bordes, por pie varo o valgo; si los surcos de la punta del zapato se hacen inclinados por
rigidez del dedo gordo o si no hay surcos donde falla la fase del impulso del impulso en
la marcha.
Se reitera la importancia de la morfologa del pie y de la longitud de las extremidades
inferiores sobre la esttica de la columna lumbar y la produccin de sndromes dolorosos,
que exigen una exploracin orientada y cuidadosa.
Se inicia la exploracin por una inspeccin de la forma, volumen y estado de la superficie
del pie, notando desde alteraciones de la piel, por problemas locales como juanetes, callo
sidades, vrices, lceras, cambios de coloracin, deformaciones de los dedos, hasta los que
obedecen a trastornos generales genticos o no, como pelagra, desnutricin, trastornos
circulatorios, cianosis, isquemia, vasculitis, gota, diabetes, arteriosclerosis, as como los que
son resultados de traumatismos, esguinces, fracturas u otros.
La exploracin por regiones del pie deber considerar las clsicas que son la regin
dorsal, la plantar, los dedos y huesos con articulaciones del pie. Hay que destacar que la
situacin subcutnea de los huesos del pie facilita su exploracin.
La inervacin de la pierna y el pie se hace por nervios que se originan en regiones
lumbares y sacras, que se distribuyen en bandas o dermatomas; as, el dermatoma L4
cubre el lado interno de la pierna, por dentro de la cresta tibial, malolo interno y lado
interno del pie. El dermatoma L5 abarca la parte externa de la pierna, por fuera de la
cresta de la tibia y el dorso del pie. El dermatoma S 1 abarca el lado externo del pie.

2.4.9.5.I. Regin dorsal

Es la cara superior, dorsal o de flexin del pie. Limita hacia arriba o atrs con la regin
anterior de la garganta del pie y, por tanto, este lmite es convencional y se ha establecido
por un plano que pasa a un centmetro por abajo de los malolos, hacia adelante una lnea
curva que pase por la base de los dedos, a los lados los bordes laterales del pie. En profun
didad la regin dorsal llega a los huesos del tarso y metatarso.
La regin dorsal del pie es angosta cerca de la garganta, se ensancha hacia los dedos,
es convexa en sentido transversal y anteroposterior.

dat( c h o s d e au
 176 f/istorili clnica

La piel de la regin dorsal es fina, deja ver a su travs las venas y los tendones sub
yacentes; el tejido graso subcutneo es laminar, en la mujer y el nio est aumentado, en
caso de edema se deja distender y da signo de godete, por alteraciones locales o generales
como parte del sndrome de retencin acuosa.
Si se observan las salientes seas del borde interno del pie tomando como referencia el
malolo interno, abajo de l encontramos la apfisis menor del calcneo, adelante la
cabeza del astrgalo, seguida de la tuberosidad del cscafoides. En la parte media de este
borde intemo del pie, est el tubrculo posterior del primer metatarsiano, al cual podemos
seguir hacia adelante, para explorar la difisis de este hueso y llegar a la cabeza del
primer metatarsiano y a la articulacin metatarsofalngica, percibiendo las deformaciones
causadas por la gota o por la formacin de juanete.
Si se estabiliza el pie sostenindolo por el calcneo, con el pulgar de la mano libre, se toca
una depresin por abajo del malolo extemo y est por encima del seno astragalino ocupado
por el tendn del extensor corto de los dedos del pie y un cojn graso; en este sitio, se
puede palpar el calcneo en su articulacin con el cuboides; si se extiende el pie, se tocar
la cara externa del cuello del astrgalo.
Detrs del tubrculo posterior del primer metatarsiano, situado a la mitad del borde
interno del pie, est la primera articulacin metatarsocuneiforme.
El tubrculo del cscafoides hace saliente por detrs de la primera cua, a unos dos
centmetros detrs del tubrculo del primer metatarsiano. El escafoides se articula hacia
atrs con la cabeza del astrgalo, adelante con las tres cuas y hacia afuera con el cuboides.
La necrosis asptica del escafoides en los nios da lugar a dificultad en la marcha y dolor
local. En ocasiones un cscafoides prominente se hace doloroso, por la presin de un
zapato estrecho sobre su tubrculo.
A un travs de dedo por abajo del malolo interno, se palpa la apfisis menor del
calcneo, donde se inserta el ligamento calcaneoescafoideo inferior, cuyos trastornos
pueden producir pie plano.
Detrs y abajo del malolo interno est el tubrculo interno del astrgalo, donde se
insertan ligamentos importantes que cuando se rompen producen luxacin del pie.
El malolo externo es el extremo inferior del peron, situado un poco atrs del malolo
interno. Es sitio frecuente de fractura. Se palpa al hacer la dorsiflexin del pie.
En el borde extemo del pie se distinguen varias prominencias; en primer lugar, la
tuberosidad o apfisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se inserta el peroneo
lateral corto. Detrs de esta tuberosidad, sobre el cuboides est un surco por donde pasa
el tendn del msculo peroneo lateral largo, que se inserta por arriba en el peron acom
paando al citico poplteo externo, desciende para pasar atrs del malolo externo,
dirigirse al cuboides, atravesar su canal para seguir un trayecto diagonal, alcanzar el
tubrculo posterior del primer metatarsiano, insertarse en l, en el primer cuneiforme y en
el primer interseo dorsal. A su paso por el canal del cuboides, el tendn se osifica y
forma un hueso sesamoideo.
El peroneo lateral corto tiene su insercin baja en el tubrculo del quinto metatarsiano.

dateria re ch o s d e autor
 178 Historia clnica

Bajo la piel, el tejido adiposo forma una capa delgada en la bveda plantar, aumenta
considerablemente sobre los puntos de apoyo y, como en la palma de la mano, est
provista de numerosos tractos fibrosos, que fijan la piel a la aponeurosis, formando celdas
que aprisionan lbulos de grasa. Cuando estos tractos fibrosos se impregnan de bilirrubina, dan
a la palma o planta el color amarillo de la ictericia, lo mismo que en la carotinemia. El roce
del zapato sobre la piel produce callos que, al presionar las papilas de la dermis, genera
dolor que impide la marcha ("ojos de gallo o pescado").
En el tejid o su b cu tn eo se han d escrito tam bin bolsas sero sas com o las
subepidrmicas, bajo los sitios de apoyo. As, se consideran la bolsa serosa subcalcnea,
la bolsa serosa de las cabezas del primero y quinto metatarsianos, que pueden afectarse
por procesos traumticos, infecciosos (gonococia), degenerativos y otros.
Las cabezas de los metatarsianos se palpan colocando el pulgar en la planta y el ndice
sobre la superficie dorsal, observando el arco transverso de la porcin distal del pie, loca
lizado detrs de las cabezas de los metatarsianos; en este arco sobresalen las del primero
y quinto. La palpacin permite localizar el aumento desproporcionado de alguna de estas
cabezas, lo que es indicativo de un aumento de la carga que soporta, que se traduce por la
aparicin de un callo o estrechez del zapato, que provoca callos dolorosos en los sitios de
mayor presin. La marcha antlgica, por necrosis asptica de las cabezas de los metatar
sianos, se puede observar en el segundo, tercero y cuarto. Lo mismo que los neuromas
entre las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (neuromas de Morton). Los ndulos
de la fascia pueden corresponder a contracturas de Dupuytren.
Encima del tejido graso est la aponeurosis que, como ya se describi, est unida a la
dermis por numerosos tractos y se denomina aponeurosis plantar superficial, la que a su
vez se divide en aponeurosis plantar externa, media e interna, separadas por dos canales
anteroposteriores, bien formados y llenos de grasa, que emiten tabiques, interno y externo
hacia la profundidad, haciendo ms netos sus lmites. De las tres aponeurosis la media es
la ms gruesa y resistente.
La proyeccin de estos tabiques sobre la planta del pie se puede trazar bajando una
lnea desde el borde interno de la tibia y del malolo interno, hacia el taln, donde se
dibuja una horizontal que va de un borde a otro del pie. Esta horizontal se divide en
cuartos. La proyeccin del tabique interno va del cuarto interno, en su unin con los tres
cuartos externos, al espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. El tabique
interno se proyecta de la mitad de la lnea horizontal del taln al espacio interdigital
entre tercero y cuarto dedos. Estas lneas marcan los sitios de eleccin para la apertura de
las colecciones profundas purulentas de la planta del pie.
Por su cara profunda la aponeurosis plantar superficial cubre msculos, tendones y
sus sinoviales, vasos y nervios.
El compartimiento externo es el homlogo de la regin hipotenar y contiene tres
msculos para el dedo pequeo, que son el abductor, el flexor corto y el oponente.
El compartimiento interno es el homlogo de la regin tenar; encierra el aductor, los
flexores largo y corto del dedo gordo, adems de las inserciones terminales del tibial
posterior y el peroneo lateral largo.
 180 /listona clnica

articulacin mediotarsiana, se coloca al paciente sentado a la orilla de la mesa de explo

racin con los pies colgando. Se fija el taln con una mano, mientras con la otra, que
abraza al pie por la planta, se imprimen los movimientos de aduccin y abduccin.
Cuando se combinan la inversin con la aduccin se denomina supinacin y la eversin
con la abduccin es la pronacin.

2.4.9.5.3. Dedos del pie

Se originan en el borde anterior del pie. en nm ero de cinco; son independientes, mviles; se
caracterizan por su cortedad, constituyen los homlogos de los dedos de la mano, se consideran como
rganos rudimentarios, que incluso su extirpacin no produce alteraciones graves en la m archa ni
en la estacin de pie. Se denom inan en su orden de prim ero, segundo, tercero, cuarto y quinto,
contando de dentro hacia afuera, al prim ero se le nom bra tam bin dedo gordo y al quinto dedo
pequeo. El dedo gordo es el de mayor volumen, el segundo el ms largo y el quinto el ms
pequeo. En conjunto fonnan una lnea convexa hacia adelante.

Los dedos de los pies presentan lm ites claros, hacia atrs una lnea que pasa por delante de
los espacios interdigitales, por delante el borde libre de los dedos y a los lados las lneas que
pasan a la mitad entre la superficie plantar y dorsal.

Las partes blandas de los dedos son delgadas y perm iten la exploracin fcil de ellas, de los
huesos y articulaciones.

La piel es delgada y mvil en el dorso, con algunos vellos con glndulas sebceas que pueden
infectarse y dar abscesos. Tambin la piel puede ser afectada por sabaones; por la accin del fro
est hiperm ica, pruriginosa, con dolor ardoroso; se pueden form ar vesculas que se infectan y
ulceran. Las uas son frecuentem ente parasitadas por hongos, adquieren entonces un aspecto
apolillado caracterstico (onicom icosis). Los bordes de la piel que rodean a la ua se pueden
infectar form ando el uero, cuyo tratam iento es la extirpacin de la ua.

En la planta la piel es gruesa, poco mvil, carece de glndulas sebceas y s tiene glndulas
sudorparas, por lo que la hum edad la hace propicia para la infeccin p o r hongos.

El tejido celular subcutneo tanto en el dorso com o en la planta de los dedos es en forma de
una capa delgada, por donde transcurren vasos y nervios.

En cada dedo se describe una cara dorsal o superior y una plantar o inferior. Su eje coincide
con el del m etatarsiano correspondiente. Es frecuente que los dedos presenten desviaciones di
versas.

Las m is frecuentes son el dedo Men m artillo" y el hallux valgus.

El prim ero consiste en una flexin exagerada de las falanges term inales sobre la primera,
form ando un ngulo agudo, cuyo vrtice corresponde a la cabeza de la prim era falange, que nece
sita extirparse para que desaparezca esta angulacin y se restablezca el eje del dedo.

El halliLX valgus consiste en la deformacin del dedo gordo, cuyo eje, en vez de seguir
el eje del metatarsiano, se desva hacia afuera y va a cabalgar sobre el segundo dedo. En
este caso tambin el tratamiento quirrgico es la reseccin de la cabeza del metatarsiano.

d e re c h o s d e au
 3. Lista de problemas

La lista de problemas se obtiene a travs de la historia clnica o informacin bsica.

Es, adems, un ndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolucin
y que justifican los cambios de diagnstico. Considerar que la lista de problemas siempre
est abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarn con un nmero tambin nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizar tantas veces como sea
indispensable.

Nom bre de la institucin.

Nombre del paciente.......................................................................................................... .

Nm . de cam a:...............................Pabelln o sala................................ Expediente,

Nm . del Fecha de Problema Focha de Probi. Firma

problema registro del activo inactivacin inactivo
problema

Material protegido por d e re c h o s d e autor

 184 / listona eltii a

Es necesario insistir que problema es todo lo que presenta el paciente fuera de lo

normal, siempre que no haya duda de su existencia, que est plenamente probado; puede
ser un sntoma, un signo, un sndrome o una enfermedad.
Dada la subjetividad del sntoma, surge la duda en considerar su existencia; sin embargo,
es el paciente quien lo sufre, merece credibilidad, el mdico debe interpretarlo segn su
criterio, conocimientos y experiencia, pues de todas maneras tiene un gran valor para
construir a partir de l, a travs del interrogatorio intencionado, un sndrome, enfermedad
o aun elaborar la compleja urdimbre del padecimiento actual, base de la historia clnica
y e incluso del expediente mdico. Como ya se anot, los sntomas pueden ser iniciales,
intermedios, actuales, referirse au n aparato o sistema, estar presentes cuando son activos
o ya desaparecidos cuando se inactivan, con valor diagnstico o pronstico, modificadores o
indicadores teraputicos y otros.
En cambio, los signos, eminentemente objetivos, deben ser corroborablcs y evidentes
sin lugar a dudas, por todos los que los busquen, siempre en forma metdica, de prefe
rencia siguiendo un orden anatmico, comparativo, por planos, de acuerdo a la metodologa
de procedimientos clnicos, con base en los datos de interrogatorio, para, al mismo tiempo
que se piensa en las alteraciones morfolgicas, ir planteando las posibles alteraciones
fisiopatolgicas, para alcanzar el diagnstico sindromtico que es fisiopatolgico. Con
esto se darn las bases para solicitar los exmenes de laboratorio y gabinete, que debern
justificarse como un complemento lgico del razonamiento clnico.
Cuando se ha depurado la lista de problemas del paciente, con orden cronolgico
estricto, se les da la categora de activos o inactivos.
Se reitera que los problemas activos son los que persisten, a pesar de que se hayan iniciado
das, semanas, meses o aos, antes de ver al paciente; por tanto, integran el padecimiento
actual, mientras que los pasivos son antecedentes o bien lo que se considera as, por persistir,
adquiere la categora de activo y pasa a estudiarse y formar parte del padecimiento actual.
Siendo tan trascendentes los problemas activos del paciente, debern sujetarse a un estudio
metdico, lo que se logra a travs de las listas de cotejo.
La lista de problemas es la parte inicial de la definicin de diagnsticos, parte primera
de su estructuracin, por tanto muy importante en el estudio de un paciente, ms an en
los que forman los problemas activos que, por serlo, se elevan a la categora de principales.
La lista de problemas nos recuerda en forma permanente si se han abordado tanto en
su estudio como en su teraputica. Es en realidad un esquema general de la historia
clnica, en su papel para destacar los problemas activos; por tanto, nos alerta en las
omisiones en que pudiramos incurrir, constituyndose en un valioso instrumento de
autocrtica. Por otra parte, esta lista de problemas tiene la gran utilidad de ofrecer una
visin panormica de los mismos, que obliga al mdico a tener presentes los que debe
resolver o al menos intentar su estudio, incluyndolos en la historia clnica que sin duda
quedar mejor estructurada. Puede ser tambin una forma en que el paciente conozca su
problemtica; as, surge el imperativo de que se involucre, a su vez, en forma preponde
rante, en su bsqueda de salud y sentar las bases de educacin higinica tanto del medio
familiar com o social.
 4. Listas de cotejo

Son el registro ordenado de cmo estudiar o ejecutar un problema; en nuestro caso de

los problemas del paciente, con la finalidad de que no escapen de nuestro anlisis las
etapas, pasos o fases involucradas.
Para elaborar la lista de cotejo, en la cual se anota el concepto del sntoma, sndrome
o enfermedad que intitula o encabeza a la lista de cotejo, registrar qu se debe interrogar
sobre l. lo que justifica cmo debemos explorar el aparato, sistema o regin afectados.
Esto, a su vez, sirve de base para elegir los procedimientos de exploracin fsica, labora
torio o gabinete indispensables para basar o aclarar nuestro diagnstico. De ah se parte
para plantear la teraputica inicial con los regmenes higinico, diettico y medicamentoso,
bsicos para a su vez hacer programas de educacin mdica para el paciente, familia y
comunidad, normas de rehabilitacin, tratamiento quirrgico, psicolgico o psiquitrico.
Las listas de cotejo permiten examinar con detalle el problema, hecho realizado desde
tiempos antiguos y que Scrates estableci en los conceptos, Aristteles abord en las
categoras y ms tarde Descartes preconizara en su Discurso del mtodo, en todos los
casos bajo la base del ms antiguo principio lgico de 'identidad".
Las listas de cotejo son un procedimiento complementario til del estudio de problemas,
procedimientos diagnsticos o teraputicos, evaluacin de pronsticos o establecimiento
de normas profilcticas.

