Extubacin en el paciente con va area dificil

Dra. Cecilia Sandoval Larios

La extubacin traqueal es un paso crtico durante la emergencia de la anestesia

general; no es simplemente una reversin del proceso de intubacin debido a que
las condiciones son frecuentemente menos favorables que al inicio de la
anestesia. Durante la extubacin, existe una transicin de una situacin controlada
a una no controlada. Los cambios anatmicos y fisiolgicos, agregados a las
presiones en el tiempo y otras circunstancias, contribuyen a una situacin que
puede ser ms estresante para el anestesilogo que la intubacin traqueal.

Frecuentemente este aspecto de la va area es ignorado, a pesar de la

observacin de que las complicaciones en la va area son significativamente ms
asociadas con la extubacin que con la intubacin. Algunos autores sugieren que
la diseminacin de los algoritmos de la ASA para el manejo de la VAD en 1993 y
2003 y el aumento en la disponibilidad de herramientas y tcnicas de manejo de la
VA han contribuido a la reduccin en el nmero de resultados severos
relacionados a la intubacin. Por el contrario, durante el mismo perodo de tiempo,
la frecuencia de eventos adversos relacionados a la extubacin en quirfano y UCI
no ha cambiado. Estas varan desde las relativamente menores como tos y apnea
transitoria que tienen poco impacto en los resultados, a aquellas que amenazan la
vida. Los datos de UK sugieren que las complicaciones respiratorias son ms
comunes a la extubacin y durante la recuperacin. En el NAP4 y la DAS, las
complicaciones durante la fase de emergencia de la anestesia y recuperacin
ocurren en aproximadamente en un tercio de los casos reportados relacionados a
anestesia, generalmente debidos a malas estrategias de manejo, valoracin
inadecuada de factores de riesgo para VAD y falla en general para realizar una
planeacin. La ASA a travs del proyecto de demandas cerradas analiz los
eventos respiratorios adversos y encontraron que el 17% de los casos de dao
cerebral y muerte ocurren despus de la extubacin en quirfano o en
recuperacin; los problemas fueron ms comunes en pacientes en quienes se
asoci dificultad a la intubacin en la induccin de la anestesia, pacientes obesos
y aquellos con apnea obstructiva del sueo. Las complicaciones asociadas con la
extubacin en UCI es probable que ocurran ms frecuentemente y tengan
consecuencias ms serias. (fig. 1 y 2)

A pesar de que transcurri una dcada entre las publicaciones de las guas para
manejo de la va area entre 2003 y 2013, an permanece una evidencia cientfica
insuficiente para evaluar los beneficios de una estrategia de extubacin especfica
en el manejo de la va area.

Fig. 1
 Fig. 2

Las recomendaciones para extubacin de la va area difcil han permanecido sin

cambio desde las ltimas guas publicadas en 2003. Sin embargo, las
complicaciones que rodean a la extubacin fallida son bien definidas y
significativas. Estas complicaciones son particularmente escandalosas fuera de
quirfano. Menon y col. Recientemente reportaron la ocurrencia y complicaciones
de la reintubacin en pacientes adultos crticamente enfermos en su institucin. De
2007 pacientes intubados crticamente enfermos en UCI, encontraron el 20%
requiri reintubacin fuera del quirfano; esta se asoci con mayor mortalidad,
mayor estancia en UCI y mayores costos. En el escenario de UCI, la identificacin
de una VAD al tiempo de reintubacin se asoci con mayor mortalidad.
El destacado NAP4, publicado en 2011 como proyecto del Colegio Real de
Anestesilogos y la Sociedad de Va Area Difcil; las complicaciones mayores en
el manejo de la VA a travs de qx, PACU, UCIs y ER en el Reino Unido se
compilaron en un perodo de un ao. 1/3 de estas complicaciones fueron
relacionadas a la extubacin. Los autores identificaron algunos problemas
recurrentes, que rodearon a las complicaciones relacionadas a la extubacin,
incluyendo estrategias inadecuadas para el manejo de la VA, valoracin
inadecuada de los factores de riesgo para VAD y falla en general para planear en
el evento o dificultad. Los autores del NAP4 estresan la importancia de desarrollar
estrategias pre planeadas, incluyendo planes para extubacin de la VAD con el
objeto de mejorar la seguridad de los pacientes y los resultados

Una excelente revisin reciente en la extubacin y falla en la extubacin por

Cavallone y Vannucci concluyen que una falta de literatura cientfica sustancial ha
obstaculizado la publicacin de guas de extubacin basadas en evidencias.
Esta observacin explica la falta de evolucin en las recomendaciones
relacionadas a la extubacin en la versin actual de las guas prcticas para el
manejo de la VAD.

DEFINICIONES

VIA AEREA DIFICIL. En 2003 las guas de manejo de la VAD de la ASA,

definieron la VAD como la situacin clnica en la cual un anestesilogo
convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilacin con
mascarilla facial, dificultad a la intubacin traqueal o ambas. (fig. 3)

FALLA EN LA EXTUBACION. Se ha definido como la incapacidad para tolerar la

remocin de un tubo translarngeo y es tratado generalmente con la reintubacin
de la trquea. Su sugiere que investigar la falla en extubacin requiere enfocarse
en la remocin de la va area artificial ms que en la remocin del soporte
mecnico. Los mecanismos de la falla en la extubacin incluyen todas las causas
de obstruccin de la va area como laringoespasmo, edema de la VA superior,
sangrado ya sea por hematoma que comprime externamente la va area o
cogulos que obstruyen internamente la VA, acumulacin de secreciones
respiratorias, colapso traqueal debido a traqueomalacia y colapso de la VA
superior secundario a los efectos de anestsicos, opioides y relajantes
musculares. Estos mecanismos conducen a falla en la extubacin y son
frecuentemente descritos como complicaciones de la VA relacionadas a la
extubacin o eventos adversos de la VA relacionados a la extubacin.

FALLA EN EL DESTETE. Es la incapacidad para tolerar la respiracin

espontnea sin el soporte ventilatorio, y su tratamiento incluye la reintubacin
traqueal y la ventilacin invasiva o en pacientes seleccionados la ventilacin no
invasiva. Valorar lo adecuado de las variables y predictores del destete y los
predictores de permeabilidad de la VA as como confirmar la integridad de los
reflejos de la VA son pasos preparatorios importantes para una extubacin
exitosa. Este concepto es particularmente relevante en UCI, donde los pacientes
pueden pasar exitosamente una fase de destete pero falla la extubacin por
obstruccin de la VA. De hecho, los protocolos de destete comnmente utilizados
no valoran confiablemente la permeabilidad de la va area la competencia de la
misma (capacidad para generar una tos fuerte y expectorar las secreciones
endotraqueales).

EXTUBACION DE RIESGO. Es una situacin en la cual la capacidad del paciente

para mantener una VA permeable y/o la oxigenacin despus de la extubacin es
incierta. Esta definicin fue propuesta recientemente y sigue despus de un
proceso de estratificacin de riesgo basado en factores relacionados la VA y
condiciones clnicas generales. (Estmago lleno, inestabilidad cardiovascular,
alteraciones cido-base, o control de la temperatura).

EXTUBACION DIFICIL. En el sentido de una decanulacin difcil de la VA es una

situacin rara que depende de factores mecnicos relacionados al paciente,
ciruga o anestesia. Por ejemplo las condiciones relacionadas al paciente incluyen
una estenosis subgltica no reconocida o edema severo que fsicamente impide la
remocin del TET, un factor relacionado a ciruga podra ser la colocacin errnea
de un punto que ancle el TET a la pared de la trquea. La deflacin incompleta del
globo del TET, ya sea por mal funcin del globo o negligencia se considera una
causa anestsica.
 Fig. 3

EPIDEMIOLOGIA

La reintubacin temprana se refiere al perodo inmediato postextubacin (dentro

de los minutos post extubacin y hasta las 6 horas); la reintubacin tarda ocurre
entre las 6 y 72 horas postextubacin.

La reintubacin temprana es un evento relativamente raro en el perodo

postoperatorio de cirugas electivas y despus de extubacin planeada con tasas
en UCPA de 0.1 a 0.45%; las razones incluyen insuficiencia respiratoria,
obstruccin de la VA, broncoespasmo, bloqueo neuromuscular prolongado y
efectos colaterales de los opioides. La causa ms comn es la obstruccin de la
VA, siendo lo ms comn el edema larngeo observado dentro de la primer hora
postextubacin y raramente despus de 24 horas.

