AUDEPP

CURSO ABIERTO TEORIAS DE LA TCNICA PSICOANALITICA

Docente: Dr. Manuel Laguarda

TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD. O.F. Kernberg

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
POTENCIAL SUICIDA Cp. 16 Pg. 229/238

Diagnstico: La estimacin del riesgo de suicidio en pacientes a

quienes se ve por primera vez en una evaluacin diagnstica
debiera tomar en cuenta la gravedad clnica de la depresin, los
trastornos afectivos superpuestos en la organizacin lmite de la
personalidad, y la automutilacin crnica y el suicidio como un
estilo de vida.

La gravedad clnica en la depresin:

- puede ser medida por el grado en el que la conducta se
aminora, la ideacin se retarda (concentracin se afecta), y se
reemplaza la tristeza con un nimo vaco, congelado con una
sensacin subjetiva de despersonalizacin.
- La presencia o ausencia de sntomas biolgicos de depresin
proporciona informacin respecto a la gravedad de esta.
- En tanto ms grave la depresin clnica que acompaa la
intencin e ideacin suicida, mas agudo es el peligro
- En pacientes depresivo importantes (no lmite), el riesgos de
suicidio se marca durante la etapa de recuperacin de la
depresin paralizante.
- En pacientes lmites: su impulsividad crnica ampla el riesgo
de suicidio por sobre todo el episodio depresivo.
- El peligro es en especial urgente si muestra tres series de
indicadores simultneos: ideacin e intencin suicida, retardo
depresivo en funciones psquicas y rasgos biolgicos de
depresin.
- El grado en que la conducta histrinica est presente es
menos relevante para la evaluacin de la gravedad de la
depresin y riesgo suicida. Puede haber peligro de suicidio en
pacientes cuya conducta dramtica persuada al terapeuta a
hacer a un lado la gravedad de la depresin o cuya alegra
histrinica momentnea y labilidad general en el afecto
transmiten la falsa impresin de que la depresin no es grave.
- Al evaluar el potencial suicida de los pacientes lmite se
presenta una inutilidad de las racionalizaciones conscientes
 de los pacientes, como la expresin de necesidades de
dependencia, desesperanza experimentada
conscientemente, prdida de la capacidad para confiar,
suicidio como un grito de ayuda y diversas racionalizaciones
de su depresin que expresan en la entrevista inicial.
- En la practica clnica la cuestin se centra no sobre el
sentimiento de desesperanza sino sobre qu concretamente
est el desesperanzado: de recibir amor de un objeto que l
experimenta en forma ambivalente?, de ser capaz de
controlar un objeto o de llevar a cabo un acto de venganza?
Tenemos que tener en cuenta si el paciente est dispuesto a
comunicar honestamente algo de s mismo sin importar cmo
se siente respecto al terapeuta
- Es importante evaluar la ganancia secundaria de la conducta
suicida, lo que lleva a la valoracin de suicidio como un estilo
de vida
- El mal uso de conceptos psicoanalticos al construir las
hiptesis dinmicas para evaluar el potencial suicida puede
ser un factor clave para fracasar en el diagnstico y
tratamiento apropiados de pacientes lmites gravemente
suicidas.

Trastornos afectivos importantes superpuestos a la

organizacin a la organizacin limite de la personalidad

Los pacientes con trastorno manaco-depresivo bona-fide, pueden

presentar una organizacin lmite de personalidad como el
trasfondo caracterolgico estable contra el que se desarrollan los
episodios cclicos afectivos. El diagnstico y tratamiento clnico es
ms complicados con estos pacientes que con pacientes manaco-
depresivos con organizacin normal o neurtica.
Pacientes con organizacin limite responden en forma menos
satisfactoria al tratamiento psicofarmolgico para una enfermedad
emocional importante, que sus contrapartes normales o neurticas,
y la distincin entre episodios psicticos y perodos latentes de
enfermedad emocional es menos claro.
El peligro esta en que el clnico subestime la gravedad de las
intenciones suicidas, en particular si la historia del paciente sugiere
que estas intenciones han sido crnicas y ms integradas con sus
estructura bsica de personalidad de lo que es ahora el caso. Un
potencial suicida agudo y grave puede subestimarse si el paciente
tiene una larga historia de trastornos de la personalidad con
depresiones recurrentes sin intencin suicida.
Si la sintomatologa que presenta es hipomanaca ms que
depresiva, hay an mayor peligro de pasar por alto el potencial
suicida ligado a un cambio repentino hacia una fase depresiva.

