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esquizofrenia
Ruddy R, Milnes D
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
Producido por
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.
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ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin.
El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
NDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7
CALIDAD METODOLGICA.....................................................................................................................................10
RESULTADOS...........................................................................................................................................................10
DISCUSIN...............................................................................................................................................................11
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17
CARTULA................................................................................................................................................................19
RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................20
GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21
01 ART THERAPY + STANDARD CARE versus STANDARD CARE.................................................................21
01 Abandono temprano del estudio - corto plazo........................................................................................21
02 Abandono temprano del estudio - medio plazo......................................................................................21
03 Abandono temprano del estudio - largo plazo........................................................................................22
04 Estado mental: 1a. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, SANS, alta = deficiente)............22
05 Estado mental: 1b. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales asimtricos, varias escalas, alta =
deficiente)....................................................................................................................................................22
06 Funcionamiento social 1a. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, SFS, alta = malo)..........23
07 Funcionamiento social 1b. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, IIP, alta = bueno)...........23
08 Calidad de vida: Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, PercQoL, alta = bueno).................24
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la
esquizofrenia
Ruddy R, Milnes D
RESUMEN
Antecedentes
Muchas personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia continan experimentando sntomas a pesar de
estar medicadas. Adems de la medicacin, las terapias creativas como la arteterapia pueden ser tiles. La arteterapia le permite
al paciente explorar su mundo interior de una manera no amenazadora a travs de una relacin teraputica y del uso de materiales
artsticos. Se desarroll principalmente en unidades psiquitricas de adultos y se dise para ser usadas en personas en las que
la psicoterapia verbal sera imposible.
Objetivos
Analizar los efectos de la arteterapia como tratamiento adyuvante para la esquizofrenia en comparacin con la atencin estndar
y otras intervenciones psicosociales.
Estrategia de bsqueda
Se actualiz la bsqueda del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane
Schizophrenia Group) (febrero de 2005), se realizaron bsquedas manuales en listas de referencias y en "Inscape" (la revista de
la British Association of Art Therapists) y se estableci contacto con los autores pertinentes.
Criterios de seleccin
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon la arteterapia con la atencin estndar u otras intervenciones
psicosociales para la esquizofrenia.
Recopilacin y anlisis de datos
Se seleccionaron los estudios, se evalu la calidad de los mismos y se extrajeron los datos de manera fiable. Se excluyeron los
datos de estudios con prdidas durante el seguimiento superiores al 50% en cualquiera de los grupos. Para las medidas de resultado
continuas, se calcul una diferencia de medias ponderada (DMP) y un intervalo de confianza del 95%. Para las medidas de
resultado binarias se calcul el cociente de riesgo (CR) de efectos fijos, intervalo de confianza (IC) del 95% y nmero necesario
para tratar (NNT).
Resultados principales
La bsqueda identific 61 informes, pero solamente 2 estudios (total n=137) cumplieron los criterios de inclusin. Ambos
compararon la arteterapia ms la atencin estndar con atencin estndar sola. Ms personas completaron el tratamiento si estaban
asignadas al grupo de arteterapia comparado con la atencin estndar en el corto plazo (n = 90; 1 ECA; RR 0,97; IC: 0,41 a 2,29),
medio plazo (n = 47; 1 ECA; RR 0,34; IC: 0,15 a 0,80) y largo plazo (n = 47; 1 ECA; RR 0,96; IC: 0,57 a 1,60). Los datos de
una medida del estado mental (EESN) mostraron una diferencia pequea pero significativa en favor del grupo de arteterapia (n
= 73; 1 ECA; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5). A corto plazo, una medida de funcionamiento social (MFS) no mostr diferencias
claras entre los grupos en las puntuaciones finales (n = 70; 1 ECA; DMP 7,20; IC: -2,53 a 16,93) y la calidad de vida, medida
con PerQoL, no indic los efectos de la arteterapia (n = 74; un ECA; DMP 0,1; IC: -2,7 a 0,47).
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS
ANTECEDENTES atender las necesidades de personas muy perturbadas en el
contexto hospitalario. Otro aspecto nico de la arteterapia es
La esquizofrenia es una enfermedad mental que se describe que los materiales artsticos se utilizan para formar un vnculo
como un trastorno que produce distorsiones caractersticas y y para hacer participar a las personas con trastornos graves en
fundamentales del pensamiento y de la percepcin, y afecto la terapia psicodinmica (Deco 1998).
embotado o inadecuado en plena conciencia (WHO 1992). Las
Lyddiatt describe el uso del arte como un medio para forjar un
distorsiones caractersticas del pensamiento y de la percepcin
vnculo con el yo del que se tiene poco conocimiento,"que tenga
se relacionan fundamentalmente con un sentido de invasin del
mucha antigedad significa que es natural para el
yo. Una persona con esquizofrenia puede experimentar
hombre"(Thomson 1989). En las dcadas de 1940 y 1950, una
dificultades para distinguir entre el yo y el no yo, lo que se
teora de la arteterapia fue que el arte mismo era un proceso
denomina una prdida de los lmites del yo. Otra de las
curativo o una ocupacin, por lo que los pacientes hacan
distorsiones del pensamiento se denomina "pensamiento
imgenes en grandes mbitos de estudio (Gilroy 1995). Otro
concreto" y se refiere a la literalidad de la expresin y de la
criterio originado del trabajo de Freud y que consideraba al arte
comprensin. Otra manera de describir esto es la ausencia de
como un mtodo para ingresar al inconsciente, similar a la
la formacin de smbolos (Sims 1995).
interpretacin de los sueos. Una importante corriente de
El uso de medicacin es el principal tratamiento para la pensamiento que tambin ha influido en la teora y la prctica
esquizofrenia. Sin embargo, entre el 5% y el 15% de las de la arteterapia es la incorporada en el Withymead Centre, una
personas continan experimentando sntomas a pesar de la comunidad teraputica fundada en 1942 en el Reino Unido.
medicacin y tambin pueden desarrollar efectos secundarios Este centro se bas en los principios jungianos. La creacin de
indeseables (Johnstone 1998). La arteterapia es una de las arte formaba el ncleo del tratamiento y el arteterapeuta actuaba
terapias creativas que puede ser utilizada adems de la como una partera, que permita que el arte "naciera" (Edwards
medicacin para ayudar a las personas con esquizofrenia. La 2004). En la prctica actual la arteterapia utiliza teoras de
arteterapia en Reino Unido se desarroll principalmente dentro diversas escuelas psicoanalticas. Hay diferentes definiciones
de unidades psiquitricas hospitalarias para adultos, y por lo de arteterapia de diferentes organizaciones nacionales, pero el
tanto es una de las nicas formas de terapia diseadas para principio fundamental es lo mismo para todas ellas, bsicamente
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
que el proceso de creacin de arte debe tener lugar dentro de interrelacionadas y ejercen una influencia continua entre s. El
la relacin entre el terapeuta y el paciente. La definicin de la rea "intrapersonal" es el potencial para la creacin de imgenes
British Association of Art Therapists es "arteterapia es el uso y el terapeuta la mantiene con el paciente. Dentro de esta rea
de materiales artsticos para la autoexpresin y la reflexin en el paciente desarrolla una interaccin nica con los materiales
presencia de un arteterapeuta entrenado. Es necesario que los artsticos que puede curar la formacin de smbolos (Killick
pacientes derivados a la arteterapia no tengan experiencia previa 1995). Kandinsky describe la formacin de smbolos de manera
o habilidad en el arte, el arteterapeuta no se preocupa acertada en relacin con el color en su libro "Concerning the
principalmente por hacer una evaluacin esttica o de Spiritual in Art", "el celeste es como una flauta, el azul un chelo
diagnstico de la imagen del paciente. El objetivo general de y el azul oscuro un rgano" (Kandinsky 1955). El rea
los profesionales es permitir que un paciente experimente el "intermedia" se relaciona con los fenmenos "transitorios"
cambio y crecimiento a nivel personal, mediante el uso de descritos por Winnicott. Esta rea intermedia crea un mbito
materiales artsticos en un mbito seguro y facilitador". de juego en el que el paciente puede experimentar con objetos
(Edwards 2004). Woods ofrece una descripcin detallada de la en una actividad simblica y aprender que no tienen efectos
historia del uso de la arteterapia para la esquizofrenia en el libro concretos sobre ellos mismos o el terapeuta. Finalmente, el
"Art, Psychotherapy and Psychosis" (Wood 1997). La campo "interpersonal" es la relacin entre paciente y terapeuta
arteterapia se considera ms apropiada para las personas con que incluye las imgenes. La carpeta, que contiene las imgenes
esquizofrenia que algunas otras formas de psicoterapia o la ausencia de imgenes, es importante para mantener un
exploradora debido a que el trabajo artstico funciona como un vnculo entre paciente y terapeuta (Killick 1995).