PROBLEMAS A LA EXTUBACION: POR QUE ES LA EXTUBACION

RIESGOSA?
El propsito de la intubacin traqueal es proporcionar una va area permeable,
asegurar la proteccin de la va area, aadir ventilacin pulmonar y mejorar el
acceso quirrgico. En la mayora de los pacientes, la remocin del tubo
endotraqueal es un fenmeno eventual. Sin embargo, en una minora de casos, el
compromiso anatmico y/o fisiolgico puede resultar en morbilidad y mortalidad.
Estos problemas proceden ms frecuentemente en pacientes que caen en el
grupo de alto riesgo.

Problemas relacionados a los reflejos de la va area

El retorno de los reflejos de la va area depende de varios factores, y algunos

pueden retardarse algunas horas despus de la remocin del tubo traqueal.

a) Reflejos larngeos exagerados

La apnea transitoria, tos y una tos forzada y prolongada que mimetiza una
maniobra de Valsalva) son respuestas fisiolgicas a la estimulacin de la
va area y se asocian con hipertensin sistmica, venosa y aumento en la
frecuencia cardiaca; sin embargo puede ser particularmente problemtica
en el escenario de ciruga oftalmolgica, neurolgica, orofaringea y ciruga
de cuello.
El laringoespasmo es una exageracin protectora del reflejo normal del
cierre gltico, est causado por la contraccin de los msculos aductores
de las cuerdas vocales, causando obstruccin competa de la apertura
gltica, es producido por estimulacin del nervio larngeo superior. El
laringoespasmo es frecuentemente disparado por la presencia de sangre,
secreciones o restos quirrgicos, particularmente en un plano ligero de
anestesia. La irritacin nasal, bucal, farngea o larngea, la estimulacin
abdominal superior o manipulacin y el olfato se han implicado en la
etiologa del laringoespasmo. La experiencia clnica sugiere que utilizar una
tcnica endovenosa basada en propofol se asocia con menor incidencia de
complicaciones relacionadas a reflejos exagerados de la va area y existe
evidencia que lo apoya. Tpicamente, el laringoespasmo causa signos de
obstruccin de la va area superior (incluyendo estridor) que puede
 preceder la obstruccin completa de la va area y requiere una respuesta
inmediata. Si no se libera tempranamente el laringoespasmo puede causar
edema pulmonar pos obstructivo (conocido como edema pulmonar de
presin negativa) y paro cardiaco hipxico.
b) Reduccin de reflejos de la va area
Los reflejos de la va area superior mantienen el tono y permeabilidad de
la va area superior. Los reflejos larngeos protegen la va area inferior.
Muchos factores pueden contribuir a la reduccin en el tono farngeo,
causando colapso y obstruccin de la va area superior. Este es un
problema particular en pacientes obesos y en aquellos con SAOS (apnea
obstructiva del sueo), quienes son ms sensibles a los efectos de opioides
y anestesia residual. La obstruccin tarda de la va area despus de la
administracin de opioides es un problema reconocido en pacientes con
SAOS. El bloqueo neuromuscular residual ha mostrado aumentar la
incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. El radio TOF de
0.7 0.9 se asocia con alteracin en la funcin farngea, obstruccin de la
va area, aumento en el riesgo de aspiracin y atenuacin de la respuesta
ventilatoria hipxica.
La reduccin de los reflejos laringotraqueales aumenta el riesgo de
aspiracin y limpieza de la va area. La obstruccin parcial o completa de
la va area con un esfuerzo inspiratorio forzado genera una presin
intratorcica negativa significativa, la cual abre el esfago aumentando el
riesgo de aspiracin. La ventilacin con presin positiva forzada va
mascarilla facial o dispositivo supragltico, por ejemplo durante la
ventilacin con bolsa/mascarilla difcil puede sobrepasar el tono del esfnter
esofgico inferior y distender el estmago.
La presencia de sangre en la va area es significativa si los reflejos en la
va area estn abolidos o reducidos, debido a que la aspiracin de
cogulos puede causar obstruccin completa de la va area. Los reflejos
larngeos protectores estn alterados despus de la extubacin traqueal y
 pueden estar comprometidos despus del manejo de la va area con un
dispositivo supragltico.
c) Reflejos larngeos disfuncionales
El movimiento paradjico de las cuerdas vocales describe una rara
condicin en la cual la aduccin de las cuerdas vocales ocurre en la
inspiracin y puede causar estridor despus de la extubacin. Es ms
comn en mujeres jvenes y en aquellos con estrs emocional. La
condicin es frecuentemente mal diagnosticada y tratada como
laringoespasmo o broncoespasmo. El diagnstico solo puede ser realizado
por la observacin directa de las cuerdas vocales y responde al tratamiento
con ansiolticos, sedantes u opioides.

Deplecin de las reservas de oxgeno a la extubacin

Despus de la extubacin, el propsito es proporcionar un aporte
ininterrumpido de oxgeno a los pulmones del paciente. Algunos factores
que contribuyen a la deplecin rpida de las reservas de oxgeno y
reduccin en la saturacin de oxgeno estn resumidos en la tabla 1.

TABLA 1. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA OXIGENACION

ARTERIAL Y DEPLECION DE RESERVAS DE OXIGENO A LA
EXTUBACION
Fisiopatolgicos Reduccin de la capacidad residual funcional
Hipoventilacin
Hipoxia por difusin
Atelectasias
Alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin
Problemas relacionados a los reflejos de la va area
Escalofros
Inestabilidad cardiovascular
 Disfuncin neurolgica
Alteraciones metablicas
Alteraciones electrolticas
Dao a la va area
Farmacolgicas Agentes bloqueadores neuromusculares RNMR
Opioides
Agentes anestsicos residuales
F. Humanos y Equipo inadecuado
Otros factores Asistencia con habilidades inadecuada
Posicin del paciente
Acceso a la va area ej. Campos, tubos gstricos,
fijadores rgidos
Interrupcin del aporte de oxgeno durante el traslado
del paciente
Dificultades en la comunicacin (lenguaje, capacidad
mental)
Remocin de oxgeno por paciente agitado o poco
cooperador

Dao a la va area
El dao a la va area puede ser resultado de trauma directo despus de la
intervencin quirrgica o anestsica o puede ser indirecto debido a
sangrado subsecuente, edema.
Cualquier ciruga o insulto en o alrededor de la va area puede causar
problemas despus de la extubacin. La ciruga de tiroides, laringoscopia,
pan endoscopia, maxilofacial, columna cervical, cartida y otros
procedimientos de cabeza y cuello pueden causar compromiso directo en la
va area debido a hematoma, edema, alteracin en el drenaje linftico,
parlisis de cuerdas vocales o traqueomalacia. La posicin del paciente
(prona o trendelemburg prolongado), duracin de la ciruga, sobrecarga de
volumen y anafilaxia pueden contribuir al edema en la va area.
El dao a la va area por causa anestsica puede ser resultado de
laringoscopia o la insercin y presencia de un tubo traqueal o adjuntos a la
va area. El trauma peri gltico puede resultar de un electrodo de
ecocardiografa transesofgica y tubos nasogstricos, por el uso de tubos
de tamao inapropiadamente grande y presin excesiva del tubo
endotraqueal o por tubos traqueales posicionados incorrectamente (por
ejemplo el globo inflado dentro de la laringe). Los problemas resultantes del
dao a la va area frecuentemente no son aparentes hasta despus de la
extubacin traqueal; los problemas directos incluyen disfuncin de la
articulacin cricoaritneoidea y parlisis de cuerdas vocales y los problemas
indirectos pueden resultar de efectos de presin secundarios a hematoma,
edema o mediastinitis.
El anlisis de los casos cerrados de la ASA en cuanto a dao a la va area
durante la anestesia, mostr que el 33% de las lesiones ocurrieron en la
laringe, 19% en faringe, 18% en esfago, 15% en trquea, 10% en
articulacin temporomandibular y 5% en la nariz. De las lesiones larngeas
que condujeron a quejas, la parlisis de las cuerdas vocales fue la ms
comn (34%) seguida por granuloma (17%), dislocacin aritenoidea (8%) y
hematoma (3%). La mayora de las lesiones larngeas (85%) se asociaron
con intubacin traqueal a corto plazo y 80% despus de intubacin de
rutina (no difcil). En adultos, la glotis es la parte ms estrecha de la va
area y la glotis posterior sostiene o soporta el tubo traqueal. El movimiento
de tubos traqueales de mayor tamao o mal posicionados o sobre inflados
conduce a edema en la glotis posterior y cartlagos aritenoides y
compromiso de la va area. La tumefaccin y edema supragltico puede
causar desplazamiento posterior de la epiglotis y tpicamente obstruccin
inspiratoria. El edema gltico, subgltico o traqueal puede causar
compromiso de la va area que amenaza la vida.

Compromiso fisiolgico en otros sistemas

El proceso de extubacin causa reflejos exagerados en otros sistemas
fisiolgicos dando por resultado hipertensin, taquicardia (con isquemia
miocrdica asociada), aumento en la presin venosa e incremento en las
presiones intraocular e intracerebral.

