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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL OBSTETRICIA


SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIACON
MENCIN EN OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO Y
EMERGENCIAS OBSTTRICAS

TRABAJO PRCTICO

Mdulo: Capacidad Resolutiva

INTEGRANTES:
SANDOVAL VSQUEZ DANY AURORA
MORALES CORTEZ MIRTHA ISABEL
LOPEZ RODRIGUEZ DORIS NOEMY

Ciclo I

DOCENTE:

Mg. CLARA DAZ TINOCO

CHIMBOTE PER

2017-I
DEDICATORIA

A Dios por derramar sus bendiciones sobre


nosotros y llenarnos de fuerza para vencer los
obstculos desde el principio de nuestra vida.
Los autores.
INTRODUCCIN

La atencin obsttrica es uno de los tipos de cuidados prenatales ms utilizados


por las mujeres embarazadas. Un obstetra es un profesional de la salud especializado
en cuidados prenatales, y en brindar atencin durante el embarazo; cuando llegue el
momento del parto y durante el perodo de postparto. La aplicacin de esta digna y
humana profesin contribuye a la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna
y perinatal, brindando una atencin integral de la salud a la mujer durante el
periodo preconcepcional y concepcional (prenatal, natal y postnatal).

El estudio de la especialidad obsttrica implica tambin lograr un manejo


estandarizado, eficiente y de calidad en la atencin integral de la salud materna y
perinatal, en el marco de responder a garantizar los derechos humanos, con enfoque
de gnero e interculturalidad.

El tema de definir tiene una importancia a grandes escalas, debido a que todo
embarazo es potencialmente de riesgo y en cualquier momento se puede complicar
ya que el embarazo provoca una serie de modificaciones tanto anatmicas como
funcionales en el organismo materno. Por lo tanto dominar el manejo de casos de
las patologas ms frecuentes de alta morbimortalidad en obstetricia que se
constituyen en las causas principales de emergencias: Hemorragias, trastornos
Hipertensivos y Sepsis; es menester del obstetra brindar atencin especializada
en estas reas para participar as con eficiencia en el equipo de salud que presta
esta atencin de la gestante en situaciones de emergencia, desde la objetivacin de
los signos y sntomas previsibles, evolucin, manejo y pronstico aplicando las
recomendaciones nacionales e internacionales.

En el presente trabajo tenemos como objetivo principal: definir los conceptos


bsicos de las principales causas de morbimortalidad materna, aplicar los
conocimientos relacionados al diagnstico y manejo oportuno de las principales
emergencias obsttricas, de acuerdo a protocolos de atencin validados, as como
describir la evolucin, manejo, estabilizacin y oportuna referencia; por niveles de
atencin.
TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

CASO CLNICO N1:

Mujer de 19 aos, G1 P0, Edad Gestacional: 37 semanas por Fecha de ltima regla normal,
que acude al control prenatal por presentar edema de miembros inferiores hasta la rodilla.
Refiere movimientos fetales, refiere contracciones uterinas desde hace dos horas, niega
otras molestias. Al examen: frecuencia cardiaca 76 x min, presin arterial: 130/85 mm Hg,
frecuencia respiratoria: 20 x min, temperatura: 36.8C; paciente lcida orientada en TEP;
corazn y pulmones normales; abdomen: AU 30cm, Feto: LCI, LCF: 136 x min, Dinmica
uterina: 2/10 ++ 20seg, Ponderado fetal: 3000 kilogramos, Tacto vaginal: incorporacin:
90%, Dilatacin: 3cms, altura de presentacin: -1, Membranas: Integras, Pelvis Ginecoide;
Edema: +++/++, Reflejos Osteotendinosos: Normales.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Edema miembros inferiores. +++/++


Presencia de contracciones uterinas desde hace 2 horas
P/A : 130/85 mm Hg
Frecuencia Respiratoria: 20 x min.
Frecuencia Cardiaca: 76 x min.
T : 36.8 C
Dinmica Uterina: 2/10, ++, 20 seg.
Altura Uterina: 30 cm
Ponderado fetal 3000 kg.
Incorporacin 90%.
D: 3cm.
AP: - 1.
Membranas O.: Integras.
Reflejos Osteotendinosos: Normal

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

1. Pre Eclampsia Leve.


2. Gestacin de 37 sem x FUR
3. Trabajo de parto en fase latente

3.- MANEJO INICIAL:


Descartar la Presencia en el cuadro clnico de:
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mm hg o incremento de la presin
sistlica en 30 mm hg o ms, e incremento de la presin diastlica en 15 mm hg o
ms sobre la basal.
Proteinuria de 0.3 a 5 g/ litro en 24 horas, proteinuria cualitativa de trazas a 1 (+)
(Test de cido sulfosalicilico).

PREPARACIN:

1. Activar el cdigo azul: Pedir ayuda con la participacin de todo el equipo


interdisciplinario
2. Dar la bienvenida a la paciente con respecto y delicadeza
3. Explicarle cordialmente a la paciente y/o familiar, su diagnstico y el procedimiento
que se realizara, alentndola a que nos haga preguntas (con la condicin de que se
mantenga alerta).
4. Escuchar lo que la paciente tenga que decir.
5. Brindarle soporte emocional y tranquilizarla.

MANEJO INMEDIATO:

1.- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y asegrese que las vas areas
estn abiertas.

2.- Control con perfil biofsico y monitoreo fetal: latidos cardiacos fetales y ( NST).

3.- Evaluacin de los signos vitales de la paciente cada 2 horas con nfasis en presin
arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el establecimiento FONB para referir.

4.- Referir con va endovenosa segura con catter N16 si hubiera o N 18 e iniciar
infusin de ClNa 9% a establecimiento con FONE.

4.- PLAN DE TRABAJO.

1. Activar el cdigo azul


2. Colocar Va endovenosa segura con Cloruro de Sodio al 9%o.
3. Colocar en reposo a la paciente en Decbito lateral izquierdo.
4. Va area libre

5. Control de funciones vitales con nfasis en P/A cada 30 min


6. Monitoreo materno fetal: latidos cardiacos fetales y dinmica uterina.
7. Uso de medicamento Antihipertensivos si la presin arterial se elevara (Metil dopa
750 a 1000 mg va Oral cada 12 h).
8. Colocacin de sonda Foley y bolsa colectora (considerando posible referencia).
9. Control de diuresis
10. Solicitar Exmenes Auxiliares desde la evaluacin inicial:
1.-PATOLOGIA CLINICA.

Hemograma (Hemoglobina o Hematocrito).


Grupo sanguneo y factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosalicilico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubina totales y fraccionadas.
Glucosa urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.

2.- DE IMGENES:

Pruebas de bienestar fetal:

Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometria Doppler.

11. Referir a nivel I-4 para manejo especializado del caso y culminar con el parto.

5.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1).

Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el


establecimiento con FONB Y referir con via endovenosa segura de ClNa 9/oo a
establecimiento con FONE.

FONP (Categora I-2, I-3).

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y


referir.
FONB (Categora I-4).

Evaluar presin arterial.

PREECLAMPSIA LEVE:

a. Control materno:
Determinacin de presin arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio:
-perfil renal: urea y creatinina.
-perfil de coagulacin: fibringeno, plaquetas, tiempo de protombina,
tiempo parcial de tromboplastina activada; si no cuenta realizar tiempo de
coagulacin y tiempo de sangra.
-perfil heptico: TGO, TGP, Bilirrubinas totales y fraccionadas y LDH.
b. Control fetal:
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
c. Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d. Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
Autocontrol de movimientos fetales.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.

FONB (Categoras II-1, II-2).

PREECLAMPSIA LEVE:

Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento con FONB.


Tomar nuevos exmenes auxiliares.

Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para terminar el embarazo por la


mejor va.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un


establecimiento con FONB- FONE.
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB Y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contra referencia.

CONDICIONES DE REFERENCIA
Dos vas endovenosas seguras:
1.-ClNa 9 o/oo, a 40 gotas por minuto.
2.-ClNa 9 o/oo, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20%, pasar 400cc en 15
min a chorro, y 100cc en una hora ,30 gotas/minuto.
Administrar hipotensores en pre eclampsia severa o eclampsia: 1 gr de metildopa
va oral cada 12 horas, sino disminuye Nifedipino 10mg. Va oral.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxigeno con cnula binasal a 3 litros/minuto.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos cardiaco fetal, dinmica uterina.

