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DIPLOMADO:

Trastorno Lmite de la
Personalidad

Facilitadora: Lic. Sandra Lpez C.

CENTRO CRISTIANO DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO ADVANCE


MDULO 4
Terapia basada en la mentalizacin

Introduccin
La capacidad de los seres humanos de interpretar y comprender las propias conductas y las de
otros es una funcin cognitiva esencial para la convivencia e interacciones en un mundo social.
Siempre que un terapeuta piensa en los estados mentales del paciente que tiene enfrente para as
chequear la respuesta verbal o no verbal de aquel acerca de una intervencin recin hecha, o bien
imagina las emociones que puede estar sintiendo su paciente antes de proferir alguna
interpretacin, est ejerciendo su capacidad de mentalizacin.
Cuando el terapeuta le solicita al paciente que diga por qu cree que ha sonredo al momento de
escuchar una determinada intervencin, se est estimulando al paciente que ejercite su capacidad
de mentalizacin. Por otro lado, cuando ante un comentario de un paciente, el terapeuta, de
manera no consciente, mueve aprobatoriamente su cabeza al tiempo que sonre levemente y
levanta sus cejas, podemos pensar que ese terapeuta est "empatizando" con su paciente,
respuesta emocional que es resultado de ejercitar la mentalizacin.
En todas estas situaciones, habituales en cualquier psicoterapia, estamos poniendo en prctica
una funcin cognitiva que es connatural a las relaciones sociales, pero que adquiere una
importancia y una complejidad particular en el contexto psicoteraputico.
El concepto de mentalizacin fue introducido en la literatura psicoanaltica algo tardamente en
el contexto de estudios sobre el desarrollo mental infantil, y de all ha sido exportado al mbito
de la psicoterapia.
Su importancia en este mbito hace referencia a los hallazgos que la investigacin ha entregado
en lo ltimos aos sobre la relacin entre el desarrollo de la mentalizacin y procesos
psicopatolgicos especficos como los trastornos limtrofes de personalidad (TLP).
En este campo, el mayor aporte ha sido identificar la calidad de las relaciones de apego como un
mediador del desarrollo de la mentalizacin, donde las situaciones de mala calidad de la relacin
de apego temprano o eventos de violencia y abuso durante la infancia daran lugar a una pobreza
en la capacidad mentalizadora.
Las investigaciones en esta lnea han aportado en el diseo de propuestas de intervencin
teraputicas que buscan, como foco central, el aumento o desarrollo de la capacidad
mentalizadora en pacientes que carecen de ella, en particular pacientes de condicin TLP.
Estas propuestas, a pesar de tener un buen sustento emprico, acarrean ciertas dificultades o, al
menos, proponen desafos a los clnicos que desean ponerlas en prctica. Una de ellas en la
divisin que se ha descrito entre la mentalizacin explcita e implcita y en la poca claridad de la
literatura acerca de la relacin entre ambas.
Mentalizacin, apego y psicopatologa
Mentalizamos cuando tratamos a otros como personas y no como objetos. Es un proceso en que
le otorgamos sentido a nuestros estados mentales y a los de los otros. Aunque somos propensos a
asociar la mentalizacin con compasin, hay que tener claro que nuestra mentalizacin no
siempre significa benevolencia.
Cuando no mentalizamos podemos tratar a los otros de las ms degradantes maneras, por
ejemplo podemos ser explotadores, utilizando a los otros solamente para conseguir nuestros
fines. En los trastornos antisociales o psicopata, por ejemplo, la capacidad de mentalizacin est
al servicio de la manipulacin y el engao, en los sdicos estar para humillar y maltratar a otros,
etc. Por el contrario, en la psicoterapia esta capacidad podr ser usada para entender al paciente y
empatizar con l. Por tanto, una cosa es el desarrollo o no de esta capacidad cognitiva y otra es
su pragmtica, su uso en las interacciones sociales.
La mentalizacin supone interpretar la conducta de uno mismo y de otros en trminos de estados
mentales intencionales, tales como deseos, sentimientos y creencias. Los estados mentales
intencionales son acerca de algo. La intencionalidad divide marcadamente los seres mentales de
los objetos fsicos.
Un mueble no puede ser "acerca" de algo, tan slo es. Una mente, en cambio, se relaciona
activamente con el mundo fuera de s misma; una mente puede pensar acerca de un mueble,
acerca de otra mente o acerca de s misma. La intencionalidad de la mente est ligada a la
capacidad representacional. Las representaciones mentales, como las creencias representan algo
como siendo de cierta manera.
Vemos una expresin facial como siendo alegre o enojada. A travs de las representaciones nos
independizamos de la realidad externa y, por ejemplo, podemos jugar. Para un nio un bloque de
madera puede ser un camin y para un psicoanalista una botella de vino puede ser un pecho
materno.
La capacidad de mentalizacin es un logro del desarrollo que se da en el contexto de un vnculo
afectivo seguro. Las investigaciones inciales de Fonagy y colaboradores mostraron que madres,
evaluadas antes del nacimiento de sus hijos, con un apego seguro, eran ms capaces de generar
un ambiente para sus bebs que, a su vez, permita tener bebs con un apego seguro.
Este hallazgo inicial les permiti reformular las concepciones sobre la seguridad del apego y
plantearon que cualquier nocin de procesos internos inherentes a la seguridad del apego debe
incluir la capacidad cognitiva de las madres o cuidadores de poder pensar acerca de sentimientos
y su relacin con las conductas de su beb.
Estos mecanismos cognitivos para procesar la experiencia intersubjetiva e interpersonal fueron
ubicados dentro del amplio concepto de mentalizacin y ligados a las conocidas nociones de
teora de la mente y su papel en el desarrollo mental del infante pero llamando "funcin
reflexiva" a la operacionalizacin de la capacidad de mentalizacin en el mbito del apego.
Fonagy y sus colegas sugieren que la capacidad de la madre para contener en su mente
complejos estados mentales, le permite, a su vez, mantener en mente la experiencia afectiva y
emocional de su beb, para as comprender el comportamiento de su hijo a la luz de estados
mentales como emociones, sentimientos e intenciones.
Entregndole significado a su experiencia afectiva y representndole esta experiencia al beb de
una manera regulada y metabolizada, la madre o cuidador establece las bases para un desarrollo
de un sentido de seguridad, autenticidad y coherencia en el self del nio.
En sntesis, la lnea de investigacin de Fonagy y sus colaboradores propone que el apego
estimula las capacidades para la representacin mental. El desarrollo cognitivo sera un producto
de un complejo proceso psicolgico que emerge en la proximidad a otro ser humano en la
temprana infancia, pero la calidad del desarrollo de esta capacidad tambin depender de la
calidad de esa temprana relacin.
Por ende, en ausencia de vnculos afectivos seguros, en circunstancias en que las llamadas
figuras de apego no logran ejercer tareas que estimulen la capacidad mentalizadora en los nios,
como actividades de atencin conjunta o de mantener con el beb un estado de sintona
emocional, los nios tendrn dificultad para discernir sus propios estados mentales o los estados
mentales de los dems o, lo que es peor, a no diferenciar los estados internos de los ajenos.
Una forma de entender lo que los psicoanalistas llaman "patologa preedpica o los tericos del
apego "inseguridad" o "desorganizacin", es considerar estas manifestaciones como una falla
para desarrollar una rudimentaria capacidad para entrar completamente en la experiencia
subjetiva propia y de los otros con confianza y no sobre defensas primitivas y distorsiones.
Las races de esta inhabilidad pueden vincularse a las vulnerabilidades de la temprana infancia.
Fonagy y colaboradores describen varias fallas en la tarea materna de "espejamiento" (mirroring)
de los estados emocionales del beb. En algunos casos el "espejamiento" puede ser demasiado
exacto o demasiado real, como por ejemplo una madre que responde al miedo de su hijo con su
propio miedo, ms que con una representacin del miedo del beb.
En otros casos, puede que los padres marquen el afecto del infante, pero en una forma no
contingente, creando as una falsa representacin de la emocin del nio. Por ejemplo, una
madre interpreta los llantos de su beb como manipulaciones y decide responder ignorndolo
hasta que el beb se calle o su llanto exceda el tiempo o el volumen que la madre se autoimpone
como lmite para acudir y acogerlo.
En tales situaciones, las representaciones del beb de sus propios estados emocionales se
distorsionan y el nio queda con un equivocada representacin de sus estado emocional, por
ejemplo debo llorar ms tiempo del necesario, o debo callarme aunque me duela, o debo
esperar que mi madre desee asistirme y no cuando yo lo necesito.
Esto es lo que Winnicott (1971) llam "falso self": una adaptacin a los afectos y mentes de los
otros que deja al self sintindose vaco y poco real, y al otro como un ser extrao que se
internaliza, "self alien" dir Fonagy (Bateman & Fonagy, 2004), desconectado de la experiencia
verdadera del self.
(* SELF El s mismo es un constructo de varias escuelas de psicologa y se usa para traducir los
trminos Selbst en alemn y self en ingls)
Tales cuidadores no reflexivos y con fallas en la regulacin afectan el desarrollo del self del
infante de manera muy profunda, particularmente cuando estas fallas de sintona o insensibilidad
son crnicas y el nio es forzado a internalizar los estados mentales distorsionados como si
fueran una parte de s mismos.
Padres abusivos inundan la experiencia emocional de sus hijos con su propia rabia, miedo y
angustia. El nio (y sus estados mentales) no es visto como l mismo, sino como una proyeccin
y distorsin de los padres. El nio muchas veces toma el odio y agresin de los padres como
propias, como una primitiva forma de identificarse con el agresor.
Estas y otras adaptaciones, por patolgicas que sean, son una forma de sobrevivir
emocionalmente, son adaptaciones que sostienen, al mismo tiempo, estas relaciones con sus
seres amados y, ms tarde sern parte de sus relaciones adultas (Slade, 2000).
Una serie de investigaciones de Fonagy y sus colaboradores han arrojado cifras que
cuantificaban la relacin entre mentalizacin, situaciones traumticas o abuso en la infancia y
patologa de la personalidad. Por ejemplo, encontraron que el 97% de los individuos que
haban sufrido malos tratos y que tenan una baja capacidad de mentalizacin cumpla con
los criterios diagnsticos de trastorno lmite de la personalidad. En cambio slo un 17% de
los sujetos que haba padecido abuso y maltrato y pertenecan al grupo de capacidad reflexiva
alta, satisfaca esos mismos criterios.
Los individuos con una buena capacidad de mentalizacin logran comprender los pensamientos
de sus padres y procesar adecuadamente los acontecimientos que les sirve para procesar la
experiencia traumtica. En el fondo, logran imaginar otras perspectivas para poder comprender
las conductas de otras personas y no considerar slo su experiencia subjetiva como la nica
realidad posible.
Los pacientes con TLP tienen, a menudo, la gran dificultad para abandonar un modelo de
funcionamiento mental de "equivalencia psquica" y poder funcionar con un modelo del tipo
"como si", lo que les dificulta pensar en visiones diferentes acerca de la realidad percibida por
ellos. Se aferran a su percepcin particular de las cosas, considerando que lo que piensan es
porque efectivamente sucede o ha sucedido en la realidad y los otros deberan percibir y pensar
lo mismo.
Esta dificultad condiciona su capacidad de reconocer la transferencia con el terapeuta como una
experiencia "como si", lo que muchas veces hace que estn convencidos que su interpretacin de
la conducta del terapeuta, de sus expresiones faciales o de sus comentarios, es la nica posible y
la "correcta" y no una de tantas dentro de muchas otras posibles.
Por tanto, una de las principales y ms difciles tareas para terapeutas que tratan a personas con
TLP es generar en ellos un "modelo" de funcionamiento mental que les permita diferenciar entre
sus percepciones de la realidad y la de los dems. Considerando que su forma de pensar las
conductas de otros son representaciones o interpretaciones que estn basadas en sus creencias
internas, sus sentimientos y sus experiencias pasadas.