Factores humanos
El ambiente durante la extubacin no es tan favorable como la intubacin.
El equipo, monitoreo y asistencia pueden ser inadecuados. Los factores del
paciente que contribuyen a problemas en la extubacin pueden incluir
distraccin, presin por el tiempo, fatiga del operador, falta de equipo o
asistencia entrenada y mala comunicacin.

MANEJO DE LA EXTUBACION
Existe un acuerdo general de que la buena preparacin es la clave para el
manejo exitoso de la va area y que una estrategia de extubacin debe
adecuarse a todos los pacientes.

Principios Generales
La extubacin es un proceso electivo y es importante planearlo y ejecutarlo
bien. El objetivo es asegurar de forma ininterrumpida el aporte de oxgeno a
los pulmones del paciente, evitar la estimulacin de la va area, tener un
plan de retorno alterno que pueda permitir la ventilacin y reintubacin con
mnima dificultad y retardar si la extubacin falla. Desde la introduccin de
los dispositivos supraglticos en las guas de la intubacin difcil no
anticipada, el concepto de un abordaje por pasos ha sido aceptado
ampliamente. Este abordaje ha sido utilizado para la toma de decisiones y
manejo seguro de la extubacin.

Las guas de extubacin de la DAS (Society of Difficult Airway, UK)

Las guas describen cuatro pasos:
Paso 1: Planear la extubacin
Paso 2: Prepararse para la extubacin
Paso 3: Realizar la extubacin
Paso 4: Cuidados post-extubacin, recuperacin y seguimiento.

Fig. 4. Algoritmo general de la extubacin

Paso 1: Planear la extubacin

Un plan de extubacin debe tenerse antes de la induccin de la anestesia y
revisarse completa e inmediatamente antes de realizar la extubacin. El
planear incluye la valoracin de la va area y los factores de riesgo
generales. Las siguientes preguntas pueden realizarse en el proceso de la
toma de decisiones y las respuestas ayudaran a determinar si la extubacin
es de bajo riesgo o de riesgo:
Existen factores de riesgo en la va area?
Fue la va area normal/no complicada a la induccin?
Hubo un cambio en la va area?
 Existen factores de riesgo generales?

Extubacin de bajo riesgo

Es una extubacin de rutina/no complicada. La va area fue normal/no

complicada a la induccin y se mantuvo sin cambio al final de la ciruga y no
existen factores de riesgo generales.

Extubacin de riesgo

1. Dificultades en la va area pre-existentes. El acceso a la va area fue

difcil a la induccin (anticipada o no anticipada) y puede haber
empeorado en el intraoperatorio. Este grupo incluye pacientes con
obesidad y SAOS, y aquellos con riesgo de aspiracin de contenido
gstrico.
2. Deterioro perioperatorio de la va area. La va area fue normal a la
induccin, pero pudo haberse vuelto difcil al manejo por ejemplo,
debido a anatoma distorsionada, hemorragia, hematoma o edema
resultante de la ciruga, trauma o factores no quirrgicos.
3. Acceso restringido a la va area. El acceso a la va area fue no
complicado a la induccin, pero est limitado al final de la ciruga, por
ejemplo, cuando la va area se comparte o movimientos de
cabeza/cuello restringidos (fijacin con halo, cerclaje mandibular,
implantes quirrgicos, fijacin de columna cervical).
4. Condiciones y procedimientos que aumentan el riesgo de extubacin y
manejo de la VAD.
a) Obesidad y SAOS. IMC > 30 kg/m2, SAOS es un sndrome que se
caracteriza por obstruccin peridica parcial o completa de la VA
superior durante el sueo; ms del 71% de los obesos mrbidos
tienen SAOS. Tienen mayor incidencia de dificultad con mascarilla
facial, aumento en el riesgo de aspiracin pulmonar, obstruccin de
VA y desaturacin rpida despus de la induccin; intubacin difcil
en el 7.5%. En el postoperatorio, las consideraciones importantes
 incluyen aumento en la susceptibilidad a los efectos depresores
respiratorios de los opioides y anestsicos, aumento en el riesgo de
hipoxia que puede requerir tratamiento con CPAP, se debe tener
especial cuidado en la posicin la cual debe ser no supina y el
monitoreo apropiado para la deteccin temprana de alteraciones
respiratorias y cardiovasculares. En los pacientes con SAOS a
quienes se realiza ciruga de VA superior para el tratamiento del
SAOS, la incidencia de complicaciones de la VA incluyendo
obstruccin que conduce a desaturacin severa de O2 puede ser tan
alta hasta 5%.
b) Patologa de cabeza y cuello, ciruga maxilofacial, mayor de cuello y
de VA superior. En presencia de patologa de cabeza y cuello y
despus de ciruga maxilofacial y mayor de cuello, (tiroides,
Endarterectoma carotdea, ciruga cervical, maxilofacial y trauma,
infecciones profundas en cuello) se han reportado tasas de
reintubacin traqueal entre 0.7 y 11.1%; esto aplica a ciruga
endoscpica de VA, despus de la cual 4.2% de los que han sido
extubados en qx, requieren reintubacin en UCPA. Los pacientes
con patologa activa de cabeza y cuello o quienes han tenido
tratamiento quirrgico o radiacin por cncer de cabeza y cuello
tambin tienen un riesgo alto de eventos adversos con la VA cuando
se presentan para otros tipos de cirugas. Ketherpal demostr que
los cambios post radiacin en cuello fueron los predictores clnicos
ms significativos de ventilacin con mascarilla imposible; adems
de estas dificultades, la terapia con radiacin induce rigidez extrema
de cuello y modificacin de la anatoma de la VA que podra causar
dificultad significativa con la intubacin y en ocasiones un reto
extremo para realizar una traqueostoma de emergencia; el edema
pos radiacin puede estar empeorado por la alteracin en el drenaje
linftico despus de la diseccin de cuello es un factor de riesgo para
obstruccin larngea post extubacin en este grupo de pacientes.
c) Obstetricia. En un anlisis de las muertes maternas relacionadas a
anestesia en Michigan de 1985 a 2003, Mhyre encontr que las
muertes relacionadas a obstruccin de la VA o hipoventilacin (5
casos) tuvieron lugar durante la emergencia y recuperacin. En
contraste el reporte del NAP 4, todos los eventos adversos
relacionados a la VA en embarazadas, en cesreas de emergencia
ocurrieron al tiempo de la intubacin. Sin embargo, no hay suficiente
informacin en ambos reportes acerca del ambiente en el que ambos
se desarrollaron. La prevalencia frecuente conocida de obesidad y
edema VA en embarazadas, sugiere la necesidad de una estrategia
apropiada para prevenir complicaciones relacionadas a la VA en este
grupo en cualquier etapa del manejo anestsico.
d) Artritis reumatoide. En pacientes con artritis reumatoide, la intubacin
traqueal traumtica debido a disminucin en la movilidad del cuello y
anormalidades anatmicas se ha considerado una causa potencia
que contribuye a la obstruccin VA post extubacin. La prevalencia
de participacin larngea en AR vara de 13 a 75% en estudios
clnicos y entre 45 y 88% en estudios post mortem. Los pacientes
con AR pueden tener desviacin de la laringe causando dificultad a
la intubacin; la artritis de las articulaciones cricoaritenoideas pueden
estar presentes como obstruccin VA que amenaza la vida, y los
ndulos larngeos reumatoides que podran empeorarse por
microtrauma y pueden contribuir a la obstruccin de la VA. En 1994,
Wattenmaker y col, sugiri que la intubacin fibroscpica debe ser el
mtodo de eleccin en pacientes con AR avanzada para evitar la
manipulacin excesiva de la VA durante la laringoscopia directa que
podra jugar un papel crtico en la obstruccin post extubacin. Los
laringoscopios videoasistidos en pacientes con AR podran
compararse pero estas tcnicas no estaban disponibles al tiempo del
estudio inicial.
 e) Ciruga de columna cervical. La obstruccin de la VA despus de
ciruga cervical anterior es una complicacin conocida que puede
causar falla en la extubacin, ya que tienen riesgo de compromiso de
la va area tanto inmediatamente despus de la extubacin traqueal
al final de la ciruga y por varias horas despus del procedimiento
(hasta 48 horas). Las complicaciones de la VA son particularmente
insidiosas en este grupo, y pueden ocurrir en pacientes que se
haban mantenido intubados durante la noche despus de la ciruga
para evitar complicaciones por la formacin lenta de hematomas
retrofarngeos. Los predictores de riesgo de complicaciones
postoperatorias de la VA incluyen: ciruga > 5 horas, exposicin
quirrgica > 3 niveles, incluyendo C2, C3 o C4, prdida sangunea
300 ml. Se sugiere continuar con el monitoreo respiratorio de estos
pacientes hasta las 48 horas.
5. Los factores de riesgo generales pueden tambin estar presentes; estos
podran complicar o an evitar la extubacin e incluyen alteracin en la
funcin respiratoria, inestabilidad cardiovascular, alteracin
neurolgica/neuromuscular, hipo/hipertermia y anormalidades en la
coagulacin, balance cido-base o en niveles de electrolitos.