CASO CLNICO N2:

Mujer de 16 aos, G1 P0, Edad Gestacional: 34 semanas por fecha de ltima regla normal,
que acude a la emergencia por presentar cefalea intensa, dolor en epigastrio, y edema de
miembros inferiores. Refiere movimientos fetales, refiere contracciones uterinas desde hace
dos horas. Al examen: frecuencia cardiaca: 86 x min, Presin Arterial: 160/85 mm Hg,
frecuencia respiratoria: 24 x min, temperatura: 37.1C; paciente lcida orientada en tiempo,
espacio y persona; Corazn y pulmones normales; Abdomen: Altura Uterina 28cm, Feto:
LCI, LCF: 152 x min, Dinmica uterina: 1/10 + 20 seg. Ponderado fetal: 2000 kgrs, Tacto
vaginal: Incorporacin: 40%, Dilatacin: 0 cms, altura de presentacin:-4 membranas
integras, pelvis ginecoide; edemas: +++/++, reflejos Osteotendinosos: Aumentados.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA:

Cefalea intensa.
Dolor epigastrio.
Edema miembros inferiores +++/++.
Presencia de contracciones uterinas desde hace 2 horas
P/A : 160/85 mm Hg
Frecuencia Respiratoria: 24 x min (Taquipnea).
Frecuencia Cardiaca: 86 x min.
T : 37.1 C
Dinmica Uterina: 1/10, ++, 20 seg.
Altura Uterina: 28 cm
Ponderado fetal 2000 kg.
Incorporacin 40%.
D: 0cm.
AP: - 4.
Membranas O.: Integras.
Reflejos Osteotendinosos: Aumentados.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

1. Pre Eclampsia Severa.


2. Primigesta Adolescente de 37 sem x FUR.
3. Amenaza de parto prematuro

3.- MANEJO INICIAL:


Descartar la Presencia en el cuadro clnico de:

Presin arterial mayor o igual que 160/90 mm hg o incremento de la presin


sistlica en 60 mm hg o ms, e incremento de la presin diastlica en 30 mm hg o
ms sobre la basal.
Proteinuria igual o mayor de 5 gr / litro en 24 horas, proteinuria cualitativa de 2 a 3
+ (Test de cido sulfosalicilico).
presencia de escotomas centellantes, acufenos, hiperreflexia, dolor en hipocondrio
derecho, epigastralgia.
Oliguria menor de 500 ml / 24 horas (creatinina mayor de 0.8 mg/dl).
Edema pulmonar.
Disfuncin heptica.
Trastornos de la coagulacin.
Elevacin de la creatinina srica.
Oligohidramnios, retardo de crecimiento intrauterino.
Ascitis.

PREPARACIN:

1. Activar el cdigo azul: Pedir ayuda con la participacin de todo el equipo


interdisciplinario.

1. Dar la bienvenida a la paciente con respecto y delicadeza


2. Explicarle cordialmente a la paciente y/o familiar, su diagnstico y el procedimiento
que se realizara, alentndola a que nos haga preguntas (con la condicin de que se
mantenga alerta).
3. Escuchar lo que la paciente tenga que decir.
4. Brindarle soporte emocional y tranquilizarla.

MANEJO INMEDIATO:

El manejo de emergencia incluye:


1.- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y asegrese que las vas areas
estn permeables y vigilar la respiracin.

2.- Administrar Oxgeno a razn de 4 a 6 litros x min.

3.- Proteger a la paciente de las lesiones.

4.- Aperturar va EV segura con brnula N 16 y ClNa al 9/oo con 50 a 60 gts x min el
primer litro.

5.-Si la presin arterial diastlica es igual o mayor a 110 mm Hg, administrar


antihipertensivo: Metil dopa 750 a 1000 mg va Oral cada 12 h, para mantener la
P/A sistlica entre 120 y 150 mm Hg, para ni producir hipotensin arterial.

6.-Caterizar la vejiga con Sonda Foley permanente para el control estricto de diuresis y
balance hdrico.

7.- Administracin profilctica de sulfato de magnesio, por va EV, para prevenir


convulsiones.

8.- Hacer la prueba de coagulacin al costado de la cama de la paciente.

8.- Corticoides, para maduracin pulmonar fetal si la edad gestacional est entre 27 y 34
semanas.

9.- Continuar con el reposo absoluto en DLI, el control estricto de funciones vitales y
latidos cardiacos fetales.

10.- Evaluar la presin arterial, Si se encuentra elevada coordinar con el establecimiento


FONB para referir.

11.- Referir con va endovenosa segura con catter N16 si hubiera o N 18 e iniciar
infusin de ClNa 9% a establecimiento con FONE.

4.- PLAN DE TRABAJO:

1. Activar el cdigo azul


2. Colocar Va endovenosa segura con Cloruro de Sodio al 9%o.
3. Colocar a la paciente en Decbito lateral izquierdo y asegurar que las vas areas
estn permeables y vigilar la respiracin.

4. Administrar Oxgeno a razn de 4 a 6 litros x min.


5. Iniciar Hidratacin colocando va endovenosa segura con catter N 16 y ClNa al
9/oo con 50 a 60 gts x min el primer litro.

6. Si la presin arterial diastlica es igual o mayor a 110 mm Hg, administrar


antihipertensivo: Metil dopa 750 a 1000 mg va Oral cada 12 h, para mantener la
P/A sistlica entre 120 y 150 mm Hg, para ni producir hipotensin arterial.

7. Caterizar la vejiga con Sonda Foley permanente y bolsa recolectora para el control
estricto de diuresis y balance hdrico. (Considerando referencia).

8. Administracin profilctica de sulfato de magnesio, por va EV, para prevenir


convulsiones.( diluir 10 gr de SO4Mg(5 ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9/00,
pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gts x min hasta llegar a FONE.

9. Evaluacin del bienestar materno (funcin renal, heptica, perfil de coagulacin,


fondo de ojo).

Hacer la prueba de coagulacin al costado de la cama de la paciente.

10. Control de funciones vitales maternas con nfasis en P/A cada 30 min

11. Monitoreo materno fetal: latidos cardiacos fetales y dinmica uterina.


12. Solicitar Exmenes Auxiliares desde la evaluacin inicial:
1.-PATOLOGIA CLINICA.

Hemograma (Hemoglobina o Hematocrito).


Grupo sanguneo y factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosalicilico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubina totales y fraccionadas.
Glucosa urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.
2.- DE IMGENES:

Pruebas de bienestar fetal:

Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometria Doppler.

13. Referir a nivel I-4 para manejo especializado del caso y culminar con el parto.

5.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1).

Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el


establecimiento con FONB Y referir con va endovenosa segura de ClNa 9/oo a
establecimiento con FONE.

FONP (Categora I-2, I-3).

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y


referir.
En caso de pre eclampsia severa
Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr de sulfato de magnesio (5
ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y mantener
a 30 gotas /min hasta llegar a FONE.
Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
Labetalol 200mg va oral C/8 horas de primera eleccin, sino usar metildopa
1gr va oral C/12 horas.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm hg en relacin con
presin arterial inicial o presin arterial es mayor de 160/110mm hg,
administrar nifedipino 10 mg va oral como primero dosis y luego 10mg
cada 4 horas hasta mantener la presin diastlica en 90 a 100 mm hg.
Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente a
establecimiento con FONE.

FONB (Categora I-4).

Evaluar presin arterial.

PREECLAMPSIA SEVERA:

Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimiento con FONE.


Colocar dos vas endovenosas seguras:
-una con ClNa 9/oo a 40 gotas por minuto.
-otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidas en 1
litro de ClNa 9/oo, pasar 400cc. A chorro y luego mantener a 30 gotas/
minuto.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la
frecuencia respiratoria, los reflejos Osteotendinosos y la diuresis materna.
En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro
respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10%, EV diluido en 20 cc.
Administrar labetalol 200 mg va oral C/ 8 horas de primera eleccin, sino 1
gramo de metildopa C/12 horas.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm hg en relacin con
la presin arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mm hg,
administrar nifidipino 10 mg va oral, se puede repetir a las 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de
diuresis.
Administrar oxigeno con canula binasal a 3 litros/ min.
Control de funciones vitales materna.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.

FONB (Categoras II-1, II-2).

PREECLAMPSIA SEVERA:

Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento con FONB.


Administrar labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido de 1-2 mg por kg de
peso por hora va endovenosa de primera eleccin, sino 1 gr de metildopa C/12
horas va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm hg con relacin a presin
arterial inicial o presin arterial mayor de 160/100 mm hg administrar nifedipino 10
mg va oral. Repetir a los 30 minutos si la presin no baja, repetir hasta un mximo
de 50 mg en 24 horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100 mm
hg.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de disuria.
Administrar oxigeno con canula binasal a 3 litros por minuto.
Control de funciones vitales.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad gestacional es mayor de 37
semanas. de 34 a 37 semanas se culminara la gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se culminara la gestacin segn
estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a la atencin del
parto por cesrea.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin y
sus posibles complicaciones.

Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para terminar el embarazo por la


mejor va.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un


establecimiento con FONB- FONE.
Toda paciente con pre eclampsia severa debe ser referida inmediatamente a un
establecimiento a un establecimiento con FONE
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB Y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contra referencia.

CONDICIONES DE REFERENCIA

Dos vas endovenosas seguras:


1.-ClNa 9 o/oo, a 40 gotas por minuto.
2.-ClNa 9 o/oo, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20%, pasar 400cc en 15
min a chorro, y 100cc en una hora ,30 gotas/minuto.
Administrar hipotensores en pre eclampsia severa o eclampsia: 1 gr de metildopa
va oral cada 12 horas, sino disminuye Nifedipino 10mg. Va oral.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxigeno con cnula bina sal a 3 litros/minuto.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina

CASO CLNICO N3:

Mujer de 21 aos G1 P0, Edad Gestacional 36 semanas por fecha de ltima regla normal,
que acude a la emergencia llevada por los familiares por haber presentado en forma sbita,
prdida de conocimiento y convulsiones desde hace 20 minutos. Al examen: frecuencia
cardiaca: 90 x min, Presin Arterial: 160/100 mm Hg, Frecuencia Respiratoria: 24 x min,
Temperatura: 37C; paciente inconsciente con convulsiones tnico clnicas , corazn y
pulmones normales; Abdomen: AU 32 cm, Feto: LCI, LCF: 160 x min, Dinmica uterina:
no se evidencia, Ponderado fetal: 2800 grs, Tacto Vaginal: incorporacin 0%, Dilatacin: 0
cms, altura de presentacin: -4, Membranas: Integras, Pelvis Ginecoide; Edemas: +++/++
Reflejos Osteotendinosos: Aumentados.
PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Edema miembros inferiores. +++/++


Prdida de conocimiento
Convulsiones desde hace 20 min
Frecuencia Cardiaca: 90 x min.
P/A : 160/100 mm Hg
Frecuencia Respiratoria: 24 x min.
T : 37 C
Inconsciente.
Convulsiones tnico clnicas.
Edemas +++/++.
Reflejos Osteotendinosos aumentados.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

1. Eclampsia.
2. Gestacin de 36 sem x FUR
3. D/ Amenaza de parto prematuro.

3.- MANEJO INICIAL:

Con siderando que la Eclampsia es una Complicacin aguda de la preeclampsia en la


que se presenta convulsiones generalizadas y se considera como urgencia vital y prevencin
de las recurrencias con sulfato de magnesio.

