FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT

NAMA PEMOHON :

ALAMAT :

NAMA FASYANKES:

ALAMAT FASYANKES :

NO PERSYARATAN ADA TIDA

K
1. Surat permohonan kepada Satlak PTSP (materai 6000)
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi (cap basah)
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Fotokopi izin fasyankes yang masih berlaku
6. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes yang menyatakan yang
bersangkutan praktik di fasyankes tsb
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik
8. Fotokopi KTP pemohon
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
11. Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku (materai
6000)
12. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang
diberikan (materai 6000)
NB:

Bagi yang mengurus ijin dengan orang perantara harus dilampirkan dengan Surat Kuasa dan
fotocopy KTP yang diberi kuasa.

Tanggal diperiksa

Pemohon Petugas Pemeriksa

..
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

(SIK) Perawat

Kepada Yth,
Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kelurahan
Kenari
di -
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat Rumah : Jl.
Kel..Kec..
Kota.
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : ..
Tahun Lulusan : ..
No. STR :
Masa berlaku STR :
Tempat Kerja :
Nama Fasyankes :
Alamat Fasyankes :
....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin kerja (SIK) Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Fotocopy izin fasyankes yang masih berlaku
4. Surat keterangan dari fasyankes yang menyatakan yang bersangkutan praktik di
fasyankes tsb
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
9. Surat pernyatan tunduk pada peraturan yang berlaku ( materai 6000)
10. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan (materai 6000)
11. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,
Pemohon

Materai 6000
(..)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Kerja (SIK)
Perawat ini adalah Benar dan Sah

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya

berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Pemohon

Materai 6000

()

Nama Jelas dan tanda Tangan

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN MELAKSANANKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan:

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan Praktik sebagai Perawat;
2. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar profesi, dan;
3. Taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan yag sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .
Pemohon

Materai Rp. 6000.-

______________________________