56 Revista Neurolgica Argentina - VolumenISSN

32 - N 1, 2007
0325-0938

GUAS DE EPILEPSIA Revista Neurolgica Argentina 2007; 32: 56-62

STATUS EPILPTICO: CONSIDERACIONES CLNICAS Y GUAS TERAPUTICAS

GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIA DE LA SOCIEDAD NEUROLGICA ARGENTINA

M. BELN VIAGGIO1, RICARDO D. BERNATER2, VERNICA CAMPANILLE3, M. ELENA FONTELA1

1
Seccin Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Francs. Buenos Aires. Argentina; 2Consultorio de Epilepsia.
Servicio de Neurologa. Hospital General de Agudos Dr. Jos M. Penna, Buenos Aires. Argentina;
3
Consultorio de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital General de Agudos
Dr. Teodoro Alvarez. Buenos Aires. Argentina

Resumen Introduccin: El status epilptico es uno de los mayores problemas en la salud pblica de todo el
mundo. Constituye una emergencia mdica frecuente, con costos elevados para la salud y eleva-
da morbimortalidad. Objetivo: Establecer guas teraputicas dirigidas a los mdicos que participan en el trata-
miento de los status epilpticos en base a la evidencia mdica disponible. Material y mtodos: Se selecciona-
ron artculos de relevancia clnica de bases MEDLINE y Cochrane que incluyeron: estudios clnicos aleatorizados,
metaanlisis, guas teraputicas, revisiones sistemticas, estudios no aleatorizados, estudios de casos y opi-
niones de expertos. Se consideraron los aspectos ms importantes del uso racional de medidas diagnsticas y
teraputicas para el status epilptico. Resultados: Luego del anlisis individualizado de las distintas drogas uti-
lizadas para el tratamiento de los status epilpticos se establecieron y seleccionaron aquellas ms eficaces
para crisis que perduran ms all de los 5 minutos. Se evalu la diferencia de eficacia y tolerabilidad entre los
diferentes frmacos. En base a los resultados obtenidos se dise un algoritmo diagnstico y teraputico que
tambin incluye al status refractario, teniendo en cuenta los tiempos evolutivos, la respuesta clnica y el monitoreo
electroencefalogrfico. Conclusin: Existe consenso sobre el tratamiento inicial del status epilptico, recomen-
dndose iniciar la teraputica a partir de los 5 minutos de actividad ictal continua. El tratamiento del status
refractario se estableci en base a la evidencia clnica actual pero an no contamos con suficientes estudios
comparativos entre los distintos frmacos utilizados en estas instancias. El monitoreo electroencefalogrfico
continuo es necesario para un mejor manejo teraputico del status epilptico en etapas avanzadas. La alar-
mante tasa de mortalidad del status epilptico enfatiza la necesidad de un alto ndice de sospecha con rpido
reconocimiento e inicio de la teraputica.

Palabras claves: Status epilptico, tratamiento, diagnstico, drogas antiepilpticas

Summary Status Epilepticus: Clinical considerations and therapeutic guidelines. Introduction: Status
epilepticus is a major public health problem along the world. It represents a frequently medical emer-
gency with elevated costs and high morbimortality. Objective: To establish therapeutic guidelines for those phy-
sicians who treat status epilepticus according to medical evidence available to date. Material and methods: We
selected articles of clinical relevance from databases MEDLINE and Cochrane. Randomized clinical trials, meta
- analyses, therapeutic guidelines, systematic reviews, cases series and experts opinions were included. We
considered the more important features of rational diagnosis and therapeutic of status epilepticus. Results: Af-
ter an individualized assessment of different drugs useful for treatment of status epilepticus, we selected those
more efficacious for seizures lasting 5 minutes. We considered particularly characteristics and differences in
efficacy and tolerability between drugs. After the analysis, we designed an algorithm according to time of evolu-
tion, clinical response and electroencephalography monitoring. Conclusion: Consensus has emerged concerning
initial treatment of status epilepticus. For practical purposes treatment should be started after 5 minutes of con-
tinuous seizure activity. Treatment of refractory status was established according to the evidence available but
the are not enough randomized trials that compare different therapeutic agents for this instance. Continuous EEG
monitoring is needed for better management of status epilepticus in advance stages. The alarming high mortality
rate of status epilepticus emphasizes the need of an high suspicion index with rapid recognition and urgent treat-
ment.