La automutilacin crnica y el suicidio como un estilo de

vida

El diagnostico del DSM-III del trastorno lmite de la personalidad

subraya las tendencias crnicamente suicidas y automutilantes
como caractersticas principales de estos pacientes.
Clnicamente se encuentran estas tendencias en pacientes con
personalidad infantil, narcisista funcionando en un nivel lmite
abierto, personalidades como si, y otros pacientes con
organizacin lmite de personalidad cuya caracterstica principal es
la seudologa fantstica. Algunos pacientes atpicos, crnicamente
psicticos, pueden mimetizar a este tipo de pacientes lmite. Para
fines prcticos, es til evaluar a todos estos pacientes en forma
descriptiva y psicodinmica: en trminos de funciones de las
operaciones defensivas y relaciones objetales primitivas que
dominan en la transferencia.

Esta evaluacin combinada permite la distincin de varios

subgrupos.
1) Es frecuente la presencia de conducta automutilante crnica
en pacientes con personalidad predominantemente infantil y
organizacin limite de la personalidad (DSM-III).
Clnicamente, la conducta automutilante y/o gestos suicidas
surgen en momentos de a taques de rabia intensa o rabia
mezclada con brotes temporales de depresin. Esto podra
estar destinados a establecer o reestablecer control sobre el
entorno al evocar sentimientos de culpa en los dems. Otras
veces puede ser una expresin de culpa inconsciente por el
xito, o por la profundizacin de una relacin teraputica. Los
pacientes con una historia de reaccin teraputica negativa
que tienen rasgos infantiles combinados con caractersticas
depresivo-masoquistas corren en particular el riesgo de
intentos suicidas.
2) Narcismo maligno: es un tipo de conducta mucho ms grave
de automutilacin crnica. Este fenmeno se encuentra en
pacientes con organizacin lmite y una estructura de
personalidad predominantemente narcisista funcionando en
un nivel lmite abierto: falta general de control de impulsos, de
tolerancia a la ansiedad y falta de canalizacin sublimatoria.
 Tiene un estilo de vida tan catica como el de la personalidad
infantil con la que muchas veces se confunde.
El narcisismo Maligno refiere a pacientes que presentan una
infiltracin de agresin en el s mismo grandiosos patolgico
que caracteriza a la personalidad narcisista. Se caracterizan
por experimentar una autoestima y confirmacin de
grandiosidad aumentadas cuando pueden expresar la
agresin haca s mismos o los dems, el placer en la
crueldad, las perversiones sexuales sdicas, y la
automutilacin experimentada como placentera. Transmiten la
sensacin de daarse o hasta matarse tranquilamente, en
contraste con el temor y desesperacin y esfuerzos
suplicantes de sus parientes o personal para mantenerlos
vivos y conservar sus contactos humanos. La grandiosidad de
los pacientes es satisfecha por su sentimiento de triunfo sobre
el temor al dolor y a la muerte y a un nivel inconsciente, por
sus sensacin de tener control sobre la muerte Ej. Anorexia
nerviosa.
Pueden presentar abusos crnico de drogas, alcoholismo o
ambos. Los riegos de suicidio as aumentan y el pronstico es
menos favorable. Si presentan rasgos antisociales, el riesgo
del suicidio se ampla an ms.
Los pacientes que presentan las siguientes caractersticas
pueden desarrollar conducta suicida en cualquier momento:
- impulsividad general
- deshonestidad
- tendencias automutilantes crnicas
- abuso de alcohol y /o drogas
- una profunda frialdad interpersonal.
Estas caractersticas y el alta en forma prematura a pacientes
deprimidos psicticamente que estn, clnicamente en mejora
son las dos causas de suicidio mas frecuentes durante el
tratamiento
3) Hay un 3er. Tipo de automutilacin crnica y conducta suicida
presente en ciertos trastornos atpicos, crnicamente
psicticos que imitan los trastornos lmite. Ej. esquizofrnicos
crnicos, trastorno esquizoafectivo crnico y algunos con
psicosis paranoides crnicas mejor integrada que en los
casos de esquizofrenia paranoide.
Son pacientes con organizacin de personalidad
esencialmente psictica cuyas depresiones intermitentes
pueden adquirir rasgos psicticos con ideas depresivas
sobrevaluadas o hasta delirantes. Cuando estos pacientes no
 estn en un episodio depresivo se encuentran retrados y
reservados socialmente en la interacciones teraputicas. Con
frecuencia revelan una historia de intentos de suicidio
atrevidos, marcados por grados de crueldad inslitos o rasgos
altamente idiosincrsicos. Se puede incluir adems pacientes
que intentan el suicidio bajo el efecto de delirios persecutorios
o demandas alucinatorias. Puede ser delirios de que estn
condenados a morir o tienen rdenes de matarse.