dateria re ch o s d e autor
 186 Historia clnica

Una lista de cotejo puede constar de diferentes partes que se complementan y dan
validez a su realizacin, a saber:
1. Ttulo. Es la denominacin de la lista de cotejo.
2. Concepto. Define o delimita el problema o procedimiento objeto de nuestra atencin.
3. O bjetivo. Se debe anotar el porcentaje mnimo de aciertos que conlleva efectuar el
estudio, procedimiento o mtodo por ejecutar, tiempo de realizacin, son convencionales
y slo la aplicacin de la lista de cotejo permitir ajustar el nmero de aciertos y el tiempo
adecuado para su prctica segn su grado de dificultad.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Implican la evaluacin en cuanto a la convenien
cia o no de realizar determinados procedimientos, principalmente si son invasivos y
requieren el consentimiento del paciente, a quien debe explicarse en qu consisten
y las posibles molestias o riesgos que pudiera sufrir. Debe firmar una carta de consen
timiento informado con dos testigos, como requisito legal.
5. Sitio o local. Es necesario precisar el sitio ms adecuado para efectuar el procedi
miento objeto de la lista de cotejo; puede ser el consultorio, sala de curaciones, quirfano,
habitacin del paciente, que deben reunir las condiciones de examen en privado, como
didad, higiene, asepsia, ventilacin, iluminacin, temperatura.
6. Material y equipo. Se debe hacer una lista del material, equipo, ropa, mobiliario o
instrumental, indispensables para la realizacin o aplicacin de la lista de cotejo; cuando
sea necesario, incluso un clculo de presupuesto.
7. Personal participante. Indicar si es necesaria la participacin o auxilio de personal
mdico, de enfermera, tcnico, administrativo o de intendencia para llevar a cabo
la lista de cotejo.
8. Etapas o partes del procedimiento, realizacin o desarrollo y papelera (hojas o
tarjetas). Son los pasos o etapas planeadas para cumplir con el objetivo fijado. Implican
una ordenacin en tiempo, jerarquas o prioridades. Constituyen la parte medular
de la lista de cotejo, su razn de ser. Es indispensable un diseo de papelera para
anotar cada paso en la realizacin de la lista de cotejo y el valor asignado por su co
rrecta ejecucin, lo que nos conduce a la parte siguiente.
9. Evaluacin o escala de calificaciones. Resume el avalo efectuado de acuerdo a los
aciertos logrados en las etapas o pasos de la aplicacin de la lista de cotejo, con una
escala de calificaciones segn la puntuacin asignada a cada etapa acorde al grado
de dificultad. Esta cuantificacin es la que pretende eliminar la subjetividad, redu
ciendo al mnimo el factor de apreciacin personal, lo que implica detallar al mximo
cada fase de los parmetros seleccionados.
10. Evaluado y evaluador, jerarquas, institucin a la que pertenecen, fecha, firmas.
11. Bibliografa. Aporta los conocimientos bsicos y da actualidad a la lista de cotejo.
Todo mdico, al abordar un problema, tiene en la mente una metodologa por seguir
para su estudio, diferente en el experto que en el principiante; ste necesitar incluso
escribir los pasos por seguir en el estudio de su enfermo, que es la lista de cotejo, proce
dimiento que recomendamos a quienes se inician en la medicina. En cambio, a medida

M aterial protegido por d e re c h o s di auto

 5. Integracin de
diagnsticos,
pronsticos, planes
de tratamiento,
rehabilitacin y
medidas preventivas

Cada uno de estos temas posee una extensin suficiente para elaborar varios o un
sinnmero de libros, dedicados al anlisis o a desarrollar estas materias tan importantes
en el trabajo mdico cotidiano.
La integracin de los diagnsticos es parte de la culminacin de la historia clnica y
del expediente mdico. Sin embargo, est condicionada por los conocimientos y expe
riencia del mdico. Habr ocasiones en que este diagnstico quede en la enunciacin del
sntoma, del signo o del sndrome; el diagnstico nosolgico y etiolgico conllevan mayores
dificultades, son metas elevadas en el estudio del paciente.
Cada diagnstico deber fundarse en los datos que proporciona la metodologa de la
historia clnica, a partir del interrogatorio de la ficha de identificacin, el padecimiento
actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales, teraputica empleada y
antecedentes, completado con los datos obtenidos de una exploracin fsica ordenada,
veraz, completa y de acuerdo a la orientacin dada por el interrogatorio.
Como dato orientador de gran valor, se insiste en que los primeros renglones del
padecimiento actual deben ser dedicados a los principales sntomas, que forman parte
primordial de los problemas activos del paciente y por tanto son el pivote del padeci
miento actual; no se concibe una buena historia clnica que omita en su captulo de
padecimiento actual los renglones de principales sntomas.
Este padecimiento actual es el gran generador de hiptesis diagnsticas que van sur
giendo a medida que se avanza en la elaboracin de la historia clnica, con la que, a partir
 190 Historia clnica

del interrogatorio y de las hiptesis obtenidas de l, se adquiere la orientacin para realizar

una exploracin fsica intencionada, pero al mismo tiempo completa, al efectuarla con
orden, sobre una base anatmica que permita enlazarla con los datos fisiopatolgicos,
proyectndola para inquirir en los datos de laboratorio y gabinete que redondean el pensa
miento diagnstico.
La elaboracin de hiptesis implica un juego dinmico en nuestro pensamiento; al surgir
unas desplazan o eliminan a otras de menor peso, al mismo tiempo nos permiten aproxi
marnos a pensamientos certeros, que satisfagan nuestro criterio en bsqueda de la verdad.
Un buen mtodo, desde el principio, es la elaboracin de los sndromes a partir de los
sntomas que se registren, hasta que la definicin del sndrome sea ms acabada, pues
involucra en su estructura los datos de interrogatorio, exploracin fsica, laboratorio, gabi
nete, con implicaciones en el planteamiento de pronsticos, la educacin del paciente,
teraputica, rehabilitacin y bases de medicina preventiva.
Siempre que se proponga un diagnstico sindromtico, es necesario enunciar en qu
se basa, enumerar los sntomas y signos que lo integran, de ah se parte para la seleccin
de qu exmenes de laboratorio se necesitan y cules de gabinete estn indicados.
Esta tarea al parecer sencilla, fcil de cumplir, a veces, a pesar de ser elemental, sin
embargo no se cumple. Un buen ejercicio es proponerse, despus de que se ha formulado
la lista de problemas, desentraar los sndromes implicados y tratar de analizarlos por la
lista de cotejo y si es necesario hacer un nuevo planteamiento de esta lista de problemas,
clasificndolos siempre en activos y pasivos.
El siguiente paso es la elaboracin de las listas de cotejo de cada problema activo.
Esto proporciona en su reiteracin enseanzas invaluables que permiten ejecutar con
mayor rapidez nuestros procesos mentales, al incorporar en nuestros conocimientos diversas
metodologas, que van acelerando nuestra capacidad de identificar problemas y formas de
resolverlos.
Esta enumeracin, o lista de los problemas del paciente, seala la necesidad de elaborar
los planes de diagnstico, que indicarn los pasos a seguir tanto en la ratificacin o recti
ficacin de la historia clnica, as como en la orientacin del planteamiento de los recursos
auxiliares de laboratorio y gabinete, con tomas de productos por endoscopia, radiologa
intervencionista u operaciones quirrgicas.
Hay diversos criterios para evaluar numerosos padecimientos y que dan una norma
para llegar al diagnstico como los criterios de Jones para fiebre reumtica, los criterios
de Kramer y cois .211 en el cncer de prstata; los parmetros hemodinmicos en choque212,
los de la escala de Glasgow 213 en coma y as la lista puede ser numerosa. Estos criterios
pueden tener una calificacin que permite en cierta forma su cuantificacin.
Se han propuesto numerosos programas para abordar el diagnstico desde el punto
de vista de la informtica, a travs de sistemas expertos, cuyas bases de datos sustentan y
proporcionan diagnsticos muy cercanos a nuestras metas, con el empleo de ordenadores.214
QMR es uno de estos programas que permite, ante sntomas y signos registrados, presentar
un conjunto de opciones diagnsticas que dan una orientacin til; adems, seala su
especificidad y sensibilidad, aadiendo bibliografa bsica. Es un buen programa con el
que se pueden hacer ejercicios de simuladores para diagnsticos clnicos .215
 Integracin de diagnsticos, pronsticos, planes de tratamiento. 191

Desde hace varias dcadas, se ha planteado la importancia de estos sistemas expertos para
tareas de diagnstico, pronstico y tratamiento .216 Actualmente hay numerosos programas
dedicados a estos sectores de la actividad mdica. Sin embargo, es necesario que la
preparacin y conocimientos sobre estos temas sean objeto de adiestramiento muy activo
de los profesionales de la medicina y ms an de quienes se inician en ella, sin desconocer
el gran apoyo que se obtiene de la informtica en su enseanza y aprendizaje. En este
terreno se cuenta con amplia bibliografa .217
Las decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas han sido tratadas desde diversos
puntos de vista y tambin, como parte de la medicina, desde pocas remotas, se ha recurrido
a distintas formas para su representacin grfica; un buen ejemplo es el libro de los doctores
Olivares y Nez.218 muy til porque, en cada tema abordado, se presenta en forma de rbol
de decisiones lo fundamental del mismo.
En el mtodo de la medicina basada en evidencias ,219 se debe contar con el apoyo de
ordenadores con acceso a bases de datos, con informacin bibliogrfica, que apoyen las
decisiones en el diagnstico, pronstico y teraputica.
Sin embargo, el razonamiento clnico no ha podido ser substituido por un programa
de computacin, capaz de resolver la infinidad de problemas planteados que surgen ante
un diagnstico o plan de conducta teraputica. La capacidad humana de adquirir conoci
mientos por s misma, aplicarlos y comunicarlos o difundirlos en la solucin de problemas
y su explicacin, son caractersticas de la inteligencia humana, de las cuales la inteligencia
artificial est lejos de poseer, pues el sistema experto lo es en un campo muy reducido
del conocimiento. Por otra parte, la preparacin del experto humano es lenta y costosa,
pues requiere varios aos, est sujeta a las contingencias y duracin de su vida, por lo
que es imperativo contar con substitutos, adems, con las veleidades de quien se considera
superior y se convierte en intratable.
En resumen, la enunciacin de un diagnstico exige apoyarlo en los datos obtenidos de
la historia clnica. La forma ms sencilla y lgica es recurrir a los sndromes involucrados
en los problemas activos del paciente. De ah que la elaboracin de la lista de problemas se
considere obligatoria, pues de su anlisis se extraern los que tienen actualidad, son los
activos, los que desde que aparecieron continan presentes, ya sea sin interrupcin o en
forma de recidivas. Despus, cada uno de estos problemas activos se debe sujetar a un estudio
con una lista de cotejo, que no es otra cosa que tamizarlos a travs de la historia clnica en
cada etapa de sus grandes captulos, el interrogatorio y la exploracin fsica, que condicio
narn la realizacin tanto de estudios de laboratorio como de gabinete. As, cada problema
activo, excepcionalmente los inactivos, sern examinados a travs de estos parmetros,
que a su vez dan las bases para la evaluacin pronstica y conducta teraputica. El ejercicio
dentro de estos lincamientos permitir que, paralelo al mejor adiestramiento adquirido, los
conocimientos se amplen y se vaya contando con una mayor agilidad en la elaboracin
de la historia clnica.
Siempre la lista de problemas es la que realimenta y da bases a nuestra actividad
mdica, tiene un papel dinmico, implica modificarla o ampliarla cada vez que surge un
problema nuevo o que se avanza al precisar el diagnstico. De un sntoma o signo, se
pasa a un sndrome, de ste o de varios sndromes, se logra integrar el diagnstico
nosolgico cuando se descubre su etiologa.
 3. Lista de problemas

La lista de problemas se obtiene a travs de la historia clnica o informacin bsica.

Es, adems, un ndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolucin
y que justifican los cambios de diagnstico. Considerar que la lista de problemas siempre
est abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarn con un nmero tambin nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizar tantas veces como sea
indispensable.

Nom bre de la institucin.

Nombre del paciente.......................................................................................................... .

Nm . de cam a:...............................Pabelln o sala................................ Expediente,

Nm . del Fecha de Problema Focha de Probi. Firma

problema registro del activo inactivacin inactivo
problema
 Integracin de diagnsticos, pronsticos, planes de tratamiento. 195

se divide entre ese mismo resultado, al que se suma el porcentaje que representa la no
existencia de esta enfermedad, multiplicando por la probabilidad de que, de no existir la
enfermedad, exista el sntoma p(S/E,)."22:
La aplicacin del teorema de Bayes ha tenido amplio uso en los programas de diag
nstico informtico y en la evaluacin de pruebas diagnsticas, a pesar de que, en realidad,
el dato clnico en un padecimiento se va modificando a medida que el estudio del paciente
se profundiza, tanto en la historia clnica como en la aplicacin de los exmenes de labo
ratorio y gabinete. Hay que considerar que cada paciente ofrece todo un conjunto de
caractersticas que lo individualizan. En cambio, la aplicacin del teorema de Bayes
exige el estudio de grupos poblacionales no independientes, ni hay tampoco la secuencia
que implica el estudio particular de un paciente.
Por otra parte, en el razonamiento mdico, se siguen caminos similares o paralelos al
teorema de Bayes, aunque no se haga esto explcito y su validez sea efectiva, como ya se
dijo, en programas informticos para diagnstico y teraputica.
Resumiendo, el planteamiento de diagnsticos se inicia con los sintomticos, topogrficos,
sindromticos o flsiopatolgicos, anatomopatolgicos, para pasar a los nosolgicos, cuando
se tienen las bases etiolgicas o epidemiolgicas, al aplicar recursos de laboratorio y
gabinete, que permitan alcanzar la mayor precisin. Otros tipos de diagnstico se establecen
al enunciar la ciencia que auxili en su establecimiento como genticos, histoqumicos,
dietolgicos, psicolgicos, histricos, sociolgicos y otros.
El diagnstico es la base para que el mdico enuncie el pronstico para la vida, calidad
de vida, rgano, aparato o sistema; adems es el cimiento para elaborar los planes teraputicos.
Los planes de tratamiento se justifican a travs de los diagnsticos; as pueden esta
blecerse los regmenes involucrados en la conducta teraputica, a saber:
1. Rgimen higinico.
2. Rgimen diettico.
3. Rgimen medicamentoso y fisioterpico.
Estos planes de tratamiento pueden ser tan complejos como la teraputica misma, incluso
abarcando ramas de la medicina tan amplias como la higiene, dietologa, farmacotera-
putica y medicina fsica.
Es necesario insistir en que uno de los ms importantes papeles del mdico es el de
impartir educacin higinica. Esta educacin debe hacerse tanto al paciente como a su
familia y a la comunidad a la que pertenece. Mltiples padecimientos obedecen a trans
gresiones a las normas de higiene; por tanto, es necesario reiterar la conveniencia de que
en cada consulta mdica se indique al paciente la urgencia de que siga estas reglas, para
que tanto l como su familia y los miembros de su comunidad, se involucren en mejorar
su educacin higinica.
Nada es suficiente para despertaren el enfermo la conciencia de que la correccin de
hbitos de higiene es un apoyo bsico y complementario en la teraputica de su padeci
miento, en la cual deben participar activamente no slo el paciente, sino tambin su
familia y su comunidad; deben estar involucrados en la meta de mejorar y conservar la
salud.

