Procesos de Enseanza-Aprendizaje,

Investigacin desarrollados en pregrado

y el de Extensin y Proyeccin
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Acadmico Profesional de

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per Psicologa, Universidad Csar Vallejo-
Trujillo.

FICHA PSICOLOGICA
(rea clnica)

FECHA:..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo: Fecha de Nac.: /../.. Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/ Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

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Investigacin desarrollados en pregrado
y el de Extensin y Proyeccin
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Acadmico Profesional de

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per Psicologa, Universidad Csar Vallejo-
Trujillo.

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IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

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V. HIPTESIS EXPLICATIVA

Historia de aprendizaje S:

Distorsin cognitiva:

P:

A:

Evento desencadenante:

C:

Esquema cognitivo:
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Investigacin desarrollados en pregrado
y el de Extensin y Proyeccin
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Acadmico Profesional de

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per Psicologa, Universidad Csar Vallejo-
Trujillo.

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VII. RECOMENDACIONES:

VIII. DERIVADO AL:

A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS: