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13 N2 Abril 2002
Fibrosis Qustica
Etiopatogenia
La causa de la FQ es el defecto en la produccin y/o funcin de una protena de la
membrana celular, denominada CFTR (del ingls cystic fibrosis transmembrane
regulator), que regula el paso del in cloro, por lo que tambin se le conoce como el
canal del cloro. El defecto se hereda de manera autosmica recesiva, por lo que se
requiere que ambos padres sean portadores del gen defectuoso y la probabilidad de
tener un hijo con FQ es del 25% en cada embarazo.
El CFTR se encuentra en la mayora de los epitelios, lo que explica que la FQ sea una
enfermedad multisistmica, con compromiso variable de vas areas y parnquima
pulmonar, conductos pancreticos, intestino, canalculos excretores de las glndulas
sudorparas, conductos biliares y conductos deferentes.
Las distintas mutaciones originan fallas en distintos niveles de la produccin del CFTR y
se clasifican en 6 clases:
Del correcto funcionamiento del canal del cloro depende el equilibrio de iones y agua
entre el lumen de la va area y el intersticio. La hidratacin del moco luminal depende
del equilibrio entre las fuerzas que desplazan sodio (y por ende agua) desde el lumen
hacia el intersticio (bomba Na/K en la membrana basal) y el cloro que entra a la clula
por transporte activo desde el intersticio junto con Na y K y que "escapa" hacia el lumen
a travs del canal del cloro que se abre por mediacin del cAMP en la superficie luminal
de la clula. Este escape del cloro arrastra sodio por diferencia de carga elctrica, el
que mantiene la hidratacin del lumen (Figura 1).
Figura 1.
Canal del cloro y balance inico en la clula respiratoria
La falla de la apertura del canal del cloro tiene como consecuencia la produccin de
mucus deshidratado, extremadamente viscoso y espeso, que se adhiere a los
bronquolos y bronquios, obstruyndolos paulatina y progresivamente.
Los vasos deferentes son muy sensibles a la falla del CFTR. Por ello la casi totalidad de
los varones son infrtiles por ausencia congnita de los vasos deferentes. En la mujer la
infertilidad se produce por espesamiento del moco cervical, aunque en menor grado, por
lo que puede verse embarazos en las enfermas de FQ que alcanzan la edad frtil.
En las glndulas sudorparas el defecto del canal del cloro impide la reabsorcin de
cloro y sodio por el tbulo excretor, eliminando en consecuencia un sudor con altas
concentraciones de cloro y sodio, alteracin que constituye
la base del diagnstico de FQ a travs de la cuantificacin de los electrolitos en el sudor
(Figura 3).
Figura 3.
Patogenia del sudor salado en FQ
Existe una estrecha correlacin entre el tipo de mutacin y el grado de falla del CFTR y
por lo tanto de las manifestaciones clnicas.
Algunas mutaciones generan slo infertilidad en varones, sin otro tipo de manifestacin,
como ocurre en la R117H-7T, que se descubre en el estudio de infertilidad y
azooespermia.
Epidemiologa
La frecuencia real de la FQ en Chile an se desconoce, debido a la falta de diagnstico
en la mayora de los casos. La frecuencia vara entre los distintos grupos tnicos,
estimndose en 1:3.300 recin nacidos vivos para blancos caucsicos, 1:9.500 para
hispanos, 1:11.200 para indios americanos, 1:15.300 para afroamericanos y 1:32.100
para asiticos. Debido a nuestra particular mezcla racial, se calcula una probable
incidencia de 1:4.000 recin nacidos, por lo que debiramos esperar anualmente 60 a
70 casos nuevos, de acuerdo a la tasa de natalidad nacional. Sin embargo, el nmero
de casos nuevos en Chile no sobrepasa los 20 por ao, lo que hace del subdiagnstico
uno de los principales problemas a resolver en nuestro medio.