re ch o s d e autor
 196 Historia clnica

En lo que se refiere al rgimen diettico, es bien conocida la trascendencia de regular

los hbitos de alimentacin, desde el horario, frecuencia de los alimentos, su calidad,
cantidad, composicin qumica, presentacin, normas de preparacin, hasta ser consumidos.
En este momento, insistir, adems de aseo de manos, en que la masticacin sea correcta,
no rpida ni lenta, que las piezas dentales estn completas, bien implantadas y alineadas, el
uso de prtesis correctamente ajustadas, insalivacin suficiente, implicaciones de focos
spticos alveolodentarios o faringoamigdalinos, incluso nasofarngeos o bronquiales; pro
blemas de reflujo gastroesofgico, correccin o supresin de hbitos como tabquico,
alcohlico, uso de condimentos, caf, t u otras infusiones, masticacin de chicle o tabaco,
caramelos, alimentos muy fros o muy calientes, exceso o limitacin de lquidos. Como se
observa, la dicta tiene muy numerosas implicaciones y trascendencia tanto en aparato
digestivo alto como generales, adems de su relacin con otros padecimientos gastroentero-
lgicos, cardiovasculares, renales, en sistema nervioso, nutricin, metablicos, cndocrinolgicos,
bacteriolgicos y parasitoscpicos. Hay que tener en cuenta desde los lactantes hasta pacientes
geritricos y en ciertos estados fisiolgicos como embarazo, puerperio y lactancia. Lo anterior
obliga a una investigacin alimentaria cuidadosa, prescripciones detalladas en cada paciente
en particular, insistiendo en los aspectos tanto mdicos como educativos, con la justificacin
necesaria a las modificaciones que se sugieran, para que el paciente comprenda la necesidad
de obedecerlas.
En la actualidad, hay la enorme ventaja de contar con numerosos grupos de medica
mentos de gran eficacia. Sin embargo, se plantea la dificultar de elegir los ms eficaces,
con menores efectos secundarios o txicos y de ser posible con el menor costo posible.
Por otra parte, el rgimen medicamentoso presenta infinidad de aspectos que involucran
desde ciencias bsicas como la fisiologa, patologa farmacologa, toxicologa hasta
farmacoteraputica y dietologa. Es importante precisar las condiciones del paciente,
evaluar los medicamentos que segn su situacin sean los ms indicados para su estado
de enfermedad, la cantidad ms adecuada del medicamento, segn las indicaciones y
contraindicaciones que plantea la farmacologa, eligiendo los que tengan mayor eficacia
y las menores reacciones secundarias, su accin farmacodinmica, para lo que se piensa en
las dosis ptimas, la forma de presentacin, sus vas de administracin, la absorcin del
medicamento, su transporte en la sangre, accin en los receptores, mctabolizacin y vas
de eliminacin, de acuerdo a las condiciones anatmicas y fisiopatolgicas del enfermo.
Es necesario, al mismo tiempo, evaluar los sndromes acompaantes, es decir, las
alteraciones fisiopatolgicas presentes y que en cierta forma le dan un carcter peculiar
o individual al sujeto que las padece, condicionando la conducta teraputica que se ha de
seguir.
La observacin cuidadosa de los efectos obtenidos permitir modificar o no la pres
cripcin medicamentosa, segn el curso del padecimiento, puesto que la teraputica debe
ser muy dinmica y adaptarse a las condiciones variables de la salud del paciente, para
evitar medicamentos intiles o polifarmacia injustificada.
Adems, los tratamientos medicamentosos llevan consigo no slo efecto placebo, sino
efectos secundarios cuya cuanta no podemos calcular y que constituyen una parte de la
iatrogenia. Que es un efecto indeseable de una accin mdica a travs de medicamentos o
 198 Historia clnica

evaluando las contraindicaciones que pudieran surgir y modificndolas de acuerdo al curso

del padecimiento. Este captulo de medicina fsica no slo es interesante, sino que permite,
incluso, modificar los esquemas de administracin de medicamentos.
En estrecha relacin con la prescripcin medicamentosa y la medicina fsica estn las
medidas de rehabilitacin, con toda la complejidad del diseo de prtesis y ortesis, junto
con la planeacin de procedimientos quirrgicos y todo esto proyectado a todos los
aparatos y sistemas.
Por ltimo, est el captulo con el que culminan la historia clnica y el expediente mdico
que es el de la medicina preventiva, con sus grandes proyecciones sociales y econmicas.
Es suficiente plantear en cualquier especialidad las repercusiones de la medicina
preventiva sobre la economa tanto familiar como social, cuando las medidas de educacin
higinica son capaces de prevenir un padecimiento.
Sorprenden los avances tecnolgicos que permiten un trasplante de hgado, pero que
daran como un pequeo logro si ese hgado cirrtico nunca se hubiera formado, si su
origen hubiera sido tratado evitando el alcoholismo, cuyas mltiples consecuencias se
suprimiran, desde el ausentismo hasta la carga econmica que conlleva un padecimiento
crnico con numerosas complicaciones, hospitalizaciones frecuentes y medicamentos
costosos, adems de atencin mdica especializada y permanente.
M ltip les p ad ecim ien to s d ig estiv o s p u ed e n ser ev itad o s co n m ed id as higin icas sencillas,
d e s d e la v a d o d e m a n o s a la in g e s ti n d e a lim e n to s b ie n p re p a ra d o s .

Entre los padecimientos digestivos frecuentes en nuestro pas y en muchos del mun
do entero, se encuentra la amibiasis, con sus numerosos cuadros clnicos, sea complicada
o no complicada. Es un padecimiento tambin evitable con manos limpias y alimentos
preparados con higiene. Cuando se complica, es un padecimiento invalidante; la com pli
cacin ms frecuente es la amibiasis heptica, con mltiples cuadros sintomticos y
signolgicos, segn su topografa, punto de partida de otras localizaciones desde la forma
cin de ase iti s, derrames pleural o pcricrdico, perforaciones a visceras huecas, peritoneo,
pleuropulmonar o pericrdica, localizaciones a distancia como piel, pulmn o cerebro, aparte
de asociaciones con alcoholismo, diabetes, desnutricin, tuberculosis, embarazo, puerperio y
otras. Este vasto panorama de amibiasis se ha presentado desde pocas remotas a nuestros
das; puede ser evitado con medidas de elemental higiene.
Las complejas tcnicas del tratamiento del cncer pulmonar, con sus medidas paliativas
y radicales, a un cossto altsimo tanto en sufrimientos como pecuniario, puede evitarse,
en gran nmero de pacientes, con la supresin del tabaquismo.
Otro ejemplo es la fiebre reumtica, cuya erradicacin es efectiva para evitar las
valvulopatas y tardamente los trasplantes cardacos; puede prevenirse con tratamiento
adecuado de la amigdalitis estreptoccica.
As, la historia clnica debe enlazarse a los planes de diagnstico, tratamiento y medicina
preventiva como parte del expediente mdico.

Material ire c h o s d e aute

 6. Historias clnicas con
diagramas
(secuencial, en rboles
de decisiones, como
mapa conceptual o
semntico)

Se ilustra este captulo con algunas historias clnicas que ejemplifican parte de la
metodologa aqu expuesta, pues debido a su gran complejidad slo es posible destacar
lo que tiene mayor inters desde el punto de vista didctico.

H isto ria clnica de litiasis vesicula r y c o l e d o c ia n a

I. Interrogatorio

Paciente de 59 aos, casado, comerciante, naci y radica en el D.F.

Padecimiento actual. El 7 del mes de enero del 2002, present
durante unos das malestargeneral, anorexia fiebre (39 C) y coluria.
El 19 de enero de 2002, tuvo dolor epigstrico intenso, con nusea,
vmito de flemas amarillas, amargas, fiebre por dos das, coluria,
hipocolia (un da), nieturia. El dolor epigstrico fue por tres das,
en los cuales tambin las nuseas y vmitos fueron intensos.
Este dolor epigstrico volvi a presentarse el 12 de febrero slo por
tres das, con nusea, vmito, coluria e hipocolia.

Material c auto
200 Historia clnica

Continu con nusea leve que persisti hasta el da 20 de febrero Hiptesis: P a d S T 'N
en que fue visto por primera vez.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
C vas biliares

Digestivo: anorexia, sed intensa, nuseas moderadas.

Respiratorio: tos moderada, expectoracin amarillenta, rinorrea
moderada, moco blanquecino y amarillento.
Circulatorio: palpitaciones con grandes esfuerzos, cefalalgia en
sienes ligera, mareos no acentuados, acfenos moderados, edema
maleolar vespertino.
Renal: nicturia, tres micciones en la noche, desde hace meses.
Sistema nervioso: nerviosidad ligera.
Sntomas generales: fiebre (hasta 39 C), anemia ligera, astenia
intensa, adelgazamiento de 4 kg en dos meses.
Teraputica empleada: butilhioscina y dipirona.
Antecedentes hereditarios y familiares. El padre falleci por perito
nitis. La madre falleci despus de un parto. Dos hermanos viven
sanos; del segundo matrimonio de su padre tiene cinco hermanos.
Su esposa sufri sndrome de Stevens-Johnson hace 18 aos. Tiene
cinco hijos sanos.
Antecedentes personales no patolgicos. Habitacin en buenas
condiciones de higiene. Alimentacin suficiente en aporte calrico
y protenico. Alcoholismo de los 25 a los 40 aos, cada 8 das brandy
y alcohol. Tabaquismo positivo de 4 cigarros por da tambin de
los 25 a los 40 aos.
Antecedentes personales patolgicos. En 1970 fue operado por
fisura anal. En 1973 padeci lcera gstrica. Con la penicilina pre
sent urticaria.

II. Exploracin fsica

Peso 62 kg. Estatura 1.62 m. Temperatura 36.5 C. Pulso 76 pul

saciones por minuto. Presin arterial mx. 90 y mn. 60 mm de Hg.
Cabeza. No hay ictericia ni en esclertica ni en paladar. Pterigin
en ojo derecho. Dientes con caries.
Cuello, trax (aparato respiratorio y regin precordial). Sin
datos importantes.
Abdomen. De forma y tamao normales. Distribucin de vello Hip.: P a d .'^ Nv
normal. Reflejos cutneos sin alteraciones. Dolor moderado en base
de apndice xifoides (Lyakovitskiy). No hay reas de hiperestesia. C vesicular?

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Historias clnicas con diagramas 201

hiperbaralgcsia, contractura muscular ni de dolor al rebote. Hgado

de tamao normal, no doloroso. Murphy positivo a la palpacin
profunda. Bazo no palpable ni pcrcutible. Resto de abdomen normal.
Tacto rectal. No hay hemorroides. Esfnter normal. Prstata con Hlp.: Pad X
aumento de volumen y consistencia.
Extremidades. Sin datos anormales.
C prosttico

III. Exmenes de laboratorio

Citologa hemtica. Eritrocitos = 5.050,000/mm3: Hb = 15.7 g/dl;

Ht = 46: leucocitos = 5,200; linfocitos = 20%; eosinflos = 8 :
neutrfilos = 70; monocitos = 2; plaquetas = 380,000/mm3.
Qumica sangunea. Glucosa 86 mg/dl; urea = 44 mg/dl; creati-
nina = 1.26 mg/dl; cido rico = 6.1 mg/dl; colesterol = 206 mg/dl;
bilimibina directa = 4.99 mg/dl; bilirrubina indirecta = 0.88 mg/dl;
deshidroge nasa lctica = 138; ALT = 368 UI; AST = 167 UI; fosfa-
tasa alcalina = 309; tiem po de protrom bina = 75%; protenas
totales = 6.3 g/dl: albmina = 3.7 g/dl; globulinas: a , = 0.21 g/dl;
a 2 = 0.88 g/dl; P = 0.90 g/dl; 7 = 1.21 g/dl.
Antgcno prosttico especfico = 2 ng (< 4 ng).

IV. Exmenes de gabinete

TAC = Litiasis vesicular, prstata heterognea. Confirmacin:

Colelitlasis, hiper.
Electrocardiograma = normal. pros tal.

Como ejercicio clnico se deben sealar todas las hiptesis que puedan
encontrarse, destacndolas.

r d e re c h o s d e autor
 202 Historia clinica

LIS TA D E P R O B L E M A S

Nom bre del paciente.............................................. J R L ............................................. Edad 59 aos.

Nm. de cama:--------- ----------------------- Pabelln o sala............ .......... ..... . Expediente................................

Fecha de Problema
Nm . Fecha Problema activo Firma
inactivacin inactivo

Alergia a
1. 1965
penicilina

2. 1967 Alcoholismo Alcoholism o?

3. 1967 Tabaquismo Tabaquismo?

Bronquitis
4. 1967
crnica

5. 1970 Fisura anal 1970 Fisura anal

6. 1973 lcera gstrica 1973 lcera gstrica

7. I995 Nlcturla

0. 9-1-2002 Ictericia 15-W-02

9. 7-1*2002 Fiebre 15-111-02

10. 9-1-2002 Anorexia

11. 2002 Dolor epigstrico 15-111-02

12. 1942002 Nusea y vmito 15-IH-02

13. 20-II-2002 Adelgazamiento 15-111-02

Se inactivaron
co n la colecis-
Litiasis vesicular y
14. 20-11-2002 3-111-2002 tectoma y
coledoclana
coledocotoma
el 15-111-2002

Hipertrofia
15. 20-11-2002 16-111-2002
prosttica

La lista de problemas presentada es de un paciente de 59 aos, con problemas activos,

que corresponden el primero a una alergia a la penicilina, despus problemas que se
inactivaron, unos hace veinte aos como el alcoholismo y el tabaquismo, otros de inactivacin
ms rccicntc como fisura anal y lcera gstrica, la primera por intervencin quirrgica y
la segunda con tratamiento mdico. A pesar de que el tabaquismo fue suprimido por el
paciente, qued la secuela de una bronquitis crnica que se mantiene como problema activo.

Material protegido por derechos auto

 Historias clnicos con diagramas 203

Sin concederle gran importancia, el paciente presenta desde 1995 nicturia, que no ha
sido estudiada como problema activo y que tanto la exploracin con tacto rectal como en
la tomografia computadorizada revelaron crecimiento de esta glndula, que radiolgi
camente se observ con aspecto heterogneo, pasando por ello en la lista de problemas
como nmero 15.
Recientemente, se manifest sintomatologia predominante de litiasis vesicular y
coledociana, que obligaron al paciente a someterse a estudios mdicos para precisar el diagns
tico y ser untadas quirrgicamente; as se inactivaron y por tanto desaparecieron el dolor
epigstrico, la ictericia, fiebre, nusea y vmito, anorexia y adelgazamiento, que figuraron
como problemas con los nmeros del 8 al 13, pasaron ya con diagnstico a problema
nmero 14 y por el tratamiento quirrgico se inactivaron.
El estudio de esta lista de problemas permiti establecer como problemas activos los
que necesitan solucin; por tanto, deben ser objeto de anlisis con la elaboracin de
listas de cotejo, que como ya se indic su finalidad es eminentemente didctica; por
tanto, el mdico ya formado no necesita este ejercicio.
Dado que el paciente asisti a consulta con manifestaciones de litiasis biliar, por ello
la primera lista de cotejo ser dedicada a este problema, a pesar de haberse inactivado. El
segundo problema activo es la alergia a la penicilina, el tercero el tabaquismo y la bron
quitis crnica: el alcoholismo a pesar del tiempo mayor de veinte aos de su inactivacin
debe ser tomado en cuenta por sus mltiples implicaciones. Por ltimo, la hipertrofia
prosttica, cuya manifestacin monosintomtica fue la nicturia, debe figurar como ltimo
problema.

|f|ista sg |^ p te jo

1. Ttulo. Litiasis biliar

2. Concepto. Presencia de clculos en las vas biliares, intra-, cxtrahepticas o vescula.
Los clculos pueden ser de colesterol, de pigmentos o de sales biliares.
3. Objetivo. De acuerdo a la lista de cotejo, la puntuacin es de puntos que se deben
obtener en la realizacin de la lista en 20 min.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Esta lista de cotejo se realizar en la presencia
de los sndromes que acompaan a la litiasis biliar, como dolor epigstrico, febril,
ictrico, anmico, de desnutricin, aunque, por otra parte, pudiera serasintomtica.
5. Sitio o local. Sala de exploracin, cuarto del paciente.
6. Material y equipo:
Mesa de exploracin o cama del paciente.
Banco giratorio.
Escalera.
Almohada.
Sbanas.
206 Historia clinica

Constipacin o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Dolor torcico 2
Tos 2
Expectoracin 2
Fatiga 2
Disnea 2
Fosfenos 2
Acfenos 2
Nicturia 2
Edema maleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Total 38

8 . 1.1.5. S n t o m a s generales

Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre _2
Total 10

8 .1 .1 .6 . T e r a p u t ic a e m p l e a d a

Reposo 2
Dieta hipograsa 2
Antimicrobianos 2
Analgsicos 2
Antiespasmdicos 2
Antiemticos 2
Soluciones intravenosas 2
Total 14

8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.

