CASO CLNICO 1 - AR

Varn de 82 aos de edad, independiente para su actividad diaria, ex fumador, diabtico de corta
evolucin y diagnosticado hace 6 aos de AR de inicio senil. Estuvo en tratamiento con MTX al
comienzo de su AR, a dosis por va oral de 7,5mg/semana, asociado a cido folnico semanal.
Despus de 3 aos de tratamiento, sin efectos secundarios y estando inactiva la enfermedad, se
suspendi el MTX y continu seguimiento por su mdico de atencin primaria. El paciente acudi
a urgencias por presentar malestar general, aftas orales sangrantes muy dolorosas desde haca 2
meses y adems evacuaciones melnicas en la ltima semana; no refiri fiebre en su domicilio. En
la anamnesis refiri que desde haca 2 meses y medio, por reagudizacin de la clnica articular,
estaba tomando de nuevo MTX por va oral a dosis de 7,5mg, sin cido folnico y sin ninguna otra
medicacin que pudiera aumentar la toxicidad del MTX. Exploracin fsica: temperatura 38,4C,
presin arterial 85/56mmHg, frecuencia cardaca 150 lpm, frecuencia respiratoria 32rpm, SatO2
95%. Mucositis hemorrgica, petequias y equimosis en extremidades y trax. Ruidos cardacos
arrtmicos y estertores crepitantes en la base derecha a la auscultacin pulmonar. En los anlisis
realizados destacaron: Hb 7,8g/dl, VCM 103,1 fL, leucocitos 500/mm3, neutrfilos 160/mm3,
plaquetas 3.000/mm3, protrombina 56%, creatinina 1,1mg/dl, aspartato aminotransferasa 97 U/l,
alanina aminotransferasa 128 U/l, bilirrubina total 2,80mg/dl (directa 2,10mg/dl), protena C
reactiva>90mg/l, cido flico 15,8ng/ml, vitamina B12 514,4pg/ml. Radiografa de trax: infiltrado
alvolo-intersticial parahiliar derecho. Tomografa de trax: reas de opacidades difusas en vidrio
deslustrado, aumento de la reticulacin subpleural en el lbulo superior derecho; atelectasia
laminar en lbulo medio; derrame pleural izquierdo. Toracocentesis diagnstica: exudado,
citologa de lquido inflamatorio con clulas mesoteliales reactivas. Estudios microbiolgicos
negativos.

Problemas de Salud:

1. Neumonitis intersticial
2. Hipotensin arterial diastlica
3. Fiebre
4. Pancitopenia
5. Hepatitis aguda viral
6. Diabetes Mellitus tipo 2
7. Mucositis ulcerativa oral y gstrica
8. Artritis reumatoide

Objetivos teraputicos

Elevar presin arterial para mejorar la perfusin en los rganos, Administrando suero
por va IV.
 Controlar niveles de glucosa para evitar complicaciones de hipoglucemia. Iniciando tto
dependiendo el nivel de glucosa en ayunas, postprandial y hemoglobina glicosilada.
Regular temperatura corporal para evitar complicaciones de fiebre
Erradicar agente de Neumonitis intersticial para mejorar la perfusin respiratoria.
Erradicar agente causal de hepatitis aguda para mejorar sangrado espontaneo y
recuperar funcin heptica normal.
Incrementar lnea celular hematolgicas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).
Prevenir todas las infecciones e incrementar el transporte de 02.

Hiptesis Diagnostico

Cirrosis heptica grado A ocasionado por hepatitis aguda, fibrosis pulmonar moderada
ocasionada por Neumona intersticial por Pneumocystis jirovecii, pancitopenia central
asociada a mielosupresin y mucositis grado 3 asociada a intoxicacin por
Metotrexato.
Diabetes Mellitus tipo II.

Pruebas Diagnsticas:

Biopsia heptica para confirmar el grado de cirrosis del paciente

AGA: analizar ph arterial y gases arteriales
Suspender tratamiento de metrotexato para observar si el paciente mejora
clinicamente
Para Pneumocystis jirovecci
- Pruebas de laboratorio clnico.
La determinacin de LDH srica es un examen sencillo, de bajo costo y rpida
ejecucin, que puede emplearse como indicador en el diagnstico de neumocistosis
aunque el resultado no es especfico.
Diagnstico microbiolgico:
- Examen directo de lavado broncoalveolar
La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calcoflor
(solucin del fluorocromo) y una gota de KOH 10%; se mezcla y se coloca el
cubreojetos. La preparacin debe ser observada en un microscopio de fluorescencia.
Esta tcnica contrasta los elementos micticos con gran claridad, debido a la unin del
fluorocromo con la quitina de la pared fngica de P. jirovecii.

TRATAMIENTO

Suspender metotrexato
Hidratacin : Suero fisiolgico 1000cc NaCl+ CKl, dependiendo si mejora la presin
arterial seguir administrando fluidos
Factor estimulante de colonias granulocticas EV 5-10 g/kg/da
Rescate con cido folnico EV 1mg/dia
Antibioticoterapia de amplio espectro para prevenir infecciones intrahospitalarias:
cefotaxima + claritromicina
Transfusiones de hemates y plaquetas segn necesidad
Tratamiento para Pneumocystis jirovecci
Combinacin sinergista de TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL (TMP/SMX)
20/100 mg/kg/da (va oral) o 15/75 mg/kg/da (va intravenosa), por 21 das, seguido
de profilaxis secundaria.