La emergencia suave de la anestesia es deseable para el xito de algunos

procedimientos quirrgicos. Por ejemplo, la tos y el esfuerzo pueden
aumentar la presin venosa dando por resultado la formacin de
hematoma, compresin de la va area y ruptura de suturas. El aumento en
las presiones intracraneal e intraocular pueden comprometer los resultados
quirrgicos. Los cambios cardiovasculares pueden comprometer al paciente
con enfermedad cardiaca isqumica.

Paso 2. Preparar la extubacin.

La preparacin tiene como propsito final la optimizacin de la va area,

factores generales y logsticos para asegurar las mejores condiciones
posibles para una extubacin exitosa. Junto con el paso 1 de planeacin, el
paso 2 asegura la estratificacin del riesgo de extubacin en bajo riesgo y
de riesgo y siempre debe preceder la extubacin.

Evaluacin final y optimizacin de los factores de va area. La va

area debe re-evaluarse al final de la ciruga y antes de la extubacin. Esta
revisin debe utilizarse para finalizar el plan de extubacin y determinar el
plan ms apropiado de rescate para re-intubacin si la extubacin falla. La
valoracin debe seguir una secuencia lgica:

1. Va Area. Es esencial considerar si la ventilacin con bolsa/mascarilla

puede ser adecuada. El edema, sangrado, cogulos, trauma, cuerpos
extraos y distorsin de la va area pueden ser valorados por una
laringoscopia directa o indirecta. Es importante recordar que la
presencia de un tubo en la trquea puede dar una vista falsamente
optimista de la laringe con la laringoscopia directa y el edema progresar
rpidamente
2. Laringe. Una prueba de fuga del globo puede utilizarse para valorar el
calibre subgltico. Clnicamente, la presencia de una fuga audible
cuando el tubo traqueal se desinfla es despreocupante: la ausencia de
una fuga alrededor de un tubo traqueal de tamao adecuado impide una
extubacin segura. Si las condiciones clnicas sugieren edema de la va
area, se debe tener precaucin aun si exista una fuga en el globo. La
espirometra permite la valoracin cuantitativa de una fuga de globo y es
sensible, pero con falta de especificidad. Es recomendable revisar y
medir la presin de inflado del baln peridicamente durante anestesias
largas y posterior a cambios de posicin en cabeza y/o cuello, para
evitar lesiones por sobreinflado.
3. Va Area Inferior. Es importante considerar factores en la va area
inferior que puedan contraindicar una extubacin, como trauma de la va
area inferior, edema, infeccin y secreciones. La radiografa de trax
puede ser necesaria para excluir intubacin bronquial, neumotrax,
 enfisema quirrgico u otra patologa pulmonar si la intubacin fue difcil
o la oxigenacin subptima durante la ciruga.
La distencin gstrica eleva el diafragma y restringe la ventilacin. La
descompresin gstrica con un tubo oro/nasogstrico es recomendable
si la ventilacin con una mascarilla/supragltico requiere alta presin. Si
el plan de rescate de la va area incluye un acceso subgltico se tiene
que confirmar la habilidad para el acceso al cuello.
Evaluacin final y optimizacin de los factores generales. El
bloqueo neuromuscular debe ser revertido totalmente para maximizar la
probabilidad de ventilacin adecuada y restaurar los reflejos protectores
de la va area y la capacidad para aclarar secreciones de la va area
superior. El uso de un estimulador de nervios perifricos para asegurar
un TOF 0.9 o ms es recomendable y ha demostrado que reduce la
incidencia de complicaciones postoperatorias en la va area. Un
acelermetro es ms apropiado que la valoracin visual de la respuesta
al TOF. El Sugammadex proporciona un antagonismo ms confiable de
rocuronio (y en menor extensin vecuronio) que la neostigmina. La
inestabilidad cardiovascular debe ser corregida y asegurar un balance
de lquidos adecuado. La temperatura corporal, el balance cido-base,
electrolitos y el estado de coagulacin deben ser optimizados; debe
proporcionarse una analgesia adecuada.
Evaluacin final y optimizacin de los factores logsticos. La
extubacin es un proceso electivo, que debe realizarse de manera
controlada con los mismos estndares de monitoreo, equipo y asistencia
disponibles a la induccin. La extubacin traqueal puede tomar tiempo
para realizarse de manera segura como la intubacin y debe ser
considerada cuando se organizan la programacin o se enva al
siguiente paciente. La comunicacin es esencial y el anestesilogo,
cirujano y el equipo quirrgico juegan un papel importante. Los recursos
adicionales pueden requerirse para pacientes de riesgo.

Paso 3. Realizar la extubacin

Consideraciones Generales

Cualquier tcnica de extubacin utilizada debe asegurar la interrupcin mnima del

aporte de oxgeno a los pulmones del paciente. Las siguientes consideraciones
generales son relevantes a la extubacin para ambos grupos de bajo riesgo y de
riesgo:

Construyendo reservas de oxgeno (pre-oxigenacin). Los cambios

anatmicos y fisiolgicos peri operatorios comprometen el intercambio de gas y
hacen de la pre oxigenacin antes de la extubacin un proceso vital. Como para la
induccin de la anestesia, el propsito de la oxigenacin antes de extubar es
maximizar las reservas de oxgeno pulmonar aumentando la fiO2 arriba de 0.9 o
tan cerca a la fiO2 1.0 tanto como sea posible. Aunque los estudios han mostrado
que a una fiO2 1.0 aumentan las atelectasias, el significado clnico de esto no se
ha determinado. A la extubacin la prioridad es maximizar las reservas de oxgeno
continuando la captacin de oxgeno durante la apnea y por eso la pre
oxigenacin con fiO2 1.0 es recomendable.

Posicin del paciente. No hay evidencia que apoye una posicin universal del
paciente para la extubacin. Existe un aumento en la tendencia a extubar en
posicin cabeza arriba (trendelemburg reverso) o semifowler. La elevacin de la
cabeza es especialmente til en la poblacin obesa ya que les confiere la ventaja
mecnica a la respiracin y proporciona condiciones ms familiares en las cuales
monitorear y manejar la va area. Una posicin lateral izquierda, cabeza baja se
ha utilizado tradicionalmente para el paciente sin ayuno.

Succin. Los tejidos blandos de la orofaringe tienen riesgo de trauma si la succin

no se aplica bajo visin directa, idealmente usando un laringoscopio,
particularmente si existe preocupacin acerca de la limpieza orofaringea de
secreciones, sangre o residuos quirrgicos. Sin embargo, el uso de aspiradores
rgidos tipo Yankauer o similares tambin son de utilidad si se considera que no
existe riesgo de trauma directo en la va area o bien si la va area superior no
fue lastimada durante las maniobras de intubacin. La laringoscopia debe
realizarse con el paciente en un plano anestsico adecuado, pero podra ser
necesario repetirla. Se necesita vigilancia especial si existe sangre en la va area,
como el NAP 4 destac el peligro del cogulo del forense, donde la aspiracin de
sangre puede conducir a obstruccin de la va area y muerte. La succin de la
va area inferior usando catteres endobronquiales, junto con la aspiracin de
tubos gstricos tambin puede ser necesaria.

Maniobras de reclutamiento alveolar. Los pacientes bajo anestesia desarrollan

atelectasias. Las maniobras de reclutamiento alveolar como presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) y respiraciones de capacidad vital pueden revertir
temporalmente las atelectasias, pero no han demostrado proporcionar algn
beneficio en el perodo postoperatorio. La deflacin simultnea del globo del tubo
endotraqueal y la remocin del tubo al pico de una inflacin sostenida genera una
exhalacin pasiva y puede ser sensiblemente empleada para extraer secreciones
y posiblemente reducir la incidencia de laringoespasmo y apnea transitoria.

Bloqueador de mordida. Previene la oclusin del tubo traqueal si el paciente

muerte durante la emergencia de la anestesia. Los esfuerzos inspiratorios
forzados contra una va area obstruida pueden conducir rpidamente a edema
pulmonar. Si ocurre mordedura, la deflacin del globo del tubo o una mascarilla
larngea (LMA) pueden prevenir el edema pulmonar post obstructivo, ya que una
presin negativa significativa no puede ser generada si el aire puede fluir
alrededor del dispositivo. Varios dispositivos se han utilizado como bloqueadores
de mordida, incluyendo la cnula orofaringea. Cuando se utiliza una gasa
enrollada, es importante que est atada o encintada al tubo traqueal para prevenir
su desplazamiento o una obstruccin de la va area accidental.