Mentalizacin en Psicoterapia
Para abordar el tema de la mentalizacin en psicoterapia es necesario separar la mentalizacin
como una funcin cognitiva utilizada de modo habitual por los terapeutas en el ejercicio del acto
psicoteraputico, de la especificidad de un modelo de tratamiento que tiene como foco central la
mentalizacin, ya sea como parte fundamental de la tcnica del terapeuta o como meta del
tratamiento de pacientes que carecen de esta capacidad.

Tratamiento basado en la mentalizacin (TBM)


Como se dijo ms arriba, las personas diagnosticadas con TLP, en su mayora, tendran una
pobre o nula capacidad de mentalizacin (Fonagy et al., 2002), lo que contribuye a
funcionamiento psicolgico e interpersonal problemtico, distorsiones en su capacidad de
interpretar la realidad, severas dificultades en la regulacin de sus emociones y un sentido de s
(self) que se caracteriza por sentimientos de vaco y de inautenticidad.
Bateman & Fonagy (2004) han propuesto un tratamiento especfico para tratar esta patologa
basndose en las investigaciones de Fonagy y sus colegas (Fonagy, Target, & Gergely, 2000)
sobre la relacin entre el apego y el desarrollo normal o patolgico de la capacidad de
mentalizacin. En el corazn de su propuesta est la creencia de que la psicoterapia tiene el
potencial de recrear una matriz interaccional de apego en la cual la mentalizacin puede
desarrollarse, puesto que el mayor valor de la psicoterapia es la experiencia de tener al frente a
otro ser humano conectado "mente a mente" (Fonagy & Bateman, 2006, p.415).
Teniendo en cuenta esto como teln de fondo, los elementos claves de este tratamiento pueden
resumirse en lo siguiente:
1. El terapeuta debe focalizarse en sus intervenciones en el estado mental actual del
paciente, en su "aqu y ahora" mental (pensamientos, sentimientos, deseos y
necesidades), con el propsito de estimular la construccin conjunta de representaciones
de estos estados internos. Este aspecto constituye una habilidad del terapeuta de estar
constantemente preguntando y preguntndose sobre los estados internos y cmo estos
estados internos puede explicar lo que est sucediendo "aqu y ahora" entre ambos.

2. El terapeuta evita situaciones en que el paciente hable de estados mentales que no puedan
ligarse a una realidad subjetivamente sentida. Esta es una variante de los tratamientos
psicoanalticos tradicionales, pues se evita hablar de contenidos inconscientes, de
focalizar en el pasado o de buscar el insight. Ms bien, se persigue recuperar la capacidad
de mentalizacin, buscando la coherencia de las representaciones y la integracin de los
estados intencionales.

* Insight es un trmino utilizado en Psicologa proveniente del ingls que se puede


traducir al espaol como "visin interna" o ms genricamente "percepcin" o
"entendimiento". Se usa para designar la comprensin de algo (este trmino fue
introducido por la psicologa Gestalt).
Mediante un insight el sujeto "capta", "internaliza" o comprende, una "verdad" revelada.
Puede ocurrir inesperadamente, luego de un trabajo profundo, simblicamente, o
mediante el empleo de diversas tcnicas afines.

3. La terapia, sea en modalidad grupal o individual, estimula la creacin de un rea


transicional de relaciones en la cual pensamientos y emociones puedan desplegarse e
integrarse (Fonagy & Bateman, 2006). Este espacio de transicin permite establecer
puentes entre la experiencia afectiva primaria y su representacin simblica. En la terapia
se intenta fortalecer permanentemente el sistema representacional secundario.

4. El fenmeno transferencial no es utilizado en este tratamiento como una simple


repeticin del pasado o un desplazamiento. La transferencia es experimentada por los
pacientes con TLP como algo real, preciso y actual y esto requiere ser aceptado por el
terapeuta o por el equipo tratante.

5. Mantener al paciente en mente es la forma en que el terapeuta puede, de mejor manera,


proveer un reflejo emptico de las emociones y sentimientos que se despliegan en el
tratamiento. La tarea del terapeuta es ser lo ms exacto posible en representar el estado
afectivo del paciente y para ello debe sintonizar con el paciente desde su propio estado
emocional.