Key words: Status epilepticus, treatment, diagnosis, antiepileptic drugs

Recibido: 09/10/06 Aceptado: 03/11/06

Correspondencia a: M. Beln Viaggio. Seccin Epilepsia Hospital Francs. La Rioja 951, Buenos Aires.
Tel. 4959-1500 e-mail: grudy@intramed.net.ar
STATUS EPILPTICO: CONSIDERACIONES CLNICAS Y GUAS TERAPUTICAS
Introduccin
El status epilptico (SE) es uno de los mayores proble-
mas en la salud pblica de todo el mundo.
La cifra estimada de incidencia en EE.UU. es de
152.000 casos por ao con una mortalidad anual de
42.000 y un costo de 3.8 a 7 billones de dlares al ao.
En nuestro medio estos datos se desconocen pero se
estima que constituye una emergencia mdica frecuente
con altos costos para la salud y elevada morbimortalidad.
Esta revisin se va a concentrar en actualizar aspec-
tos clnicos y teraputicos en base a recomendaciones
basadas en consensos y evidencia mdica disponible.
Definicin
El grupo de trabajo sobre SE de la Epilepsy Fundation of
America (EFA) y la Liga Internacional contra la Epilepsia
describen al SE como a la persistencia de actividad ictal
continua de 30 minutos o ms, o, 2 o ms crisis sin recu-
peracin total de la conciencia entre ellas1, 2, 3, 4.
Lowenstein y cols. proponen una definicin operativa
para el SE generalizado convulsivo de 5 minutos, tiempo
en el cual la crisis debiera ser interrumpida para evitar
mayor morbimortalidad y que derive en un SE refracta-
rio5.
Para definir status refractario se suelen utilizar con-
ceptos temporales y/o farmacolgicos. Este ltimo per-
mite en la prctica un manejo ms concreto para la
instauracin del tratamiento establecido para dicha
etapa.
Las definiciones de SE refractario incluyen crisis que
persistan por ms de 60 a 90 minutos luego de iniciada la
terapia (concepto temporal), o luego del tratamiento ade-
cuado con Benzodiacepinas ms una dosis de carga de
Fenitona o Fenobarbital (Concepto farmacolgico)6, 7.
Por lo tanto, recomendamos que en la prctica se
considere SE si la crisis persiste por ms de 5 minutos.
Solo un bajo porcentaje de crisis que se van a autolimitar
se extienden ms all de este lapso de tiempo y sugeri-
mos utilizar el concepto farmacolgico para la conside-
racin del status como refractario.
Clasificacin
An no hay consenso general sobre una clasificacin
sistematizada de SE y desde lo terico habra tantos tipos
distintos de SE como tipos de crisis epilpticas. Sin em-
bargo sera de mucha utilidad contar con una clasificacin
para un mejor y adecuado manejo teraputico, dado que
el pronstico vara segn los distintos tipos de SE.
Una de las clasificaciones vigentes es la siguiente
segn Gastaut8:
57
I - Convulsivo
Generalizado: Tnico-clnico, tnico, clnico, mioclnico.
Parcial: Simple motor, afsico, epilepsia parcial conti-
nua.
II - No Convulsivo
Generalizado: Status de ausencia
Parcial: Complejo, simple sensitivo
Por lo tanto a la hora de clasificar el SE recomenda-
mos considerar:
- Si es convulsivo o no convulsivo (SENC): basn-
dose en la presencia o no de elementos clnicos -
semiolgicos evidentes o sutiles respectivamente.
El SE convulsivo en general es de fcil reconoci-
miento.
El SENC requiere de un mayor ndice de sospecha y
ocurre en situaciones clnicas como: pacientes con rup-
tura de contacto y/o sndromes confusionales inespec-
ficos (estos suelen presentar mejores resultados tera-
puticos) y otra como pacientes en coma, gravemente
comprometidos cuyo pronstico es desalentador9, 10, 11.
- Si es parcial o generalizado:
Si es parcial, segn halla o no ruptura de contacto
con el medio ser parcial complejo o parcial simple res-
pectivamente.
En caso de SE generalizados el diagnstico diferen-
cial ms importante y con connotaciones teraputicas
ser entre los SE generalizados convulsivos (Ej: Tnico
- clnicos) y el SE de ausencias.
Objetivo
Orientar a los profesionales en la toma de decisiones
clnicas y eleccin de estrategias teraputicas para el
mejor manejo del status epilptico segn los siguientes
tpicos a analizar:
a. Frmacos ms eficaces en las diferentes etapas del
SE
b. Complicaciones asociadas a la administracin de