Evitar las secuelas de la estimulacin de la va area. Tradicionalmente, la

extubacin ha sido realizada cuando el paciente est completamente despierto o
profundamente anestesiado. La extubacin despierto es generalmente ms segura
por el retorno del tono de la va area, reflejos y esfuerzo espiratorio que permite
al paciente mantener su propia va area. La extubacin profunda reduce la
incidencia de tos, esfuerzos y efectos hemodinmicos del movimiento del tubo
traqueal, pero estas ventajas estn bloqueadas por un aumento en la incidencia
de obstruccin de la va area superior. Esta es una tcnica avanzada, la cual solo
debe ser reservada para pacientes en los que el manejo de la va area podra ser
fcil y que no tienen un riesgo aumentado de aspiracin.

Si es posible reducir el riesgo de la obstruccin de la va area superior al

intercambiar un tubo traqueal por un DSG antes de la emergencia (maniobra de
Bailey).

Los opioides como el alfentanil, fentanyl y morfina se han utilizado para suprimir el
reflejo de la tos. Comnmente, el remifentanil administrado en infusin es la droga
de eleccin para esta tcnica, pero requiere la administracin cuidadosa. Los
beneficios de la supresin de la tos deben ser sopesados contra los riesgos de
aumento en el riesgo de sedacin y depresin respiratoria. La lidocana ha sido
utilizada para reducir la tos; puede ser administrada tpicamente a la intubacin en
el globo del tubo endotraqueal o IV antes de la extubacin con algo de beneficio.

Otros agentes farmacolgicos han sido utilizados para atenuar los cambios
cardiovasculares y respiratorios asociados con la extubacin incluyendo opioides,
antagonistas de canales de calcio, magnesio, lidocana, clonidina, ketamina y beta
bloqueadores. El doxapram ha sido utilizado para prevenir/tratar el
laringoespasmo aunque se ha asociado con estimulacin cardiovascular y no hay
evidencia robusta que apoye su uso para esta indicacin.

Realizacin de extubacin de bajo riesgo (rutina)

Mientras que ninguna extubacin est libre de riesgo, la extubacin se caracteriza

por la expectativa de que la reintubacin podra ser manejada sin dificultad en
caso necesario. (Fig. 5, tablas 2, 3 y 4).
 Fig. 5.

Tabla 2. Secuencia de extubacin de bajo riesgo en un paciente despierto

1 Aportar O2 100% a travs del sistema de ventilacin
2 Remover las secreciones orofaringeas utilizando un dispositivo de succin
bajo visin directa
3 Insertar un bloqueador de mordida para prevenir la oclusin del tubo
4 Posicionar al paciente apropiadamente
5 Antagonizar el bloqueo neuromuscular residual
6 Establecer la respiracin regular y una ventilacin minuto espontnea
adecuada
7 Permitir la emergencia a un estado despierto de apertura ocular y
obedecer comandos
8 Minimizar los movimientos de cabeza y cuello
9 Aplicar presin positiva, desinflar el globo y retirar el tubo mientras el
pulmn est casi con su capacidad vital
10 Proporcionar oxgeno 100% con el circuito de anestesia y confirmar la
permeabilidad de la va area y la ventilacin adecuada
11 Continuar aportando oxgeno por mascarilla hasta que la recuperacin es
completa

Tabla 3. Secuencia de extubacin de bajo riesgo profunda

1 Asegurarse que no hay ms estimulacin quirrgica
2 Balancear una analgesia adecuada contra la inhibicin del esfuerzo
respiratorio
3 Aportar O2 100% a travs del circuito de respiracin
4 Asegurar la profundidad anestsica adecuada con agente voltil o TIVA
5 Posicionar al paciente apropiadamente
6 Remover secreciones orofaringeas, utilizando un dispositivo de succin,
idealmente bajo visin directa
7 Desinflar el globo del tubo traqueal. Las respuestas de la va area como
tos, nusea o cambio en el patrn respiratorio indican profundidad
anestsica inadecuada y necesidad de profundizar la anestesia
8 Aplicar presin positiva a travs del circuito de ventilacin y retirar el tubo
traqueal
9 Reconfirmar la permeabilidad de la va area y la ventilacin adecuada
10 Mantener la permeabilidad de la va area con maniobras simples o va
area oro-nasofarngea hasta que el paciente est completamente
despierto
11 Continuar aportando oxgeno por mascarilla hasta que la recuperacin
sea completa
12 La supervisin anestsica es necesaria hasta que el paciente est
despierto y mantenga su propia va area permeable.
La extubacin profunda es una tcnica que debe reservarse para pacientes que
ventilan espontneamente con vas areas no complicadas y solo realizada por
mdicos familiarizados con esta tcnica

TABLA 4. EXTUBACION DESPIERTO VS EXTUBACION PROFUNDA: PROS Y

CONTRAS
EXTUBACION DESPIERTO
PROS Recuperacin completa de los reflejos protectores de la VA y
la ventilacin espontnea efectiva estn presentes y pueden
aumentar el margen de seguridad en presencia de una
reintubacin difcil posible
CONTRAS Los reflejos protectores de la VA pueden conducir a un
aumento en el riesgo de re sangrado en cirugas de cuello/VA
superior (aumento en la presin venosa y en el esfuerzo en la
herida quirrgica
PRECAUCIONES Si el paciente est despierto, pero no calmado y cooperador,
los procedimientos de extubacin segura (laringoscopia
flexible, posicin de AEC) pueden ser extremadamente
difciles
EXTUBACION PROFUNDA (ANTES DEL RETORNO DE LA
CONCIENCIA)
La respiracin regular y efectiva debe estar presente
PROS Un paciente parcialmente anestesiado evita tos y pelea con el
 ventilador, lo cual conduce a aumento en el riesgo de re
sangrado (sitios qx de cuello/VA superior), debido al aumento
en la presin venosa y en la tensin de las suturas
CONTRAS La falta/disminucin de los reflejos protectores de la va area
puede conducir a aumento en el riesgo de aspiracin y
obstruccin de la VA
PRECAUCIONES La intubacin y ventilacin con mascarilla fcil son pre
requisitos importantes; el riesgo de laringoespasmo aumenta
si la extubacin se realiza durante la transicin entre estados
de profundidad anestsica a despierto.

Realizacin de extubacin de riesgo

Una extubacin de riesgo es aquella en que la estratificacin de riesgos (pasos 1 y

2) ha identificado factores de riesgo generales y/o de va area que sugieren que
un paciente podra no ser capaz de mantener su propia va area despus de la
remocin de tubo traqueal. Una extubacin de riesgo se caracteriza por el hecho
de que el manejo de la va area puede no ser sencillo y requerirse la
reintubacin. (Fig. 6)

Un ejemplo de una extubacin de riesgo podra incluir un paciente que tuvo una
ciruga de emergencia para reparar una fuga de un aneurisma de aorta en el cual
los factores generales como estmago lleno, fisiologa cardiovascular inestable,
alteraciones cido-base o control de temperatura podran hacer de la extubacin
un verdadero reto.

Un ejemplo de extubacin de riesgo debido a factores de va area podra ser el

paciente que va a ciruga de cabeza y cuello despus de intubacin fibroscpica
despierto antes de la induccin de la anestesia general debido a radioterapia de
cabeza y cuello.

El paso 1 podra ser estratificar ambos pacientes en pacientes de riesgo de

extubacin. El paso 2 podra realizar la estabilizacin de los factores generales y
optimizacin de factores logsticos por ej., comunicacin con el equipo de UCI,
preparar equipo, obtener ayuda.

La decisin clave a realizar depende de si es seguro extubar, o preferiblemente

mantener la trquea intubada. Si se considera seguro extubar, se puede realizar
extubacin despierto o una de las tcnicas avanzadas descritas superar la
mayora de los desafos en pacientes de riesgo. Un amplio rango de equipo y
tcnicas avanzadas estn disponibles, pero ninguna tcnica cubre todos los
escenarios clnicos. Ninguna de estas tcnicas est sin riesgo; el entrenamiento y
experiencia en su uso son vitales antes de ser empleadas en una situacin de va
area difcil. Si se considera no seguro extubar, las opciones son posponer la
extubacin o realizar una traqueostoma.

