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ENFERMEDADES

VASCULARES CEREBRALES

Hemorragia Cerebral
DEFINICIN

Disrupcin de sangre en el parnquima cerebral,


en el sistema ventricular o en el espacio
subaracnoideo.

Enfermedad grave, con elevadas mortalidad y


secuelas.

Supone 15 - 20% de todos los ICTUS.


Tipos

Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subdural / epidural
HEMORRAGIA INTRAPERENQUIMATOSA

Supone el 10% de todos los ictus


Mortalidad elevada (20%-50%)
Importantes secuelas: slo 1/5 de los supervivientes ser
independiente a los 6 meses.
Factores Riesgo:
Edad
HTA es el principal factor de riesgo modificable; est presente
en el 45-70% de los hematomas cerebrales.
Alcoholismo crnico.
Yatrogenia: la toma de dicumarnicos, fibrinolisis.
Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia profunda - HTA Hemorragia lobar otras causas
Causas y caractersticas hematomas intraparenquimatosos

ETIOLOGIA LOCALIZACION* EDAD


Hipertensin arterial (40-70%) Ganglios de la base, Mayores de
cerebelo, tronco, 45 aos
sustancia blanca
subcortical
Malformaciones vasculares (4-10%) Lobares Jvenes
Angiopata amiloidea (5-10%) Lobares Ancianos
Tumores cerebrales (2-10%) Atpicas

Anticoagulacin, fibrinolisis (9-14%) Lobares Ancianos


Drogas simpaticomimticas Jvenes

Indeterminada (10%)
ASPECTOS DIAGNOSTICOS

La clnica: la localizacin y del tamao del hematoma.


El inicio suele ser gradual.
Sugestivas de sangrado: cefalea, vmitos, deterioro del
nivel de conciencia (sntomas de Hipertensin
Endocraneal).
Pueden crisis epilpticas en la fase aguda, con mayor
prevalencia en los hematomas lobares que en los
profundos.
La disminucin del nivel de conciencia y el tamao en
TAC tienen valor predictivo.
Hemorragias, Hipertensin Endocraneal y Herniacin
Cerebral

1) Herniacin del cngulo por


debajo de la hoz del cerebro.
2) Herniacin dienceflica con
descenso del tallo enceflico
3) Herniacin transtentorial, sobre
la tienda del cerebelo y
4) Herniacin amigdalina a travs
del agujero occipital.
Hipertensin craneal: TRATAMIENTO
Cabecera a 30 grados (drenaje venoso y de LCR).
Sustancias osmticas: manitol y furosemida. Los
corticoides no han demostrado beneficio.
Hiperventilacin: reduccin de la pCO2

Tcnicas QX:
Drenaje de LCR mediante ventriculostoma.
Craniectoma y descompresin
HEMATOMA CEREBRAL: TRATAMIENTO ESPECFICO
MEDIDAS GENERALES:
Control de TA: bajar si >180/110

HEMORRAGIAS SECUNDARIAS A DICUMARINICOS:


Vitamina K: 10 mg intravenosos en inyeccin lenta
Plasma fresco congelado o concentrado de factores

HEMORRAGIAS SECUNDARIAS A HEPARINA


Sulfato de protamina.

CIRUGA:
Supratentoriales : Hematomas lobares con deterioro
Infratentoriales:
Hidrocefalia
Hematoma cerebeloso > 3 cm
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

Extravasacin de sangre dentro del espacio


subaracnoideo.
Primaria
Secundariamente desde foco hemorrgico prximo.