6. Las inevitables actuaciones de los pacientes a travs del curso del tratamiento no son
interpretadas o entendidas en trminos de su significado inconsciente, sino en trminos de
la situacin y afectos presentes inmediatamente antes que la actuacin sucediera.
El modelo reflexivo o de mentalizacin estimula ms a pensar en las conductas que en
cambiarlas, aunque habitualmente los cambios en el comportamiento siguen a cambios en el
pensamiento y en las representaciones.
En el fondo la propuesta de una psicoterapia mentalizadora es ayudar a los pacientes a aprender a
leer intenciones y estados mentales, sin distorsionarlos. Este propsito queda ms que claro con
un tratamiento diseado particularmente para pacientes que poseen especial dificultad en estas
capacidades.
Gran parte de lo que hacemos en psicoterapia es estimular esta capacidad de meta-representar de
los pacientes para que reflexionen acerca de s mismos, sus sentimientos y acciones,
considerando diferentes perspectivas (Allen, 2003). En psicoterapia intentamos ayudar a nuestros
pacientes a ser curiosos acerca de cmo sus mentes trabajan y cmo son las mentes de los dems.
Nos comprometemos con ellos en un proceso de exploracin de varios posibles significados de
sus sentimientos, sueos y acciones. Por tanto, debemos concentrarnos en la mentalizacin como
una capacidad o funcin presente en el proceso psicoteraputico como un todo y no slo como
una meta de un tratamiento especfico.
Mentalizacin explcita e implcita en la psicoterapia
Con el propsito de profundizar en el rol que la mentalizacin puede jugar en todo proceso
psicoteraputico es importante distinguir entre los niveles explcitos e implcitos de la capacidad
de mentalizacin (Perner, 1994). En pocas palabras, mentalizamos explcitamente cuando
pensamos reflexivamente acerca de las acciones de los otros y de nosotros mismos. Es un
proceso relativamente consciente, reflexivo, deliberado y no inmediato. Por el contrario,
mentalizamos implcitamente cuando interactuamos intuitiva e irreflexivamente. Es un proceso
inconsciente, procedural e inmediato (Allen & Fonagy, 2002).
Como psicoterapeutas, habitualmente nos focalizamos en explicar y otorgar significados a los
estados mentales del paciente. Esta mentalizacin explcita tiene la ventaja de ser una reflexin
consciente, de generar un monitoreo explcito en la interaccin. El lenguaje es el medio
representacional por excelencia en este tipo de mentalizacin, pues es la palabra la que capitaliza
este nivel de representacin y permite, entre otras cosas, adoptar mltiples perspectivas mentales
sobre una misma realidad.
Adems, el lenguaje permite que esta forma de conocimiento de las mentes propia y de otros
sea sistematizada y decante en una narrativa coherente de la propia autobiografa y, por cierto,
del sentido del propio self. Gran parte de nuestro trabajo psicoteraputico encierra este propsito
y se sirve de lo explcito de la mentalizacin en esta tarea.
Sin embargo, mentalizar explcitamente no suplanta la mentalizacin implcita. Nosotros apenas
somos conscientes de nuestra mentalizacin implcita la mayor parte del tiempo, por ms que
intentemos explicar lo implcito, por ejemplo cuando tratamos que el paciente ponga atencin
sobre el significado de su puo apretado. Y mentalizamos implcitamente siempre que estamos
comprometidos emocionalmente en interacciones con otros.
Podra decirse que la distincin entre explcito e implcito es un asunto de grado, pero la
distincin es vlida, pues establece la desigualdad entre mentalizacin y la actividad reflexiva
consciente. En el fondo, entre lo explcito e implcito hay algo ms que un continuo, al menos en
lo que a la psicoterapia se refiere. Aunque habitualmente nuestra atencin teraputica est
volcada hacia la explicacin, el acto psicoteraputico est fundado sobre la mentalizacin
implcita.
Es a travs de este proceso implcito que el terapeuta compromete al paciente en una potencial
relacin teraputica. Cuando un paciente despus de una primera entrevista declara que seguir
viniendo porque "creo que usted me entiende". El terapeuta, que an no ha explicitado ninguna
opinin reflexiva acerca de lo que entiende o no del paciente, se puede preguntar: "cmo puedo
haber entendido sin entender?".
Es probable que en esta experiencia comn est actuando la mentalizacin implcita en la forma
de comunicacin no verbal y, lo ms importante, no consciente para el terapeuta. En general,
cualquiera sea el contenido del dilogo, gran parte de la mentalizacin implcita es no verbal. Las
expresiones faciales, la prosodia del lenguaje, los gestos y posturas, son todas expresiones de lo
que Allen & Fonagy (2002) llaman "responsividad sensible" en un contexto de apego y sintona
o empata en un contexto teraputico.
Para estos autores, y en general para una buena parte de la literatura en esta lnea, la relacin
entre lo implcito y explcito en la psicoterapia es una relacin jerrquica, donde la mentalizacin
implcita es una especie de teln de fondo donde se desplegar la mentalizacin explcita.
Eventualmente la explicacin teraputica servir para iluminar lo implcito del proceso
teraputico.
Lo ptimo sera que el discurso teraputico pudiera integrar la mentalizacin implcita y explcita
en un proceso de redescripcin representacional, explicando lo implcito, creando conciencia de
sutiles combinaciones de afectos, atendiendo a contradicciones entre deseos y emociones.
El conocimiento inarticulado de la experiencia vivida nos permite darle sentido a las ideas y
teoras, el conocimiento pre-verbal e implcito sera la raz del conocimiento y de la razn
explcita (Toulmin, 2001, citado en Allen & Fonagy, 2002). Dicho de esta manera, es difcil estar
en desacuerdo y debemos avalar la meta integradora que se propone. Incluso, desde una
perspectiva psicodinmica, la meta de la psicoterapia no sera alcanzar especficos insights, sino
fortalecer la capacidad para el insight en un sentido amplio, esto es, haciendo sentido de los otros
y de s mismo, implcita y explcitamente (Allen & Fonagy, 2002).
Como psicoterapeutas debemos mentalizar para generar mentalizacin en nuestros pacientes. Es
a travs de nuestra propia mentalizacin que comprometemos a nuestros pacientes en el proceso
de mentalizar y, a su vez, a travs de su mentalizacin se comprometan en nuestro proceso.
Llevamos a la psicoterapia nuestras propias competencias mentalizadoras, nuestra propia
sensacin de seguridad, nuestra historia de apego y la actual representacin que tenemos de ella.
En suma, colocamos en este proceso todos aquellos elementos que contribuyen o entorpecen un
buen desarrollo de mentalizacin. Ese es el material con el que llegamos a trabajar con nuestros
pacientes. Nos ayuda la experiencia y el entrenamiento, el dominio de nuestras teoras y todo el
conocimiento terico del que disponemos. Elementos que, sobre todo, sern fundamentales para
la mentalizacin explcita.
Tambin debemos estar conscientes de nuestros temores, inseguridades y habituales formas de
responder ante la amenaza. Cuando un paciente se paraliza en su proceso de mentalizar al
conectarse, por ejemplo, con elementos traumticos de su historia, tambin nosotros podemos
sentirnos amenazados e inseguros. Slo la confianza mutua permitir salir de situaciones de esta
naturaleza. El proceso de explorar el mundo mental requiere de un sentido de seguridad y
confianza de ambas partes. Como dice Allen (2003), "se necesitan dos para mentalizar
teraputicamente".
Es posible que la mentalizacin explcita por s sola nos lleve a intentar "objetivar" a nuestro
paciente o lo que a l le ocurre, algo as como un acto reflexivo desapegado o
desvinculado. Quedarse exclusivamente en este nivel, creo, irremediablemente nos llevara al
fracaso. Sugiero, en cambio, que la conexin que realicemos durante el proceso de psicoterapia
con nuestra capacidad de mentalizar implcitamente, deber comandar el trabajo teraputico,
constituyndola en nuestra principal fuente de informacin.
Esta conexin ocurrira de dos maneras. Una de ellas es que el proceso implcito proporcione
informacin que podamos luego poner al servicio de la mentalizacin explcita. Esta va es
concordante con las propuestas de Allen & Fonagy (2002) y la literatura revisada sobre el tema,
pero no vincula claramente los dos niveles de mentalizacin. Por el contrario, aparecen como
procesos separados que ocurriran en momentos temporalmente distintos.
La otra va es mucho ms importante: La mentalizacin implcita aporta directamente a la
sintona afectiva entre paciente y terapeuta. Y a su vez, slo esta sintona mutua permite la