Extubacin despierto. La tcnica de extubacin despierto para un paciente de

riesgo es la misma que la descrita para los pacientes de bajo riesgo y es una
tcnica aceptable para la gran mayora de los pacientes del grupo de riesgo (por
ej., aquellos con riesgo de aspiracin, obesos y muchos pacientes con va area
difcil). Sin embargo, en algunas situaciones, una o ms de las siguientes tcnicas
avanzadas pueden ser benficas:

Intercambio con mascarilla larngea (maniobra de Bailey). Esta incluye el

remplazo de un tubo traqueal con un DSG LMA para mantener una va area
permeable no estimulada, con observaciones fisiolgicas estables y proteccin de
la va area de residuos de sangre y secreciones en la boca. El perfil de
emergencia de esta tcnica es superior a la extubacin despierta o con
profundidad anestsica, y es til en casos donde existe un riesgo de ruptura o
disrupcin de la reparacin quirrgica debido a estimulacin cardiovascular
resultante de la presencia de un tubo en la trquea. Tambin pueden beneficiarse
fumadores, asmticos y otros pacientes con vas areas irritables. Es inapropiado
en pacientes en quienes la re-intubacin podra ser difcil o si existe un riesgo de
regurgitacin. Esta tcnica fue originalmente descrita utilizando una mascarilla
larngea clsica LMA. No hay datos de uso de otros dispositivos supraglticos. La
tcnica requiere prctica y atencin meticulosa a los detalles: la profundidad
anestsica adecuada es crtica para evitar laringoespasmo (tabla 5). Este mtodo
favorece la posicin correcta de la LMA ya que el tubo traqueal feruliza la epiglotis
cuando se inserta, previniendo que la epiglotis se doble. Las tcnicas similares a
la maniobra de Bailey incluyen:

a) Remocin del tubo traqueal antes de la insercin de LMA, despus de

laringoscopia y succin farngea
b) Insercin de un fibroscopio flexible a travs del mango de la LMA, para
confirmar su posicin correcta y observar el movimiento de las cuerdas
vocales. Esta tcnica es til para pacientes que han tenido ciruga de
tiroides o paratiroides y otras situaciones en las cuales puede estar
comprometida la integridad de la va area.
c) Intercambio de mascarilla larngea por tubo nasotraqueal; usando uno
de dos mtodos: la LMA puede insertarse por un lado del tubo nasotraqueal
de manera que los lados resbalen por detrs de ste; o el tubo
nasotraqueal puede retirarse antes de insertar la LMA.

Fig. 6 Algoritmo de extubacin de riego

 Tabla 5. Secuencia para intercambio de LMA en extubacin de riesgo
1 Administrar O2 100%
2 Evitar estimulacin de la va area: anestesia profunda o bloqueo
neuromuscular son esenciales
3 Realizar laringoscopia y succin bajo visin directa
4 Insertar la LMA desinflada por detrs del tubo traqueal
5 Asegurar la colocacin de la LMA con la punta en su posicin correcta
6 Inflar el globo de la LMA
7 Desinflar el globo del tubo traqueal y retirarlo mientras se mantiene
presin positiva
8 Continuar aportando oxgeno va LMA
9 Insertar un bloqueador de mordida
10 Colocar o sentar al paciente en posicin recta
11 Permitir una emergencia de la anestesia sin disturbios.

Tcnica de extubacin con remifentanyl. La presencia de un tubo traqueal

puede disparar tos, agitacin y alteraciones hemodinmicas durante la emergencia
de la anestesia. En ciertos grupos de pacientes (por ej. Neurociruga, maxilofacial,
plstica y aquellos con enfermedad cardiaca o cerebrovascular significativa) estas
respuestas son indeseables. Aunque es posible, tanto la extubacin despierto
como profunda estn lejos de ser ideal en estas situaciones. Los efectos
supresores de la tos de los opioides y su habilidad para atenuar los cambios
cardiovasculares con la extubacin han sido conocidos por muchos aos. La
infusin de remifentanyl, opioide de accin ultracorta, atena estas respuestas
indeseables y puede utilizarse para proporcionar una combinacin benfica de
tolerancia al tubo en un paciente totalmente despierto y que obedece comandos.
Las infusiones de remifentanyl han sido descritas extensivamente como un
mtodo para proporcionar sedacin consciente para intubacin fibroscpica en un
paciente que respira espontneamente y la evidencia est emergiendo para
apoyar una estrategia similar durante la emergencia y extubacin. Algunos
factores influencian la dosis de remifentanyl necesario para prevenir tos a la
extubacin y se relaciona a las caractersticas del paciente, procedimiento
quirrgico y tcnica anestsica. Una infusin de remifentanyl puede utilizarse en
dos formas: infusin que puede continuarse despus de su uso intraoperatorio, o
puede administrarse especficamente para la extubacin. El xito de estos
enfoques se basa en retirar el componente hipntico de la anestesia (inhalado o
propofol) en avance a la extubacin, permitiendo la infusin apropiada de
remifentanyl. Un rango amplio de dosis se ha descrito en la literatura, pero la
infusin que generalmente permita evitar la tos (una dosis muy baja) o retardar la
emergencia y apnea (una dosis muy alta). (Tabla 6).

Tabla 6. Secuencia para el uso de infusin de remifentanyl para extubacin

de riesgo
1 Considerar la analgesia postoperatoria. Si es apropiado, administrar
morfina IV antes del trmino de la operacin
2 Antes del trmino del procedimiento, establecer la infusin de remifentanyl
a la tasa de infusin deseada
3 Antagonizar el bloqueo neuromuscular residual en una fase apropiada de
la ciruga y emergencia
4 Descontinuar el agente anestsico (inhalatorio o propofol)
5 Si se utiliza un agente inhalatorio, utilizar oxgeno en alto flujo para
permitir la eliminacin completa y monitorear su concentracin al final de
la espiracin
6 Continuar ventilacin
7 Realizar laringoscopia y succin bajo visin directa si es apropiado
8 Colocar al paciente sentado en posicin recta
9 No apresurarse, no estimular, esperar hasta que el paciente abra sus ojos
al comando
10 Descontinuar la ventilacin con presin positiva
11 Si la respiracin espontnea es adecuada, remover el tubo traqueal y
detener la infusin
12 Si la respiracin espontnea es inadecuada, estimular al paciente para
ventilacin profunda y reducir la tasa de infusin
13 Cuando la respiracin sea adecuada, retirar el tubo traqueal y
descontinuar la infusin de remifentanyl
14 Despus de la extubacin, existe un riesgo de depresin respiratoria y es
esencial que el paciente se monitorice estrechamente hasta la
recuperacin completa
15 Recordar que el remifentanyl no tiene efectos analgsicos a largo plazo
16 Recordar que el remifentanyl puede ser antagonizado por naloxona

Extubacin asistida con catter intercambiador. Los pacientes en quienes la

reintubacin es probable que sea difcil pueden beneficiarse de un acceso
continuo a la va area, el cual puede conseguirse con un catter intercambiador
de va area (AEC). Este dispositivo se inserta en la trquea a travs del tubo
traqueal antes de la extubacin. El concepto de manejar la extubacin con estos
catteres especialmente diseados, largos, con un orificio para la ventilacin
traqueal en pacientes con va area difcil fue desarrollado por Bedger y Chang y
usado posteriormente por Cooper en una serie de 202 pacientes. Otros
dispositivos similares se han descrito, pero slo un dispositivo est disponible
comercialmente en UK para este propsito, y es el catter intercambiador de va
area de Cook. El uso de catteres de succin, tubos nasogstricos, bougies y el
catter de intubacin Aintree se han descrito, pero tienen sus limitaciones. Los
catteres de intercambio son tubos largos, con orificio delgado hechos de
poliuretano semi-rgido termoestable. Tienen extremos romos y orificios terminal y
laterales radio opacos y tienen marcas de longitud en la superficie exterior. Tienen
un conector de 15 mm removible que es compatible con los circuitos anestsicos
y/o conectores tipo luer para uso con un origen de ventilacin de alta presin (jet)
o tubo de oxgeno. Estn disponibles en un rango de tamaos, los ms apropiados
para extubacin son catteres de 83 cm largo, 11 y 14 fr. Estos tienen dimetros
internos de 2.3 y 3 mm respectivamente, con dimetros externos de 3.7 y 4.7 mm
que son compatibles con tubos traqueales de dimetro interno mayor que 4 y 5
mm respectivamente.

Los catteres de intercambio pueden utilizarse como una gua sobre la cual el tubo
traqueal puede pasar si la reintubacin fuera necesaria y pueden ser utilizados
para oxigenar los pulmones del paciente. Tienen una tasa alta de xitos cuando se
utilizan como gua para reintubacin. La mayor morbilidad atribuida a su uso se
asocia con la oxigenacin y posicionamiento inadecuado. Se debe tener un
cuidado meticuloso para asegurar que la punta distal se encuentra a la mitad de la
trquea todo el tiempo. La insuflacin de oxgeno y la ventilacin con alta presin
solo deben realizarse con extrema precaucin ya que se ha reportado baro trauma
y muerte. Los anestesilogos deben estar familiarizados con estos dispositivos: el
entrenamiento, prctica y ensayo pueden conseguirse utilizando escenarios
basados en maniques.

