Benai, 30 Januari 2017

Perihal : Permohonan Kepada Yth,

Perpanjangan Bidan PTT Bapak/Ibu Kepala Biro Kepegawaian
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/II.1-
3/3180/2014 tanggal 18 Juni 2014 tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, maka masa tugas saya akan berahir pada tanggal 1 Juni
2017. Untuk itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asti Nengsih, Amd.Keb

NRPTT : 04.4.032199
Tempat/ Tgl Lahir : Pekanbaru, 07 Juli 1989
No. Hp : 085264313355
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Pekerjaan : Bidan PTT
Tempat Tugas : Desa Pulau Kalimanting
UPTD Kesehatan Kecamatan Benai
Alamat KTP : Dusun Ngarai RT 002 RW 002 Desa Pulau Kalimanting
Kecamatan Benai

Mengajukan permohonan untuk perpanjangan sebagai Bidan PTT Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia tahun 2017. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy Surat Pengangkatan dari Kemenkes Republik Indonesia
4. Foto copy SK Penugasan Propinsi
5. Foto copy SK Penempatan Kabupaten
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari Kabupaten
7. Foto copy STR Bidan
8. Foto copy KTP
9. Photo 3x4
10. Surat Persetujuan Perpanjangan dari Kepala Dinas

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan dapat memperpanjang tugas saya
sebagai Bidan PTT Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Atas perkenan bapak/ibu
diucapkan terimakasih.

Permohonan,

ASTI NENGSIH, Amd.Keb