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Manual de

atencin neonatal
2da. edicin
Manual de
atencin neonatal
2da. edicin
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

La presente publicacin es el resultado de un proceso


participativo e intersectorial liderado por el Ministerio de Salud
Pblica y Bienestar Social.
Estn autorizadas la reproduccin y divulgacin del contenido
de este material a travs de cualquier medio, siempre y cuando
se cite la fuente.
Este texto no tiene fines de lucro, por lo tanto no puede ser
comercializado en el Paraguay ni en el extranjero.

Es propiedad:
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
Diciembre, 2016
Asuncin Paraguay

ISBN 978-99967-36-54-4

2da. Edicin
Diseo: DR Creativo
Impresin:
Tirada:

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

AUTORIDADES NACIONALES

DR. ANTONIO CARLOS BARRIOS FERNNDEZ


Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social

DRA. MARIA TERESA BARN WASILCHUK


Vice-Ministra de Salud

DRA. LIDA MERCEDES SOSA ARGUELLO


Directora General de Programas de Salud

DRA. MARA LIGIA AGUILAR


Directora de Salud Integral de Niez y Adolescencia

DRA. SONIA VALOS


Jefa del Dpto. de Salud Integral de la Niez

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ASESORA TCNICA
Dra. Elizabeth Cspedes Argaa
Pediatra Neonatloga
Departamento de Neonatologa, Hospital de Clnicas
Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Asuncin
Lista de participantes en los talleres de correccin y validacin del Manual de Atencin Neonatal
Direccin de Salud Integral de la Niez Hospital Materno Infantil de Trinidad - MSP Y BS
y la Adolescencia - Direccin General de - Dr. Sebastin Britez
Programas de Salud (DGPS) MSP y BS - Dra. Norma Borja
- Dra. Mara Ligia Aguilar - Lic. Mara C. Prado
- Dra. Sonia Avalos
Hospital Materno Infantil de San Lorenzo -
- Dra. Mara Stella Cabral de Bejarano
MSP Y BS
- Lic. Evelyn Cattebeke
- Prof. Dr. Julio Csar Nissen - Dr. Rolando Sosa
- Dra. Blanca Villalba Hospital General Barrio Obrero - MSP Y BS
- Dra. Natalia Meza - Dr. Luis Vera
- Dra. Mirian Ortigoza - Dra. Silvia Irala
- Lic. Mara de Los ngeles Acosta
- Dra. Aurea Ortellado Hospital Regional de Luque - MSP Y BS
- Abog. Claudia Sanabria - Dra. Nancy Coronel
- Lic. Ana Denis - Lic. Julia Espnola Ortiz
Asesora de Gabinete Instituto de Medicina Tropical-MSP Y BS
- Dr. Luis Mara Moreno - Dra. Dolores Lovera
- Dra. Mercedes Portillo Servicio de Emergencias Mdicas Extra
Comit de Salud y Morbi-mortalidad de hospitalarias (SEME)-MSP Y BS
muertes maternas y neonatales (DGPS) - Dra. Alejandra Bentez
- Lic. Wilma Piris Sistema Integrado Nacional de Urgencia
- Lic. Aida Abdala y Emergencias (SINUE)
Direccin Nacional de Enfermera - Dr. Ezequiel Gonzlez
- Lic. Norma Alcaraz Hospital de Clnicas, Departamento
- Lic. Zenaida Rotela de Neonatologa - FCM - UNA
Programa Nacional de Lucha contra el SIDA - Prof. Dr. Ramn Mir
- Dra. Zully Suarez - Prof. Dr. Jos Lacarrubba
Organizacin Mundial de la Salud/ Hospital de Clnicas, Unidad de Nutricin
Organizacin Panamericana de la Salud Peditrica FCM - UNA
- Dr. Miguel Dvila - Dra. Marta Sanabria
Sociedad Paraguaya de Pediatra- Comit Hospital Materno Infantil Reina Sofa,
de Neonatologa Cruz Roja Paraguaya.
- Dra. Rosanna Fonseca - Dra. Luca Galvn
- Dra. Marta Barreiro
Hospital Nacional de Itaugu - MSP Y BS - Dra. Zulma Nelly Troche
- Dr. Jos Buena
- Dra. Roco Rienzi Instituto de Previsin Social (IPS), Servicio
de Neonatologa
Hospital Materno Infantil San Pablo - - Dr. Edgar Espnola
MSP Y BS - Lic. Norma Daz
- Dra. Larissa Genes
- Dra. Raquel Escobar Centro Nacional de Transfusin Sangunea
- Dra. Elke Strubing MSP y BS
- Lic. Ada Ortigoza - Dra. Carolina Molas
- Dra. Diego Figueredo
- Dra. Oscar Echeverra

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Presentacin

Un compromiso del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, es el de desarrollar


acciones que disminuyan la morbimortalidad materna y neonatal, como un acto de jus-
ticia social enmarcado dentro de la poltica de salud de este gobierno.

En el Paraguay, al igual que en la generalidad de los pases de Amrica Latina y el Caribe,


en la ltima dcada se han realizado considerables avances en la reduccin de la morta-
lidad infantil. Sin embargo la mortalidad en el periodo neonatal, no ha acompaado la
tendencia decreciente observada. Es importante destacar que el 85% de las muertes de
nios y nias menores de 5 aos ocurre en el primer ao de vida. A su vez, el 70% de las
muertes durante el primer ao ocurren durante el periodo neonatal.

Como miembro del Consejo Directivo de las Naciones Unidas, nuestro pas tiene el com-
promiso de poner fin a la pobreza y al hambre en todas sus formas y dimensiones, y a ve-
lar por que todos los seres humanos puedan desarrollar plenamente su potencial huma-
no con dignidad e igualdad de oportunidades, dentro de un medio ambiente saludable.

La disminucin de la morbi-mortalidad neonatal constituye un desafo para nuestro


pas, por lo que los objetivos sanitarios para este grupo etario se concentran en:

- Mejorar la calidad de la atencin neonatal a travs de la Implementacin del Modelo


de Atencin de Maternidad Segura y Centrada en la familia.
- Contribuir a mejorar la calidad de vida de recin nacidos que egresan de unidades
de cuidados intensivos, fomentando y fortaleciendo el seguimiento de la atencin
posterior al alta.
- Fortalecer las Residencias Mdicas en Neonatologa.
- Equipamiento de Unidades Neonatales.
- Regionalizacin de la Atencin Neonatal.
- Plan de capacitacin continua a nivel Nacional del personal de salud, que atiende al
recin nacido.

Este Manual resultado de un proceso de construccin, consenso y alianza entre perso-


nas, Sociedades Cientficas, Universidad y Organismos de Cooperacin Internacional,

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

todos comprometidos con la salud neonatal, basados en la evidencia cientfica dispo-


nible y actualizada, contiene las directrices necesarias para brindar calidad de atencin
en los servicios involucrados en la atencin neonatal. Algunas acciones son sencillas,
de bajo costo y alta efectividad, otras requieren de mucha tecnologa e intervencin, su
aplicacin en forma correcta y oportuna impactar en la disminucin de la morbilidad
y mortalidad neonatal.

Contribuir a mejorar la salud de los nios del Paraguay, significa adems aportar a la
construccin de una sociedad ms justa, prspera, pacfica, sostenible y asegurar un
mejor presente y futuro para desarrollar su potencial y la de sus familias, conforme reza
los Objetivos del Desarrollo sostenible, del cual somos signatarios.

Dr. Antonio Carlos Barrios Fernndez


Ministro

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ndice

Presentacin 5
Introduccin 9
Definiciones de Indicadores 10

CAPTULO 1: ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO


1. Recepcin del neonato: cuidados en la atencin inmediata y en el periodo de transicin 14
2. Valoracin del RN segn su edad gestacional y su peso. Tabla de crecimiento 26
3. Exmen fsico y neurolgico 34
4. Cuidados del neonato sano en alojamiento conjunto. Criterios de alta 47
5. Recomendaciones sobre los cuidados del neonato en la casa 54
6. Sndrome de muerte sbita 57
7. Alimentacion del recin nacido: leche materna 59
8. Protocolo de Asistencia Neonatal Integral (ANI). Contacto piel a piel 80

CAPTULO 2: ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE REQUIERE


CUIDADOS ESPECIALES AL NACER
1. Reanimacin neonatal 96
2. Nuevas recomendaciones 2015 de reanimacin neonatal:
resumen de los aspectos claves y los principales cambios 116
3. Manejo del neonato con asfixia perinatal 122
4. Recomendaciones teraputicas para la encefalopata hipxico-isqumica 132
5. Traumatismo obsttrico 136
6. Cuidados del neonato con peso <1.500 gramos 145
7. Mtodo madre canguro 158
8. Patologas prevalentes en el prematuro 166
I. Enfermedad de membrana hialina 166
II. Ductus arterioso persistente 174
III. Enterocolitis necrosante 182
IV. Hemorragia intraventricular 191
V. Retinopata del prematuro 196
VI. Apnea del prematuro 200
VII. Displasia broncopulmonar 206
9. Convulsin neonatal 214
10. Restriccin del crecimiento intrauterino 223
11. Manejo del dolor en el neonato 229
12. Seguimiento del recin nacido de riesgo 237

7
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

CAPTULO 3: ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO ENFERMO


1. Alimentacin enteral en el RN internado 252
2. Aspectos prcticos de la nutricion parenteral total en el neonato 262

CAPTULO 4: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON PATOLOGA RESPIRATORIA


1. Oxigenoterapia. Uso apropiado 270
2. Manejo inicial de la dificultad respiratoria en el recin nacido 279
3. Taquipnea transitoria del RN o sndrome adaptativo o sndrome del pulmn hmedo 288
4. Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido (HPPRN) 292
5. Sndrome de Aspiracin de Lquido Amnitico Meconial (SALAM) 299
6. Nociones bsicas de ventilacin mecnica pulmonar neonatal 306
7. Fisioterapia respiratoria neonatal 317

CAPTULO 5: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR


1. Cardiopatas congnitas. Generalidades 324
2. Shock neonatal 331

CAPTULO 6: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON PATOLOGA INFECCIOSA


1. Manejo del recin nacido asintomtico con riesgo de infeccin ovular o
riesgo de desarrollar sepsis neonatal temprana 342
2. Sepsis neonatal 346
3. Sfilis congnita 354
4. Manejo de los RN hijos de madres con VIH 362
5. Orientaciones clnicas de las infecciones congnitas especficas 366
6. Sospecha de infecciones no bacterianas 368
7. Sndrome congnito asociado a ZIKA 371
8. Medidas universales para la prevencin de infecciones asociadas al
cuidado de la salud de los RN 384
9. Lavado de manos 389

CAPTULO 7: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ALTERACIONES


METABLICAS Y DEL MEDIO INTERNO
1. Hipoglucemia 394
2. Hiperglucemia 402
3. Ictericia neonatal 408
4. Balance hidroelectroltico 419
5. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido base 424

CAPTULO 8: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ALTERACIONES HEMATOLGICAS


1. Policitemia neonatal 438
2. Gua para el uso apropiado de componentes sanguneos en los neonatos 446

CAPTULO 9: MISCELNEAS
1. Manejo inicial de las principales patologas quirrgicas neonatales 460
2. Protocolo catter percutneo 475
3. Criterios de ingreso del recin nacido a una unidad de cuidado intensivo
neonatal y protocolo de derivacin 481
4. Traslado neonatal 489

8
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

introduccin

Este manual de atencin neonatal tiene por objetivo, orientar, apoyar el manejo y la
atencin de los recin nacidos y sobre todo llegar al mayor numero posible de profesio-
nales de la salud, involucrados en la atencin neonatal.
En su segunda edicin, la Direccin General de Programas de Salud, a travs de la Di-
reccin de Salud Integral de Niez y Adolescencia, conforma un equipo tcnico para
actualizar estas guas y as responder a una necesidad del pas, dentro del marco de la
Movilizacin Nacional para disminuir la mortalidad de madres y recin nacidos en Para-
guay Cero muertes evitables.
Siguiendo el mismo esquema de la primera edicin, se revisaron y se actualizaron los
distintos captulos, se han agregado otros de importancia actual como el manejo del
Sndrome congnito asociado al Zika, para lo cual fueron convocados mdicos y perso-
nal de enfermera, especialistas en Neonatologa, Pediatra, Infectologa, Gastroentero-
loga, Nutricin, Ciruga y Epidemiologa.
En un primer paso se solicito la colaboracin de representantes de las Unidades y
Servicios de Neonatologa del MSP y BS, del Hospital de Clnicas dependiente de la FCM-UNA
y del Instituto de Previsin Social, realizndose talleres presenciales de correccin,
colaboracin que fue entusiasta, logrndose un Manual actualizado, seguro y basado
en evidencia.
Posteriormente el resultado fue analizado extensa y detalladamente por el Equipo
tcnico de DIRSINA, obteniendo el mejor consenso posible generando un documento
unificado. Sin embargo como todos sabemos es tal la rapidez de los cambios del
conocimiento cientfico que al salir este Manual, ya algunas rectificaciones se le podran
hacer y con el paso de pocos aos con seguridad estos van a ir en aumento hasta hacer
necesaria una nueva revisin.
Confiamos en que el esfuerzo realizado sirva para que todo el equipo de neonatologa
conformado por mdicos, enfermeras, obstetras, anestesistas, fisioterapeutas y estu-
diantes de las distintas disciplinas del quehacer mdico, en fin, todo personal de salud
involucrado en la atencin neonatal, encuentre una ayuda slida para continuar en una
de las tareas ms hermosas y difciles a la vez, que es la de ofrecer atencin con calidad
y calidez a los recin nacidos. Si este Manual ayuda a este propsito nos sentiremos re-
compensados y todo este esfuerzo quedar validado.
Vayan para todos los que han colaborado, nuestros ms sinceros agradecimientos.

Comit Tcnico y Editorial

9
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

deFiniciones
de indicadores

Nacimiento Vivo: es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre inde-


pendientemente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que,
despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del
corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de
contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no des-
prendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena esas condiciones se
considera como un nacido vivo.
El perodo neonatal: se inicia al nacer y concluye a los 28 das completos despus del
nacimiento.
Muerte neonatal: son las muertes que ocurren de 0 a 27 das completos de vida y puede
dividirse en:
t Mortalidad neonatal temprana o precoz: si las muertes ocurren durante los pri-
meros 7 das de vida (0-6 das).
t Mortalidad neonatal tarda: si las muertes ocurren despus del sptimo da,
pero antes de los 28 das de vida (7-27das).
La edad para la defuncin durante el primer da de vida (edad cero das) debe registrarse en
minutos u horas completas de vida. Para el segundo da de vida (edad 1 da), el tercero (edad
2 das) y hasta el da 28 (27 das completos de vida), la edad debe registrarse siempre en das.
Muerte o Defuncin Fetal (feto mortinato): Es la muerte de un producto de la con-
cepcin, antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, inde-
pendientemente de la duracin del embarazo. La muerte est indicada por el hecho de
que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida, como
latidos cardacos, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los ms-
culos de contraccin voluntaria.
La mortalidad fetal puede subdividirse en:
t Temprana: si ocurre desde las 22 semanas de gestacin, hasta las 27 semanas
completas de gestacin.
t Tarda: si ocurre desde las 28 semanas de gestacin, hasta antes del nacimiento
(expulsin completa). Figura 1

10
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

FIGURA 1. PERIODOS DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL

NACIMIENTO
0 22 sem. 28 sem. 7 das 28 das

MORTALIDAD
PERINATAL 1

MORTALIDAD PERINATAL 2

ABORTOS
MORTALIDAD MORTALIDAD NEONATAL
FETAL
TEMPRANA TARDA
TEMPRANA TARDA

Aborto: Es la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa <500 g (< 22 se-
manas de gestacin o <25 cm de talla), o cualquier otro producto de la gestacin de
cualquier peso y designacin especfica (ej. Mola) independientemente de su edad ges-
tacional, sea o no el aborto espontneo o inducido.
Causa bsica de muerte es:
a) La enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos fisiopatolgicos que
condujeron directamente a la muerte, o
b) Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesin fatal.

El conocer las causas bsicas de muerte permite realizar investigaciones epidemiolgi-


cas pertinentes, generar estadsticas de mortalidad comparables a nivel internacional y,
de manera relevante, orientar el desarrollo de intervenciones para la disminucin de la
mortalidad.
Causa directa de muerte: Es el mecanismo o estado patolgico que produjo la muer-
te directamente (ej. anemia aguda, asfixia, trauma cerebral), antes que ocurra el paro
cardiorrespiratorio.
Causa asociada: Es una causa concomitante pero que no corresponde a causa bsica ni a
la causa directa (ej. hemorragia materna del tercer trimestre del embarazo, eclampsia, etc).
Tasas y razones
Las tazas y razones que se publiquen deben especificar siempre el denominador, que
pueden estar constituidos solamente por los nacimientos vivos o por el total de naci-
mientos (nacimientos vivos y muertes fetales).

11
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

t Tasa de mortalidad perinatal: Nmero de defunciones fetales (a partir de 22 se-


manas completas de gestacin o 154 das) sumado a las defunciones neonatales
precoces ( 0 a 6 das), por 1000 nacimientos totales (defunciones fetales ms naci-
dos vivos), en determinado espacio geogrfico, en un ao considerado.

N de muertes fetales + N de muertes neonatales tempranas (0-6 das) x1000


N total de nacimientos ( vivos + defunciones fetales)

t Tasa de mortalidad neonatal: Nmero de defunciones de 0 a 27 das de vida


completo, por 1000 nacidos vivos, en la poblacin residente en determinado es-
pacio geogrfico, en un ao considerado.

Nmero de muertes neonatales(0-27 das completos) x1000


Nmero de nacidos vivos

t Tasa de Mortalidad neonatal precoz:

Muertes neonatales precoces (0-6 das) x1000


Nmero de nacidos vivos

t Tasa de Mortalidad neonatal tarda:

Muertes neonatales tardas (7 a 27 das) x1000


Nmero de nacidos vivos

t Razn de muertes fetales:

Muertes Fetales x 1000


Nacimientos Vivos

t Tasa de Mortalidad Fetal:

MuertesFetales x1000
Total de Nacimientos

12
Captulo

atencin del
recin nacido
sano
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

1 recePcin del neonato:


cuidados en la atencin
inMediata Y en el
Periodo de transicin

OBJETIVOS

- Realizar historia clnica completa del embarazo, parto y del recin nacido.
- Facilitar el apego, a travs del contacto piel a piel.
- Facilitar el inicio de la lactancia en la primera hora de vida.
- Realizar reanimacin oportuna y ptima.
- Valorar la vitalidad del neonato.
- Realizar examen clnico completo.
- Pesquizar malformaciones.
- Identificar correctamente al recin nacido (RN).
- Realizar profilaxis con vitamina K (IM, en la cara antero-lateral externa del muslo
izquierdo).
- Administrar la 1ra dosis de la Vacuna frente al Virus de la hepatitis B (VHB, IM en la
cara antero-lateral externa del muslo derecho).
- Realizar profilaxis ocular.
- Trasladar al RN segn requerimiento, luego de evaluar la vitalidad.

La recepcin del neonato no se puede considerar completa sin la elaboracin de una


historia clnica exhaustiva y comprensible (utilizar la Ficha Clnica del MSP y BS).

14
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Datos imprescindibles en la historia clnica

Datos de filiacin
Nombres, apellidos, edad, N C.I., domicilio, escolaridad,
de la madre y del
ocupacin, estado civil de los padres.
padre

N de ficha clnica o expediente de la madre e hijo (segn


Identificacin instructivos del MSP y BS), fecha, hora y lugar de nacimiento, sexo,
nombre del RN (primer y segundo apellido).

N de gesta, parto, aborto (causas de aborto) o cesreas anteriores


(motivos de las cesreas anteriores).
Antecedentes de: enfermedades previas al embarazo y propias de
Antecedentes ste (bacteriuria), tratamientos recibidos durante este embarazo,
Maternos hijos fallecidos en el primer mes de vida (causa del fallecimiento),
hijos con bajo peso de nacimiento o con malformaciones,
consumo de bebidas alcohlicas, drogas o cigarrillos durante este
embarazo. (Exposicin a txicos) Nmero y lugar de los controles
prenatales.

Grupo sanguneo, Factor Rh.


Estudios: Serologa para Sfilis, VIH, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis,
- Laboratoriales otros (fechas y titulacin de serologa, tratamiento recibido).
- De imgenes Hallazgos de inters en la/s ecografas y monitoreos.
- Monitoreos
Cultivo vaginal y rectal p/ Estreptococo Agalactiae (grupo B).
Orina simple y urocultivo.

Edad gestacional (EG) por FUM y ecografas (consignar trimestre).


Tiempo de rotura de membranas (en horas o das).
Antecedentes Caractersticas del lquido amnitico.
del parto
Tipo de parto (discriminar la indicacin si fuese cesrea).
Presentacin. Complicaciones
Frmacos recibidos durante el parto.

Fiebre materna pre, intra o post parto.


Bolsa rota > 12 hs en los prematuros y > 18 hs en los de trmino
Datos para Riesgo
y post trmino. Tratamiento (tto.) recibido, tiempo, dosis.
de infeccin
Infeccin urinaria en el ltimo mes del embarazo. Bacteriuria.
ovular
Trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas
sin causa que lo justifique.

15
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Atencin inmediata

El recin nacido sano debe permanecer con la madre siempre que


sea posible. La observacin del recin nacido sano no justifica la
separacin de su madre. La lactancia materna se debe iniciar en la
primera hora de vida.

- Mantener el ambiente con una temperatura entre 26 28o C


- Anticipar siempre la posibilidad de una reanimacin, con la preparacin adecuada
tanto del personal de salud interviniente (equipo mdico y enfermera) como de to-
dos los insumos e equipos mdicos necesarios, listos y prestos para ser utilizados en
la reanimacin neonatal.
- La mayora de los RN necesitan slo cuidados bsicos en el parto y despus del mismo.
- Luego del nacimiento, colocar al RN sobre el vientre de su madre, secarlo con una
toalla o compresa limpia, seca y previamente entibiada, luego remover la toalla
mojada y cubrir nuevamente al RN con otra seca.
- NO retirar el unto sebceo ni secar las manos del RN.
- Colocar al RN desnudo, siempre que est completamente activo y reactivo en posi-
cin prona en contacto piel a piel cerca del pecho de la madre.
- Cubrir a ambos con una manta limpia y seca. Colocar al RN una gorra de algodn,
para evitar la hipotermia.
- Para facilitar el apego precoz, el contacto piel a piel se debe iniciar al nacimiento y con-
tinuar al menos por una hora despus del mismo. Evite las interrupciones. Descubra
nicamente las partes del cuerpo del RN que deban recibir cuidados y controles.
- Si la madre precisa cuidados urgentes, el contacto piel a piel lo puede realizar el pa-
dre o la persona de confianza de la madre.
- Verificar y dejar registrado la hora del nacimiento.
- Pinzar y cortar el cordn umbilical en forma oportuna una vez que deje de latir.
El momento oportuno para ligar el cordn de los RN, es cuando la circulacin del
cordn umbilical ha cesado, est aplanada y sin pulso (aproximadamente entre 1 a
3 minutos despus del nacimiento). Despus que las pulsaciones del cordn hayan
cesado, proceder a pinzarlo (utilizar 2 pinzas) y cortarlo, bajo estrictas tcnicas de
higiene y limpieza.
- El objetivo del clampeo oportuno del cordn, es aumentar las reservas de hierro en el
RN, de manera que el nio pueda continuar con buenas reservas de este mineral en el
segundo semestre de vida an cuando no recibiera un buen aporte exgeno de hierro.

16
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- La ligadura del cordn se realiza a 2 cm de la piel con un clamp umbilical idealmente.


Si se utiliza hilo de algodn, realizar doble ligadura con 2 nudos y 2 vueltas, seccio-
nando a 1 cm de la ligadura con tijera estril o bistur; luego realizar la desinfeccin
del mun umbilical con clorhidrato de clorhexidina al 0,5 - 1 % o alcohol rectificado
al 70% en caso de no contar con la clorhexidina.
- Hay situaciones en donde la ligadura del cordn deber realizarse inmediata-
mente, las mismas son expuestas ms adelante en este captulo.
- Verificar la presencia de 2 arterias y 1 vena umbilical, en caso de faltar algn vaso dejar
constancia del hallazgo y solicitar ecografa abdominal con nfasis en vas urinarias.

RECORDAR
El contacto piel a piel implica que la piel del abdomen y trax
de la madre (lo ms cerca posible de sus pechos) y del RN
deben estar en contacto directo sin interposicin de ropa o
manta alguna.

VENTAJAS DEL CONTACTO PIEL A PIEL

- Facilita el apego precoz


- Facilita la instauracin temprana y el xito de la lactancia materna.
- Tranquiliza a la madre y al RN.
- Ayuda a estabilizar la frecuencia cardaca y respiratoria del RN.
- Ayuda a mantener la temperatura del RN, por el contacto con la piel de su madre que
le otorga calor.
- Ayuda con la adaptacin metablica y estabilizacin de la glicemia del RN
- Permite la colonizacin del intestino del RN con las bacterias normales que tiene la ma-
dre, siempre que ella sea la primera persona que sostenga al RN, evitando as la posibi-
lidad de colonizacin con bacterias resistentes que podra portar el personal de salud.
- Reduce el llanto, el estrs y el gasto energtico del RN.

LOS PRIMEROS 90 MINUTOS DE VIDA DEL RN

Intervenciones de Recepcin del neonato sin riesgos al nacer

El RN no debe ser separado de su madre, siempre que sea de trmino o prematuro tar-
do (prematuros con EG entre 34 y 36 semanas), y est vigoroso (respiracin espontnea
y/o llanto vigoroso y buen tono muscular).

17
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

En este momento las intervenciones claves son:


- Ligadura oportuna de cordn umbilical
- Contacto piel con piel con la madre durante toda la primera hora de vida.
- Inicio de lactancia materna en la primera hora de vida.
- Verificar la temperatura del RN a los 15 minutos de vida (la temperatura normal vara
entre 36,5 - 37,5o C).
- Supervisar la adaptacin adecuada del RN.
- Favorecer y apoyar el relacionamiento madre-hijo.
- Pesquisar malformaciones congnitas que requieran de una intervencin inmediata.

INTERVENCIONES a ser realizadas por el personal de salud que atiende a la madre


y al RN.

- Favorecer la termorregulacin, manteniendo el contacto piel con piel con su madre,


cubriendo el cuerpo del RN con una manta o compresa o toalla limpia, seca y pre-
viamente entibiada. Colocar al RN una gorra de algodn, luego del secado, en los
primeros minutos de vida.
- Aspirar las secreciones del RN slo en caso necesario. No es necesario aspirar el l-
quido amnitico claro existente en la cavidad nasofarngea (boca y/o nariz) en for-
ma rutinaria, si el RN ha iniciado y mantiene un buen esfuerzo respiratorio. Todo el
tracto respiratorio tiene lquido amnitico en el momento de nacer y es reabsorbido
naturalmente por mecanismos fisiolgicos durante los primeros minutos de vida. Al
realizar la aspiracin se aumenta el tono vagal, pudiendo producir bradicardia refleja,
y enlenteciendo del incremento fisiolgico de la saturacin de oxgeno (SpO2).
- Asegurar y apoyar el inicio de la respiracin del RN mediante la estimulacin con el
secado suave. Observar si inicia movimientos respiratorios.
- Si no inicia la respiracin o respira en forma irregular y/o superficial, pedir ayuda si
se encuentra solo, ligar y cortar el cordn umbilical rpidamente e iniciar los pasos
iniciales de la reanimacin, idealmente bajo una fuente de calor.
- Contar la frecuencia cardiaca (FC) en los primeros segundos despus del nacimiento
mediante la palpacin de los pulsos arteriales del cordn umbilical o la auscultacin
de los latidos cardiacos. El cordn umbilical normal es erctil con una vena ingurgi-
tada y dos arterias con pulsos palpables. El cordn flccido o con pulsos dbiles o
bradicardia es anormal y con frecuencia se debe a asfixia fetal.
- Evaluar el Test de Apgar del RN al minuto y a los cinco minutos de vida, mientras est
con su madre, sin interrumpir el apego.

