Hiperplasia prosttica benigna

Incidencia 50% pacientes mayores de 50 aos tienen sntomas de HPB

70% pacientes mayores de 70 aos tienen HPB

Mayores de ochenta aos la mayora tiene sntomas de HPB

Ahora porque se desarrolla?

La HPB viene de la parte peri glandular de la prstata de la zona transicional aqu se depositan
ndulos de hiperplasia porque van creciendo y van desarrollando la obstruccin, acurdese que
el cncer en cambio creca de la periferia entonces por eso el cncer hasta que alcance a
producir obstruccin quiere decir que a avanzar una larga etapa.

Ya que la HPB se desarrolla en la zona ganglionar, transicional por eso los sntomas son claros.
Hay muchas teoras que tratan de explicar porque la glndula empieza a crecer, por ejemplo a
mayor edad generalmente hay atrofia de los rganos entonces es una paradoja que empiece a
crecer la prstata.

Entre las principales causas:

- los varones castrados antes de la pubertad no desarrollan HPB es decir los andrgenos tienen
que ver con desarrollo de la HPB. Los andrgenos para promover el mantenimiento el
crecimiento y desarrollo de la glndula prosttica tiene que convertirse a dehidroepi
aldosterona por la accin de la 5 alfa reductasa. Hay estudios que dicen que los pacientes que
tienen HPB tienen mayor concentracin de dehidroepi aldosterona que los que no tienen HPB
es una teora hormonal.

Ahora siete de cada diez varones estamos condenados a algn procedimiento quirrgico
despus de los 55aos antes esto era a mayor edad como los 70 aos, ahora cada vez son
pacientes mas jvenes.

- redespertamiento embrionario es decir que los factores de crecimiento de la glndula

prosttica empiezan a actuar y estas interacciones desprenden un crecimiento de las clulas y
glndulas prostticas.

- teoria de la clula pluripotencial o de la clula madre de la prstata entonces que no

envejecen y siguen dando nuevas clulas que se acumulan y permiten el crecimiento de la
glndula.
- teora de disminucin de la apoptosis celular (muerte celular programa), la clula prosttica
entonces vive mas se acumula y crece la glndula.

Una vez que empez a crecer la glndula los sntomas empiezan, entonces tenemos sntomas
irritativos y obstructivos.

Sntomas irritativos como urgencia, frecuencia, incontinencia son los que mas temprano le
llevan a buscar ayuda al paciente en cambio los sntomas obstructivos como: Disminucin del
chorro, de la fuerza,el calibre, la bifurcacin, el goteo pos miccional y finalmente la retencin
urinaria forman parte de un sentir en los pacientes de un envejecimiento normal por eso
retrasan la atencin.

Prevalencia hace 10 aos se vio que 250.000 personas tenan sntomas de HPB.

La sntomas se encasillan ahora dentro de un score llamado IPSS sirve para cuantificar los
sntomas entre 0 a 35. Esto sirve porque de 0 a 9 sntomas leves

10 a 21 sntomas moderados

> 22 sntomas severos

La sntomas leves se hace vigilancia

Sntomas moderados se indica tratamiento clnico

Sntomas severo indica tratamiento quirrgico.

Examen fsico:

- abdomen a la palpacin: Globo vesical le pregunto al paciente como esta orinando y dice que
bien sin novedad pero tiene globo vesical entonces este paciente forma parte del 10% de
pacientes con prostatismo silencioso esto es peligroso porque pueden venir ya con insuficiencia
renal.

- tacto rectal para examinar la glndula. Normalmente el dimetro transversal de la glndula es

de 3cm y dimetro longitudinal mide 3cm. Pesa de 20 a 35 gramos normalmente y por cada
centmetro que se agrega a su dimetro le aumentamos 10cm.

Caractersticas a la palpacin glndula agrandada la consistencia.

- hay que ver las ingles al paciente porque se les pregunta si orina bien y dicen que si pero tiene
hernias es decir hace esfuerzo.
Exmenes bsicos se pide biometria hemtica, qumica sangunea y el antgeno prosttico
especfico

0 - 4 normal

4 - 10 el 25% tiene HPB

>10 el 50% tiene HPB

Revisar indicaciones de biopsia

Ahora analicemos viene un paciente de 60 aos score de sntomas de 8 tacto rectal prstata de
25g benigna PSA normal que le vamos a decir? Vigilancia que regrese en un ao

Fisiopatologia de la prstata para esto hay que saber que hay dos fuerzas una esttica dada por
la presencia del crecimiento del adenoma de la glndula y otra fuerza dinmica dada por los
alfa receptores, estos factores sumados son los que dan lugar a los sntomas irritativas y
obstructivos.

La vejiga es el condenado por la obstruccin de la prstata, esta empieza a contraerse mas

fuertemente para vencer la obstruccin entonces el detrusor se vuelve grueso y al mismo
tiempo disminuye la capacidad volumtrica de la vejiga y esto provoca clnicamente por
urgencia, frecuencia e incontinencia. Cuando crece el msculo las terminaciones nerviosas que
van a cada clula tienen que compartir muchos cortocircuitos que determina la irritabilidad
esto explica los componentes irritativos.

