BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT DAN

PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini .. tanggal.. bulan.. tahun.

Kami yang bertanda tangan dibaah ini

1. Nama : Sandy
NIP : 199008132011011001
Jabatan : Petugas pengelola obat Puskesmas Sukra

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Petugas Pengelola obat sub unit .

Berdasarkan kebutuhan obat dan perbekalan Farmasi Pusksmas /

Puskesmas Pembantu, telah melakukan serah terima obt dan
perbekalan farmasi tersebut sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat, menurut keadaan yang sebenarnya
sebanyak ( ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 20.

Yang menerima Yang menyerahkan

Petugas: Petugas Pengelola Obat PKM Sukra

Sandy

NIP. NIP.199008132011011001
 DAFTAR PERMOHONAN DAN PEMBERIAN OBAT OBATAN
PUSKESMAS SUKRA

No. Nama obat / Alkes Jumlah Ket.

Permintaan Pemberian
1 Amoksisillin 250 mg 2000 1500
2 Amiksisillin 500 mg 3000 3000
3 Parasetamol 400 mg 3000 3000
4 Deksametason 2000 2000
5 Prednison 2000 2000
6 Kalk 3000 3000
7 CTM 2000 2000
8 Parasetamol syrup 150 168
9 Kotrimoksazol syrup 100 100
10 OBH 240 120
11 Vitamin b kompleks 1500 1500
12 Vitamin b1 2000 2000
13 Vitamin b6 2000 2000
14 GG 3000 3000
15 Hemafort 3600 3600
16 Hemorogard 60 60
17 Hemoroid supp 30 30
18 Ibuprofen 2000 2000
19 Hidrokortison salp kulit 48 48
20 Betametason salp kulit 48 48
21 Kaptopril 12,5mg 1000 1000
22 Kaptopril 25 mg 1000 1000
23 Oralit 500 500
24 Zinc 1500 1500
25
26
27

Yang menyerahkan Pemohon

Sandy Een Kunaeni