18
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Existen situaciones en las que el pinzamiento y corte del cordn se debe-


r realizar inmediatamente al nacer, como:
- Antecedente de sufrimiento fetal intraparto.
- RN flcido o hipotnico o sin esfuerzo respiratorio.
- RN deprimido con lquido meconial.
- RN que necesite intervenciones mdicas inmediatas.
- RN hijos de madres Rh negativas con prueba de Coombs indirecta
positiva (sensibilizadas).
- RN hijos de madres con VIH positivo.
- Presencia de circular de cordn con imposibilidad de deslizarla.
- Gemelos con placenta monocorial.
- RN con riesgo de poliglobulia.

VALORACIN DEL RN CON EL TEST DE APGAR

Puntajes
Signos
0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente < 100 latidos / min. > 100 latidos / min.
Llanto y respiracin
Esfuerzo respiratorio Ausente Bueno, regular.
dbil
Movimiento activo,
Cierta flexin de las
Tono muscular Flaccidez extremidades bien
extremidades
flexionadas.
Irritabilidad refleja
(Respuesta a la Llanto regular y/o
Sin respuesta Muecas
estimulacin de la vigoroso
planta del pie)
Cianosis Cuerpo rosado,
RN totalmente
Color generalizada extremidades azules
rosado
o palidez (acrocianosis)

- Posibilitar que el RN inicie espontneamente la lactancia.


- Evitar presionar a la madre y al RN respecto a cuan pronto succione, o cuanto dura la
primera succin, o si tiene buen agarre o cuanto calostro ingiere. Siempre alentar y
elogiar a la madre al respecto.

19
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Cuando la madre y el RN se mantienen en contacto piel con piel


tranquilos, el RN manifiesta tpicamente una serie de conductas
pre alimentarias que pueden tomar unos minutos o hasta una
hora o ms.

Las conductas del RN incluyen:


- Un corto descanso en el estado de alerta para acostumbrarse al nue-
vo ambiente.
- Llevar sus manos a su boca y hacer movimientos de succin, sonidos
y tocar el pezn de la mam con la mano.
- Se focaliza en el rea ms oscura del pecho, que es como un objetivo.
- Se mueve hacia el pecho, busca, encuentra el rea del pezn y se
agarra con la boca bien abierta.

- Colocar una pulsera de identificacin, con el nombre de la madre (RN de)


- Informar a la madre como est su hijo recin nacido
- Recordar que es un derecho de la mujer y del RN que una persona de su eleccin
pueda permanecer con ella y apoyarle en el 1er contacto con el RN.
- Registrar todas las actividades en la Historia Clnica Perinatal

Las madres y las familias debern ser siempre tratadas con cario,
respeto y dignidad. Sus puntos de vista, creencias y valores en re-
lacin al auto-cuidado y el cuidado del nio debern ser contem-
plados y salvo en aquellas ocasiones que puedan resultar nocivas,
se comunicar en forma respetuosa con ella y su familia el cambio
necesario, dando una informacin veraz y oportuna.

CUIDADOS DEL RN LUEGO DE LA HORA DE VIDA

Cuidados en Sala de Recepcin


- Luego del contacto piel a piel con la madre y de la primera lactancia, colocar al
RN sobre una cuna radiante y/o en un espacio de ambiente trmico neutro para

20
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

realizar el examen fsico, tomar las medidas antropomtricas y realizar los cuidados
inmediatos.
- Determinar la EG, lo ideal es tener en cuenta la FUM y las ecografas, sobre todo
la del 1er. Trimestre (ambos son los mtodos ms exactos de clculo de la EG);
realizar adems el Test de Capurro en los RN 32 semanas de EG o el Test de Ballard en
los <32 semanas de EG (se recomienda realizar el Test de Ballard entre las 12 - 24 horas
de vida).
- Realizar antropometra: longitud, permetro ceflico, peso.
- Percentilar y clasificar: se recomienda el uso de las Curvas de crecimiento de la OPS
para los RN de 37 o ms semanas de edad gestacional y la Curva de Fenton para los
neonatos prematuros. Curvas 1 y 2 de este captulo.
- Administrar Vitamina K 1 mg IM en el tercio medio cara antero-lateral externa del
muslo izquierdo. Para RN con peso <1.500 gramos administrar 0,5 mg de vitamina
K. En caso de contar con ampolla de vitamina K de 10 mg, se recomienda desechar
dicha ampolla una vez administrado la dosis al RN.
- Administrar la 1ra dosis monovalente de 0,5 ml, de la Vacuna frente al Virus de la
hepatitis B, por via IM en el tercio medio cara antero-lateral externa del muslo dere-
cho. Para RN con peso <2000 gramos, as como para los RN inestables se podra dife-
rir hasta alcanzar el peso mencionado y hasta lograr su estabilidad. Esta recomenda-
cin es solo por el hecho de evitar falsas interpretaciones en relacin a la vacuna, ya
que ambas situaciones no se consideran contraindicaciones. Recordar que la vacuna
preferiblemente debe ser administrada dentro de las primeras 24 hs de vida, para
prevenir la transmisin perinatal del VHB. Registrar la fecha de la administracin y el
nmero de lote de la vacuna en la Libreta de Salud del Nio y la Nia y en la tarjeta
ndice de vacunacin.
- Confirmar visualmente in situ, en las primeras horas de vida, la presencia de ano y
dejar registrado lo hallado.
- Vigilar y registrar la eliminacin de meconio durante las primeras 48 hs.
- No se indica la aspiracin sistemtica de secreciones si el RN naci vigoroso (activo,
reactivo). Slo aspirar boca y fosas nasales si el neonato no inicia la respiracin o la
misma es dificultosa o insuficiente.
- No se indica de rutina lavado gstrico ni paso de sonda orogstrica o nasogstrica, ni
sonda rectal, ni ningn otro sondaje para confirmar permeabilidades.
- El paso de cualquier sonda en el periodo posnatal inmediato ni posteriormente no
es preciso, solo en caso que el RN presente algn signo clnico que indique o haga
sospechar alguna malformacin o patologa, esta indicado. No se dispone de nin-
guna prueba de que el paso de sondas o la aspiracin de secreciones de forma ru-
tinaria de la orofaringe conlleve beneficio alguno para el RN. El paso de sondas en
ningn caso puede sustituir la vigilancia clnica del RN durante su estancia en
la maternidad.

21
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Realizar la desinfeccin ocular con ungento o colirio de eritromicina o tetracicli-


na o tobramicina, aplicando la medicacin en el ngulo interno de ambos ojos, por
nica vez al nacer.
- Realizar un examen completo cfalo caudal (descartar malformaciones congni-
tas que puedan comprometer la adecuada adaptacin a la vida extrauterina). Do-
cumentar los resultados de ste examen fsico incluso si todos los hallazgos son
normales. Si fuese posible realice el examen fsico del RN en presencia de los padres
e informe a los mismos sobre los resultados.
- Realizar la impresin plantar del RN y la impresin digital materna en la ficha del RN.
- Completar la ficha perinatal.
- Verificar que el RN tenga la pulsera de identificacin, con los datos correctos.
- El bao del RN al nacer no esta indicado; excepto en las siguientes situaciones: feti-
dez del liquido amniotico, sospecha de amnionitis, contaminacin con materia fecal
materna o RN de madres con VIH.
- Vestir al RN con ropa de algodn limpia y holgada, usar gorro y medias.
- Llevar de vuelta al RN con la madre, si el examen fsico no se realiz en presencia
de ella. Asegurarse que la misma se encuentra en condiciones fsicas y neurolgicas
para cuidar a su hijo.
- Dar informacin sobre el estado del RN a la madre y el padre.
- Asegurarse que la temperatura ambiental oscila entre 26 28C.
- Apoyar a la madre a mantener la lactancia.
- Vigilar regularmente y registrar la FC, la respiracin y la temperatura axilar del RN c/
15 a 30 minutos en los primeros 90 minutos de vida, luego c/ 3 horas, durante las si-
guientes 12 horas despus del nacimiento (periodo de transicin), y luego c/ 6 horas
hasta el alta si la evolucin es normal.

CARACTERSTICAS Y CUIDADOS EN EL PERIODO


DE TRANSICIN

Periodo de Transicin: Son cambios fisiolgicos que siguen una


determinada secuencia en las primeras 24 horas de vida, que se
manifiestan en variaciones en la FC, FR, temperatura, estado de
alerta y actividad motora; por lo que se recomienda el control y
registro de los hallazgos.

22
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

PRIMERA HORA DE VIDA PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD


- Frecuencia cardiaca 180 latidos/minutos (l/min).
- Respiracin irregular: 60 a 80 respiraciones/min, con retracciones y presencia de rui-
dos respiratorios.
- Presencia de secreciones fluidas en la boca.
- Temperatura corporal en disminucin.
- Actividad motora y llanto vigoroso.

2 A 4 - 6 HORAS DE VIDA
- Frecuencia cardaca disminuye a 120-160 l/min.
- Frecuencia respiratoria 60 respiraciones/min.
- El RN tiende a dormir.

4 - 6 A 12 HORAS DE VIDA SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD


- Aumento de la actividad motora y estado de alerta.
- Salivacin.
- Ruidos hidroareos aumentados.
- Eliminacin de meconio presente.
- Frecuencia cardaca con variaciones segn estado de alerta.

Esta secuencia se altera si:


- La madre ha recibido sedacin o drogas anestsicas.
- Si el RN est enfermo.

Acciones en el periodo de transicin: RN en Alojamiento Conjunto madrehijo


- Evaluacin y registro de FC, FR, temperatura, tono, actividad y color, hasta su
normalizacin.
- Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio.
- Supervisin y registro de la diuresis.
- Observacin y registro de signos y sntomas de patologa y comunicacin inmediata
al mdico tratante.
- Toma de muestras para exmenes si estn indicados.
- Supervisin de la lactancia materna y relacionamiento padres/RN.
- Dar pautas de puericultura a los padres y/o cuidadores.
- Responder a todas las dudas y preguntas de los padres con respecto a la salud y cui-
dado de su recin nacido.
- Tomar muestra en papel de filtro para el test del piecito, completar la ficha con to-
dos los datos solicitados en forma legible.

23
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Todo beb y su mam necesitan tiempo y espacio para conocerse,


olerse, escucharse, tocarse y sentirse.

BIBLIOGRAFA
Normas Nacionales de cuidados prenatales, del parto, nacimiento y puerperio seguros e inclusivos. Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social. Asuncin. 2014
Anderson GC, et al. Contacto piel a piel temprano para las madres y sus recin nacidos.Biblioteca Cochrane Plus,
nmero 4, 2005. Oxford, Update Software Ltd
McDonald SJ, Middleton P. Eect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal
outcomes. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004074.
Largua M, Lomuto C, Lic. Gonzlez M: Gua para transformar maternidades tradicionales en maternidades cen-
tradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Unicef. Segunda edicin, 2007.
American Academy of Pediatrics. The American College of OBstetricians and Gynecologists Guidelines for Peri-
natal Care. 5th edition. 2002

LINK DE INTERS
Practicas que salvan vidas. Clampeo oportuno del cordn umbilical y lactancia precoz.: https://www.youtube.
com/watch?v=NMqQC6Kf75E&feature=youtu.be
Contacto precoz: https://www.youtube.com/watch?v=_a11IuhHKEA

MATERIALES DE LECTURA DE INTERS


Situacin del derecho a la salud materna, infantil y adolescente en Paraguay. Unicef Paraguay. 2013
Gua para el cuidado de la mujer embarazada y el recin nacido. MSP y BS. Paraguay. 2012
Recomendaciones de la OMS sobre el nacimiento. Declaracin de Fortaleza. OMS. 1985.

24
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

25
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

2 Valoracin del
rn seGn su edad
Gestacional Y su Peso.
taBla de creciMiento

Los mtodos prenatales como la fecha ltima de menstruacin (FUM) y la ecografa rea-
lizada en el 1er trimestre son los ms exactos para determinar la EG, sin embargo, mu-
chas veces no se cuenta con estas informaciones y se recurren a los test de examen fsico
y/o neurolgico al nacer o en las primeras 24 hs de vida.

TEST DE CAPURRO

Este mtodo valora la EG del RN mediante la exploracin de parmetros fsicos. Es apre-


ciable para RN de 32 o ms semanas de EG y utiliza 5 caractersticas fsicas. Cada una de
ellas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje, la suma de los mismos ms unos
clculos matemticos determinan la EG.

Cmo calcular el Test de Capurro?


- Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas.
- A ese total, se le suman 204 (que es constante) y el resultado se divide entre 7 (que es
el nmero de das en 1 semana).

26
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

EDAD GESTACIONAL POR TEST DE CAPURRO

Chata-Deforme Pabelln parcial- Pabelln incurvado Pabelln total-


FORMA Pabelln no mente incurvado en todo el borde mente incurvado
incurvado en el borde superior superior
DE LA
OREJA
0 8 16 24

TAMAO No palpable Palpable: Palpable: Palpable:


Menor de 5 mm Entre 5 y 10 mm Mayor de 10 mm
DE LA
GLANDULA
MAMARIA
0 5 10 15

Dimetro menor Dimetro mayor Dimetro mayor


Apenas visible de 7.5 mm. de 7.5 mm.
Sin areola de 7.5 mm.
FORMACIN Areola lisa y chata Areola punteada Areola punteada
Borde no elevado Borde levantado
DEL PEZN
0 5 10 15

Muy fina Fina Ms gruesa Gruesa Gruesa


TEXTURA Gelatinosa Lisa Descamasin Grietas Grietas profundas
Superficial Superficiales apergaminadas
DE PIEL Discreta Descamasin en
manos y pies
0 5 10 15 20

PLIEGUES Sin pliegues Marcas mal definidas Marcas bien definidas Surcos en la Surcos en ms
en la 1/2 anterior en la1/2 anterior 1/2 anterior de la 1/2 anterior
PLANTARES Surcos en la 1/2
Surcos anterior
Lineas bien
definidas
Lineas mal
definidas 0 5 10 15 20

TEST DE BALLARD

El test le asigna un valor a cada criterio del examen (madurez neuromuscular y fsica), y
la suma de ambos da un puntaje que luego es extrapolado a una tabla, para inferir la EG
del neonato. De esta forma se puede estimar edades entre 26 y 44 semanas de embara-
zo. Es el test a utilizar en todos los prematuros y sobre todo en los 32 semanas.

27
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Madurez
-1 0 1 2 3 4
Fsica
Engrosada, agrie-
Descamacin tada, no venas.
Pegajosa, Gelatinosa, reas plidas,
Rosa plido, superficial y/o
Piel quebradiza, roja, transl- agrietadas, 5 PUNTOS:
venas visibles eritema, pocas
transparente cida venas raras Dura, agrietada,
venas
arrugada
Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay lanugo
Taln-dedo
gordo Slo pliegues Los pliegues
Superficie >50 mm no Marcas rojas Pliegues en los
transversos cubren toda la
plantar 40-50 mm:-1 hay pliegues tenues 2/3 anteriores
anteriores planta
<40 mm: -2
Areola sobre
Areola plana, Areola granu- Areola completa,
Apenas per- elevada, gln-
Mamas Imperceptibles no hay gln- losa, glndula glndula de 5-10
ceptible dula de 3-4
dula de 1-2 mm mm
mm
Prpados Prpados Pabelln Pabelln bien
fusionados Formado Cartlago grueso,
abiertos, ligeramente incurvado,
Levemente: -1 y firme, firme.
Ojo/Oreja pabelln liso, incurvado, blando, pero
despliegue
Fuertemen- permanece blando, des- con desplie- Oreja levantada
instantneo
te: -2 arrugado pliegue lento gue rpido
Testculos en Testculos en Testculos
Escroto vaco, Testculos colgan-
Genitales Escroto apla- parte alta del descenso, descendidos,
con escasas tes, rugosidades
masculinos nado, liso conducto, plie- rugosidades rugosidades
rugosidades profundas
gues escasos escasas abundantes
Cltoris promi- Cltoris promi- Labios mayo- Labios mayo- Labios mayores
Cltoris promi-
Genitales nente, labios nente, labios res y menores res grandes, la- cubren el cltoris
nente, labios
femeninos menores menores de igualmente bios menores y los labios me-
aplanados
pequeos mayor tamao prominentes pequeos nores

Madurez neuromuscular

-1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana
cuadrada

Rebote

Angulo
Poplteo

Bufanda

Taln-Oreja

Clculo

Puntuacin -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semanas 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

28
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

VALORACIN Y CLASIFICACIN DE LOS RN

Clasificacin por peso y edad gestacional

Indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad


neonatal son inversamente proporcionales al peso y EG.

Cmo relacionar el peso al nacer para la edad gestacional?

Lo ideal es que cada pais o regin utilice curvas de crecimiento realizados con neonatos
nacidos en dicho pais. Como el Paraguay no dispone an, se sugiere el uso de las Curvas
de la OMS en todos los neonatos de termino (37 o mas semanas de EG) y las Curvas de
Crecimiento de Fenton, en los neonatos < 37 semanas. Las curvas de Fenton son uti-
lizadas regionalmente y sirven para clasificar al nacer tanto al RN de termino, postermi-
no y prematuros, como posterior al alta en los prematuros extremos (edad gestacional
corregida) al tener buena correlacin al continuar en el seguimiento con la Curva por
indicadores (peso para la edad) de la la OMS.

Curvas de Crecimiento de Fenton

Se encuentran percentiladas segn edad gestacional y sexo, y abarcan desde la sema-


na 22 hasta la semana 50 postconcepcional. Estas curvas de peso, longitud corporal y
permetro ceflico se presentan graficadas en una misma hoja y son las adecuadas para
la evaluacin antropomtrica del crecimiento al nacer, durante la internacin y en los
controles postalta realizados a los prematuros en los consultorios de seguimiento, hasta
las 50 semanas de EG corregida.

PASOS a seguir para CLASIFICAR a los RN segn su PESO al NACER

1. Calcular la EG en semanas (por FUM, por ecografas y por examen fsico).


2. Pesar totalmente desnudo al RN.
3. Utilizar el grfico de PESO para la EG para clasificar al RN.
- Ubicar en el eje del costado izquierdo el peso del RN en gramos.
- Ubicar en el eje inferior la EG del RN en semanas.
- Unir ambos puntos en la curva de peso.
- Registrar el percentil del Peso/EG.
4. Utilizar el grfico de LONGITUD CORPORAL y PERIMETRO CEFALICO para evaluar to-
dos los aspectos antropomtricos del RN. Registrar el percentil de ambos datos.

Existen diferentes clasificaciones para los RN utilizando el PESO y EG


1- Dependiendo de la EG
t Pretrmino: RN con EG entre 24 y 36 semanas completas de gestacin. Es decir, me-
nos de 37 semanas independiente del peso al nacer.

29
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Prematuro leve (tardo): 34 36 semanas


- Prematuro moderado: 30 33 semanas
- Prematuro extremo: 26 29 semanas
- Prematuro muy extremo: 22 25 semanas
t Trmino: RN con EG entre 37 y 41 semanas completas de gestacin, independiente
del peso al nacer.
t Postrmino: RN con EG de 42 o ms semanas de gestacin, independiente del peso
al nacer.

2- Dependiendo de la RELACION ENTRE EL PESO AL NACER Y LA EG (Curva 1 y 2)


t Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando el peso se ubica por debajo de la
curva inferior al percentilo 10.
t Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando el peso se ubica entre las dos
curvas correspondientes al percentilo 10 y al 90.
t Grande para su edad gestacional (GEG), cuando el peso se ubica por encima de la
lnea superior al percentilo 90.

3- Dependiendo de su PESO AL NACER


t Bajo peso al nacer (BPN), los de peso al nacer entre 1.500 y 2.499 gr, independiente
a su EG, o sea < 2.500 gr.
t Muy bajo peso al nacer (MBPN), los de peso al nacer entre 1.000 y 1.499 gr, inde-
pendiente de su EG, o sea < 1.500 gr.
t Extremado bajo peso al nacer (EBPN), los de peso al nacer entre 500 y 999 gr, inde-
pendiente de su EG, o sea < 1.000 gr.

BIBLIOGRAFA
Cruz. M, Tratado de PEDIATRIA. Oceano/Ergon.
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al . New Ballard Score, expandedto include extremely premature infants. J Pe-
diatr 1991;119:417-23.
Fenton T, Kim JH. A systemic revieu and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC
Pediatrics 2013; 13:59

LINK DE INTERES
Medidas antropomtricas y test de Capurro en el recin nacido https://www.youtube.com/watch?v=LI-JLbiIJDo
Curvas de crecimiento de nias (Fenton) http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growth-
chart-ninas.pdf
Curvas de crecimiento de nios (Fenton) http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growth-
chart-ninos.pdf

30
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

TABLAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. NIOS


CURVA 1

31
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

TABLAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. NIAS


CURVA 2

32
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

33
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

3 eXaMen Fsico
Y neurolGico

Una adecuada exploracin fsica del recin nacido es fundamental, ya que esta evalua-
cin puede revelar ms alteraciones que cualquier otro examen durante el resto de la
vida del ser humano. Para realizar un buen examen fsico el neonato debe estar tran-
quilo, en ambiente trmico adecuado, con luz natural e indirecta y el examinador debe
actuar con paciencia, delicadeza y tranquilidad.

REQUISITOS PARA UN BUEN EXAMEN FSICO EF

- Lavado correcto de manos por parte del examinador con agua y jabn.
- Realizar el EF con las manos tibias.
- Limpiar el estetoscopio con alcohol.
- Realizar el EF en un ambiente trmico adecuado (2628 C), con luz natural, sin co-
rrientes de aire es fundamental para realizar el EF.
- El RN deber estar completamente desnudo (limitando el tiempo de permanencia en
esta condicin para evitar hipotermia)
- Examinar al RN entre alimentacin y alimentacin para evitar la somnolencia post-
prandial y la irritabilidad previa al alimento.
- Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre.
- Iniciar con la auscultacin cardiaca y pulmonar.
- Dejar registrada la fecha del EF y las horas o das de vida del RN.

En el primer mes de vida un RN sano debe ser evaluado con EF completo entre 5 a 6
veces, como sigue:

34
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

AL NACER
Es el efectuado por la persona encargada de la recepcin neonatal, en la
primera hora de vida. El propsito de este examen es doble:
Asegurar que no existen signos de inestabilidad cardiopulmonar impor-
tantes que requieran intervencin inmediata, controles frecuentes y/o
realizacin de estudios.
Identificar anomalas congnitas de consideracin.

EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA


Tiene como finalidad comprobar la adaptacin cardiorrespiratoria y
neurolgica inmediata del RN, as como controlar la termorregulacin, la
lactancia y el relacionamiento padres-RN. El examen puede limitarse a la
observacin del RN y controles de los signos vitales.

AL CUMPLIR 24 HORAS DE VIDA Y AL ALTA


Se realiza nuevamente el control del peso, constancia de los habitos
fisiolgicos y un examen fsico y neurolgico ordenado y completo.
Idealmente debe ser realizado en presencia de los padres, para evacuar
todas las dudas de stos y al mismo tiempo observar la interaccin con
el RN.
Informar a los padres sobre signos de alarma. Dejar el registro en la libreta
del nio del MSP y BS, el peso al alta y detalles de inters en el examen
fsico y neurolgico, as como tambin los registros de las vacunas
administradas (BCG y Hepatitis B) y de la realizacin del Test del piecito.

DESPUES DE LAS 48 HORAS DEL ALTA, EN EL PRIMER CONTROL POST ALTA


(PRIMERA SEMANA DE VIDA)
Tiene como objetivo indagar sobre los hbitos fisiolgicos, el peso,
la alimentacin y el vnculo madre/RN, as como detectar signos de
alarma que requieran de una intervencin inmediata como ser signos de
infeccin o ictericia. El RNT recupera su peso de nacimiento entre el 5to y
el 8vo da de vida.

ENTRE LA 2da SEMANA Y EL MES DE VIDA


Aparte de realizar un EF minucioso, se deber evaluar el desarrollo y se
aprovechar para seguir dando pautas de puericultura (EDUCANDO A
LOS PADRES).

35
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Se sugiere realizar un EF ordenado y minucioso en sentido cfalo caudal:


- Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas es alrede-
dor de los 18 meses la anterior y de los 3 meses la posterior).
- Identificar suturas, cabalgamientos, tumor serosanguneo o cefalohematoma.
- Verificar con un oftalmoscopio la presencia del reflejo rojo (descartar opacidad de los
medios transparentes).
- Observar la fascie, describir la presencia de rasgos patolgicos, presencia de malfor-
maciones vasculares.
- Observar pabellones auriculares: forma, tamao e implantacin.
- Verificar integridad del paladar, la presencia de quistes o dientes en la arcada denta-
ria y macroglosia.
- Verificar la presencia de micro y/o retrognatia.
- Verificar regin cervical (forma, simetra, presencia de tumoraciones).
- Descartar la presencia de fracturas de clavcula.
- Ver integridad de miembros superiores. Descartar polidactilia, sindactilia.
- Realizar reflejo de Moro, dejar constancia si el mismo est alterado.
- Realizar la auscultacin cardiaca y de los ruidos respiratorios.
- Verificar la FC y FR.
- Palpar el abdomen. Buscar masas abdominales.
- Realizar maniobra de Ortolani (descartar luxacin congnita de caderas).
- Observar genitales; las nias pueden presentar flujo vaginal blanquecina que es
normal; los nios pueden tener una fimosis fisiolgica. Palpar testculo. Verificar ubi-
cacin del meato urinario y del orificio anal.
- Ver integridad de miembros inferiores.
- Girar al paciente y evaluar todo el raquis; observar y palpar. Consignar anomalas
en la pigmentacin, presencia de fosita pilonidal o implantacin de pelo (descartar
disrafias).
- Girar al paciente y evaluar todo el raquis; ver y palpar. Consignar anomalas en la pig-
mentacin, presencia de fosita pilonidal o implantacin de pelo (descartar disrafias).

36
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

RESUMEN DE HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES DEL EXAMEN FSICO

FUNCIONES VITALES
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA

Torax cilndrico y simtrico.


En prematuros y RNBP puede verse re-
traccin de costillas. Taquipnea (FR > 60 x min), retraccin
La respiracin es predominante- esternal, apnea, quejido espiratorio,
Trax y mente abdominal o diafragmtica, aleteo nasal, cabeceo, tiraje alto y/o
Respiracin irregular(respiracin peridica), por lo bajo, balanceo traco-abdominal,
que la FR habra que contar en 1 minuto auscultacin asimtrica o con ruidos
FR e/40-60 x min intestinales.
A la asucultacin hay estertores pulmo-
nares en las primeras hs de vida.

Taquicardia sinusal persistente, bra-


FC 100-160 x min. dicardia persistente, alteraciones del
Circulacin
ritmo, hipo o hipertensin, soplo car-
FC y ritmo Variabilidad en el reposo y con el llanto. diaco, cianosis central o palidez, car-
diomegalia, mala perfusin perifrica.

Todos presentes. Valorar presencia y ca-


Pulsos disminuidos, ausentes (femo-
Pulsos ractersticas de los pulsos.
rales y/o axilares) y retrasados (radial).
perifricos Tomar PA en los 4 miembros, escasa
y PA Diferencia mayor a 10 mmHg entre PA
diferencia entre miembros superiores
de MS y MI.
(MS) y miembros inferiores (MI).

Ruidos
R1 y R2 audibles y bien diferenciados. > intensidad o refuerzo del R2
cardacos

Soplos Sistlico (<24 hs de vida) Sistlico (>24 hs), diastlico.

Metabolis- Temperatura corporal entre


Hipo o hipertermia.
mo 36,5 a 37,5 C

Babeo continuo, vmitos o diarrea,


Digestin Regurgitacin
distensin abdominal.