De colecistopata (litiasis) 2

dateria re ch o s d e autor
 Historias citicas con diagramas 207

Obesidad 2
Diabetes 2
Hipotiroidismo 2
Otras disendocrinias 2
Dislipidemias 2
Multiparidad 2
Total IT

8.1.1.8. Antecedentes personales no patolgicos

Alimentacin hipercalrica (grasas, earbohidr.) 2

Alcoholismo 2
Sedentarisnio 2
Ocupacin 2
Adelgazamiento rpido 2
Total 10

8.1.1.9. Antecedentes personales patolgicos

Dietas con grasas saturadas 2

Alimentacin parenteral 2
Medicamentos (clofibrato, anticonceptivos) 2
Estrgenos 2
Hemolisis __2
Total 10

8.2.1. Inspeccin general

Paciente de sexo masculino o femenino 2

Paciente encamado o ambulante 2
Marcha (dificultada por el dolor) 2
Edad aparente 2
Constitucin, conformacin y complexin 2
Facies (dolorosa, febril, ictrica, anmica) 2
Estado de la conciencia (orientacin) 2
Total 14

8.2. Exploracin fsica

8.2.2. Cabeza

M ateria oegido por d e re c h o s d e autor

208 Historia clnica

Facies vultuosa 2
Facies dolorosa 2
Piel cabelluda 2
Tegumentos ictricos 2
Araas vasculares 2
Frente 2
Xantomas (xantelasma) 2
Esclertica 2
Piso de boca 2
Paladar 2
Lengua 2
Total 22

8.2.3. Cuello

Adelgazado 2
Pulso carotideo 2
Ganglios palpables 2
Tiroides 2
Collar de Casal 2
Punto de Beyer doloroso (entre haces esternal y 2
clavicular de esternocleidomastoideo)
Dolor en punto acromial derecho 2
Total TT

8.2.4. Trax

Forma, volumen, simetra 2

Araas vasculares 2
Red venosa superficial visible 2
Ginecomastia, vello pectoral 2
Punto de Sabatini doloroso (punta de escpula derecha) 2
Pulmones (vibraciones vocales, percusin, auscultacin) 2
Disminucin del murmullo vesicular en base derecha 2
Sndromes pleuropulmonares 6
Regin precordial 2
Taquicardia o bradicardia 2

M aterial proteqido por d e re c h o s d e autor

 Historias clnicas con diagramas 209

Hipotensin 2
Total 26

8.2.5. Abdomen

Asimtrico 2
Aumento de volumen 2
Vello pubiano 2
Ampliacin del ngulo de Charpy (ngulo costal) 2
Punto de Lyakhovitskfy 2
Falta de reflejo cutneo en hipocondrio derecho) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Resistencia muscular en hipocondrio derecho 2
Maniobra de Murphy 2
Signo de rebote en hipocondrio derecho 2
Hepatomegalia 4
Esplenomegalia 4
Ascitis libre 2
Total 30

8.2.6. Perin y genitales

8.2.7. Columna vertebral

8.2.8. Extremidades superiores

Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, ictrica, con araas 2
vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado).
Vello axilar disminuido en casos crnicos 2
Tejido graso subcutneo 2
Msculos (trofismo) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin _2
Total 22

re ch o s d e autor
210 / listara clnica

8.2.9. Extremidades inferiores

Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, ictrica, con araas 2
vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado)
Tejido graso subcutneo 2
M sculos (trofismo) 2
M ovilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total T

8.3. Exmenes de laboratorio

8 3 .1 . Citologa hemtica y cuenta de plaquetas

P referib le biotopogram a (sangre capilar sobre la

metmera de vescula biliar)

L eu cocitosis (es frecuente), con neutroflia 2
H em oglobin a y h em atocrto, norm ales 2
C uenta d e p la q u eta s debe ser normal 2

8 3 .2 . B ilirru bina directa (aumentada por obstruccin) 2

B ilirru bin a in d irecta (normal) 2

8 .3 3 . TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TGP (normal o poco aumentada) 2

8 3 .4 . Tiempo de protrombina (n o rm a l) 2

8 3 .5 . P roten as p la sm tica s (normales) 2

A lb m in a (baja si hay desnutricin) 2

G lobu lin as (elevadas si hay infiltracin linfoplasmocitaria) 2

8 3 .6 . F osfatasa alca lin a (elevada segn el grado de obstruccin) 2

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

214 /.storia clinica

8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Dolor torcico 2
Tos 2
Expectoracin 2
Vmica 2
Hemoptisis 2
Fiebre 2
Cianosis 2
Anemia 2
Fatiga 2
Disminucin de la capacidad para esfuerzos 2
Disnea 2
Disnea de reposo 2
Disfona 2
Anorexia 2
Vmito 2
Sed 2
Boca seca 2
Meteorismo 2
Crecimiento abdominal 2
Constipacin o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Fosfenos 2
Acfenos 2
Nicturia 2
Edema palpebral 2
Edema "en esclavina" 2
Edema m aleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Apnea del sueo 2
Total 62

dateria re ch o s d e autor
 Historias clnicas can diagramas 215

8.1.1.5. Sntomas generales

Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre 2
Total 10

8.1.1.6. Teraputica empleada

Reposo 2
Ejercicios respiratorios 2
Dieta 2
Restriccin de sodio 2
Antimicrobianos 2
Ambiente hmedo 2
Oxigenoterapia 2
Expectorantes 2
Broncodilatadores 2
Mucolticos 2
Analgsicos 2
Antiemticos 2
Diurticos 2
Cardiotnicos 2
Soluciones intravenosas 2
Total 10

8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.

Tabaquismo en los padres 2

Tabaquismo pasivo 2
Contaminacin con gas para cocinar 2
Carencia de al>antitripsina 2
De neumopatas 2
Total 10

d e re c h o s d e autor
216 Historia clnica

8.1.1.8. Antecedentes personales no patolgicos

Tabaquismo activo 2
Tabaquismo pasivo 2
Alcoholismo 2
Sedentarismo 2
Ocupacin (aspiracin de humo, polvos, trabajadores 2
en fbricas de plsticos [diisocianato de tuoleno])
Total 10

8.1.1.9. Antecedentes personales patolgicos

Infecciones por rinovirus 2

Otras infecciones de vas respiratorias altas y senos 2
paranasales
Asma 2
Otras alergias 2
Prdida de peso 2
Total 10

8.2. Exploracin fsica

8.2.1. Inspeccin general

Paciente de sexo masculino o femenino 2
Paciente encamado o ambulante 2
Marcha 2
Edad aparente 2
Constitucin, conformacin y complexin 2
Hbito leptosmico, en enfisema o con exceso de peso, 2
en los bronquticos
Facies (dolorosa, con cianosis, febril, ictrica, anmica) 2
Se observa si hay alguna actitud que indique dificultad 2
respiratoria
Estertores silbantes audibles a distancia 2
Estertores roncantes en los bronquticos 2
Notar movimientos anormales (tos con o sin expectoracin, 4
retracciones inspiratoras o expansiones espiratorias)

fe c h o s d e autor
 Historias chuicas con diagramas 217

Estado de la conciencia (orientacin, somnolencia, 2

estupor, coma)
Total 26

8.2.2. Cabeza 2

Facies ciantica
Facies dolorosa 2
Frente 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Nariz v labios cianticos 2
Lengua ciantica 2
Total "4

8.2.3. Cuello

Adelgazado 2
Pulso carotideo 2
Yugulares ingurgitadas 2
Abombamiento de huecos supraclaviculares 2
Ganglios palpables 2
Tiroides 2
Total 17

8.2.4. Trax

Forma en tonel 2
Red venosa superficial visible 2
Ginecomastia, vello pectoral 2
Espacios intercostales amplios 2
Vibraciones vocales disminuidas 2
Percusin con aumento de la claridad 2
Auscultacin
Disminucin del murmullo vesicular 2
Espiracin prolongada 2
Sndromes pleuropulmonares 6
Skodismo sobre el derrame pleural 2

e rech o s d e autor
218 Historia citica

Regin precordial (aumento) 2

Ruidos cardacos disminuidos 2
Galope presistlico 2
Taquicardia o bradicardia 2
Hipotensin 2
Total 36

8.2.5. A b d o m e n

Asimtrico 2
Edema de pared abdominal 2
Aumento de volumen 2
Red venosa superficial visible 2
Vello pubiano 2
Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2
Ampliacin del ngulo de Charpy (ngulo costal) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Hepatomegalia 4
Reflujo hepatoyugular 2
Esplenomegalia 4
Ascitis libre 2
Total "

8.2.6. Perin y genitales

8.2.7. Columna vertebral

Cifosis 2

8.2.8. Extremidades superiores

Forma y volumen 2
Dedos hipocrticos 2
Caractersticas de la piel ciantica, con edema 2
Vello axilar disminuido en casos crnicos 2
Tejido graso subcutneo reducido 2
M sculos (atrficos) 2
Movilidad articular 2

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Histarias clnicas can diagramas 219

Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 24

8.2.9. Extremidades inferiores

Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, huellas de rascado) 2
Tejido graso subcutneo con edema 2
Msculos (atrofeos) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 20

8.3. Exmenes de laboratorio

8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas

P referib le biotopogram a (sangre capilar sobre las

metmeras de pulmn)
le u c o c ito s is (es frecuente), con neutrofilia 2
H em oglobin a y h em a to crito , aumentados segn poliglobulia 2
(critrosis)
C uenta de p la q u e ta s , debe ser anormal si hay 2
tendencia a trombosis

8.3.2. PCO, arterial elevado (entre 40 y 50 mm de Hg) 2

PO, disminuido, desatura la hemoglobina, aumenta la
eritropoyesis, produce vaso-constriccin pulmonar hipxica 2

8 .3 3 . TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TCtP (normal o poco aumentada) 2

r d e re c h o s d e autor
222 Historia clnica

Bur.
Lavabo, toallas y jabn lquido.
Alcohol de 96, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos.
Soluciones fijadoras (formo!, alcohol ter, alcohol polivinlico).
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. E s fig m o m a n m e tro .
M artillo de reflejos.
7. Personal participante. M dico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8. Historia clnica.

8.1. Interrogatorio

Puntuacin

8.1. Padecimiento actual

Tiempo de establecidas las molestias 2

Esfuerzo para la miccin (pujo) 2
Miccin fraccionada o con interrupciones 2
Miccin en gotas 2
Miccin imperiosa o urgente 2
Deseo frecuente de orinar (polaquiuria) 2
Al terminar la miccin (deseo de continuar orinando, tenesmo) 2
Disminucin en el calibre del chorro 2
Disminucin de la fuerza del chorro 2
Dolor o ardor en la miccin 2

rechc de autor
 Historias clnicas con diagramas 225

8.2 Exploracin fsica

8.2.1. Inspeccin general. Pasa a exploracin fsica

Paciente de sexo masculino 2
Edad cronolgica, mayor de 50 aos 2
Paciente encamado o ambulante 2
Posicin forzada por la sonda vesical, si la tiene 2
Olor amoniacal en la recmara del paciente 2
Marcha difcil por las molestias del globo vesical o 2
la sonda a permanencia
Facies (dolorosa, febril, anmica) 2
Estado de la conciencia (orientacin, somnolencia, estupor, 2
coma urmicos)
Total 16

8.2.2. Cabeza

Facies dolorosa 2
Facies febril 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Lengua seca 2
Total 10

8 .2 3 . Cuello

Adelgazado 2
Pulso carotdeo 2
Ganglios palpables 2
Total 6

8.2.4. Trax

Ginecomastia, vello pectoral 2

Sndromes pleuropulmonares 6
Skodismo sobre el derrame pleural 2
Regin precordial (aumento) 2

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

226 Historia clnica

Ruidos cardacos disminuidos 2

Hipotensin 2
Total 16

8.2.5. Abdomen
Asimtrico 2
Edema de pared abdominal 2
Aumento de volumen 2
Red venosa superficial visible 2
Vello pubiano 2
Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2
Palpacin de globo vesical 2
Dolor en crestas ilacas 2
Total 16

8.2.6. Perin y genitales

Prolapso rectal 2
Linfedema escrotal 2
Hemorroides 2
Tacto recta l:
Prstata aumentada de tamao y consistencia 2
Irregularidades de la superficie prosttica 2
Estenosis en uretra 2
Dolor en vejiga 2
Dolor en prstata 2
Orina residual (postmiccin) 2
Total 18

8.2.7. Columna vertebral

Dolor en apfisis espinosas 2

8.2.8. Extremidades superiores

Forma y volumen 2
M sculos (atrficos) 2
Movilidad articular 2

Tochos d o autor
 Historias clnicas con diagramas 227

Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 16

8.2.9. Extremidades inferiores

Forma y volumen 2
Msculos (atrfleos) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total "6~

8.3. Exmenes de laboratorio

8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas

P referible biotopogram a (sangre capilar sobre las metmeras

de vejiga y prstata)
le u c o c ito s is (es frecuente), con neutroflia 2
H em oglobin a y em atocrito , reducidos

C uenta d e p la q u e ta s , debe estar aumentada si hay tendencia 2

a trombosis

8.3.2. E xam en com pleto d e o rin a i 2

eritrocitos, leucocitos, cilindros

8 .3 3 . U rocultivo 2

8.3.4. Investigacin d e clu las n eoplsicas (en cinco 2

muestras de orina, el sedim ento se tie con Papanicolaou)

8.3.5. A n tg en o p ro st tico esp ecfico : Aumentado en carcinoma 2

(normal < de 4 ng /mi)

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 230 Hi.sforia clnico

Jeringas de insulina.
Soluciones de penicilina, a diferentes diluciones.
Ampolletas con adrenalina y cortisona.
Alcohol de 96, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos y torundas de algodn.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol ter, alcohol polivinflico).
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro.
Martillo de reflejos.
7. Personal participante. Mdico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8 . Etapas o pasos en la lista de cotejo para la historia clnica de un paciente con hiper-
sensibilidad a la penicilina.
Historia clnica. El paciente puede ser observado cuando presenta las manifestacio
nes de hipcrsensibilidad a la penicilina.de dos a treinta minutos despus de su aplicacin,
o slo se sabe alrgico a betalactmicos, por el momento sufre o no manifestaciones
como urticaria, choques anafilctico o anafilactoide, edema angioneurtico, asma, rinitis
vasomotora o jaqueca.

8.1. Padecimiento actual

Antecedente de administracin de penicilina, 2

con reaccin alrgica inmediata
Gran ansiedad 2
Disfona 2
Tiempo de establecidas las molestias 2
Urticaria 2
Prurito 2
Rinitis vasomotora 2

latera! protegido por derech auto

 Historias clnicos con diagramas 231

Edema angioneurtico 2
Secreciones bronquiales y bronconstriccin 2
Sndrome de jaqueca 2
Alergias a otras substancias 2
Total 22

8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Edema labial o lingual 2

Boca seca 2
Anorexia 2
Sed 2
Nusea 2
Vm ito 2
Dolor abdominal epigstrico 2
Ictericia (colestasis) 2
Diarrea 2
Adenopatas 2
Edema palpebral 2
Edema maleolar o en manos 2
Tumefaccin articular 2
Disnea 2
Taquipnea 2
Vrtigo 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Oliguria 2
Hematuria 2
Fotosensibilidad 2
Total 42

8.1.1.5. Sntomas generales

Anorexia 2
Adelgazam iento 2
Anemia 2

dateria re ch o s d e autor
234 Historia clnica

8.2.8. Extremidades superiores

8.2.9. Extremidades inferiores

8 3 . Exmenes de laboratorio

8 3 .1 . Citologa hemtica y cuenta de plaquetas

P referible biotopogram a (sangre capilar en trax) 2

L eu cocitosis (es frecuente), con eosinofilia 2
o agranulocitosis
H em oglobin a y h em atcrito , reducidos (anemia hemoltica) 2
C uenta de p la q u eta s puede estar aumentada, si hay tendencia 2
a trombosis o trombocitopenia (sndrome purprco)

8.3.2. Determinacin de nmunoglobulinas

Aumento de las IgE 2

8.3 3 . In vitro radioalergosorbente, para enticuerpos 2

IgE especficos contra penicilina (RAST)

8.3.4. C ultivo d e espu to 2

8.3.5. L eu cocitos en espu to (eosinfilos) 2

8.3.6. In traderm orreaccin con Pre-Pen 2

8.3.7. C itologa en lquido d e lavado b ro n q u ia l (eosinfilos) 2

8.3.7. B iopsias de p u lm n , p ie l 2

Total. 22

8.4. Estudios de gabinete

8.4.1. R adiografas sim ples d e t ra x : 2

8.4.2. TAC de pulmn 2

8.4.3. E spirom etra 2

Total 6
9. Evaluacin:
P or h istoria cln ic a :

P or in terrogatorio 106

jre c h o s d e autor
 Historias clnicas con diagramas 235

Por exploracin fsica 46

E xm en es d e laboratorio 22
E stu dios d e g abin ete 6
Total. 180
Total de aciertos = 1 8 0 Puntos (100 de calificacin).
Calcular la calificacin por los aciertos, con 180 = 100
10. Fecha. Firmas del evaluado y evaluador
11. Bibliografa
1. Mendclson LM. Adverse Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Iminunology and AUcrgy Clinics of
North America 1998;18:745-757.

2. Valiasevy MA. van Dellen RG. Frequency of Systemic Reactions to Penicillin Skin Tests. Ann Allergy
Asthma Immunol 2000:85:3363-365.
3. Goodman E J. Morgan MJ. Johnson PA Nichols BA. Denk N, Gold BB. Cephalosporins can be Given to
penicillin-Allergic Patients who do not Exhibit an Anaphilactic Response. J Cinic Anesth 2001;13:561 -564.

Una vez terminadas las listas de cotejo de los problemas activos del paciente, cuya
historia clnica nos ocupa, debe planearse la representacin grfica de estos problemas
activos, siempre con fines didcticos, pues son los problemas activos del paciente los que
constituyen la parte medular de su historia clnica. Este ejercicio es aconsejable en el
estudiante; sin embargo, en los casos difciles, el mdico puede encontrar una metodo
loga til para su estudio.

La representacin ms sencilla es en forma de diagramas de flujo,*34- 235

para lo que se pueden tener presentes algunas reglas como:
1. Denominacin del diagrama de flujo o algoritmo.
2. Sealar inicio y fin.
3. Desarrollo del diagrama, utilizando los smbolos aceptados en forma universal.
4. Colocar al margen aclaraciones o aportaciones necesarias.
5. Los comentarios marginales deben ser reducidos al mnimo.
6 . Deteccin y correccin de errores.

7. La conexin entre los smbolos debe ser con lneas rectas.

8 . Los smbolos se deben ordenar de arriba abajo y de izquierda a derecha.