amortiguador para reducir la intensidad en la relacin entre
terapeuta y paciente. A travs de una imagen, un individuo
puede comunicar "tanto lo racional como lo irracional y OBJETIVOS
encontrar una aceptacin interpersonal que no tiene que
Analizar los efectos clnicos de la arteterapia en personas con
amenazar la integridad del creador" (Sarra 1998). Esto puede
esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia que
ayudar a afirmar un sentido del yo, que puede no estar claro en
en la actualidad reciben atencin estndar, comparado con la
la esquizofrenia y que puede verse ms amenazado dentro de
ausencia de una intervencin adicional a la atencin estndar
un contexto institucional (Sarra 1998).
u otras intervenciones psicosociales adicionales a la atencin
Ha resultado difcil estimar la amplia disponibilidad de esta estndar.
intervencin. Sin embargo, hay descripciones de su uso en
personas con esquizofrenia, individualmente y en grupos, en
mbitos de enfermos hospitalizados y pacientes ambulatorios CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS
y en el sector privado. Una cuestin actual para los ESTUDIOS DE ESTA REVISIN
arteterapeutas es cmo traducir el trabajo que se sola realizar
Tipos de estudios
con pacientes psicticos agudos en el mbito contenedor de un
hospital con un estudio artstico, a un mbito ambulatorio con Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios
un espacio para el arte menos ideal, adems del cambio de pertinentes. En los casos en que se describi un ensayo como
tratamiento basado en el hospital a la atencin en la comunidad "doble ciego", pero estaba implcito que el estudio era aleatorio,
(Wood 1997). se incluyeron estos ensayos en un anlisis de sensibilidad. De
no observarse una diferencia significativa en las medidas de
Se han realizado varios informes de casos nicos alentadores resultado primarias (ver tipos de medidas de resultado) al
sobre el uso de la arteterapia en la esquizofrenia (Waller 1992) agregar los estudios de "asignacin al azar implcita", entonces
pero el objetivo de esta revisin es buscar pruebas de mayor eran includos en el anlisis final. En caso de observarse una
calidad sobre sus efectos. diferencia importante, slo se utilizaron los ensayos claramente
Antecedentes tcnicos aleatorios y se describieron los resultados del anlisis de
Hay debates continuos acerca de si el aspecto curativo de la sensibilidad en el texto. Se excluyeron los estudios
arteterapia es el proceso de hacer arte, la relacin que se cuasialeatorios, como los que asignaron por das de la semana
desarrolla entre terapeuta y paciente o, muy probablemente, alternos. Se incluyeron estudios aleatorios por grupos.
una intervencin compleja de los dos (Edwards 2004). Una de Tipos de participantes
las justificaciones para el uso de la arteterapia en la
Se incluyeron ensayos en los que estaba implcito que la
esquizofrenia es que trata los problemas con los lmites del yo
mayora de las personas tena una enfermedad mental grave,
y la formacin de smbolos (se describe arriba). Killick
que probablemente era esquizofrenia o una enfermedad similar
identific tres "reas de comunicacin" dentro de la relacin
a la esquizofrenia, mediante cualquier criterio. No se excluyeron
de la arteterapia que son importantes cuando se trabaja con
ensayos en base a la edad, nacionalidad o sexo de los
personas con esquizofrenia (Killick 1995). Estas son las
participantes. Se incluyeron ensayos con participantes que tenan
comunicaciones "interpersonales", las "intermediarias" y las
"intrapersonales". Estas reas de comunicacin estn
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
cualquier duracin de la enfermedad y que estaban siendo 4.1 Sin cambio clnicamente importante en el estado mental
tratados en cualquier mbito de tratamiento. general*
4.2 Promedio de la puntuacin final del estado mental general
Tipos de intervencin
4.3 Cambio promedio en las puntuaciones del estado de salud
1. Arteterapia (grupal o individual), de cualquier duracin, como mental general
tratamiento adyuvante para la esquizofrenia o enfermedades 4.4 Ningn cambio clnicamente importante en los sntomas
similares a la esquizofrenia, independientemente de las otras especficos
intervenciones utilizadas (p.ej. medicacin, hospitalizacin, 4.5 Promedio de la puntuacin de punto final de sntomas
terapia de solucin de problemas, psicoeducacin, especficos
entrenamiento de habilidades sociales, terapia 4.6 Cambio promedio en las puntuaciones de sntomas
cognitivo-conductual, terapia familiar o psicoterapia especficos
psicodinmica ). Se utiliz la definicin de la British
Association of Art Therapists como un valor de referencia (gold 5. Abandono temprano del estudio
standard) para su inclusin. La definicin es la siguiente: "La 5.1 Por cuestiones especficas
arteterapia es el uso de materiales artsticos para la 5.2 Por cuestiones generales
autoexpresin y reflexin en presencia de un arteterapeuta 6. Funcionamiento general
entrenado. Es necesario que los pacientes derivados a la 6.1 Sin cambio clnicamente importante en el funcionamiento
arteterapia no tengan experiencia previa o habilidad en el arte, general
el arteterapeuta no se preocupa principalmente por hacer una 6.2 Promedio de la puntuacin final del funcionamiento general
evaluacin esttica o de diagnstico de la imagen del paciente. 6.3 Cambio promedio en las puntuaciones del funcionamiento
El objetivo general de los profesionales es permitir que el general
paciente cambie y crezca a nivel personal por medio del uso de 6.4 Sin cambios clnicamente importantes en los aspectos
materiales artsticos, en un ambiente seguro y facilitador". especficos del funcionamiento, como las aptitudes sociales o
(Edwards 2004). Se excluy el arte producido por pacientes de vida
con personas que no eran arteterapeutas, con fines recreativos, 6.5 Promedio de la puntuacin final de aspectos especficos del
diagnsticos o teraputicos, ya que no contaba con los factores funcionamiento, como las aptitudes sociales o de vida
clave necesarios para definirlo como arteterapia, segn la 6.6 Cambio promedio en aspectos especficos del
definicin anterior. funcionamiento, como las aptitudes sociales o de vida
2. Atencin convencional 7. Conducta
Este es el tipo de atencin que una persona recibira 7.1 Sin cambio clnicamente importante en la conducta general
habitualmente si no se la hubiera incluido en el ensayo de 7.2 Promedio de la puntuacin final del comportamiento general
investigacin. Se incluyen intervenciones como medicacin, 7.3 Cambio promedio en las puntuaciones del comportamiento
hospitalizacin, aportes del personal de enfermera psiquitrico general
comunitario u hospital de da. 7.4 Sin cambios clnicamente importantes en aspectos
3. Otros tratamientos especficos del comportamiento
Esto incluye cualquier otro tratamiento (biolgico, psicolgico 7.5 Promedio final de aspectos especficos del comportamiento
o social) como medicacin, terapia de solucin de problemas, 7.6 Cambio promedio en los aspectos especficos del
psicoeducacin, adiestramiento de aptitudes sociales, terapia comportamiento
cognitivo-conductual, terapia familiar o psicoterapia 8. Efectos adversos
psicodinmica. 8.1 Sin efectos adversos generales clnicamente importantes
Tipos de medidas de resultado 8.2 Promedio de la puntuacin final de efectos adversos
generales
1. Muerte: suicidio y causas naturales
8.3 Cambio promedio en las puntuaciones de efectos adversos
2. Estado global generales
2.1 Recada* 8.4 Sin cambios clnicamente importantes en los efectos
2.2 Tiempo para la recada adversos especficos
2.3 Sin cambio clnicamente importante en el estado global 8.5 Promedio final de efectos adversos especficos
2.4 Puntuacin promedio final del estado global 8.6 Cambio promedio en los efectos adversos especficos
2.5 Cambio promedio en las puntuaciones del estado global
9. Participacin en los servicios
3. Resultados del servicio 9.1 Sin compromiso clnicamente importante
3.1 Hospitalizacin 9.2 Promedio de la puntuacin final de compromiso
3.2 Tiempo para la hospitalizacin 9.3 Cambio promedio en las puntuaciones del compromiso
4. Estado mental 10. Satisfaccin con el tratamiento
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
10.1 Receptor de la atencin no satisfecho con el tratamiento Tambin se estableci contacto con los autores de los estudios
10.2 Puntuacin promedio de satisfaccin del destinatario de pertinentes para preguntarles acerca de otras fuentes de
la atencin informacin pertinente.