coherencia e integracin entre los niveles implcito y explcito de mentalizacin. De otra manera,
es posible que aparezcan descoordinaciones entre estos niveles y algunas intervenciones del
terapeuta resulten incoherentes, atemporales y diacrnicas.
Dicho de otro modo, la sintona mutua es ms que un buen fondo, de buen vnculo y buena
voluntad, sugiero que es el nico canal vlido para que la coherencia entre lo explcito e
implcito de la mentalizacin funcione. Por tanto, la relacin entre la mentalizacin implcita y la
sintona es de una comunicacin de dos vas, en ambos sentidos y de una mutua necesidad que,
la mayor parte de las veces, requiere de regulaciones entre ambos participantes.
Aqu se vislumbra el papel principal de la mentalizacin explcita:
Como reguladora de esta relacin entre sintona afectiva y mecanismos implcitos. Es probable,
que otros mecanismos reguladores de paciente y terapeuta jueguen aqu un importante papel en
la fluidez de comunicacin entre la mentalizacin y la sintona. Pero, estimo, que la explicitacin
de los procesos mentalizadores es una herramienta que est mucho ms a la mano para los
terapeutas. Por ejemplo, para que dos individuos puedan sintonizar es necesario que previamente
se acerquen mutuamente con la suficiente apertura y confianza para que ninguno adopte una
postura rechazadora o desconectada.
Si ambos, o uno de ellos, est en una postura de rechazo y desconexin es imposible que haya
sintona. Aqu es donde puede funcionar la mentalizacin explcita del terapeuta, o de ambos,
para regular esta interaccin al verbalizar las emociones que estn siendo actualizadas o
explicitar metacomunicativamente la experiencia afectiva en accin. De esa manera puede
aumentar la confianza, disminuyen las barreras defensivas, aumenta la superficie de contacto y
es posible sintonizar afectivamente. A su vez, esta sintona facilita la mentalizacin implcita que
consecuentemente aportar mayor confianza o nuevos conocimientos que pueden ser
mentalizados explcitamente.
Es como un "loop" de conexiones entre los niveles de mentalizacin, pero que pasa por la
capacidad del terapeuta de acceder al nivel ms implcito de la vivencia. En el fondo, es la
capacidad del terapeuta para acceder a su intuicin, abriendo un camino hacia esa rea menos
consciente y ms automtica (Myers, 2002).
Es esto posible? Cmo podemos acceder a un rea que, por definicin est fuera de nuestra
capacidad consciente? Quizs la respuesta pase por la nocin de inconsciente y, al menos por
ahora, la consideracin que no hay un "rea" inconsciente, sino procesos inconscientes o ms
bien, menos accesible a la conciencia. Sin pretender discutir filosficamente el punto, diremos
aqu que la accesibilidad de la conciencia puede ser slo un tema de "intencin", de "atencin" y
de "actitud".
Remarco estos tres aspectos porque forman parte de lo que se ha llamado los "axiomas de
la mindfulness" o "amplitud de conciencia" (Shapiro, Carlson, Astin & Freedman, 2006). En
breve, sugiero que un terapeuta que se propone atender, durante el mayor tiempo posible, a la
experiencia interna y externa del momento a momento del proceso teraputico, debe hacerlo en
una actitud contenedora (segurizante), no interpretativa, no evaluadora o prejuzgadora, para
alcanzar la amplitud de conciencia necesaria y poder acceder a aquellos propios procesos
habitualmente intuitivos o menos conscientes, y sobre todo, a los procesos menos conscientes del
paciente.
Por tanto, la integracin entre los niveles explcito e implcito de la mentalizacin pasa, por una
parte, por un aspecto intersubjetivo entre terapeuta y paciente de sintona y regulacin afectiva
mutua, y por otra, de una capacidad del terapeuta de ampliar su conciencia a su experiencia
interna para acceder a la informacin que su cuerpo y su intencin pueden darle y as, llevar este
conocimiento de s mismo al conocimiento explcito del otro. En otras palabras, es como integrar
permanentemente lo simtrico y asimtrico de la relacin teraputica.
La capacidad de mentalizacin es una funcin cognitiva que parece ser fundamental en la
comunicacin y relaciones afectivas entre seres humanos. An ms, el adecuado desarrollo y
especficas cualidades parecen depender estrechamente de la calidad de las relaciones tempranas.
En esta rea, los trabajos de Fonagy y sus colegas, han demostrado que existen relaciones muy
directas entre calidad del apego, mentalizacin y patologa de la personalidad. Esto ha
significado generar modelos de tratamiento especficos para TLP teniendo como foco central el
desarrollo y estimulacin de la mentalizacin.
La mentalizacin en la psicoterapia es un elemento central del trabajo teraputico, ya sea como
meta del tratamiento para aquellos individuos que tienen dficit en esta capacidad cognitiva, y
tambin como parte esencial de la labor de todo terapeuta. En este ltimo plano, la investigacin
emprica ha mostrado que un proceso psicoteraputico funciona ms completo y eficiente si los
niveles explcitos, ligados al lenguaje, e implcitos, ligados a los procesos no verbales e
intuitivos, de la mentalizacin se integran.
En la literatura donde ello se afirma no se establece con claridad los mecanismos para lograr tal
integracin.
Una va, de carcter intersubjetivo y, en ese sentido ms simtrica, supone que la mentalizacin
implcita del terapeuta y del paciente ayudan a la sintona afectiva entre ambos, lo que junto a
otros procesos de regulacin mutua (ej. representaciones de apego) permiten, a su vez, aumentar
la mentalizacin implcita. Este nivel est estrechamente ligado a la segunda va, ms asimtrica,
pues depende fundamentalmente de las aptitudes del terapeuta.
En este sentido, se sugiere que la amplitud de conciencia (mindfulness) del terapeuta le
permitira acceder a los niveles ms implcitos de mentalizacin y en un acto intencional y ligado
a su tarea, llevar esta informacin de s mismo y de su paciente a un nivel explcito de
mentalizacin. Aqu, la mentalizacin explcita se convierte en un proceso regulador ms y
aporta a la sintona afectiva con el paciente. Por tanto, ambos niveles pueden interactuar,
aportando informacin al proceso teraputico.
Sin embargo, se enfatiza que todo el proceso debiera ser comandado por este nivel implcito, no
en el sentido de su importancia relativa, sino sugiriendo que acceder a travs de esa va puede ser
ms eficiente. Esta afirmacin se basa en la importancia que en los ltimos aos se ha dado al
tema de la regulacin afectiva en la dada terapeuta-paciente, con sustento en la regulacin
mutua entre madre e hijo por un lado y en estudios neurobiolgicos sobre la coordinacin de las
estrategias afectivas del self (Schore, 1994).
Tambin aqu caben aquellos estudios que enfatizan la comunicacin no verbal o de aspectos
expresivos como tono de voz o configuracin facial en la relacin teraputica y la
potencialidad que la experiencia a este nivel tendra en el desarrollo de la subjetividad.
Por otro lado, el tema de la amplitud de conciencia se relaciona con otros conceptos, como el de
"autoconciencia o "self-awareness" que, entre otros, pertenece a los factores de la llamada
"inteligencia emocional" (Barbudo & Burbach, 2006), pero que ltimamente ha sido investigado
como una tarea del terapeuta y relacionado con una evaluacin ms positiva del paciente acerca
del proceso teraputico (Williams & Fauth, 2005).
Por ltimo, tanto el tema de la sintona afectiva o regulaciones didicas entre terapeuta y
paciente, como la capacidad de "autoconciencia" del terapeuta, que aqu hemos enfatizado como
mecanismo para aumentar la conexin entre los niveles explcitos e implcitos de mentalizacin,
son aspectos que requieren mucha ms investigacin emprica que puede contribuir al
entendimiento ms fino de la importancia de la relacin teraputica.
Este puede ser un camino que ample y profundice en el concepto de alianza teraputica,
fenmeno clnico que se ha estudiado ampliamente en los ltimos 50 aos y que forma parte de
los llamados "factores comunes" de la psicoterapia y que explica gran parte del cambio
psicolgico de los pacientes en el tratamiento.
A pesar de la multiplicidad de investigacin en el tema, el concepto alianza sigue siendo algo
vago, particularmente en su componente vincular que an no hace evidente de qu manera se
convierte en un ingrediente activo tan potente para el cambio psicoteraputico.
Quizs, la profundizacin en todos los aspectos implcitos y menos reflexivos de la interaccin
permita entender un fenmeno que contina generando preguntas a los investigadores.

