You are on page 1of 11

CRITICAL ILL

Disusun Oleh :
Kelompok 2
Eva Fransisca Dewi Ekna
Fitria Rahmaningsih
Milhannah
Norhafifah
Norhidayati
Nur Ankia
Sofia Ayuningtias
Syarifah Sofia Nurhuda
Yohana Simalango

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANJARMASIN


PROGRAM STUDI DIPLOMA IV
JURUSAN GIZI
APRIL 2017
Bakar Besar (Major Burns)

Patofisiologi

Luka bakar besar berakibat pada trauma yang berat. Keperluan energy bisa
meningkat sebanyak 100% diatas resting energy expenditure (REE). Tergantung pada
luas dan kedalaman dari luka. Kelebihan katabolisme protein dan penungkatan
pengelaran urine nitrogen pada saluran kencing yang diikuti hipermetabolisme.
Protein darah putih juga terus hilang selama ada luka bakar. Pasien dengan luka bakar
terutama rentan terhadap infeksi, dan ini perlu peningkatan kebuttuhan energy dan
protein. Karena pasien dengan luka bakar yang besar bisa terjadi velop an ileus
(kehilangan gerakan peristaltil usus atau kekurangan koordinasi gerakan peristaltik)
dan anoreksia. Bantuan asupan nutrisi bisa menjadi tantangan yang nyata.

Manajemen Medis

Cairan dan Elektrolit Penuh

24 sampai 48 jam pengobatan untuk pasien cedera termal dikhususkan cairan


dan elektrolit pengganti. berbagai formula telah dikembangkan untuk menghitung
volume cairan resusitasi yang butuhkan. sebagian besar setuju bahwa setengah dari
volume dihitung untuk 24 jam pertama harus diberikan selama 8 jam pertama, karena
ini adalah periode hilangnya intravaskular terbesar.

Volume cairan yang dibutuhkan didasarkan pada usia dan berat badan pasien
dan luasnya luka bakar. variasi dari standar yang dikenal sebagai grafik Lund dan
Browder (Herndon et al, 1985; Lund dan Browder, 1944) dapat digunakan untuk
menentukan persentase dari total luas permukaan tubuh (TBSA) terbakar. begitu
resusitasi sudah selesai, cairan yang cukup harus diberikan untuk menangani kedua
kebutuhan perawatan dan kehilangan menguapkan yang terus melalui luka terbuka.
air yang hilang menguapkan dapat diperkirakan 2,0-3,1 ml / kg bobot badan per 24
jam per persen TBSA terbakar. sodium dalam serum konsentrasi yang osmolar, dan
berat badan yang digunakan untuk memantau status cairan. menyediakan cairan dan
elektrolit yang memadai sedini mungkin setelah cedera adalah yang terpenting untuk
menjaga Volume peredaran darah dan mencegah iskemia (sipir, 1992).

Penanganan luka

Penanganan luka tergantung pada kedalaman dan luasnya luka


bakar.Penanganan bedah saat mempromosikan penghapusan jaringan mati sejak
awal,Eksisi dan pencangkokan.Pengeluaran Energi dapat dikurangi sedikit dengan
praktik yang meliputi Luka sedini mungkin untuk mengurangi penguapan panas dan
kerugian nitrogen dan untuk mencegah infeksi.

Langkah-langkah Ancillary

Terapi fisik membantu mencegah atrofi otot.menjadi hangat meminimalkan


penguapan panas.Dan pengeluaran energi untuk menjaga suhu tubuh.Sinyal selimut,
panas lampu, dan individu pelindung panas sering digunakan untuk menjaga
lingkungan suhu 300C (860F)..Meminimalkan rasa takut dan rasa sakit serta jaminan
Dan sedikit obat catecholamine juga dapat mengurangi rangsangan dan membantu
untuk menghindari peningkatan energi.Akhirnya, antasida yang diberikan kepada
pasien dengan besar terbakar untuk mencegah terbentuknya bisul pada lambung atau
duodenal mucosa.