Ausencia de miccin (>24 hs) y de de-


Excrecin Heces oscuras (meconio) posicin (>48 hs de vida)
Chorro de orina dbil.

Alerta, responde, reacciona, se alarma o Hiperactivo, agitado, letrgico, con


Conducta
estornuda. convulsiones.

37
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS


ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA

Rosada, con una descamacin su-


perficial discreta en los RNT, en los
prematuros es gelatinosa, delgada y
rosada, con ligero edema de manos y
pies, se visualizan vasos sanguneos.
En los post trminos se ve una piel Palidez, rubicundez, cianosis cen-
ms gruesa, arrugada, descamada y a tral (que incluye lengua y la mucosa
Coloracin veces est impregnada de meconio de la boca), color grisceo, ictericia
y caracters- amarillo- verdoso, las uas son ms en las primeras 24 horas de vida o
ticas de la largas. tinte ictrico con impregnacin
piel
palmo plantar despus de las 24
Moteado en especial el perifrico y horas de vida.
transitorio.
Unto sebceo.
Acrocianosis puede ser normal o
deberse al enfriamiento.

Descamacin superficial, milium Excoriaciones, descamaciones en


Epidermis
nasal. lminas.

Penacho lumbosacro, defectos del


Cabello Lanugo
cuero cabelludo.

Patrn
Arlequn, moteado (por fro). Moteado persistente.
vascular

Manchas caf con leche (> 5 man-


Mculas Mancha monglica.
chas).

Angiomas grandes y drmicos, ne-


Pstulas, Eritema txico, angiomas planos en
crosis grasa subcutnea, esclerede-
vesculas o cuero cabelludo y cara (picotazos de
ma, petequias, equimosis, hemato-
ndulos cigea.)
mas, lesiones ampollares, pstulas.

Las mamas deben ser palpadas, su


conformacin y el tamao de la
glndula ayudan a determinar la EG. Supernumerarias, signos inflamato-
Mamas
rios.
Pueden estar tumefactas, secrecin
lctea.

38
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

CABEZA Y CUELLO
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA

Cabalgamientos, moldeamientos se-


gn la presentacin, protuberancia
occipital, asimetras de/en la forma del
crneo e incluso de la cara (asinclitis-
mo), bolsa serosangunea (coleccin
sanguinolenta subcutnea, producto Cefalohematoma, craneotabes,
del roce en el canal del parto), todos fontanelas amplias, abombadas o
Crneo
los cuales desaparecen en el lapso de tensas, craneosinostosis (cierre pre-
una a dos semanas. coz de las fontanelas).

Las fontanelas son palpables, la ante-


rior de 1 a 4 cm. y la posterior ms
pequea, a veces ya est cerrada al
nacimiento.

Asimetras faciales espontneas o


Rostro Simetra al llanto. con el llanto, oclusin palpebral asi-
mtrica o incompleta.

Edema de prpados, hemorragia


Hipertelorismo, aniridia, engrosa-
conjuntival, parpadeo con la luz, re-
miento corneal, desviaciones per-
accin pupilar a la luz, estrabismos
manentes o fijas, reflejo rojo ausen-
ocasionales.
Ojos te (opacidades de crnea).
Al mes de vida fijan la vista en los ob-
Secrecin ocular amarillenta.
jetos.
Lagrimeo persistente.
Presencia de reflejo rojo.

Atresia de coanas, asimetras por


Nariz Respiracin eminentemente nasal.
fractura del tabique nasal.

Meato auditivo permeable, presen-


cia del reflejo ccleo-palpebral (el RN Implantacin baja, mameln o fs-
Orejas
parpadea ante una palmada fuerte tulas preauriculares.
lejos del rostro).

Deformidades primarias o por pos-


turas intrauterinas, abultamientos
(bocio, quiste tirogloso). Parlisis de
Es corto, para explorarlo hay que ex- plexo braquial.
Cuello tenderlo retrayendo la cabeza hacia Se debe palpar a nivel de las cla-
atrs. vculas, las deformidades, crepita-
cin, el dolor a la palpacin, o el
reflejo de Moro asimtrico, pueden
deberse a una fractura.

39
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ABDOMEN
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
Excavado (hernia diafragmtica), dis-
Forma Cilndrico o globuloso.
tendido.
A veces los msculos rectos anteriores
se ven separados por encima del ombli-
Pared
go (diastasis de los rectos anteriores) y Ausente.
muscular
dejan resaltar la lnea media, lo cual es
normal.
Con exudado, eritema y edema (onfa-
litis), granulomas, hernia o menos de
3 vasos en el cordn, exteriorizacin
de vsceras abdominales, prdida de
Amnitico o cutneo. orina por ombligo (persistencia del
uraco), desprendimiento despus de
Ombligo Eventualmente puede sangrar en pe- los 10 das de vida (sospechar hipoti-
quea cantidad. roidismo congnito, o trastornos de la
serie blanca).
Hernia umbilical.
Sangrado abundante.
Borde liso hasta 2 cm del reborde costal
Hgado Aumentado de tamao.
derecho.
Bazo No palpable o punta palpable. Aumentado de tamao.
Riones Lobulados o polo inferior palpable. En herradura, aumentados de tamao.

PERIN
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
Ano Permeable. Imperforado, con fstula o anterior.
Flujo vaginal transparente o secrecin
sanguinolenta despus de las primeras
24 a 48 horas, producto del traspaso hor-
monal a partir de la madre. Cltoris aumentado de tamao, enca-
puchado, hidrometrocolpos.
Los labios mayores cubren a los menores
Recin en las RNT y en las prematuras los labios Hay que separar los labios, descartar la
nacidas menores sobresalen ante los mayores. presencia de quistes de la pared vagi-
nal, Sinequia de labios y otras anoma-
Puede haber colgajos de la mucosa Va-
las.
ginal.
Edema, fisuras en labios, protuberancias
del himen.
Los testculos del RNT se palpan en las
bolsas escrotales o en el canal inguinal;
en los prematuros los testculos pueden Escroto bfido, criptorquidia, hernia in-
Recin ir descendiendo lentamente. guinal, micropene, hipo o epispadia. El
nacidos pene menor de 2,5 cm de longitud es
Desembocadura del meato urinario al anormal en el RNT (micropene).
final del glande, fimosis, edema de g-
nadas, hidrocele.

40
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Y COLUMNA VERTEBRAL


ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
Asimtricas, en extensin, hipo o hi-
Postura En flexin simtrica, posicin cmoda.
pertona, opisttono.
Pulgar incluido, puos cerrados per-
Manos Presencia de 5 dedos en cada mano. manentemente, dedos cortos, peque-
os, curvados, polidactilia, sindactilia.
Dorsiflexin 90, flexin plantar 90, in- Rango de movimientos limitados o
Pies
versin o eversin de tobillo 45. fijos.
Extremida- Bandas de constriccin, amputacio-
Curvatura tibial.
des nes.
Sub luxacin de caderas, rigidez per-
Articulacio-
Movilizacin sin resistencia. sistente, resistencia a los movimiento
nes
pasivos.
Tumoraciones, depresiones, desvia-
Explorarla en direccin cefalocaudal.
Columna ciones, fveas o acmulos de pelo en
Toda la lnea 12, desde la base del cr-
Vertebral algn segmento podra significar una
neo.
espina bfida oculta.

SISTEMA NERVIOSO
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
Vigilia: llora, activo, tranquilo, alerta. Alerta excesiva, letargia, estupor,
Estado
Sueo: activo, indeterminado, tranquilo. coma.

Determinan la madurez del RN y ayuda


a clasificarlo segn la EG. En los RNT, los RNT con hipotona o falta de flexin
Postura y miembros estn en flexin. En los pre- de los miembros.
tono maturos el tono est disminuido y los Cojera al incorporarlo o en suspensin
miembros adoptan una posicin me- ventral.
nos flexionada (<EG=<tono).
Movimien- Simtricos, aleatorios, no repetitivos y Agitacin, temblores persistentes,
tos de todas las extremidades. convulsiones.
Reflejos arcaicos: prensin palmar y
Reflejos plantar, Moro, succin, bsqueda, mar- Asimtricos, no habituales o ausentes.
cha, tnico del cuello.
Respuesta lenta a la presin digital Respuesta equvoca o nula a la presin
Sensitivo
(2-3 seg) digital.
Ojos en posicin media y con movi- Desviacin persistente, estrabismo o
Visin
mientos conjugados. nistagmus constantes.
Audicin Responde al ruido con movimientos. Indiferente a los ruidos del ambiente.

41
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

DATOS ANTROPOMTRICOS
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
En la 1ra. hora de vida, con una balanza
Peso calibrada, superficie plana, RN desnudo Curva Peso/EG < P10 o >P90
en el centro, registrar peso en gramos.
Distancia entre el vrtex hasta los pies
Talla del RN en ngulo de 90, con extensin Curva Longitud/EG < P10 o >P90
mxima boca arriba. Se expresa en cm.
Ubicar en las curvas correspondientes,
Es el permetro mximo de la cabeza, lo-
Permetro ayuda a detectar anormalidades en
calizado entre la glabela y el occipucio.
ceflico forma precoz (macrocefalia, Curva PC/
Lectura en cm (32 - 37 sem, en el RNT).
EG >P90).

EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

Observar al RN para evaluar movimientos anormales (por ejemplo: convulsiones) o irri-


tabilidad excesiva.

Evaluar los siguientes parmetros:


Tono muscular
El RN de trmino normal en reposo, se encuentra con sus extremidades flexionadas
(algo hipertnicas) y con los puos cerrados (sin incluir el pulgar). Descartar:
- Hipotona: El RN se encuentra flcido y con tendencia a la cada de la cabeza
hacia atrs.
- Hipertona: Se observa un aumento de la resistencia al extender los brazos y las
piernas.

Reflejos
Los siguientes reflejos son normales en los RN.
Reflejo de bsqueda: golpear suavemente con un dedo el labio y el ngulo de la mejilla.
Respuesta: el RN se volver en esa direccin y abrir su boca.

Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo): golpear suavemente e/ las cejas.


Respuesta: habr un parpadeo de los ojos.

Reflejo de prensin: cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del RN.
Respuesta: el RN cierra la mano y toma el dedo del examinador.

Reflejo tnico cervical: mover la cabeza del RN hacia la derecha o la izquierda.


Respuesta: flexin del miembro ipsilateral y extensin de los miembros contralaterales.

42
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Reflejo de Moro: Se coloca al RN boca arriba sobre una superficie acolchada. Sin levan-
tar las piernas, suspender o elevar al RN sujetndole el tronco con una mano y con la
otra la cabeza, a continuacin dejar caer ambas manos unos 10 cm, de manera a que el
RN caiga nuevamente sobre ambas manos del examinador.
Respuesta: abduccin y extensin simtrica de los miembros superiores con apertu-
ra de las manos (primera fase), seguido por aduccin y flexin de los mismos (segun-
da fase), el reflejo finaliza con el llanto o una mueca de ansiedad.
- Se obtiene fcilmente y en forma completa, desde las 34 sem de EG.
- Est AUSENTE en el RN deprimido por medicamentos, por hipoxia o por infeccin.
- Es INCOMPLETO en el RN con elongacin del plexo braquial, fractura de clavcula
o hemiparesia.
- Est EXALTADO en la encefalopata bilirrubnica, kernicterus o en la hipocalcemia.
Reflejo de succin: es dbil a las 28 semanas. Es fuerte y con sincrona con la deglucin
y la respiracin desde las 34 semanas.
Reflejo de la marcha primaria (o marcha automtica): Se coloca al RN sobre la superficie
de la mesa de exploracin en posicin de pie y se hace avanzar ligeramente el hombro.
Respuesta: el RN da pasos con dorsiflexin de los pies apoyndose sobre los talones
(RNT) o las puntas (RNpT). Se obtiene desde las 34 sem.

Nervios craneanos
Registrar la presencia de nistagmus manifiesto, la reaccin de las pupilas y la habilidad
del RN para seguir el movimiento de objetos con sus ojos.

Movimientos del cuerpo


Evaluar los movimientos espontneos de los miembros, tronco, cara y cuello. Un tem-
blor fino es habitualmente normal. Los movimientos clnicos no son normales y pueden
observarse en las convulsiones.

Nervios perifricos
Parlisis de Erb-Duchenne: implica dao de los pares C5 y C6. El hombro est rotado
con el antebrazo en posicin supina y el codo extendido (posicin de brazo de cama-
rero). La funcin de prensin de la mano est conservada. Este trastorno puede estar
asociado con parlisis diafragmtica.
Parlisis de Klumpke: involucra los pares C7, C8 y D1. La mano est flccida con poco o
ningn control muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si estn compro-
metidas las fibras simpticas de la raz de la D1.

43
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

SIGNOS GENERALES DE TRASTORNOS NEUROLGICOS

- Signos de aumento de la presin intracraneana (fontanela anterior abombada y/o


tensa, dilatacin de las venas del cuero cabelludo)
- Hipotona, hipertona.
- Irritabilidad continua (hiperexcitabilidad).
- Reflejos de succin y de deglucin dbiles o ausentes.
- Respiraciones irregulares y superficiales.
- Apnea.
- Apata.
- Mirada fija.
- Actividad convulsiva (succin o movimientos masticatorios de la lengua, parpadeo,
rotacin de los ojos, hipo).
- Reflejos ausentes, disminuidos, exagerados o asimtricos.

MANIOBRAS DEL EXAMEN FSICO

Maniobra de Ortolani: tiene como objetivo captar el momento en el que la cabeza


del fmur penetra en la cavidad acetabular. Se deben colocar los dedos medios de am-
bas manos sobre la parte posterior de la cadera, tocando los trocnteres mayores y los
pulgares sobre los trocnteres menores. Se debe realizar presin con los dedos medios
hacia delante y si la cabeza del fmur estaba luxada, se siente un clic que indica que
sta volvi a la cavidad acetabular.
Maniobra de Barlow: es hacer lo contrario, con las piernas abducidas se presiona con
los pulgares hacia atrs y si se escucha el clic, sto se corresponde con la salida de la
cabeza del fmur del acetbulo, o sea el momento en que sta se luxa. En los partos en
pelviana y dentro de las primeras 24 horas, puede darse un falso positivo, por lo cual se
debe repetir posteriormente la maniobra.
Examen de las fontanelas: es importante adems de medirlas, determinar la presin
de las mismas a la palpacin. ste debe realizarse con el nio tranquilo ya que las ma-
niobras de Valsalva (provocadas por el llanto o esfuerzo) pueden dar la impresin de una
presin ms alta que la real. Ante la duda tambin se puede colocar al nio en posicin
semisentada, lo cual disminuir la tensin si sta es normal.
Reflejo Rojo del ojo: El examen del reflejo rojo se efecta manteniendo el oftalmos-
copio directo cerca del ojo del examinador al mismo tiempo que con el dedo ndice se
ajusta la potencia del disco de lentes del oftalmoscopio a 0 dioptras. La prueba debe
llevarse a cabo en un cuarto a oscuras y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos
ojos del nio simultneamente, a una distancia aproximada de 30 - 45 cm. Para consi-
derarse normal, el reflejo debe observarse en ambos ojos en forma simtrica. Cualquier
oscurecimiento del color de fondo o asimetra entre ambos ojos debe ser valorado por
un oftalmlogo.

44
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

BIBLIOGRAFA
Cruz M. Tratado de pediatra. Ediciones ERGON. Espaa. 2011
Avery GB, Fletcher MA. Neonatology;Pathophysiology and manegement of the newborn, 5ta ed. Mac Donald

LINK DE INTERES
Examen fsico del RN y lactancia materna en alojamiento conjunto
https://www.youtube.com/watch?v=_WUK9CITQz0
Examen fsico del recin nacido
https://www.youtube.com/watch?v=QyohV5ChDHU&feature=youtu.be
Examen neurolgico del recin nacido
https://www.youtube.com/watch?v=UZdAcZJ4iIA
Medidas antropomtricas y test de Capurro en el recin nacido
https://www.youtube.com/watch?v=LI-JLbiIJDo

45
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

46
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

4 cuidados del
neonato sano en
aloJaMiento conJunto.
criterios de alta

CRITERIOS CLNICOS DE NORMALIDAD


DEL RECIN NACIDO

Se ha establecido como signos clnicos de normalidad los siguientes aspectos:

- Edad gestacional: de 37 semanas a 41 semanas completas de gestacin.


- Peso al nacer: 2.500 a 3.800 gramos.
- Talla: 48 a 52 centmetros.
- Permetro ceflico: 35 cm 2.
- Llanto fuerte y sostenido.
- Esfuerzo respiratorio adecuado desde el nacimiento.
- Coloracin rosada de piel y mucosas.
- Tono muscular normal: movimientos y actividad normal.
- Frecuencia cardiaca entre 100 y 160 latidos por minuto.
- La respiracin es peridica con pequeas pausas de 5 a 10 segundos con una fre-
cuencia respiratoria entre 40 y 60 ciclos por minuto.
- Reflejo de succin, deglucin, bsqueda, etc presentes.
- Examen fsico normal.
- La temperatura normal es de 36,5 37,5oC, medida en la axila y ocasionalmente por
va rectal cuando hay duda de la temperatura central.

47
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

CUIDADOS EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO


DE LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO

Despus del apego precoz en sala de partos, el contacto del RN y su familia se realizar
en sala de alojamiento conjunto, donde se estimular el vnculo afectivo entre ellos.
Las razones por las cuales todo RN debera permanecer por lo menos 48 horas en
el lugar de su nacimiento son:
- Supervisin de la alimentacin (lactancia materna exclusiva).
- Control de glucemia a horario por tiras reactivas hasta que la alimentacin est bien
establecida SOLO en los RN con riesgo de hipoglicemia como ser prematuros o
postrmino, o RN grandes o pequeos para la EG, o en los hijos de madres con dia-
betes gestacional o en los RN que requieren de internacin.
- Realizacin de un examen fsico, antropomtrico y neurolgico ordenado y completo.
- Evaluacin de los cambios fisiolgicos del neonato.
- Realizacin del Test del piecito: Realizar el Test del piecito previo al alta. Informar a
los padres de la importancia de dicho estudio. La entrega del resultado se realizar
en los controles de seguimiento; en caso de estar alterados el MSP y BS informar
directamente (va visita domiciliaria o va telefnica) a los padres y a la institucin
donde se realiz el estudio.
- Responder a las dudas o preguntas de los padres e informarles sobre los signos de
alarma, la importancia de las vacunas y del control peridico de la salud del nio y
de la importancia de portar la Libreta de Salud del Nio, proveda por el MSP y BS o
la Agenda Pediatrica.
- Observacin de la interaccin padres/hijo, e intervenir ayudando a los padres a esti-
mular a sus hijos y as lograr el vinculo tan importante para ambos.
- Control de la termorregulacin
- Mantener a los RN en un ambiente con una temperatura entre 26 - 28 C.
- Si sto no es posible y la temperatura del ambiente es inferior, mantenerlo al RN
arropado con gorra, medias, manoplas o guantes y vestimenta abrigada hasta
lograr la estabilizacin trmica. Adems se lo cubrir con una sbana.
- Evitar las corrientes de aire, manteniendo las puertas y ventanas cerradas.
- Mantener la cuna del RN alejada de las aberturas (puertas y ventanas).
- Controlar la temperatura axilar por lo menos cada 6 horas luego del periodo de
transicin y si fuese necesario ms frecuentemente en caso de riesgo de dister-
mia; por lo que se debe contar con un personal de enfermera calificado para la
atencin exclusiva del RN en alojamiento conjunto.
- Si la temperatura ambiente es mayor a la deseada, proporcionar al RN vestimenta
de textura suave y liviana como la ropa de algodn, evitar el sobre abrigo; se debe
garantizar un ambiente aireado.

48
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- Si la temperatura axilar es anormal, deber medirse la temperatura rectal y al mis-


mo tiempo se evaluarn las caractersticas del ambiente trmico para corregirlas
si no son adecuadas. La ropa y el calor ambiental excesivos pueden aumentar la
temperatura cutnea, pero no necesariamente la temperatura rectal.
- En caso de distermia persistente (una vez corregido el factor ambiental) el RN
deber permanecer bajo estricto control clnico en una sala de cuidados bsicos
o mnimos si no presenta signo de alarma o en una sala de cuidados intermedios
si presenta algn signo de alarma.
- De presentar el RN temperaturas anormales, sin causa aparente se debern eva-
luar antecedentes de: Hipoxia, patologas del sistema nervioso central, ingestin
por la madre de drogas que alteran la termorregulacin como el diacepam y
anestsicos, condiciones y antecedentes perinatales del RN para descartar infec-
ciones como la causa de la distermia; en caso de sospecha de sepsis: tomar los
exmenes correspondientes (hemograma, PCR y/o VSG, cultivos), considerar la
deshidratacin como causa de fiebre, por lo que se debe valorar el porcentaje de
la prdida de peso.

EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO


SE CONTROLAR

El peso

La prdida de peso durante los primeros das de vida es un hecho fisiolgico y espera-
ble. En los RNT se acepta como normal un descenso entre 7 a 10% en los primeros 5 a
7 das de vida, en tanto en los RNpT puede llegar a un 15 % dependiendo de la EG (a
menor EG mayor prdida de peso). La prdida de peso deber ser gradual, no mayor a
3% por da. En caso de una prdida de peso mayor a lo esperable se deber evaluar el
estado de hidratacin del RN (fontanela anterior, mucosa bucal, cantidad y frecuencia
de diuresis) adems de indagar sobre la alimentacin, fomentando la lactancia a libre
demanda. En este caso, se deber pesar al RN cada 8 a 12 horas.
La recuperacin del peso al nacer se logra a los 7 a 10 das en los RNT y a los 15 das en
los RNpT. Realizar el control del peso alrededor de las 24 horas de vida y luego previo
al alta.

Las funciones vitales


El personal de salud a cargo de la atencin del RN en alojamiento conjunto debe con-
trolar y dejar registros de: temperatura, FC, FR, llenado capilar y pulsos en los 4 miem-
bros cada 3 horas durante las primeras 12 horas de vida (periodo de transicin) y luego
cada 6 horas hasta el alta si la evolucin es normal. Se recomienda el control despus
de las 24 horas de vida de la pulsioximetra pre y postductal para el screening de car-
diopatias congenitas.

49
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Aspecto de la coloracin de la piel


El RN deber estar rosado y ocasionalmente podr presentar acrocianosis no persistente
(cianosis perifrica).

Aspecto y cuidados del ombligo


Realizar diariamente el examen del mun umbilical en busca de signos de infeccin
(onfalitis) tales como: secrecin amarilla, olor desagradable, enrojecimiento y/o tu-
mefaccin de la piel alrededor del cordn. Al mismo tiempo, se debe informar a los
padres del RN que el cordn umbilical luego de su corte, sufre una gangrena seca,
la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire tiene. Su cada se produce al
cabo de 7 a 10 das, debiendo mantenerse durante este tiempo lo ms seco y limpio
posible (no cubrirlo con el paal ni con gasa) y slo de ser necesario (no de forma
rutinaria) se realizar el aseo del mismo (solo el mun umbilical, no la piel que lo
rodea) con alcohol rectificado al 70%, debido a que es una puerta de entrada para
potenciales infecciones. Otro de los problemas poco frecuentes del mun umbilical
es el sangrado activo, el cual generalmente ocurre cuando el cordn se desprende
tempranamente.
Si el sangrado es activo, se debe investigar alteraciones en la coagulacin.
Debe permitirse que el cordn se caiga de manera natural, incluso si slo pende de un
filamento de tejido necrtico.

Examen fsico y neurolgico completo y sistematizado


Debe ser realizado pasadas las 24 hs de vida; idealmente en presencia de los padres para
evacuar todas las dudas de stos y al mismo tiempo observar su interaccin con el RN.
Informar a los padres sobre signos de alarma.

Evaluacin de los hbitos fisiolgicos


Valorar y dejar registrado la emisin de orina, la expulsin de meconio y la tolerancia
alimentaria. El 90% de los RN emiten orina en las primeras 24 horas y todos lo deben
hacer en las primeras 48 horas; en caso contrario, se deber investigar anomalas del
rin o de las vas urinarias; la orina de color rosado es normal en los RN por la presencia
de uratos. En cuanto a la eliminacin de meconio sto debe ocurrir en las primeras 24
a 48 horas de vida. Pasado este periodo la no expulsin de meconio debe hacer sos-
pechar de enfermedad de Hirschprung, tapn meconial y otras causas de obstruccin
intestinal. Consignar en la historia clnica el momento de la primera miccin y expulsin
de meconio. Informar a los padres que el meconio va cambiando de color verde oscuro,
casi negra, a heces de color amarillo oro, explosivas, semilquidas y abundantes (entre el
tercer al cuarto da de vida) tpica de los RN con alimentacin con pecho materno exclu-
sivo. Se instruir que la regurgitacin posterior a la alimentacin es fisiolgica en el RN,
no as la presencia de vmitos (principalmente biliosos) y/o distensin abdominal, los
cuales deberan ser investigados.

50
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

OTRAS ACTIVIDADES IMPORTANTES EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

- Verificar identificacin del nio y revisin del expediente.


- Apertura de hoja de enfermera del recin nacido. Registro de alimentacin, evacua-
ciones y micciones cuando se presentan, aspecto general, estado de alerta, signos
vitales e interaccin con los padres.
- Colocar al nio al lado de su madre, verificando estabilidad de temperatura axilar,
frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Pesar diariamente al recin nacido y calcular el porcentaje de prdida de peso.
- El personal de enfermera, puericultor o mdico ensear a la madre las tcnicas de
amamantamiento, de higiene del RN, de toma de temperatura, cambio de paal,
cmo estimular a su hijo y los signos de alarma de la etapa neonatal.

SIGNOS DE ALARMA EN EL PERIODO NEONATAL

Los siguientes signos de alarma se tendrn en cuenta tanto durante la estada del RN en
alojamiento conjunto como al alta mdica; por lo que se RECOMIENDA adiestrar a los
padres/cuidadores sobre los mismos, para la consulta oportuna con profesionales
de la salud.
- Aumento del esfuerzo y/o de la frecuencia respiratoria > 60/min (ensear a los pa-
dres a contar las respiraciones en un minuto y explicar cul es el patrn respiratorio
normal del RN, que puede realizar pausas respiratorias pero que stas no deben ir
acompaadas de cambio de coloracin de la piel).
- Rechazo o dificultad para la alimentacin.
- Irritabilidad no debida a hambre, calor ni falta de higiene.
- Llanto dbil, letargia, prdida del tono muscular o flaccidez.
- Piel con cianosis generalizada, palidez marcada o ictericia que abarca manos y/o pies.
- Rash o lesiones vesiculares, pustulosas o ampollares en la piel.
- Problemas en el cordn (sangrado activo o secrecin amarilla, olor desagradable o
eritema de la piel que lo rodea o falta de cada ms all de los 15 das).
- Vmitos persistentes, en proyectil o bilioso (ensearles a diferenciar de la regurgita-
cin habitual del RN).
- Diarreas (sobre todo presencia de gleras y/o sangre).
- Temperatura < 36,5 C > 37,5 C (instruir sobre el uso correcto del termmetro).
- Diuresis disminuida (necesidad de cambiar el paal menor a 4 veces en el da).
- Distensin abdominal o falta de eliminacin de heces en 48 horas.
- Presencia de convulsiones o temblores.

51
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

RECOMENDACIONES SOBRE LOS CONTROLES CLNICOS


POSTERIOR AL ALTA

El primer control: 48 72 horas despus del alta. En caso de no recuperar el peso del
nacimiento entre los 7 a 10 das de vida, los controles debern ser cada 5 a 7 das.
El segundo control: entre los 10 15 das despus del parto.
El tercer control: al mes de vida.
Los controles posteriores sern 1 vez por mes, hasta el ao de vida o cuando el profesio-
nal de salud lo requiera.
Solicitar a los padres que acudan a todas las consultas medicas de sus hijos con la Libre-
ta de Salud del nino y la nina.

TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES ASPECTOS


PARA EL ALTA DEL RN

Edad gestacional igual o mayor a 35 semanas completas y cumplimiento de todos


los dems criterios mencionados a continuacin:
- Regulacin de temperatura estando en cuna simple vestido y con temperatura am-
biente.
- Lactancia materna eficaz.
- Vnculo madre/neonato establecido.
- Prdida de peso acorde a los das de vida y edad gestacional.
- Ausencia de patologa y signos de alarma.
- Signos vitales en rango.
- Hbitos fisiolgicos presentes y normales.
- Serologa materna VDRL y HIV actualizada.
- Test del piecito debidamente realizado de acuerdo al Programa.
- Tipificacin de la madre y del neonato.
- Todo RN debe ser dado de alta con la Libreta de Salud del nio y la ia, donde se
detallen los antecedentes perinatales, datos del nacimiento, datos del alta y vacuna-
cin ( BCG Y Hepatitis B).
- Si el Servicio de Salud donde naci el RN, cuenta con una Oficina del Registro Civil, se
debe inscribir al mismo previo al alta.

52
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

53
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

5 recoMendaciones
soBre los cuidados
del neonato en la casa

CUIDADOS DEL RN EN LA CASA

Higiene

Ensear y mostrar a los padres, los cuidados en la atencin del recin nacido en la
casa.
- La piel sana tiene mecanismos de autolimpieza inherentes, por lo que no es nece-
sario el bao diario de rutina.
- Mientras el cordn umbilical no se desprenda, se puede realizar lavado sectorial
(zona anogenital, los pliegues axilares e inguinales, las manos y el cuello) con pao,
esponja o algodn hmedo y sin inmersin del RN. Para esto utilizar agua templa-
da (36 37 0C), jabn neutro y luego realizar un correcto secado, sin friccin de la
piel.
- El primer bao de inmersin se realizar luego de que caiga el cordn umbilical,
con agua tibia y jabn neutro. Comenzar por la cara, dar especial nfasis en los plie-
gues del cuello, axilas y pliegues inguinales, adems de extremidades superiores e
inferiores, no olvidar asear entre los dedos de manos y pies.
- Las secreciones orales y nasales se limpiarn cuantas veces sea necesario.
- Instruir sobre el no uso de perfumes, talcos, ni otros productos artesanales.
- La regin perineo-gltea esta sometida a condiciones de agresin permanente
con la orina y heces, para que estas no la lesionen, se debe higienizar la regin con
cada cambio de paal con algn material oleoso, como ser un aceite vegetal. No se
recomienda el uso de productos que contengan perfumes.

54
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Vestimenta
La vestimenta del RN debe ser cmoda y adecuada a la estacin.
- Las prendas que estn en contacto directo con la piel del RN preferiblemente sern
de algodn, evitar las ropas de lana o materiales sintticos.
- El abrigo ideal es aquel que le permita una termorregulacin adecuada, dependien-
do de la temperatura ambiental. En caso de temperaturas ambientales bajas colocar
guantes, medias y gorra al RN.
- Evitar el exceso de ropa al dormir
- La ropas debern ser lavadas correctamente con jabones neutros, no se aconseja el
uso de hipoclorito ni de otros detergentes.

Estimulacin y afecto
La estimulacin para el RN son ejercicios y acciones muy concretas y relacionadas con
el afecto y su cuidado, pero a la vez consigue una estimulacin temprana, fundamental
para el crecimiento y desarrollo de un nio sano.
REALICE las siguientes recomendaciones a los padres:

- Cuando el RN este llorando recuerde que no siempre es por hambre, lcele, clmele,
cntele y hblele en un tono de voz suave, con afecto, mirndole en los ojos.
- Respndele con besos y caricias cada conducta que realiza el RN.
- Coloque su rostro frente al RN, a unos 20 cms de distancia, y mueva al nio suave-
mente hacia uno y otro lado, hacia arriba y abajo, con lo que desarrollar los mscu-
los de los ojos.
- Hblele cerca del odo y pronuncie dulcemente su nombre en ambos odos; el RN
voltear la cabeza para buscar la voz de quien le habla.
- Muvale los brazos y piernas tratando de cruzarlos en la lnea media corporal, cuan-
do el RN est despierto.
- Coloque su dedo en la palma de la mano del RN, y acaricie suavemente el dorso de
su mano.
- Colquele al RN boca abajo para ejercitarse levantando cabeza, solo cuando este
despierto y acompaado por un adulto.
- Mrele a los ojos, acarciele, hblele con cario en todo momento, y sobre todo mien-
tras le da el pecho materno.

Inmunizaciones
- Instruir a los padres sobre la importancia de las vacunas, las cuales deben ser regis-
tradas en la Libreta de Salud del nio y la nia.

55
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Referirles que para la vacunacin se tiene en cuenta la edad cronolgica indepen-


dientemente del peso o EG al nacer.
- Todo RN cuyo peso sea mayor a 2.000 gramos deber ser inmunizado previo al alta
con la vacuna BCG. Si sale de alta con un peso menor, se deber informar a los padres
que cuando adquiera un peso de 2.000 gramos o ms deber recibir la BCG. Tambin
debe haber recibido antes de las 24 hs de vida la 1ra dosis de la vacuna frente al virus
de la hepatitis B (RN con peso >2.000 gramos).

Consejos Generales
- Los padres y cuidadores que atienden al RN, deben lavarse las manos antes de tener
contacto con el RN.
- Fomentar la lactancia materna exclusiva en todo momento, hablando a los padres de
los beneficios y ventajas, de la posicin y el buen agarre, de los probables problemas
que se puede presentar y de la extraccin y conservacin de la leche.
- Cuando su RN esta despierto,mrele a los ojos en todo momento.
- Alzar al beb sosteniendo todo su cuerpo y sujetar la cabeza.
- Recomendar no usar braseros o estufas de lea, en el lugar donde permanece o
duerme el nio.
- El RN desde el nacimiento se despierta cada 2 3 horas con la necesidad de alimen-
tarse. Este ritmo se mantiene durante todo el primer mes de vida.
- Recomendar la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida.
- Recomendar no darle agua, t ni jugos, ni usar chupetes ni biberones.
- El hipo es normal y no requiere tratamiento.
- Los estornudos son normales y no indican necesariamente un resfriado.
- El clico en el RN es evidenciado por llanto sbito y cesa con la expulsin de gases
y/o heces, no requiere tratamiento mdico.
- Son manifestaciones fisiolgicas: la hipertrofia mamaria (incluso a veces con se-
crecin lctea llamada leche de brujas que desaparece lentamente) y en las nias
sangrado genital o pseudomenstruacin (sangrado escaso rojo debido a la depri-
vacin de las hormonas maternas luego del nacimiento) o una secrecin genital
blanquecina.

56
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

6 sindroMe de
Muerte sBita

Consejos que ayudan a disminuir el riesgo de Muerte Sbita del Lactante y que USTED
como profesional de la salud deber referirles a los padres al alta de alojamiento conjun-
to y recordarlos en todos los controles por consultorio:
- Coloque a su nio boca arriba cada vez que lo ponga a dormir.
- Acueste a su nio para dormir sobre un colchn firme y plano. Verifique que la sba-
na que cubre el colchn se ajuste al mismo. Nunca ponga a su nio a dormir en una
silla, un sof, una cama de agua, un almohadn, portabeb o una hamaca
- Mantenga fuera de la cuna los objetos blandos, la ropa de cama suelta, las almoha-
das, los peluches, o cualquier otro objeto o juguete que pueda aumentar el riesgo de
que el nio quede atrapado, se asfixie o sufra estrangulacin.
- Ponga a su nio a dormir en la misma habitacin en que usted duerme. Mantenga
la cuna cerca de su cama, de forma que pueda alcanzarlo con la mano, observarlo y
amamantarlo fcilmente.
- Amamante a su nio con el intrvalo y duracin de tiempo que el mismo demande.
- Programe y asista con su nio a todos los controles mdicos del nio sano.
- Si su nio presenta algn signo de alarma (referidos por el profesional de salud al
alta post nacimiento), acuda lo antes posible a un servicio de salud para la consulta
mdica oportuna.
- Cumpla con el calendario de vacunacin establecida por el Programa Ampliado de
Inmunizacin(PAI).
- Mantenga a su nio alejado de los fumadores y de los lugares en los que la gente
fuma. Si usted fuma, intente dejar de hacerlo.
- No permita que el nio tenga demasiado calor. Mantenga la habitacin en la que
duerme su nio a una temperatura adecuada (26 a 28 C ), sin corriente de aire.

LINK DE INTERS
Crianza positiva. Apostemos por el buen trato de los nios https://www.youtube.com/watch?v=gFqZF5Wthw0
16 Practicas familiares eficaces. Unicef http://www.unicef.org/spanish/nutrition/23964_familypractices.html

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

58
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

7 aliMentacion
del recin nacido:
lecHe Materna

El amamantamiento (AA) es la forma natural y especfica para alimentar a los recin na-
cidos (RN).
La madre produce el alimento ptimo para el RN, que cubre todas sus necesidades nu-
tricionales, a demanda, est siempre lista y al volumen adecuado para su crecimiento sin
sobrecarga para el aparato digestivo ni de otros sistemas an inmaduros.
La leche materna (LM), estimula el desarrollo del sistema inmune del RN que funciona
de forma incompleta durante los primeros meses de vida. Sus componentes, junto con
el intercambio de estmulos fsicos y afectivos entre madre y RN, logran el mximo po-
tencial de crecimiento y desarrollo.
La OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, conti-
nuando por 2 aos o ms, con una alimentacin complementaria oportuna, segura y de
calidad. Actualmente se sabe que los cidos grasos polinsaturados, clulas pluripoten-
ciales, factor de crecimiento epidrmico, leptina, lactoferrina, IgA entre otros, ejercen
beneficios a corto y largo plazo, sobre todo cuando el RN tiene contacto con ellos du-
rante los primeros meses de vida, en forma exclusiva y prolongada.
Un 75 a 90% de las madres en Paraguay, inician la lactancia en el hospital, y la tasa de
lactancia materna exclusiva a los 6 meses es de 31,3%.

59
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Todos los RN tienen derecho a recibir leche de su madre y todas las


madres tienen derecho a amamantar y a recibir apoyo para una
lactancia materna exitosa. En nuestro pas la ley 5508/15 de Pro-
mocin, proteccin de la maternidad y apoyo a la lactancia ma-
terna establece permiso de maternidad de 18 semanas, permiso de
lactancia durante la jornada laboral de 90 y 60 minutos, permiso
de paternidad de 15 das ajustndose a las recomendaciones de la
OIT (Organizacin interamericana del Trabajo), la convencin de
los derechos del nio y el Cdigo de la niez y de la adolescencia.

PUNTOS CLAVES PARA EL XITO DE LA LACTANCIA


MATERNA EXCLUSIVA

- Informacin clara, de los beneficios que aportan a la madre, al RN, la familia y la socie-
dad; de la tcnica de amamantamiento y cmo resolver los problemas que puedan
surgir desde antes del nacimiento.
- El deseo firme de la madre de amamantar.
- Servicios de Salud Amigos de la Madre y del Nio(SSAMN) cumpliendo los 10 pasos
para una lactancia exitosa, el Cdigo de Comercializacin de Sucedneos de Leche
Materna (CCSLM), la ley 1478/99 y la atencin Amigable a la madre y a la familia.
- Seguimiento temprano tras el alta del RN por profesionales de la salud (en 48 a 72 h)
para lograr una lactancia exclusiva y eficaz y consolidar con el tiempo la lactancia
establecida.
- Continuar con la lactancia en el trabajo, acogindose a los beneficios laborales de la
ley 5508/15.

RECOMENDACIONES PARA UNA LACTANCIA EXITOSA

El papel de los profesionales de la salud es lograr que todos los RN se


alimenten con leche de su madre el mayor tiempo posible.
Todos deben trabajar con un criterio unificado y protocolos de actua-
cin conjunta.

60
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Es importante que los profesionales de la salud conozcan, practiquen y respeten el C-


digo de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna (CCSLM), promulga-
da en 1981 por la OMS y actualizada cada 2 aos por las resoluciones de la Asam-
blea Mundial de la Salud (AMS), as como tambin la ley 1478/99 del Paraguay que
internacionaliz el Cdigo.

El objetivo del CCSLM es proteger y promover la LM por medio de


la comercializacin y distribucin apropiada de los sucedneos de
la leche materna.

Sucedneos de la leche materna (SLM)

Son alimentos y/o bebidas como: frmula infantil, leches de seguimiento, otros pro-
ductos lcteos, t, jugos para bebes, cereales y mezclas de verduras cuando son comer-
cializados o se indiquen para sustituir parcial o totalmente a la leche materna. Tambin
incluyen chupete y biberones.
Las disposiciones principales son:
1. No est permitido a las empresas o distribuidores, ninguna propaganda o promo-
cin al pblico en general de sucedneos de la leche materna ni de los productos
contenidos en el cdigo y las resoluciones posteriores de la AMS.
2. No est permitido dar muestras gratuitas ni regalos de los sucedneos de la leche
materna a las madres o a los trabajadores de la salud.
3. Toda la informacin sobre alimentacin artificial, incluidas las etiquetas, deben ex-
plicar los beneficios de la lactancia materna, los costos y riesgos asociados con la
alimentacin artificial y el uso correcto de los sucedneos de la leche materna.
4. El sistema de salud no debe ser utilizado para promocionar el uso de sucedneos de
la leche materna.
5. No estn permitidas donaciones o entrega de sucedneos de la leche materna a bajo
costo en cualquier parte del sistema de salud.
6. Los profesionales de salud pueden recibir muestras nicamente para propsitos de
investigacin.
7. La informacin dirigida a los trabajadores de salud debe ser cientfica y basada en
hechos.
8. Ningn contacto entre personal de mercadeo y las madres.
9. Los puntos (2, 4, 6, 7, y 8) son responsabilidad de los profesionales en salud.

61
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Las orientaciones que el personal de salud debe proveer a la mujer, madre y la


familia deben enfocarse en todo el ciclo de vida de tal manera a generar impacto y
consolidar la cultura del amamantamiento.

ANTES DEL EMBARAZO

Es importante presentar al amamantamiento como la forma natural de alimentacin in-


fantil y crear una cultura en la que la lactancia se considere la eleccin, fcil y preferente
para la mayora de los padres. El personal de salud debe tener la habilidad de escuchar
las creencias, conocimientos y expectativas que tiene la mujer con respecto a la alimen-
tacin de su RN.

Informacin para los futuros padres


- La mayora de las mujeres pueden amamantar y la leche humana est provista por la
naturaleza para la alimentacin de los RN. No obstante, debe brindarse apoyo indivi-
dual para iniciar, establecer y continuar con la LM exclusiva.
- Hay situaciones en las que la LM est contraindicada: galactosemia, madre VIH.
- El bibern no es una norma, el amamantamiento es la forma, natural y ptima de
alimentar a los recin nacidos.
- La informacin comercial de los sucedneos de la leche materna influye negativa-
mente en la decisin de amamantar.

DURANTE EL EMBARAZO

Durante la gestacin la madre est extraordinariamente receptiva a todo lo mejor para


su RN. Es importante la participacin del padre, fortaleciendo su rol parental, estimu-
lando la vinculacin con su RN. Se debera incluir a los abuelos y/o otras personas de
confianza reconocidas por la madre para crear un ambiente social que apoye la lactan-
cia materna.
Es importante escuchar a la gestante sobre lo que conoce de la lactancia, sus sentimien-
tos, dudas, experiencias y expectativas.

Las informaciones que se deben entregar en forma sencilla y prctica son:


- Los beneficios de la lactancia materna exclusiva para el RN, la madre y la familia.
- La fisiologa del amamantamiento: signos de hambre, posicin de la madre y del RN;
agarre correcto, succin eficaz, variabilidad de la frecuencia y duracin de las mama-
das cuando se amamanta a demanda.

62
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- Las prcticas rutinarias que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia


desde el momento del nacimiento: apego precoz, contacto piel con piel, alojamiento
conjunto.
- Como extraer, almacenar y conservar la LM, especialmente en las embarazadas in-
ternadas en salas de alto riesgo, en caso de que el RN necesite cuidados especiales.
- Los riesgos de decidir no amamantar.
- Prevencin y solucin de los problemas que pueden surgir durante el amamanta-
miento.
- Aconsejar a la madre gestante una alimentacin saludable. El estado nutricional de
las madres no afecta su capacidad de producir leche, salvo en caso de malnutricin
severa.

En el examen clnico general, durante el control prenatal segn norma,


se debe mostrar a las embarazadas los cambios que se producen en las
mamas: modificaciones de la forma, tamao, color, textura de la piel,
pezones y areola, aparicin de las glndulas de Montgomery, mayor
sensibilidad de los pechos, etc.
No es necesario el examen rutinario de los pechos y pezones en cada
consulta.
Todas las formas de pechos y pezones son compatibles con el amaman-
tamiento, una vez que el agarre y la postura al pecho son correctos.

DURANTE EL NACIMIENTO EN LA SALA DE PARTOS:


Contacto piel a piel

Clave para el xito de la lactancia materna


- El primer contacto piel a piel se realiza entre los pechos de la madre, inmediatamen-
te luego del nacimiento y debe ser tan prolongado como sea posible, idealmente
durante 2 horas, segn las condiciones clnicas del RN. Si la madre precisa cuidados
urgentes, el contacto piel a piel lo realiza el padre o la persona de confianza de la
madre.
- Los profesionales de la salud no deben forzar a la madre, ni al RN a que succione
pronto, o introducir el pecho en la boca del RN o insistir en un buen agarre. Con fre-
cuencia se consigue espontneamente una correcta posicin y agarre.

63
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- La anestesia epidural y raqudea de la cesrea no constituye un obstculo para el


contacto piel a piel y la lactancia al nacimiento.
- Todos los procedimientos rutinarios que no son vitales (ej.: pesar, vestir y medidas
mdicas no urgentes) deben realizarse despus del contacto piel a piel.
- Un acompaante elegido por la madre, que la apoye durante el parto y refuerce
su confianza; disminuye los requerimientos de medicamentos como analgsicos
y cumple el derecho de la familia de ser partcipe del nacimiento del nuevo inte-
grante.

PRIMEROS DIAS DE VIDA:


En la Sala de Alojamiento conjunto

Conceptos fundamentales para el manejo del amamantamiento durante el puerperio


- El principal estmulo para la produccin de leche es la succin que realiza el
RN, por lo tanto cuantas ms veces toma el pecho de la madre, ms leche se
produce. Las primeras tomas aportan calostro, lquido amarillento, espeso, de alta
densidad y volumen suficiente (2 a 20 ml por mamada) rico en inmunoglobulinas
(Ig A secretoria), linfocitos, protenas, vitaminas liposolubles (A,E), beta-carotenos, y
minerales como sodio, zinc etc.
- En las primeras horas de vida se debe ensear a las madres a reconocer las se-
ales precoces de hambre del RN: aumento de la actividad, movimientos rpidos
de ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, chupeteo de la mano, gorjeos o sus-
piros. El llanto es un indicador tardo de hambre.
- El RN sano puede regular su propia ingesta si se le deja mamar libremente: la
duracin y el nmero de las tomas depende de la eficacia de la succin, de las nece-
sidades de lquidos y de la energa del RN. Es normal que el RN mame 12 o ms ve-
ces en 24 horas, el amamantamiento frecuente ayuda al establecimiento y manteni-
miento de un adecuado suministro de leche, acelera la secrecin de leche, facilita el
vaciamiento y evita la congestin mamaria de los primeros das. La succin nocturna
es importante porque produce picos de prolactina.
- Algunos RN se satisfacen con un solo pecho, mientras que otros desearn ma-
mar de ambos pechos en cada toma. Dejar al RN mamar del primer pecho hasta
que lo suelte espontneamente, antes de ofrecerle el segundo pecho. La leche al
principio contiene agua, lactosa y protenas; al final de la mamada tiene ms vitami-
nas y grasa que saturan las papilas gustativas y sacian al RN. Por lo tanto, contiene
ms caloras y el RN sube de peso.
- Madre y RN deben permanecer juntos las 24 h al da en la misma habitacin
(alojamiento conjunto), a no ser que exista una razn mdica justificable y bajo el
consentimiento informado de los padres para separarlos. Si los padres deciden com-
partir la cama con su RN (colecho), tener en cuenta: no dejar el hueco entre el borde

64
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

de la cama y las estructuras circundantes, no usar edredones pesados, almohadas


blandas o colchonetas, no dormir en el sof; no fumar, beber alcohol ni consumir
drogas narcticas o frmacos que afecten el estado de alerta.

TCNICA DE AMAMANTAMIENTO

El perodo puerperal es un momento delicado, puesto que la madre necesita aprender y


observar para entender y satisfacer las necesidades de su RN. El RN tiene que ser capaz
de extraer la leche siguiendo sus reflejos innatos. El personal de salud tiene que tener
la habilidad de no interferir, observar y decidir cundo intervenir. Es importante que el
personal de salud ensee a la madre, algunas consideraciones:
- Preparacin: no es necesario el lavado del pezn antes de cada mamada, basta con
el bao diario. Mantener las uas cortas (0,5 cm), limpias y sin esmaltes para evitar la
colonizacin de grmenes. Recoger el cabello. Retirar los accesorios: relojes, anillos,
pulseras.
- Lavarse las manos con agua y jabn y secarlas con una toalla limpia si es posible
desechable.
- La estimulacin incluye: realizar masaje con las yemas de los dedos desde la base
de la mama hacia el pezn con movimientos circulares. Frotar suavemente las ma-
mas desde la base hasta el pezn. Estimular puntos de oxitocina. Aplicar a los pechos
compresa tibias antes de dar de mamar.
- Antes de amamantar y al terminar colocar algunas gotas de leche materna al-
rededor de la areola y el pezn de cada pecho, porque contiene sustancias que
mantienen la elasticidad de la piel y grasas que actan como bactericidas, evitando
infecciones y previniendo grietas.
- Si una madre necesita que el RN suelte el pecho durante una mamada, puede inte-
rrumpir la succin introduciendo un dedo entre la boca del RN y el pezn para que
lo libere espontneamente.

Aspectos claves que se deben observar en el RN y en la madre para un


amamantamiento efectivo o eficaz en el puerperio.

En el recin nacido

Seales de hambre: RN tranquilo y relajado, realiza movimientos de bsqueda, abre


la boca estira la lengua, gira la cabeza buscando el pecho, gime suavemente, succiona
sus manos y dedos. No es necesario que llore para avisar a su madre la necesidad de
alimentarse.
Buena posicin: significa cmo la madre sostiene a su RN para que agarre bien el pecho.
- El RN puede estar en dos posiciones diferentes, a lo largo del brazo o del cuerpo
de la madre. Cualquier posicin que se use, el cuerpo del RN necesita estar:

65
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- En lnea con el odo, hombro y cadera, as el cuello del RN no estar torcido ni


extendido (hacia atrs) o flexionado (hacia adelante).
- Pegado al cuerpo de la madre, as el RN es llevado al pecho y no el pecho hacia el
RN, apoyando tanto la cabeza, los hombros, y todo el cuerpo.
- Frente al pecho, con la nariz del RN frente al pezn, mientras se acerca al pecho.
Agarre: boca bien abierta, labio inferior evertido (volteado), areola ms visible por enci-
ma que por debajo de la boca y el mentn toca el pecho (o casi).
Succin efectiva: Succin lenta profunda, con pausas, mejillas redondeadas mientras
mama. Deglucin audible. Mantiene un ritmo de succin nutritiva (succiona, deglute
y respira coordinadamente). Se suelta slo espontneamente con aspecto saciado. No
busca ms el pecho. Su cara, brazos y manos estn relajados, puede estar dormido.
Peso: Prdida fisiolgica de peso al 3er a 5to da, de 6 a 10% que se recupera entre el
7mo y 10mo da de vida, con aumento posterior de 20 a 30 gramos al da o ms.
Deposiciones: blandas, de color amarillo oro, 5 a 6 veces por da o espaciadas cada 2 a
3 das, a veces abundantes.
Orina: Moja 4 a 6 paales al da a partir del 4to da.

En la madre

Seales de apego entre la madre y el RN: Atenta a las seales del RN y enva sus propias
seales: caricias, susurros, contacto visual antes, durante y despus de la mamada, etc.
Buena Posicin: relajada y cmoda ya sea acostada, sentada en el suelo, en una silla,
con soporte en la espalda y los pies sobre un apoyo para que no cuelguen. Apoyo para
el pecho, si es necesario.
Pechos: sanos, bien sujetos con los dedos alejados del pezn, amamanta sin molestias
(ausencia de dolor en los pechos y pezones). Nota la diferencia en la consistencia de sus
pechos antes y despus de la mamada. Los pezones deben tener el mismo aspecto al
final como al inicio de la mamada, es decir redondo, no plano de color normal.
Percibe el reflejo de eyeccin o expulsin de la leche o reflejo de oxitocina: sen-
sacin de hormigueo, sed, sueo, placer, leche que sale del otro pecho. Cambio en el
ritmo de succin del RN, de una succin rpida y agitada a una ms alargada y lenta. El
RN traga, aparece leche a cada lado de la boca. El reflejo de expulsin puede activarse
varias veces por mamada.
El amamantamiento eficaz se debe evaluar 3 veces al da y anotar en la historia
clnica del RN, utilizando el instrumento de observacin de la mamada. (Fig. 1)

66
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Fig 1: INSTRUMENTO DE OBSERVACIN DE LA MAMADA


Nombre de la madre: Fecha:
Nombre del beb: Edad del beb:
SIGNO DE AMAMANTAMIENTO ADECUADO SIGNO DE POSIBLES DIFICULTADES
GENERAL
Madre: Madre:
( ) Madre se ve sana ( ) Madre se ve triste o deprimida
( ) Madre relajada y cmoda ( ) Madre se ve tensa o incmoda
( ) Signos de apego entre la madre y el beb ( ) No existe contacto visual entre la madre y beb
Beb: Beb:
( ) Beb se ve sano ( ) Beb se ve somnoliento o enfermo
( ) Beb tranquilo y relajado ( ) Beb agitado o con llanto persistente
( ) Beb busca el pecho si tiene hambre ( ) No hay reflejo de bsqueda
PECHOS
( ) Los pechos se ven sanos ( ) Pechos se ven rojos, hinchados, con herida
( ) No hay dolor ni disconfort ( ) Pecho y/o pezn adolorido
( ) Pechos bien sujetos con dedos alejados del ( ) Pechos se sujetan con los dedos
pezn presionando areola
( ) Pezn protrctil ( ) Pezn plano, no protrctil
POSICIN DEL BEB
( ) Cabeza y cuerpo del beb bien alineados ( ) Cabeza y cuello del beb torcidos
( ) Beb pegado al cuerpo de la madre ( ) Beb no est pegado al cuerpo de la madre
( ) Cuerpo entero del beb bien sujeto ( ) Se sujeta al beb con la cabeza y cuello
( ) Beb se acerca al pecho con la nariz hacia el solamente
pecho ( ) Beb se acerca al pecho con el mentn o
labio inferior
AGARRE DEL BEB
( ) Se ve ms areola por encima del labio ( ) Se ve ms areola debajo del labio inferior del
superior del beb beb
( ) Boca del beb bien abierta ( ) La boca del beb no est bien abierta
( ) Labio inferior evertido ( ) Labios invertidos
( ) Mentn del beb en contacto con el pecho ( ) Mentn del beb no est en contacto con
el pecho
SUCCIN
( ) Lenta, profunda con pausas ( ) Succiones rpidas y superficiales
( ) Mejillas del beb redondas cuando succiona ( ) Se ven las mejillas hundidas cuando succiona
( ) Beb suelta el pecho cuando termina ( ) La madre retira al beb del pecho
( ) La madre advierte signos del reflejo de ( ) No se advierte signos del reflejo de oxitocina
oxitocina o expulsin de la leche o expulsin de la leche

Debe cumplir con todos los signos de Amamantamiento eficaz y no presentar nin-
gn signo de dificultad.
- Si no se ha iniciado la lactancia eficaz dentro de las primeras 12 horas, se debe en-
sear a la madre a extraer la leche manualmente y a drsela a su RN (ej.: en vasito o
cuchara, no utilizar bibern) al mismo tiempo que se sigue prestando ayuda para
mejorar el agarre y la postura.
- Si en las primeras 24 hs no se ha conseguido un amamantamiento eficaz, debera
reevaluarse la tcnica, proporcionar apoyo e identificar la causa, excluir problemas
mdicos y anotar en la historia clnica.
- Los RNT sanos no deben recibir suplementos de agua, t, soluciones glucosadas
y/o leche artificial. La leche extrada de su propia madre o la leche humana de ban-
co deberan ser los suplementos de eleccin.