Resumen:

La Terapia basada en la mentalizacin (TBM) se basa en la nocin de que el TLP es un trastorno


de la persona debido a una alteracin en el desarrollo del apego, que causa incapacidad de
mentalizacin (la capacidad de entender los estados mentales propios y los de los dems). El
objetivo de la intervencin es aumentar la capacidad de autorreflexin del paciente. En la
hospitalizacin parcial orientada psicoanalticamente, el tratamiento tiene lugar en el contexto de
un hospital de da y abarca muchos componentes: terapia individual, semanal, terapia analtica
grupal, tres veces por semana, terapia expresiva con psicodrama, cada semana, y una reunin
comunitaria semanal, durante un mximo de 18 meses. El mtodo se ha desarrollado ms
recientemente para su uso en entornos ambulatorios.

Los pacientes que recibieron la TBM en hospitalizacin parcial mostraron una disminucin
estadsticamente significativa en todos los parmetros en contraste con el grupo control, que
mostr un cambio limitado o un deterioro en el mismo perodo. Los resultados demuestran una
mejora en sntomas depresivos, una disminucin en suicidios y actos autolticos, una reduccin
de los das de hospitalizacin y una mejora de la funcin social e interpersonal que comenz a
los 6 meses y continu hasta el final del tratamiento a los 18 meses.

La TBM mediante hospitalizacin parcial consiste en psicoterapia individual y de grupo durante


18 meses en un entorno de hospitalizacin parcial ofrecido en el marco de un programa
estructurado e integrado que proporciona un equipo supervisado. Se incluye terapia expresiva
con grupos de arte y escritura. Las crisis se controlan dentro del equipo.

El tratamiento farmacolgico lo prescribe, siguiendo el protocolo, un psiquiatra que trabaja en el


programa de terapia. La comprensin de la conducta en cuanto a estados mentales subyacentes
forma el hilo comn que recorre todos los aspectos del tratamiento. El objetivo del tratamiento es
el estado mental del paciente en cada momento. El paciente y el terapeuta intentan generar en
colaboracin perspectivas alternativas para la experiencia subjetiva del paciente sobre s mismo y
sobre los dems, que van desde las intervenciones de validacin y apoyo a la exploracin de la
propia relacin teraputica a medida que sugiere conocimientos alternativos.

Las personas que siguieron la TBM recibieron menos medicacin psicotrpica que las del grupo
control durante los 30-36 meses de seguimiento, que tomaron ms de un frmaco psicotrpico.

Los pacientes que recibieron 18 meses de tratamiento basado en la TBM en hospitalizacin


parcial seguidos de 18 meses de TBM de mantenimiento siguen presentando una funcin social
deteriorada a pesar de presentar un mejor estado clnico.
LECTURA COMPLEMENTARIA

Qu es la mentalizacin?
La psicoterapia basada en la mentalizacin est diseada para el trabajo con aquellos pacientes
que vemos en nmero creciente en nuestros consultorios: pacientes impulsivos, con trastornos de
la alimentacin, adictos, somatizantes, borderline, narcisistas, esquizoides, depresivos, etc. Vale
decir, todos aquellos que son habitualmente denominados trastornos de la personalidad y que se
diferencian de los clsicos pacientes neurticos.

La experiencia clnica muestra que en estos pacientes encontramos, no slo (segn el marco
terico que suscribamos) fijaciones pregenitales, defensas arcaicas, dficits en su narcisismo,
vigencia de la compulsin a la repeticin, apego desorganizado, agresividad primitiva, etc., sino
tambin fallas en su funcionamiento mental.

Ha sido a partir de la obra de Wilfred Bion, Pierre Marty, Andr Green, Thomas Ogden, Peter
Fonagy y muchos otros, que hemos tomado conciencia de que dichas fallas en el funcionamiento
mental de estos pacientes son uno de los elementos clave, tanto para la comprensin de sus
perturbaciones, como para un abordaje clnico eficaz de las mismas.

En lo que hace al aporte de Fonagy, cabe decir que la psicoterapia basada en la mentalizacin
(TBM), creada por l en colaboracin con Anthony Bateman y otros colegas, posee una serie de
caractersticas que explican su creciente y notable expansin, llevada a cabo en los ltimos 10
aos, tanto en Europa, como en EEUU, Australia y, ltimamente, Latinoamrica.
1) Dicha psicoterapia tiene una base terica muy elaborada, consistente en la teora de la
mentalizacin. Esta teora postula que la capacidad para mentalizar se desarrolla en los
primeros aos de la vida, en la medida en que el nio pueda establecer relaciones de
apego seguro con cuidadores sensibles a sus necesidades, que tengan una actitud amorosa
hacia l, y que posean la capacidad de considerarlo como alguien con estados mentales
(deseos, afectos, creencias, fantasas, etc.) y de aprehender y tener en cuenta dichos
estados en su relacin con el nio.

Los traumas ocurridos en el seno de esta relacin, as como diversos dficits y


perturbaciones en las funciones parentales mencionadas, suelen encontrarse en la base de
muchas de las fallas en el funcionamiento mental (fallas en la capacidad de mentalizar)
de los pacientes con trastornos de la personalidad.

2) La capacidad de mentalizar es necesaria para que seamos capaces de comprender el


comportamiento propio y ajeno en trminos de estados mentales, regular nuestras
emociones y establecer relaciones interpersonales satisfactorias.

3) Esta capacidad es compleja y debe ser entendida como multidimensional. En ella


podemos diferenciar tres tipos de procesos diferentes:

3.a) Los procesos simbolizantes y transformadores: por su intermedio nuestra mente lleva
a cabo retranscripciones, transformaciones y simbolizaciones de experiencias sensorio-
motrices, pulsionales y emocionales originarias, mediante la utilizacin de
representaciones ms elaborados, con lo cual se instituye, complejiza y diferencia el
mundo representacional y se tramitan de modo ms adecuado los afectos e impulsos.

3.b) Los procesos cognitivo/imaginativo/atencionales: engloban una serie de operaciones


mentales de complejidad variable, tales como el imaginar, el identificar y comprender los
estados emocionales, el inferir los estados mentales que subyacen a los comportamientos
de los dems, etc.

Entre estas operaciones cabe incluir las actividades metacognitivas, que toman como
objeto a los propios procesos y contenidos mentales, permitiendo con ello una distancia
psicolgica respecto de los mismos y el discernimiento de la diferencia entre el
pensamiento y la realidad efectiva (discernimiento que implica la posibilidad de
relativizar el propio punto de vista y considerar puntos de vista alternativos). La posicin
metacognitiva favorece la comprensin del funcionamiento de la propia mente, la
reevaluacin de los automatismos interpretativos y atribucionales que recaen sobre el otro
y sobre el propio self, y la regulacin emocional.

3.c) Los procesos reguladores: tienen que ver con la regulacin emocional, conductual y
atencional.

Las fallas en el funcionamiento mental que encontramos en los trastornos de la


personalidad suelen tener lugar en los tres tipos de procesos mencionados, de modo
variable segn el cuadro clnico de que se trate. Surgen entonces una serie de
manifestaciones clnicas que advertimos en aquellos que padecen dichos trastornos
(experiencias confusas y difusas de su mundo mental, dificultad para identificar sus
emociones o sus necesidades corporales, merma en la posibilidad de considerar sus
pensamientos como meros pensamientos y para anticipar el efecto de las propias acciones
en los dems, dificultad para construir un modelo adecuado de la mente del otro que sirva
para entender y prever su conducta, desregulacin emocional, impulsividad, inestabilidad
bsica del self e intento de remediarla por medio de diversas acciones, etc.)

4) La psicoterapia basada en la mentalizacin es una terapia altamente formalizada, que


identifica fallas especficas en el mentalizar y propone una serie de estrategias y tcnicas
para su abordaje y resolucin.

5) Somete sus postulados tericos, as como sus resultados, a investigacin emprica


sistemtica.

