CAPTULO 10: Complicaciones orgnicas generales del

consumo de drogas. Hepatitis en drogadictos

Este captulo trata de las complicaciones propias del abuso de drogas por
cualquier va, pero. sobre todo. por la parenteral, y que no guardan
necesariamente una relacin especfica con alguna sustancia o grupo de
sustancias en concreto. aunque, a veces, s lo hacen. La mayor parte de las
complicaciones se describieron inicialmente en pacientes adictos a herona y sigue
siendo este grupo de individuos el que con mas Frecuencia las presenta. Por esta
razn, se incluyen en esta seccion. No obstante, muchas de las complicaciones
infecciosas que se describen a continuacin pueden darse en usuarios de
cualquier otra droga y, especialmente, si se administra por Via parenteral, sobre
todo, intravenosa. La mayoria de las complicaciones no infecciosas son
relativamente especificas de la adiccion a opiceos.

COMPLICACIONES lNFECCIOSAS

Epidemiologa

El consumo de drogas constituye un problema sociosanitario de mxima

importancia en la sociedad actual. La administracin-por va parenteral, ya sea
endovascular o subcutnea (skin poppers) de estas sustancias, en la mayoria de
los casos heroina o cocaina solas o combinadas. en condiciones higinicas
deficientes, facilita el des rollo de infecciones por diversos microorganismos. Su
consumo por via inhalatoria favorece la aparicin de diverss problemas, tanto
infecciosos como de otra ndole, en el aparato respiratorio. En nuestro pais. en los
ltimos aos. se ha apreciado un cambio de hbitos de consumo de drogas, de la
Forma endovenosa clasica a la va preFee rentemente inhalatoria (heroma o
cocaina fly madas o inhaladas).

Entre el 30 y el 60% de los ingresos hos pitalarios de los toxicmanos que utilizan
la via parenteral (UDVP) se deben a procesos infecciosos. En un estudio llevado a
cabo en nuestro centro, el 42% de los toxicmanos que acudieron al Servicio de
Urgencias pre; sentaban Fiebre (en su inmensa mayoria de origen infeccioso),
aislada o asociada a otros sntomas.

Etiopatogenia
La elevada incidencia de infecciones en este grupo de pacientes se debe a
diversas razones. Con Frecuencia presenta colonizacin de la piel y mucosas por
determinadas bacterias, que, potencialmente, pueden aw toinoculaise por un
fenmeno de arrastre en el momento de la inyeccion parenteral de la droga. En
este sentido se ha podido comprobar que la cepa de Staphylococcus aureus
causante de infeccion o aislada en hemocultivos de un UDVP con Fiebre suele ser
idntica a la cepa detectada en un cultivo de exudado nasal del mismo paciente. A
menudo, las cepas de estafilococo son resistentes a meticilina y suelen ser
compartidas por los adictos que Frecuentan los mismos lugares.
Aspectos clnicos

Bacteriemias

El riesgo de infecciones con bacteriemia es notable en UDVP. En el l5o,

aproximadamente, de estos pacientes que precisan ingreso en centros sanitarios
se detecta crecimiento de uno o ms microorganismos en el hemocultivo. Los
microorganismos detectados con mayor frecuencia son cocos gram-positivos
(fundamentalmente, S. aureus y Streptococcus). La presencia de estos grmenes
en bemocultivos de estos enfermos obliga siempre a sospechar e investigar la
posibilidad de endocarditis. En un estudio publicado recientemente se describen
los datos de |) pacientes

con bacteriemia por Streptococcus spp. del Grupo A observados a lo largo de 10

aos en un hospital de Madrid; 62 pacientes eran UDVP. Por otro lado,
coincidiendo con la epif demia de infeccin por VIH y del desarrollo de
inmunodeficiencia, se ha detectado un aumenr to porcentual de casos de
bacteriemia por Salmonella no typhi, S. pneumoniae y Haemophilus spp. (con
focalidad, por lo general, neumonica) en adictos. Hay que sealar, no obstante,
que las complicaciones infecciosas relacionadas con el sida han disminuido notav
blemente desde que, al menos, en los paises desarrollados, los enfermos reciben
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).

Infecciones de tejidos blandos

Las infecciones de tejidos blandos (flebitis. celulitis. linfangitis, abscesos

subcutaneos, etc.) estan directamente relacionadas con la autoadministracin
parenteral de la droga, en condiciones higienicas deficientes. Los
microorganismos implicados en estas lesiones son los que colonizan la piel. como
S. aureus y Streptococcus spp. y con menos frecuencia, bacilos gram-negativos.
El "bombeo" del contenido de la jeringuilla con la sangre del vaso puncionado y la
inyeccin subcutnea de la droga (skin popping) incrementan el riesgo de
abscesos subcutaneos. No es infrecuente la coexistencia de infeccion por
bacterias anaerobias.
Endocarditis
En general. el microorganismo responsable con ms Frecuencia es 5. aureus,
causante de ms de la mitad del total de las endocarditis en este grupo y de ms
del 8000 de los casos, si consideramos las que aFectan a la vlvula tricspide. Le
siguen en Frecuencia S. epidermidis, Streptococcus spp. (S. viridans, entre otros),
Enterococcus spp., Pseudomonas

spp., Candida spp., etc. Las debidas a bacilos gram-negativos (P. aeruginosa,
Enterobacter spp.) se observan con menor Frecuencia.