En esta vejiga llegar un momento en que se a contrado tanto que ya no hay fuerza entonces el
paciente entra en retencin urinaria.

Durante la etapa que esta contrayndose la fuerza provoca protrusiones de la mucosa vesical y
que se formen trabeculaciones diverticulo vesicales es decir una herniacin de la mucosa, la
vejiga no se esta contrayendo queda residuo orinario y por lo tanto que habr? Infeccin y se
podrn forman clculos. Tambien se forman verdaderas varices que se rompen y provocan
hematuria y por eso se dice que las hiperplasias sangran mas que los canceres.

Entonces si el detrusor se cans o se dao hay reflujo vesicoureteral unilateral o bilateral que
puede conllevar a una hidronefrosis.

Esto explica porque en un paciente con sntomas moderados usted tiene ver que otras cosas
adicionales pedirle para abarcar todo el problema. Emo en funcin de que se presente una
infeccin urinaria. Creatinina en funcin de descartar un dao en tracto urinario superior como
una uropatia obstructiva. Una flujometria el paciente debe tener 250cc en su vejiga osea tenga
deseo miccional ah medir la velocidad, capacidad y el flujo urinario ( mayor a 15ml/segundo)
si el paciente tiene menos de 10ml/s tendr una uropatia obstructiva.

Se pide un eco renal para ver como est el tracto superior y un eco vesicoprostatico.

El tpico ejemplo paciente de 62aos con un score de sntomas de 19 es decir paciente con
sntomas moderados necesitan un Tto clnico despus de pedir toda la batera de exmenes
que hemos enumerado.

TTO CLNICO DE HPB

Hormonal

Bloqueando los alfa receptores

El componente dinmico est compuesto por los alfa adrenrgicos, nosotros tenemos que
bloquear Cmo se descubri? Los pacientes de 60, 70 aos con problemas prostticos que
les daba gripe y q hacen pedir un frmaco para la gripe, y todos estos tiene pseudoefedrina, te
pasa la moquera te dejan respirar mejor, pero estimulan los receptores alfa adrenrgicos y en
48 horas estaba taponado. Estaba orinando mal y le da pseudoefedrina que estimulan los
receptores alfa adrenrgicos y ahora tenemos paciente en retencin urinaria. Entonces se vio
que el frio, el estrs, los estimulantes como pseudoefedrina, fenilpropanolamina, que estn en
todos los compuestos antigripales. De esa teora naci el tratamiento del bloqueo del receptor
alfa adrenrgico, si nosotros estimulamos estos receptores hay contraccin y si bloqueamos va
haber dilatacin. Y as naci la primera manera de tratar clnicamente a los pacientes con
sntomas.

Bloqueadores alfa adrenrgicos tenemos un montn: terasosina, doxasosina, cadura,

tansulosina, todos son iguales todos son efectivos. Manejen el que le d la gana, pero bien.
Cardura aparte que hace bloqueo de los alfa adrenrgicos en la prstata tambin bloquea los
receptores alfa 2 en los vasos sanguneos y resulta que baja la presin, por lo que un paciente
hipertenso con sntomas de HPB para tratamiento clnico bien podra recibir cardura, una
tableta y tratar dos entidades. O tambin pueda pasar que despus de tomar estas tabletas, el
paciente dice que la poca eyaculacin que tena, ya no hay, por lo que tenemos que explicarle
que el bloqueo alfa adrenrgico, abre el cuello de la vejiga y sobretodo en los pacientes que
usan tansulosina, tienen eyaculacin retrograda, donde la mita del volumen seminal se regresa
a la vejiga y la otra sale, y el paciente elimina espermatozoides cuando orina. Entonces tenemos
que ver, si estamos frente a un paciente joven que le interesa embarazar a su pareja, no le
vamos a dar este tipo de medicacin. El Tto clnico de la prstata viene con los alfa
adrenrgicos, sobretodo los alfa 1 que son ms selectivos.
Entonces se vio que si solo bloqueamos con alfa adrenrgicos y dejamos el componente
hormonal que siga creciendo, entonces veamos glndulas enormes, pero el paciente orina muy
bien mientras esta con la medicacin, entonces no estamos tratando el componente esttico
de la glndula, entonces se hizo un estudio en repblica dominicana, ah estuvieron los
primeros gemelos homocigticos con deficiencia de 5 alfa reductasa, y se vio q cuando se
bloquea esta encima la prstata a largo plazo la prstata empezaba a disminuir de tamao,
entonces vino el tratamiento hormonal para la HPB con FINASTERIDE, este fue el primer
inhibidor 5-alfa reductasa, entonces no haba dehidrotestosterona en la glndula, entonces la
glndula empezaba atrofiarse, a disminuir de tamao, entonces al disminuir de tamao
estbamos actuando contra el componente esttico de la HPB. Entonces el tratamiento
hormonal con los inhibidores de la 5-alfa reductasa, actualmente el dutasteride. Antes de
emplear el dutasteride, tenemos que descartar un cncer de prstata, porque al disminuir el
volumen de la glndula tambin disminuye el antgeno prosttico, entonces cuando est dando
dutasteride el PSA de ese paciente usted lo determina y tiene 1.2 tiene que multiplicar x 2, por
lo que el PSA verdadero del paciente es 2.2.