6) Establece lazos con la investigacin del desarrollo, la teora del apego, las neurociencias
y diversas corrientes del psicoanlisis y la psicoterapia contemporneos.

7) No es excluyente de otros marcos tericos, sino que suele articularse con ellos de
diversos modos.

8) Estudios comparativos con otras terapias, en el tratamiento de pacientes borderline,


muestran ventajas importantes a favor de la TBM.

9) Seguimientos rigurosos de pacientes, continuados durante aos -con posterioridad a que


hayan terminado exitosamente su tratamiento- muestran la profundidad y durabilidad de
los cambios conseguidos mediante este abordaje.

Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin


La intervencin grupal de regulacin emocional es una intervencin grupal conductual basada en
la aceptacin con una duracin de 14 semanas, que se basa en la conceptualizacin
multidimensional de la regulacin emocional. Esta intervencin grupal toma muchos elementos
de la Terapia de aceptacin y compromiso y de la TDC e incluye aspectos de la psicoterapia
focalizada en las emociones y de la terapia conductual tradicional.

Se ha aplicado en combinacin con terapia individual semanal no especfica.

Los mdulos de la intervencin son de ndole bsicamente didctica, y combinan psicoeducacin


y ejercicios en grupo. Se hace hincapi en la importancia de la prctica diaria y de la
generalizacin de habilidades, y se considera que la asignacin con regularidad de tareas para
realizar en el domicilio es parte esencial de la intervencin grupal.

Durante el tratamiento, los pacientes rellenan unos impresos de monitorizacin diaria que se
centran en los desencadenantes emocionales de sus impulsos de autolesionarse, as como en las
consecuencias de la conducta elegida (es decir, si se han autolesionado o no).
Tambin rellenan unos impresos de monitorizacin diaria adicionales adaptados a cada mdulo
en los que se incluye la identificacin de las emociones y la informacin que stas proporcionan,
la distincin entre las emociones primarias y secundarias, la identificacin de las consecuencias
de la falta de voluntad emocional y la realizacin de acciones coherentes con los objetivos vitales
de la persona.

La intervencin grupal ejerce efectos positivos en las autolesiones, la disregulacin emocional, la


evitacin experiencial y los sntomas especficos del TLP, as como en los sntomas de
depresin, ansiedad y estrs.

Terapia icnica
La terapia icnica es un nuevo modo de intervencin para tratar la inestabilidad emocional.
Este tipo de intervencin surge de la prctica clnica en 1999 y se consolida en 2002 para dar
respuesta a personas impulsivas. En esta terapia se incluyen distintas tcnicas ya conocidas en el
campo de la psicologa adaptndolas a las caractersticas de la poblacin emocionalmente
inestable.

Esta terapia integra distintas tcnicas y formas de intervencin:

Para el entrenamiento usa tcnicas conductuales; para las cogniciones usa el


razonamiento socrtico a partir de preguntas estructuradas; y para las emociones, la
relacin teraputica en cada una de las situaciones o conflictos que durante la terapia
puedan surgir tanto con el propio terapeuta como con otras personas con las que el
paciente se relacione (familia y amigos).

Algunas preguntas de estilo socrtico son:

Qu quieres decir realmente con...?


Cmo llegas a esa conclusin?
Qu es lo que realmente se est diciendo?
Supn que te equivocas. Qu consecuencias tendra eso?
Cmo podra saber que lo que dices es verdad?
Por qu es esto importante?

La muestra del estudio de efectividad estaba formada por siete pacientes diagnosticados con
TLP, a los que se les haba aplicado el tratamiento. Se realiz una evaluacin pre y
postratamiento como a los 2 aos de finalizar la terapia, en este ltimo caso con el fin de
comprobar si los resultados obtenidos se mantenan tras 2 aos de seguimiento.

Los resultados indican que hubo diferencias estadsticamente significativas entre los perodos de
evaluacin as como una elevada potencia de efecto, por lo que se puede concluir que esta terapia
se encontrara en el grupo de las terapias eficaces, al conseguir los objetivos de disminuir las
conductas inestables, en especial en los casos en los que predominaban las conductas
autoagresivas, y, al mismo tiempo, aumentar las de afrontamiento.
LECTURA COMPLEMENTARIA
"TERAPIA ICNICA PARA LA ESTABILIZACIN EMOCIONAL"

La estabilidad emocional es una caracterstica de personalidad que no tiene techo, es decir,


cualquier persona puede mejorar su nivel de estabilidad. Por tanto, esta terapia puede ser
aplicada a modo de cursillo para aumentar la estabilidad de cualquier persona, pero en su origen
estuvo pensada para ayudar a aquellas personas cuya inestabilidad se sita en unos niveles
patolgicos (trastorno lmite de personalidad).

El aspecto bsico a resaltar de esta terapia es la utilizacin de la imagen (iconos), ya que es con
la ayuda de la imagen como el participante asimila los conceptos con mayor facilidad. Adems,
una vez finalizado el tratamiento, la evocacin en imgenes puede ser mucho ms rpida que la
repeticin de razonamientos y realizadas a lo largo de una sesin teraputica.

En esta terapia se pretende mejorar la tolerancia a la frustracin y la respuesta adaptativa ante la


misma. As mediante el recuerdo visual de los iconos, el paciente evoca una serie de pautas de
actuacin para responder ante la frustracin en cuestin de segundos, y es precisamente esta
rapidez de evocacin lo que a su vez le ayuda a anticiparse al impulso.

La "Terapia Icnica para la Estabilizacin Emocional" se aplica en grupo y se caracteriza por ser
una terapia integrativa y de iconos; integrativa, porque recoge y ordena una serie de tcnicas
cognitivas y conductuales en un modelo teraputico que facilita la aplicacin estructurada de
dicha terapia, y de iconos, porque utiliza una serie de imgenes que permiten al participante una
representacin mental-espacial de los conceptos trabajados a lo largo de las sesiones teraputicas
(reflexiones y pautas de actuacin para el afrontamiento). Esta modalidad de iconos facilita la
comprensin, y retencin y evocacin para su aplicacin.

El modelo integrado en el que se fundamenta esta terapia, incluye un modelo explicativo donde
se representan las conductas inadecuadas que con ms frecuencia suelen presentar las personas
con inestabilidad o impulsividad, y un modelo teraputico donde se recoge la secuencia de
tcnicas o pautas de actuacin que permiten al participante una conducta adaptativa y
estabilizada

Terapia de Iconos

Las conductas habituales inestables que surgen como respuesta a la frustracin son;
autoagresin, heteroagresin o escape. Cualquiera de estas conductas le llevar, a modo de
crculo vicioso, a la creacin de nuevos problemas, nuevas frustraciones.

El terapeuta debe guiar a la persona inestable en el autocontrol y manejo de conductas adecuadas


enseando tcnicas y estrategias (resolucin de problemas, competencia social, etc.) que le
ayuden al cambio y permitan al sujeto establecer un circuito de funcionamiento sano.
Algunas de las tcnicas o terapias que integran este modelo y que el participante debe aprender
son: distanciamiento emocional y mejora de la objetividad sobre el problema, resolucin de
problemas, esquemas cognitivos, o valores que permiten a la persona reorganizar el andamiaje
semntico sobre su vida, aprendizaje de errores, etc.

Todas ellas son estrategias a seguir por el participante para resolver determinados estados
emocionales en funcin del tipo de dificultad o frustracin que haya suscitado la aparicin de la
conducta inadecuada. Es decir, se le facilita la sustitucin de dichas conductas por otro tipo de
reacciones que sean moderadas (en lugar de dicotmicas) y adecuadas al contexto, y por tanto,
sin las consecuencias negativas de sus conductas habituales.

As, el modelo integrado facilita el proceso de cambio de conducta mediante flechas que guan al
participante hacia las tcnicas concretas que se deben usar para cambiar esas conductas por otras
alternativas. Por tanto, el propio modelo explicativo integrado, que normalmente tiene la funcin
de facilitar el trabajo al terapeuta, tambin se convierte en un icono en el cual se ve auto-
representado el propio afectado, que siguiendo las flechas del modelo encuentra alternativas para
salir de su crisis.

Para afianzar este proceso, la terapia dispone de veintisiete iconos ms que complementan y
enfatizan cada uno de los apartados del modelo.