9. Todos los smbolos deben estar conectados con lneas rectas.

10. De ser posible el diagrama debe limitarse a una hoja.
11. Al principio del diagrama dejar uno o dos bloques para datos que pasaron inadvertidos.
12. Utilizar el mnimo de conectores.

dateria re ch o s d e autor
236 lli.sn/rni clnica

DIAGRAMA DE FLUJO DE COIJLIT1ASIS

c Inicio
Largo tiempo asintomtica
Factores de riesgo:

1. Obesidad
2. Multiparidad
3. Hipercolesterolemia
4. Hem lisis

Cuadro sintomtico:

1. Dolor epigstrico intenso

/ SIN / 2. N usea y vmito

3. Ictericia leve
4. Fiebre
5. Meteorismo y estreimiento

Cuadro signolglco:

1. Dolor en base de apndice xifoides (Lyakhovitskiy)

2. Resistencia m uscular en hipocondrio derecho
3. Signo de rebote en hipocondrio derecho
4. Murphy positivo

/ / Exm enes de laboratorio:

1. Elevacin de bilirrubina directa

2. Fosfatasa alcalina alta
3. Tiem po de protrombina normal

A T 7 4. Transam inasas poco elevadas o normales

Estudios de gabinete:

1. Estudio de eleccin: ultrasonido de vescula y coldoco

2. Tac de hgado, vescula y coldoco

Diagnstico: colecistitis litisica

Tratamiento mdico

Tratamiento quirrgico

c FIN

Material d e re c h o s d< autor

 Historias clnicas' con diagramas 237

RBOL DE DECISIONES EN COLECISTITIS UTISICA

Dolor epigstrico intenso

No S

Fiebre, ictericia

Signologa vesicular

Diagnstico por imagen, ultrasonido o T A C

Colelitiasis

No

Tratamiento quirrgico (laparotoma o

laparoscopia)

No Si

Las decisiones se van tomando en consideracin a los valores obtenidos de sensibilidad y

especificidad, en cada paso del rbol construido, para que, de acuerdo al peso que representen,
la decisin se cargue al S o al NO. Adems, en cada docisin pueden surgir varias intermedias,
que. en caso dado, a su vez pueden formar otros rboles de decisiones.

datei irechc auto

 Historias clnicas con diagramas 239

DIAGRAMA DE FLUJO DE BRONQUITIS CRNICA

Largo tiempo hay tos con expectoracin.
( INICIO )
Factores de riesgo:
Tabaquismo
Exposicin a humo o polvo
Aerosoles
Plenes
Infecciones de vas respiratorias altas
Hernia hiatal

Cuadro sintomtico:
Tos y expectoracin (tos y expectoracin por meses, ms de dos aos
consecutivos, expectoracin mucosa, purulenta, hemtica, ms
intensa al levantarse)
Fiebre. Variable
Disnea y cianosis tardamente
Dolor o adolorimiento torcico

Cuadro signolgico:
Aleteo nasal. Cianosis
Trax "en tonel', espacios intercostales amplios
Vibraciones vocales, variables por condensacin, enfisem a o
pleuritis
Sonoridad pulmonar, aumentada en enfisema
Estertores roncantes en hipersecredn o silbantes en broncoconstriccin
Dedos hipocrticos. Adenopatas
Exmenes de laboratorio:
Citologa hemtica (leucocitosis, policitemia)
Estudio bacterioscpico y citolgico de esputo, con cultivo
G a se s en sangre (a veces hipoxemia o hipercapnia)
Inmunoglobulinas sricas

Estudios de gabinete:
Espirom etra (capacidad vital disminuida. ndices mxim os de flujo
espiratorio disminuidos)
Telerradiografas de trax A P y laterales
TAC
Biopsias de pulmn (enfisema)

Diagnstico: bronquitis crnica

Tratamiento: suprimir tabaco, inhalaciones de humo, polvo y
alergenos. Antimicrobianos. Broncodilatadores. Ejercicios
respiratorios. Oxigenoterapia
 Historias clnicas con diagramas 241

MAPA CONCEPTUAL D E BRONQUITIS CRNICA

Tabaquismo, polvos
Hipers. gland., y gases
m ucosa y enfisem a Infec. vas resp.,
altas.
Refl. gas.
Suprimir tabaco e inhalacin
de polvos, ejercicios
respiratorios, alimentacin
Condicionan I adecuada, antimicrobianos,
broncodilatadores,
Factores mucolticos
S e unen
de riesgo

Obstruccin
bronquiolar ms
espasm o y
enfisema

Snt ornas 1

Tos y expect.
Disnea.
Signologa
Dolor torc. Exm enes de
Sint. general laboratorio

Cuadro
clnico

jido por d e re c h o s d e autor

242 /fisiona clnica

DIAGRAMA D E FLUJO D E HIPERPLAS1A PROSTATICA

El crecim iento de prstata es mediado

porandrgenos.

La hiperplasia del tejido prosttico es

con mayor frecuencia periuretral.

j SNTOMA^
Polaquiuria. Disminucin del calibre
y fuerza del chorro de la orina.
Esfuerzo para terminar la miccin.

Tacto rectal: crecimiento prosttico

regular, uniforme, sin cam bios de
consistencia en la superficie.

Antgeno prosttico especfico N E G

< de 4 ng/dl.
EXM. DE Biopsia prosttica = hiperplasia de

/ prstata (no tiene valor absoluto para

excluir carcinoma).

Urografa excretora (compresin do

vejiga por el crecimiento prosttico).
Estudio de eleccin: ultrasonido prosttico abdominal
y rectal. Seguir con tacto rectal, antgeno
prosttico especfico y ultrasonido

'1
DIAGNST.:
H IP E R P LA S . FIN
PROSTAT.

derechos de autor
244 Historia clnica

MAPA CONCEPTUAL DE H 1PERPIASIA PROSTATICA

dateria d o por d e re c h o s d e autor

250 JHsu>rio ( Iin ico

interactan; aunque en apariencia independientes, no slo se suceden alternativa

mente, sino que incluso se mezclan, slo para presentarse se separan sus contenidos.
2. La historia clnica comienza, despus de la presentacin del mdico, con la ficha de
identificacin, pero al mismo tiempo la observacin del paciente lleva a integrar
la inspeccin general, que a su vez debe figurar como primer captulo de la exploracin
fsica. A partir de la ficha de identificacin y de la inspeccin general, van surgiendo
en la mente del mdico hiptesis; con fines de aprendizaje, se aconseja que se anoten
en el margen.
3. El interrogatorio despus de la ficha de identificacin contina con el padecimiento
actual. Es la parte medular de la historia clnica. Su relato tropieza con dificultades
diversas. Lo armamos con los problemas activos del paciente, que deben formar los
primeros renglones del padecimiento actual; estos problemas activos son los que estn
vigentes, no han desaparecido desde que se presentaron. Todos los problemas activos
tienen la misma importancia, se anotarn en orden cronolgico de aparicin. Ante
la presencia de un sntoma, interrogarlo en sus diversas caractersticas, pensaren el
sndrome, para interrogarlo en forma ordenada con la intencin de proyectamos a
relacionar los sndromes; si es posible, recurrir a las clasificaciones, cuadros sinto
mticos, etiologa y cuadros nosolgicos.
4. El padecimiento actual es un relato de la afeccin del paciente, implica un historial,
cuyu redaccin exige una cronologa veraz y al mismo tiempo una redaccin clara
y sencilla de los problemas activos. Slo cuando se concluye el interrogatorio del
padecimiento actual, es posible realizar la indagacin de antecedentes, que se deben
relacionar conociendo los problemas activos del enfermo.
5. La exploracin fsica debe ser cuidadosa, metdica, por regiones y planos. Completa
al interrogatorio del sndrome, para que ste contenga datos de interrogatorio y explo
racin fsica, que a su vez orienten para la solicitud de exmenes de laboratorio y
gabinete y conduzcan, de ser posible, a los diagnsticos etiolgico y nosolgico.
6 . Al terminar la historia clnica es recomendable hacer una lista de los problemas del
paciente, que se derivan del interrogatorio, exploracin fsica e incluso de los estudios
de laboratorio y gabinete.
7. Cada problema considerado como activo implica un estudio metdico, con la fina
lidad de que, cuando se elaboren los planes de diagnstico y tratamiento, se tenga
una base firme que permita alcanzar, hasta donde sea posible, su solucin.
8. Se propone que, para el estudio de cada problema activo, se elabore una lista de cotejo,
que permita ejercer su evaluacin, incluso a travs de autocrtica y as llegar a toma
de decisiones.
9. Con el fin de que en la elaboracin de la historia clnica se involucren tanto la ense
anza como el aprendizaje, se sugiere la prctica de representarla con diferentes tcnicas
como los diagramas de flujo, rboles de decisiones o mapas conceptuales.
10. Una historia clnica bien realizada es invaluable para elaborar buenos planes tanto
de diagnstico como de tratamiento.

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Conclusiones 251

11. Los planes de diagnstico abarcan los estudios de laboratorio y gabinete, complemen
tarios de los datos recolectados a travs de la historia clnica; deben tener congruencia,
que es la justificacin que tiene el mdico ante la responsabilidad de solicitar estudios
que completen su pensamiento diagnstico, base de una teraputica racional, tanto
mdica como quirrgica, e incluso para establecer pronsticos y de recurrir a medidas
de rehabilitacin.
12. Los planes de tratamiento o conducta teraputica tienen una amplia base de susten
tacin en la historia clnica, a travs primero de un pensamiento sindromtico, que
es fisiopatolgico, completndose con los estudios de laboratorio, gabinete, con biopsias,
punciones exploradora o teraputica, radiologa intervencionista, diversas tcnicas de
imagenologa, ciruga y otros para alcanzar, de ser posible, el diagnstico etiolgico.
Estos planes de tratamiento abarcan desde educacin higinica, que es el primer paso
para que el paciente se involucre en su curacin, as como normas que tienen trascen
dencia familiar y social. En segundo lugar, el conjunto de instrucciones referentes
a la dicta que sea ms adecuada a las condiciones del paciente. En tercer lugar el rgimen
medicamentoso, en donde el mdico tiene que seleccionar las drogas que se ajusten a
las caractersticas del paciente, as como sus indicaciones ms precisas y las contrain
dicaciones que deben plantearse, as como la posibilidad de enfermedad iatrgena,
que no debe confundirse con el error mdico, ya que la iatrogenia surge como algo
inesperado, aunque s conocido del mdico, cuando la conducta teraputica ha sido co
rrecta. En cam bio, el error es por ignorancia, negligencia, equvoco, en medicina
nunca es intencional. Planteados estos tres grandes captulos de la teraputica, com
pletar con otros tipos de tratamiento como psicoterpico, fisioterpico, con sus mltiples
especialidades como masoterapia, mecanotcrapia, hidroterapia, helioterapa, termo
terapia. electroterapia, ultrasonido teraputico y otros, para dar paso a los tratamientos
quirrgicos y de rehabilitacin.

Material jrecnc aute

 8. Addendum 1
Electrocardiograma
Daniel Ariza Herrera
Jefe del Departamento de Electrocardiografa y Vectocardiografa
Servicio de Cardiologa Hospital General de Mxico. O.D.
Jefe del Servicio de Cardiologa Internados
Profesor Titular del Curso de Cardiologa Fac. Nal. Medicina UNAM
Profesor Titular del Curso de Cardiologa Escuela Superior de Medicina
I.P.N.
Ex Presidente de la Sociedad Medica Hospital General (1990-1991)
Miembro titular de la Sociedad de Cardiologa
Miembro del American CoHcgc of Cardiologa (1980-1992)

Willen Einthoven en el ao de 1901 ide un aparato al que llam electrocardigrafo,

para poder registrar, en una tira de papel, las corrientes elctricas que se originan en el
corazn; a tal registro se le denomin electrocardiograma.
El electrocardigrafo consta de unos amplificadores, cuya funcin es amplificar las
pequeas corrientes que se originan en el msculo cardaco.
Adems, existe un galvanmetro, que mueve una pajilla inscriptora que se desplaza
tanto hacia arriba como abajo, de acuerdo a las diferencias de potencial que se miden en
la persona que se est explorando. La corriente electrica va de los sitios de mayor poten
cial o potencial positivo a los de menor potencial o potencial negativo.
El mtodo de inscripcin del electrocardiograma se realiza en una tira de papel de 5 cm
de ancho, esto se logra por calentamiento de la pajilla de inscripcin.
El papel que est en el electrocardigrafo corre a una velocidad de 25 mm por segundo.
El papel elcctrocardiogrfico tiene una cuadrcula, cuyas lneas, tanto verticales como
horizontales, estn separadas por 1 mm, a una distancia de 5 mm las lneas son ms
gruesas. La velocidad del papel puede ser de 25 o 50 mm por segundo, segn sea nece
sario, ya que, a mayor velocidad, las alteraciones elcctrocardiogrficas sern ms visibles.
En lo concerniente a las lneas horizontales, tambin se separan por 1 mm y sirven
para medir el voltaje. Se ajusta la sensibilidad; al desplazarse un centrmetro pasa 1 mV.
Por lo tanto el cuadro pequeo medir: 0.1 mV.

erecr auti
23. Por el dorso del pie se sealara tipo de pie: pie griego, pie egipcio, pie cuadrado si
hay antepie ancho
En dedos hallux. valgas, hallux va rus, dedos en garra, dedos supraductos o infra-
ductos, callos
24. Se le exploran los movimientos del cuello, de miembros torcicos y se mide su amplitud
y fuerza muscular
En lo referente a miembros plvicos:
Se le indica deambulacin, si hay o no marcha claudicante que camine sobre la punta
de los pies (si no puede t. de Aquiles) sobre los talones (dolor radicular) y que estando
parado sobre la punta de los pies se deje caer en los talones (signo de carga) si repercute
con dolor en regin lumbar
25. Si hay o no hiperextensin de la rodilla
26. Estando en decbito dorsal:
a) Se explora si hay o no hiperlordosis
Se investigan los signos de Lasgue, Gowers Bragard, Bonnet, etc.
Se investiga si hay dolor al apoyarse las cresta, izacas
Se investiga la sensibilidad, los reflejos, rotuliano, aquiliano, plantar, Babinsky, etc.
27. Se le exploran los movimientos de cadera, rodilla, signos meniscales, tobillo y pie
28. As como su amplitud y valoracin de la fuerza muscular

Material protegido por d e re c h o s d e autor

 264 Historia clnica

Hbito corporal

Tipos de hbito corporal m asculino

Atltico o normostnico Astnico Pcnico

(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)

I
I

Norm ostnico o atltico Astnico Pcnico

(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)
Addendum 2 Exploracin fsica 265

M aterial protegido por d e re c h o s d e au

266 Historia citica

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

Addendum 2 Exploracin fsica 267

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Addendum 2 Exploracin fsica 277

Columna
Flexin + extensin
Neutral
V> ,45o

903
Inclinacin,
hacia adelante
(flexin)

Neutral

Nivel del extremo

de los dodos
hasta la pierna
Extensin o distancia desde
el piso

Neutral

Percusin
Colum na
Inclinacin
lateral y
rotacin

Inclinacin
lateral

Neutral 0' Neutral O1

Izquierda Derecha

45c Rotacin 45

dat lerechos d e autor

278 Historia clnica

Signo d e Lasguo

Signo de Gowers-Bragard

fe c h o s d e autor
280 Historia el inii a

Neutral

Rotacin del
hombro

Rotacin Rotacin
hacia adentro hacia afuera
(interna) (externa)

Rotacin con el brazo al costado

Rotacin hacia
afuera (externa)

0o
Neutral

Rotacin hacia
adentro (interna)

0o
Neutral
Rotacin interna hacia atras

90
Rotacin de 90 de elevacin a
90 d e abduccin

dateria d e re c h o s d e autor
 A d d e n d u m 2 E x p lo ra c i n fs ic a 281

Luxacin del hombro glenohumeral

Luxacin acromioclavicular

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

282 Historia clnica

Prueba de la ca d a del brazo: sirve para saber si hay desgarros en el manguito rotatorio

Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo e s incapaz de hacerlo bajar
con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo

Jerecho s d e autor
Addendum 2 Exploracin fsica 285

d e re c h o s d e autor
288 Historia clnica

Mueca

90

0o

fe c h o s d e autor
 Addendum 2 Exploracin fsica 291

Cadera

A m n l r t u H r io lo m n t l i H o H H d lo r o H o r a r t n r m a l o n a l c o n t i H n r io lo f l o v A n

M ovim ientos de la cadera en el plano trasverso, en el sentido del eje (giratorio [esquema]).
Historia clnica

El arco normal de la flexin de la cadera e s de 135 aproximadamente.

Prueba de la extensin de la cadera

ut
 W?&3b Addendum 2 Exploracin fsica 293

45-50

Los arcos norm ales de

abduccin de la cadera son
45-50

Los arcos norm ales de la aduccin de la

cadera son de 20-30

Prueba de la rotacin femoral interna y

externa en posicin de flexin

Material protegido por d e re c h o s d e auti

294 Historia clnica

El arco normal de la rotacin

externa es de 45

l
El arco normal de la rotacin
interna e s de 35

re c h o s d e autor
\ii(lendum 2 Exploracinfsica 297

M aterial protegido por d e re c h o s d e autor

 Addendum 2 Exploracin fsica 299

Tobillo y pie

d e re c h o s d e autor
300 Historia clnica

Pruebas rpidas para explorar los arcos de movilidad del tobillo

50

Dorsiflexin del tobillo Flexin plantar del tobillo

d e re c h o s d e autor
 AJdemUim 2 Exploracin fsica

Aduccin

Abduccin

r d e re c h o s d e autor
302 Historia clnica

D edos en garra

* 506 '
D edos en martillo

1>2>3>4>5 Egipcio
1 <2>3>4>5 Griego
1=2=3>4>5 Cuadrado

D edos en garra

Distal

Proximal

Total
Hallux valgus

dateria d e re c h o s d e autor
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 B ib lio g ra fa 307

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Addendum I
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238 Electrocardiografa Enrique Cabrera
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Mxico 1973
Addendum 2
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Lippincott company.