Tratamiento clnico
La primera rea de inters es la gravedad de la depresin que
superpuesta a la organizacin lmite de la personalidad, pueda
implicar un riesgo de suicidio.
Si adems presentan un trastorno emocional importante que
presenta ideacin suicida, requiere hospitalizacin inmediata y
tratamiento psicofarmaclogico para el trastorno emocional. Si hay
una historia de falta de respuesta al tratamiento psicofarmaclogico
o un potencial suicida seriamente agudo se aplicara tratamiento
electroconvulsivo.
Los pacientes que presentan una historia de intentos de suicidio
atrevidos, organizacin psictica de la personalidad o un sndrome
psictico en el presente e ideacin suicida, requieren por lo menos
hospitalizacin para el diagnstico y tratamiento intensivo del
sndrome psictico.
Si presentan falta de honestidad en sus comunicaciones con el
terapeuta , son de riesgo alto de suicidio.
En todo caso el tratamiento del sndrome psictico tiene
precedencia sobre el tratamiento subyacente.
La combinacin de impulsividad crnica en un paciente lmite con el
potencial agudo para un intento de suicidio, en un episodio manaco
y/o depresivo dificultoso requiere hospitalizacin. Quizs el perodo
ms peligros del tratamiento es cuando se estn recuperando de
una grave depresin psictica aguda, por lo que hay que tener
cuidado de no dar de alta en forma prematura frente a una mejora
sintomtica, ya que esto podra alentar al suicidio luego de su
salida.