67
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Los RNT sanos no necesitan usar chupetes; no hay pruebas de que su uso durante
el primer mes de vida aporte beneficios. Es normal que el recin nacido tome el pe-
cho para confortarse o haga succiones no nutritivas del pecho de cuando en cuando.
Un chupete no se succiona de la misma forma que el pecho, por lo que el RN puede
confundirse y posteriormente agarrar el pecho con menos eficacia. Esto puede ser
la causa de problemas tales como grietas en el pezn.
- Las madres no deben recibir regalos institucionales como Kit, Bolsos, Canastos,
que contengan: leche artificial, Biberones, Chupetes, Tetinas, informacin y/o publi-
cidad de los mismos en los servicios de salud. (Violacin del Cdigo de Comerciali-
zacin de Sucedneos de la Leche Materna de la OMS y Ley 1478/99 del Paraguay).

LACTANCIA MATERNA Y ASPECTOS RELEVANTES


AL ALTA DEL RN

El RN va de alta recibiendo calostro, entre el 4 al 6 da despus del parto, se produce la


bajada de la leche aumentando el volumen de la leche y mantenindose estable en
una media de 500-600 ml/da; del 5to al 14vo da postparto la leche es llamada de transi-
cin. Posteriormente se produce la leche madura a un volumen de 700-800 ml/da y con
una variacin funcional en su composicin ajustadas a las necesidades del RN.
Los criterios para el alta con respecto a la alimentacin incluyen:
- Observaciones de tres mamadas efectivas a cargo del personal entrenado.
- Dominio de la tcnica de amamantamiento (posicin-agarre-succin eficaz).
- Madre empoderada en el amamantamiento (cmoda, sin temores, angustias o dolores).
- Manejo de la extraccin, conservacin y administracin de la leche al RN.
- Seguimiento y apoyo tras el alta por profesionales del hospital o de las USF.

CONTROLES POSTALTA RESPECTO A LA ALIMENTACIN:


PRIMER MES DE VIDA

- Control del RN: Todos los RN y sus madres deben ser controlados a las 4872 horas
tras el alta para comprobar que la lactancia exclusiva progresa adecuadamente. El
profesional de la salud debe observar: si el amamantamiento es eficaz utilizando el
instrumento de observacin de la mamada para asegurar a la madre que la alimenta-
cin del RN es efectiva y fortalecer al mximo la confianza en s misma.
- Alimentacin materna: Recomendar a las madres una alimentacin equilibrada sin
necesidad de evitar alimentos. La lactancia no se afecta por la cantidad de lquidos
que toma la madre, esta debe beber las recomendaciones diarias normales.
- Suplementos: los RNT sanos amamantados exclusivamente no necesitan suplemen-
tos de: agua, vitaminas ACD, hierro, ni flor.

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Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

PROBLEMAS DEL AMAMANTAMIENTO (AA) EN LA MADRE

Es un rasgo familiar, por falta de elevacin de la fvea mamaria durante el


desarrollo fetal. Se manifiesta clnicamente por dificultad en el agarre y suc-
Pezones cin ineficaz del RN al pecho. La conducta es asegurar el contacto piel a piel
Invertidos inmediatamente al nacimiento, ayudar los primeros das para un AA eficaz.
Evitar chupetes y biberones. Protruir el pezn con dispositivos de succin
suave: jeringa. Extraccin de LM y administracin por vasito, jeringa.

Causado por mal agarre y posicin inadecuada del RN al pecho. Es frecuente


los primeros das de vida. La madre refiere intenso dolor al inicio de la mama-
da. Se puede observar una herida en el pezn y sangre en la leche materna.
La conducta es corregir el AA, agarre y posicin. No lavar el pezn, basta con
Grietas el bao diario. Aplicar leche materna por los pezones con grietas, luego de
cada mamada y airearlos dos veces al da. Extraccin de LM y administracin
por vasito, jeringa o suplementador. Retirar suavemente el pezn de la boca
del RN, colocando el dedo ndice entre el pezn y la boca para que libere
espontneamente el pezn evitando ms trauma.

Se produce por mamadas infrecuentes y AA ineficaz. Es frecuente los prime-


ros das. Al examen se observa ambos pechos, brillantes, duros, dolorosos,
calientes y a veces eritematoso. Dolor espontaneo y al mamar. Hipertermia
Ingurgitacin
materna: fiebre de leche por inflamacin. La conducta es remover la Leche
o Pltora y
materna de los pechos con el AA eficaz y frecuente o por extraccin manual
Congestin
o mecnica. Paos tibios sobre el pecho ingurgitado antes de las mamadas
mamaria
y paos fros entre las mamadas. Masajes suaves circulares al pecho y si hay
edema de la areola realiza compresin suave de la misma (presin inversa).
Segn dolor indicar ibuprofeno.

Ocasionado por mamadas infrecuentes, AA ineficaz y presin del pecho por


la ropa o sostn apretados o dormir sobre el pecho. Aparece en cualquier
momento de la lactancia, raramente los primeros das. La madre refiere do-
Obstruccin lor intenso en un rea localizada del pecho, que al examen est dura y a
del conducto veces eritematosa. La conducta es remover la leche materna de los pechos
lactfero con mamadas frecuentes, AA eficaz o extraccin manual o mecnica. Paos
tibios antes de las mamadas y de la extraccin. Evitar ropas ajustadas y sos-
tenes con alambres. Si no mejora o reaparece considerar la posibilidad de
tratarse de un cuadro de mastitis o tumor intraductal.

Proceso inflamatorio, secundario a estasis de leche por mamadas infrecuen-


tes, AA ineficaz, obstruccin de un conducto, en un pecho con grietas como
puerta de entrada para grmenes. Se manifiesta por dolor intenso, calor lo-
cal, eritema en una zona localizada del pecho, acompaado o no de males-
tar general, mialgias cefalea y fiebre. La conducta es remover la leche mater-
na por el AA eficaz, mamadas frecuentes o extraccin manual o mecnica.
Paos tibios antes de las mamadas y fros entre mamadas. Reposo materno,
Mastitis
buena hidratacin via oral, antiinflamatorios. Todos los problemas anteriores
pueden ser el inicio de una mastitis por lo que el diagnsticos es laboratorial
y no clnico. Ante la sospecha de mastitis, realizar frotis y cultivo de leche ma-
terna. Si la clnica es evidente, la fiebre y el cuadro general persiste ms de 24
h a pesar del tratamiento, la madre empeora, no se dispone de laboratorio,
o la madre no podr acudir a control, iniciar antibitico emprico cubriendo
estafilococo y estreptococos.

69
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Asociado al uso de antibitico por la madre, candidiasis materna satlites y/o


muguet bucal del RN. Se presenta como lesiones de la areola y pezn, erite-
matosas, brillantes, descamativas con enrojecimiento intenso en la periferia,
Candidiasis del
placas blancas y lesiones satlites (boca, zona perineal del RN).Muchas veces
pecho
la areola y el pezn estn normales. En ambos casos la madre refiere escozor
o quemadura y dolor en los pechos durante y despus de la mamada. Se
trata con antimicticos tpicos en la madre y en el RN.

Circunstancias tanto materna, como del RN que determinan una inadecuada


extraccin de leche puede llevar a una disminucin de la produccin: Madre
inseguras, no motivada, AA ineficaz, mamada infrecuentes, Suplementos de
leche artificial innecesarios, uso de chupete y biberones etc. Clnicamente
Leche la madre tiene la percepcin de que sus pechos no se llenan como antes. El
Insuficiente RN no sube de peso, orina menos de 4 paales mojados en 24 horas. Depo-
siciones de ayuno. Estado general Intranquilo, hipoactivo, llanto frecuente.
La Conducta es evaluar la mamada, peso, diuresis, deposiciones, estado ge-
neral del RN. Considerar las crisis de crecimiento.

Asociada a antecedentes de depresin, embarazo no deseado, problemas


sociales o familiares durante el embarazo y a complicaciones obsttricas. RN
muy demandante e irritable. La madre no tiene ganas ni energa para rela-
Depresin cionarse activamente con su RN ni con las dems personas. Se siente aisla-
Materna da e incomprendida, a la vez temerosa de expresar sus sentimientos. Tiene
preocupaciones obsesivas por la salud del RN. El instrumento de evaluacin
para la deteccin temprana es la Escala de Edimburgo. La conducta es mul-
tidisciplinaria: educacin, psicoterapia y psicofrmacos.

PROBLEMAS DEL AMAMANTAMIENTO (AA) EN El RN

Es aquel que necesita ser despertado para mamar, succiona unas pocas veces
y se duerme al pecho. Tiene dificultad para el agarre del pecho, abren poco la
boca y succionan con poco vigor e inters porque sigue dormido. Es frecuente
Problema de
en RN de bajo peso, casi de trmino, aquellos cuyas madres recibieron morfina
comportamien-
o benzodiacepinas durante el trabajo de parto. El riesgo es la hipo-alimentacin,
to del RN (RN
deshidratacin hipernatremica, prdida exagerada de peso, e ictericia. La con-
dormiln)
ducta es el control estricto de peso cada 24 h, diuresis y deposiciones. Retrasar
el alta. Extraccin y administracin de leche materna por jeringa, vasito y suple-
mentador.

La lactancia se establece alrededor de las 4 semanas posparto. Los episo-


dios de aumento de la frecuencia de las tomas son normales, y constituyen
un mecanismo regulador del vaciamiento y sntesis de leche para satisfacer
Crisis transito- las necesidades cambiantes del nio. Estos episodios coinciden a menudo
ria de lactancia con aceleraciones normales del crecimiento crisis transitoria de lactancia. La
madre siente que las mamas le quedan vacas y el RN pide varias veces en la
noche. Todo lo que se necesita en estas situaciones es reforzar la confianza y
ofrecer apoyo adicional. Generalmente dura 4 a 6 das.

70
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Son alteraciones del patrn normal de succin-deglucin. Pueden deberse


a inmadurez o alteraciones neurolgicas, por dolor facial, y uso de chupete,
Disfuncin bibern. Los resultados de la evaluacin sensorio-motora-oral y la observa-
Oral Motora cin de una mamada nos orientaran al tratamiento especfico de la patologa.
Si no se consigue un acople efectivo del RN al pecho, la administracin de
leche materna por vasito, jeringa o suplementador es lo indicado.

Si el RN gana menos de 200 g/semana en promedio, las nias un poco me-


nos que los nios, los profesionales de la salud deben evaluar la eficacia de
Prdida de
la lactancia y corregir la tcnica si fuese necesario. Si la ganancia de peso
peso excesiva
sigue siendo inadecuada, se deben investigar problemas mdicos y actuar
en consecuencia.

RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA INDICAR


SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA

Afecciones del Recin Nacido


a) Lactantes que no deben recibir LM ni otra leche, excepto frmula especializada
- Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa.
- Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una frmula espe-
cial libre de leucina, isoleucina y valina.
- Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre de fenilalanina
(puede recibir leche materna como complemento a las frmulas especiales sin feni-
lalanina, con monitorizacin de los niveles plasmticos del aminocido).

b) RN para quienes la leche materna es la mejor opcin de alimentacin, pero que


pueden requerir otros alimentos por un perodo limitado adems de leche materna
- RN con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer).
- RN con menos de 32 semanas de gestacin (muy prematuros).
- RN con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en la adaptacin metablica,
o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son prematu-
ros, pequeos para la edad gestacional o que han experimentado estrs significativo
intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas ma-
dres son diabticas, si la glicemia no responde a lactancia materna ptima o alimen-
tacin con leche materna.

Afecciones Maternas

Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberan reci-
bir tratamiento de acuerdo a guas estndar.

71
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

a) Afecciones maternas que podran justificar evitar la lactancia permanentemente


- Infeccin por VIH: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS).
- Infeccin HTLV I y II.
- Medicamentos: Contraindica la lactancia materna: quimioterapia citotxica: ciclofos-
famida (mientras dure la terapia), radiofrmacos: Iodo radioactivo-123-125-131, pue-
de reiniciar la lactancia pasado dos meses de haber recibido esta sustancia. Drogas
de abuso social: anfetamina, cocana, marihuana, herona, LSD, fenciclidina.

b) Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia temporal-


mente
- Enfermedad grave que hace que la madre no pueda cuidar a su beb. (ej. septicemia).
- Herpes simplex tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en
el pecho materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa se haya resuelto.
- Medicacin materna:
- Riesgo alto (Evitar o emplear una alternativa ms segura): Amiodarona (anti-
arritmico cardiaco), fenindiona (anticoagulante), ergotamina, bromocriptina, Clo-
ranfenicol, carbonato de litio, Clemastina.
- Riesgos leves o poco probable (bastante seguro): cimetidina, fenobarbital, al-
prazolam, lisinopril.

c) Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque


representan problemas de salud preocupantes
- Absceso mamario: continuar amamantando el lado no afectado y una vez iniciado
el tratamiento amamantar el pecho afectado.
- Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna contra la hepatitis B, en las prime-
ras 24 horas de vida o apenas sea posible.
- Tuberculosis activa no tratada: Puede recibir la leche de su madre, protegindolo
del contacto de la va rea de la madre (mascarilla) o los RN deben ser separados
de su madre hasta que el tratamiento est completamente establecido y la madre
sea mdicamente considerada no bacilfera. En este ltimo escenario la madre debe
extraerse y administrar la leche materna al RN. Los RN tambin deben recibir inmu-
nizacin y quimioprofilaxis.

d) Medicacin de uso frecuente en la prctica mdica


(Fuente: Base de datos e-lactancia.org. APILAM. Valencia. Espaa)

Compatible, sin riesgo para la lactancia y el lactante, seguros a la dosis usual:

72
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- Analgsico-antipirticos: paracetamol, ibuprofeno.


- Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, metronidazol, ciprofloxacina, eritomicina.
- Anticonvulsivantes: Difenilhidantoina.
- Broncodilatadores: Teofilina, salbutamol.

EXTRACCIN, CONSERVACIN Y ADMINISTRACIN


DE LECHE HUMANA

La madre puede necesitar en cualquier momento extraer leche materna: para aumentar
su produccin, prevenir o aliviar la congestin u obstruccin de conductos mamarios,
para ingerir algn medicamento o cuando se separa de su RN por diferentes motivos. El
entorno de la extraccin debe ser favorable, para que la madre no se siente productora
de leche antes que madre, por eso se debe permitir el ingreso irrestricto de los padres a
la hospitalizacin y la extraccin de leche al lado del RN, o en contacto fsico con l, pues
facilita todo el proceso y aumenta la produccin de leche.

Tcnica de extraccin
Preparacin
- Mantener las uas cortas y limpias. Evitar accesorios: reloj, anillos, pulseras y celulares.
- Reunir los materiales a utilizar: recipiente de vidrio o plstico duro libre de bifenol A
con tapa de plstico, de boca ancha, limpios; rotulados ; Extractores de leche limpios
para cada uso de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
- Utilizar mascarilla durante la extraccin si cursan con procesos respiratorios. Recoger
el cabello.
- No es necesario el lavado del pezn antes ni despus de cada extraccin, basta con
el bao diario.
- Lavarse las manos antes y despus de cada extraccin, con agua y jabn (de preferen-
cia lquido con clorhexidina) y secarlas con una toalla limpia si es posible desechable.

Estimulacin
- Masaje con las yemas de los dedos desde la base hacia el pezn con movimientos
circulares.
- Frotar suavemente las mamas desde la base hasta el pezn.
- Estimular puntos de oxitocina.
- Pensar en su beb, mirar o ver su foto desencadena sentimientos de amor y provoca
la bajada de la leche.

73
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Extraccin
- En caso de que el RN se encuentre internado, se aconseja iniciar la extraccin cuando
las condiciones fsicas y psquicas de la madre lo permitan, preferiblemente dentro
de las 6 hs del parto, y c/ 3 hs.
- Cuando se produzca la bajada de la leche lo aconsejable es realizar c/ 2 hs de da y c/
3 hs de noche. Cuando la lactancia est bien establecida el nmero de extracciones
puede ser menor.
- Evitar hablar, manipular celulares y tocarse la cara durante la extraccin manual o
mecnica
- Al terminar y al empezar la extraccin manual o mecnica colocar algunas gotas de
leche materna alrededor de la areola y el pezn de cada pecho, porque contiene
sustancias que mantienen la elasticidad de la piel y grasas que actan como bacteri-
cidas, evitando infecciones y previniendo grietas.

Extraccin Manual
- Tomar el pecho rodendolo con los dedos en C: el pulgar por encima, y el resto de los
dedos por debajo, apoyando detrs de la areola.
- Empujar la mama hacia el trax, sin separar los dedos.
- Presionar suavemente el pecho sin deslizar los dedos en forma intermitente: presio-
nar, soltar, presionar, en todo el contorno de la areola secuencialmente.
- Usar primero una mano y luego la otra en cada mama.
- Si la leche no sale no presionar ms fuerte, sino ms constante y rtmicamente.

Extraccin Mecnica
- Mantener el acoplamiento adecuado entre la copa del extractor y la mama.
- Usar solo la presin necesaria para mantener el flujo.
- La frecuencia de la extraccin vara segn el uso de la leche extrada, idealmente
cada 3 horas
- La duracin de la extraccin es de aproximadamente 7 a 10 min, por cada mama.
- Evitar extracciones prolongadas, suspender si el flujo de leche es mnimo o cesa.
- Lavar los accesorios del extractor despus de cada uso, segn las recomendaciones
del fabricante.

74
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

TIEMPO CONSERVACIN DE LA LECHE MATERNA


EXTRAIDA

- No se recomienda conservar la leche materna a temperatura am-


biente para uso hospitalario.
- Para RN sanos, en la casa se puede conservar a temperatura ambien-
te menos de 26 C por 2 horas.
- En la parte ms fra de la heladera por 2 das (5-8 C), nunca en la puerta.
- En el congelador dentro de la heladera por 2 semanas (-15 C).
- En el congelador separado o frezzer por 3 a 6 meses (-20C).
- En un termo de boca ancha con hielo en el fondo por 4 horas.

ADMINISTRACIN

- Si la leche se encuentra a temperatura ambiente (dentro de las 2 hs) se utiliza direc-


tamente.
- Si la leche se encuentra en la heladera entibiar a bao mara (fuera del fuego).
- Si est congelada se descongela en la heladera y se usa en 24 h, o a bao mara (fuera
del fuego), se utiliza en el lapso de 1 hora.
- La leche descongelada y la no utilizada, se desecha.
- No se debe hervir la leche ni calentar en el microondas porque puede quemar la
boca del RN.
- La leche materna se puede administrar por vasito, jeringa, por sonda oro-gstrica
y suplementador dependiendo del peso, la edad gestacional, el estado general del
recin nacido y su capacidad de coordinar la succin y la deglucin.
- No se recomienda usar bibern, porque puede ocasionar confusin del pezn.

Tcnica de la Alimentacin con vasito


La alimentacin con vasito, no toman mucho tiempo y permiten una adaptacin ms
rpida a la succin del pecho, que cuando se administra por sonda oro-gstrica y sirve
para alimentar al RN que no tiene energa suficiente para succionar o que no coordina
aun succin- deglucin, as tambin como complemento de la succin.
La alimentacin con vasito ser realiza por el personal de salud o madre capacitada, bajo
supervisin.

75
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Cmo alimentar con vasito?


- Mantener al recin nacido despierto y sentado en posicin erecta o semi erecta.
- Sostener los hombros y cuello del recin nacido con una mano, de manera que pue-
da tener control de su cabeza.
- Usar un vasito limpio cargado hasta la mitad con leche materna, ponerla a los labios
del recin nacido.
- El vasito a utilizar no debera ser muy grande y no debe llenarse.
- Incline un poco el vasito de manera que la leche slo llegue hasta los labios.
- El vasito debera apoyarse en el labio inferior, y el borde externo del vasito debera
tocar la parte externa de su labio superior.
- El RN debe estar alerta, con los ojos y la boca abierta y debemos dejar que el mismo
lama la leche, no debemos verter la leche en su boca. Un recin nacido prematuro o
con bajo peso empezar a tomar la leche con la lengua.
- Esperar a que trague ya que el recin nacido mantiene pequeas cantidades de leche
en su boca antes de tragar. No haga chorrear la leche en la boca del recin nacido.
- Mantenga el vasito en los labios del recin nacido, permitiendo que ste tome la leche.
- Cuando el RN se sienta satisfecho cerrar su boca y rechazar tomar ms.
- Si el RN no tomo suficiente puede tomar ms la siguiente vez, o usted puede incre-
mentar la frecuencia de alimentacin.
- Medir la cantidad de leche que el RN tom en 24 horas, en vez de medir cada toma.

Alimentacin con jeringa


La alimentacin con jeringa ser realiza por el personal de salud o madre capacitada,
bajo supervisin.
- Utilizar jeringa estril de 3 a 5 ml.
- Calcular la cantidad de leche para la toma.
- Administrar lentamente la leche en la boca del recin nacido y dejar que mantenga
pequeas cantidades por un tiempo antes de tragar.
- Cuando el RN este satisfecho cerrar la boca y no aceptar ms.
- Alimentar al recin nacido con ms frecuencia si no toma la cantidad calculada.

Alimentacin con sonda orogstrica (SOG)


Es la administracin de leche materna mediante el uso de una SOG, se puede realizar
por gavage o por bomba de infusin.
La alimentacin con SOG ser realiza por el personal de salud o madre capacitada bajo
supervisin y con el recin nacido en posicin canguro siempre que sea posible.

76
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Criterios para utilizar la alimentacin por SOG


- Succin y deglucin dbiles.
- Falta de coordinacin succin- deglucin.
- Cansancio fcil.
- Escasa ingestin de leche por otros medios.
- Escasa ganancia de peso.

Succin no nutritiva
Es una manera de estimular la succin durante la alimentacin por SOG.

Tcnica del paso de la alimentacin por SOG a la alimentacin por succin.


- Tan pronto como el RN sea capaz de succionar o de alimentarse por vasito se debe ir
remplazando una toma por SOG por una toma por vasito o pecho en forma directa,
hasta conseguir que todas las tomas de leche lo sean, para suspender por completo
el uso de la sonda.
- Una vez que el RN est suficientemente maduro para alimentarse por succin, se
debe estimular todas las tomas con lactancia materna para desarrollar la capacidad
digestiva y el reflejo de vaciamiento y plenitud oro gstrica.

Alimentacin con Suplementador


Es la administracin de leche materna o de banco a travs de un dispositivo formado
por un tubo fijo que lleva la leche almacenada de un recipiente o jeringa hasta la boca
del nio en la medida que va succionando el pecho materno. Para utilizar este mtodo
el RN debe agarrar el pecho materno.
Tcnica
- Adaptar una sonda de alimentacin K-33 o 35 a una jeringa o recipiente.
- Coloque un extremo de la sonda a lo largo de la areola y el pezn dejando sobresa-
lir aproximadamente centmetro de la sonda de manera que el RN succione del
pecho y del suplementador al mismo tiempo. Fjela al pecho con una cinta adhesiva
lejos del sitio de succin.
- El RN obtiene leche del recipiente a travs de la sonda y su succin estimula la pro-
duccin.
- No coloque la jeringa o recipiente ms arriba del pecho ya que esto llevar a la salida
de un chorro de leche por la sonda y el Rn podra atorarse.
- No colocar por debajo del nivel de los pechos pues el RN, tendra que succionar con
mucha fuerza para lograr sacar la leche.

77
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Banco de leche humana


Es un centro especializado, obligatoriamente vinculado a un hospital de tercer nivel
certificado como SSAMN (Servicio de Salud Amigo de la Madre y el nio). Se ocupa de
las actividades de recoleccin, procesamiento, control de calidad de la leche humana
donada para su posterior distribucin, bajo prescripcin mdica, a pacientes en situa-
ciones especiales. No tiene fines de lucro, siendo prohibida la comercializacin de los
productos distribuidos. La donacin es voluntaria y la distribucin de la leche pasteuri-
zada es gratuita. Adems contribuye a las acciones de promocin, apoyo y proteccin
de la lactancia materna.

BIBLIOGRAFA
Asociacin Espaola de Pediatra. Manual de lactancia materna. De la teora a la prctica. Editorial Panamerica-
na.2008.
WHO global strategy for infant and Young. Child Feeding. Geneva,2002.
Alimentacin de los lactantes y nios pequeos: Normas recomendadas para la Unin Europea-2005-2006.
Fairbank L, et al.. A systematic review to evaluate the eectiveness of interventions to promote the initiation of
breastfeeding. Health Technol Assess 2000;4: 1-171
Guise JM, The eectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence
review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann FamMed 2003;1:70-80
Anderson GC,. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst
Rev 2003;CD003519
Mikiel-Kostyra K, Eect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding:a prospective
cohort study.ActaPediatr 2002;91

78
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

79
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

8 Protocolo de
asistencia neonatal
inteGral (ani).
contacto Piel a Piel

Para una ptima sobrevivencia y desarrollo de su mayor potencial, todo recin nacido
requiere desarrollar una relacin con al menos un cuidador principal, que sea siempre
el mismo. De esta manera se va estableciendo el vnculo, proceso psicolgico funda-
mental a lo largo de toda la vida. El proceso del vnculo requiere tiempo para que inte-
racten, a travs sobre todo del contacto fsico, la madre, padre o cuidador y el recin
nacido1. La familia de cada nio es su referente permanente en su vida, incluso cuando
estn hospitalizados.
El modelo conceptual de la Teora Sinactiva de la Dra. Heidelise Als, propone brindar a
todo recin nacido internado cuidados individualizados prodigados valorando su con-
ducta, interpretando los signos de estrs que pueda presentar y ajustando las activida-
des de cuidado segn ello. De esta manera se propicia su autorregulacin, se estabilizan
sus sistemas fisiolgicos y se protege su neurodesarrollo.
El ambiente que vive un RN internado en salas con luces intensas, ruidosas, con gran
circulacin de personas, salas donde se le provoca dolor y aislamiento, impacta negati-
vamente en su estabilizacin fisiolgica inmediata y en su neurodesarrollo.
Estas consideraciones obligan a replantear las prcticas que se realizan en los servicios
donde se internan recin nacidos, buscando ambientes protectores de su neurodesa-
rrollo que propicien el contacto piel a piel, que procuren su confort y disminuyan su
estrs, reduciendo al mximo el aislamiento y los estmulos sensoriales negativos.
El presente protocolo establece las pautas de cuidados integrales para la prevencin de
dao neurolgico y de discapacidades en los neonatos internados en las en las unidades

1 El apego es una vinculacin afectiva intensa que implica un complejo sistema de conductas innatas que las especies
mamferas comparten. El vnculo en cambio no es innato, se construye de manera nica en cada ser desde el nacimiento
en interaccin con su entorno inmediato.

80
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

de neonatologa, centrndolos en la familia. Ha sido elaborado desde servicios pblicos


de salud, de manera participativa y progresiva, en talleres de lectura, capacitacin y
adaptacin de protocolos extranjeros ya existentes, a lo largo de ms de diez aos.