10.3 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfaccin del
destinatario de la atencin
10.4 Cuidador no satisfecho con el tratamiento MTODOS DE LA REVISIN
10.5 Puntuacin promedio de satisfaccin del cuidador
1. Seleccin de ensayos
10.6 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfaccin del
RR y DM seleccionaron de forma independiente los estudios
cuidador
potenciales para su inclusin en la revisin, segn se detalla a
11. Calidad de vida continuacin. En casos de discrepancia, se obtuvo el artculo y
11.1 Sin cambio clnicamente importante en la calidad de vida se evalu de forma independiente cada artculo, en relacin con
11.2 Promedio de la puntuacin final de calidad de vida la pertinencia para la revisin, y se consult un tercer revisor
11.3 Cambio promedio en las puntuaciones de calidad de vida en los casos en que fue necesario. Se resolvieron las
11.4 Sin cambios clnicamente importantes en los aspectos discrepancias que surgieron mediante debate y, en los casos en
especficos de la calidad de vida que quedaban dudas, se agreg el estudio a los que estn en
11.5 Promedio final de los aspectos especficos de la calidad espera de evaluacin y se estableci contacto con los autores
de vida del estudio para obtener aclaraciones.
11.6 Cambio promedio en aspectos especficos de la calidad de
Se evaluaron los ttulos y resmenes de los estudios
vida
identificados para determinar si cumplan con los criterios de
12. Resultados econmicos inclusin. Para disminuir el sesgo, se imprimi una lista con
12.1 Costes directos todos los ttulos y resmenes que excluan nombres de los
12.2 Costes indirectos autores, instituciones y ttulo de la revista. En los casos en que
el ttulo y el resumen contenan informacin suficiente como
* Medidas de resultado primarias de inters
para determinar que el artculo no cumpla con los criterios de
Todas las medidas de resultado se informaron para corto plazo inclusin, eran excludos. Se registraron todos los artculos
(hasta 12 semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largo rechazados y se documentaron las razones de su exclusin.
plazo (ms de 26 semanas).
Se obtuvieron los documentos completos de todos los ttulos y
resmenes restantes considerados pertinentes. Adems, se
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA analizaron los otros artculos posiblemente pertinentes
IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS identificados mediante las diversas estrategias de bsqueda
(verificacin de referencias, comunicaciones personales, etc.).
1. Bsquedas electrnicas Una persona que hablaba el idioma tradujo y revis todos los
Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de informes en idiomas diferentes al ingls (en la medida de lo
Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia posible). Dos revisores analizaron de forma independiente todos
(febrero de 2005) mediante la frase: los artculos, completaron un formulario para cada estudio y
[(* art * or *painting* or *milieu* or *drawing* or *creative* asignaron una puntuacin de calidad de la investigacin como
or *projective* or *craft*in title, abstract, index terms of se define ms abajo. Se documentaron las razones para su
REFERENCE) or (art * or craft* in interventions of STUDY)] exclusin. En caso de que el mismo estudio tuviera ms de un
Este registro est compilado mediante bsquedas sistemticas artculo que detallara las medidas de resultado, los artculos se
de las bases de datos principales, bsquedas manuales y actas trataron como un estudio y se presentaron los resultados slo
de congresos (ver Mdulo del Grupo). una vez.
2. Bsqueda de referencias 2. Extraccin de los datos
Se examinaron las referencias de todos los estudios Se extrajeron todos los datos de los ensayos seleccionados,
identificados, incluidos y excluidos, para obtener ms estudios. nuevamente, de manera independiente, y se resolvieron las
discrepancias mediante debate. Los ensayos se colocaron en
3. Bsquedas manuales
una lista de estudios en espera de evaluacin. En los casos en
Se realizaron bsquedas manuales de ensayos pertinentes en
que no fue posible extraer los datos o si se necesitaba ms
"Inscape", la revista de la British Association of Art Therapists,
informacin, se intent establecer contacto con los autores
desde 1996 hasta 2001. Se realizaron bsquedas manuales de
pertinentes.
resmenes de congresos de la Association of Art Therapists
conference 2002 y del Vth Music Therapy Congress 2001. 3. Evaluacin de la calidad
Se evalu la calidad de un ensayo en particular de acuerdo con
4. Contacto personal
las guas del Manual de la Colaboracin Cochrane (Jadad 1996).
Para prevenir el sesgo de seleccin, la asignacin al azar la
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
realiz una persona que no era responsable del reclutamiento autoinforme o completada por un observador independiente o
de participantes, como una oficina central del ensayo o una un pariente y, cuando ste no era el caso, que se informe en la
persona no incluida en el ensayo. Se observ el mtodo de discusin. Cuando fue posible, se utilizaron ensayos que haban
asignacin al azar en el formulario de obtencin de datos. Se usado el mismo instrumento para medir medids de resultado
evalu el ocultamiento de la asignacin segn lo descrito en el especficos en las comparaciones directas. En los casos en que
Manual Cochrane del Revisor (Alderson 2004): los datos continuos procedan de diferentes escalas que
evaluaban el mismo efecto, se presentaron ambos grupos de
(A) Descripcin adecuada del procedimiento de asignacin
datos y se examin la direccin general del efecto. Se inform
(B) Descripcin incierta del procedimiento de asignacin
la media y desviacin estndar. Cuando no se informaron las
(C) Descripcin inadecuada del procedimiento de asignacin
desviaciones estndar en el artculo, se intent conseguirlas de
(D) No se us ocultamiento de la asignacin.
los autores o calcularlas mediante otras medidas de variacin,
Se aceptaron los ensayos de categora A y B, y se formularon como los intervalos de confianza. Para los datos continuos se
observaciones sobre los problemas con el ocultamiento de la calcul la diferencia de medias ponderada.
asignacin en el texto. En caso de discrepancia, se solicit
4.3.1 Datos asimtricos: Muchas veces, los datos continuos
aclaracin a los autores del ensayo y se asignaron una la lista
sobre medidas de resultado clnicas y sociales no siguen una
de estudios pendientes de evaluacin. Adems, se realiz
distribucin normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebas
cegamiento a los nombres de autores, instituciones y ttulo de
paramtricas a datos no paramtricos, se aplicaron los siguientes
la revista para prevenir el sesgo.
