Borang Portofolio - Jiwa

No. ID dan Nama Peserta : dr. Angga Maulana Ibrahim

No. ID dan Nama Wahana : RSD Madani
Topik : Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Tanggal (kasus) : 19 April 2017
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 052649
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik
Objektif Presentasi :
Tinjauan
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 25 tahun, datang ke RS dengan keluhan mengamuk
Mengetahui dan mendalami anamnesis, diagnosis, serta penanganan
Tujuan :
seseorang dengan gangguan mental dan Perilaku akibat petnggunaan zat.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :

Data
Nama : Tn. S No. Registrasi : 052649
Pasien :
Nama Klinik : RSD Madani Telp : Terdaftar sejak :
Anamnesis :
1. Keluhan Utama: Pasien mengamuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSD Madani dengan keluhan
mengamuk, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengaku adanya bisikan-bisikan yang
menyuruh untuk melukai orang di sekitar pasien, ambil semua orang disini, pasien juga
mengaku bahwa dia melihat roh-roh orang meninggal. Sejak 2 hari yang lalu, pasien gelisah
 dan mengamuk tanpa alasan yang jelas, pasien mengejar adiknya dengan parang sebelum
dihentikan oleh kakak pasien, pasien membenturkan kepalanya ke tembok tanpa alasan, dan
dalam beberapa hari terakhir pasien sulit tidur. Pasien mengkonsumsi Trihexyphenidil sejak
1 tahun lalu sebanyak 2 butir per hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Riwayat
trauma kepala, demam, maupun kejang disangkal oleh pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga
5. Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok (+) sejak remaja, sebanyak 5 batang per hari. Riwayat
konsumsi alkohol (+).
6. Riwayat Pekerjaan: Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap dan bekerja serabutan
Pemeriksaan Fisik:
Status Umum
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Vital Sign:
T: 120/70 mmHg R: 20 kali/menit
N: 80 kali/menit S: 36,4 oC
Kepala: Simetris, normochepal, rambut hitam, tampak ada jejas lecet pada regio frontalis
sinistra
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya
(+/+)
Hidung: Deviasi septum (-), discharge (-)
Telinga: Simetris, discharge (-/-)
Mulut: Mukosa basah
Leher: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Thorax: Simetris
Jantung: S1 & S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru: Suara vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi: Datar, tidak tampak gambaran usus
Palpasi: Hepar & lien tidak teraba
 Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Ekstremitas:
Superior: akral hangat
Inferior: akral hangat
Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan: Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai dengan umur, agak tinggi dengan
penampilan kurang rapi.
Kesadaran : Cukup Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor : agak gelisah, pasien mondar-mandir di ruangan
Pembicaraan : Pasien menjawab spontan, lancar ,intonasi kurang jelas, dengan nada
yang biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Keadaan mood, afek, keserasian, dan empati.
Mood : Alexitimia
Afek : Datar
Keserasian : Serasi
Empati: Dapat di rasakan
Gangguan Persepsi
Halusinasi : ditemukan halusinasi auditorik dan visual
Ilusi : Tidak ditemukan
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Derealisasi : Tidak ditemukan
Fungsi Intelektual (kognitif) :
Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Tidak terganggu
Daya ingat :
o Jangka panjang : Baik
o Jangka pendek : Baik
 o Sesaat : Baik
Pikiran abstrak : sulit dinilai
Bakat kreatif :Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
Proses Berpikir
Arus Pikiran:
o Produktivitas : cukup
o Kontinuitas : Relevan dan koheren
o Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran :
o Waham : Tidak Ditemukan
Tilikan (insight)

Diagnosa: Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Penatalaksanaan:
Farmakoterapi:
Risperidon 2 mg 1-0-1
Clozapine 25 mg 0-1-1
Psikoterapi:
Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta
memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.
Prognosis: Dubia et Bonam
Daftar Pustaka :
1. Kaplan HI, Sadock BJ : Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat (Edisi Bahasa Indonesia), Edisi
I, Jakarta: Widia Medika; 1998; 145-154
2. Mansjoer, arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI; 2001; 210-211
3. Elvira,D,Sylvia. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 209-222
 4. Kaplan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara;
1997; 17-31
5. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Direktoral Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995; 181-182

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
2. Tanda dan Gejala Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
3. Peneggakkan diagnosa Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
4. Penatalaksanaan Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
5. Edukasi mengenai penatalaksaan non medikamentosa
Catatan:
1. Subject: Pasien datang ke poli jiwa RSU Madani dengan keluhan gelisah, perasaan yang
tidak tenang, jantung berdebar-debar, perasaan kuatir yang berlebih, kurang semangat.
Pasien menjadi sulit tidur dan berkurangnya nafsu makan, nyeri ulu hati. Pasien juga
merasa seperti ingin mau mati saja. Keluhan-keluhan ini mulai dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu dan dirasakan setiap hari. Pada saat itu ada kejadian dimana tetangga pasien yang
meninggal secara berturut-turut dan masih muda.
2. Object: Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Namun pada anmnesa di
dapatkan adanya keluhan-keluhan yang mengarah ke arah kecemasan seperti gelisah,
perasaan yang tidak tenang, jantung berdebar-debar, perasaan kuatir yang berlebih, kurang
semangat, sulit tidur, berkurangnya nafsu makan, nyeri ulu hati, dan disertai dengan keluhan
yang mengarah kea rah depresi seperti perasaan ining mati saja dan kehilangan minat dalam
melakukan sesuatu.
3. Assessment (penalaran klinis): Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi (F41.2) menjelaskan bahwa:
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri.
Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik ,harus ditemukan walaupun harus tidak terus
menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi(F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:
 a. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan walaupun
hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
b. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
c. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis
gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat
dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
d. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas maka
harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.
Dari hasil pemeriksaan status mental ditemukan gejala Anxietas dan depresi yang
masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat.dan tidak
ditemukan Gangguan isi pikir dan gangguan realitas.sehingga pasien di diagnosis dalam
kategori Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
4. Plan:
Psikoterapi dapat berupa terapi kognitif atau modifikasi perilaku.
Farmakoterapi dapat termasuk obat antianxietas atau obat antidepresan atau
keduanya.

Palu, Juli 2016

Presenter Pendamping Internsip

dr. Patrick Toar Panelewen Dr. Deciana Sri Dewayanti