INTERVENCIONES PARA OFRECER CUIDADOS


CENTRADOS EN LA FAMILIA

t Abolir los horarios de visita para los padres y madres en todas las salas donde se in-
ternan recin nacidos.
t El pap y la mam podrn entrar libremente al lugar donde est internado su beb,
no sern excluidos en ningn momento.
t Cuando el personal de salud deba realizar procedimientos invasivos o tenga ingre-
sos, prover privacidad a la familia, colocando biombos en caso necesario, para la rea-
lizacin del procedimiento.
t Cuando se decide la internacin de un recin nacido, permitir a la madre y/ o al
acompaante que lo vean antes de su ingreso y si es posible propiciar el contac-
to fsico con el beb, e iniciar el proceso de informacin a los padres de manera
sencilla y breve.
t Permitir el contacto de la madre con el recin nacido, estimular la participacin
del padre y otros miembros de la familia lo antes posible.
t Es importante que la primera vez que ingresan a la sala de internacin, la madre ,
padre y/o familia, sean acompaados por alguien del equipo de salud.
t La madre, el padre y la familia deben ser asistidos e informados sobre el estado
de su hijo.
t Estar alertas a las necesidades emocionales, psquicas y sociales a la madre y la fa-
milia, para brindar apoyo y contencin por el equipo multidisciplinario. Respetar a
las madres y padres en sus distintas etapas de duelo, adaptacin y reorganizacin.
t Respetar la diversidad de cultura, religiones y tradiciones familiares.
t Alentar a la madre/padre en su capacidad de cuidar a su hijo y fomentar el vinculo.
t Apoyar la lactancia materna desde el nacimiento, independientemente del es-
tado clnico del recien nacido promoviendo la extraccin de leche materna, de
manera a garantizar y sostener el amamantamiento.
t Ensear a las mams y paps el manejo de sus hijos, en la medida que stos se
vayan estabilizando (cambio de paales, de sabanitas, alimentacin, higiene, lim-
pieza de secreciones, aplicacin de cremas, administracin de vitaminas, etc.).
Asimismo, realizar actividades formativas encaminadas a los cuidados tras el alta
(colostoma, apoyo respiratorio, estimulacin oportuna, etc.)
t Orientar a los padres hacia una planificacin familiar mientras el neonato an se
encuentre internado.

81
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Cada servicio debe establecer un protocolo de transferencia de informacin so-


bre el estado al ingreso y evolucin del RN a la unidad, flexibilizando horarios a la
demanda de las madres y padres.
- Muchas veces ser necesario repetir varias veces la misma informacin aseguran-
do la comprensin de la informacin dada, para lo cual se debe tener paciencia y
estar siempre dispuestos.
- En caso que la madre no pueda movilizarse a la unidad de cuidados neonatales
donde ser hospitalizado el RN, se debe acercar la informacin al lugar donde ella
se encuentre.
- Es importante programar visitas peridicas de los de los abuelos y hermanos del
beb internado.
- Favorecer la creacin de grupos de apoyo a padres.

INTERVENCIONES PARA EL CONTACTO PIEL A PIEL


COPAP2

El COPAP puede considerarse como la primera etapa de la fase intrahospitalaria del M-


todo Madre Canguro.

Objetivos del COPAP


- Reducir el estrs en la madre y en el recin nacido.
- Estimular la autorregulacin del recin nacido.
- Favorecer el neurodesarrollo, la organizacin emocional del RN, madre y familia a
traves del contacto.

Intervenciones para el COPAP


Tcnica
- Se colocar al RN en posicin simtrica y en flexin sobre el trax de su madre en
contacto directo con su piel, sostenido con el antebrazo materno, durante una hora
como mnimo, vestido slo con paal y gorro de algodn.
- Previo, durante y posteriormente se registrar temperatura (T), frecuencia cardiaca
(FC), frecuencia respiratoria (FR) y saturacin de oxgeno (Sat O2). Si durante el con-
tacto piel a piel el RN presentara alteracin de los parmetros fisiolgicos (FC >180 x
y/o saturacin < 85 %) se suspender la intervencin hasta el da siguiente.
- Preferentemente la duracin de cada sesin deber ser de una hora, para darle al
recin nacido tiempo de estabilizar sus parmetros fisiolgicos.

2 Extrado con modificaciones mnimas de Brundi, M: Salida transitoria de la incubadora para el contacto piel a piel ma-
drea/padre/hijo. Captulo 2. Acciones a desarrollar. En: Guas para transformar maternidades tradicionales en Materni-
dades Centradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina.Disponible en : https://www.yumpu.com/es/
document/view/30961299/maternidades-centradas-en-la-familia-ministerio-de-salud/49

82
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- La transferencia de incubadora a los brazos de la madre y viceversa se debe realizar


en forma suave sosteniendo al nio en flexin. Si el RN no requiere O2 y no es la pri-
mera vez, la madre puede realizar esta transferencia sola.
- Es importante brindarle confort a la madre. La intervencin se realizar en sillones o
reposeras con apoya brazos, en un horario donde el sector haya cumplido con la ma-
yora de interconsultas y exmenes complementarios respetando as la privacidad
de la madre.
- El COPAP no debe imponerse como una norma estricta, con das y horarios fijos, debe
contemplar las necesidades y el deseo de la madre para lograr que ella se relacione
con su hijo en forma satisfactoria.
- Puede realizarse diariamente y varias veces al da siempre que las condiciones clni-
cas del RN lo permitan.

Para la implementacin del COPAP se requiere


- Normativas de la UCIN: Ingreso irrestricto de los padres.
- El ingreso de los padres limitado a horarios fijos, preestablecidos generalmente para
la alimentacin del RN, es reconocido como un factor de interferencia para la aplica-
cin del programa.
- Decisin de los padres: Respetar la decisin de la madre sobre cundo y cunto tiem-
po desea realizar COPAP. Para ello es crucial brindarle previamente toda la informa-
cin que se pueda sobre las ventajas del contacto piel a piel.

Estado clnico del recin nacido


- Ingresarn los recin nacidos mayores de tres das de vida, con T, FC, FR y Sat O2 es-
tables, sin requerimientos de O2 o con suplemento por bigotera.
- Aquellos que requieren ventilacin mecnica convencional o en IMV (Ventilacin
Mandatoria Intermitente), debern tener los siguientes parmetros: presin media
en la va area menor de 6 y Fraccin inspirada de O2 (FiO2) menor a 30%.
- Tambin podrn acceder a COPAP los recin nacidos con pieza nasal y presin posi-
tiva contnua en la va area (CPAP), con una FiO2 menor a 30%.

Criterios de ingreso: Sern evaluados durante el pase de sala, y en forma conjunta m-


dicos y enfermeras decidirn si el recin nacido se encuentra en condiciones de realizar
COPAP.
- Cada turno de enfermera contar con una enfermera responsable.
- Los horarios se determinarn segn la actividad de cada unidad.
- Planificar junto con la madre cuando comenzar y el tiempo de duracin del contacto
piel a piel.

83
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Duracin del COPAP: Las condiciones clnicas del recin nacido, el deseo y seguridad
de los padres son las nicas limitantes en la duracin del COPAP.

ATENCIN INDIVIDUALIZADA, RESPETAR EL SUEO

No olvidar:
- Poner los nombres de los bebs en las incubadoras.
- Referirse al RN por su nombre.
- Instar a la familia a que sea registrado en el Registro Civil.
- Basar los cuidados individualizados de los RN entendiendo el lenguaje conductual del
mismo (Teora de HeideliseAls) el cual se expresa en subsistemas interdependientes:
t Autnomo: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, tempera-
tura, perfusin cutnea, fluidos corporales, sistema digestivo.
t Motor: movimiento, actividad, postura y tono.
t Regulacin de los estados: movimiento entre el sueo y la vigilia.
t Atencin e interaccin social.
Estos subsistemas actan sinrgicamente y la meta es lograr el equilibrio, la organiza-
cin y la regulacin.
El autnomo es el que primero se constituye en la ontogenia del sistema nervioso, es
central a menor edad gestacional del RN, por lo que el impacto del ambiente en estos
nios es mayor.
Como regla general las conductas del sistema motor en extensin reflejan estrs y en
flexin reflejan autorregulacin. Las conductas difusas de los estados (nio que no logra
descansar, que no tiene periodos definidos de sueo o alerta) reflejan estrs y las con-
ductas definidas (periodos de sueo y alerta) reflejan autorregulacin.

Cmo propiciar la autorregulacin?


- Buscar recrear un ambiente lo ms parecido posible al intrauterino.
- Presencia de la madre.
- Contacto piel a piel.
- Envoltura de contencin segn estado de desarrollo.
- Ponerlos en flexin y orientacin hacia la lnea media.
- Ofrecer succin no nutritiva3.

3 La succin no nutritiva (con chupete o permitir que el beb se chupe los dedos) es una herramienta poderosa para ayu-
dar al recin nacido prematuro desorganizado a autorregularse, favorece la maduracin de su motilidad gstrica, reduce
el estrs, la irritabilidad y las conductas defensivas, aumenta el retorno a sueos estables, acorta la estancia hospitalaria.
Una vez que el beb empiece a mamar ya no ofrecer chupete para succin no nutritiva.

84
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Intervenciones para brindar una atencin individualizada:


- El sueo del beb debe guiar la accin de los cuidados. No interrumpir el sueo de
un beb.
- Educar a las familias sobre la importancia del sueo del beb.
- Valorar a cada recin nacido en busca de signos de estrs durante procedimientos y
anotar en el plan de cuidados el umbral de cada paciente para el estrs.
- Interrumpir los cuidados cuando se presentan signos de estrs y buscar la autorregu-
lacin del recin nacido.
- Las manipulaciones sern ms frecuentes durante el da y ms espaciadas por la no-
che. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos.
- Realizar las manipulaciones siempre entre dos personas, una en contacto directo y la
otra de apoyo. No realizar varios procedimientos al mismo tiempo.
- Coordinar los cuidados, exploraciones e intervenciones en periodos de tiempo esti-
pulados cada cuatro horas.
- Preparar previamente el material que se vaya a utilizar para disminuir el tiempo de la
manipulacin procurando que sta no exceda de 30 minutos.
- Establecer una rutina que sea seguida a lo largo del da por todas las personas que
cuiden al recin nacido.
- En lo posible, en cada turno debe ser la misma enfermera o enfermero quien cuide al
RN junto con la madre, padre o familia.
- Documentar intervenciones que minimizan la hipoxemia u otros sntomas fisiolgi-
cos de estrs durante procedimientos como aspiracin, control de peso, cambio de
paales, venopuncin y cambios de posicin.
- Conceder tiempo para que se recuperen luego de cada intervencin. Observar a los
neonatos hasta por 10 minutos despus de los procedimientos para determinar los
efectos del estrs.
- Utilizar la autorregulacin ante procedimientos dolorosos, se instituirn analgesia y
sedacin cuando se requiera segn evaluacin.
- Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta las
cejas, o en la parte superior de la cabeza, poner la mano derecha, previamente ca-
lentada, suavemente sobre el cuerpo del recin nacido y la izquierda sobre la cabeza.
- Tomar en cuenta que incluso la interaccin social positiva puede causar estrs, es
necesario observar al paciente despus de la estimulacin visual, auditiva, tctil o
vestibular para determinar su tolerancia.
- Ofrecer slo una modalidad sensorial por vez hasta que el RN parezca capaz de pro-
cesar mltiples interacciones. Por ejemplo: sostener al RN pero no hablarle, acariciar-
le pero no hacer contacto ocular ni hablarle al mismo tiempo, hasta que sea mayor
de 32 semanas y se encuentre estable.

85
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LOS NIVELES DE LUZ

- Cubrir las incubadoras con una manta de colores suaves (con los monitores corrien-
tes que nos despliegan el ritmo cardiaco, la respiracin y los niveles de oxgeno, as el
personal sabr qu est pasando aunque est cubierta la incubadora).
- Cuando se amortiguan las luces, se pueden hacer los procedimientos que requieren
mucha luz, con una lmpara adicional al lado de la cama.
- Evitar luz brillante directa sobre el recin nacido.
- Si se estn usando luces de fototerapia, cubrir los ojos. Tambin disminuir la cantidad
de luz a la cual estn expuestos los otros bebs durante el tratamiento cubriendo las
incubadoras.
- Generar ciclos diurnos y nocturnos estableciendo horas con poca luz y mucha tran-
quilidad.

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LOS NIVELES DE RUIDO

- Modificar conductas del personal como: hablar en voz alta, proferir risotadas, encen-
der radios cerca de las incubadoras.
- Instituir varias veces todos los das horas silenciosas en las que se suprimen las acti-
vidades que producen ruido y se atena la luz.
- La incubadora debe estar en lo posible: lejos de grifos y piletas, de puertas que se
abren y cierran frecuentemente, de telfonos, radios y parlantes.
- Evitar el trfico innecesario y las actividades de preparacin en las proximidades del RN.
- Cerrar despacio las puertas de las incubadoras.
- Evitar reuniones en voz alta en las cercanas de los RN.
- Acojinar puertas y cajones de muebles.
- Realizar las entregas de guardia lejos de las incubadoras.
- Evitar todo lo posible ruidos innecesarios.
- Programar los monitores y sus alarmas, evitando que las mismas suenen en forma
intensa y/o continua. Responder rpidamente a las alarmas.
- Apagar la alarma de los respiradores cuando se le est aspirando al RN.

INTERVENCIONES PARA CUIDAR LA POSICIN

Las posiciones anmalas en las cuales sea colocado el neonato pueden conducir a
modificaciones en la extensin y elasticidad de los msculos, as como a contracturas

86
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

musculares; pudiendo producir deformidades y provocar alteraciones en el desarrollo


neuromotor.
Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio entre la flexin
y la extensin, que se consigue con un posicionamiento correcto e individualizado del
RN. El objetivo es que el RN mantenga una postura fisiolgica. Esto implica la cabeza en
posicin neutra, ni flexionada ni muy extendida. El tronco debe permanecer recto de
ambos lados. Los miembros inferiores deben estar flexionados; no tienen que estar en
posicin de rana.

Acciones
- Apoyar la postura de flexin y orientacin a la lnea media.
- Preparar un nido que rodee al RN y lo mantenga en posicin doblada. La sala de cui-
dados intensivos usa varias maneras diferentes de hacerlo. Algunos usan una manta
arrollada, como una parte del nido. Darle algo que pueda empujar con los pies, per-
mite que el recin nacido se sienta ms seguro y evite la extensin del tobillo.
- En RN extremadamente graves o inmaduros, se debe cambiar la posicin cada 2 3
horas.
- Cada vez que sea necesario darle la vuelta, hacerlo sosteniendo los cuatro miembros
flexionados y rotarlo lentamente con suavidad y gentileza.
- Promover la conducta mano a boca y permitir que las manos estn libres cuando est
presente la persona que lo cuida; la posicin de lado tambin favorece este objetivo.
- Colocar rollos bajo las caderas del neonato cuando es propenso a la abduccin de
cadera, para prevenirla.
- Girar con suavidad los hombros del RN hacia delante con rollos blandos cuando es-
tn pronos y supinos a fin de prevenir la extensin del hombro.
- Utilizar almohadas o aire bajo la cabeza del recin nacido para minimizar el amolda-
miento craneal. Los cambios frecuentes de posicin tambin facilitan este objetivo.
- Considerar un masaje suave para activar el flujo sanguneo de la piel en neonatos
que excepcionalmente reciben bloqueantes neuromusculares.
- Colocar a los neonatos sobre el lado derecho o boca abajo para promover el vacia-
miento gstrico. La posicin prona es mejor para minimizar los efectos del reflujo
gastroesofgico. Adems mejora la oxigenacin. Considerar posicin boca arriba
cuando ya estn por ir a la casa, para prevenir apneas durante el sueo.
- Considerar posicin semisentada despus de las comidas para reducir la presin del
estmago contra el diafragma y mejorar la capacidad respiratoria.
- Contener a los RN que estn estables, incluso cuando estn ventilados. Esta accin
puede ser calmante y proporciona una estimulacin vestibular similar a la de la ex-
periencia fetal.

87
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

INTERVENCIONES PARA PREVENIR Y TRATAR EL DOLOR

Las medidas no farmacolgicas destinadas a minimizar el dolor en el RN constituyen anal-


gsicos seguros y eficaces para procedimientos menores. En forma aislada son insuficientes
para tratar el dolor, si bien son de utilidad para disminuir el displacer y el estrs ante el dolor.
Por consiguiente, deben ser usadas siempre.
En caso de procedimientos menores (puncin para determinar glucosa con tiras reacti-
vas, venopunturas, colocacin de vas, gasometras, puncin lumbar, sondajes vesicales)
elegir medidas nicas como por ejemplo: darle chupete con glucosa, contenerle, etc.
En caso de procedimientos ms dolorosos y ante patologas deben acompaar al trata-
miento farmacolgico, es decir, a ms de la droga seleccionada, ofrecerle chupete con
glucosa, contencin, etc.
La valoracin del dolor es crucial para ofrecer la analgesia acorde con la presencia y
cuanta del dolor. Todo paciente en quien se interpreta que est sufriendo dolor merece
un control seguido hasta que ya no tenga causa que provoque dolor, para ello aplicar la
Escala de NIPS.

ESCALA DEL DOLOR NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Expresin 0 Cara relajada, expresin natural, descansada.


facial 1 Mueca: contractura de la mandbula, la barbilla, cejas fruncidas.
0 No llanto, quieto.
1 Sollozo suave, queja, intermitente.
Llanto
Llanto vigoroso, audible, en aumento hasta hacerse contnuo, estridente o
2 agudo chilln, penetrante (un llanto silencioso puede haber si el RN est
intubado y se evidencia con gestos con la boca y la expresin de la cara).
0 Relajada, patrn de respiracin habitual del RN.
Respiracin Cambios en la respiracin: pausada, irregular, ms rpido que lo usual, res-
1
piracin disminuida, superficial.
Relajadas, contenidas. No rigidez muscular, ocasionales movimientos de las
0
Posicin de piernas al azar.
las piernas Flexionadas o extendidas. Tensas, piernas estiradas, enderezadas, rpidas
1
flexiones o extensiones rgidas.
Relajados, contenidos. No rigidez muscular, ocasionales movimientos al
0
Posicin de azar.
los brazos Flexionados o extendidos. Tensos, brazos estirados, enderezados, rpidas
1
flexiones o extensiones rgidas.
Despierto o dormido. Quieto, pacficamente dormido o despierto alerta
Estado de 0
con movimiento suaves al azar.
sueo/
vigilia Inquieto, exigente. Alerta, intranquilo, impaciente, desvelado, con movi-
1
mientos violentos.

88
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

Tratamiento no farmacolgico del dolor. REMITIRSE al captulo de Manejo


del dolor para mayor informacin
- Modificacin del ambiente y distraccin:
t Disminucin de la estimulacin externa.
t Disminucin de los niveles de luz, ruido y manipulacin.
t Uso de chupete.
t Arropar firmemente el cuerpo con sbanas.
t Mantener la posicin en flexin.
t Acariciar o hablarle suavemente.
t Tenerlo en brazos, hamacar, contacto piel a piel.
t Agrupar todos los procedimientos, dejando tiempo para recuperacin.
- Dar por va oral o sublingual Glucosa al 30%, 0,3 - 1 ml, 2 minutos antes del procedi-
miento (no dar por SOG).

INTERVENCIONES PARA ABORDAR LOS SISTEMAS


GUSTATIVO Y OLFATORIO

- Estimular el gusto del RN que est enfermo y sin alimentacin oral con unas gotitas
de la leche materna vertidas en la boca: 2 gotas c/ 2 horas.
- Continuar con la prctica cuando ya se alimentan por sonda, dar de degustar leche ma-
terna o calostro al RN ayuda en su adquisicin de habilidades para la alimentacin oral.
- Se puede poner dentro de las incubadoras los protectores mamarios de sus mams
con el olor de su leche o calostro.

ASPECTOS INSTITUCIONALES NECESARIOS

Albergue de madres
- El hospital debe disponer de un albergue que cuente con lo necesario para que las
madres de los RN internados puedan alimentarse, descansar y recibir a sus familiares.
- El albergue debe contar con un equipo de IEC (Informacin, Educacin y Comunica-
cin para las madres y familias) funcionando, con equipo humano definido, adecua-
do a las necesidades de idioma de las madres, con personas asignadas al equipo y
una persona coordinadora del equipo la cual deber ser identificada por los jefes de
las distintas reas del hospital.
- Brindar a las madres orientacin y apoyo psicolgico de acuerdo a sus necesidades
(depresin, violencia, madres adolescentes).
- Habilitar espacios donde las madres puedan presentar quejas.

89
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Gestin institucional
- Las salas deben contar con mezcladores de oxgeno y aire ambiente.
- El hospital debe estar certificado con la IHANM (Iniciativa Hospitales Amigos del Nio
y de la Madre).
- Los RN deben acceder a estudios de ecoencefalografa, oftalmolgicos en caso que
necesiten, y Tamizaje de hipoacusia de manera universal.
- Los RN con peso < 1.500 gramos tienen que acceder a nutricin parenteral en su
primer da de vida.

Gestin clnica
- Mantener un llenado completo y regular del Sistema Informtico Perinatal, la parte
correspondiente al recin nacido.
- Mantener los expedientes clnicos completos, con Epicrisis cuando son dados de alta
y Resumen de traslado de sala.
- Realizar registros semanales de circunferencia ceflica, talla y peso, percentilar utili-
zando las Curvas de Fenton.
- Realizar capacitacin peridica al personal de salud que est involucrado con la aten-
cin de los recin nacidos.
- Contar con protocolo escrito de los procedimientos para la referencia de recin na-
cidos prematuros y/o de bajo peso, contrarreferencia y retorno a los otros estableci-
mientos de la red, Protocolo de ROP, escala de evaluacin del dolor NIPS, protocolos
del Mtodo Madre Canguro, Seguimiento al alta del RN.
- Realizar de manera peridica reuniones clnicas y acadmicas.

CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

Ante un RN gravemente enfermo que se debe tomar la decisin de limitar el esfuerzo


terapetico y brindar cuidados paliativos se recomienda que la toma de decisiones sea
compartida entre equipo de la UCIN y padres y, a travs de un proceso de delibera-
cin, elegir entre las diferentes opciones posibles y que se ajuste mejor al inters supe-
rior del nio.

90
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

LIMITACIN ESFUERZO TERAPUTICO EN NEONATOLOGA

Inicio del proceso LET.


neonato con mal pronstico
P. Mdico Familia (Padres)
- Especialistas
- Mdicos UCIN P. Enfermera

Mdico responsable del RN

Consulta otras Estudio del caso Sesin clnica


especialidades Propuesta de LET Equipo asistencial

No Se Si Consulta
propone a la
LET familia
Continuar
tratamiento Deliberacin

- Ver evolucin Si No
- Re evaluar Acuerdo

Valorar
cuidados Pactar
paliativos - Curso intermedio
- Mediador
No Decisin - Comit etica
conjunta
de LET
Proporcionar
Si - Ambiente adecuado
Documentar - Cuidados paliativos
el proceso - Cuidado a la familia

L.E.T.

- Mantener una comunicacin efectiva y trasparentes con los padres para la toma de
decisin.
- Registrar en el expediente clnico
t La informacin proporcionada a los padres sobre diagnstico, pronstico, opcio-
nes de tratamiento y cuidados, as como los resultados esperables segn la propia
experiencia del equipo de profesionales de la UCIN. Es recomendable documen-
tar que los padres comprenden la informacin recibida y la situacin de su hijo,
que han podido reflexionar y aprecian las consecuencias derivadas de la decisin.
t El criterio o los criterios utilizados en la decisin.

91
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

t La recomendacin del equipo asistencial de limitar el esfuerzo teraputico sobre


la base del mejor inters del paciente.
t Los deseos y las preferencias de los padres.
t El acuerdo alcanzado y los aspectos fundamentales del mismo.
t Las personas intervinientes.
- Es importante ofrecer a los padres permanecer junto a su hijo/a en estos momentos,
tenerlo en brazos, hacer canguro, tomar fotografas y guardar elementos personales
del recin nacido como recuerdo.
- En lo posible proporcionar a los padres una estancia cmoda: la cuna del nio debe
ser baja y debe haber para los padres sillones reclinables o sillas.
- Al RN se le debe brindar control del dolor: valorar con la escala de dolor habitual.
Proporcionar analgesia (opiceos, sacarosa, etc.) y sedacin con benzodiacepinas (si
presenta agitacin).
- A las familias se debe brindar atencin mdica, si hay episodio de ansiedad. Facilitar
el acceso a servicios religiosos y asistencia psicolgica.
- El proceso de retirada de soporte vital bsico puede ser rpido o ms lento y pro-
gresivo y puede variar segn la situacin clnica del neonato, las preferencias de los
padres y las condiciones de la UCIN.

Folleto informativo para padres y madres:


- La sala de recin nacidos y prematuros est siempre abierta para ustedes, sea la hora
que sea.
- Algunas veces tenemos mucho trabajo y no podremos atenderlos enseguida, habr
veces que tendrn que esperarnos unos minutos. Por favor tengan un poco de pa-
ciencia.
- Ustedes tienen derecho a saber y entender todo lo que pasa con sus recin nacidos.
Por favor pregunten, sus preguntas no nos molestan.
- Todo lo que usted observe y opine sobre su RN es importante, por favor cuntenos.
- Cada RN tiene un mdico establecido al que usted podr conocer y de quien recibir
informacin diaria. Tambin conocer a las enfermeras que cuidan a su RN (a lo largo
del da, las enfermeras cambian en diferentes turnos, pero siempre hay continuidad
en el cuidado de su RN).
- Apenas usted pueda y quiera ayudar a cuidar a su RN puede hacerlo, su hijo y noso-
tros le agradeceremos.
- Su RN escucha, siente y percibe. Apenas pueda, acompelo, tngalo bien cerca,
converse, cante y acaricie a su hijo.
- Todos debemos lavarnos las manos antes de entrar a donde estn los RN y antes de
tocarlos. Es importante recordarnos entre todos lo importante que es esto.

92
Captulo 1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO

- La leche materna es el mejor alimento para su RN. Si su hijo no est en condiciones


de alimentarse en este momento es importante que de todos modos la mam se
extraiga la leche cada 2 a 3 horas para mantener la produccin de leche para cuando
el RN ya pueda alimentarse.
- Puede que las primeras veces que entran junto a su RN se asusten con tantos cable-
ros y mquinas, les recordamos que slo son para ayudar a que su hijo se cure lo
antes posible. Si tienen dudas sobre este tema por favor pregunten.
- Ms importante que el tratamiento con remedios y con mquinas es el acompaa-
miento del RN por su mam y su pap.
- Este es un momento difcil tanto para ustedes como para el RN, entre todos tratare-
mos de apoyarles. No se desesperen, existen otras personas a ms de los mdicos y
enfermeras en quienes encontrarn apoyo y orientacin (fundaciones, servicio so-
cial, albergue de madres, voluntarios).

BIBLIOGRAFA
Acosta C. Picn C. Asistencia materna permanente en Contacto piel a piel. Programa ANAF. En: Sola A, Rogido M.
Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Buenos Aires. Cientfica interamericana; 2001
Als H. Toward a syntactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuali-
ty. Infant Mental Health Journal 1982;3(4):229-243.
Bergman, Nils: Somos mamferos, recuperando el paradigma original. https://www.youtube.com/watch?v=hD
OpnCPoBg0&feature=youtu.be
Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prcticas. Ministerio de Sanidad
y Poltica Social, Centro de Publicaciones. Paseo del Prado, 18. 28014. Madrid,- Espaa, 2010
Gonzlez MA: El valor de los vnculos en el cuidado de los prematuros. Perspectiva de Salud Mental. Clase 35,
Mdulo 7 del Curso El neurodesarrollo en nios y nias con antecedentes de prematurez. Hospital Garra-
han, Unicef Argentina, 2015
Quiroga Ana: Prcticas centradas en el cuidado del desarrollo del pre trmino internado en la UCIN. Clase 2, M-
dulo 1 del Curso El neurodesarrollo en nios y nias con antecedentes de prematurez. Hospital Garrahan,
Unicef Argentina, 2015.