M aterial protegido por d e re c h o s d e au


IL Indice analtico

Absorcin: 196
A Academia Mexicana de Ciruga: 138
Abasia: 24 Accin:
Abdomen: en los receptores: 1 0 ,196
de batracio: 1 1 2 farmacodinmica: 197
de batracio o en alforja: 116 Aceleracin: 144
de form a sinuosa: 1 1 2 Acetozolamida: 52
en tablero de damas o ajedrez: 118 Aciertos: 186
globoso: LL2 Acn: 63
hundido: LL2 en la pubertad: 40-41
o vientre en obs: 1 13 Acojinamiento mvil: L36
pndulo: L12 Acoria: 55
Abduccin o inclinacin del glteo Acromegalia: 23, 64, 71
mediano: 145 Actitud: 21,24*84
Abrasin: 66 del mdico: L 26
en la corona: 64 Acto mdico: 8
Absceso: 14Q Acfenos: 2QQ
alveolodentario o prulis: 66 Acmulos de calcio: 55
alveolodentarios: 26 Addison: 63
hepticos: 82 Adelgazamiento: 139. 200. 202
o gangrena pulmonares: 66 Adenitis: 181
retrofarngeo: 70 supracondleas: 136
 318 Historia clinica i

Adcnocarcinoma(s) Ambiente:
de esfago: 139 cordial: 1
granulomas: 62 de comodidad: LZ
linfomas: 62 Amibiasis: 122, 198
sarcomas: 62 heptica: 128
Adenomas: 62 Amigdalitis cstreptoccica: 198
hepticos: 119 Amplexacin: 89
Adcnopata(s): 85 Ampliacin: 88
cervicales: 70 Amplitud de la base de marcha: 145
submaxilar: 63 Anamnesis: T_> 12
Administracin de sangre: 6 Anasarca: 23
Aduccin: 153 Anemia: 200
de los muslos: 153 Anestesia:
AEPI: 164 con lidocana: 70
Aflojamiento de los dientes: 65 de la punta de la nariz: 60
Afona: 90 local: 71
Aforismos (Hipcrates): 192 Anexos de los ojos: 51
Aftas: 63 Angiomas: 23* 76, 113. LL5
Agentes osmticos (glicerina, manitol, del tipo de araas vasculares: 63
urea): 56-57 ngulo de carga: 134
Agudeza visual: 55* 52 Anhidrosis: 52
Aire subdiafragmtico: 1.1.7 Anillo de Kaiser-Fleischer: 55
Alambres Anisocoria: 56
de cobre: 58
Anorexia: 122, 199. 202
de plata: 58
Anosmia: 61
Alargamiento excntrico: 145
Antebrazo: 45
Albinismo: 25
Antecedentes:
Alcohlicos crnicos: 29
enfermedades autoinmunes: 33
Alcoholismo: 20* 200. 202
ginecobsttricos: 34
Alrgenos: 61
ginecolgicos: 6
Alergia: 197
hereditarios: 6 j 32
a la penicilina: 202
inmunolgicos:33
Aleteo: 84
personales no patolgicos: 6 , 32-33
nasal: 86
personales patolgicos: 6 * 33-34
Algoritmos: 9
Alimentos: quirrgicos: 34
Anteversin excesiva: 155
bien preparados: 198
hervidos: LO Aparato:
Alteracin(es): Aparato:
aglosia: 66 circulatorio: 30-31
congnitas de la lengua digestivo: 3Q
de los reflejos cutneos: 123 genital: 31
emocional: 2 1 respiratorio: 30
en costillas: 129 urinario: 1 1
funcional: 21 Aparicin del primer sntoma principal: 28
lengua bfida: 66 Apendicitis: 122
macroglosia: 66 Aquilodinia: 172
microglosia: 66 Aracnodactilia: 140
 ndice analtico 319

Araas: Atrofia(s): 6 L L21

o estrellas vasculares: 139 a los msculos lumbricales: 140
vasculares: 2 3 .7 6 , UL2 precoz del cuadrceps: 157
Arbol: Aumento: de la presin
de decisiones: 9* 27* 192 del lquido cefalorraqudeo: 131
de probabilidades: 193 diferencial: 105
Arco ( s ) : Auscultacin:
de lpidos: 55 de la regin precordial: 1QQ
de movilidad: 1M de trax: 92
de movilidad del hombro: 132 con estetoscopio: 92
senil, xerontoxn: 55. inmediata: 92
reas: mediata: 92
congestivas: 139 Autoanlisis: 12
de matidez: 100 Autocrtica: 184
Arrancamiento de la apfisis estiloides: 123 Autopsia: liM
Arriboflavinosis: M i Avitaminosis A: 53-54
Arritmia(s): 106, 110
completa: 106 B
Arte de prescribir: 197
Arteritis carotdea: 80 Barras de Duque de Estrada: 147
Articulacin coxofemoral: 147 Bases de datos: 11
Artritis: Bilirrubina directa: 201
rcumatoide: 140 Biotipo: 22
Biotopograma:
subastragalina: 145
de rea vesicular: 120
A rtropata(s): 85
de Snchez Yllades: 69
numica hipertrofiante de Pierre
Blefaritis: 52
Marie: 85, 140
Blefarospasmo del lado afectado: 66
Ascitis: JLL6.
Bloqueo a la extensin: 165
libres: U 1
Bocio:
voluminosas: 99
difuso: 28
Aseo:
retrosternal: 82
de manos: 196
Bola grasosa de Bichat: 72, 29
deficiente: 66
Bolsa serosa de la pala de ganso: 160
Asimetna(s): 129. 121
Bomba de sodio: 51
del abdomen: 112 Boqueras: 62
Asma bronquial: 62 Bordes internos de los pies: 169
Aspergillus niger: 6 & Bostezo: (SL 22
Astasia: 24 Bradicardia: 105-106
Astasia-abasia: 25 Brazo: 45
Astenia: 200 Bromismo: 40-41
Atelectasia: 94 Broncofona: 92
Atencin: Bronquitis crnica: 202
digna: 12 Buen juicio clnico: 197
medica: 9 Bursitis: 133. 126
Ateromatosis: 11)2 del isquin: 147
Atona de los msculos: 62 del olcranon: 126
Atrapamiento de codo y hombro: 142 prerrotuliana: 160
 320 Historio clnica

Butilhioscina: 200 Cefalalgia: 200

Ceguera: 52
a los colores (daltonismo): 59
c nocturna: 53
Cabeza de medusa: 113 Celulitis peritendinosa: 172
Cadera: 146 Centro de gravedad del cuerpo: 145
contracturada: 154 Certificacin: 11
coxlgica: 154 Cerumen: 24
Cada de los dientes: 63* 65 Chancros: 63* 62
Clculos en las vas biliares: 203 Chasquido:
Callos de apertura de la mitral: 1I3
dolorosos: 145 de reduccin: 166
sobre las cabezas de los palpable: 166
metatarsianos: 145 Choque:
Callosidades: 139 brusco de taln: 144-145
Cama: 22 de la punta: 98-99
Cambios en la presin arterial: 109 de la punta por auscultacin: 100
Campmetro: 59 en cpula: 99
por confrontacin: 48 Cianosis: 85* 139
Cncer Cicatrices: 40-41, 113
pleuropulmonal: 82 por mordedura: 62
pulmonar: L9& Ciclo respiratorio: 96
Candida albicans: 68 Cifoscoliosis: 86
Candidiasis o algodoncillo: 68 Cifosis: 86 , 129
juvenil: 129
Cara:
Cirrosis: 55, 29
contracciones: 23
biliar secundaria: 204
inexpresin: 23
Ciruga endoscpica: 71
inmovilidad: 23
Claro pulmonar: 91
regiones profundas de la cara: 43,
G audicacin intermitente: 120
50-5 1
Coccigodinia: 130
y pares craneanos: 42
Cdigo de Hammurabi: 3
Caractersticas del medicamento: 10
Codo: 45
Carcinoide de apndice: 123
varo o varus: JJ1
Carcinoma: 69
Cojinete graso infrarrotuliano: 160
de tiroides: 28
Colgajos cutneos: 125
Cardioultrasonografa: 104
Colitis ulcerosa crnica inespecfica: 122
Carga econmica: 1 Collar de Casal: 76, 139, 208
Caries: 6 4 ,6 6 , 200 Coloboma: 52, 55-56
abrasin: 64 Coloracin de la esclertica: 54
Carotinemia: 139 Coluria: 199
Catarata(s): 55-56 Comedn: 40-41
congcnita: 56 Complexin: 21* 84
cortical: 56 Comprensin:
nuclear: 56 Compresin:
Catecolaminas: 111 del cubital: 138
Categoras: 5 del nervio mediano: 138
Cateterismo cardaco: 14 medular, 131
 Indice analtico 321

Computacin: 9 Criptas amigdalinas: 66

Concepto: Crisis epilpticas: 55
de problema: 20 Criterios:
del sntoma: 185 de Jones: 190
Condensacin pulmonar: 90 de Kramer: 190
Condiciones del paciente: 196 Cuello: 45
Condromas: 62 de cisne: 140
Conducta teraputica: 9 Cuenta de adipocitos: LL5
Conformacin: 84 Cuerda epiploica de Pitres: 118
Congestin: 26 Cuerpos extraos: 6 Q
Consanguinidad: 6 Cuidados del enfermo terminal: 10
Consentimiento: 2 Curva parablica de Damoiseau: 100
informado: 3 Cushing: 4Q-41
Constitucin: 21. 23, 84
Contraccin D
abdominal: 85
de la cintilla iliotibial o fascia Danza del pie de Variot: 104
lata: 146 Dato(s)
de los msculos de la corva: 165 de Charpy: 209
del cuadrceps: 145, 165 de laboratorio: 5
del glteo mediano: 145 objetivo: 34
ineficaz del glteo mediano: 153 Debilidad en el cuadrceps: 144
musculares: L14 D ed o (s):
Contractura(s) :87, L ll de los pies: 169
de Dupuytren: 138, 178 en martillo: L&l
musculares: 131 en mazo: 14Q
C onvulsin(es): 6 * 24 fusiformes: 140
clnicas: 24 gordo rgido: 145, 181
tnicas: 24 hipocrticos: 85
violentas: 24 Dficit de protrombina: 139
Cordialidad: 18 Deformaciones:
Corea de Sydenham: 24* 139 congnitas: 140
Corynebacterium acns: 40-41 simtricas meta carpofalngicas: 140
Costras: Deformidad:
hemticas: 60 de botonero: 140
mucopurulcntas: 6Q de Sprengel: 129
serosas: 60 Degeneracin hepatolenticular: 55
Crneo: Deglucin: 6 L 62
en bollo: 46 dolorosa: 69
en forma de bellota: 46 Delimitacin de los problemas: 14
en forma de nalgas: 46 Dependencia: 22
en quilla o escafocefalia: 46 Depresin prcm alcolar interna o
Crecimiento asimtrico: 112 externa: 12 1
Crepitacin: Derecho del paciente: 3
gaseosa: 123 Dermatomiositis: 139
nevosa o de almidn de Guneau Derramc(s):
de Mussy: 118 en la cavidad peritoneal: 118
 322 Historia clnica

pleural: 87.94* 111 Discoria: 56

pleurales serosos: 98 Dislocacin del cristalino: 56
Desaceleracin: 144 Disminucin de la secrecin lacrimal
Desajuste social: 21 (xeroftalma): 55
Descamacin: 113 Disnea: 85
Descartes: 20 Disociacin auriculoventricular: 101. 106
Desdoblamiento: Distancia promedio de un paso: 145
del primer ruido: JLD2 Distribucin de vello: JJL3
del segundo ruido: 102-103 D ivertculo(s): 122
D esgarro(s): de Zenker: 66 ,7 9
del m enisco: 166 Divulgacin: 19
del manguito rotatorio: 134 Doble tono de Traube: LD5
Desgaste: Dolor:
abrasin: 65 o adolorimiento torcicos: 85
orgnico: 10 del hombro: 134
Deshidratacin (coma diabtico): 56 en la salida del nervio: 72
Deslizamiento de una vertebra sobre en odos (sinalgia auricular): 69
otra: 130 epigstrico: 122 , 199, 202
Desnutricin, raquitismo: 65 fracturados: 24
Desplazamiento lateral de cadera: 145 meningitis: 24
Destruccin pericardtico: 24
de los ligamentos: 65 per iiontico: 24
de ligamentos alveolodentarios: 65 por neumotorax: 24
Desviacin de la lengua: 63 urente: 26
Dextrocardia: 99 xifoideo o de Lyakhovitskiy: 121
Diabetes: 59, 70 Donacin de rganos: 1Q
Diaforesis: 40-41 Doppler arterial: 120
Diagnstico(s): LL 195 Dorsalgia: 130
certero: L1 Dorsiflexin: 144
endoscpicos: 22 del pie: 176
histolgicos: 22 del tobillo: 174
mdicos: 22 Dorsiflexores:
operatorios: 22 dbiles: 145
radiolgicos: 22 choque del taln brusco: 145
sindromtico: 18. 184 Dosificacin: 10
topogrfico: 29 Dosis ptimas: 196
Diagramas de flujo: 9 Duplicidad de trabajo: 13
Diario Oficial: 1
Diarreas: 53 E
Diastasis de los rectos: Li
Diastema: 65 Eccemas: 24
Dientes de Hutchinson: 65 Ectropin: 51
Difteria: 69 Edad: 22
Digoxina: 51 aparente: 2J_, 22
Dilataciones cardacas: 99 Edema(s): 5 L 67, 85, 98, 139
Dipirona: 200 agudo pulmonar: 111
Diplopa: 59 de las vlvulas: L2
 Indice anulifico 323

de Quincke: 62 Equimosis: 23, 112

maleolar vespertino: 200 Equipos de trabajo: &
papilar: 59 Equivocacin: 197
Educacin: L1 Erisipela: 74. 156
mdica continua: 11 Eritema: L12
E fccto(s): Erosiones: L12
indeseable: 197 Error mdico: 9
secundarios: 8 Eructos tardos: Ll
Eflides: 139 Escala:
Egofona: 92 de calificaciones:
Ejercicio mdico errneo: 2 de Glasgow: 190
Elaboracin de hiptesis: L9 de Korotkov: 109
Elasticidad pulmonar: 95 de Mrquez: 48
Eliminacin: il Escalofro: 24
Emanaciones: 25 Escarcha: 40-41
Embolia: Escarlatina: 65
grasa: 111 Escleritis: 54
pulmonar: 111 Escleroconjuntivitis seca: 54
Empiema: 82 Esclerodermia: 23, 71
Empleo de ordenadores: 190 Esclerosis:
Encefalocele: 46 arteriolar: 5&
Encefalopata heptica: 204 mltiple: 24
Endocarditis: JLQ2 retraccin de la piel,
bacteriana: 59, 129 esclerodermia: 129
Enfermedad: 184 Escolaridad: 22
de Gaucher: 52 Escoliosis: 129
de Marfan: 56 Escorbuto: 64
de Paget: 46^ 120 Escuelas de medicina: 1
de Pott: 129 Escurrimientos: 125
de Scheuermann: 129 Esfigmomanometra: 105
de Wilson: 55 Esfigmomanmetros: 108
Enfermos: Esguinces del tobillo: 122
cardipatas: 10 Espasmo de los orbiculares: 52
obesos desnutridos: LQ Especializacin temprana: 11
renales: 1 Espejo larngeo: 70
Engrosam iento(s): Espina:
de la mucosa bucal: 65 bfida: 129
nodulos dolorosos: 122 ventosa: L40
Enoftalmos: 52 Espiracin prolongada: 95
Enrojecimiento: 129 Esplenomegalias: 122
Ensanchamiento de los espacios Espondillisis: 12
intercostales: 119 Espondilolistesis: 120
Entorno: 26 Estacin de pie: 132. 174
Entropin: 51 Estadificacin de tumores: 193
Epifora: 54 Estadio:
Epistaxis: 61 cuarto: 193
Epulis: 64 de enfermedad clnica: 193
 324 Historia clnica

de la enfermedad presintomtica: 192 Exoftalmos: 53

de susceptibilidad: 192 Exostosis: 120
Estado: Expansiones espiratorias: 88
civil: 22 Expectoracin: 84-85, 200
de la conciencia: 25 Expediente: L L 22, 198
emocional: 23 Exploracin:
nutricional: 6 de la piel: 38
Estafiloma: 55 del perin: 114
Estenosis pilrica: 66 , LJL6 fsica por regiones: 7* 43-45
Estertores: globos oculares: 53
audibles a distancia: 84 Expresividad de la cara: 23
crepitantes: 96 Extensin a saltos: L64
del agnico: 93 Extrasstole: 106
hmedos: 96 Extrasistolia: 110
roncantes: 96 Exudados:
secos: 96 blandos o cotonosos: 5 9
silbantes: 96 creos: 59
sibilantes: 93 duros: 59
E stm ulos:
dolorosos: 55
F
mecnicos: 65
Estiramiento de races nerviosas: 130 Facies: 21-22. 84
Estomatitis angular: 68 acromeglica: 23
Estomatitis: adenoidea: 23
cremosa: 68 caquctica: 23
mercurial: 63
de pajarito: 71
Estrabismo: 5 5 ,6 2
hipertiroidea o basedowiana: 23
Estremecimientos vibratorios: 80
hipocrtica: 23
Estreimiento: 122
hipotiroidea: 23
Estreptococias: 69
juvenil: 22
Estudio:
leonina: 23
del problema: 18
mixedematosa: 23
de errores: 9
mofletuda: 23
Etapas: 187
parkinsoniana: 23
partes del procedimiento: L86
piriforme: 23* 29
tica: 9
Factores:
Evaluacin: 186
de coagulacin: 113
Evaluado y evaluador 186
Eventraciones: LL5 de riesgo: 14. 32. 193
Eversin subastragalina: 179 problemas activos: 32
Evidencia(s) JJS, 19 Falta de secrecin sudoral: 52
conocimientos y razonamiento: 26 Faquectoma: 56
Examen(es): Faringitis: 66
de laboratorio y gabinete: 7, 184 crnica: 70
indirecto de la laringe: 70 Faringoscopio: 70
matemtico: 12 Farmacocintica: Q
Excretas por: Farmacodinamia: 1H
sondas, heridas: 26 Farmacoteraputica: l
 --- ^ -------------
Indire analitico