PREPARACIN:

1. Activar el cdigo azul: Pedir ayuda con la participacin de todo el equipo


interdisciplinario.

1. Explicarle claramente al familiar, su diagnstico y el procedimiento que se realizara


a la paciente, alentndola a que colabore, se mantenga alerta y a la vez se
tranquilice).

. MANEJO INMEDIATO:
El manejo de emergencia incluye:

1. Proteger a la paciente evitar presencia de lesiones graves, broncoaspiracin

2.- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y asegrese en establecer una va


area potencial y succin a demanda.

3.- Asegurar y Administrar Oxigenoterapia materna, por mascarilla facial a razn de 8 a


10 litros x min

4.- Colocar 2 vas endovenosas seguras con brnula N 16: una con ClNa 9/oo, a 40
gotas por minuto, otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos 3en 1 litro de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas
por minutos, para prevenir convulsiones.

5.- Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.

6.-Caterizar la vejiga con Sonda Foley permanente para el control estricto de diuresis y
balance hdrico.

7.- Control de la hipertensin arterial y las funciones vitales maternas.

8.- Hacer la prueba de coagulacin al costado de la cama de la paciente. Se solicitar


pruebas hepticas, pruebas renales, perfil de coagulacin y hemoglobina.

9.- Continuar con control estricto de funciones obsttricas: latidos cardiacos fetales y
evaluar el bienestar fetal.

10.- Comunicar y referir a un Establecimiento con FONE. Se coordinar con la unidad de


cuidados intensivos materna y con la unidad de cuidados intensivos neonatal, as
como con anestesiologa. Una vez estabilizada la paciente, se iniciar el proceso de
parto, que en la mayora de veces consiste de una cesrea de emergencia.
4.- PLAN DE TRABAJO:

- hospitalizacin del paciente.


- Vas seguras.
- Permeabilizar vas areas.
- Oxigenoterapia.
- Valoracin funcional heptica, renal, perfil de coagulacin y D/C sndrome HELLP .
- Monitorizacin hemodinmica.
- Tratamiento de las convulsiones.
- Tratamiento antihipertensivo.
- Valoracin de las condiciones maternas y fetales para terminar la gestacin.

EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma (Hemoglobina o Hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosalicilico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubina totales y fraccionadas.
Glucosa urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.

Pruebas de bienestar fetal:


Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometria Doppler.

5.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1).

Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el


establecimiento con FONB Y referir con va endovenosa segura de ClNa 9/oo a a
establecimiento con FONE.

FONP (Categora I-2, I-3).


Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y
referir.

Eclampsia:

- Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al


20% ) en 1 litro de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gotas / min
hasta llegar a FONE.
- Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
- Labetalol 200 mg va oral c/ 8 horas de primera eleccin, sino usar Metildopa 1 gr
va oral c/ 12 horas.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial o presin arterial es mayor de 160/ 110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg c / 4 horas hasta mantener la presin diastlica en 90 a 100
mmHg.
- Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente a establecimiento
con FONE.

FONB (Categora I-4).

Eclampsia:

Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE.

- Colocar 2 vas endovenosas seguras: una con ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto,
otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos 3en 1 lito de
ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas por minutos.
- El uso de sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia
respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresi8s materna (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10 % EV diluido
en 20 cc.
- Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.
- Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
- Administrar oxigeno con cnula binasal a 3 litros / min.
- Control de funciones vitales maternas.
- Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de mayo).
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
FONE (Categora I I-I, II-2).

Eclampsia:

Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzcan la crisis


convulsiva, todo en forma simultanea:

a) Hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos (UCI).


b) Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones a realizar y
sus posibles complicaciones.
c) Paciente en decbito lateral izquierdo.
d) Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de mayo, intubacin orofaringea,
traqueotoma).
e) Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio acido bsico, pulsometria
continua), oxgeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia.
f) Asegurar la permeabilidad de la va endovenosa.
g) Monitorea hemodinmica estricta: Diuresis horaria estricta, control de PVC.
h) Valoracin de las posibles alteraciones funcionales: Funcin heptica: TGO, TGP,
funcin renal: creatinina, cido rico, sedimento de orina, perfil de coagulacin:
Recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno, descartar siempre la presencia de sndrome HELLP.
i) Medidas medicamentosas:

Tratamiento de las convulsiones:

- Sulfato de magnesio 10 mg diluido en 1000 cc de ClNa 9/oo, vi a endovenosa a


400 cc a chorro y luego a 30 gotas / min.

Tratamiento antihipertensivo:

- Administrar labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido de 1-2 mg por kg de


peso por hora, va endovenosa de primera eleccin, o 1 gr de Metildopa c/ 12 horas
va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg,en relacin a la presin
arterial inicial o presin arterial mayor de 160/ 110 mmHg, administrar Nifedipino
10 mg va oral, repetir a los 30 min si la presin no baja, repetir hasta un mximo
de 50 mg en 24 horas.
j) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para
culminar la gestacin.
k) Estabilizacin de la paciente :
- Fluidoterapia.
- Correccin de oliguria.
- Control de factores dela coagulacin.
- Presin venosa central.
- Oxigenoterapia.
l) La va de culminacin electiva del embarazo es la vaginal, si las condiciones lo
permiten.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

- Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un


establecimiento con FONB FONE.
- Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB Y FONE.
- Toda referencia debe contar con su respectiva contra referencia.

CONDICIONES DE REFERENCIA.

- Dos vas endovenosas seguras:


1) ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto
2) ClNa 9/oo, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% pasar 400 cc en 15
minutos a chorro y 100 cc en una hora, 30 gotas/ minuto.
- Administrar hipotensores 1 gr de Metildopa va oral c/12 horas sino disminuye
Nifedipino 10 mg va oral.
- Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar el volumen de diuresis.
- Administrar oxigeno con canula binasal a 3 litros /min.
- Control de funciones vitales maternas.

- Control de funciones vitales obsttricas: Latidos fetales dinmica uterina.

CASO CLNICO N4:

Mujer de 36 aos, G:5 P:4004, Edad Gestacional: 37 semanas por Fecha de ltima regla
normal, que acude a la emergencia por presentar cefalea de moderada intensidad, edema de
miembros inferiores. Refiere movimientos fetales, no refiere contracciones uterinas. Al
examen: frecuencia cardiaca: 86 x min, Presin Arterial: 160/100 mm Hg, Frecuencia
Respiratoria: 24 x min, Temperatura: 37.1C; paciente lcida orientada en Tiempo Espacio
y Persona, palidez leve de piel y mucosas, presencia de petequias diseminadas en tronco y
abdomen, Corazn y pulmones normales; Abdomen: AU 33 cm, Feto: LCD, LCF: 140 x
min, Dinmica uterina:1/10, +, 20 seg, Ponderado fetal: 3000 grs, Tacto Vaginal:
Incorporacin: 80%, Dilatacin: 1cms, Altura de presentacin: - 2, Membranas: Integras,
Pelvis Ginecoide; Edemas: +++/++, Reflejos Osteotendinosos: Aumentados.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.


Cefalea moderada intensidad.
Edema de miembros inferiores.
P/A: 160/100 mm hg.
FR: 24 x min.
Palidez leve de piel y mucosas.
Petequias diseminadas en tronco y abdomen.
Dinmica Uterina: 1/10, +, 20 seg.
Edemas +++/++.
Reflejo Osteotendinosos Aumentados.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

1. Sndrome de Hellp.
2. Multigesta de 37 sem x FUR
3. Trabajo de parto fase latente.

3.- MANEJO INICIAL:

Este sndrome cursa con alta morbimortalidad materna perinatal y el sufrimiento fetal
intratero.

- Colocar 2 vas endovenosas seguras: una con ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto,
otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos 3en 1 litro
de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas por minutos.
- Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
- Asegurar permeabilidad de la va area.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.
- Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
- Oxigenoterapia.
- Control de funciones vitales maternas.
- Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.

- Comunicar y referir a un Establecimiento con FONE

4.- PLAN DE TRABAJO:

Requiere internamiento de urgencia en una unidad de cuidados intensivos estabilizar la


condicin materna y culminar la gestacin en el menor tiempo posible.
- Vas seguras con catter N 16, 18.

- Permeabilizar vas areas.

- Oxigenoterapia.

- Valoracin funcional heptica, renal, perfil de coagulacin y D/C sndrome HELLP.

- Monitorizacin hemodinmica.

- Tratamiento de las convulsiones.

- Tratamiento antihipertensivo.

- Valoracin de las condiciones maternas y fetales para terminar la gestacin.

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma (Hemoglobina o Hematocrito).


Grupo sanguneo y factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosalicilico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubina totales y fraccionadas.
Glucosa urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.

Pruebas de bienestar fetal:

Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometria Doppler.

5.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1).

- Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el


establecimiento con FONB y referir con va endovenosa segura de ClNa 9/oo a a
establecimiento con FONE

FONP (Categora I-2, I-3).

Sindrome HELLP
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y
referir.
Colocar 2 vas endovenosas seguras: una con ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto,
otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos 3en 1 litro
de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas por minutos.
Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
Asegurar permeabilidad de la va area.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Oxigeno
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas
Comunicar y referir a un establecimiento con FONE

FONB (Categora I-4).