frmacos antiepilpticos utilizados para el tratamien-
to del status epilptico
c. Diferencias de eficacia y tolerabilidad entre los distin-
tos frmacos
Material y mtodos
Bsqueda bibliogrfica
Medline: Palabras clave: Status epilepticus: Estudios cl-
nicos aleatorizados, metaanlisis, revisiones sistemticas,
estudios no aleatorizados, estudios de casos y opinin de
expertos
Cochrane: Estudios clnicos aleatorizados
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Niveles de evidencia12, 13
1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas
de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas
de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas
de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios
de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes
o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo ries-
go de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad
de que la relacin sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien reali-
zados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto
riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series
de casos
4 Opinin de expertos
Fuerza de las recomendaciones. Grados
A. Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo
clnico aleatorizado calificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin objeto, o una revisin sistemti-
ca de ensayos clnicos aleatorizados o un cuerpo de evi-
dencia consistente principalmente en estudios calificados
como 1+ directamente aplicables a la poblacin objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resulta-
dos.
B. Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados
como 2++ directamente aplicables a la poblacin objeto
y que demuestren globalmente consistencia de los resul-
tados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++
o 1+.
C. Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados
como 2+ directamente aplicables a la poblacin objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resulta-
dos, o extrapolacin de estudios calificados como 2++.
D. Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada des-
de estudios clasificados como 2+.
Resultados
A. Frmacos ms eficaces segn las etapas del SE
Etapa prehospitalaria41, 42:
Lorazepn IV (Grado A)
Diazepn IV (Grado A)
Otra opcin: Diazepn rectal (Grado A)
Etapa Hospitalaria (Dentro de los 30 minutos de
iniciada la crisis)
Lorazepn (Grado A)
Diazepn ms Fenitona (Grado A)
Fenobarbital (Grado B)
Las 3 lneas de tratamiento son establecidas como
eficaces para controlar crisis con duracin a 5 minutos
en adultos15, 16, 17.
Revista Neurolgica Argentina - Volumen 32 - N 1, 2007
Etapa en la UTI (Mas de los 30 minutos de iniciada
la crisis)
Status Epilptico Refractario (Grado A)
Midazolm
Tiopental
Pentobarbital
Propofol
Otras opciones teraputicas (Grado C-D)
Acido Valproico IV
Lidocana
Ketamina
Anestsicos inhalatorios
Levetiracetam
Topiramato
B. Complicaciones asociadas con el tratamiento de
crisis que duran ms de 5 minutos
La depresin respiratoria es ms frecuente en pacientes
con crisis persistentes que en pacientes que recibieron
Benzodiazepinas por dichas crisis15.
Por lo tanto el no tratar acarreara mayor riesgo de
compromiso respiratorio.
No hay diferencias entre Lorazepn, Diazepn,
Fenitona o Fenobarbital en la incidencia de reacciones
adversas respiratorias o cardacas15.
C. Diferencias en eficacia y tolerabilidad
Diazepn versus Lorazepn
Leppik y colaboradores17 compararon Lorazepm (4
mg.) versus Diazepn (10 mg.) intravenoso como dro-
gas de primera lnea para el tratamiento del SE en un
trabajo aleatorizado doble ciego.
No hubo diferencias significativas en la eficacia. Las
crisis fueron controladas en el 76% de los episodios en
pacientes que recibieron Diazepn y en 89% de los epi-
sodios de pacientes que recibieron Lorazepn. No hubo
diferencias significativas en la latencia para el comienzo
de accin.
En otro estudio prehospitalario16 el SE fue controlado
a la llegada a la sala de emergencias en ms pacientes
tratados con Lorazepn (59.1%) que con Diazepn (42.6)
y menos con placebo (21.1%).