Terapi Nutrisi Medis

Seiring dengan cakupan luka awal dan pengendalian infeksi, dukungan


nutrisi diakui sebagai salah satu aspek yang paling signifikan perawatan untuk pasien
luka bakar. Penyembuhan luka hanya bisa dalam keadaan anabolik. Makan harus
dimulai segera setelah resusitasi selesai. pada kenyataannya, sangat awal makanan
enteral (dalam 4 sampai 12 jam rawat inap) telah terbukti berhasil dalam mengurangi
respon hypercatabolic, tembaga dan mengurangi pelepasan katekolamin, penurunan
glukagon, mengurangi berat badan, dan memperpendek panjang rumah sakit tinggal
(Chiarelli et al, 1990; McClave et al, 2002).
Pencapaian akses enteral dan penyediaan volume yang cukup nutrisi enteral
awal perjalanan rumah sakit pasien sakit kritis mampu meningkatkan hasil dari pasien
itu. Makanan enteral menyediakan saluran untuk pengiriman stimulan kekebalan dan
berfungsi profilaksis efektif terhadap resiko gastropati stress dan perdarahan
gastrointestinal (McClave et al, 2002). Penempatan tabung di luar perut usus kecil di
hipermetabolik, pada pasien sakit parah cenderung gangguan pencernaan pada ileus
yang dapat membantu mengantarkan nutrisi enteral sementara mengurangi resiko
aspurasi.
Penempatan tabung enteral selama operasi juga telah dipraktekkan di
beberapa pusat luka bakar dalam upaya untuk meminimalkan lamanya waktu pasien
luka bakar tanpa dukungan nutrisi (Jenkins et al, 1994). Tujuan gizi untuk pasien luka
bakar yang ditampilkan di kotak 42-4.

Keperluan Energi

Peningkatan kebutuhan energi pasien luka bakar bervariasi sesuai dengan


ukuran luka bakar. Berbagai formula telah dikembangkan untuk memperkirakan
kebutuhan energi tersebut Curreri formula berikut

kkal dibutuhkan per hari = 24 kkal X kg berat badan biasa + 40 kkal x %


TBSA terbakar (menggunakan maksimal 50% luka bakar)

Pengukuran tingkat metabolisme oleh kalorimeter tidak langsung telah


mengkonfirmasi bahwa formula Curreri melebihi pengeluaran energi yang
sebenarnya (Sffle et al, 1990) Jika formula Curreri menaksir pengeluaran energi
lebih tinggi karena perbaikan secara keseluruhan dalam perawatan luka bakar dan
manajemen sejak rumus dikembangkan (Gottschlich dan Ireton-Jones, 2001).

Setelah luka bakar melebihi 50% sampai 60% TBSA,minimal meningkat


dalam pengeluaran energi terjadi (Waymack dan Herndon, 1992) Beberapa formula
tidak menentukan batasan untuk jumlah kalori yang dibutuhkan. ketika formula ini
digunakan, perlu dicatat bahwa beban kalori maksimum yang tubuh tangani sekitar
100% di atas pengeluaran metabolik (2 x REE )(Cunningham et al, 1989).

Mengukur pengeluaran energi melalui kalorimetri tidak langsung adalah


metode yang paling diandalkan untuk menilai pengeluaran energi pada pasien luka
bakar. Peningkatan pengeluaran energi sebesar 20% sampai 30% diperlukan untuk
pengeluaran energi yang berhubungan dengan terapi fisik perawatan luka, persamaan
alternatif untuk menilai pengeluaran energi pada pasien telah dikembangkan yang
menyumbang luka bakar dan Status ventilasi. Persamaan Ireton-Jones, yang
mengikuti, telah berulang kali divalidasi sejak pembangunan eding awal (Gagliardi,
Brathwaite, dan Ross, 1995; Ireton-Jones, 1992, 1997, 2002; Dinding et al, 1995)

EEE = 1784 - 11 (A ) + 5 (W) + 244 (G) +239 (T)+ 804 (B)

EEE = Perkiraan pengeluaran energi (kkal / hari

A = Umur

W = berat (kg)

G = Jenis kelamin (perempuan =0, laki-laki = 1 )

T = Diagnosis trauma (absent = 0, present = 1)

B = Diagnosis luka bakar (absent =0, present =1)