Fasciculaciones: 62 Frotes:
Fase(s) : durante el movimiento del pie: I23
de oscilacin: 144 pericrdicos: 99, IDI
en la marcha: 1 4 4 Fuerza:
postural: 1 4 4 de contraccin del ventrculo
Fenmeno(s) : en la mano dominante: 13&
de Bell: 52 izquierdo: 107
de Wintrich: 92 muscular: 2 4 ,1 2 2
patolgicos: 62 Fusin de la rodilla en flexin: 144
Fibra ptica: 71
Fibrilacin auricular: ltl G
Fibromas: 4, 62
Fibroscopios, : 70 Galope izquierdo, galope derecho: 99
Fibrosis: 82 Gammagrafa tiroidea: 62
Ficha de identificacin: 13-14.21-22.27. Ganglio(s) :
Fiebre: 40-41. 122. 199.202 de Chassaignac: 26
reumtica: [39. L98 de Gerota: 113
Finalidad didctica: 26 inflamados o hipertrofiados: 126
Fisura(s) : 125 Gasto:
anal: 200 , 202 cardaco basai: 107
Flebografas: 120 dbito cardaco: 107
Flemones: 67* 181 Gastritis crnicas: 66
Flexin: L54 Generacin de hiptesis: 22
de la cadera en exceso: 145 Gena recurvatum: 158
de la mano: 132 Genu valgum: 86 . 158
de la rodilla: 145 Genu vam m : 86 . 158
excesiva: 145 Gigantismo: 64
plantar: 174 Ginecografa: 125
plantar del dedo gordo: 169 Ginecomastia: 82
Fluctuacin: 122
Gingivitis: 64
Flutter auricular: 106
expulsiva de Magitot: 65
Focomelia: 140
gravidica: 65
Focos de auscultacin: 11
Glndulas sudorparas: 40.41
Fonacin: 21. 6 7 .2 3
Glaucoma: 55=5?
Fondos de saco ocupados: LL2
Glissonitis: 148
Fonendoscopio: 93* 92
Glositis:
Fonocardiografia: LQ4
atrfica:
Forma de presentacin: 196
inespecfica: 68
Formacin de tofos: 135
menopusica: 69
Fornculos: 63* 26
migratoria o exfoliativa: 6 t
Fosita de la risa: 72
Fractura: 141 Glucocorticoides: 56
con crepitacin sea: 72 Gota: 176
en crneo: 54 Gran mal: 24
supracondlea: 136 Grandes:
Fragilidad capilar: 139 cavernas pulmonares: 92
Frente: 42 flemones: 66
 326 I/istoria clnica

Granuloma (s): 63 Hiperhidrosis: 40-41. 22

de Wegener: 62 Hiperlipidemias: 55
Grasa rctrobulbar: 52 Hipcrostosis: 46
Grosor del tejido graso subcutneo: i 15 Hiperparatiroidismo: 55
Hiperpigmentacin: 76. 139
Hiperplasia:
de las glndulas sebceas: 68
Hbito(s): de las mandbulas: 65
alcohlico: 6 prosttica: 221
tabquico: 6 Hiperqueratoris: 113. 132
de higiene: 6 folicular: 53
Halitosis: 2 1 66 , 69 scborrcica: 26
Hallux valgus: 180 Hipersecrecin de glndula lagrimal: 66
Hemangiomas: 29 Hipersensibilidad: 10* 197
Hematomas: 23 a la penicilina: 229
Hcmocistinuria: 140 de la vescula: 119
Hemorragias: 23, 55 Hipersplenismo: LL3
en flama: 19 Hipertensin: 59
Hemorroides trombosadas: 125 portal: UL3
Hemotrax: 111 venosa: 135
Hepatomegalia: 118,122 Hipertrofia(s):
pulstil: 1 L5 cardaca: 98
Heridas: 23 de la mucosa: 61
Hcmia(s) de papilas: 125
de disco: 130-131 de partidas: 54, 79
de disco cervical: L43 parotdea: 23
del encfalo: 46 prosttica: 202
inguinal directa: 150 ventriculares: LOO
Hipervolemia: 111
inguinal oblicua externa: 149
Hipocalcemia: 24
inguinal oblicua interna: 149
Hipocolia: L22
musculares: 162
Hipcrates: 200
obturatrices: 151
Hipocratismo en los dedos de las
umbilicales: L15
manos: 98
Hemioplastia inguinal: 147
Hipohidrosis: 40-41
Herpes: 63, 66
Hipopin: 55
zona: 26
Hipoplasia del esmalte: 64-65
Hidrocefalia: 46
Hipotensin: 107
Hgado:
ortosttica: 24. 109
irregular: 121 Hiptesis: 14, 19, 26
poliqustico: 121
diagnsticas: 4
Higromas: 160 iniciales: 17,22
Hiperbaralgesia: 87, 115. 132 Hipotonas: 131
Hipercorticalismo: 41 Hipovolemia: 111
Hiperestesia: 122 Hippus: 56
superficial: LL4 Histerosalpingografa: 125
Hiperextensin: 164 Historia: L 8 . [3. 14. 128
Hiperhidratacin: 40-41 clnica exhaustiva: 22
 Indice analtico

clnica con diagramas: L99 Inhibidores de la anhidrasa carbnica: 52

natural del padecimiento: 187 Iniciacin del padecimiento: 28
Hoja(s): Inmadurez: LQ
de evolucin: 7 Inmovilidad: 24
de problemas: 2 Inmovilizacin en flexin: 136
frontal: L4 Insalivacin: 62
Homocistinuria: 56 Inseguridad: 1
Huellas de rascado: LL3 Inspeccin:
Humedad: 139 del abdomen: JLL2
Huntington: 24 del trax: 85
Huso de Krukenberg: 15 del zapato: 175
general: 17. 2 2 .2 2
| Inspiracin: 94, LL5
entrecortada: 95
Iatrogcnia: 9 196-197 Instituciones de seguridad social: 8
Ictericia: 202 Insuficiencia:
Identificacin: 19 artica: 110
de los problemas: 9 cardaca: LL5
Idiosincrasia: 197 cardaca derecha: 111
Imposibilidad: heptica: JLL3
de aduccin: 146 Integracin:
de realizar dorsiflexin e de los diagnsticos: 189.
inversin: LM sndromes: 1& 27-28
Imposicin de las manos: 13& Integridad anatmica y funcional
Impulso: 145 extremidades inferiores: 144
Incertidumbre: 197 Interacciones medicamentosas: 10
Inclinacin extensora o del glteo Intcrnamientos previos: 22
mayor: 145 Internet: i !
Incompatibilidades: JO, 197 Interrogatorio: 7. 14. 12
Inconformidad: 9 aparatos: L4* 30
Indicaciones y contraindicaciones de los Intertrigo: 148
procedimientos: L86 Intervencin quirrgica: 6 . L04
n d icc(s): Intoxicacin etlica: 25
ceflico: 46 Intubacin traqueal: 71
de costo-beneficio: 2 Invalidez: 1L 193
Infecciones: Inversin subastragalina: 179
en mdula sea: 113 Investigacin: 11
en senos paranasales: 66 Invocacin: 3
periodontales: 64 Iridodonesis: 56
respiratorias: 53 Isocoria: 56
Inferencias: L9 Istm o(s):
Infiltraciones inflamatorias: 94 de las fauces de Federico Mllcr: 1J5
Influencia psicolgica: 197 de Kronig: 91
Ingurgitacin:
de las venas: 139 J
venosa: 23
yugular: 8 0 ,2 8 Jibas: 129
 328 Historia clnico

Jorobas: 122 Lipomastia: 82

Juanete: 181 Liquenifcacin: 113
Juramento hipocrtico: 3 Lisozima: 54
L ista(s):
L de cotejo: 8, 27, 184-186
de cotejo de cada problem a
Labio leporino: 62 activo: 120
Lactantes: 196 de problemas: 6 . 19. 20. 28. 183.
Lmpara elctrica incandescente: 70 190,202
Laparotoma: L12 Litiasis:
Laringoscopia: biliar: 203
directa: 71 vesicular: 201
indirecta: 70 vesicular coledociana: 199, 202
Laringoscopio: 70 Longitud de las extrem idades
Lateropulsin del cerebeloso: 25 inferiores: 146
Latidos carotdeos: 98 Lordosis:
Lavado de manos: 128 normal de la columna lumbar: 122
Lengua: normal de las vrtebras
de fresa o de frambuesa: 68 cervicales: 126
de perico: 68 Lupus eritematoso diseminado: 132
en caviar: 68 L uxacin(cs):
en trombn de Magnan: 62 de la cabeza del fmur: 147
fisurada o escrotal: 68 de la mandbula: 23
fuliginosa: 68 humerales: 132
geogrfica: 68 Lyakovitskiy: 200
lisa: 68
magenta: 68 M
negra vellosa o melanoglosia: 68
Macroglosia: 65
pelagrosa: 68
Macroqueilia: 62
vellosa: 68
Macrostoma: 62
Lesin(es):
Macrotia: 23
articular sacroilaca: 1 1 1
Mcula ltea: 58-59
cutneas: 39-40
Mador: 40.-41
del cubital: 140
Mal aliento: 66
vestibulares: 25
Mal de Pott: 86
Leucemias: 52
Mala implantacin dental: 65
Leucoplasia: 64* 67 Malestar general: 122
Ley de Courvoisicr-Terrier: 120
Maloclusin dental: 65, 23
Libros de normas y procedimientos: 8 Malpraxis mdica: 9
Ligamentos laterales de la rodilla: 166 Mama (s):
Lnea de Moriquand: 91 pezn retrado:87.
Linfangioma: 76, 22 piel de naranja: 82
del epipln mayor: 118 rudimentarias ectpicas: L15
Linfomas: 22 secretante: 82
Linfosarcomas: 22 M ancha(s):
Lipidosis por cerebrsidos: 53 amarilla: 58-59
Lipomas: 87. 1.15 de Bitot: 53
 b id icc analtico 329
I

de Koplik: 64 agudeza auditiva: 25

de Roth: 59 grosor de la cresta ilaca: 147
equimticas: 0 9 Medicamentos: 40-41. 196
hiperpigmentadas: LJL2 complejos: 8
pigmentadas: 59 Medicina:
M anifestaciones alrgicas: 62 basada en evidencias: 199
M aniobra(s): preventiva: 53* 198
de Acevedo 01 vera: 122 Mdico de cabecera: 5
de Ayala Gonzlez: 122 Melanosis conjuntiva!: 54
de Blaksland: LLZ Merklen, pulso de la campanilla de: 105
de Gaxiola: LLZ Metabolismo: l)
de Gea Gonzlez: 122 Metabolizacin: 196
de Meltzer: 122 Meteorismo: 122
de Murphy: 209 Mtodo:
de Smith y Bates: 115, 121 auscultatorio: 109
de Volkmann: L21 cientfico: 1
de Von Blumberg: 123 de Constantino Paul: LOO
del escape rotuliano de Thooris: 160 palpatorio: 109
del psoas: 1L5 Microaneurismas: 59
Mano: Microcefalia: 46, 71
cada o en borla: L40 Micrognatismo: 71
con aspecto de garra: 140 Microstomia: 62
de partero: 24 Microtia: 22
de predicador: 14Q Midriasis: 55* 66
de simio: L4 Mielomeningocele: 13L 146
excavada: 128 Miembro:
indicadora: 140 de apoyo: 25
Manmetro aneroide: 108 de avance: 25
M apa conceptual o semntico: 9. 199 inferior: 43-45
Marcha (s): 2L 25. 132. 174 Mmica: 18
antlgica: 144, 178 facial: 22
asaltos: 145, L68 Minusvala: 193
con pie plano o calcnea: 145 M iopatas,: 85. L21
de braceo equino: 25 Miosis: 52
helicpoda: 25 Miositis. ;82
normal: 25. 144-145 Miticos: 56
procursiva del parkinsoniano: 25 Mixcdcma: 65
prolongadas: 172 Modificadores de la voz: 28
sobre los talones: L68 Mononucleosis infecciosa: 70
Mareos: 200 Mormazn: 61
Masoterapia: 128 Motivo de dolor: 144
Masticacin: 67, 22 Movilidad de la lengua: 62
correcta: 196 Movimiento(s):
Mastografas: 82 anormales: 2J_, 24
Mastoiditis: 26 atctsicos: 25
Material y equipo: L86 carfolgicos: 24,129
Mayor: carpolgicos: 24. 122
 330 Historia clnica
coreicos: 24
de eversin e inversin: 179 Neuropatas: 85
de expansin: 82
de la mandbula: 23
de las manos: 132
del diafragma: 115
espiral de acomodacin: 164
intempestivos: 24
intencionales: 4
involuntarios: 24
oscilatorios:24
peristlticos: 115
sincinsicos: 25
Mucocelc: 61
Muerte: ID
cerebral: l
M uesca en la corona: 65
Murmullo:
respiratorio: 95
retumbo: 104
vesicular: 9 3 -9 5 .103
Murphy positivo: 2QJ
Msculos:
de la corva, debilidad: 145
de Reisseisen: 94
Myasthenia gravis: 51
N O
Nanismo: 84
Naticefalia: 46
Nusea: 122. 199.202
Necrosis:
asptica: 178
asptica del escafoides: 176
Negativos:
falsos: 194
verdaderos: 194
Neoplasias: 67. 122
Neumatosis intestinal: 112
Neumocele: 82
Neumona: 90
Neumoperitoneo: 112. 125
Neumotrax: 87. 90. 94
Neuritis: 88
del citico: 147
Neurofibromas: 87, 115
Neuromas de Morton: 178
Neutralizacin: 197
Nevi pigmentarios: 115
Nicturia: 200, 202-203
Nistagmo: 25, 55
Nodulos:
de cido rico: 139
deA schoff: 139
de Heberden: 139
de Osler: 139
en el anillo hemiario: 123
Nombre del paciente: 22
Norma(s):
de higiene: ID
del trabajo mdico: 8
Oficial: 13
Oficial Mexicana: 1
tcnica: K 13-14
Normatividad: 11
Notas del curso del padecimiento: 7. 183
Nubculas: 55
Nudosidades de Parrot: 46
Nuevos problemas: 183
Nmero de contracciones
ventriculares: 107
Obesidad: ll t
Objetivo: 186
Observacin de la altura de los
hombros: 128
Obstruccin:
nasal: 61
pilrica: 116
Ocena: 61
Ocupacin: 22
Oftalmoscopio: 58
Ojos:
de gallo: 178
de pescado: 178
Olivares y Nez: 121
Olor a acetona: 66
Onicomicosis: 18D
Opacidades desde la crnea: 55
Orden cronolgico: 6
 y -----------------------------------------------------------------------------;
-------------------