93
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

94
Captulo

2
atencin del
recin nacido Que
reQuiere cuidados
esPeciales al nacer
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

1 reaniMacin
neonatal

LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL

El programa de Reanimacin Neonatal, ayuda a aprender las habilidades cognitivas, tc-


nicas y de trabajo en equipo que se necesita para reanimar y estabilizar a los recin naci-
dos. Si bien la mayoria de los recin nacidos realizan la transicin cardiorrespiratoria a la
vida extrauterina sin intervencin, muchos necesitaran asistencia para comenzar a res-
pirar y unos pocos necesitaran una intervencin importante. Despus del nacimiento,
aproximadamente del 4% al 10 % de los recin nacidos a trmino y prematuros tardos
recibirn ventilacin a presin positiva(VPP), mientras que solamente de 1 a 3 de cada
1000 recibir compresiones torcicas o medicamentos de emergencia.
Debido a que la necesiidad de asistencisa no siempre se puede predecir, los equipos
deben estar preparados para proporcionar estas intervenciones que salvan vidas de ma-
nera rpida y eficaz en todos los partos.

96
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

QU FACTORES ESTN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD


DE REANIMACIN NEONATAL?

FACTORES ANTES DEL PARTO


t%JBCFUFTNBUFSOB t(FTUBDJOQPTUSNJOP
t)JQFSUFOTJOJOEVDJEBQPSFMFNCBSB[P t(FTUBDJONMUJQMF
t)JQFSUFOTJODSOJDB t%JTDSFQBODJBFOGFDIBUBNBP
t5FSBQJBDPOESPHBT&K$BSCPOBUPEFMJUJP 
t"OFNJBPJTPJONVOJ[BDJO
magnesio, drogas bloqueadoras adrenrgicas.
t.VFSUFGFUBMPOFPOBUBMBOUFSJPS t"CVTPNBUFSOPEFTVTUBODJBT
t)FNPSSBHJBFOFMTFHVOEPPUFSDFSUSJNFTUSF t.BMGPSNBDJPOFTGFUBMFT
t*OGFDDJONBUFSOB t"DUJWJEBEGFUBMEJTNJOVJEB
t&OGFSNFEBENBUFSOBDBSEBDB SFOBM 
t/PDPOUSPMQSFOBUBM
pulmonar, tiroidea o neurolgica.
t1PMJIJESBNOJPT t&EBEBPT
t0MJHPIJESBNOJPT t3VQUVSBQSFNBUVSBEFNFNCSBOBT

FACTORES DURANTE EL PARTO


t0QFSBDJODFTSFBEFFNFSHFODJB t#SBEJDBSEJBGFUBM
t1BSUPBTJTUJEPDPOGPSDFQT t"DUJWJEBEDBSEBDBGFUBMBMUFSBEB

t1SFTFOUBDJOQPEMJDBVPUSBTQSFTFOUBDJPOFT
t6TPEFBOFTUFTJBHFOFSBM
anormales.

t1BSUPQSFNBUVSP t5FUBOJBVUFSJOB

t"ENJOJTUSBDJOEFOBSDUJDPTBMBNBESF
t1BSUPQSFDJQJUBEP
dentro de las 4 horas antes del parto.

t$PSJPBNOJPOJUJT t-RVJEPBNOJUJDPUFJEPEFNFDPOJP

t3VQUVSBQSPMPOHBEBEFNFNCSBOBT
t1SPMBQTPEFMDPSEO
(>18 horas antes del parto).

t1BSUPQSPMPOHBEP IPSBT
 t"CSVQUJPEFQMBDFOUB

t4FHVOEPQFSPEPEFMQBSUPQSPMPOHBEP 
t1MBDFOUBQSFWJB
horas).

97
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

POR QU LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS SON


DE MAYOR RIESGO?

La mayora de los riesgos descritos tienen como resultado el nacimiento de un neonato,


antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas,
que los hacen diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caracters-
ticas son:
- Sus pulmones son deficientes en surfactante y ms difciles de ventilar.
- Su piel es delgada y permeable, tienen una superficie corporal ms extensa y muy
poco tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor.
- Son ms propensos de nacer con una infeccin.
- Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante
los perodos de estrs.

stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante
el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este
grupo de recin nacidos.

POR QU LA VALORACIN DEL TEST DE APGAR NO SE


UTILIZA DURANTE LA REANIMACIN?

La valoracin del Test del Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin
nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la re-
animacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin.
La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los
cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar
una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital


importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurolgica del
nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para iniciar una reanimacin
el deterioro neurolgico es mayor.

PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, por-
que las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada nacimiento
debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con respon-
sabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si
la reanimacin ms compleja es anticipada.

98
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de


todos los RN que van a necesitar reanimacin pueden ser identificados antes del parto.
Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, usted puede:
- Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo.
- Preparar el equipo necesario.

LISTA DE EQUIPOS NECESARIOS EN SALA DE RECEPCIN

EQUIPO PARA DESCRIPCIN

Fuente de calor (servocuna o cuna radiante)


PROPORCIONAR 2 o ms compresas o toallas tibias y secas
CALOR Gorro
Bolsa o envoltura de plstico (<32 semanas)

Perita de goma
LIMPIAR LAS VIAS Catter de aspirar 10 12 - 14 F
AEREAS Fuente de aspiracin (fijado en 80 100 mmHg)
Adaptador para aspirar meconio

AUSCULTAR Estetoscopio peditrico

Flujmetro (con capacidad hasta en 10 lt/min)


Equipo para proveer VPP
Bolsa autoinflable tamao neonatal (con vlvula de PEEP)
VENTILAR Reanimador en pieza en T o Neopu
Mscaras de reanimacin de diferentes tamaos para RN
Sonda gstrica 8 F
Jeringa de 10 o 20 ml

Fuente de O2
Fuente de aire medicinal (aire comprimido)
Equipo para dar O2 a flujo libre
OXIGENAR
Mezclador o blender
Saturmetro con sensor tamao neonatal
Tabla de objetivo de saturacin acorde a los minutos de vida

Laringoscopio con hojas tamaos 0 y 1 (opcional tamao 00)


Estilete o tutor (opcional)
Tubo endotraqueal (tamaos 2.5, 3, 3.5)
INTUBAR
Cinta para fijar TET
Tijeras
Mscara larngea (tamao 1) y jeringa de 5 ml

99
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Catter umbilical venoso unilumen (3,5 y 5 F)


Ampollas de adrenalina 1:1.000
ADMINISTRAR
Suero fisiolgico
MEDICACION
Dextrosa 10%
Jeringas de 1, 3, 5, 10 y 60 ml
Guantes estriles Llaves de 3 vas
Compresas estriles Solucin antisptica
OTROS EQUIPOS
Gasas Clamp o cinta umbilical
Reloj con segundero

CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN?

Inmediatamente al nacer el RN, hacer las siguientes preguntas:

1- Es una gestacin de trmino?

2- Tiene buen tono muscular?

Los RN de trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, man-
teniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se
observa en los RN con una condicin grave al nacer.

3- Est respirando y llorando?

El RN debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea),


o tiene respiracin boqueante o gasping (movimientos inspiratorios superficiales e in-
efectivos), los tejidos no recibirn el oxgeno necesario y esto puede ocasionar secuelas
neurolgicas severas e irreversibles.
Si la respuesta es S a las 3 preguntas, se debe esperar para el pinzamiento y seccin
del cordn umbilical, hasta que deje de latir, lo cual ocurre aproximadamente entre los
1 a 2 minutos, despus del nacimiento del RN. En este tiempo el beb ser puesto sobre
el abdomen de la madre en contacto piel a piel, para realizar los PASOS INICIALES:
- Secar suavemente todo el cuerpo, excepto las manos, con una compresa seca, tibia
y limpia.
- Estimular al RN, al mismo tiempo que se lo seca.
- Aspirar secrecin de boca y nariz slo si la misma produce obstruccin de las vas
areas o dificulta la respiracin o es lquido meconial fluido.
- Posicionar adecuadamente la cabeza y el cuello para facilitar la respiracin.
- Proveer calor (manteniendo el contacto piel a piel con la madre y cubriendo el cuer-
po del RN con una compresa seca y tibia).

100
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Una vez finalizado los pasos iniciales y haber realizado la seccin del cordn umbilical,
continuar EVALUANDO al RN (esfuerzo respiratorio, tono, reactividad, color y tempera-
tura), para determinar si el RN requiere de otras intervenciones o si el mismo continuar
en contacto piel a piel con la madre, en caso de encontrarse vigoroso.
Si la respuesta a una de las PREGUNTAS 2 y/o 3 es NO, se proceder a la ligadura
y seccin inmediata del cordn umbilical, debindose llevar al RN bajo una fuente de
calor como ser una cuna radiante o servocuna, para que el RN reciba una o ms de las
siguientes secuencias de acciones:
A. PASOS INICIALES: Proveer calor para favorecer la termorregulacin, poner al RN
en posicin de olfateo, aspirar las vas areas si el RN no respira adecuadamente,
secar y estimular.
B. Ventilar y oxigenar.
C. Iniciar masaje cardiaco.
D. Administrar adrenalina y/o expansores de volumen.

Se recomienda diferir el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 60 segundos en los


RN prematuros vigorosos para favorecer la transfusin placentaria y ayudar con la pre-
vencin de la anemia de la prematuridad. Realizar el pinzamiento inmediato slo si la
vida o la integridad del RN est en riesgo y requiere de intervenciones mdicas inmedia-
tas (que no pueden ser postergadas ms de 30 segundos), las cuales seran dificultadas
por un pinzamiento diferido.

PASOS INICIALES

1- Limpieza de vas areas

El lquido anmitico claro debe ser removido de la va area, slo cuando causa obstruc-
cin de la misma o dificulta el inicio o mantencin de la respiracin o si el RN requerir
iniciar VPP, para lo cual se proceder a limpiar la boca y nariz con un pao, o a travs de
succin gentil con una perita de goma. Si el RN tiene secrecin muy abundante en la
boca, rotar la cabeza hacia un lado para facilitar la salida de secreciones y la respiracin
espontnea.
Precaucin: cuando usted succione, especialmente si utiliza un catter de aspiracin,
tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la
faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir
una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea.
La succin gentil con una perita de goma es igualmente adecuada para remover las
secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardiaca < 100
latidos por min), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardiaca y el
color.

101
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Primero la boca Despus la nariz

ESTIMULAR LA RESPIRACIN Y PREVENIR


LA PRDIDA DE CALOR

Despus de colocar al RN en una posicin adecuada y succionar las secreciones, el RN


podra requerir alguna estimulacin para que inicie la respiracin.

Secar

El secado tambin puede proveer estimulacin. El secado del cuerpo y la cabeza pueden
prevenir prdida calrica por evaporacin. Si dos personas estn presentes, la segunda
puede secar al beb mientras que la primera limpia las vas areas.
Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debera tener varias toallas o
compresas tibias. El RN inicialmente puede ser colocado en una de estas toallas y utili-
zarla para remover la mayora del lquido del cuerpo y cabeza.
Esta primera toalla o compresa debe ser descartada luego del secado, para luego cubrir
al RN con otra compresa seca y tibia.
Los RN prematuros <32 semanas no deben ser secados, los mismos sern colocados
dentro de una bolsa o envoltura de plstico (el cual deber ser preparado con anterio-
ridad), con dicho procedimiento se evitar lesionar la piel y se favorecer a la termo-
rregulacin.

102
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Formas de estimulacin

Tanto el secado como la succin estimulan al RN, no siendo suficiente estos pasos para
inducir la respiracin en algunos RN.
Si el RN no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional podra ayudar.
Es importante que usted entienda los mtodos correctos para una estimulacin efecti-
va. Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar
posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa autoinfla-
ble y mscara, para estimular al RN a continuar respirando.
Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen:

- Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies.


- Frotar gentilmente la espalda o tronco.
- Frotar gentilmente las extremidades del RN.

Otros mtodos de estimulacin o estimulaciones ms vigorosas podran producir inju-


rias en el RN. Nunca sacuda al RN durante la estimulacin.

Si el RN permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimu-


lacin, usted debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin
positiva.

MTODOS SEGUROS Y APROPIADOS PARA ESTIMULAR AL RN

103
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Los prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal.
Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romper-
se si el RN es manejado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente
en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intra-
craneal asociada a problemas neurolgicos futuros.

SEA CUIDADOSO EN EL MANEJO DEL PREMATURO

Formas de estimulacin peligrosa

Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulacin tctil al recin nacido
apneico, pero son actualmente consideradas dainas y no deben ser realizadas.

MANIOBRAS CONSECUENCIAS
Palmadas en la espalda Contusiones

Fracturas, neumotrax, dificultad


Exprimir la parrilla costal
respiratoria, muerte

Forzar las extremidades sobre el


Ruptura de hgado o bazo
abdomen

Dilatacin del esfnter anal Rasgaduras de esfnter

Utilizar compresas calientes o fras, o


Hipertermia, hipotermia, quemaduras
baarlo

Sacudirlo Dao al cerebro

Posicin adecuada

Recuerda siempre colocar nuevamente al RN en una posicin adecuada, en ligera exten-


sin (posicin de olfateo) del cuello luego de la estimulacin.

104
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Determinar necesidad de reanimacin

Evaluar al RN para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin.


Los signos vitales que se deben evaluar son los siguientes:
- RESPIRACIONES: Todo RN que respira adecuadamente al nacer, luego de la estimu-
lacin tactl, debera presentar: una adecuada elevacin del trax, respiraciones pro-
fundas y un aumento de la frecuencia respiratoria (entre 40 a 60 respiraciones/minu-
to). Recuerde, las respiraciones con jadeo (gasping) son poco efectivas y requieren la
misma intervencin que la apnea.
- FRECUENCIA CARDIACA (FC): La FC de un RN sano y vigoroso debe ser mayor de
100 latidos por minuto. Una FC < 100 o ausente significa que existe algn factor de
riesgo y ese RN necesitar reanimacin urgente.

El mtodo ms rpido y fcil para determinar la FC es la auscultacin con un este-


toscopio del lado izquierdo del torax (rea cardiaca) o en su defecto la palpacin del
pulso en la base del cordn umbilical, ste ltimo mtodo de evaluacin de la FC slo es
posible si los vasos del cordn umbilical no se han contrado an. Para estimar en forma
rpida la FC, se deber contar los latidos en 6 segundos y luego multiplicar los latidos
cuantificados por 10. EJEMPLO: En 6 segundos se cuantificaron 12 latidos (12 x 10), por
lo que la FC estimada en 1 minuto ser de 120.

INDICACIONES DE VENTILACIN A PRESIN POSITIVA

- Apnea o respiracin tipo gasping o boqueante.


- Frecuencia cardiaca inferior a 100 lat/m.

Evaluar:
- Respiracin
- Frecuencia cardiaca.

Apnea Respiracin boqueante (gasping) FC < 100

Proporcionar
Ventilacin a
Presin Positiva
(VPP)

105
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Signos vitales anormales (respiraciones, frecuencia cardaca)

La accin ms importante y efectiva para reanimar a un RN compro-


metido es la ventilacin asistida o ventilacin a presin positiva (VPP).

No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los RN comprometidos
pueden responder al proporcionarles ventilacin.
Despus de realizar los pasos iniciales en los primeros segundos de vida, y de evaluar al RN,
usted deber proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascari-
lla, si el RN no inicia la repiracin, o la misma es inefectiva y/o la FC es menor a 100 lat/min.

Recuerde: el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos.

Administrar oxgeno a flujo libre o continuar proporcionando estimu-


lacin tctil a un RN que no respira o que tiene una FC menor de 100
lat/ minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento
adecuado.

Evaluacin antes de proporcionar ventilacin asistida con una bolsa de


reanimacin

Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla


Recuerde: La mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta del
mentn, pero no los ojos.
Asegurarse de que la va area est limpia
Usted debera succionar la boca y nariz una vez ms para es-
tar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin Posicin correcta
asistida. de la mascarilla

106
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Colocar la cabeza del RN en una buena posicin


La nuca del RN debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener
una va area abierta.
Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rodillo (realizado con un paal enro-
llado o una compresa pequea) debajo de los hombros.

Colocarse en buena posicin


Usted tambin necesita colocarse al lado de la
cabeza del RN para utilizar la bolsa de reanima-
cin adecuadamente. Esta posicin le permite
sostener la mascarilla en la cara del RN confor-
tablemente.
Si usted es diestra, probablemente la posicin
ms confortable es controlar la bolsa con la mano
derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es
tambin importante que la bolsa est en una po-
sicin que no le obstaculice la vista del trax del
RN y no pueda observar la elevacin y retraccin
del mismo durante cada ventilacin. Colocarse en buena posicin

Tanto el trax como el abdomen del RN no deben estar obstaculizados por si fuera ne-
cesario el acceso vascular a travs del cordn umbilical.

Posicin de la bolsa y mascarilla en la cara del RN

Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz,
la boca y el mentn, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mas-
carilla primero en el mentn y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o me-
dio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no
permite el escape de aire con cada
insuflacin.
Si no se puede obtener una expan-
sin torcica adecuada despus de
estar utilizando la ventilacin con
bolsa y mascarilla, se requiere intu-
bacin endotraqueal.
La frecuencia con que usted realiza-
r la ventilacin es de 40 a 60 por mi-
nuto. Usted puede ir contando men-
talmente el tiempo para la presin
con la bolsa y para el relajamiento.
Posicin adecuada de la mascarilla

107
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

VENTILO...............................dos..........tres..........................VENTILO...............................dos..........tres
(relajamiento) (relajamiento)

VENTILACIN CON BOLSA Y MASCARILLA QUE DURA


MS DE ALGUNOS MINUTOS

Los RN que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.

Con cunto de concentracin de O2 se debera iniciar la VPP?

Al mismo tiempo que se inicia la VPP en la reanimacin neonatal del RN, se debe con-
trolar la saturacin de O2 para lo cual se debe colocar un sensor en la mano derecha
del RN para obtener la saturacin preductal. Dependiendo de la saturacin de O2, de la
necesidad de maniobras de reanimacin ms avanzadas y/o los minutos de vida se ir
ajustando la Fi O2.
- La reanimacin de RN > o igual a 35 semanas de gestacin se comienza con 21%
de O2 (aire ambiental).
- La reanimacin de RN < 35 semanas se comienza con 21 - 30% de O2.

TABLA DE RANGOS NORMALES DE SATURACIN PREDUCTAL DE O2


EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS DE VIDA DE UN RN*

1 minuto 60 % 65 %
2 minuto 65 % 70 %
3 minuto 70 % 75 %
4 minuto 75 % 80 %
5 minuto 80 % 85 %
10 minuto 85 % 95 %

* Datos obtenidos en RNT, sanos y respirando O2 al 21% (aire ambiental)

Indicaciones del uso del saturmetro durante la reanimacin


- Cuando la reanimacin es anticipada.
- Para confirmar la percepcin de cianosis central persistente.
- Cuando se administra O2 suplementario (sea a flujo libre o VPP).
- Cuando se administra VPP.

108
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Ajustando la concentracin de O2 suministrado (FiO2)


- La FiO2 administrada deber ser ajustada acorde a los registros de saturacin pre-
ductal del RN, de manera a mantener una saturacin acorde a los valores de la tabla
de rangos normales segn los minutos de vida del RN.
- El objetivo es evitar la hipoxia, sin necesidad de utilizar un exceso de O2 y la exposi-
cin del RN a los riesgos potenciales de la hiperoxia.
- Ajustar la concentracin de O2 suministrado con aire comprimido y O2 utilizando un
mezclador de FiO2 o blender.

Administrando VPP
- Para dar VPP ajustar el flujmetro (en 10 l/min) y el mezclador o blender acorde a la
EG del RN (FiO2 e/ 21 - 30%).
- La presin de ventilacin inicial recomendada es de 20 25 cm H2O.
- Cuando se usa PEEP (sobrtetodo en los prematuros) se recomienda empezar con 5
cm H2O.
- El indicador ms importante de que la VPP est siendo eficaz es el aumento de la FC,
si la misma no aumenta, verificar si la VPP expande los pulmones al observar que el
trax se mueve con cada ventilacin, en caso de no observarse expansin pulmo-
nar o no mejora de la FC: revaluar la posicin correcta y el sellado hermtico de la
mascarilla (M), reposicionar la cabeza y cuello en olfateo (R), aspirar si hay secrecin
en boca y nariz (S), ventilar con la boca abierta (O de open en ingls), aumentar la
presin de la ventilacin administrada (P) y buscar otra alternativa de ventilacin,
como ser mscara larngea o intubacin (A); la revaluacin ante una ventilacin no
eficaz, se deber realizar en ese orden, para lo cual se podra usar la nemotecnia de
MR.SOPA.
- Si a pesar de corregir la VPP, el RN no mejora, proceda a la intubacin.

Cuando se empieza la VPP, el asistente deber verificar si la FC aumenta durante los pri-
meros 15 segundos despus de haber empezado la ventilacin asistida.

Conducta a tomar luego de 15 segundos de realizar VPP y evaluar la FC


(1ra. Evaluacin de la FC post inicio de VPP)

Continuar con la VPP y volver a evaluar la FC despus de


LA FC AUMENTA
15 segundos.
LA FC NO AUMENTA Y EL TORAX Continuar con la VPP y seguir verificando que hay excur-
EXCURSIONA CON LA VPP sin torcica con cada ventilacin.
Revaluar la VPP (MR.SOPA).
LA FC NO AUMENTA Y EL TRAX Si el torax excursiona volver a revaluar la FC despus de
NO EXCURSIONA CON LA VPP 30 segundos de VPP.
Si el torax sigue sin excursionar proceder a intubar al RN.

109
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Conducta a tomar luego de REALIZAR 30 segundos de VPP con adecuada


excursin del trax (2da. Evaluacin de la FC post inicio de VPP)
Continuar con la VPP hasta que el RN tenga respiraciones
espontneas.
FC > o = 100 lat/min Cuando presente respiracin espontnea ir disminuyen-
do gradualmente la frecuencia y presin de la VPP y la
concentracin de O2
Revaluar la VPP (MR.SOPA) y
FC e/ 60 99 lat/min
Corregir si fuese necesario
Revaluar la VPP y corregir si fuese necesario
Utilice alternativas de VPP (mscara larngea o intubacin
FC < 60 lat/min endotraqueal)
Aumente la concentracin de O2 al 100% e inicie el
masaje cardiaco coordinado con VPP

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Se recomienda intubar antes de empezar las compresiones torcicas (masaje cardiaco).


Si la intubacin no es exitosa o factible se puede usar una mscara larngea de tamao
apropiado al peso del RN.

Cmo elegir el dimetro del TET?

Tener en cuenta el peso al nacer o la EG.

PESO EG Tamao
(gramos) (semanas) de TET
< 1.000 > 28 2,5
e/ 1.000 2.000 e/ 28 - 34 3
> 2.000 > 34 3,5

Algunos TET tienen marcados una gua de las cuerdas vocales, siendo sta slo una
aproximacin y puede que no indique de forma fiable la posicin correcta.

Cun profundo habra que introducir el TET?

La punta del TET tendra que quedar en la parte media de la trquea, a 1 a 2 cms por
debajo de las cuerdas vocales. Para lo cual se podra utilizar la sgt. tabla:

110
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

PESO AL NACER Medida EG


(gramos) punta - labio (semanas)
700 - 800 6 25 - 26
900 1.000 6,5 27 - 29
1.100 1.400 7 30 - 32
1.500 1.800 7,5 33 - 34
1.900 2.400 8 35 37
2.500 - 3100 8,5 38 - 40
3.200 4.100 9 41 - 42
Adapted from Kempley ST, Moreira JW, et al. Endotracheal tube length for
neonatal intubation. Resuscitation. 2008;77(3):369-373.

La otra tcnica sugerida para definir cuan profundo introducir el TET es la tcnica de-
nominada NTL, validado tanto para los RNT como para los prematuros y se basa en la
medida (cm) entre el puente nasal y el trago del pabelln auricular del RN.
Los cms a introducir el TET sera, el resultado de los cms medidos entre ambas distancias
mas 1 (NTL + 1= distancia punta TET labio).

Cunto tiempo como mximo se podra invertir en la intubacin?

Todos los pasos de la intubacin de un RN no tendra que llevar ms de 30 segundos.


En caso que no se logre intubar en ese tiempo o el RN presenta bradicardia extrema
o desaturacin importante se deber suspender el procedimiento de la intubacin e
iniciar de forma rpida y efectiva VPP con bolsa y mscara, hasta recuperar los signos
vitales del RN y luego volver a iniciar el procedimiento de intubacin.

INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIN


TORCICA

La compresin torcica debe ser iniciada si la FC se mantiene por


debajo de 60 latidos por minuto, despus de por lo menos 30 se-
gundos de Ventilacin efectiva con Presin Positiva, o sea que ex-
panda los pulmones, evidenciado por los movimientos del trax
con cada ventilacin.

111
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Los RN que tienen una FC < 60 lat/min, despus de realizar los pasos iniciales y 30 se-
gundos de VPP efectiva, probablemente tienen niveles bajos de O2 en sangre.
Como resultado de sto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente
fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin.
Por lo tanto, se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn, mientras usted con-
tina la ventilacin de los pulmones con O2 al 100% y el miocardio tiene suficiente oxi-
genacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar
O2 hacia el cerebro.
En la mayora de los casos se debe haber dado, por lo menos 30 segundos de ventilacin
a travs de un TET adecuadamente introducido o de una mscara larngea.

A qu nivel del esternn se deberan realizar las compresiones torcicas?

El corazn est colocado en el trax entre el tercio inferior del esternn y la espina dor-
sal. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax,
provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la
presin del esternn, la sangre entra al corazn a travs de las venas.

Con qu profundidad se deben realizar las compresiones torcicas?

Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente pre-
sin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro
antero-posterior del trax, luego disminuya la presin para que el corazn tenga tiempo
para llenarse nuevamente de sangre.

Cmo se debera coordinar la VPP y las compresiones torcicas?

Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acom-


paada de VPP, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, por-
que esto hace que una disminuya la efectividad de la otra.
Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin des-
pus de cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones
por minuto (120 eventos en 1 minuto).

Compresin torcica
La compresin torcica se refiere al masaje cardiaco externo, con
compresiones rtmicas sobre el esternn y que:
- Comprime el corazn contra la espina dorsal.
- Incrementa la presin intratorcica.
- Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.

112
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Tcnica de los pulgares

RECORDAR:
- El masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no estn
bien ventilados con O2.
- Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimacin neonatal,
una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ven-
tilacin.
- No se debe interrumpir la ventilacin para dar masaje cardiaco (son
complementarios).
- Las compresiones torcicas se mantienen por 60 segundos antes
de comprobar la FC.

Las dos actividades deben estar


coordinadas, dando una ven-
tilacin despus de cada tres
compresiones, para un total
de 30 ventilaciones y 90 masa-
jes cardiacos por minuto. Cada
persona debe ir diciendo en voz
alta al momento de realizar su
actividad. As, al momento que
la persona da masaje cardiaco
dir uno, dos, tres, y la otra per-
sona al ventilar dir ventila, (el
ciclo es uno, dos, tres, ventila)
y as sucesivamente.

113
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIN


DE ADRENALINA O EPINEFRINA

La adrenalina es un medicamento estimulante cardiaco, que mejora la efectividad del


latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel
importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro.

La adrenalina est indicada cuando no han sido efectivos los


pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es
menor de 60 latidos/ minuto despus de la administracin de ven-
tilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros 60
segundos en que han sido administrados simultneamente venti-
lacin positiva ms masaje cardiaco.

La va de preferencia para la administracin de la adrenalina es la vena umbilical a travs


de un catter umbilical venoso y de no ser posible conseguir esta va se podra adminis-
trar directamente en la trquea a travs del tubo endotraqueal.
La dosis inicial es de 0.1 a 0,3 ml/kg por va venosa y 0.5 a 1 ml/kg por va endotraqueal,
ambas dosis corresponde a la adrenalina diluida 1:10.000, con solucin salina.
Dosis adicionales podran ser administradas de 3 a 5 minutos despus de la primera
dosis, en caso de continuar la FC por debajo de 60 latidos/minutos.