Kalori tambahan mungkin diperlukan untuk memenuhi kebutuhan karena


demam, sepsis, trauma ganda, atau stress operasi. Meskipun berat badan yang
diinginkan untuk pasien berat badan rendah , ini adalah ileus umumnya tidak layak
sampai setelah pemeliharaan penyakit akut. Berat harus menjadi tujuan bagi pasien
kelebihan berat badan sampai proses penyembuhan s lengkap juga penderita obesitas
mungkin berada pada risiko tinggi infeksi luka dan gangguan graft. kebutuhan energi
bagi orang obesitas luka bakar mungkin lebih dihitung ketika berat badan ideal
digunakan tetapi kurang dari itu dihitung ketika berat badan aktual digunakan.
kalorimetri tidak langsung adalah ethod paling akurat untuk menentukan kebutuhan
energi atient obesitas (Gottschlich, 1993)

Sebuah formula yang akurat untuk menghitung kebutuhan rawat gizi dari
pasien luka bakar anak masih harus dikembangkan. Karena persyaratan dasar
tergantung pada tahap pertumbuhan dan perkembangan, menyediakan formula untuk
menutupi semua kelompok umur sulit. Rumus Galveston yang umum digunakan
memperkirakan equirements kalori 1800 kcal / m2 2200 kkal / m2

Kotak 42-4. Tujuan Perawatan gizi untuk Pasien Terbakar

1. Minimalkan respon metabolik oleh:


Mengontrol suhu lingkungan
Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Mengontrol rasa sakit dan kecemasan
Menutupi luka awal
2. Kebutuhan gizi yang diperlukan :
Memberikan kalori yang memadai untuk mencegah penurunan berat
badan lebih besar dari 10% dari berat tubuh biasa
Menyediakan protein yang cukup untuk keseimbangan nitrogen positif
dan pemeliharaan atau penuh protein
Menyediakan vitamin dan suplemen mineral yang beredar seperti yang
ditunjukkan ulkus
3. Mencegah Curling oleh:
Memberikan antasida atau makanan enteral terus menerus

Karbohidrat sangat baik untuk sparing protein. Namun, meskipun karbohidrat


direkomendasikan sebagai sumber energi utama pada pasien luka bakar, tampaknya
ada beban glukosa maksimum 7 mg / kg / menit di atas yang glukosa dalam tidak
teroksidasi melainkan diubah menjadi lemak (wolfe et al, 1979). Keadaan lipogenesis
ini menyebabkan peningkatan konsumsi dan karbon dioksida produksi gen (lihat Bab

Karbohidrat yang berlebihan dapat memperburuk hiperglikemia dan


menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kesulitan pernafasan.
Meskipun lipid merupakan sumber terkonsentrasi kalori, tingkat tinggi lipid
dapat menyebabkan respon kekebalan merusak dan peningkatan kerentanan terhadap
infeksi (Gottschlich et al, 1990). Komposisi lipid yang penting karena diet tinggi
asam lemak omega-3 dapat mengakibatkan respon imun ditingkatkan dan toleransi
tabung-makan (Alexander dan Gottschlich, 199o). Asam lemak omega-3
menghambat produksi prostaglandin E2 dan leukotrien, yang memiliki sifat
imunosupresif.

Administrasi-baik enteral dan parenteral-dari rendah lemak susu formula


resultin kurang pneumonia meningkatkan fungsi pernafasan, pemulihan lebih cepat
dari status gizi, dan panjang lebih pendek dari perawatan (Garrel et al, 1995). Sebuah
pendekatan yang masuk akal adalah ti dimulai dengan membatasi lipid sampai 12%
sampai 15% dari kalori nonprotein, memberikan perhatian untuk indikator fungsi
kekebalan tubuh, makan toleransi, dan trigliserida serum sebelum jumlah yang lebih
tinggi digunakan (Mayes dan Gottschlich, 2003) .

Kedua rantai menengah trigliserida dan lipid terstruktur saat ini sedang
diselidiki. trigliserida rantai menengah secara teoritis istimewa teroksidasi, sehingga
meninggalkan sedikit kecenderungan deposisi dalam jaringan adiposa dari
penyumbatan sistem retikuloendotelial dari mitokondria (Tredget dan Yu 1992). lipid
terstruktur dapat meningkatkan sintesis protein hati dan mengurangi katabolisme
protein dan pengeluaran energi.