Este modelo integra al modelo explicativo de la conducta inadecuada y al modelo teraputico de


la conducta adecuada. Adems, aade un nexo de unin entre ambos a travs del cual el
participante debe buscar la "frase llave". As, la canalizacin que une ambos modelos y las
flechas de los mismos indica al participante la secuencia de conductas de afrontamiento que debe
utilizar.

Ejemplo: salir cuanto antes de estos 3 "pozos" (autoagresin, heteroagresin o escape) y mirar el
mapa grfico del modelo para seguir la secuencia: "frase llave", conducta de "enfriamiento"
(relajacin fsica y cognitiva, distanciamiento de los problemas para la bsqueda de alternativas)
y estrategias de afrontamiento.

Esta secuencia representada espacialmente en el modelo, desemboca en algn tipo de solucin.


Con esto se pretende que el participante pueda percibir la situacin de frustracin, no como
absoluta y desesperanzadora, sino como circunstancia temporal modificable.

Evidentemente el paciente necesita tambin sesiones individuales complementarias para afianzar


y personalizar los principios adquiridos en grupo.

Cuando hablamos de terapia vivencial nos estamos refiriendo al contacto y relacin que el
paciente establece durante su ingreso a un Centro, con sus compaeros y con el personal del
centro, quienes le ayudan a establecer una interaccin personal basada en la comunicacin de
emociones y la bsqueda de acuerdos en lugar de respuestas inadecuadas para demostrar lo mal
que se pueda sentir.

Entendemos que todas estas vivencias y terapias utilizadas al unsono, mejoran la "resiliencia"
del sujeto, fomentando su capacidad de recuperacin y adaptacin ante un evento estresante o de
frustracin.

Intervenciones familiares

La terapia familiar y otras intervenciones familiares son una modalidad de tratamiento que ha
ganado relevancia en las ltimas dcadas para la atencin de diferentes trastornos mentales. Las
intervenciones familiares centran su atencin no nicamente en la persona afectada por un
trastorno psiquitrico sino en el contexto relacional en el que ste se manifiesta.

En el caso del TLP el abordaje teraputico en el entorno familiar es particularmente necesario,


dada la naturaleza interpersonal de sus principales manifestaciones clnicas. Los familiares de las
personas con TLP pueden verse seriamente afectados por el impacto del trastorno en las
relaciones, y mostrar niveles elevados de carga familiar. Por otro lado, el entorno familiar puede
tener tambin una influencia en la persona afectada por el trastorno, y contribuir as a su
tratamiento.

Pese a la relevancia de este aspecto en la comprensin del TLP y su adecuacin en la prctica


clnica, existe escasa evidencia emprica de este mbito de intervencin hasta el momento. No
obstante, se trata de una modalidad de tratamiento emergente, especialmente en el tratamiento de
adolescentes con manifestaciones caractersticas del trastorno y en combinacin con
intervenciones psicolgicas individuales.
Psicoeducacin

Dentro de las propuestas de intervencin psicoeducativa dirigidas a familiares de pacientes con


TLP, se encuentra el programa Conexiones Familiares, que se basa en las estrategias de la TDC
adaptadas para su aplicacin con las familias. Esta intervencin grupal, definida mediante
manual, se estructura en 12 sesiones en las que se ofrece: (1) informacin actual sobre el TLP,
(2) habilidades de afrontamiento personales, (3) habilidades para mejorar las relaciones en la
familia, y (4) oportunidades para construir una red de apoyo para los familiares. Los familiares,
previamente entrenados, son los que conducen estas sesiones.

Se recomienda la psicoeducacin en familiares de pacientes con TLP para disminuir la carga


familiar percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno familiar frente al
trastorno.
Terapia dialctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas

Esta terapia es una adaptacin de la TDC aplicada a adolescentes multiproblemticos con


ideacin y conductas suicidas.

Este programa adaptado se compone de una psicoterapia individual con dos sesiones semanales y
un grupo multifamiliar de entrenamiento de habilidades a lo largo de 12 semanas.

En este grupo multifamiliar se entrena a los familiares y a los pacientes conjuntamente en


habilidades de conciencia, efectividad interpersonal, regulacin emocional y tolerancia al
malestar, con el objetivo de mejorar la generalizacin y el mantenimiento de las mismas en el
entorno relacional del Paciente.

La evidencia cientfica disponible para esta intervencin consiste en un nico estudio cuasi-
experimental, en el que se examina la eficacia de la TDC adaptada en una muestra de 111
adolescentes con ideacin o conductas suicidas y manifestaciones de TLP. Los resultados son
nicamente aplicables a un subgrupo de poblacin especfico, menor de 18 aos, con algunos
sntomas de TLP y un elevado riesgo suicida.

En nuestro sistema de salud, esta intervencin se encuadrara en los servicios de salud mental
infantojuvenil. En esta intervencin se incluye a los familiares activamente en el proceso de
terapia, aunque no se evala su impacto en los familiares. Por ello, no se pueden extraer
conclusiones sobre su eficacia en producir cambios en el entorno familiar. Pese a las limitaciones
descritas, este programa de tratamiento ofrece una oportunidad para intervenir de forma precoz
en la poblacin juvenil.

Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP


(Integrative borderline adolescent family therapy (I-BAFT))

La terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT) est dirigida a adolescentes
con TLP y sus familiares. Consiste en un programa de tratamiento que se compone de
intervenciones relevantes de la terapia familiar de adolescentes con abuso de sustancias,
entrenamiento de habilidades de la TDC adaptada para adolescentes y tratamiento individual que
promueve la motivacin para la terapia y que integra las diversas intervenciones.
Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina

La combinacin de farmacoterapia y psicoterapia es recomendada por la American Psychiatry


Association (APA) de 2001, tanto para el tratamiento de la depresin mayor como para el del
TLP. En particular, la terapia combinada es preferible a la monoterapia cuando los problemas
interpersonales o los trastornos de personalidad se asocian con depresin mayor.

La terapia interpersonal (TIP) es un modelo psicoteraputico breve desarrollado por Klerman,


Weissman y cols. Que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en el
desarrollo de psicopatologas.

La TIP fue desarrollada originalmente por Klerman como tratamiento de mantenimiento de la


depresin. Posteriormente se emple como tratamiento independiente y en la actualidad se aplica
a diferentes trastornos.

La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales (denominados vnculos) y


el contexto social inmediato del paciente. La terapia interpersonal se centra en el anlisis de
factores interpersonales tales como: relaciones confiables durante la vida, estabilidad y calidad
de las relaciones tempranas, la presencia de estrs interpersonal o la prdida de relaciones
significativas. El desajuste de alguno de esos factores dara lugar a una crisis vital.

Los objetivos de esta terapia son el alivio sintomtico y la superacin de las dificultades de la
relacin interpersonal, en un breve perodo de tiempo que vara dependiendo del paciente y dura
alrededor de 10 a 16 semanas.

La terapia interpersonal no es terapia conductual, ni cognitiva, ni psicoanlisis, pero s utiliza


algunos conceptos de como la resolucin de problemas y el entrenamiento de habilidades
sociales de la terapia de conducta.

La psicoterapia interpersonal se ha visto eficaz especialmente para tratar la depresin, duelo,


trastornos alimentarios y reas relacionados con las relaciones interpersonales (conflicto de roles,
inadaptacin a transiciones de roles y el dficit en relaciones interpersonales)

En los estudios de Bellino, la terapia interpersonal (TI) consiste en sesiones semanales de 1 hora
de duracin conducidas segn el Manual de psicoterapia interpersonal para la depresin. La
terapia cognitiva (TC) consiste en sesiones semanales de 1 hora de duracin conducida segn los
manuales de terapia cognitiva para la depresin. La psicoterapia y la farmacoterapia se inician al
mismo tiempo.

Rehabilitacin funcional e integracin laboral

La rehabilitacin funcional en personas con TLP tiene por objeto mejorar su funcionalidad y
aumentar su calidad de vida. Se focaliza bsicamente en tres reas: las actividades de la vida
diaria (AVD), la ocupacin del tiempo libre y la rehabilitacin cognitiva.
Las actividades de la vida diaria (AVD) abarcan aquellas actividades que con ms frecuencia
realiza una persona en su vida cotidiana. stas estn relacionadas con el mbito familiar y
cotidiano, con las necesidades humanas bsicas, con la autonoma funcional y con el uso del
tiempo. En funcin de su complejidad cognitiva y de que su finalidad se dirija hacia la
capacitacin de uno mismo o a la capacitacin en la interaccin con el entorno, se han
establecido dos niveles: actividades bsicas y actividades instrumentales de la vida diaria.