Sndrome HELLP

Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE.

- Colocar 2 vas endovenosas seguras: una con ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto,
otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos 3en 1 lito de
ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas por minutos.
- El uso de sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia
respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10 % EV diluido
en 20 cc.
- Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.
- Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
- Administrar oxigeno con cnula binasal a 3 litros / min.
- Control de funciones vitales maternas.
- Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de mayo).
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.

FONE (Categora I I-I, II-2).

Sndrome HELLP:
Las siguientes medidas se deben adoptar en forma simultnea:

- Hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos (UCI).


- Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones a realizar y
sus posibles complicaciones.
- Paciente en decbito lateral izquierdo.
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de mayo, intubacin oro farngea,
traqueotoma).
- Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio acido bsico, pulsometra
continua), oxgeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia.
- Asegurar la permeabilidad de la va endovenosa.
- Monitorea hemodinmica estricta: Diuresis horaria estricta, control de PVC.
- Valoracin: Funcin heptica: TGO, TGP, funcin renal: creatinina, cido rico,
sedimento de orina, perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno.
- Transfusin de sangre si el recuento de plaquetas es demasiado bajo
- Medidas medicamentosas:

Tratamiento de las convulsiones:

- Sulfato de magnesio 10 mg diluido en 1000 cc de ClNa 9/oo, vi a endovenosa a


400 cc a chorro y luego a 30 gotas / min.

Tratamiento antihipertensivo:

- Administrar labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido de 1-2 mg por kg de


peso por hora, va endovenosa de primera eleccin, o 1 gr de Metildopa c/ 12 horas
va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg,en relacin a la presin
arterial inicial o presin arterial mayor de 160/ 110 mmHg, administrar Nifedipino
10 mg va oral, repetir a los 30 min si la presin no baja, repetir hasta un mximo
de 50 mg en 24 horas.
- Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para
culminar la gestacin.
- Estabilizacin de la paciente :
- Fluidoterapia.
- Correccin de oliguria.
- Control de factores de la coagulacin.
- Presin venosa central.
- Oxigenoterapia.
- culminar la gestacin en el menor tiempo posible, independientemente de la edad
gestacional, y que en la mayora de casos es por cesrea.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.


- toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un
establecimiento con FONB FONE.
- comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB Y FONE.
- toda referencia debe contar con su respectiva contra referencia.

CONDICIONES DE REFERENCIA.

- Dos vas endovenosas seguras:


3) ClNa 9/oo, a 40 gotas por minuto
4) ClNa 9/oo, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% pasar 400 cc en 15
minutos a chorro y 100 cc en una hora, 30 gotas/ minuto.
- Administrar hipotensores 1 gr de Metildopa va oral c/12 horas sino disminuye
Nifedipino 10 mg va oral.
- Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar el volumen de diuresis.
- Administrar oxigeno con canula binasal a 3 litros /min.
- Control de funciones vitales maternas.
- Control de funciones vitales obsttricas: Latidos fetales dinmica uterina.
SEPSIS EN OBSTETRICIA

CASO CLNICO N 1

Mujer de 25 aos, que acude a emergencia por referir sangrado vaginal en poca cantidad
desde hace 15 das, dolor abdominal desde hace 3 das, y sensacin de alza trmica desde
hace 2 das. Tiene antecedente de no haber menstruado hace dos meses y medio. Al
momento del examen se encuentra: Frecuencia Cardiaca: 130 x min, Presin Arterial: 80/40
mm Hg, Frecuencia Respiratoria 36 x min, Temperatura: 40C, la paciente luce en mal
estado general, plida, corazn con ruidos cardiacos aumentados de frecuencia, pulmones
con murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares; abdomen doloroso en
forma difusa, se palpa tero a 4 cms. sobre pubis; en el examen ginecolgico se encuentra:
Genitales externos: sangrado vaginal en regular cantidad y con mal olor; Especulo:
sangrado y eliminacin de restos placentarios ftidos por cuello uterino; Tacto vaginal:
vagina caliente, cuello uterino con orificio cervical externo y orificio cervical interno
abiertos, tero AVF de 12 cms doloroso, anexos dolorosos.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Sangrado vaginal; en regular cantidad y con mal olor al examen ginecolgico.


Dolor abdominal desde hace 3 das.
Sensacin de alza trmica desde hace 2 das.
FC: 130 x min, Aumentado.
P/A: 80/40 mm Hg (Hipotensin)
Taquipnea: 36 x min.
Fiebre: 40c.
Mal estado general.
Plida.
Pulmones con murmullo vesicular disminuido; en ambos campos pulmonares.
Abdomen doloroso difuso.
Restos placentarios ftidos por el cuello uterino.
Vagina caliente.
Orificio cervical externo e interno abiertos.
tero en AVF.
AU 12 cm.
Anexos dolorosos.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.

1. Aborto Sptico
2. Shock sptico temprano(caliente).

3.-QUE FASE DE SHOCK SPTICO OBSTTRICO PRESENTA.

Shock sptico temprano (caliente)

4.- MANEJO INICIAL.


Considerando que un aborto sptico puede evolucionar a un cuadro de sepsis, shock
sptico, y sndrome de disfuncin orgnico mltiple se debe de:

PREPARACIN:

1. Activar el cdigo amarillo: Pedir ayuda con la participacin de todo el equipo


interdisciplinario.

2. Explicarle claramente al familiar, su diagnstico y el procedimiento que se realizara


a la paciente, alentndola a que colabore, se mantenga alerta y a la vez se
tranquilice).

. MANEJO INMEDIATO:

1. Iniciar la estabilizacin hemodinmica.-- Correccin de la


volemia y transtornos hidroelectrolticos
2. Antibiticoterapia precoz, enrgica y triasociada
3. Erradicar el foco de infeccin.

El manejo de emergencia incluye:


1. Proteger a la paciente evitar presencia de lesiones graves, broncoaspiracin

2.- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y asegrese en establecer una va


area potencial y succin a demanda.

3.- Asegurar y Administrar Oxigenoterapia materna, por mascarilla facial a razn de 8 a


10 litros x min

4.- Colocar 2 vas endovenosas seguras con brnula N 16: una con ClNa 9/oo, a 40
gotas por minuto, otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos 3en 1 litro de ClNa 9/oo, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gotas
por minutos, para prevenir convulsiones.

5.- Administrar labetalol 200 mg va oral c/8 horas de primera eleccin, sino 1 gr de
metildopa c/12 horas va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar
Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a 30 minutos.

6.-Caterizar la vejiga con Sonda Foley permanente para el control estricto de diuresis y
balance hdrico.

7.- Control de la hipertensin arterial y las funciones vitales maternas.

8.- Hacer la prueba de coagulacin al costado de la cama de la paciente. Se solicitar


pruebas hepticas, pruebas renales, perfil de coagulacin y hemoglobina.

9.- Continuar con control estricto de funciones obsttricas: latidos cardiacos fetales y
evaluar el bienestar fetal.

10.- Comunicar y referir a un Establecimiento con FONE. Se coordinar con la unidad de


cuidados intensivos materna y con la unidad de cuidados intensivos neonatal, as
como con anestesiologa. Una vez estabilizada la paciente, se iniciar el proceso de
parto, que en la mayora de veces consiste de una cesrea de emergencia.

5.- PLAN DE TRABAJO.


EXAMENES AUXILIARES:

1.- PATOLOGIA CLINICA:

Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.


Lamina perifrica (hemolisis).
Perfil de coagulacin: recuento de plaquetas, fibringeno, tiempo de protombina y
tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sagre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis secrecin vaginal.
Examen de orina.
Hemocultivo, uro cultiv.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.

2.- IMGENES:

Ecografa abdominal y plvica.

3.-PRUEBAS ESPECIALES:

Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.

6.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS.

-FONP (Categora I-1,I-2, I-3).

Deteccin de signos de aborto sptico y factores asociados.


Colocar via EV segura con ClNa 9/oo.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal de salud capacitado:
ampicilina 1gr EV C/6 horas y Gentamicina 5mg por kg/peso EV C/24 horas. Otra
alternativa clindamicina 600mg EV y Gentamicina 5 mg por kg/peso EV C/ 24
horas.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
Comunicar de la referencia.

FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES BASICAS.

-FONB (Categora I-4).

Lo mismo que establecimiento con FONP ms:

Evaluar signos clnicos y resultados de anlisis de laboratorio.


Iniciar tratamiento antibitico: ampicilina 1 gr EV C/6 horas y Gentamicina 5 mg
por kg / peso EV en 24 horas. Otra alternativa clindamicina 600 mg EV C/ 8 horas
y Gentamicina 5mg por kg/ peso EV C/ 24 horas.
Fluido terapia: Pasar 1000 cc. De ClNa9/oo a goteo rpido y mantener a 60 gotas
por minuto.
Administrar oxigenoterapia con cnula nasal 3 litros por minuto. colocar sonda
Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES: FONE


(Categoria II-1, II-2) Y ESTABLECIMIENTOS CON FUNCIONES
OBSTETRICAS Y NEONATALES INTENSIVAS -FONI

Manejo interdisciplinario.
Hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de vigilancia
intensiva o unidad de cuidados intermedios segn el estadio clnico.
-monitorear los signos vitales, diuresis horaria.
-fluido terapia: pasar 1000cc de ClNa 9/oo EV. Gateo rpido y mantener a 60 gotas
por minuto.
-oxigenoterapia.
Solicitar exmenes auxiliares.
Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis minima 0.5cc/kg peso por
hora.
Administrar sangre si hemoglobina es menor de 7 gr % o presenta anemia
sintomtica.
Tratamiento antibitico.
-Esquema alternativo:
1. Ampicilina 1 gr EV C/6 horas , ms:
Gentamicina 5mg por kg / peso EV en 24 horas.

