HISTORIA CLNICA

Fecha de HC: 05/06/2017

Hora de HC: 10:05 am
Fecha y hora de ingreso: 31/05/2017 12:00 m.
Tipo de HC: Directa
HC: Confiable
# De cama: 510

I) ANAMNESIS

Filiacin:

a) Nombres y Apellidos: Alberto Ruz Tello

b) Edad: 70 aos
c) Sexo: Masculino
d) Ocupacin: Jubilado
e) Procedencia: Casma
f) Lugar y fecha de nacimiento: Puerto de Casma, 25/12/1946
g) Direccin: Casma
h) Religin: Evanglico
i) Raza: Mestiza
j) Estado civil: Casado
k) Grado de instruccin: Primaria incompleta
l) Persona responsable: Eleuteria Rosales Loli
m) # de persona responsable: 924251503

Enfermedad Actual:

_Sntoma principal: Desvanecimiento

_Sntomas acompaantes: Mareos, naseas, Hiporexia

TE: 15 das FI: Insidioso C: Progresivo

Relato:

Paciente refiere que 15 das antes de su ingreso empez a sentir desvanecimiento del
cuerpo, mareos, naseas por lo que es llevado por su familiar al hospital del Casma donde
en servicio de emergencia se le tom un examen de glucosa y se encontraba en 300md/dL
por lo que el mdico le indic que siga usando Metformina; el cuadro persisti por lo que
fue transferido del hospital de Casma a Chimbote. El da se su ingreso a EMG se le tom un
examen de sedimento urinario el cual fue patolgico por lo cual fue hospitalizado.
 Funciones Biolgicas:

_Apetito: Disminuido
_Sed: Aumentada
_Sueo: Conservado
_Orina: Aumentada (8 veces al da)
_Deposiciones: Conservadas

Antecedentes
_Antecedentes personales generales
a) Vivienda:
_Tipo de material: Adobe
_N de habitaciones: 6
_N de habitantes: 3 personas.

b) Alimentacin:
_Desayuno: Caf, avena
_Almuerzo: Carnes, legumbres, cereales
_Cena: Carnes, avena, caf

c) Hbitos nocivos:
_Tabaco (20 aos)
_Alcohol (20 aos)
_No drogas

_Antecedentes personales generales

a) Mdicos:
_DM no controlada (4 aos)
_Glaucoma en ambos ojos.
b) Traumticos: No refiere
c) Quirrgicos: Catarata
d) Alergias: No refiere
e) Transfusiones: No refiere
f) Intoxicaciones: No refiere
g) Teraputica recibida:
_Metformina
_Megacilina

_Antecedentes familiares: No refiere

II) EXAMEN FSICO

Signos vitales:
_PA: 110/60 mmHg
_FC: 78 x
_FR: 20 x
_PULSO: 78 x
_Sat O2: 96%
_T: 37 C

1) Inspeccin General: LOTEP, AREG, AREN, AREH, despierto, tolera decbito dorsal.
2) Piel y anexos: Normotrmico, elasticidad y turgencia conservada.
3) TCSC: Disminuido, no edemas
4) Huesos y articulaciones: Dolor en articulacin glenohumeral
5) Sistema linftico: No adenopatas.

Examen Regional:

6) CABEZA
_Crneo: Normocfalo, sin lesiones
_Cabello: Mala implantacin de cabello, predomina color blanco
_Frente: Presencia de pliegues transversales
_Cejas: Sin alteracin
_Prpados: Sin alteracin
_Pestaas: Sin alteracin
_Ojos:
*Pupilas: Isocricas, normorreactivas
*Conjuntivas: Plidas +/+++
*Escleras: Sin alteracin
_Nariz: Tabique desviado a la derecha
_Odos: No lesiones ni secreciones.
_Boca:
*Labios: Hidratados
*Lengua: Hidratada
*Mucosa: Hidratada
*Dientes: Placa dentaria conserva armona.

7) CUELLO: No IY 45, no RHY, no adenopatas

8) TRAX:

_RESPIRATORIO:

*Inspeccin: Respiracin regular, simtrico

*Palpacin: Frmito vocal conservado

*Percusin: Resonancia conservada

*Auscultacin: Murmullo vesicular pasa a ambos campos pulmonares.

_CARDIOVASCULAR:

*Inspeccin: No choque punta, no IVI, IY 45 (-), reflujo hepatoyugular (-)

*Palpacin: No se palpa choque de punta, no IVI

*Percusin: Matidez cardiaca conservada

*Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

9) ABDOMEN:

*Inspeccin: Abdomen distendido, blando, depresible

*Auscultacin: RH (+)

*Percusin: Timpnico

*Palpacin: No dolorabilidad a palpacin superficial ni profunda, no tumoraciones.

10) GENITOURINARIO: PRU (-), PPL (-)