Se concluye que ambas drogas son aceptadas como
de primera lnea para el tratamiento del SE prefirindose
el Lorazepn (Grado A)7.
El estudio cooperativo de veteranos15 compar la res-
puesta a 4 tratamientos diferentes en 384 pacientes con
SE evidente y 134 pacientes con SE sutil.
Las 4 ramas de tratamiento fueron: Diazepn 0.15 mg/
kg ms Fenitona 18 mg/kg, Lorazepn 0.1 mg/kg,
Fenobarbital 15 mg/kg o Fenitona 18 mg/kg.
STATUS EPILPTICO: CONSIDERACIONES CLNICAS Y GUAS TERAPUTICAS
Para SE evidente la mayor respuesta fue para el
Lorazepn (64.9%), seguida de Fenobarbital (58.2%),
Diazepn ms Fenitona (55.8%) y luego monoterapia
con Fenitona (43.6%)(16).
El SE sutil o no convulsivo tuvo una respuesta menor
en todas las lneas de tratamiento.
Fenobarbital 24.2%, Lorazepn 17.9%, Diazepn ms
Fenitona 8.3% y monoterapia con Fenitona 7.7%.
Las diferencias no fueron estadsticamente significa-
tivas entre los distintos tratamientos, tanto para el SE
evidente como sutil. Tampoco hubo diferencias con res-
pecto a la recurrencia o a la incidencia de eventos ad-
versos.
Diferencias entre Lorazepn y Diazepn en adultos
con crisis de duracin mayor a 5 minutos:
En adultos no hay diferencias entre Lorazepn y
Diazepn en eficacia y tolerabilidad (Grado A).
Lorazepn tiene mayor duracin de accin (Grado
D)15, 16, 17.
En adultos la Fenitona intravenosa est ms frecuen-
temente asociada con15, 18, 19:
Irritacin venosa
Flebitis
Protocolo de tratamiento sugerido
de Status Epilptico
Etapas de tratamiento del SE41, 42
Prehospitalaria
Hospitalaria
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
Etapa Prehospitalaria
Lorazepn: 2 Mg. IV o Diazepn: 5mg IV o Diazepn rec-
tal 10-20 Mg.
Si las crisis persisten por ms de 4 minutos se puede
repetir las dosis.
Etapa Hospitalaria
Mantenimiento de la circulacin y Oxigenoterapia.
Acceso Venoso.
Determinar la etiologa.
Laboratorio.
Importancia de contar con registro electroencefa-
logrfico.
Inicio de tratamiento1, 18, 20, 21, 22
Minuto 0
Mantenimiento de la va area. Respiracin (Oxgeno
nasal, Tubo de mayo, ARM)
59
Soporte hemodinmico (Monitoreo ECG, control de
presin arterial y temperatura)
Obtener historia
Examen neurolgico
Acceso venoso: Solucin salina isotnica
Administrar 100 mg. de tiamina ms suero glucosado
hipertnico. Debern realizarse controles de glucemia
peridicos mientras persistan las crisis ya que hay una
tendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del sta-
tus, pero posteriormente, puede haber una tendencia a
la hipoglucemia que debe ser corregida.
Extraccin sangunea y orina:
Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina,
hepatograma, calcio, fsforo, magnesio, gases arteriales,
txicos.
Toma de muestra para dosaje de niveles sricos DAE
en pacientes que vienen medicados con dichos frmacos,
cuando se sospechan interacciones farmacodinmicas
o cinticas relevantes, pacientes embarazadas o con
patologa concomitante que interfiera con los frmacos
antiepilpticos (Ej. insuficiencia heptica, insuficiencia
renal)
El EEG permite confirmar la naturaleza epilptica de
las crisis (Diagnstico de status convulsivos y no
convulsivos), y evaluacin de la respuesta al tratamiento
antiepilptico.
Estudios por imgenes (TC y/o resonancia magnti-
ca): Su indicacin quedar supeditada a las potenciales
causas que llevaron al paciente al status.
Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste
Iniciar tratamiento
A. Lorazepn: 0,1-0,15 mg/kg IV, con un tiempo de infu-
sin de 1-2 mg/minuto
o
B. Diazepn: 0.2 - 0,3 mg/kg IV con un tiempo de infu-
sin de 2 - 5 mg/minuto
+
Fenitona: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con un tiempo
de infusin de 50 mg/minuto
Se recomienda realizar la infusin con monitoreo ECG
continuo y control de presin arterial (Por la posibili-
dad de desarrollo de arritmias y /o hipotensin o
hipertensin)
Otras opciones previo al inicio del tratamiento de
Status Epilptico Refractario
C. Fenobarbital 10-20 mg/kg diluido en fisiolgico o dex-
trosa 5% a pasar 100 mg/min (1000 mg. en 15)
o
D. Acido Valproico: 25 -30 mg/kg IV
60 Revista Neurolgica Argentina - Volumen 32 - N 1, 2007