2. Clindamicina 600mg EV C/8 horas, ms:


Amikacina 500 mg EV kg/ peso Ev en 24 horas ms.
Ceftriaxiona 2 gr EV C/ 24 horas.

3. Ciprofloxacino 2 gr EV C/12 horas ms


Amikacina 500 mg EV kg/ peso Ev en 24 horas ms.
Ceftriaxiona 2 gr EV C/ 24 horas.

Estabilizada la paciente y con tratamiento antibitico iniciado se preceder al


tratamiento quirrgico:

A. Legrado uterino: si el cuadro est limitado al tero y existan restos en cavidad


(estadio I).
B. Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencian signos de mejora pasar a
histerectoma.
C. Histerectoma abdominal total mas salpingoforectoma unilateral o bilateral segn
estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si:
-El cuadro alcanzo los anexos (Estadio II).
-Existe absceso plvico (Estadio III).
-No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin uterina.

CRITERIOS DE REFERENCIA

ESTABLECIMIENTOS CON FONP.

Referir todos los casos a establecimiento con FONE para evaluacin, referir con via EV
segura si cuenta con profesional iniciar antibitico.

ESTABLECIMIENTOS CON FONB.

Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma inmediata o EESS FONE,
con va EV segura y antibiticos combinados.

ESTABLECIMIENTOS CON FONE.

Referir con casos que requieran hemodilisis, ventilacin mecnica o manejo


interdisciplinario en UCI, a establecimientos con FONI

CASO CLNICO N 2
Mujer de 30 aos, que acude a emergencia por referir alza trmica desde hace 7das. Y
contracciones uterina frecuencia desde hace 3 das, refiere polaquiuria y disuria desde
hace 15 das Tiene una amenorrea de 35 semanas por fecha de ltima regla normal. Refiere
percibir movimientos fetales. Al momento del examen se encuentra: Frecuencia Cardiaca:
120 x min, Presin Arterial: 90/60 mm Hg, Frecuencia Respiratoria: 30xmin. Temperatura:
38.5C, la paciente luce en regular estado general, plida, corazn con ruidos cardiacos
aumentados de frecuencia, pulmones con murmullo vesicular que pasa bien en ambos
campos pulmonares;. Abdomen: AU: 30 cms., Feto en LCI, LCF: 160 x min. Dinmica
uterina: 1/10 min, ++, 20 sgs. Ponderado fetal 2500 grs.; en el examen ginecolgico se
encuentra: Genitales externos normales; Especulo: cuello uterino no se evidencia prdida
de lquido amnitico; Tacto vaginal: vagina caliente, cuello uterino con incorporacin 80%,
dilatacin: dehiscente, Membranas: integras, Altura de Presentacin: 4, pelvis ginecoide.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Polaquiuria.
Disuria desde hace 15 das.
FC: 120 x min. Aumentado.
Taquipnea: 30 x min; Aumentada
Fiebre: 38.5C.
Regular estado general.
Plida.
Feto con LCF: 160 x min
Dinmica uterina: 1/10 min, ++, 20 sgs.
Vagina caliente.
Cuello uterino con incorporacin 80%,
Dilatacin: dehiscente
Altura de presentacin: -4

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

Pielonefritis.
Amenaza de parto prematuro.

3.-QUE FASE DE SHOCK SPTICO OBSTTRICO PRESENTA:

Shock sptico temprano (caliente)

4.- MANEJO INICIAL:


Control de funciones vitales
Exmenes de laboratorio.
Monitoreo fetal.
Ecografa de perfil biofsico.
Antibitico terapia.
-ceftriaxona EV C/24 horas.
-cefalexina 500 mg v.o C/6 horas.
Iniciar tratamiento tocolitico.

-MANEJO PARA PARTO PREMATURO:

CLASIFICACION:

Prematuridad leve (34-36)semanas


Prematuridad moderada (30-33) semanas.
Prematuridad extrema (26-29) semanas.
Prematuridad muy extrema ( 22-25) semanas.

Iniciar tratamiento toco ltico.

Confirmar en tiempo de gestacin por FUR, ALTURA UTERINA, POR


ECOGRAFIA
Evaluar el abdomen para dinmica uterina.
Maniobras de leopold, descartar embarazo gemelar.
Ecografa.
Estimar peso fetal valorar maduracin pulmonar.
Evaluar dilatacin
Preparar (si hay dilatacin cervical) para parto.

SINO SE CUENTA CON CAPACIDAD RESOLUTIVA REFERIR.

5.- PLAN DE TRABAJO.

6.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:
CASO CLNICO N 3

Mujer de 21 aos, G3 P0020 que acude a emergencia por referir perdida de lquido a
travs de la vagina desde hace 2 das, contracciones uterina frecuencia desde hace 24 horas
y sensacin de alza trmica desde hace dos horas Tiene una amenorrea de 37 sem por fecha
de ultima regla normal. Refiere percibir movimientos fetales. Al momento del examen se
encuentra: Frecuencia Cardiaca: 110 x min, Presin Arterial: 80/50 mm Hg, Frecuencia
Respiratoria: 28xmin, Temperatura: 38.9C, la mujer luce en mal estado general. Plida,
corazn con ruidos cardiacos aumentados de frecuencia, pulmones con murmullo vesicular
que pasa bien en ambos campos pulmonares; Abdomen: AU 32 cms. Feto en LCD, LCF:
160 x min. Dinmica uterina: 2/10 min., ++, 20 sgs. Ponderado fetal 3000 grs.; en el
examen ginecolgico se encuentra: Genitales externos: Normales, Espculo: cuello uterino
se evidencia perdida de lquido amnitico amarillento con leve mal olor; Tacto vaginal:
vagina caliente, cuello uterino con incorporacin: 90%, dilatacin: dehiscente hasta 3 cms,
membranas: rotas, altura de presentacin: 2, pelvis ginecoide.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Mal estado general.


Perdida de lquido amarillento con leve mal olor, desde hace 2 das.
FC: 110 x min (taquicardia).
FR: 28 x min.
Fiebre: 38.9C
Plida.
Dinmica uterina: 2/10 min., ++, 20 sgs
Latidos cardiacos fetales en: 160 x min.
Vagina caliente.
Incorporacin 90%.
Dilatacin dehiscente hasta 3 cm.
Membranas rotas
Altura de presentacin:-2.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.

1. Shock sptico temprano


2. Ruptura prematura de membrana prolongado
3. Corioamnionitis.
4. Trabajo de parto fase latente
3.-QUE FASE DE SHOCK SPTICO OBSTTRICO PRESENTA.

Shock sptico temprano (caliente)

4.- MANEJO INICIAL.

5.- PLAN DE TRABAJO.

6.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1, I-2, I-3).

Coriamnionitis.

Deteccin de factores asociados.


Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas y Gentamicina
5mg/kg peso EV cada 24 horas, otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8
horas y Gentamicina 5 mg /kg peso EV cada 24 horas.
Monitoreo materno fetal.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

FONB (Categora I-4).

Coriamnionitis.

Deteccin de factores asociados.


Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas y Gentamicina
5mg/kg peso EV cada 24 horas, otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8
horas y Gentamicina 5 mg /kg peso EV cada 24 horas.
Monitoreo materno feta.
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Ante la sospecha de coriomanionitis derivar a establecimiento con FONE.
Continuar tratamiento antibitico combinado establecido.

FONE (Categora II-1, II-2).

Coriamnionitis.

Hospitalizacin
Deteccin de factores asociados.
Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas y Gentamicina
5mg/kg peso EV cada 24 horas, otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8
horas y Gentamicina 5 mg /kg peso EV cada 24 horas.
Se puede evaluar usar otras alternativas de antibitico en caso de que sea necesario:
Ceftriazona 1 gr EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg cada 12 horas y
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Monitoreo materno fetal.
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Continuar tratamiento antibitico combinado establecido.
Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de estabilizacin hemodinmica del
caso.
Sepsis: culminar la gestacin despus de administrar primera dosis de antibitico.

CRITERIOS DE REFERENCIA.

Establecimientos con funciones Obsttricas y Neonatales Primarias y Bsicas


(Categora I-1, I-2, I-3, I-4).

Toda paciente que presente fiebre, liquido con mal olor, alteracin de latidos fetales
Y dolor a la palpacin del tero debe ser referida de inmediato a un establecimiento
con FONE, con va segura y antibitico.

CASO CLNICO N 4

Mujer de 36 aos que acude a la emergencia por presentar sensacin de alza trmica no
cuantificada. Malestar general y sangrado vaginal con mal olor. Tiene antecedente de haber
tenido un parto de un recin nacido varn hace 3 das, atendido en domicilio por un
familiar. Desconoce el peso del RN. Al momento del examen se encuentra: Frecuencia
Cardiaca 120 x min., Presin Arterial: 90/60 mm Hg, Frecuencia Respiratoria 30xmin.
,Temperatura: 39.0C, la mujer luce en mal estado general, plida, corazn con ruidos
cardiacos aumentados de frecuencia, pulmones con murmullo vesicular que pasa bien en
ambos campos pulmonares; Abdomen blando depresible, se palpa tero a nivel de cicatriz
umbilical; en el examen ginecolgico se encuentra: Genitales externos: Sangrado vaginal
en regular cantidad y con mal olor; espculo: secrecin sero-purulenta por cuello uterino;
Tacto vaginal: vagina caliente, cuello uterino con orificio cervical externo y orificio
cervical interno abiertos, tero anteverso de 18 cms. doloroso, anexos dolorosos.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.