Las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) se caracterizan por ser universales, finalistas,
estar ligadas a la supervivencia y condicin humana, a las necesidades bsicas, estar dirigidas a
uno mismo y suponer un mnimo esfuerzo cognitivo. Su ejecucin se automatiza tempranamente
a fin de lograr la independencia personal. Habitualmente se incluyen en este grupo actividades
como la alimentacin, la higiene, el vestido, la movilidad personal, el sueo y el descanso.

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) estn ligadas al entorno y suelen ser
instrumentales, constituyen un medio para alcanzar o realizar otra accin. Suponen una mayor
complejidad cognitiva y motriz e implican la interaccin con el entorno en acciones tales como
la utilizacin de los distintos sistemas de comunicacin (escritos, verbales), tener movilidad
comunitaria (conduccin, uso de transportes), mantenimiento de la propia salud, capacidad de
manejo de los recursos econmicos, realizacin de compras, cuidado del hogar, cuidado de otras
personas, uso de procedimientos de seguridad y respuesta ante emergencias.

Algunas personas con TLP pueden presentar dificultades en su funcionalidad, ya sea en relacin
a actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria, teniendo alterada la capacidad de cumplir
con las exigencias propias de los roles que desempea. En estas circunstancias se requiere la
utilizacin de tcnicas especficas, como el entrenamiento en AVD, a fin de fomentar la vida
autnoma y la mejora funcional.

Otro aspecto importante en la funcionalidad de las personas con TLP es la ocupacin y el uso del
tiempo libre. La intervencin es esta rea va dirigida a fomentar la comunicacin y la relacin
entre las personas, desarrollar de forma creativa el tiempo libre y potenciar el intercambio con el
entorno comunitario.

La intervencin de rehabilitacin cognitiva se define como una intervencin focalizada en los


niveles ms bsicos de las funciones cognitivas que tiene como objetivo mejorar el rendimiento
de dichas funciones especficas, aumentar la autonoma personal y mejorar el funcionamiento
psicosocial.

Existen diferentes tipos de intervenciones para la rehabilitacin cognitiva, que pueden llevarse a
cabo de manera individual o grupal. Es una intervencin que se ha utilizado en pacientes con
trastornos mentales graves, en especial en pacientes con esquizofrenia; aun as, se est iniciando
su utilizacin en personas con TLP de larga evolucin y deterioro funcional.

Por lo que:

Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria a


aquellas personas con TLP que presentan deterioro funcional con objeto de mejorar su
autonoma personal y su calidad de vida.
Se recomienda ofrecer programas de apoyo a la ocupacin del tiempo libre para las
personas con diagnstico de TLP que lo requieran.

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitacin cognitiva a las personas con TLP


y alteracin cognitiva, integradas en programas ms amplios de rehabilitacin psicosocial
e incorporadas al plan de tratamiento.

Integracin laboral

Los programas de rehabilitacin laboral estn dirigidos a pacientes que poseen un nivel
suficiente de estabilidad psicopatolgica, para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios de
insercin laboral. Cabe decir que esta modalidad de rehabilitacin psicosocial depende en gran
medida de los recursos y servicios de insercin laboral existentes y de trabajo en un determinado
contexto.

Es preciso valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nivel individual y
grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitacin labora.

Los elementos comunes de los programas de rehabilitacin laboral son la obtencin de un


empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades necesarias para un proceso de
seleccin de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo y la consideracin de las preferencias del
paciente en la eleccin y consecucin del puesto de trabajo.

El apoyo a la insercin laboral tiene dos modalidades bsicas en funcin de las capacidades de
partida del paciente:

- Entrenamiento prelaboral: consiste en la rehabilitacin de capacidades y competencias


generales bsicas previas a la insercin, as como el desarrollo de la motivacin y la orientacin
en la bsqueda de trabajo.

- Empleo con apoyo: es un modelo de integracin laboral pensado para facilitar la incorporacin
al mercado laboral ordinario de personas con discapacidad y con especiales dificultades.
Segn David Mank se trata de un trabajo remunerado en lugares de la comunidad, con los
soportes individualizados y continuados que permitan asegurar el xito a largo plazo y donde
existan claras oportunidades para la interaccin con las personas sin discapacidad.

Recomendaciones generales de prctica clnica

La evidencia disponible hasta el momento acerca de las intervenciones psicosociales dirigidas a


mejorar la clnica, a disminuir los intentos autolticos y las autolesiones, a reducir las recadas y
las hospitalizaciones, a aumentar la capacidad de relacin y la funcionalidad, as como la
integracin social y laboral, no es concluyente.
Por otra parte, la evidencia disponible muestra mejores resultados cuando se aplican programas
de terapias psicolgicas, en los que se ofrecen diversas intervenciones psicolgicas integradas
para reducir la ideacin autoltica, la impulsividad, la irritabilidad y la inestabilidad emocional.

Si se indica una terapia psicolgica, los encargados de llevarla a cabo debern hacerlo en
aquellos formatos de intervencin con mayor fundamentacin en relacin a su efectividad y
contarn adems con una formacin tcnica y habilidades necesarias. Por otra parte, dichas
intervenciones debern realizarse dentro de un programa estructurado y en el marco de una
organizacin asistencial facilitadora.

Cuando se indique una intervencin psicolgica, se deber tener en cuenta el estado general del
paciente, la gravedad del trastorno y su motivacin y capacidad para beneficiarse de la misma.

Asimismo debern considerarse las preferencias de cada paciente en cuanto a las modalidades de
intervencin disponibles.

Criterios diagnsticos de DSM-5 para el TPL

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario


Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
Alteracin de la identidad: sentido de s mismo o autoimagen marcada y persistentemente
inestable
Impulsividad en al menos 2 reas que son potencialmente dainas para s mismo (por
ejemplo: gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida)
Comportamiento suicida recurrente, gestos y amenazas, o comportamiento de
automutilacin
Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de nimo (por ejemplo:
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara
vez ms de unos pocos das)
Sentimientos crnicos de vacio
Ira inapropiada e intensa o dificultad para controlar la ira (por ejemplo: muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes)
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Esquemas inadaptados tempranos postulados por Young como caractersticas del trastorno
lmite de la personalidad

Esquemas inadaptados tempranos Expresin posible

Abandono/perdida Siempre estar solo. Nunca podr contar con nadie

No merecer ser amado nadie me amara o querra estar cerca de mi si


realmente me conociera

Dependencia no puedo valerme solo. Necesito a alguien en quien


pueda apoyarme

Sometimiento/falta de individuacin Debo someter mis deseos a los deseos de los otros, o
ellos me abandonarn o atacarn

Desconfianza La gente me har dao, me atacar, se aprovechar


de mi. Tengo que protegerme

Autodisciplina inadecuada No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina

Miedo a perder el control emocional Debo controlar mis emociones o suceder algo
terrible

Culpa/castigo Soy una mala persona. Merezco ser castigado

Privacin emocional Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que
vele por m, que me cuide

Nota: Adaptacin de Schema-Focused Cognitive Terapyfor Personality Disorifi, S. Young,


1987, manuscrito indito. Adaptacin autorizada por el autor.
CUESTIONARIO
1- Defina rehabilitacin cognitiva
2- Defina esquizofrenia
3- Explique qu es el estrs interpersonal?
4- En qu consiste el trastorno afectivo estacional?
5- Concepto de trastornos siquitricos
6- Cules son los principios bsicos de la Terapia centrada o focalizada en
emociones?
7- Defina Resiliencia Nmica
8- En qu consiste el pensamiento dicotmico?
9- De un ejemplo de evitacin experiencial
10- Concepto de emocin
11- Defina actividades metacognitivas
12- Defina medicamento psicotrpico
13- Nombre seis sntomas depresivos
14- Concepto de psicodrama y objetivos psicoteraputicos principales
15- Defina inteligencia emocional