Existe una miscelnea de microorganismos que parecen ser causantes de

endocarditis en UDVP: Veilonella spp., Erysipelothrix, Lactobacillus spp.,
Haemophilus spp. y Eikenella corrodens (asociada a la presencia de abscesos
cutneos en individuos que se inyectan ciertas anFetaminas). Menos del 8% son
polimicrobianas, aunque el consumo de drogas es el Factor comn de riesgo ms
importante para desarrollarlas. Es importante considerar que el hecho de haber
iniciado tratamiento antibitico no es impedimento para detectar un segundo o
tercer microorganismo causal. En este sentido, se ha comunicado la presencia de
Haemophilus parainfluenzae como microorganismo adicional acompaante en
algunos sujetos con endocarditis derecha con mala respuesta clinica al tratamiento
o tras la deteccin de nuevas embolias spticas en pulmn, a pesar de un
tratamiento antibitico correcto.
Neurolgicas

Es una consecuencia tardia de una sobredosis. Al cabo de unos dias de haberse

recuperado el enfermo del accidente agudo, en el que con frecuencia se ha
producido un edema pulmonar no cardiogenico (vase Capitulo 5), aparece
disminucin de la agudeza visual y de la sensibilidad dolorosa, perdida de Fuerza,
signo de Babinski bilateral y lentificacion en el trazado del EEG. Aunque el cuadro
mejora gradualmente, suele persistir cierto grado de deterioro neurologico. En
ocasiones, las descargas de hiperactividad son consecuencia no inmediata de
episodios de anoxia cerebral y producen cuadros clinicos complejos que combinan
crisis oculogiras con distonia generalizada en el contexto de una lesion diFusa de
la sustancia blanca subcortical.

Convulsiones

Aunque la cocaina y las anfetaminas son las sustancias ilegales que producen
convulsiones con mayor Frecuencia el riesgo de esta complicacion en usuarios
habituales de heioma casi triplica al de los controles y es ma\imo en las 24 horas
que siguen a la administracin de herorna, por lo que no pueden considerarse
como sntoma de absrinencia Estas convulsiones no implican un diagnstico de
epilepsia y no es preciso administrar tratamiento con antiepilpticos a largo plazo.
Sistema inmunohematolgico

La eclosion de la epidemia de Sida, que en Espaa afect a los usuarios de

drogas por va parenteral ms que a otros colectivos de riesgo, no debe hacer
olvidar que los opiceos alteran directamente los diversos compartimentos del
sistema defensivo del organismo. El siStema inmune es una compleja red de
celulas y. de molculas mediadoras y efectoras. Los fagocitos (neutrfilos,
macrfagos y monocitos) pueden estar disminuidos cuantitativamente, pero, sobre
todo, pueden estar alterados en su funcin debido a la interaccin de los opiceos
sobre receptores especficos de su membrana. La alteracin de la inmunidad
hurnoral consiste habitualmente en una hipergammaglobulinemia policlonal, a
expensas, sobre todo, -de lglVl e IgG, debida, fundamentalmente, al estimulo
antignico que implican las repetidas inyecciones de preparaciones muy impuras
con abundantes contaminantes con capacidad antigenica. Cor no consecuencia de
este trastorno son frecuentes los falsos posi

tivos de tests serolgicos para la srfilis, la fiebre Q 0 el factor reumatoide, asi como
la deteccin no infrecuente de anticuerpos antimsculo liso o de inmunocomplejos
circulantes. Estos ltimos pueden intervenir en la patogenia de los casos de
vasculitis y de glomerulopati'a que se han identificado en algunos heroinmanos.
Los anticuerpos antirreticulina, que se detectan con cierta frecuencia, pueden
intervenir en la patogenia de la dermatitis herpetiforme que aparece
ocasionalmente en estos pacientes.
La funcion de las clulas T CD4+ sufre un reajuste en virtud del cual se produce
un predominio de la respuesta Th2, fundamentalmente inmunomoduladora y que
promueve la inmunidad humoral, en detrimento de la respuesta Thl, responsable
de la defensa frente a patgenos intracelulares y de la produccin de citocinas
proinflamatorias. Tambin se altera la funcion de las celulas natural killer (NK).
Muchas de estas alteraciones se han descrito slo en animales de
experimentacin, pero su presencia en los adictos a opiceos debe de ser
relevante, dado el alto riesgo de infeccin que sufren, aunque no estn infectados
por el VlH.

En el campo estrictamente hematolgico es frecuente que haya Cierto grado de

anemia de origen multifactorial: carencial, txica y hemoltica. La leucocitosis debe
ponerse en relacin con la existencia de infecciones de localizacin v gravedad
variables. Finalmente, se han comunicado casos de trombopenia de origen
autoinmune. especialmente en usuarios de herona marrn.
Sistema endocrino
LOS opiaceos inhiben la produccin de ACTH e incrementan la sintesis de ADH y.
sobre todo, de prolactina. Tambin se ha descrito una accion contrainsular de los
opiaceos, aunque no hay certeza de que llegue a producir diabetes clinicamente
manifiesta, sobre todo por la reducida supervivencia de estos pacientes si no
abandonan su adiccin.

En la esfera sexual, es llamativa la disminucin de la libido en ambos sexos. En

los varones son frecuentes los trastornos de la ereccion y la eyaculacin
retrograda. que se deben a un bloqueo (1 adrenrgico central 'que deriva la
sangre Fuera del tejido erctil y altera la coordinacion del proceso eyaculador. En
las mujeres es habitual la amenorrea y otras alteraciones menstruales, por la
inhibicin de los Factores liberadores hipotalamicos hipotalamicos.