Diagnstico de la FQ
En los pocos casos de sospecha de FQ con valores de electrolitos del sudor normales o
limtrofes (2%), pueden ser de ayuda la bsqueda de la mutacin gentica o el anlisis
de la diferencia de potencial de la mucosa nasal, siempre y cuando sean analizados por
mdicos con experiencia en manejo de FQ.
El test del sudor debe ser realizado en todas las situaciones clnicas que aparecen en la
Figura 5.
* Edema e hipoproteinemia
* Ileo meconial
* Hepatomegalia
* Prolapso rectal
* Plipos nasales
* Ictericia prolongada
* Hermano con FQ
Figura 5
La piel del recin nacido no permite una muestra adecuada de sudor, por lo que debe
postergarse su realizacin hasta el mes de vida.
Screening neonatal de FQ
Radiologa en FQ
La afectacin de los senos paranasales es la regla en todos los pacientes de FQ, debe
evaluarse con la tomografa computada y considerar el compromiso bacteriano de los
senos paranasales especialmente en casos de trasplante pulmonar (Figura 8).
Figura 8.
Tomografa axial de senos paranasales. Engrosamiento difuso de la mucosa
sinusal, niveles hidroareos en seno maxilar derecho.
Funcin pulmonar en FQ
Bacteriologa en FQ
Por estas consideraciones, debe realizarse peridicamente cultivo del esputo para
mantener una vigilancia bacteriolgica de las vas areas del paciente con FQ. En
nuestra experiencia, el control mensual de cultivo de expectoracin es rutina, y cada vez
que hayan sntomas de exacerbacin respiratoria.
Tratamiento de la FQ
1) Kinesiterapia
Estas tcnicas pueden complementarse con el uso del "Flutter", que es una pipa que
permite espirar contra una bola de acero induciendo movimientos oscilatorios hacia la
va area que desprenden las secreciones.
La kinesiterapia puede apoyarse con el uso de mucolticos, entre los cuales el mejor
validado en la literatura es la Dnasa recombinante humana (Dornase alfa, Pulmozyme).
Es capaz de hidrolizar las cadenas del DNA, responsable de la alta viscocidad de las
secreciones bronquiales. Se utiliza en nebulizacin a travs de nebulizador jet con
compresor de aire, en dosis de 2,5 mg (ampollas de 2 ml de solucin) una vez al da
previo a la kinesiterapia. Por su alto costo debe usarse en los casos en que se pueda
demostrar su utilidad, por lo que se recomienda: que sea paciente adherente a la
terapia convencional, mayor de 5 aos para evaluar respuesta con funcin pulmonar, la
que debe mostrar deterioro inicial y probar su efecto durante 3 meses para continuar en
aquellos casos que se benefician.
Tambin hemos indicado la Dnasa como parte del tratamiento de la exacerbacin
aguda grave, en la que hay insuficiencia respiratoria, como cura de 10 a 14 das, en
nios sobre los 3 aos de edad, con buen resultado.
2) Antibiticos
a) Exacerbacin aguda
Se considera infeccin activa la presencia de cualquiera de las siguientes
condiciones clnicas:
b) En infeccin crnica
Se considera crnica la infeccin endobronquial, cuando los cultivos son
persistentemente positivos por 6 meses o ms, a pesar del uso adecuado de
antibiticos. La experiencia danesa considera crnica una infeccin por P
aeruginosa cultivos positivos por menos de 6 meses pero con presencia de
precipitinas para P aeruginosa en el plasma.
d) Antibiticos inhalatorios
Se utilizan en FQ desde 1965, aunque con seguimientos prospectivos desde
1981. Permiten altas concentraciones del antibitico en la va area, con
mnimos riesgos de toxicidad. Su mayor desventaja es el riesgo de seleccionar
bacterias resistentes.
3) Nutricin
a) Aporte calrico del 120 al 150% de la recomendacin normal, con 40% de las
caloras provenientes de las grasas.
4) Otras Terapias
Terapia gnica
Conclusiones
Bibliografa
1. Davis P. Drumm M, Cystic Fibrosis, State of the Art. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154: 1229-56.