estndares a todos los datos antes de su inclusin: (a) que las
4. Anlisis de los datos medias y desviaciones estndar se informaran en el artculo o
4.1 Administracin de prdidas durante el seguimiento pudieran obtenerse de los autores; (b) cuando una escala
El informe deba ofrecer una descripcin adecuada de la prdida comenzaba a partir del nmero finito 0, la desviacin estndar
de los participantes en trminos del nmero de retiros, multiplicada por 2 deba ser menor a la media (ya que de otra
abandonos y desviaciones del protocolo. Se excluyeron los manera era poco probable que la media fuera una medida
datos de los estudios en los que ms del 50% de los participantes adecuada del centro de la distribucin, (Altman 1996)); (c) si
de cualquier grupo se perdieron durante el seguimiento. En los una escala comenzaba con un valor positivo (como la escala
estudios con una tasa de abandono menor del 50%, se consider PANSS, que puede tener valores desde 30 hasta 210) se
que los pacientes que abandonaron de forma temprana tuvieron modificaban los clculos descritos anteriormente en (b) para
una medida de resultado negativo, excepto para el evento de considerar el punto de partida de la escala. En estos casos, la
muerte. Se analiz la repercusin de incluir los estudios con asimetra est presente si 2 DE>(S-Smin), donde S es la
tasas de desercin altas (25% a 50%) en un anlisis de puntuacin media y Smin es la puntuacin mnima. A menudo,
sensibilidad. Si la inclusin de datos de este ltimo grupo las puntuaciones finales de las escalas tienen un punto de partida
resultaba en un cambio significativo en la estimacin del efecto, y de finalizacin finitos y se les pueden aplicar estas reglas.
dichos datos no se agregaban a los ensayos con menos Cuando los datos continuos se presentan en una escala que
desercin, sino que se presentaban por separado. incluye la posibilidad de valores negativos (como los cambios
en una escala), es imposible establecer si los datos se distribuyen
Se evaluaron las medidas de resultado mediante medidas
normalmente o no (asimtricos). Por lo tanto, es preferible
continuas (por ejemplo, cambios en las escalas de funcin
utilizar los datos finales de la escala, que habitualmente no
fsica), categricas (por ejemplo, una de tres categoras en una
adoptan valores negativos. Si los datos finales no estaban
escala de calidad de vida, como "mejor", "peor" o "sin
disponibles, los revisores utilizaron los datos de cambio, pero
cambios") o dicotmicas (por ejemplo, regres al trabajo o no
no se sometieron a un metanlisis y se informaron en las tablas
regres al trabajo).
de "Datos adicionales".
4.2 Datos dicotmicos
4.3 Datos finales versus cambio
Para las medidas de resultado dicotmicas, se estim una razn
Cuando fue posible, se presentaron los datos finales y si se
de riesgo relativo con sus intervalos de confianza (IC) del 95%
dispona de los datos finales y de cambio para las mismas
asociados. En los casos en que fue posible se calcul la
medidas de resultado, se informaron slo los primeros.
estadstica del nmero necesario a tratar (NNT) como medida
de resumen de la efectividad. 4.4 Ensayos grupales
Los estudios emplean cada vez con mayor frecuencia la
4.3 Datos continuos
"asignacin al azar por grupos" (como la asignacin al azar
Hay muchas escalas de calificacin disponibles para medir las
segn el mdico o la clnica) pero el anlisis y el agrupamiento
medidas de resultado de ensayos psicosociales. Estas escalas
de los datos plantean ciertos problemas. En primer lugar, los
varan en la calidad de su validez y fiabilidad. Por lo tanto, si
autores con frecuencia no logran explicar la correlacin
no se ha publicado la validez de la escala de calificacin en una
intraclase en los estudios grupales, lo que resulta en un error
revista revisada por pares, se excluan los datos (Marshall 2000).
en la "unidad de anlisis" (Divine 1992) mediante el cual los
Adems, es preferible que la escala de calificacin sea un
valores de p son falsamente bajos, los intervalos de confianza
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
excesivamente estrechos y se sobrestima la significacin cuadrado. Esta estadstica proporciona una estimacin del
estadstica. Este hecho provoca errores tipo I (Bland 1997, porcentaje de incongruencia atribuido al azar. Cuando la
Gulliford 1999). estimacin de I cuadrado fue mayor o igual que el 75%, se
interpret como una indicacin de la presencia de altos niveles
Cuando no se explic el efecto del agrupamiento en los estudios
de heterogeneidad (Higgins 2003). Si la incongruencia era alta,
primarios, los datos se presentaron en una tabla, con un asterisco
no se combinaban los datos sino que se presentaba por separado
(*) para indicar la presencia de un probable error en la unidad
y se investigaban los motivos de la heterogeneidad.
de anlisis. En versiones posteriores de la presente revisin, se
Posteriormente, se volvieron a analizar los datos mediante un
buscar establecer contacto con los primeros autores de los
modelo de efectos aleatorios para ver si esto provocaba una
estudios para obtener los coeficientes de correlacin intraclase
diferencia significativa. Si ocurra tal diferencia y los resultados
de los datos agrupados y para realizar el ajuste mediante
se volvan ms consistentes, por debajo del 75% en la
mtodos aceptados (Gulliford 1999). En los casos en que el
estimacin, los estudios se agregaban al cuerpo principal de los
agrupamiento se incorpor en el anlisis de los estudios
ensayos. Si el uso del modelo de efectos aleatorios no mostraba
primarios, se presentarn los datos como si se tratara de un
una diferencia y la incongruencia continuaba siendo elevada,
estudio aleatorio sin agrupamiento, pero ajustados para dicho
los datos no se agrupaban sino que se presentaban por separado
efecto.
y se investigaban las razones de la heterogeneidad.
Se solicit asesoramiento estadstico y se recibi la
7. Abordaje del sesgo de publicacin
recomendacin de que los datos binarios presentados en los
Los datos de todos los estudios incluidos se introdujeron en un
informes deberan dividirse segn el "efecto del diseo". Esto
grfico en embudo (funnel graph) del efecto del ensayo contra
se calcula mediante el nmero medio de participantes por grupo
tamao del ensayo con el fin de investigar la probabilidad de
(m) y el coeficiente de correlacin intraclase (CCI) como el
sesgo de publicacin evidente (Davey Smith 1997).
efecto del diseo = 1+(m-1)*CCI (Donner 2002). Si no se haba
informado el CCI, se asuma que era de 0,1 (Ukoumunne 1999). 8. General
Cuando fue posible, los revisores introdujeron los datos de
Si los estudios agrupados se hubieran analizado de manera
manera que el rea a la izquierda de la lnea de ausencia de
apropiada con los coeficientes de correlacin intraclase y los
efecto indicara una medida de resultado favorable para la
datos pertinentes se hubieran documentado en el informe, la
intervencin psicosocial.
sntesis con otros estudios habra sido posible mediante el uso
de la tcnica de la varianza inversa genrica.
5. Anlisis de sensibilidad DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS
Cuando los datos lo permitieron, se realiz un anlisis de
Esta revisin es una actualizacin de la versin publicada en
sensibilidad para ver si al dividir en grupos los datos causaba
2003 (Ruddy 2003). Sin embargo, no se encontraron estudios
cambios importantes en los resultados. Se compararon los
nuevos pero s se logr obtener todos los resultados de
resultados del anlisis de subgrupos con el resultado general
Richardson 2002 que se escriben nuevamente a continuacin.
para ver si haba una diferencia importante y luego se debatieron
las diferencias en la seccin "Resultados. Se preespecificaron Ver: Tabla de Estudios Excluidos e Incluidos.
cinco subgrupos, y se reconoci que los datos pueden ser
1. Estudios excluidos
demasiado dispersos para formarlos a todos.