Se sabe que el dutasteride acta sobre todo en las glndulas grandes, entonces cuando un
paciente quiera recibir un Tto clnico combinado, lo ms lgico sera bloquear ambos
componentes, pero le ara gastar ms, tendr q sumar los efector colaterales de los 5-alfa
reductasa que estn sobretodo en el rea sexual, disminucin de la libido, volumen eyaculador
disminuido. Si por un lado tenemos eyaculacin retrogada con los bloqueadores alfa
adrenrgicos y ms el volumen eyaculador disminuido x los 5-alfa reductasa entonces el poco
semen que tena desapareci. Si le damos a un paciente esto, orinara bien pero no tendr
ereccin, ese paciente no va a volver a la consulta.

Si la glndula esta pequea y solo tiene sntomas, solo le daremos bloqueadores alfa
adrenrgicos y se acab el lio. Todo lo contrario, si tenemos una prstata grande entonces si le
sumamos los inhibidores 5 alfa reductasa. (Tto hormonal)

Hay muchos tabs diferentes agitas, tmese lo que quiera, por el efecto placebo juega un rol
muy importante. Que se tome lo que quiera ms las tabletas.

INDICACIONES QUIRRGICAS PARA PROSTATECTOMIA EN UN adenoma ?? (No se entiende)

Paciente con Tto clnico que no mejora (premisa: el tamao de la glndula no es igual a
obstruccin, puede haber una glndula muy grande con crecimiento hacia fuera y le deja orinar
perfectamente al paciente, o puede haber una glndula chiquitita como una nuez que le
emplea toda la fuerza para obstruir, el tamao de la glndula NO sirve para determinar el Tto
clnico, el tamao me sirve para guiar qu ciruga vamos hacer si el paciente llega a eso.

Indicaciones ineludibles de TTO QX de la prstata

Paciente con sntomas severos que no mejora al Tto clnico

Infecciones urinarias a repeticin

Hematurias, sangrado, se rompe unas varices prostticas.

Litiasis vesical (no le demos Tto clnico es mejor Tto QX por que va a daar su vejiga y rin)

Divertculos vesicales (si la orina se queda ah, se infecta)

Insuficiencia renal crnica (creatinina de 2, choro lente, potasio y sodio estn mal, se hace un
eco y tiene hidronefrosis, NO Tto clnico, necesita Tto QX)

La ciruga ha sufrido varias etapas, desde mnimamente intensiva, a las cirugas abiertas.

Qx mnimamente invasivas a quienes se les debe hacer:

Paciente con alto riesgo quirrgico, ejemplo: hipertenso mal controlado, diabtico mal
controlado, anticoagulado, o que tenga accidente cerebro vascular) se le puede indicar desde
un stend prosttico (no han funcionado), urolif (entrar con un cistoscopio colocar puntos o
anclas para separar la uretra prosttica y pueda orinar mejor) y lo laser (son buenos, el
problema que para devengar el costo, someten a todos los pacientes a la GREEN laser, pero
como todo laser es una luz verde que evapora el tejido prosttico al ponerse contacto, pero
que pasa no hay tejido para examinar, el lser tiene una profundidad que penetra de 4 a 5 mm
de la superficie y queda tejido y dos a tres aos despus vuelven los problemas. Prstatas
grandes no son para el GREEN LASER, quiz para el Holmium laser, es otro tipo de lser, este
enuclea simulando a la QX, entonces no es que el lser no vale, si valen pero en pacientes
indicados (paciente de alto riego quirrgico anticoagulado con prstata pequea).

Cirugas convencionales: son adenomectomias no son prostatectomias como en cncer donde

sacas todo, aqu solo se saca el adenoma. Si la glndula pesa menos de 40 gramos podemos
hacerlo por va transuretral y entonces tenemos una reseccin transuretral de la prstata o
adenomectomia transuretral. Si la glndula tiene ms de 40 gramos entonces podemos hacer
diferentes tipos de adenomectomias: suprapbica, transvesical, retropbica (laparoscpica o
robtica). Que significa una adenomectomia transvesical l mediana infraumbilical, despus del
ombligo se traza una incisin lineal entra a la vejiga, transvesical, que va a sacar la prstata a
travs de la vejiga, abre la vejiga, pone su dedo y enuclea el adenoma. En cambio si usted hace
la misma incisin y enuclea la glandula detrs del pubis, abriendo la capsula quirrgica hace la
Qx, entonces estamos frente una adenomectomia retropubica. Estas las QX pueden ser
laporoscopicas, robticas y abiertas.