Malestar general.
Mal estado general
Plida.
Sangrado vaginal con mal olor.
P/A: 90/60 mm Hg.
Taquicardia: 120 x min. latidos cardiacos aumentado
Taquipnea: 30 x min.
Fiebre: 39.0 C.
tero palpable a nivel de cicatriz umbilical
Secrecin Sero-purulenta por cuello uterino
Orificio cervical, externo e interno abiertos.
tero en AVF, de 18 cm, doloroso.
Anexos dolorosos.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.

1.Endometritis puerperal.

3.-QUE FASE DE SHOCK SPTICO OBSTTRICO PRESENTA.

Shock sptico temprano (caliente)

4.- MANEJO INICIAL.

5.- PLAN DE TRABAJO.

6.- MANEJO DEL CASO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA:

FONP (Categora I-1, I-2, I-3).

Endometritis puerperal.

Detectar factores de riesgo asociados.

-Toma de temperatura y evaluacin del estado general.


- Colocar va segura con ClNa al 9/oo.
- Si la temperatura es mayor de 30,5C administrar Metamizol 1 gr IM Stat.
- Administrar antibiotico si cuenta con personal capacitado: Ampicilina 2 gr EV cada 6
horas y Gentamicina 5mg/kg peso EV cada 24 horas,
Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina 5 mg /kg
peso EV cada 24 horas.
- Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.

FONB (Categora I-4).

- Hospitalizar
- Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
- Solicitar examen auxiliar.
- Colocar via EV segura con ClNa al 9/oo. Con 20 UI de oxitcina, pasar a 30 gotas
por minuto.
Continuar antibiotico terapia siguiente: Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas ms
Gentamicina 5mg/kg peso EV cada 24 horas.

Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas ms Gentamicina 5 mg /kg


peso corporal EV cada 24 horas.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino si cuenta con
medico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuara hasta que la purpera esta asintomtica por
espacio de 48 horas luego se suspende los antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir a un
establecimiento con FONE.

FONE (Categora II-1, II-2).

- Hospitalizar a la paciente en unidad de cuidados intensivos, (UCI9.


- Solicitar examen de laboratorio y ecografa.
- Continuar terapia antibitica: Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas ms Gentamicina
5mg/kg peso EV cada 24 horas.
- Otra alternativa: Ceftriazona 1 gr EV cada 8 horas ms Amikacina 500 mg EV cada 12
horas ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuara hasta que la purpera este asintomtica durante
48 horas. Luego se suspende los antibiticos.

Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.


Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe
sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o
fiebre por otras causas.
-Manejo interdisciplinario.
Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas anteriores antibiotico terapia,
legrado uterino.
EMERGENCIAS OBSTETRICAS

CASO CLNICO N1

Mujer de 24 aos de edad, G3 P1011, que llega al centro de salud llevada por los
familiares. La paciente luce en mal estado general, soporosa, con una palidez marcada de
piel y mucosa. Los familiares refieren que hace 40 minutos. La paciente haba sido atendida
en domicilio de un parto de un recin nacido vivo mujer que estaba en buenas condiciones
actuales e inclusive lo traan con ellos.

Las funciones vitales de la paciente son: frecuencia cardiaca: 116 x min, Presin arterial
en DD: 70/40 mm Hg, llenado capilar: mayor 2, frecuencia respiratoria: 24 x min y
temperatura de 36.8 C, peso 60 kg. En el examen general se encuentra, palidez marcada,
corazn con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien por
ambos campos pulmonares, en abdomen se palpa tero a nivel de cicatriz umbilical poco
contrado. En el examen ginecolgico, se encuentra en genitales externos con sangrado,
cogulos en canal vaginal y crvix abierto. Presencia del cordn umbilical.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA:

Mal estado general.


Soporosa.
Palidez marcada piel y mucosas.
FC: 116 x min (aumentado).
FR: 24 x min.
Peso 60 Kg.
P/A DD : 70/40mm Hg
Llenado capilar mayor de 2.

Genitales externos con sangrado, cogulos en canal vaginal y crvix abierto


Crvix abierto, presencia de cordn umbilical.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO:

1. SHOCK HIPOVOLEMICO
2. RETENCION PLACENTARIA.
3. D/C ATONIA UTERINA

3.-QUE ESTADIO DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO


OBSTTRICO PRESENTA:

Choque Hemorrgico estadio III.


Se estima una prdida , % +- ( ml).Grado de shocke ( que es a
).
INDICE DE SHOCK:

PAS/P= 70/116=0.6

4.- MANEJO INICIAL CHOQUE HEMORRGICO:

PREPARACIN:

1.-PEDIR AYUDA EN VOZ ALTA: ACTIVAR CODIGO ROJO


2.-Dar la bienvenida a la mujer con respeto y delicadeza.
3.-Explicar lo que se har y alentarla a que haga preguntas
4.-Escuchar lo que ella tenga que decir.
5.-Brindarle apoyo emocional y tranquilizarla.

4.1 MANEJO INMEDIATO:

1.-Coloque a la mujer de costado y asegrese que las vas areas estn abiertas

2.-Administrar oxgeno a 3 litros por minutos mediante con una cnula binasal o 5
litros por minutos con una mscara Venturi.

3.-Monitorear los signos vitales de la mujer cada 5 minutos

4.-Pulso -Presin arterial

5.-Respiracin -Temperatura

6.-Cubrir a la mujer con una cobija para mantener la temperatura

7.-Elevar las piernas de la mujer 45 (posicin anti shock).

8.-Lavarse las manos concienzudamente con agua y jabn squeselas con un pao
limpio seco, o djelas secar al aire.
9.-Canalizar 2 vas EV, segura con catter N16 si hubiera o N 18 e iniciar infusin
rpida con Cloruro de sodio.

4.2.-clculo de volemia:

Peso = 60

COSTANTE: 55

60 x55=3300cc

4.3.-calculos a prdidas

Estadio de shock III, pierde 35%, volemia 3300 x35/100 =1155

4.3.-Reposicion de volumen:

P: 116 x min

P/A: 70/50 mmHg

FR: 24x min.

RETO: 1

Iniciar con 500cc a chorro, reevaluar a los 5 min.

P.A= 80/50 P= 110X min.

RETO: 2

Pasar 500cc a chorro, reevaluar a los 5 min.

P.A=90/60 P=100x min

4.4.-Paciente estabilizada

a) Reto de volmenes hasta lograr:

12. Presin sistlica > 90 mmhg

13. Pulso < de 100 x min

Pasado 1000 litros de cristaloides,

b) Disminuir el sangrado:

1.- EXTRACION MANUAL DE PLACENTA

4.5.-Mantenimiento pasar 3 veces lo que perdi las prximas 24 horas


1155 x 3= 3465

3465 - 1000 (2 retos) =2465 cc

# De gotas = volumen total 2465 = 34 gotas x min.

3 (24) 7

5.- PLAN DE TRABAJO:


PEDIR AYUDA : ACTIVAR CDIGO ROJO
Colocar Va endovenosa segura con Cloruro de Sodio
Va area libre
Administrar oxigeno
Control de funciones vitales
Abrigar a la paciente
Colocar las piernas de la paciente en ngulo de 45
Disminuir sangrado vaginal:
Uso de medicamentos
Extraccin manual de Placenta
Colocacin de sonda Foley
Control de diuresis
Solicitar exmenes auxiliares
Referir.

6.- MANEJO DEL CASO:

Identificar signos de alarma y factores asociados.


Controlar presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y diuresis cada 10 a 15
minutos.
Colocar va E.V segura con CLNA 9%
Va permeable Oxigeno 3 litros por minuto.
Abrigo suficiente
Posicin de la paciente con piernas en ngulo de 45
Evacuar vejiga, control de diuresis
Se solicita exmenes de laboratorio. (Hemograma, hemoglobina, hemoglobina,
grupo sanguneo, factor Rh, Elisa, VDRL y examen de orina.

RETENCION PLACENTARIA - EXTRACION MAUAL DE PLACENTA :

Preparar el equipo necesario.


Explicar a la paciente lo que se har y alentarla a que haga preguntas.
Escuchar lo que ella tenga que decir.
Brindarle apoyo emocional y tranquilizarla.
Colocar sonda vesical y controlar diuresis.
Verificar la ubicacin de la placenta, realice traccin controlada del cordn
umbilical. si no sale la placenta comunique a la familia sobre el caso y solicite su
autorizacin para el procedimiento.
Aplicar Atropina 0.5mg EV, Diazepan 10mg EV Y ketorolaco IM.
Lavarse las manos y antebrazo en forma concienzuda con agua y jabn y squese
con un pao limpio y seco o djelo secar al aire.
Colocarse guantes sometido a una desinfeccin de alto nivel en ambas mano(nota:
se debe usar guantes que llegue hasta el codo)
Fijar el cordn umbilical con unas pinzas
Jalar el cordn umbilical con delicadeza hasta que este paralelo con el suelo.
Colocar los dedos de una mano dentro de la vagina hacia adentro de la cavidad
uterina, siguiendo la direccin del cordn umbilical dilatar el cuello con la mano en
posicin de cua.
Una vez ubicada la placenta, soltar el cordn umbilical y colocar esa mano sobre el
abdomen para apoyar el fondo uterino desde el abdomen y aplicar contratraccion
con el fin de evitar que se produzca una inversin del tero.
Mover los dedos de la mano que se encuentra dentro del tero en sentido lateral
hasta ubicar el borde de la placenta.
Mantener los dedos estrechamente unidos, introduzca con delicadeza el borde de la
mano entre la placenta y la pared uterina, con la palma de la mano orientada hacia
la placenta.
Gradualmente mover la mano hacia un lado y otro, con movimiento lateral
continuo, hasta que la placenta quede separada de la cavidad uterina, Una vez que
la placenta este completamente separada y se encuentra en la palma de las manos
con la que est haciendo el examen.
Retire con lentitud la mano del tero, trayndose la placenta con ella
Siga aplicando la contraccin al fondo uterino, empujando en la direccin contraria
a la de la mano que se est retirando.
Palpar el interior de la cavidad uterina para garantizar que se haya extrado todo el
tejido placentario.
Administrar 20 unidades de oxitocina en un litro de fluido (solucin salina normal o
Lactato Ringer) a 60 gotas por min. indique la aplicacin de antibiticos:
Ampicilina 1gr EV con Gentamicina 80mgr va EV.
Compresin Bimanual externa, para estimular la contraccin tnica .Revise canal
del parto.
Si persiste un sagrado profuso administre 0.2mg de Ergometrina por va IM O
Prostaglandinas Misoprostol 800MG. diluidos en 10CC va rectal

REFERIR: si la placenta no se separa de la pared uterina debe sospechar la


presencia de acretismo placentario.