Suponen entre el 5% de todos los ICTUS.


incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao,
incidencia que no se ha reducido.
Hemorragia subaracnoidea espinal o medular.
ESPACIO SUBARACNOIDEO

1. Espacio
subaracnoideo

2. Cisternas
basales

3. Intraventricular
Diagnstico diferencial
Subdural Subaracnoidea
HSA ETIOLOGA

Aneurismas arteriales:
Saculares o congnitos.
Fusiformes o arterioscleroso.
Micticos.
Otras malformaciones vasculares:

HSA no-aneurismticas:
HSA traumticas:
ANEURISMAS INTRACRANEALES

Dilataciones localizadas de la pared de las arterias


Suelen situarse en el espacio subaracnoideo de la base del
craneo.
80-90% de ellos son aneurismas saculares o congnitos.
Su localizacin ms frecuente es la arteria comunicante
anterior, seguido de la comunicante posterior, cerebral media
y tronco basilar; con un claro predominio en la circulacin
anterior, origen de ms del 80%.
En el 20% de los casos los aneurismas son mltiples.
ANEURISMAS INTRACRANEALES

Por qu se producen aneurismas:


Factores Congnitos.
Factores Hemodinmicos (arteriosclerosis y HTA).
Factores Hereditarios: incidencia familiar de aneurismas,
poliquistosis renal, pseudoxantoma elasticum, la enfermedad
de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos, la displasia
fibromuscular.
Infeccin: aneurismas micticos (distales).
EPIDEMIOLOGA ANEURISMAS

Series necrpsicas en las que se han encontrado hasta en el 5%


de la poblacin
La incidencia de HSA es mucho ms baja.
La mayora de aneurismas intracraneales no llegarn a romperse
nunca.
Son factores de riesgo para la ruptura de un aneurisma y la
consiguiente HSA
Edad, sexo femenino, raza negra
Tabaquismo y alcoholismo
HTA
HSA CLNICA
CEFALEA en estallido
Sntoma de inicio.
Instauracin en segundos
Muy intensa
Localizacin generalizada, aunque algunos pacientes pueden
presentar dolores cervicales o a lo largo del raquis
Depresin variable del nivel de conciencia
Nuseas y vmitos.
Crisis comiciales o sntomas focales que pueden ser indicativos
del origen del sangrado
Hasta en un 10% de los casos el debut de las HSA es con
colapso, apnea y muerte sbita
HSA CLNICA: SNTOMAS CENTINELA

Cefalea centinela 25-50% en las semanas precedentes.

Sntomas de origen pseudotumoral:

Parlisis compresiva del III par craneal en aneurismas de AcoP.

Parlisis del VI par craneal.

Defectos visuales campimtricos (nervio ptico y quiasma).


HSA CLNICA: SIGNOS / EXPLORACIN

Sndrome menngeo, puede tardar algunas horas.

Depresin del nivel de conciencia (variable)

Sntomas focales dependen de localizacin:


Paresia de pares oculomotores
Paresias motoras

Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas o preretinianas


25%.
Hemorragias
subhialoideas
(Terson)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tomografa computerizada: La sensibilidad de la TC > 90%
primeras 24 horas.
Patrones aneurismticos.
HSA perimesenceflica.
Sospecha y TC negativa: puncin lumbar (PL)
Angiografa: FUNDAMENTAL
Lo ms pronto posible.
Terapia endovascular.
PRONSTICO HSA
La mortalidad de la HSA: 25%, al mes est entre el 40%.
Causas muerte:
Sangrado inicial
Resangrado hasta un 20-30% de los aneurismas no tratados
Isquemia cerebral es la segunda causa de mortalidad.
Factores que condicionan el pronstico de la HSA:
Estado neurolgico a la admisin.
Edad
La cuanta de la HSA y la inundacin o no del sistema
ventricular.
Se utilizan diversas escalas:
Hunt y Hess (clnica). Del 1 (cefalea leve) al 5 (coma)
Fisher (radiolgica). Del 1 (TAC negativo) al 4 (invasin de
ventrculos o hematoma franco)
Complicaciones HSA

Resangrado (inmediato)
Cerrar el aneurisma
Vasoespasmo (segunda semana) -> isquemia secundaria
Nimodipino, Magnesio
Terapia triple H (hidratacin, hipertensin, hemodilucin)
Angioplastia
Hidrocefalia (primeros das)
Derivacin externa o shunt ventrculo-peritoneal
HSA TRATAMIENTO: medidas especficas
Prevencin del resangrado:
Exclusin del aneurisma mediante ciruga

Exclusin del aneurisma por terapia endovascular

Frmacos antifibrinolticos