Se excluyeron 17 estudios. Un ensayo no tena grupo de control
* terapia grupal versus individual (Korlin 2000), uno no fue aleatorio (Diaz Martinez 1996) y en
* diferencias entre los estudios que ofrecen medidas de resultado 3 la asignacin era incierta (Matthews 1979, Paul 1977, Grodner
autoinformados o completados por el observador 1982). En Odell-Miller 2001, la asignacin al grupo de
* diferencias entre los estudios con una tasa de desercin tratamiento y al grupo de control fue aleatoria. Sin embargo,
superior al 50% y una tasa de desercin inferior al 50% se evalu y asign el grupo de tratamiento, no al azar, sino a
* diferencias entre los estudios que utilizaron anlisis del tipo un paquete individualizado de atencin (alguno de los cuales
intencin tratar (intention-to-treat anlaysis) y que no usaron contena arteterapia). Solamente la minora de los participantes
anlisis del tipo intencin tratar (intention-to-treat) (siete de 45) en Grodner 1982 presentaba esquizofrenia o
* diferencias entre los ensayos aleatorios grupales y ensayos enfermedades similares a la esquizofrenia y los resultados no
aleatorios sin agrupamiento se presentaron por diagnstico. Se excluy la mayora de los
estudios porque la arteterapia no era la intervencin investigada
6. Prueba de heterogeneidad
(DeCarlo 1985, Dincin 1982, Dobson 1995, Durell 1968, Karon
En primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidos
1972, Kremer 1984, Matthews 1979, Munjiza 1999, Paul 1977,
en cualquier comparacin para estimar la heterogeneidad clnica.
Yu 2002). Algunos ensayos incluyeron un paquete de atencin,
Luego se realiz la inspeccin visual de los grficos para
del cual un elemento era la arteterapia. Se debieron excluir estos
investigar la posibilidad de heterogeneidad estadstica. Esto se
3 ensayos porque fue imposible determinar el efecto de la
complement principalmente con el uso de la estadstica de I
arteterapia sola (Gauthier 1972, Liberman 1981, Lukoff 1986).
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
Comenzaban con una "breve introduccin y perodo de revisin de EPA. Los pacientes tambin tenan acceso a una
socializacin". Esto era seguido por una sesin de relajacin variedad de establecimientos de tratamiento durante el da,
guiada en la que se alentaba a los participantes mediante segn su ubicacin. Por lo que la cantidad de aportes difiri
"imgenes cuidadosamente secuenciadas para visualizar escenas entre personas. El tratamiento como intervencin habitual en
y actividades en sus mentes". Despus, se les proporcionaban ambos grupos fue lo suficientemente similar. Ambos estudios
materiales artsticos para trabajar en el proyecto de la sesin. utilizaron grupos para administrar la arteterapia pero en ningn
En la parte final de la sesin, los participantes discutan sus estudio la intervencin de control incluy trabajo grupal. Es
obras de arte en grupo "si sus estados psicolgicos lo permitan". posible que cualquier efecto beneficioso de la arteterapia se
Posteriormente, las obras de arte seleccionadas de cada paciente deba a factores grupales en lugar del tratamiento mismo.
se exhiban en la sala de arteterapia. Los objetivos de las
4.7 Medidas de resultado
sesiones eran desarrollar la autoexpresin, fomentar la
Los nicos datos utilizables para Green 1987 fueron para el
integracin del grupo, aumentar la tolerancia a revelar material
resultado de dejar el estudio temprano en 20 semanas y en 9
emocionalmente significativo y alentar la interaccin del grupo,
meses (que estaba disponible en otra publicacin [Borchers
el apoyo y los comentarios positivos. Adems, todos los
1985]). No se ha tenido xito en los intentos por contactar al
participantes recibieron el tratamiento convencional, pero debe
autor para conseguir una aclaracin adicional. Los datos sobre
tenerse en cuenta que la arteterapia grupal recibi una
el abandono del estudio temprano al final del tratamiento y a 6
intervencin que los incluy en servicios durante 15 horas
meses de seguimiento estaban disponibles paraRichardson 2002.
adicionales en comparacin con el grupo de control.
Por alguna razn, diferentes nmeros de participantes
En Richardson 2002 la arteterapia se realiz en grupos de 4 o completaron las evaluaciones al final del tratamiento y se ha
5 participantes. Los grupos seguan funcionando mientras que utilizado el nmero promedio de participantes que completaron
permanecieran tres miembros pero si se reducan a menos de las evaluaciones como el nmero restante del estudio en este
tres, los miembros se transferan a otros grupos paralelos. La estadio.
terapia incluy 12 sesiones semanales de 90 minutos. Los
Green 1987 utiliz escalas de calificacin de resultados, pero
autores afirman que se realiz de acuerdo con las guas
lamentablemente no se informaron medias o desviaciones
publicadas (Waller 1993). La teora detrs de estas guas es que
estndar. Los clculos de ANOVA y los niveles de significacin
mediante el uso de materiales artsticos y de imgenes asociadas,
para los resultados estadsticamente significativos tambin
el terapeuta fomenta un ambiente que le permite al usuario del
fueron demasiado imprecisos como para poder utilizarlos. El
servicio "aprender y comprender los patrones de conducta que
cuestionario de satisfaccin que se utiliz en el estudio no fue
causan angustia". Los participantes que recibieron arteterapia
una herramienta estandarizada y slo se administr a personas
tambin recibieron atencin estndar de los ESMC y por lo
que recibieron arteterapia, por lo que es imposible utilizar estos
tanto tuvieron 18 horas ms de intervencin que el grupo de
resultados.
control durante el estudio. Las intervenciones de arteterapia de
los dos estudios probablemente fueron diferentes. Esto se debe Richardson 2002 us 7 escalas de calificacin (Brief Psychiatric
en parte a la diferencia ya reconocida en la prctica de la Rating Scale, Brief Symptom Inventory, Health of the Nation
arteterapia entre Reino Unido y EE.UU. y en parte a que Green Outcome Scale, Inventory of Interpersonal Problems 32,
1987 tuvo una introduccin adicional a la sesin que incluy Lancashire Quality of Life Profile, Social Functioning Scale y
relajacin (que puede haber sido el componente activo del Scale for Assessment of Negative Symptoms). No se pudieron
tratamiento). Richardson 2002 tambin tuvo grupos ms incluir datos de una de estas escalas. La Health of the Nation
pequeos y dos sesiones ms que Green 1987. Sin embargo, Outcome Scale se considera inadecuada para su uso en ensayos
ambos estudios utilizaron una intervencin de arteterapia que clnicos (Wing 1994). Los datos de BPRS (Overall 1962), BSI
coincide con la definicin utilizada en esta revisin, de manera (Derogatis 1983) y IIP32 (Barkham 1996) son asimtricos y
que se decidi combinar los resultados del estudio en los casos slo se los presenta en las tablas "Otros datos". El autor
en que fue posible. proporcion datos no publicados de todas las escalas, lo que
permiti usar los resultados en esta revisin. Aunque se
4.6.2 Atencin estndar (tratamiento habitual)
presentaron datos tanto a largo plazo como a corto plazo, slo
Green 1987 afirm que el tratamiento habitual consisti en
se pudieron usar los datos a corto plazo de estas escalas en esta
terapia verbal individual, ofrecida por un miembro del equipo
revisin, dado que ms de 50% de los participantes se retiraron
comunitario, cada 2 o 4 semanas durante alrededor de 20
antes de 6 meses de seguimiento. Los datos altos de desercin
minutos, una revisin a cargo de un psiquiatra del equipo
se consideraron demasiado propensos al sesgo para presentarlos
durante 10 o 15 minutos una vez por mes y medicacin
(ver "Mtodos 4.1").
psicotrpica. El grupo de tratamiento convencional de
Richardson 2002 recibi atencin psiquitrica estndar, que 4.7.1 Escalas de calificacin de resultados incluidas en esta
constaba de contacto regular interesado con el ESMC(frecuencia revisin
determinada por el nivel del enfoque del programa de atencin 4.7.1.1 Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS,
[EPA]), la revisin regular de la medicacin y reuniones de Andreason 1989)
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
SANS es una escala de 6 puntos que proporciona una haya tenido un verdadero ocultamiento. En Richardson 2002
calificacin global de los siguientes sntomas negativos: alogia, la asignacin al azar se logr mediante un programa informtico
embotamiento afectivo, abulia-apata, anhedonia - aislamiento que emple el mtodo de minimizacin. Los grupos se
social y deficiencia de la atencin. Las puntuaciones ms altas equilibraron para los diversos factores descritos ms arriba. Sin
indican ms sntomas. embargo, no est claro si la asignacin tuvo ocultamiento.