Puede plantearse tratamiento interno o externo en pacientes con

organizacin limite que no presentan un trastorno emocional
importante o algn sndrome psictico, y dnde la intencin de
suicidio y el humor depresivo no se acompaen de sntomas
biolgicos de depresin grave.
Es importante tener en cuenta la variable de la presencia de rasgos
antisociales, con evidencia de deshonestidad respecto a lo que el
paciente dice de s mismo. En caso de que la historia pueda mostrar
que ha retenido la informacin con otros psiquiatras o
psicoterapeutas referido a intentos de suicidio, alcoholismo o abuso
de drogas, es preferible no considerar confiable la informacin
brindada en el presente y es mejor hospitalizarlo para una mejor
evaluacin.
Son potencialmente deshonestos los pacientes que muestran: falta
de inters en ellos mismos, actitud indiferente, despectiva o
halagadora hacia el diagnosticador, con evidencia simultnea de
conducta suicida, indicando as un riesgo de suicidio alto.
Confrontar discretamente al paciente con la discrepancia entre su
conducta suicida y su aparente falta de inters sobre dicha
conducta, puede clarificar el grado al que son responsables los
mecanismos de escisin y negacin, contrapuestos a la
manipulacin consciente y a la deshonestidad. La rabia de un
paciente cuando se le confronta con aspectos contradictorios de su
conducta dar al que diagnostica algo de base para evaluar el
potencial suicida; un paciente que es evasivo y reservado no
permite una evaluacin profunda de su realidad psquica.
En pacientes con rasgos infantiles y masoquistas que no presentan
drogadiccin o alcoholismo, cuya actitud es de dependencia y
aferramiento, no reservada, y cuya comunicacin honesta sobre s
mismos se combina con la expresin de inters por su propia
enfermedad, pueden tratarse en forma tentativa como pacientes
externos si pueden convencer al psiquiatra examinador de su
compromiso a no actuar sus impulsos suicidas o a comunicarse con
l de inmediato si llegaran a sentir que no pueden controlar estos
deseos, de modo que pueda iniciarse su hospitalizacin.
No es conveniente confiar en un convenio as con pacientes cuyas
intenciones suicidas o conductas surgen en el tratamiento
psicoteraputico intensivo adecuado y que dan evidencia del
desarrollo de una reaccin teraputica negativa crnica. Es
preferible iniciar con estos pacientes una nueva relacin
psicoteraputica en el hospital con un terapeuta diferente. Si la
historia indica que el paciente ha sido capaz de responder
positivamente al tratamiento psicoteraputico, refuerza la posibilidad
de iniciar el tratamiento como paciente externo.
Si el paciente rehsa la hospitalizacin es responsabilidad del
psiquiatra movilizar todos los recursos sociales y legales para
permitir el inicio del tratamiento. Bajo ninguna circunstancia el
psiquiatra deber llevar a cabo una tratamiento bajo condiciones
que aumenten el peligro de suicidio.
La discusin consistente, directa, del potencial suicida crnico del
paciente es un aspecto clave del tratamiento hospitalario de todos
los pacientes lmite con estas caractersticas suicidas crnicas.
En muchos casos la gravedad del potencial autodestructivo crnico
del paciente, no puede reducirse en forma significativa ni siquiera
durante los perodos de hospitalizacin largos.
Para lograr reducir los riesgos en pacientes con riesgo crnico de
suicidio en tratamiento externo deberamos tener en cuenta:
1) Diagnosticarse y controlar las ganancias secundarias de la
conducta suicida. Debern interpretarse y ponerse bajo
control las amenazas y conductas suicidas crnicas que
reflejen el actin out de tendencias sdicas disociadas hacia
la familia del paciente, lo que le permite dominar a la familia y
combinar la ganancia primaria y secundaria de la enfermedad.
El trabajo con la familia del paciente puede volverse parte
crucial del tratamiento.
Relacin con el terapeuta: Es importante para los pacientes
aprender que sus amenazas de suicidio no tienen poder sobre
el terapeuta. ste deber transmitir al paciente que se sentir
triste pero no responsable si el paciente se matara y que su
vida no se afectara en forma significativa por tal suceso. El
terapeuta crea as una base sana para una nueva relacin
objetal, distinta a aquellas que el paciente ha tenido con su
familia.
2) El terapeuta deber decirle a la familia del paciente que ste
est crnicamente apto para cometer suicidio (cncer
psicolgico). El terapeuta deber decirles a los interesados
que el est dispuesto a comprometerse en un esfuerzo
psicoteraputico para ayudar ala paciente a vencer esta
enfermedad, pero l no debe asegurar con firmeza que tendr
xito, ni garantizar la proteccin contra el suicidio durante el
largo perodo del tratamiento. Una definicin realista del
tratamiento es efectiva para proteger la relacin
psicoteraputica del involucramiento destructivo de otros
miembros de la familia, y de los esfuerzos por controlar la
terapia al inducir en el terapeuta una contransferencia
indirecta, caracterizada por sentimientos de culpa y temores
paranoides respectos a terceras personas.
3) El potencial suicida o automutilante crnico, debe explorarse
consistentemente y entretejido en el anlisis de todas las
 interacciones con el terapeuta, lo que se vuelve un aspecto
esencial de la tcnica psicoteraputica.
4) El terapeuta que trata a pacientes lmites con potencial suicida
crnico en un contexto de tratamiento externo, no debe
aceptar arreglos imposibles para dicho tratamiento que
requieran esfuerzos inslitos o medida heroicas de su parte,
ya que esto podra implicar un reforzamiento del potencial
autodestructivo del paciente.
Por ltimo es importante enfatizar la aceptacin del terapeuta
de la posibilidad de fracasar con un paciente es un elemento
esencial en el tratamiento de pacientes con narcismo maligno
y potencial suicida grave.

Licenciada Silvana Cotti