Kebutuhan Protein

Kebutuhan protein pada pasien terbakar ( pasien luka bakar) meningkat


karena pembuangan melalui urine dan luka, ditambah digunakan dalam
glukoneogenesis, dan proses penyembuhan luka. bukti bukti terbaru menyarankan
penggunaan makanan tinggi protein. ditetapkan dari 20% sampai 25% dari total
kalori disarankan protein yang bernilai biologis tinggi (Mayes dan Gottschlich, 2003).
Kebutuhan Protein pada anak terluka termal umumnya disepakati lebih tinggi dari
rekomendasi diet yang di sarankan. dari makanan 2.5 sampai 3.0 g/kg protein yang
dianjurkan (Cunningham et l, 1990). Kemampuan pasien pediatric yang mengalami
luka bakar untuk mentolerir protein tergantung pada fungsi ginjal dan keseimbangan
cairan.

BCAAs tampaknya tidak memberikan pengaruh menguntungkan pada pasien


dengan luka bakar (Alexander dan Gottschich, 1990). Namun, asam amino essensial
kondisional, arginin, ada kemungkinan untuk meningkatkan immunitas yang
diperantarai sel dan penyembuhan luka (Mayers dan Gootschilich 2003; nTredget dan
Yu, 1992). Arginin juga dapat mempengaruhi produksi hormon anabolik (Gottschlich
et al, 1990). Sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa glutamin
meningkatkan kemampuan neutrofil untuk membunuh bakteri tertentu (Ogle et al,
1994) Untuk semua pasien yang menerima diet protein tinggi, uera nitrogen darah,
kreatinin serum dan hidrasi harus di awasi.

Penilaian kecukupan energi dan protein kecukupan

Kecukupan asupan protein dan energi terbaik dievaluasi dengan memantauan


penyembuhan, graft take, dan penilaian kebutuhan gizi dasar. penyembuhan luka atau
cangkok akan ditunda jika berat badan melebihi 10% dari berat biasa. evaluasi yang
tepat dari penurunan berat badan mungkin sulit untuk didapatkan karena perpindahan
cairan atau edema, atau karena perbedaan berat balutan atau bebatan. Koordinasi
pengukuran berat badan dengan perubahan rias atau hidroterapi memungkinkan
pencatatan berat badan tanpa balutan dan belatan (Mayes dan gottschlich, 2003).
Umumnya, cairan yang diperoleh selama periode resusitasi hilang dalam waktu 2
minggu. Tren perubahan berat badan kemudian dapat diidentifikasi.

Keseimbangan nitrogen sering digunakan untuk mengevaluasi efektivitas


rejimen gizi, tetapi tidak dapat dianggap akurat tanpa akuntansi untuk kerugian luka.
Rumus berikut telah digunakan untuk memperkirakan kerugian nitrogen luka (Mayes
dan gottschlich, 2003)

<10% luka terbuka = 0,02 g nitrogen / kg / hari


11% sampai 30% luka terbuka = 0,05 g nitrogen / kg / hari

> 31% luka terbuka = 0,12 g nitrogen / kg / hari

Selama 4 minggu pertama, studi keseimbangan nitrogen dapat menjadi ukuran


yang paling reflektif dalam pemantauan gizi (Carlson et al, 1991). ekskresi Nitrogen
harus mulai berkurang sebagai luka menyembuhkan atau dicangkokkan atau ditutupi:
Namun, kadar albumin serum biasanya tetap tertekan sampai luka bakar utama
disembuhkan. Protein dengan shortot paruh, seperti prealbumin serum, protein
pengikat retinol, dan mentransfer, membantu untuk menilai status protein pasien luka
bakar (lihat bab 18).