4.7.1.2 Social Functioning Scale (SFS, Birchwood 1990) 2. Cegamiento
SFS evala las reas de las funciones que son cruciales para el Green 1987 afirm que los resultados de calificacin de los
tratamiento comunitario de los individuos con esquizofrenia. miembros del equipo comunitario fueron cegados a los objetivos
Las 7 reas son: participacin social/retiro, conductas del estudio y al grupo al que se haban asignado las personas.
interpersonales, actividades prosociales, recreacin, Sin embargo, los autores sealaron que los participantes pueden
independencia (competencia), independencia (desempeo) y haberle informado a los evaluadores qu tratamiento estaban
empleo/ocupacin. Una puntuacin baja es deficiente. recibiendo. Richardson 2002 consider que como el asistente
de investigacin tena que entrevistar a los participantes para
4.7.1.3 Lancashire Quality of Life Profile (Perc QoL, Oliver
completar las evaluaciones, es poco probable que hayan
1996)
continuado cegados a la asignacin al grupo.
Perc QoL es una escala que mide la calidad de vida en 9
dominios (trabajo, ocio, religin, finanzas, situacin de vida, 3. Descripciones de las personas que se retiraron antes de la
legal y seguridad, relaciones familiares, relaciones sociales, finalizacin del estudio
salud) y tambin contiene 3 subescalas generales para el Green 1987 afirma que no hubo diferencia entre los que
bienestar global, equilibrio afectivo y autoconcepto. Una abandonaron el estudio en los niveles iniciales de
puntuacin mayor indica una mejor calidad de vida. funcionamiento y caractersticas demogrficas y aquellos que
finalizaron el ensayo, pero sigue siendo incierto por qu las
4.7.1.4 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS, Overall 1962)
personas abandonaron el estudio. En Richardson 2002 el nmero
Esta escala consta de 24 tems de sntomas psiquitricos. Cada
de personas que abandonaron despus de la asignacin al azar
uno se califica en una escala de 7 puntos, con una gravedad que
se informa al final del estudio y a 6 meses de seguimiento, sin
vara de "ausente" (1) hasta "extremadamente grave" (7). Por
embargo, no hay descripciones de los motivos por los que
lo que una puntuacin mayor indica ms sntomas psiquitricos.
abandonaron el estudio temprano. Lamentablemente, debido a
4.7.1.5 Brief Symptom Inventory (BSI, Derogatis 1983) que ms de 50% de los participantes se retir antes del
Es una lista de control de sntomas de 53 elementos desarrollada seguimiento a 6 meses, se han tenido que excluir los resultados
como una forma acotada del SCL-90-R (Derogatis, 1983). La para el seguimiento de 6 meses, ya que es probable que estn
calificacin es en una escala de 5 puntos que conducen a nueve significativamente afectados por esta gran tasa de desercin y
perfiles sintomticos independientes: somatizacin, sean poco seguros.
obsesivo-compulsivo, sensibilidad interpersonal, depresin,
4. Impresin global
ansiedad, hostilidad, ansiedad fbica, ideas paranoicas y
Los informes actuales de ambos estudios no confirman que la
psicoticismo. Adems, produce dos medidas generales de
asignacin haya tenido un ocultamiento completo, por lo que
trastornos sintomticos: el Global Severity Index (GSI) y el
ambos estudios se clasifican como "B". Green 1987 es simple
Positive Symptom Total (PST). A mayor puntuacin, mayor
ciego, pero es probable que esto haya sido afectado y no se
es el nmero de sntomas.
informan las razones por las que estas personas abandonaron
4.7.1.6 Inventory of Interpersonal Problems 32 (IIP 32, Barkham el estudio en una etapa temprana. El ensayo de Richardson 2002
1996) tambin es simple ciego, pero, como los autores han sealado,
El IIP 32 tiene 8 subescalas que miden los problemas es probable que est afectado por las evaluaciones de las
interpersonales (difcil ser de apoyo, difcil ser enrgico, difcil entrevistas. Richardson 2002 incluy un clculo del poder
de incluirse, difcil para ser sociable, demasiado dependiente, estadstico que estim que era necesario tener 64 personas en
demasiado agresivo, demasiado considerado y demasiado cada grupo para mostrar diferencias significativas entre grupos
abierto). Cada subescala posee cuatro elementos y se califican sobre las principales variables de resultado, pero
de 0a 4, segn la gravedad del problema, donde una puntuacin lamentablemente no alcanzaron esta cifra. Richardson 2002 no
mayor indica ms problemas. ha sido publicado por completo todava y se agradece a los
autores por la informacin que ha sido posible incluir.
CALIDAD METODOLGICA
RESULTADOS
1. Asignacin aleatoria
Green 1987 inform que las personas se asignaron al azar a las 1. Bsqueda
dos intervenciones, pero no se detall cmo se realiz. No se La bsqueda identific 62 referencias, 41 de las cuales eran
les garantiza a los lectores de este informe que la asignacin claramente irrelevantes para esta revisin. De los informes 21
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
restantes, se pudieron incluir dos ensayos, pero se precisa ms 2.4 Calidad de vida
informacin antes de que se puedan usar todos los resultados Nuevamente, Richardson 2002 fue el nico estudio que present
(Green 1987, Richardson 2002) y un resumen no inform datos datos utilizables. Los datos a corto plazo de Perc QoL no
utilizables (Krajewski 1993) y est en espera de evaluacin. encontraron diferencias significativas en las puntuaciones finales
An se estn haciendo intentos para obtener datos de estos (n = 74; DMP 0,1; IC: -2,7 a 0,47).
estudios. Esta revisin contiene datos solamente de Green 1987
y Richardson 2002 (total n = 137).
DISCUSIN
2. COMPARACIN: ARTETERAPIA + ATENCIN
ESTNDAR versus ATENCIN ESTNDAR 1. Fortalezas y debilidades de la revisin
Esta revisin representa un intento demasiado extraordinario
2.1 Abandono temprano del estudio
de cuantificar los efectos de un enfoque de tratamiento para las
2.1.1. Abandono temprano del estudio - corto plazo
personas con esquizofrenia que recomiendan los arteterapeutas
Richardson 2002 proporcion datos a corto plazo. Ms personas
(Killick 1995, Gilroy 1995, Wood 1997). Se han hecho grandes
completaron el tratamiento si se las asignaba al grupo de
esfuerzos para identificar estudios aleatorios a fin de medir el
arteterapia en lugar de la atencin estndar, pero sta no era
valor de este tratamiento especializado de la forma ms objetiva
una diferencia significativa. (n = 90; un ECA; RR 0,97; IC:
posible. Green 1987, Richardson 2002 y quizs Krajewski 1993
0,41 a 2,29)
reconocen la necesidad de esto y prueban que la asignacin al
2.1.2. Abandono temprano del estudio - mediano plazo azar es posible; esta revisin pone su trabajo en escena y destaca
Ambos estudios presentaron datos a medio plazo. De los 47 las lecciones importantes para los investigadores futuros.