Indice analtico 331

Ordenador: 8 . 11 Papanicolaou: 82
Oreja(s): Papel docente: 11
azteca: 23 Papilferos de ovario: 118
de coliflor: 23 Papilomas: 74, 125
de lobo: 23 Ppulas: LL3
de murcilago: 23 Paquipleuritis: 94
de stiro: 23 Parlisis:
rudimentarias: 23 del nervio frnico: 82
Orientacin: 1_L 26 del VII par: 52
por problemas: 5 del X par: 69
Orzuelo: 51 Parkinson: 24, 139
Oscilacin:
Parte principal de la marcha: 144
intermedia: 145
Pata de ganso: 159=161)
y avance oscilacin intermedia: 144
Patognomonia: 23
Osteoartritis: 136, 139, 143. 152
Patrn:
Osteogncsis imperfecta: 54
brevilineo: 23
Osteomas: 46, 62. 24
longilneo: 23
Osteomielitis: 66
Osteoperiostitis tuberculosa: Lil normolnco: 23
Otorrea: 25 Pectoriloquia: 92
Otoscopio: 25 fona: 91
Oxicefalia: 46 Pelagra: 86, 139
Peloteo renal: 123
Pclvmctro: 46
Percepcin:
Paciente(s): de colores: 59
en decbito dorsal: 146 de sabores: 66
geritricos: 196 Percusin: 91
Padecim iento(s): abdominal: 118
actual: 6 * 18, 27, 29, 187 auscultatoria: 91
inmunolgicos: 6 del abdomen: 112
problemas activos: 29 del facial: 24
virales: 69 del trax: 9Q
Palidez: 139 inmediata: 20
Palillo de tambor: 140. mediata digitodigital: 00
P a lm a s h e p tic a s: 139 vertical de Garmendia: 20
Palpacin: 114 Perdidas de conocimiento: 6
abdominal: 125 Perforacin de la crnea: 53,55
de Eichorst: 89 Pericarditis constrictiva: 111
de Grancher: 89 Peristaltismo gstrico visible: 116
de la tumoracin: 123
Pcritiflitis: 122
del abdomen: 114
Peritoneoscopia: 112
del pliegue cutneo: L15
Peritonitis encapsulantes: 118
del trax: 88=89
Personal participante: L86
digital profunda: L14
Petequias: 133
Palpitaciones: 200
Pezones o mamas ectpicos: 113
Panadizo: L40
Phthirus pubis: 51
Papada: 76j 29
 332 Historia clnica

Pie(s): Preparacin de escritos mdicos: 11

cado: 168 Prescripciones:
en inversin: 168 detalladas: 196
equino: 174 medicamentosas: 197
plano: 176 Presencia de dolor durante la fase
plano rgido: 145, 175 postural: 144
talus: 174 Presin:
valgo: 155 arterial: 107
valgus: 175 del pulso: 108
varo: 155 diastlica: 108
varus: 174 diferencial: 108
zambo: 174 intraabdominal: 85
Piel: 23 intracraneana: 46
de naranja: 113
intraocular: 56
Pierna: 167. 172
intrapulmonar: 88
Pingucula: 53
mxima: 108
Piocele: 61
venosa central: 110
Piorrea: 64
Primer ruido cardaco: 100LUDL1
Placa(s):
Principales sntomas: 27-28, 182
de hiperqueratosis: 115
de leucoplasia: 68 Principio(s):
dcntobacteriana: 65 de contradiccin: 21
radiogrficas: LUZ de identidad: 21
Placebo: 196-197 de la lgica: 21
Plagiocefalia: 46 de tercero excluido: 21
Planes de teraputica: 7, 195 lgico de identidad: 185
Plegaria de Maimnides: 3 Probabilidad: 194, 197
Plyade ganglionar de Ricord: 12 Problema(s): 2 h 184
Plicmetro: 115 activos: 7 .2 0 ,2 7 ,1 8 4 .189.191.202
Poliarteritis: 52 activos y no activos: 20
Policoria: 55 del paciente:
Polidactilia: 140 Procedim iento(s):
Poliomielitis: 131. 146 de Acevedo OI vera: LUZ
Poliosis: 51 de exploracin fsica: 34-37
Plipos: 62 doble o triple ciego: 197
ssiles o pediculados: 61 quirrgicos: 128
tumores renales: 122 Procesos nasofrontales: 62
Poliposis intestinal: 46 Profilaxis: 2
Posicin: 24 Prognatismo: 71
de aduccin: 146 Prolapsos: 125
de pie: 24 Pronacin y supinacin: 136
de Sims: 124 Pronstico: 192-194
genupectoral: 124 Prosoposcopia: 23
sedente o decbito: 24
Prstata: 201
Positivos:
heterognea: 201
falsos: 194
Prtesis mal ajustadas: 66
verdaderos: 194
Protrusin de los globos oculares: 52
Prensin y tacto: 132
 Indice analtico 333

Pmeba(s): o reas dolorosas: 132

de Alien: 143 Puo izquierdo debajo de la regin
de Bunnel-Littler: 143 lumbar: 122
de compresin y distraccin de Puopercusin: 90
Apley: 166 Pupila:
de Erichsen: 131 de Argyl-Robertson: 56
de Erichsen, Volkmann, Gaenslin, ectpica: 56
Patrick (fabere): L31 tnica, de Adi: 56
de Gaenslin: 131 Pstula: 23.40-41. LL3
de Hoover: 130
de Kingsley: 154
de Kocher: 28
Q
de laboratorio: 21 QMR: 120
de McMurray: 166 Queilosis: 63
de M ilgram: 130 Queloides: 113
de Naphziger: 130 Quemosis: 54
de Ober: 146 Queratinizacin: 55
de Patrick o fabere: 131 Queromalacia: 53
de Schirmer: 54 Quistc(s)
de screening: 193 cervicales: 22
de Thomas: 154 dermoide: 46, 67, 74,28
de Trendelenburg: 153 gigantes de ovario: 112
de Vasal va: 130 salivar (quiste de retencin) ;63
de Volkmann: 131 sebceos: 46. 64. 26
deYergason: 133
del rascado de Apley: 133
m
pasivas de los arcos de
m ovilidad: 153 Rabdomiomas: 87, 123
pseudoisocromtica de Ishihara: 48 Rabdomiosarcomas: 123
rpidas de movilidad activa: IM Ragadas: 63
Psoriasis: 86 , 139 Rnula: 63
Pterigiones: 53 Raquitismo: 120
Ptilosis: 51 Raza: 22
Ptosis palpebral: 51 -52 Razonamiento:
Pulpitis: 65 clnico: L LL 26, 187
Pulso: 1111 inductivo: 53
arterial: 105 deductivo: 53
capilar: 106 Reaccin(es):
de la campanilla: 106 menngea: 13J
retinal de Edgardo H inz: 106 cadena de polimerasa: 125
rtmico: 106 secundarias: 196
tibial de Variot: JL04 Reanimacin: 10
Puncin exploradora: 1L2 Recertificacin: 11
Punto(s): Reclamaciones: 2
de Beyer: 208 Reconocer la fuerza muscular: 122
de Vallcix: 88* 115 Reconocimiento: 22
lacrimal: 54 Recursos humanos: 11
 334 H is to ria clinica

Redaccin: LI atrfica: 61
del padecimiento: 29 vasomotora: 62
Reduccin de costos: 8 Rinorrea: 6_L 200
Reflejo(s) Rinoscopio: 60
abdominales: 130 Risa: 23
anal: Q Ritmo: 106
cremasteriano y anal: O) de galope: 99, 1D3
del supinador largo: 132 de tres tiempos: 102
del tendn de Aquiles: 174 respiratorio: 98
rotuliano: 166 Rodilla:
tricipital: 0 6 en flexin: 145
Reforzamiento sistlico: 80 inestable: 145
Regazo de la extensin: 164 Rosario raqutico: 86
Rgimen(cs): Rotacin:
diettico: 195-196 de la pierna: 162
diettico y medicamentoso: 185 interna: L54
higinico: 9, 185, 195 Ruido(s):
medicamentoso: 195-196 articos: 101
Registro de la presin arterial: 110 cardacos: 102
Rehabilitacin: 2 ,5 3 de bronce o anfrico: 92
Rejuvenecimiento: 23 de bandera: 96
Relacin mdico-paciente: 3 -4 , JLQ de cuero nuevo: 96
Relieves musculares: 82 de olla rajada de I^aennec: 100
Religin: 22 de roce: 103
Repercusiones del padecimiento: 22
de soplo: 103
Replecin extraarterial: 111
de vlvula: 96
Residencia: 22
de vlvula o escape de gas: 96
Respiracin(es):
gutta cadens: 96
indeterminada: 102
respiratorios nuevos: 95
pueril: 102
retintn metlico: 96
ruda: 95
Ruptura del absceso: 118
supletoria: 102
Cheyne-Stokcs: 84
Biot, Kussmaul: 84 S
Respuesta de parpadeo: 55
Sabaones: L80
Retinopata diabtica: 59
Saburra lingual: 66
Retraccin(es):
Sacudidas elctricas: 25
isqumica de Volkmann: 140
Sala: 22
inspiratorias o tiro: &&
Retroversin: 155 Salicilismo: 40-41
Ribete de Burton: 63 Salmonelosis: 65
Riesgos: 10 Salud pblica: 53
Rigidez: Saludo: L4
de la columna lumbar: 129 Sangre:
pupilan 56 desde los gruesos troncos
Rinitis: arteriales: 108
aguda: 61 expulsada del ventrculo
alrgicas: 60-61 izquierdo: 108

h
Sarcomas: 64 de la tecla: 132
Sarro o trtaro: 65 de Larrey: JL3JL
Saturnismo: 24 de Mann: 53
Seborrea: 40-41 de Mean: 52
Secrecin(es) de Mbius: 52
mucosa: 61 de Murphy: 119
sudo ral: CLi de Plummer: 53
cutneas: 40=41 de Riesman: 52
Secuelas: 10 de Rosenbach: 52
Secuencia de eventos: 28 de Stell wag: 52
Sedacin: 71 de Suker: 53
Segundo ruido cardaco: l l de Trousseau: 24
Sensibilidad: 155, 194 del rebote: 1L5
Sequedad: 112 del tempano de hielo: 118
de boca (xerostomia): 54 diafragmtico: 88
Sexo: 22 oculares: 78
Sialorrea: 69 relevantes: LE
Sibilancias: 84 sombra de Litten: 8&
SIDA: 68 vitales: 42
Sfilis: 65 Silencio:
Signo(s): 21, 34, 184 largo: l l
de Ballet: 52 pequeo: l l
de Beevor: 121 respiratorio: 24
de Bergen 56 Simetra: LL2
de Boston: 52 Simulacin: 130
de Calot: L52 Simuladores para diagnsticos: 120
de Chutro: 118 Sinalgia: 66
de Chvostek: 24 auricular: 66
de Cullen: L13 dental: 66
de Dalrymple: 52 Sncope: 106
de danza arterial: & Sindactilia: 140
de Enroth: 52 Sndrome(s) :13, UL 184
de Fay: 80 acompaantes: 196
de flogosis: 156 anmico: 204
de Forgue: Llf cutneo-periostio-milgico de
de Gifford: 52 R. Maigne: 126
de godete: 176 de Budd-Chiari: U 3, 148
de Graefe: 52 de Chilaiditi: 1 17
de Grey Tumer: 114 de Costen: 65* 23
de Griffith: 52 de Cruveilhier-Baumgarten: 113
de Guttmann: 53 de Demons-Meigs: 118
de Homans positivo: 156 de dolor-disfuncin miofacial: 12
de Jellinek: 53 de Enrique VIII: 22
de Joffroy: 52 de Gardner: 46
de Knie: 53 de Homer: 52
de Kocher: 53 de Leriche: 120
de la charretera: 132 de Marfan: 140
 336 H isto ria clinica

de Mickulicz: 54 tricspides sistlicos: 1M

de Mirizzi: 120 Soportar el peso, sostener el equilibrio: 144
de Peutz-Jeghers: 63 Subluxacin del cristalino: 56
de plexo braquial: 143 Sudamina: 4LL41
de Sjgren: 54, 29 Sufusiones: 54
de Stevens-Johnson: 200 Superacin profesional: 11
de Strokes-Adams: 106 Superficie corporal: 107
de Waterhouse-Friderichsen: L13 Surcos de Parro: 63
desnutricin: 204
dolorosos: 204 T
febril: 20, 204
hemorrgico: 204 Tabaquismo: 24, 198. 200, 202
ictrico: 204 Tabes mesentrica: 118
posturales: 128 Tacto:
Sinergias: 197 rectal: 125, [30, 155
Snfisis pleuropulmonan 81 rectal o vaginal: 124, 151
Sinostosis: 46 vaginal: 125
Sntoma(s) :1 8 ,21^ 184 Talones: 174
generales: 6, 31 Taponamiento pericrdico: 111
principales: 6 , 27 Taquicardia: 103, 106
Sinusitis: 61 Tasa de positivos verdaderos: 194
Sistema (s): Tejido:
endocrino: 31 muscular: 19
expertos: 120 padecimientos del: 72
nervioso: 31 tiroideo aberrante: 62
Skodismo: 92, 94 Telangiectasia: 113
Sobresaltos musculares: 25 Telescopios en diferentes ngulos: 60
Sondeo duodenal: 120 Tem blones): 24
Sonido: catario de Laennec: 99-100
claro: 91 de sujetos seniles: 24
de trompeta o clarn: JL02
finos del hipertiroideo: L32
Soplo(s): 93
rpidos en la lengua: 68
anfQ rico:95
Temperatura: 139
articos sistlicos: 104
Tenosinovitis: 132
bronquial: 95
Tensin:
brnquico: 95
del pulso: 106
cardacos: L03
emocional: 40-41
cavitario: 95
mxima o sistlica: 108
continuo venoso: 80
Teorema de Bayes: 193,-194
espiratorio larngeo: 95
intermitente de Duroziez: 105 Teraputica: 17,53
larngeo: 93-95 empleada: 6 ,3 2
mitrales sistlicos: 104 Terapia fsica: 197
orgnicos: 104 Tetania: 24
pleuritico: 95 Thrill(s): 80,100
pulmonares sistlicos: 105 o temblor: 78
ruidos adventicios: 93 sistlico: 53
sistlicos: LQ4 Tibias en sable: 86
 Indire analtico 337

Tic: 24 de Labb: 91
Tilosis: 139* 177 Tribuna libre: 22
Timbre metlico: 22 Triquiasis: 51
Tipo respiratorio: 82 Trismo: 66 * 62
Tiroiditis: 86 Troficidad: 132
Tirotoxicosis: 24* 52 Trofismo: 138
Ttulo: m Trombosis: 12
Toalla de auscultan 92. del seno cavernoso: 61
Tofo(s): 74, 147, 181 Trompa uterina: 118
Tonalidad de Gerhart: L Trouseau: 92
Tonicidad: 138 Tuberosidad externa de la tibia: 152
Tono(s): Tumefaccin intra o extraarticular: 174
de los msculos: 132
Tumor (es):
de voz: 18
de Krukenberg: 123
del esfnter: 125
del cuerpo carotdeo: 1 2
grave, agudo: JL03
en amgdalas: 70
muscular: 24
pilneos: 66
Tonmetro: 56
Trax: Tumoraciones: 82
en tonel: 8f> Turgencia: 1 1 3 ,132
enfisematoso: 86 Turricefalia: 46
dolicoide: 86
cctsico: 86
en inspiracin permanente: 86
de zapatero: 86 lcera(s): 67. 113
raqutico o gallinceo: 86 de la crnea: 55
tsico: 86 gstrica: 200
Tortcolis: 79* 126 varicosas: 162
* _
Tos: 85, 104 Ultima falange hipertrfica: 140
moderada: 200 Ultrasonido: 121
Toxicomanas: 6 Doppler: 120
Transfusiones de sangre: 6 Ultrasonografa: 125
Transiluminando el tabique: 61 Ultrasonoscopia para prstata
Transmisin de la onda lquida: L12 y vejiga: 125
Transporte en la sangre: 1% Uas: 42-43. 140
Trastornos: Urctrocistografa: 125
neurolgicos: 55 Urografa excretora: 125
vestibulares: 25 Urticaria: 62
TraUuniento(s): 6 Uso del pauelo: 10
con antimicrobianos: 68
medicamentoso: 11) V
hormonales: 6
Traumatismos: 6 * 54 Vaciamiento retardado del estmago: LL6
Treponemas: 63 Vagotonia: 40-41
Trada de Hutchinson: 63 Vaina de tubera: 58
T ringulo(s): Valgo o valgus hacia fuera, lateral: 135
de Grocco: 92 Varicosidades, araas vasculares: 8
de Garland: 22
 338 H isto ria clnica

Vasculitis: 54. 139 Viscosidad de la sangre: 107

nccrosante: 62 VitIligo: 5 L 63
Vasculopatas: 66 V v icesll3
Vasoconstriccin: 108 Vocacin de servicio: i L
Vasoconstrictores: S i Volumen:
Vasodilatadores: 56 de expulsin: 107
Venas: sanguneo: 107, 108
safenas: LID Vmito: 122. 199, 202
visibles: LL3 Voz: 7 1 ,23
Verruga(s): 125 de cabra: 22
plana juvenil: 132 normal: 26
plantares: 179 cuchicheada: 26
Vrtigo: 106 telefnica de Carmona y Valle: 22
Vesculas: UL3
Vas: x
de administracin: 196
de eliminacin: 10* 196 Xantelastna: 51
V ibracin(es): Xantomas: 51
valvular palpable: 99 Xerodema pigm entosum : L39
de la mitral: LQQ Xeroftalma: 53-54
valvulares: LQ Yodismo: 40-41
vocales: S9-9Q
Vi brisas: 6Q
Vicios de refraccin: 2
Videoendoscopia: 71 Zapatos: 144
Videoendoscopios: 70 Zonas de contractura muscular: 114
Vientre en obs: 112-113

Material protegido por derechos de autor

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 C e r e c e d o Cortina

H istoria
clnica
M etodologa didctica

IS B N 968-7988-46-0

9 7 8 9 6 8 7 9 8 8 4 6 7

p n iT O R IA L M F n i P a

p a n a m e ric a n a