Un estudio prospectivo de 354 pacientes con va area difcil en un perodo de 9

aos confirm la seguridad y eficacia de AECs. Hubo un alto grado de xito en el
primer intento de reintubacin. Las complicaciones, incluyendo saturacin de O2
baja, bradicardia, hipotensin, intubacin esofgica y uso de adjuntos accesorios
para va area fueron menos comunes cuando la reintubacin se realiz utilizando
un AEC. Otros estudios en pacientes con VA difcil tambin reportaron resultados
exitosos. La observacin de la laringe, ya sea directa o videolaringoscopica
aumenta el xito de la reintubacin usando un AEC y reduce las complicaciones.
Se debe poner atencin y cuidado al detalle en el uso de un AEC, ya que las
complicaciones de su uso pueden ser severas.

En un artculo clave en la eficacia de los catteres de va area de intercambio,

Mort realiz un anlisis observacional de una base de datos prospectiva de
mejora en la calidad de manejo de la va area difcil. Los pacientes que fueron
extubados sobre un AEC (airway Exchange catheters) debido a una va area
difcil conocida o presumida se incluyeron en el estudio; la gran mayora de los
pacientes se localizaron en UCI. Mort colect el tiempo a la reintubacin, el
nmero de intentos de reintubacin, el mtodo utilizado para asegurar la va
area, la incidencia de hipoxemia durante la reintubacin y las complicaciones
encontradas durante la reintubacin.
51 pacientes con un AEC insertado requirieron reintubacin despus de una
extubacin fallida. 47 de estos pacientes fueron re intubados exitosamente sobre
un AEC (92%). 87% fueron re intubados en el primer intento (41/47). Se
presentaron 4 fallas para re intubar utilizando el AEC; ste fue removido
inadvertidamente de la glotis durante la reintubacin en tres pacientes y un edema
larngeo significativo impidi el avance del tubo endotraqueal en un paciente.
La tabla muestra la diferencia significativa en complicaciones asociadas con la
reintubacin con o sin la presencia de un AEC.
Existen cuatro tcnicas que involucran la extubacin asistida por catter
intercambiador de va area AEC que requieren consideracin:

1. Insertar el AEC antes de la extubacin

2. Deterioro respiratorio: mantener la oxigenacin. Identificar la causa de
deterioro respiratorio e instituir las medidas apropiadas. Si el deterioro se
asocia con obstruccin de la VA superior, se debe administrar oxgeno de
alto flujo por una mascarilla facial solo (no va AEC), maniobras estndar de
VA y adjuntos pueden utilizarse y CPAP si el AEC es movido hacia la
esquina de la boca para proporcionar un sello facial con la mascarilla
adecuado y se puede nebulizar adrenalina va mascarilla facial. El oxgeno-
 helio (Heliox) puede administrarse como medida temporal para reducir el
impacto del edema en la VA.
El oxgeno puede ser insuflado a travs del AEC en extremo debido al
riesgo de barotrauma. Es esencial asegurar que la punta del catter se
encuentre por arriba de la carina y que existe una ruta para exhalar el gas.
Los flujos no deben exceder de 1 2 l/min. En esta situacin, la
reintubacin comnmente se requerir.
3. Reintubacin utilizando un AEC. Este es un procedimiento complejo. Se
requiere asistencia especializada disponible (tabla 7)
4. Ventilacin de alta presin va AEC durante el rescate de la VA. La
ventilacin en jet va un AEC permite evitar la hipoxia que amenaza la vida,
ms que conseguir una ventilacin completa. La familiaridad con el equipo y
la tcnica es esencial. El baro trauma resultante de migracin del AEC y la
ventilacin en jet subcarina es una complicacin potencialmente seria, de
manera que esta tcnica solo debe considerarse como un ltimo recurso y
solo utilizada cuando haya una fuga alrededor de AEC que permita el flujo
espiratorio. La permeabilidad de la VA superior, utilizando maniobras de
permeabilidad y/o adyuvantes que permitan la extubacin, asiste para evitar
el baro trauma. Muchos dispositivos para ventilacin de alta presin estn
disponibles, pero el ms seguro incorpora un sensor de presin que detiene
el flujo de gas por arriba de una presin de 10 20 cmH20. El riesgo de
baro trauma puede reducirse utilizando una presin de inflacin mnima
efectiva, asegurando que el trax baje a una posicin neutral antes de la
siguiente insuflacin y tiempo inspiratorio breve.
Adems del baro trauma, los riesgos asociados con AECs incluyen
perforacin directa de la mucosa de la trquea, enfisema pulmonar
intersticial y desplazamiento (debido a poca complianza del paciente, mala
supervisin, fijacin inadecuada del AEC o manipulacin de la VA.

Tabla 7. Secuencia para el uso de un catter intercambiado de VA para

extubacin de riesgo
1 Decidir cuanta distancia insertar del AEC. Es esencial que la punta distal
permanezca por arriba de la carina; si existiera duda acerca de la posicin
de la punta del tubo traqueal, su posicin relativa a la carina debe
checarse con un fibroscopio flexible antes de la insercin del AEC. Nunca
debe insertarse ms de 25 cm en un paciente adulto
2 Cuando el paciente est listo para la extubacin, insertar el AEC lubricado
a travs del tubo traqueal a la profundidad predeterminada. Nunca
avanzar el AEC contra resistencia
3 Emplear succin farngea antes de retirar el tubo traqueal
4 Retirar el tubo traqueal sobre el AEC, mientras se mantiene el AEC en
posicin (no avanzar el AEC)
5 Asegurar el AEC a la mejilla o a la frente con cinta
6 Registrar la profundidad a los dientes, labios, nariz en las notas del
paciente
7 Checar que exista una fuga alrededor el AEC utilizando un circuito
anestsico
8 Etiquetar claramente el AEC para evitar confusin con un tubo
nasogstrico
9 El paciente debe ser vigilado en una dependencia alta o en UCI
10 Administrar oxgeno suplementario va mascarilla facial, cnula nasal o
CPAP
11 El paciente debe permanecer en ayuno NPVO hasta que el AEC sea
retirado
12 Si la presencia del AEC causa tos, checar que la punta se encuentre por
arriba de la carina e inyectar lidocana va AEC

13 La mayora de los pacientes permanece con capacidad para toser y

vocalizar
14 Retirar el AEC cuando la va area no tenga ms riesgo. El AEC puede
ser tolerado hasta por 72 horas.
Posponer la extubacin. La extubacin es un proceso totalmente electivo. En
ocasiones, el compromiso de la va area es tan severo que la extubacin no
puede lograrse. Posponer la extubacin por algunas horas o en algunos casos
algunos das, puede ser el mejor de los casos. Un retraso puede permitir que el
edema de la VA se resuelva e incremente las oportunidades de extubacin
exitosa. Es una opcin sensible si existe una necesidad potencial de regresar a
quirfano dentro de las 24 horas. Puede ser la mejor opcin para buscar la
disponibilidad de personal entrenado y con experiencia con el perodo de mayor
riesgo, por ejemplo, puede ser ms seguro no extubar a trquea de un paciente
con una va area muy difcil en el turno nocturno.

Segn las recomendaciones del NAP4, si el paciente es transferido a UCI, debe

existir por escrito un plan de reintubacin de emergencia.

Traqueostoma quirrgica electiva. La traqueostoma puede ser considerada

cuando la permeabilidad de la VA puede estar comprometida por un perodo
considerable debido a problemas pre-existentes en la va area, la naturaleza de
la ciruga (por ej., reconstruccin de un flap libre), o la extensin de tumor, edema
o sangrado. El anestesilogo y cirujano deben discutir estos aspectos durante la
planeacin o preparacin y tomar la decisin de realizar la traqueostoma de forma
electiva.

La decisin para realizarla est documentada por:

1. la extensin del compromiso de la va area al final de la ciruga

2. La probabilidad de deterior de la va area en el postoperatorio
(comnmente debido a edema
3. La capacidad para rescatar la va area
4. La duracin esperada del compromiso significativo de la va area

La traqueostoma reduce el riesgo de dao a la glotis comparado con el uso a

largo plazo de un tubo traqueal y es particularmente importante si el paciente tiene
edema larngeo o si la resolucin lenta de un problema de la va area se anticipa.
Adems una emergencia postoperatoria rpida es posible sin temor o extubacin
no planeada o falla para re intubar. El cuidado de enfermera en UCI puede ser
seguido por un equipo especializado.