participantes, 19 (40%) abandonaron Green 1987 antes de
Slo se pudieron incluir 2 de estos estudios en la revisin y los
finalizar las 20 semanas de tratamiento y, en este estudio,
escasos informes de datos han causado una prdida mayor de
significativamente ms personas del grupo de atencin estndar
informacin. Ambos estudios son pequeos y es probable que
abandonaron el estudio temprano (n = 47; un ECA; RR 0,34;
tengan escaso poder estadstico para encontrar un efecto
IC: 0,15 a 0,80; NNT 3; IC: 2 - 9). Nuevamente, Richardson
clnicamente significativo. Es comprensible que las escalas
2002 tuvo nmeros diferentes de personas que completaron las
hayan sido utilizadas en estos ensayos formadores de hiptesis.
escalas a 6 meses. En este estudio, ms personas abandonaron
Los cambios significativos en las escalas podran indicar una
el grupo de arteterapia (25 de 43) que el grupo de atencin
significacin clnica que podra probarse en un estudio con
estndar (25 de cada 47), pero esta diferencia no fue
plena potencia.
significativa (n = 90; un ECA; RR 1,09; IC: 0,76 a 1,58). La
combinacin no se realiz ya que esto dio lugar a la introduccin 2. Aplicabilidad
de heterogeneidad significativa (I cuadrado = 85%). Solamente Richardson 2002 proporcion datos acerca del
nmero de personas que haba sido identificado originalmente
2.1.3. Abandono temprano del estudio - largo plazo
como elegible para el estudio y el nmero que verdaderamente
Los datos para el seguimiento de 9 meses de Green 1987 se
entr en el ensayo. Parece que hasta el 68% de los participantes
informan en Borchers 1985. No se encontraron diferencias
potenciales rechaz la posibilidad de la arteterapia. Esto puede
significativas en las perdidas entre los grupos (n = 47; un ECA;
indicar que la idea de la arteterapia como tratamiento no resulta
RR 0,96; IC: 0,57 a 1,60).
atractiva para las personas con esquizofrenia o enfermedades
2.2 Estado mental similares a la esquizofrenia, aunque no est claro si el 22% del
Slo un estudio (Richardson 2002) inform datos para el estado total que no asisti a las citas tena conocimiento de que estaban
mental. El estudio us 3 escalas de evaluacin diferentes, pero siendo considerados para un estudio de arteterapia. Los autores
datos de dos de estas (BPRS y BSI) eran asimtricos y slo se de los ensayos solamente excluyeron a 49 personas por no
pueden usar en las tablas de "Otros datos". Sin embargo, los cumplir con los criterios de inclusin, lo que significa que el
datos de la escala SANS se distribuyeron normalmente y resto tom su propia decisin de no participar. Es posible que
mostraron una diferencia significativa a favor del grupo de los que participaron en el estudio no representen a las personas
arteterapia, aunque las puntuaciones medias parecieron ser muy con esquizofrenia que se observan en la prctica diaria.
bajas para esta escala (n = 73; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5).
3. COMPARACIN: ARTETERAPIA + ATENCIN
2.3 Funcionamiento social ESTNDAR versus ATENCIN ESTNDAR
Richardson 2002 us la escala de SFS para medir el
3.1 Abandono temprano del estudio
funcionamiento social. Los datos a corto plazo no mostraron
Green 1987 y Richardson 2002 tienen resultados diferentes. El
diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones
40% abandon Green 1987 antes de la finalizacin del
finales para el funcionamiento social (n = 70; DMP 7,20; IC::
tratamiento, comparado con el 19% en Richardson 2002. Green
-2,53 a 16,93). Richardson 2002 tambin us la IIP pero los
1987 incluy personas con otros variados diagnsticos diferentes
datos de esta escala son asimtricos y se los incluye en las tablas
a esquizofrenia (50% importante trastorno afectivo, trastorno
"Otros datos".
neurtico, trastorno de la personalidad) mientras que Richardson
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
2002 incluy slo a personas con esquizofrenia crnica. Esto similar entre los grupos en el valor inicial, de manera que no
solo bien podra explicar la heterogeneidad. Richardson 2002 est claro si la diferencia se debe netamente al tratamiento.
hall que con una intervencin de 12 semanas de arteterapia Finalmente, debe sealarse que los resultados slo se presentan
no hubo diferencias significativas entre grupos para dejar el a corto plazo, ya que ms del 50% de los participantes
estudio antes. En general, las diferencias entre los dos grupos abandonaron antes de 6 meses de seguimiento y, de esta forma,
no fueron significativas. No se ofrecieron las razones por las no se presentan los efectos a ms largo plazo de la arteterapia
cuales las personas abandonaron el estudio temprano. Sin sobre el estado mental. Los datos asimtricos de BPRS y BSI
embargo, Green 1987, con una intervencin de 20 semanas de no mostraron diferencias claras del estado mental entre grupos.
arteterapia, indica que fue tres veces ms probable que las
3.3 Funcionamiento social
personas en el grupo de control abandonaran el estudio antes
Nuevamente, slo Richardson 2002 present datos utilizables
del final del tratamiento que aquellos asignados arteterapia.
para el funcionamiento social. Los datos de SFS indican que
Todos recibieron tratamiento convencional, pero las personas
no hay una diferencia significativa en el funcionamiento social
del grupo de arteterapia recibieron claramente una intervencin
a corto plazo. Como se indica anteriormente, este resultado no
que inclua trabajo grupal y 15 horas adicionales de tratamiento.
es slido, se basa en un estudio pequeo y los datos no son del
Las diferencias en los resultados pueden deberse al contacto
tipo intencin de tratar (intention-to-treat data) (n = 70). Los
adicional o a la integridad del grupo, en lugar de a la arteterapia
efectos a largo plazo de la arteterapia sobre el funcionamiento
en s. Tampoco se supo por qu las personas abandonaron el
social tambin se perdieron debido a la alta desercin, ya que
estudio en una etapa temprana. Es posible que las personas
ms del 50% de los participantes abandonaron antes de los 6
permanezcan en un estudio porque se sientan satisfechas con
meses de seguimiento. Los datos de IIP tampoco indicaron una
la atencin y mejore su autoestima y esperanza. Tambin puede
diferencia entre grupos en el funcionamiento social a corto
ser que quienes abandonen el estudio en una etapa temprana se
plazo, pero los datos de esta escala eran asimtricos.
hayan recuperado y estn ansiosos por dejar atrs el papel que
su enfermedad les confiere. Es difcil saber por qu existe tal 3.4 Calidad de vida
diferencia entre los dos estudios. Arriba se ha descrito cmo Richardson 2002 (n = 90) no encontr diferencias significativas
Green 1987 incluy un componente de relajacin en sus sesiones en la calidad de vida durante el corto plazo segn la medicin
de arteterapia que Richardson 2002 no hizo, de manera que las de Perc QoL. Nuevamente, es difcil obtener conclusiones firme
diferencias pueden reflejar diferentes intervenciones. Tambin de los datos, ya que los nmeros incluidos son pequeos y los
es posible que una intervencin de 20 semanas pueda ser ms datos no son del tipo intencin de tratar (intention-to-treat data)
eficaz en comprometer a las personas que una intervencin de (n = 74). Los resultados tambin parecen ser muy estticos con
12 semanas. Actualmente, los resultados no son concluyentes el transcurso del tiempo y no est claro si los autores han
y es imposible decir con seguridad qu efecto tiene la arteterapia reducido nuevamente la puntuacin de la escala de calificacin
para mantener a las personas interesadas con los servicios a una escala diferente. Una vez ms en este estudio, no
durante el tratamiento. estuvieron disponibles los efectos a largo debido a que ms del
50% de los participantes abandonaron el estudio temprano.