Velocidad de infusin: Aprobado hasta 3 mg/kg/minu- Precaucin: depresin miocrdica y edema

to. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/Kg/minuto.
Esta opcin puede considerarse en especial en ca-
sos de status no convulsivos (Grado D)
Etapa en UCI
Status epilptico refractario
Tubo endotraqueal
Sonda vesical
Control de presin arterial y temperatura
Si transcurridos 30 minutos desde el inicio de la ac-
tividad epilptica, no se ha conseguido controlar las
crisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensi-
va.
Es recomendable que la infusin de Fenobarbital ya
se realice en terapia intensiva.
40 - 60 minutos
Midazoln: dosis inicial: 0,2 mg/kg IV
Mantenimiento: 0,05 mg. - 0.2 mg /kg/hora
o agudas y ondas lentas. La infusin se contina durante 4
Propofol: 1-2 mg/kg
2-4 mg/kg/hora (Hasta 15 mg/kg/hora
o te el procedimiento por otras 4 horas. Si no, se suspende
Coma barbitrico23, 24, 26
Pentobarbital: carga: 5-20 mg/kg
Mantenimiento: 1 - 3 mg/kg/hora
pulmonar.
o
Tiopental: 100-250 Mg. en 2 minutos, aadiendo
bolos de 50 Mg. cada 2-3 minutos hasta el control
de las crisis o patrn brote supresin.
Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora
Monitoreo EEG
El control electroencefalogrfico es imprescindible
para evaluar el nivel de induccin del coma barbitrico;
la referencia bsica es el trazado llamado paroxismo
supresin22, 24, 25.
Este trazado se define por la presencia de periodos
entre 2 a 10 segundos de actividad de fondo plana o casi
plana, menor a 5 microvoltios, interrumpidos por una acti-
vidad irregular de ondas lentas y punta onda de gran vol-
taje, de pocos segundos de duracin. La supresin dura
aproximadamente 5 segundos y los brotes incluyen una
irregular y amplia variedad de formas de espigas, ondas
horas, luego se desciende la velocidad y se controla con
un EEG. Si la actividad epileptiforme an persiste se repi-
la droga en 12-24 horas gradualmente25, 28, 29.
En el Cuadro 1 se resumen los estadios y las pautas
de tratamiento de SE.

CUADRO 1. Estadios del Status Epilptico y pautas de tratamiento

Estadios
Premonitorio Prehospitalario Lorazepn IV Diazepn IV Diazepn
Intrarectal

Temprano Hospitalario Dentro de los Lorazepn IV Diazepn IV Si no se puede

30 min. de + conseguir
iniciado el SE Fenitona acceso venoso
como alternativa:
Midazoln IM
Establecido Unidad de Ms de Fallan los Fenobarbital IV Monitoreo EEG
cuidado 30 min de tratamientos o
intensivos iniciado el SE previos cido
Valproico IV
Refractario Unidad de Midazolm IV Coma Propofol VIV e Otras opciones: Monitoreo
cuidados Barbitrico: infusin Lidocana, EEG
intensivos Pentobarbital o Ketamina,
Tiopental VIV e Anestsicos
infusin inhalatorios,
Levetiracetam,
Topiramato
STATUS EPILPTICO: CONSIDERACIONES CLNICAS Y GUAS TERAPUTICAS
Recomendaciones generales
Considerar diagnsticos diferenciales con eventos no
epilpticos
Utilizar dosis adecuadas segn Kg. de peso
Estar preparado para asistencia respiratoria inminente
Determinar y tratar la etiologa del status
Tratar las complicaciones del status a la brevedad
Recordar que cuanto ms se prolongue el status,
mayor es la posibilidad de evolucionar hacia la
refractariedad
Considerar la evolucin hacia un status no convulsi-
vo en: Pacientes con deterioro de sensorio prolonga-
do, automatismos, mioclonas sutiles, trastorno del len-
guaje persistente, movimientos oculares involuntarios
Individualizar casos que requieran terapia crnica con
DAEs.
Conclusin
El status epilptico es una emergencia neurolgica fre-
cuente cuyo diagnstico temprano y rpido inicio del tra-
tamiento son tan importantes como la eleccin del fr-
maco a utilizar.
La evidencia clnica en los ltimos aos nos provee
informacin acerca del tratamiento inicial del SE convul-
sivo a travs de la comparacin de varias lneas tera-
puticas.
Asimismo se promueve un tratamiento ms agresivo
y se redefine cual debe ser la duracin de una crisis para
ser considerada status epilptico. Toda crisis que se ex-
tienda ms all de los 5 minutos deber ser asumida como
SE o potencial SE y deber iniciarse inmediatamente el
tratamiento.
An se requiere de estudios aleatorizados que deter-
minen el mejor tratamiento para el status refractario as
como para establecer los tiempos de la supresin
electroclnica en estas instancias.
La informacin y divulgacin acerca de la prevalencia
y caractersticas del status epilptico no convulsivo es
de suma importancia para evitar fallas o demoras
diagnsticas que deriven en una mayor morbimortalidad.
Los objetivos de futuros proyectos y lneas de investi-
gacin debern contemplar:
Mejorar la aproximacin y sospecha diagnstica.
Fomentar la disponibilidad e interpretacin del elec-
troencefalograma.
Disear estudios aleatorizados que evalen el trata-
miento prehospitalario, en la sala de emergencias y
en terapia intensiva.
Disear estudios que comparen frmacos utilizados
en status epilpticos refractarios y status no con-
vulsivos.
Estrategias de neuroproteccin.
61
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