Vitamin dan Mineral

Kebutuhan vitamin umumnya meningkat untuk pasien luka bakar, tetapi


kebutuhan yang tepat belum ditetapkan. suplemen mungkin diperlukan untuk pasien
yang makan makanan; Namun, sebagian besar pasien yang menerima makan tabung
atau TPN menerima jumlah vitamin yang melebihi DRIs karena asupan kalori tinggi.
vitamin C terlibat dalam sintesis kolagen dan fungsi kekebalan tubuh dan mungkin
diperlukan dalam jumlah yang meningkat untuk penyembuhan luka. dosis 500 mg
dua kali sehari adalah protokol rutin di beberapa pusat luka bakar (Mayer dan
Gottschlish, 2003). vitamin A juga merupakan nutrisi penting untuk fungsi kekebalan
tubuh dan epitelisasi. penyediaan 5000 IU vitamin A per 1000 kalori nutrisi enteral
sering direkomendasikan (Mayer dan Gottschlish, 2003)

Ketidakseimbangan elektrolit yang melibatkan natrium serum atau kalium


biasanya dikoreksi dengan menyesuaikan terapi cairan. hiponatremia dapat dilihat
pada pasien yang mengalami penurunan drastis oleh pengaplikasian balutan cangkok;
yang telah memiliki perubahan dalam cairan pemeliharaan; atau yang telah diobati
dengan membasahi perak nitrat, yang cenderung untuk menarik natrium dari luka.
membatasi konsumsi oral air bebas dan cairan natrium bebas dapat membantu
hiponatremia yang benar. hipokalemia sering terjadi setelah resusitasi cairan awal dan
selama sintesis protein. sebuah potasium serum sedikit lebih tinggi mungkin
menunjukkan hidrasi yang tidak memadai.

Penurunan dari kadar kalsium serum dapat dilihat pada pasien dengan luka
bakar yang melibatkan lebih dari 30% TBSA. hipokalsemia sering menyertai
hipoalbuminemia. kehilangan kalsium dapat bertambah parah jika pasien bergerak
atau dirawat dengan membasahi perak nitrat. ambulasi dini dan excercise harus
membantu meminimalkan kehilangan ini. pemberian suplemen kalsium mungkin
diperlukan untuk mengobati hipokalsemia simptomatik.

Hypophosphatemia juga telah diidentifikasi pada pasien yang menerima


volume besar cairan resusitasi bersama dengan infus parenteral glukosa dan sejumlah
besar antasida untuk profilaksis stres ulkus. kadar serum perlu dipantau, dan
suplemen fosfat yang tepat disediakan. tingkat magnesium mungkin juga memerlukan
perhatian karena sejumlah besar magnesium bisa hilang dari luka bakar. Tambahan
fosfor dan magnesium sering diberikan secara parenteral untuk mencegah iritasi
gastrointestinal.

Tingkat serum seng tertekan telah dilaporkan pada pasien luka bakar, tapi
apakah ini merupakan perwakilan dari seluruh tubuh Zint nutriture atau artefak dari
hipoalbuminemia tidak jelas, karena seng terikat dengan albumin serum. seng adalah
kofaktor dalam metabolisme energi dan sintesis protein. suplementasi dengan 220 mg
seng sulfat sesuai (Mayes dan Gottschlich, 2003). anemia awalnya terlihat mengikuti
luka bakar biasanya tidak terkait dengan kekurangan zat besi dan diperlakukan
dengan sel darah merah dikemas.

Memaksimalkan asupan gizi oral


Seorang wanita berusia 58 tahun menderita luka bakar derajat 3 ekstremitas
bawah yang mengakibatkan total luka bakar permukaan tubuh 15%. karena ukuran
luka bakar keseluruhan kecil, ahli diet klinis dianjurkan memberikan nutrisi yang
optimal melalui rute oral. Syarat energi dan protein bagi pasien menjadi sekitar 2100
kkal / hari (diukur melalui kalorimetri tidak langsung) dan 155 protein gram / hari.
Diet tinggi kalori, tinggi protein diberikan melalui tiga kali makan dan dua kali
selingan sehari-hari. contoh makanan dan selingan adalah sebagai berikut:
Sarapan
jus jeruk dengan menambahkan plycose
sereal dengan susu yang diperkaya
telur orak arik
roti dengan margarin dan jelly
Makan siang
krim sup kentang
ham dan keju sandwich dengan mayones
salad buah gelatin
puding cokelat dengan menambahkan suplemen protein
Selingan sore
sarapan instan milkshake dengan suplemen bubuk protein
Makan malam
salad selada dengan keju parmesan dan saus Italia
spaghetti dengan saus daging
kue keju
susu yang diperkaya
Snack malam
lumpur buah dengan suplemen protein

Rencana makan ini menawarkan sekitar 2700 kkal / hari dan 175 gram protein.