Comunicar referencia a establecimiento de mayor complejidad


Traslado de la paciente previa informacin a familiares.
Acompaante donante de sangre
Referir a la paciente con acompaamiento de personal capacitado

- MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS

-EESS CON FONP (I-1, I-2, I-3).

Reconocer signos de alarma y factores asociados.


Colocar va endovenosa segura con ClNa 9/oo 1000 cc con oxitocina (20 UI 0 2
ampollas de 10UI, a razn de 40 a 60 gotas por minuto, con catter endovenoso N
16. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9/oo 1000 cc
pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas los pacientes

EESS CON FONB (I-4)

Reconocer signos de alarma y factores asociados.


Colocar va endovenosa segura con ClNa 9/oo 1000 cc con oxitocina (20 UI 0 2
ampollas de 10UI, a razn de 40 a 60 gotas por minuto, con catter endovenoso N
16. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9/oo 1000 cc
pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente
Si la paciente continua hemodinamicamnete inestable, protocolo manejo shock
hipovolmico
RETENCION DE PLACENTA:
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta.
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta relizando elevacin del
fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida con la
otra ( maniobra de BRANDT-ANDERWS).
De no estar desprendida de la placenta aplicar a travs de la vena umbilical
50cc de ClNa 9/oo , con 20 UI con oxitocina .
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de acretismo
placentario y referir inmediatamente a establecimiento FONE, instalando
doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta retencin
placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra
a ms de 2 horas, procede a extraccin manual de placenta.
CASO CLNICO N 2

Mujer de 38 aos de edad G5 P4004, de 39 semanas que llega al centro de salud, llevada
por los familiares. La paciente luce quejumbrosa, ansiosa con contracciones uterinas
frecuentes. Los familiares refieren que hace 2 horas inicio las contracciones uterinas, se
haba controlado el embarazo en 2 oportunidades sin complicaciones.

Se evala a la paciente tiene PA: 110/60 mm Hg, pulso 76 por min. Frecuencia respiratoria
18 x min y temperatura de 36.7 C, peso 80 kg. Aparato respiratorio y cardio vascular
normal, AU 36 cm, feto: LCD, LCF: 148 x min, dinmica uterina 3 a 4 en 10, +++/+++
de 45 de duracin, 2/5 de presentacin. Al tacto vaginal 9 cm, altura de presentacin 0,
suturas en aposicin, membranas integras, pelvis ginecoide. Se produce el nacimiento de
varn de 4150 gr vigoroso, se realiza manejo activo del alumbramiento, al extraer la
placenta se produce sangrado vaginal abundante, se activa clave roja, a los 15 min de
iniciado el sangrado se tiene P/A en DD: 90/60, pulso 96 x min, Frecuencia 22 x min
presin semi sentada 70/50, pulso 108 x min, llenado capilar mayor de 1, tero poco
contrado lleno de cogulos.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA:

Quejumbrosa.
Ansiosa.
CPN: 2.
P/A: 110/60mm Hg. 15MINUTOS P/A DD 90/60mm Hg presin semi sentada
70/50
P: 66 X min. Pulso 108 x
FR: 18x min. 15 minutos 22 x min
Peso: 80 Kg.
AU: 36 cm.
DU: 3 4 EN 10 +++/+++ DE 45
RN: 4150Gr.
Llenado capilar mayor de 1
tero poco contrado con cogulos

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.

1.-Purpera inmediata de parto eutcico

2.-Hemorragia posparto
3.-Shock hipovolmico obsttrico

4.- Atona uterina


5.-Macrosomia fetal.

6.-Polihidramnios.

3.-QUE ESTADIO DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO


OBSTTRICO PRESENTA.

Choque hemorrgico estadio III

3.1.-INDICE DE SHOCK:

PAS/P= 70/108=0.64

4.- MANEJO INICIAL CHOQUE HEMORRGICO.

PREPARACIN:

1.-PEDIR AYUDA EN VOZ ALTA: ACTIVAR CODIGO ROJO


2.-Dar la bienvenida a la mujer con respeto y delicadeza.
3.-Explicar lo que se har y alentarla a que haga preguntas
4.-Escuchar lo que ella tenga que decir.
5.-Brindarle apoyo emocional y tranquilizarla.

4.1 MANEJO INMEDIATO:

1.-Coloque a la mujer de costado y asegrese que las vas areas estn abiertas

2.-Administrar oxgeno a 3 litros por minutos mediante con una cnula binasal o 5
litros por minutos con una mscara Venturi.

3.-Monitorear los signos vitales de la mujer cada 5 minutos

4.-Pulso -Presin arterial

5.-Respiracin -Temperatura

6.-Cubrir a la mujer con una cobija para mantener la temperatura

7.-Elevar las piernas de la mujer 45 (posicin anti shock).


8.-Lavarse las manos concienzudamente con agua y jabn squeselas con un pao limpio
seco, o djelas secar al aire.

9.-Canalizar 2 vas EV, segura con catter N16 si hubiera o N 18 e iniciar infusin rpida
con Cloruro de sodio.

4.2.-clculo de volemia:

Peso = 80

COSTANTE: 55

80 x55=4400 cc

4.3.-calculos a prdidas

Estadio de shock III, pierde 35%, volemia 4400 x35/100 =1540

4.3.-Reposicion de volumen:

P: 108 xmin

P/A: SEMI SENTADA.70/50 mmHg

FR: 22x min.

RETO: 1

Iniciar con 500cc a chorro, reevaluar a los 5 min.

P.A= 80/50 P= 106X min.

RETO: 2

Pasar 500cc a chorro, reevaluar a los 5 min.

P.A=90/50 P=104x min

RETO: 3

Pasar 500cc a chorro, reevaluar a los 5 min.

P.A=90/60 P=100 x min

4.-Paciente estabilizada

a) Reto de volmenes hasta lograr:

o Presin sistlica > 90 mmhg


o Pulso < de 100 x min

Pasado 1500 litros de cristaloides, en la otra va se le coloca el Haemacel a 40 50 gotas


por minuto.

b) Disminuir el sangrado:(ATONIA UTERINA)

1.- UTERO CONTRAIDO

4.5.-Mantenimiento pasar 3 veces lo que perdi las prximas 24 horas

1540 x 3= 4620

4620 - 1500 (3 retos+ Haemacel) =2620 cc

# De gotas = volumen total 2620 = 36 gotas x min.

3 (24) = 72

5.- PLAN DE TRABAJO.

PEDIR AYUDA : ACTIVAR CDIGO ROJO


Colocar Va endovenosa segura con Cloruro de Sodio
Va area libre
Administrar oxigeno
Control de funciones vitales
Abrigar a la paciente
Colocar las piernas de la paciente en ngulo de 45
Disminuir sangrado vaginal:

-Uso de medicamento

-Colocacin de sonda Foley

Control de diuresis
Solicitar exmenes auxiliares
referir.

-ATONIA UTERINA:
Preparar el equipo necesario.
Explicar a la paciente lo que se har y alentarla a que haga preguntas.
Escuchar lo que ella tenga que decir.
Brindarle apoyo emocional y tranquilizarla.
Colocar sonda vesical y controlar diuresis.
Lavarse las manos y antebrazo en forma concienzuda con agua y jabn y squese
con un pao limpio y seco o djelo secar al aire
Administrar 20 unidades de oxitocina en un litro de fluido (solucin salina normal o
Lactato Ringer) a 60 gotas por min. indique la aplicacin de antibiticos:
Ampicilina 1gr EV con Gentamicina 80mgr va EV.
Compresin Bimanual externa, para estimular la contraccin tnica .Revise canal
del parto.
Si persiste un sagrado profuso administre 0.2mg de Ergometrina por va IM O
Prostaglandinas Misoprostol 800MG. diluidos en 10CC va rectal

REFERIR: si la placenta no se separa de la pared uterina debe sospechar la


presencia de acretismo placentario.

Comunicar referencia a establecimiento de mayor complejidad


Traslado de la paciente previa informacin a familiares.
Acompaante donante de sangre
Referir a la paciente con acompaamiento de personal capacitado.
Instalar va endovenosa ClNa 9/oo 1000cc oxitocina ( 20 UI o 2 amp de 10 UI),a
razn de 40 a 60 gotas por min, por catter endovenoso N 16. Si el sangrado es
abndate colocar 2 da va solo con ClNa, pasar 500cc a chorro y continuar a 30
gotas pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual .
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se pueda repetir a los 15 min.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:

-infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.

-puntos de B. LYCH, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y Cuando


se consiga cohibir la hemorragia.