Cnula subgltica profilctica (rescate). La cnula transtraqueal no proporciona

una va area definitiva, pero en situaciones donde ha sido insertada a la
induccin de una va area difcil anticipada, puede ser dejada en situ. La
seguridad de tener un catter transtraqueal en su lugar y ser capaz de insuflar
oxgeno o ventilar con un dispositivo de alta presin, puede salvar una vida, pero
debe ser balanceado contra las complicaciones potenciales, incluyendo baro
trauma, desplazamiento, obstruccin o acodamiento, trauma, hemorragia e
infeccin. El mismo nivel de cuidado y monitoreo postoperatorio se requiere como
para la traqueostoma. Puede dejarse en situ hasta por 72 horas.

Paso 4. Cuidados post-extubacin y seguimiento

Las complicaciones que amenazan la vida despus de la extubacin no se

restringen al perodo postoperatorio inmediato. Los anestesilogos deben tener un
cuidado continuo del paciente. El oxgeno debe ser administrado durante la
transferencia a recuperacin, debe considerarse un monitor porttil si el rea de
recuperacin se encuentra a distancia del quirfano o si la condicin del paciente
es inestable.

El staff y la comunicacin. Un equipo entrenado de enfermera debe permanecer

con el paciente hasta que los reflejos de la va area se han recuperado y el
paciente se encuentra fisiolgicamente estable. Debe existir una enfermera de
recuperacin por cada paciente, con nunca menos de dos personas en
recuperacin. Un equipo de anestesilogos apropiadamente entrenado debe estar
disponible inmediatamente.

La buena comunicacin es esencial. Los aspectos quirrgicos y anestsicos de la

recuperacin en el perodo postoperatorio deben ser discutidos al final del caso.
Deben existir instrucciones verbales claras y escritas para cada recuperacin y en
UCI. En casos de alto riesgo, la llamada a un equipo debe instruir acerca del
paciente y el manejo escrito de la va area debe realizarse. Son particularmente
tiles una atmsfera de calma y seguridad para el paciente con compromiso de la
va area, ya que la ansiedad incrementa el trabajo ventilatorio.

Observaciones y signos de alarma. Las observaciones deben incluir nivel de

conciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin
perifrica de oxgeno, temperatura y evaluacin del dolor. La capnografa
(utilizando una mascarilla facial especialmente diseada) tiene el potencial de
agregar una detencin temprana de obstruccin de la va area. La observacin
estrecha del paciente es necesaria durante la recuperacin. El pulso oxmetro no
est diseado para ser un monitor de ventilacin. Los oxmetros pueden dar
lecturas incorrectas en una variedad de circunstancias y nunca debe confiarse
como un solo monitor.

Los signos de alarma incluyen problemas tempranos con la va area (estridor,

patrn ventilatorio obstructivo y agitacin) y resultante de la ciruga (prdida del
drenaje, perfusin de un colgajo libre, sangrado en la va area, formacin de
hematoma y edema en la va area) y los problemas tardos despus de retornar
al quirfano, relacionados a mediastinitis y dao en la va area.

La mediastinitis puede ocurrir despus de perforacin en la va area, por ejemplo,

despus de intubacin difcil y se caracteriza por dolor (dolor de garganta severo,
dolor cervical profundo, dolor torcico, disfagia, deglucin dolorosa), fiebre y
crpitos. Los pacientes deben ser informados acerca de los sntomas de
mediastinitis y aconsejar revisin mdica si ocurrieran.

El anlisis de las demandas cerradas de la ASA sugiere que el trauma a la va

area ms comnmente incluye la laringe (despus de intubacin de rutina), la
faringe y esfago (despus de intubacin difcil). El dao farngeo y esofgico es
difciles de diagnosticar, con neumotrax, neumomediastino o enfisema quirrgico
presente en solo 50% de los casos. Un paciente que est agitado o se queja de
dificultad para respirar nunca debe ser ignorado an si los signos objetivos estn
ausentes.

Equipo y monitores. Un carro de va area difcil debe estar disponible

inmediatamente, como pertinente contar con elementos tales como removedores
de clip y cortador de alambre. El monitoreo debe continuarse en recuperacin,
pudiendo estar disponible la capnografa.

Locacin y transferencia segura. Todas las extubaciones deben ser

supervisadas por un anestesilogo. Las extubaciones de riesgo deben realizarse
en quirfano. Los pacientes en quienes existe preocupacin acerca de la va area
deben estar en recuperacin o ir a un ambiente de cuidado crtico. Durante la
transferencia a recuperacin o reas crticas, el paciente debe ser supervisado por
un anestesilogo.

Transferir pacientes en riesgo de terapia intensiva a quirfano para extubacin

puede ser apropiado para asegurar la disponibilidad del equipo y experiencia
necesarios.

Cuidado respiratorio para pacientes con compromiso de la va area. Los

pacientes con compromiso de la va area deben mantenerse en posicin erguida
y administrarse humidificadores de oxgeno de alto flujo. El monitoreo del CO2 es
deseable. Los pacientes deben permanecer en ayuno, ya que la competencia
larngea puede estar alterada a pesar de un estado de conciencia completamente
despierto. Los factores que podran impedir el drenaje venoso deben ser evitados.
Las respiraciones profundas y la tos para aclarar secreciones deben ser
motivadas. En pacientes con SAOS, una va area nasofarngea puede producir
una obstruccin de la va area superior. Si el paciente utiliza un CPAP en casa,
debe estar disponible para su uso en recuperacin y en la sala.

Los esteroides reducen el edema inflamatorio de la va area resultante de dao

directo a la va area (quirrgico, anestsico, trmico, qumico), pero no tienen
efecto en el edema mecnico secundario a obstruccin venosa (hematoma de
cuello). La evidencia sugiere que todos los esteroides son igualmente efectivos,
asumiendo que son administrados en dosis adecuadas (equivalente a 100 mg
hidrocortisona cada 6 horas). Los esteroides deben iniciarse tan pronto sea
posible en pacientes con alto riesgo de edema inflamatorio de la va area y
continuarse por lo menos 12 horas. Una dosis nica de esteroides administrada
inmediatamente antes de la extubacin es inefectiva.

Si se desarrolla obstruccin respiratoria superior, estridor, el nebulizar 1 mg

adrenalina puede reducir el edema en la va area. El helio puede ser til, pero
limita la fiO2.

Analgesia. La buena analgesia optimiza la funcin respiratoria postoperatoria. La

analgesia sedante debe evitarse o infundirse cuidadosamente. La antiemesis
efectiva es importante.

Documentacin y recomendaciones para el manejo futuro. Los detalles

clnicos e instrucciones para la recuperacin y el cuidado postoperatorio deben
documentarse en el expediente anestsico. Las dificultades deben documentarse
en la seccin de alertas de las notas mdicas y en la base local de intubacin
difcil. Los detalles de manejo de la va area y las recomendaciones futuras
deben documentarse. Se debe enviar una carta al mdico general del paciente y
una copia a ste, que debe tener una explicacin completa cuando sean capaces
de retener esta informacin El paciente tambin debe alertarse acerca de los
sntomas tardos del trauma a la va area y aconsejar buscar apoyo mdico si se
desarrollaran. Los pacientes con va area difcil deben aconsejarse que se
registren en una base de datos accesible como Medic Alert.

Conclusin

Las guas son tiles en situaciones infrecuentes que amenazan la vida y han
demostrado que mejoran los resultados. Algunas guas nacionales (UK) para el
manejo de la va area se han publicado pero ninguna documenta la extubacin
en detalle.
La extubacin difiere de la intubacin en la que debe ser un procedimiento electivo
con un tiempo disponible adecuado al anestesilogo para el manejo metdico. La
prctica de la extubacin es altamente variable y no es frecuentemente
documentada en el entrenamiento. Los factores tcnicos y no tcnicos pueden
contribuir a eventos adversos en la extubacin, pero los resultados han mejorado
por a planeacin, organizacin y comunicacin.

Las guas de extubacin de la DAS promueven el concepto de que una estrategia

de extubacin, que incluya un abordaje por pasos para planear, preparar y
estratificar riesgos, permite una identificacin y manejo claro de los pacientes en
riesgo durante la extubacin.

La base de evidencia para la prctica de extubacin es limitada, de manera

inevitable alguna de las recomendaciones en las guas son opiniones de expertos.
La extubacin despierta es la tcnica preferida para la mayora de los pacientes,
sin embargo, la extubacin profunda, el intercambio de mascarilla larngea, la
infusin de remifentanyl y el uso de catteres intercambiadores puede ser benfico
en ciertas situaciones clnicas. El retraso en la extubacin o realizar una
traqueostoma electiva debe ser considerado cuando es inseguro extubar.

Dra. Cecilia Sandoval Larios

Comisin de Va Area
Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa A.C.
Coordinador EVA Mxico