Ambos estudios encontraron que la participacin en el estudio
despus de finalizado el tratamiento fue deficiente. En
Richardson 2002 el 60% abandon antes de los 6 meses de CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
seguimiento, por lo que los datos del perodo de seguimiento
de 6 meses fueron inutilizables en esta revisin, y el 65% haba Implicaciones para la prctica
abandonado Green 1987 antes del seguimiento de 9 meses. 1. Para las personas con esquizofrenia
Ambos estudios no encontraron diferencias significativas entre Si se le ofreca arteterapia, una persona con esquizofrenia deba
grupos en cuanto a los abandonos despus de haber concluido saber que su uso est en evaluacin y que sus beneficios o daos
el tratamiento. todava son inciertos. La persona a la que se le ofreca esta
3.2 Estado mental intervencin poda indicar que solamente cumplira en el
Un estudio, Richardson 2002 (n = 90), present datos de tres contexto de inclusin de una investigacin evaluativa, en el
escalas del estado mental (BPRS, BSI y SANS) pero slo una mundo real.
de estas, SANS, haba distribuido normalmente los datos. Los 2. Para los mdicos
resultados indicaron un efecto beneficioso sobre el estado Si la arteterapia est disponible para personas con esquizofrenia,
mental en el corto plazo para quienes recibieron arteterapia (n su uso solamente se puede considerar como experimental, ya
= 73; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5). Sin embargo, el resultado que en la actualidad no se sabe si este enfoque ayuda o daa.
debe ser tratado con cuidado por varias razones. En primer lugar Aunque la versin anterior de esta revisin indic que haba
se basa en un estudio pequeo. En segundo lugar, los datos no pruebas para apoyar que la arteterapia puede tener ms valor
son del tipo intencin de tratar (intention- to- treat data) (n = que la atencin estndar al mantener a las personas
73) y la significacin clnica de la diferencia entre grupos es comprometidas con los servicios, esto parece dudoso ahora que
debatible. Esto se debe a que hay una diferencia significativa se han agregado los resultados de Richardson 2002. No est
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
claro si la arteterapia puede mejorar el estado mental, futuros de arteterapia. Por ejemplo, los cambios clnicamente
funcionamiento social, relaciones interpersonales o calidad de significativos en el funcionamiento global, estado mental y
vida, y no hay datos disponibles para medidas de resultado comportamiento, recadas, ingreso hospitalario, compromiso
como la satisfaccin con la atencin. con los servicios, calidad de vida, abandono temprano del
estudio, satisfaccin con la atencin, efectos adversos, muerte
3. Para los elaboradores de polticas
y medidas de resultado econmicas (coste-efectividad y
No existen pruebas que apoyen el uso de la arteterapia como
coste-beneficio).
parte de una poltica.
4. Para los financiadores
Los financiadores interesados en los tratamientos proyectivos AGRADECIMIENTOS
deberan apoyar los estudios de arteterapia para la esquizofrenia
Los revisores agradecen a Clive Adams el asesoramiento
con diseos y poderes estadsticos ms adecuados.
durante la produccin de esta revisin, Mark Fenton y Judith
Implicaciones para la investigacin Wright por realizar las bsquedas, Evandro da Silva Freire
1. General Coutinho y Jun Xia por la traduccin y Andrea Gilroy por su
Si se siguieran las recomendaciones del CONSORT (Moher ayuda con la revisin por pares
2001) para la realizacin de los informes de estudios futuros,
se podra saber ms acerca de los efectos de la arteterapia. Se
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS
perdieron muchos datos importantes en los estudios incluidos
debido a informes deficientes. Ninguno conocido.
2. Especfico
Como la arteterapia se utiliza en personas con esquizofrenia,
FUENTES DE FINANCIACIN
se justifica la realizacin de ensayos grandes y simples, bien
diseados e informados, en comparacin con la atencin Recursos externos
habitual sin arteterapia, para establecer si la arteterapia cumple
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
una funcin en el tratamiento de la esquizofrenia o las
disponible
enfermedades similares a la esquizofrenia.
Es posible que los investigadores deseen incluir ms Recursos internos
intervenciones comparables. Sera aconsejable establecer alguna Leeds Community Mental Health Trust UK
manera de compensar el tiempo adicional que recibieron las
University of Leeds UK
personas y la integracin del grupo generada por la asignacin
a la arteterapia. Una variedad de medidas de resultado York Primary Care Trust UK
clnicamente significativas resulta importante para los estudios
*Richardson P, Jones K, Evans C, Stevens P, Rowe A. An exploratory
REFERENCIAS randomised trial of group based art therapy as an adjunctive treatment in
severe mental illness. Supplied by author.
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
Green 1987 {published data only} Referencias de los estudios excluidos de esta revisin
Borchers KK. Do gains made in group art therapy persist? A study with
aftercare patients. American Journal of Art Therapy 1985;23:89-91. DeCarlo 1985
DeCarlo JJ, Mann WC. The effectiveness of verbal versus activity groups
*Green BL, Wehling C, Talsky GJ. Group art therapy as an adjunct to in improving self perceptions of interpersonal communication skills.
treatment for chronic outpatients. Hospital and Community Psychiatry American Journal of Occupational Therapy 1985;39(1):20-7.
1987;38(9):988-91.
Diaz Martinez 1996
Richardson 2002 {published and unpublished data} *Diaz Martinez LR, Murow E, Ortega H, Valencia M, Rascon ML, Ramirez
Hughes , Richardson P. Art therapy as an adjunctive treatment in severe I. The integral management of the schizophrenic patient. A model of the
mental illness: a randomised controlled evaluation. National Research Mexican Institute of Psychiatry [El manejo integral del paciente
Register 2000. esquizofrenico. Un modelo del Instituto Mexicano de Psiquiatria]. Salud
Mental 1996;19(4):1-7. 97056190.
Richardson P. A randomised trial of group based art therapy as an adjunctive
treatment in severe mental illness. Unpublished data received from author Dincin 1982
November 2002. Dincin J, Witheridge TF. Psychiatric rehabilitation as a deterrent to
recidivism. Hospital and Community Psychiatry 1982;33(8):645-50.
Richardson P. Randomised controlled trial of group interactive art therapy
83005448.
as an adjunctive treatment in severe mental illness. National Research
Register 2000.
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Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia
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TABLAS
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Notas:
BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale
BSI = Brief Symptom Inventory
CMHT = community mental health team.
HoNOS - On this scale an increase in score represents a worsening of health and social functioning.
IIP32 = Inventory of Interpersonal Problems 32
MDT = multidisciplinary team.
Perc QoL = Lancashire Quality of Life Profile
SANS = Scale for the Assessment of Negative Symptoms
SFS = Birchwood Social Functioning Scale
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CARTULA
Contribucin de los autores Rachel Ruddy inici la revisin, produccin del protocolo, bsqueda y seleccin
de estudios, extraccin de datos, asimilacin, redaccin de informes,
mantenimiento de la revisin.
David Milnes - ayud con el protocolo y la extraccin de datos.
Fecha de la modificacin ms
25 febrero 2003
reciente"
"Fecha de la modificacin
26 julio 2005
SIGNIFICATIVA ms reciente
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los El autor no facilit la informacin
autores
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01.04 Estado mental: 1a. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, SANS, alta = deficiente)
01.05 Estado mental: 1b. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales asimtricos, varias escalas, alta = deficiente)
BPRS
Estudio Intervencin Media DE N
Richardson Arteterapia 13.5 6.5 35
2002
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BSI
Estudio Intervencin Media DE N Notas
Richardson Arteterapia 0.80 0.50 35 Esta parece ser una
2002 puntuacin muy pequea
para esta escala de
calificacin y el cambio
entre estos datos y los
del valor inicial es slo
-0,1 para atencin
estndar y -0,2 para la
arteterapia.
01.06 Funcionamiento social 1a. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, SFS, alta = malo)
01.07 Funcionamiento social 1b. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, IIP, alta = bueno)
Funcionamiento social: 1b. Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales asimtricos, IIP, alta = bueno)
Estudio Intervencin Media DE N Notas
Richardson Arteterapia 0.90 0.60 35
2002
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01.08 Calidad de vida: Puntuacin promedio - corto plazo (datos finales, PercQoL, alta = bueno)
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