-histerectoma total.

6.- MANEJO DEL CASO.


CASO CLNICO N 3

Mujer de 30 aos de edad, G1 P 0, llega al puesto de salud llevada por Los familiares. Los
familiares refieren que hace 1 hora dio parto con dificultad, durante todo el parto se
quejaba mucho y pujaba a pesar que la partera le deca que no puje. Al nacer l bebe sali
con rasgos de sangre en el cuerpo la placenta sali rpido. Pero ha continuado sangrando, al
desmayarse la traen al puesto de salud. El recin nacido peso 3150 gr est en buen estado.

La paciente luce en mal estado general, soporosa, las funciones vitales de la paciente son:
frecuencia cardiaca 124 x min, P/A dbil en DD: 60/40 mm Hg, Frecuencia respiratoria
30 x min y temperatura de 36.2C, llenado capilar mayor de 2, peso 65kg. Paciente luce
soporosa, en mal estado general, con palidez marcada de piel y mucosas. En el examen
general se encuentra palidez marcada, piel fra sudorosa, corazn con aumento de
frecuencia cardiaca. Pulmones murmullo vesicular pasa bien por ambos campos
pulmonares, el abdomen es doloroso a la palpacin superficial, tero contrado y se aprecia
sangrado intermitente por genitales externos. Al tacto vaginal se palpa tumoracin en pared
vaginal derecha, se aprecia desgarro perianal de 2 grado.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

Quejumbrosa.
Mal estado general.
Soporosa.
FC.124 x min.
P/A DD 60/40mm hg
FR: 30x min.
Llenador capilar mayor 2
Peso 65kg.
Soporosa
Desgarro perineal de 2 grado

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.


1. Shock hipovolmico
2. Desgarro perineal 2 grado

3.-QUE ESTADIO DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO


OBSTTRICO PRESENTA.

Estadio IV

4.- MANEJO INICIAL CHOQUE HEMORRGICO.


PREPARACIN:

PEDIR AYUDA EN VOZ ALTA: ACTIVAR CODIGO ROJO


Dar la bienvenida a la mujer con respeto y delicadeza.
Explicar lo que se har y alentarla a que haga preguntas
Escuchar lo que ella tenga que decir.
Brindarle apoyo emocional y tranquilizarla.
MANEJO INMEDIATO:

Coloque a la mujer de costado y asegrese que las vas areas estn abiertas
Administrar oxgeno a 3 litros por minutos mediante con una cnula binasal o 5
litros por minutos con una mscara Venturi.
Monitorear los signos vitales de la mujer cada 5 minutos
Pulso -Presin arterial
Respiracin -Temperatura
Cubrir a la mujer con una cobija para mantener la temperatura
Elevar las piernas de la mujer 45 (posicin anti shock).
Lavarse las manos concienzudamente con agua y jabn squeselas con un pao
limpio seco, o djelas secar al aire.
Canalizar 2 vas EV, segura con catter N16 si hubiera o N 18 e iniciar infusin
rpida con Cloruro de sodio.

4.1. Calculo de la volemia:

Peso 65x Constante 55=3575

4.2. Clculo de prdidas: Considerar

Frecuencia cardiaca 124x minuto


Presin arterial dbil en DD : 60/40 mmHg
Frecuencia respiratoria 30x minuto
Llenado capilar > 2
Estadio shock IV: mayor de 35% volemia 3575 x 35/100 = 894cc

4.3. Reposicin de volumen:

RETO 1

500 cc, a chorro de cloruro de sodio, revaluar en 5 minutos .


P/A 70/50
P : 120 x min.

RETO: 2

500cc a chorro de cloruro de sodio, reevaluar en 5 min


P/A 80/50
P: 110 x min.

RETO: 3

500 a chorro, de cloruro de sodio, reevaluar e 5 min


P/A 90/50
P: 100 x min.
F: 22 x min.

RETO: 4

500 a chorro, reevaluar e 5 min.


P/A 100/50
P: 90 x min.
F: 20 x min.

5.- Estabilizar:

a) Reto de volmenes hasta lograr

Presin sistlica > 90 mm


Pulso < 100 por minuto

b) Disminuir sangrado: Retirar cogulos, pinzamiento en desgarro.

4.5 Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdi en las prximas 24 horas

894 x 3 = 2682 cc

2682cc 1500cc de Reposicin=1182


falta reponer

1182 /72 = 16gts x min

5.- PLAN DE TRABAJO.

PEDIR AYUDA : ACTIVAR CDIGO ROJO


Colocar Va endovenosa segura con Cloruro de Sodio
Va area libre
Administrar oxigeno
Control de funciones vitales
Realizar el consentimiento informado a la paciente y familiares de la intervencin a
realizar y sus posibles complicaciones.
Abrigar a la paciente
Colocar las piernas de la paciente en ngulo de 45
Revisar canal del parto
Suturar desgarro II grado
Colocacin de sonda Foley
Control de diuresis
Solicitar exmenes auxiliares
Referir.

6.- MANEJO DEL CASO:

Identificar signos de alarma y factores asociados.


Controlar presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y diuresis cada 10 a
15 minutos.
Colocar va E.V segura con CLNA 9% , con catter N 18 a chorro
Va permeable Oxigeno 3 litros por minuto.
Abrigo suficiente
Posicin de la paciente con piernas en ngulo de 45
Evacuar vejiga, control de diuresis
Se solicita exmenes de laboratorio. (Hemograma, hemoglobina,
hemoglobina, grupo sanguneo, factor Rh, Elisa, VDRL y examen de orina.
Evaluar canal del Parto :

- Lavarse las manos concienzudamente con agua y jabn y secarse con pao limpio
o seco.
- Utilizar guantes estriles.
- Realizar hemostasia del desgarro con las pinzas de anillo.
- Que el asistente realice masajes al tero y ejerza presin sobre el fondo uterino.
- Revisar atraves del perin asegurarse de que no haiga un desgarro de III y IV
grado
Introducir un dedo enguantado en el ano.
-Levantar con delicadeza el dedo para identificar el esfnter, determinar el tono

Reparacin del desgarro perineal.


Colocar sutura con puntos separados con catgut crmico 2/0 en plano muscular.
No dejar espacios, hacer buena hemostasia.
Se pude usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y realizar puntos separa dos.
Suturar piel con puntos separados.
Referir a la paciente con acompaamiento de personal capacitado.

- MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS

-EESS CON FONP (I-1, I-2, I-3).

Reconocer signos de alarma y factores asociados.


Colocar va endovenosa segura con ClNa 9/oo 1000 cc con oxitocina (20 UI 0 2
ampollas de 10UI, a razn de 40 a 60 gotas por minuto, con catter endovenoso N
16. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9/oo 1000 cc
pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas los pacientes

EESS CON FONB (I-4)

Reconocer signos de alarma y factores asociados.


Colocar va endovenosa segura con ClNa 9/oo 1000 cc con oxitocina (20 UI 0 2
ampollas de 10UI, a razn de 40 a 60 gotas por minuto, con catter endovenoso N
16. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9/oo 1000 cc
pasar 500cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente
Si la paciente continua hemodinamicamnete inestable, protocolo manejo shock
hipovolmico
LAC

LACERACION DEL CANAL DEL PARTO:

Revisin del canal del parto con valvas de DOYEN, identificar el lugar de sangrado y
repara:

o Desgarros perineales y vaginales de I-II: suturar con catgut crmico 2/0


o Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos foerster los bordes del desgarro y
suturar. referir si no cuenta con personal capacitado. En lo posible clampar el ngulo
sangrante con pinza FOERSTER.
o Hematomas: referir a la paciente si son de tamao considerable.
o En casos de desgarros perineales de III Y IV grado, o ante la imposibilidad de
suturar o identificar el lugar del sangrado, realizar comprensin vaginal continua
con gasas y referir inmediatamente.

EESS CON FONE (I-4)

LACERACION DEL CANAL DEL PARTO:

o Desgarros perineales y vaginales con valvas de DOYEN, identificar el lugar del


sangrado y reparar.

Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos foerster los bordes del desgarro y
suturar con catgut cromico 2/0.

o Antibiticoterapia: ampicilina 1 gr, EV C/6 horas y Gentamicina 160mg/dia en


desgarro de IV grado.

CASO CLNICO N 4
La seora Dionisia es una gestante de 26 aos de edad, G3 P1011, con 8 semanas de
amenorrea acude a la emergencia refiriendo sangrado achocolatado desde hace una semana,
nuseas y vmitos presentes. El examen clnico detecta embarazo confirmado por la prueba
HCG- B cualitativo (+). Se a consejo que regresara a su domicilio, que hiciera reposo y
evitara relaciones sexuales. Una hora antes de su reingreso a emergencia presenta
abundante sagrado vaginal, dolor intenso en hipogastrio y no tolera alimentos por emesis.

La paciente luce plida ansiosa, pulso 120 x min. Presin arterial 70/50, frecuencia
respiratoria 24 x min, temperatura 36.8C. Llenado capilar mayor de 2. Piel fra, palidez
moderada. Corazn con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular
pasa bien por ambos campos pulmonares. Dolor moderado en hipogastrio a la palpacin.
TV: Crvix con orificios abiertos, se tacta restos. Sangrado vaginal abundante con
cogulos. tero de 13 cm. Con ligero dolor y anexos libres. No mal olor.

PREGUNTAS:

1.- IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA.

2.- DIGNSTICO PRESUNTIVO.

3.-QUE ESTADIO DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO


OBSTTRICO PRESENTA.

4.- MANEJO INICIAL CHOQUE HEMORRGICO.

5.- PLAN DE TRABAJO.

6.- MANEJO DEL CASO.