114
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

115
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

2 nueVas recoMendaciones
2015 de reaniMacin
neonatal: resuMen de los
asPectos claVes Y los
PrinciPales caMBios

La reanimacin del Recin nacido suele ser el resultado de una insuficiencia respiratoria,
por lo que la medida ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es ventilar los
pulmones del beb RN.

PREGUNTAS CLAVES AL NACER

El orden de las 3 preguntas de evaluacin ha cambiado a:


- Es una gestacin a trmino?;
- Tiene el RN buen tono?; y
- Respira o llora?

Se mantiene la marca del minuto de oro (60 segundos) para lle-


var a cabo los pasos iniciales, revaluar y comenzar la ventilacin
(si es necesario) con el fin de resaltar la importancia que tiene
evitar un retraso innecesario del inicio de la ventilacin, que es el
paso fundamental para el xito de la reanimacin del RN que no
ha respondido a los pasos iniciales.

116
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

MANEJO DEL CORDON UMBILICAL:


RETRASO DEL PINZAMIENTO DEL CORDN

- Cada vez ms datos indican que es beneficioso retrasar el pinzamiento del cordn en
los RN a trmino y prematuros que no necesitan reanimacin.
- En los RN que no requieren reanimacin, el retraso del pinzamiento del cordn se asocia
con menos hemorragia intraventricular, presin arterial y volumen sanguneo ms altos,
menor necesidad de transfusin tras el nacimiento y menos enterocolitis necrotizante.
- La nica consecuencia adversa observada fue un ligero aumento del nivel de bilirru-
bina, que comporta una mayor necesidad de fototerapia.

MANEJO DE LA TEMPERATURA AL NACER

- Debe registrarse la temperatura como factor de pronstico de resultados y como


indicador de calidad. La temperatura de los RN que no han sufrido asfixia debe man-
tenerse entre 36,5 C y 37,5 C despus del nacimiento.
- Diversas estrategias (calentadores radiantes, envoltura de plstico con un gorro, col-
chn trmico, gases humidificados y calentados) pueden ser razonables para preve-
nir la hipotermia en RN prematuros.
- Prevenir la hipertermia (temperatura superior a 37,5C), porque puede crear riesgos
asociados.
- En entornos con pocos recursos, la adopcin de medidas sencillas de prevencin
de la hipotermia durante las primeras horas de vida (uso de envolturas de plstico,
contacto de piel con piel e incluso colocar al RN, despus de secarlo, en una bolsa de
plstico limpia que lo cubra hasta el cuello) puede reducir la mortalidad.

MANEJO DE RN DEPRIMIDO CON LQUIDO MECONIAL

Nueva recomendacin 2015: Si un RN con lquido amnitico teido por meconio pre-
senta un tono muscular bajo y esfuerzos respiratorios inadecuados, los pasos iniciales
de reanimacin deben llevarse a cabo bajo el calentador radiante. Debe iniciarse VPP
si el RN no respira o la frecuencia cardaca es < 100 latidos/min una vez finalizados los
primeros pasos.
En estos casos, ya no se recomienda la intubacin de rutina para la succin traqueal. En
ediciones anteriores se recomendaba la intubacin traqueal y succin de rutina inme-
diatamente despus del parto en un esfuerzo por reducir la posibilidad de desarrollar
el Sndrome de aspiracin de meconio; sin embargo , no hay evidencia suficiente para
continuar recomendando esta prctica.
No obstante, tener todo listo y presto en caso de ser necesario la intubacin.
Recomendacin 2010: Intubacin de rutina para la aspiracin de meconio, en todos los
RN nacidos deprimidos.

117
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Por qu?

El anlisis de los datos existentes sugiere que la reanimacin debe seguir los mismos
principios en los RN con lquido amnitico teido por meconio que en los RN con lqui-
do amnitico claro; es decir, si se observan un bajo tono muscular y un esfuerzo respi-
ratorio inadecuado, los pasos iniciales de reanimacin (calentar y mantener la tempe-
ratura, colocar al recin nacido como corresponde, limpiar la va area de secreciones
si es necesario, secar y estimular al recin nacido) deben llevarse a cabo debajo de un
calentador (cuna radiante). Debe iniciarse VPP si el RN no respira o la frecuencia cardaca
es <100 latidos/min una vez finalizados los primeros pasos.
Los expertos dieron ms importancia a la prevencin de daos, es decir, retrasos en el
suministro de ventilacin con bolsa/mascarilla y posibles daos del procedimiento, que
al beneficio desconocido de la intervencin de intubacin traqueal de rutina y aspiracin.
Ya no se aconseja la intubacin de rutina para la aspiracin traqueal, porque no hay su-
ficientes datos que indiquen que deba mantenerse esta recomendacin. Debe iniciarse
la intervencin que corresponda para ayudar a la ventilacin y la oxigenacin segn se
indique para cada RN. Esa intervencin puede incluir la intubacin o la aspiracin si la
va area est obstruida.

EVALUACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA:


USO DE UN ECG DE 3 DERIVACIONES

Evaluar la frecuencia cardaca sigue siendo crucial durante el primer minuto de reanima-
cin y puede ser razonable usar un ECG de 3 derivaciones, ya que es posible que los pro-
fesionales no determinen con precisin la frecuencia cardaca mediante auscultacin o
palpacin, y la pulsioximetra puede indicar un valor inferior al real.
Recomendacin 2015: Durante la reanimacin de los RN a trmino y prematuros, pue-
de ser de ayuda utilizar un ECG de 3 derivaciones para la medicin rpida y exacta de la
frecuencia cardaca del neonato. El uso del ECG no elimina la necesidad de la pulsioxi-
metra para evaluar la oxigenacin del RN.
Recomendacin 2010: en 2010 no se mencion el uso de un ECG, s se trat la cuestin
de cmo evaluar la frecuencia cardaca: La evaluacin de la frecuencia cardaca debe
realizarse auscultando de forma intermitente el pulso precordial. Cuando el pulso es de-
tectable, la palpacin del pulso umbilical tambin puede permitir un clculo rpido del
pulso y es ms precisa que la palpacin en otros lugares. Con un pulsioxmetro se puede
obtener una evaluacin continua del pulso sin interrumpir otras medidas de reanima-
cin, pero lleva entre 1 y 2 minutos aplicar el dispositivo y puede no funcionar durante
estados de gasto cardaco o perfusin muy bajos.

Por qu?

Se ha constatado que la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca en la sala de partos


no es ni fiable ni exacta. Calcular una frecuencia cardaca inferior a la real puede condu-

118
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

cir a una reanimacin innecesaria. Se ha constatado que el ECG muestra una frecuencia
cardaca exacta ms rpidamente que la pulsioximetra.
La pulsioximetra mostraba ms a menudo una frecuencia inferior en los primeros 2 mi-
nutos de vida, muchas veces a niveles que indicaban la necesidad de intervencin.

MASAJE CARDACO

Las recomendaciones relativas a la tcnica de compresin torcica (2 pulgares y manos


alrededor del trax) y la relacin compresin-ventilacin (3:1 con 90 compresiones y 30
ventilaciones por minuto) se mantienen igual.
Al igual que en las recomendaciones de 2010, los reanimadores pueden plantearse usar
relaciones ms altas (p. ej. 15:2) si se considera que el paro es de origen cardaco.
Aunque no hay estudios clnicos sobre el uso de oxgeno durante la RCP, el grupo de re-
daccin de las Guas Neonatales contina respaldando el uso de oxgeno al 100% cuan-
do se realizan compresiones torcicas.
Es razonable reducir gradualmente la concentracin de oxgeno en cuanto se recupera
la frecuencia cardaca.

USO DE OXGENO, VPP Y SATURACIN


EN RN PREMATUROS

Recomendacin 2015: La reanimacin de RN prematuros < 35 semanas de gestacin


debe iniciarse con poco oxgeno (entre 21% y 30%) y se debe ajustar la concentracin
de oxgeno para obtener una saturacin preductal de oxgeno segn la tabla de rangos
de saturacin esperada acorde a los minutos de vida del RN. No se recomienda iniciar la
reanimacin de RN prematuros con mucho oxgeno (65% o ms).
Esta recomendacin refleja que se prefiere no exponer a los RN a oxgeno adicional a
falta de datos que demuestren algn beneficio probado en parmetros de valoracin
importantes.
No hay suficientes datos sobre la seguridad y el mtodo de aplicacin del inflado cont-
nuo de ms de 5 seg de duracin para el RN en transicin.
Se puede considerar el uso de una mscara larngea como alternativa a la intubacin
traqueal en los RN > 34 semanas de gestacin, si la ventilacin con mascarilla facial no
da resultado o no es factible.
A los RN prematuros que respiran espontneamente, pero presentan dificultad respira-
toria se les puede asistir al principio con presin positiva continua (CPAP con bolsa de
anestesia, Neopuff ) en la va area en lugar de con intubacin de rutina para adminis-
trar VPP.

119
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Recomendacin 2010: Es razonable iniciar la reanimacin con aire ambiental (oxgeno


al 21%). Se puede administrar oxgeno complementario y ajustar la concentracin de
oxgeno para obtener una saturacin preductal de oxgeno segn la tabla de rangos
de saturacin esperada acorde a los minutos de vida del RN. La mayora de los datos se
obtuvieron de recin nacidos a trmino no durante la reanimacin, habiendo un nico
estudio de recin nacidos prematuros durante la reanimacin.

Por qu?

Ya se dispone de los datos de un metaanlisis de 7 estudios aleatorios que no demues-


tran beneficios en cuanto a supervivencia hasta el alta hospitalaria, prevencin de la
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular o retinopata de la prematuridad
cuando se reanimaba a los RN prematuros (de menos de 35 semanas de gestacin) con
una alta concentracin de oxgeno (del 65% o superior), en comparacin con una baja
concentracin de oxgeno (del 21% al 30%).

USO DE MEDICACIN

En 2015 no se modificaron las recomendaciones relativas al uso de adrenalina durante la


RCP y la expansin del volumen, de modo que siguen en vigencia las recomendaciones
referentes al uso de adrenalina del 2010.

OTRAS RECOMENDACIONES

En general, no se han publicado nuevos datos que justifiquen un cambio en las reco-
mendaciones de 2010 sobre mantener o suspender la RCP.
Una puntuacin de Apgar de 0 a los 10 minutos es un indicador convincente pero no
absoluto de morbilidad y mortalidad en los RN a trmino y prematuros, pero las deci-
siones de proseguir o abandonar los esfuerzos de reanimacin se tomarn de acuerdo
a cada caso.
Se aconseja que el entrenamiento en tareas de reanimacin neonatal se realice al me-
nos una vez al ao.

BIBLIOGRAFA
Wycko MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman
JM, Simon WM, Weiner GM, Zaichkin, JG. Part 13: neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association
Guidelines Update for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2015;132(suppl 2):S543S560.
Manual de Reanimacin Neonatal. AAP. AHA. 6ta. Edicin. 2010
Textbook of Neonatal Resuscitation. 7th edition. Published by the American Academy of Pediatrics. USA. 2016

120
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

FLUJOGRAMA DE LA REANIMACION NEONATAL (7ma edicin-2015)

Asesoramiento prenatal
Reunin informativa con equipo
y verificacin de equipos.

Nacimiento
Permanecer con la madre para el
Es RNT? cuidado rutinario:
SI Calentar y mantener la temperatura
Tiene buen tono?
Respira o llora? normal, posicionar la va aerea,
eliminar secreciones si es necesario,
NO evaluacin continua.

Calentar y mantener la temperatura


normal, posicionar la va aerea, eliminar las
1 minuto secreciones si es necesario, secar, estimular.

Apnea, boqueo, o NO Dificualtad para respirar o


FC menos 100 lmp? cianosis persistente?

SI SI
VPP. Posicionar y despejar la va aerea.
Monitorear SpO2. Monitoreo de SpO2.
Considerar monitor ECG. O2 suplementario segn sea necesario.
Considerar CPAP.

FC menos NO Cuidados post reanimacin.


de 100 lpm? Anlisis de la reanimacin
por el equipo.
SI
Evaluar excursin del trax durante la VPP.
Pre-ductal SpO2
NO Corregir aspectos de la ventilacin si es
Objetivo
necesario o intubacin si es necesario.
1 min. 60% 65%
2 min. 65% 70%
3 min. 70% 75%
FC menos 4 min. 75% 80%
de 60 lpm? 5 min. 80% 85%
10 min. 85% 95%
SI
Iniciar masaje cardaco.
Coordinar con VPP.
Dar O2 al 100%.
Si se dispone, monitoreo ECG.

FC menos
de 60 lpm?

SI

Adrenalina EV.
Si FC persistentemente por
debajo de 60 lpm:
considerar hipovolemia,
considerar neumotrax.

121
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

3 ManeJo del neonato


con asFiXia Perinatal

La asfixia perinatal se define como la agresin producida al feto o al RN por la falta de


O2 y/o por la perfusin tisular inadecuada, lo cual origina hipoxemia y acidosis mixta:
metablica y respiratoria. Pudiendo ocasionar la muerte fetal, o neonatal o tener graves
consecuencias especialmente para el SNC.
Se estima que aproximadamente en un 10% de los partos, los RN van a precisar manio-
bras de reanimacin, porcentaje que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.

FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL

Patologas en
Antecedentes Historia clnica Antecedentes
relacin con el
maternos Materna obsttricos
embarazo actual
t"VTFODJBEF
t)JQFSUFOTJO t(SBONVMUQBSB controles prenatales
t&OGFSNFEBESFOBM  t5SBCBKPEFQBSUP t/PTFHVJNJFOUP
t&EBEZ cardiovascular prolongado (>24 hs). de indicaciones
t1SEJEBGFUBMP mdicas
t#BKPQFTP t1SFNBUVSJEBE
neurolgica t5PYFNJB
t4PCSFQFTP t3$*6
t%JBCFUFT t)FNPSSBHJBT
t/JWFMTPDJP t.VFSUFOFPOBUBM
econmico bajo t/FPQMBTJB t&NCBSB[PNMUJQMF
t)JKPBBOUFSJPSDPO
t"EJDDJOEF t4FOTJCJMJ[BDJO3I distress respiratorio t1SFTFOUBDJOGFUBM
alcohol o narcticos t3FUSBTPNFOUBM severo. anormal
t"OFNJB t)JKPBDPOUSBVNB t1PMJIJESBNOJPT
t$PMBHFOPQBUBT perinatal. t"OFTUFTJBHFOFSBM
t"OFNJB

122
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

El diagnstico de asfixia perinatal severa de acuerdo a la Academia Americana de Pedia-


tra (AAP) y al Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia se basa en los siguientes
pilares clnicos y laboratoriales:

Puntaje de Apgar 0 3 despus de los 5 minutos de vida


Gasometra de sangre de
Acidosis metablica: pH < o = 7
cordn umbilical
Presencia de alteraciones
Signos y sntomas de EHI (encefalopata hipxico isqumica.
neurolgicas
Insuficiencia respiratoria, HPP
Pulmonares
Insuficiencia, hipotensin, shock, infartos
Cardiovasculares
Insuficiencia renal aguda
Evidencia de disfuncin Renales
en 2 o ms sistemas Acidosis metablica, <Na, <Ca, >K, hipo/
Metablicas
hiperglucemia
Digestivas
Disfuncin hepato-intestinal, ECN
Hematolgicas
Coag. intravascular diseminada

- La AAP es bastante estricta y exige para el diagnstico, el cumplimiento de estos 4


criterios.
- En todo caso, la recomendacin prctica actual es utilizar la definicin de la AAP, re-
cordando siempre que algunos RN no cumplen todos los criterios, pero que pueden
tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como sntomas y signos neurolgicos
propios de una EHI, sin haber tenido nunca Apgar < o = 3 ni pH < 7,0.

En el ao 2003 principalmente debido a las implicancias mdicos legales el Comit de


opinin sobre Encefalopata neonatal del American Collage of Obstetricians and Gyne-
cologists propuso como nuevos criterios:
Criterios esenciales (presencia de los cuatro)
1. Evidencia de acidosis metablica en sangre de cordn umbilical: con valores de pH <
7 o DB -12 mEq/L.
2. Presencia precoz de encefalopata neonatal moderada o severa en RN de 34 semanas
o ms.
3. Parlisis cerebral tipo cuadriplejia espstica.
4. Exclusin de otras etiologas como trauma, infeccin, trastornos genticos o de la
coagulacin o condiciones asociadas a la madre.

Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 hs) pero que no


son especficos:
1. Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante el tra-
bajo de parto (desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, prolapso o
nudo verdadero de cordn umbilical).
2. Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en presencia de
DIPS 2).

123
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

3. Apgar 3 a los 5 minutos de vida.


4. Alteracin multiorgnica en las primeras 72 hs de vida.
5. Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no focales.

DEPRESIN NEONATAL

En la actualidad se sabe que un RN deprimido no es sinnimo de asfixia neonatal. Ele-


mentos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio, son depen-
dientes de la madurez y es as como RN prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias
bioqumicas de asfixia de donde se define una entidad denominada depresin neonatal.
Se define depresin neonatal como Apgar al minuto 6 con evolucin neurolgica neo-
natal normal.
CLASIFICACIN Y CONDUCTA INICIAL

DEFINICIN CONDUCTA

t"OUFDFEFOUFEFTVGSJNJFOUPGFUBMBHVEP t$POUSPMEFTJHOPTWJUBMFTQPSBIT
DEPRE- t"1("3BMNJOVUPEFWJEBZBMPT t$POUSPMEFHMJDFNJB
SION minutos y/o pH de sangre de cordn < 7,21 t%FTQVTEFFTUFUJFNQPMMFWBSMPKVOUP
LEVE t"VTFODJBEFTOUPNBT a la madre para inicio de la lactancia
materna , con control estricto de
t/0OFDFTJEBEEF711 signos vitales.

t"OUFDFEFOUFEFTVGSJNJFOUPGFUBMBHVEP t0CTFSWBDJOFO$VJEBEPT*OUFSNF-
dios, SOG abierta y ayuno por 12-24 hs.
DEPRE- t"1("3BMNJOVUPEFWJEBZF
SION a los 5 minutos y/o pH de sangre de t-VFHPJOJDJBSQFDIPNBUFSOPTJFM3/
cordn < 7,11. est sin dificultad respiratoria y con
MODE- trnsito intestinal.
RADA t"VTFODJBEFTOUPNBT
t)1NJFOUSBTFTUFOBZVOBTPBODPO
t/FDFTJEBEEF711FOTBMBEFQBSUP aporte enteral insuficiente.
t"OUFDFEFOUFEFTVGSJNJFOUPGFUBMBHVEP t%FCFOTFSJOUFSOBEPT4*&.13&FOMB
t"1("3BMNJOZBMPTNJOEFWJEB UCIN
DEPRE-
pH de sangre de cordn < 7,0 o EB <-12. t"ZVOPQPSIT
SION
t.BOJGFTUBDJPOFTDMOJDBT BTQJSBDJOEF t.POJUPSFPDPOUJOVP
SEVERA
meconio, EHI, convulsiones, t5SBUBNJFOUPEFUPEBTMBTDPNQMJDBDJP-
Insuficiencia cardiaca). nes clnicas y laboratoriales

ENCEFALOPATA HIPXICOISQUMICA NEONATAL EHI

Es una afeccin muy grave del SNC, ya que mueren el 15 - 20% de los afectados, y un 25%
adicional sufren dficit neurolgico permanente. Si bien algunos pueden presentar la noxa
muchos antes del parto, la gran mayora lo presentan alrededor del momento del parto. Al-
gunos tendrn tambin manifestaciones clnicas de otros rganos y en un 15% slo del SNC.

124
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Su gravedad puede clasificarse en 3 categoras, con una buena correlacin pronstica.


CLASIFICACIN DE LA EHI EN ESTADOS CLNICOS DE GRAVEDAD
(adaptada de Sarnat y Sarnat)

GRADO I - GRADO II- GRADO III -


LEVE MODERADA SEVERA
Nivel de conciencia Hiperalerta, irritabilidad Estupor Coma
Tono muscular Normal Hipotona Flaccidez
Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Moro Hiperreactivo Dbil o incompleto Ausente
Succin Dbil Dbil o ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
Duracin 24 horas 2 - 14 das Horas a semanas

La Academia Americana de Pediatra en el 2006 establece lo siguiente:

1. El Score de Apgar describe la condicin del RN luego del parto, su cambio entre el
1er. y 5to. minutos es un ndice de la respuesta a las maniobras de reanimacin.
2. El Apgar al 1er minuto no se correlaciona con el pronstico.
Un valor de 0 a 3 a los 5 minutos se correlaciona con la mortalidad y es un mal pre-
dictor de resultados neurolgicos. Un valor bajo en presencia de otros marcadores
de asfixia puede identificar al RN con riesgo de convulsiones. El riesgo de mala evo-
lucin neurolgica aumenta con un valor de Apgar < 3 a los 10, 15 o 20 minutos.

CUIDADOS DEL RN EN SALA DE RECEPCIN

En todos los nacimientos es imprescindible que:


- Todo el personal encargado de la atencin inmediata del RN tenga entrenamiento
en reanimacin neonatal.
- Contar con una sala de atencin inmediata adecuada y termorregulada con todo el
equipo necesario accesible y funcionando para asistir al RN.
- Verficar en c/turno el correcto funcionamiento de los equipos necesarios.
- Coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la va del nacimiento de todo RN
que presenta posibilidad de injuria fetal.
- Evitar el uso de bicarbonato de sodio en la sala de recepcin. Slo podra estar indi-
cado una vez establecida una correcta y oportuna maniobra de reanimacin y si el
RN persiste con bradicardia.

125
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Una vez estabilizado al RN posterior a las maniobras de reanimacin, este deber ser
trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios:

Se considera ESTABILIDAD DEL RN cuando se logra una temperatura e/


36,5 - 37,5 C, FC > 100 lpm, ventilacin adecuada con recuperacin de
la coloracin de la piel y mucosas y saturacin mayor de 90%.

ATENCIN EN LA UCIN DEL RN CON ASFIXIA SEVERA

Es fundamental el manejo adecuado e inmediato de RN asfixiado.

EVITAR
HIPOXEMIA - HIPEROXEMIA HIPERHIDRATACION
HIPOTENSION HIPERTERMIA
HIPOGLICEMIA - HIPERGLICEMIA HIPERVENTILACION

ESTUDIOS A SOLICITAR

ESTUDIOS HALLAZGOS Y/O COMENTARIOS


Hemograma Anemia, policitemia, plaquetopenia.
Electrolitos (Na, K,
Hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperkalemia.
Mg,Ca inico)
Hipo/hiperglucemia. Si hay alteracin, repetir en forma seriada hasta su
Glucemia
normalizacin.

Gasometra arterial Hipoxemia, hipercapnia, acidosis.

Datos de edema cerebral, hemorragias o zonas de isquemia. Realizar eco


Ecografa cerebral
dentro de las 72 horas, a los 7 das y luego por lo menos antes del alta.
Ecocardiografa Valorar fraccin de eyeccin, datos de HPP.
Segn evolucin clnica: urea, creatinina, enzimas cardiacas ( CPK total,
CPK-MB, troponina), ac. lctico, coagulograma (datos de coagulopata
Otros exmenes
intravascular diseminada). Enzimas hepticas, isoenzimas cerebrales
TAC de crneo.

Medidas generales
- Mantener la cabeza lnea media 30.
- Manipular mnimamente y en forma cuidadosa al RN.
- Termorregulacin: Mantener la temperatura en un rango de 36,5 a 37,5C
- Monitoreo de FC, FR, PA y Sat O2.

126
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Evitar situaciones que alteran la ventilacin y la oxigenacin (flexin o hiperextensin


del cuello, llanto, procedimientos, dolor, ruido excesivo, ambiente no termo neutral).
- Controlar la diuresis horaria y balance estricto cada 6 hs (anotar siempre).
- Mantener SOG abierta y ayuno por 24 a 48 horas, segn severidad y evolucin clnica
de la asfixia. Iniciar cuando sea posible una alimentacin enteral trfica con leche
materna extrada.

Aporte hdrico, electroltico y metablico


- Hidratacin parenteral restringida 55 70 ml/kp/da, sobretodo en RN con afecta-
cin neurolgica y/o cardiaca.
- Manejo inicial de lquidos segn las prdidas insensibles + diuresis, teniendo en
cuenta la variacin del peso y luego basadas en un balance hdrico estricto de ingre-
sos y egresos segn evolucin clnica del RN.
- Control estricto de la diuresis. Densidad y osmolaridad urinaria.
- Control de electrolitos, urea y creatinina luego de las 24 hs de vida.
- Controlar y corregir precozmente la calcemia.
- Iniciar HP con aporte de calcio entre 30 a 45 mg/kp/da.
- Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeras 48 a 72 horas de vida.
- Controlar precozmente (en la primera hora de vida) la glucemia y luego cada 6 horas
si est por encima de 50 mg/dl.
- Si la glucemia al nacer est normal, iniciar HP con un flujo de glucosa de 4 6 mg/kp/
min, o el necesario para mantener una glucemia adecuada.
- Si presenta acidosis metablica (gasometra pH< 7,1 con PCO2< 45 mmHg) corregir con
la administracin lenta y diluida por lo menos al doble (siempre con agua destilada) de
Bicarbonato de sodio (2 ml/kg) por medio de una va centralizada idealmente. Asegurar
una adecuada ventilacin, si es que se requerir de correcciones posteriores (depen-
diendo del control de gases).

Peso 3 kilos
Por ejemplo: Bicarbonato de sodio 6 ml (2 ml/kg)
Agua destilada hasta 12 ml
a pasar en 1 a 2 hsa

- Evitar uso de drogas nefrotxicas o adecuar dosis a la condicin de la funcin renal del RN.

Ventilacin mecnica (VM) y aporte de oxgeno


Indicaciones de VM: apneas, hipercapnia (PaCO2> 50 mmHg, con pH <7,2) y/o hipoxe-
mia que no responde a la oxigenoterapia, convulsiones a repeticin.
Complicaciones pulmonares post-asfixia: HPP, pulmn de asfixia, hemorragia pulmo-
nar, SALAM.

127
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Se recomienda parmetros ventilatorios para mantener la PaCO2 entre 40 a 50


mmHg; evitar la hipocapnia (PaCO2< 35 mmHg).
- La PaO2 debe mantenerse entre 60-80 mmHg; en el RNT descender la FiO2 mante-
niendo saturacin en el entorno del 95%, si al descender hay descenso importante
de Sat O2 volver a la FiO2 previa al descenso.
- Una vez lograda la estabilidad global del RN, as como una mejora de los datos ga-
somtricos y radiogrficos, ir descendiendo los parmetros de la ARM para una ex-
tubacin precoz.
- El destete de la VM y del O2 deber ser ms lento en caso de tener la sospecha
clnica de HPP (hipoxemia grave: PaO2<40 mmHg con un aporte de 100% de O2)
o saturacin preductal (miembro superior derecho) 5% mayor que la postductal
(resto del territorio arterial) o la confirmacin diagnstica por ecocardiograma con
Doppler.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Manifestaciones clnicas y de imgenes de las complicaciones cardiovasculares


- Clnica: dificultad respiratoria, cianosis, palidez, taquicardia, arritmia, ritmo galope,
hepatomegalia, llenado capilar lento, pulsos dbiles, miembros fros.
- Rx de trax: cardiomegalia o congestin venosa pulmonar.
- ECG: depresin de segmento ST (enV3/V4) o inversin de la onda T.
- Ecocardiograma/Doppler: contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o re-
gurgitacin mitral o tricuspdea.

Manejo integral de las complicaciones cardiovasculares


- Control de la PA en forma continua (invasiva) o con mtodo oscilomtrico manguito
cada 15 a 30 minutos en las primeras horas de vida y luego cada 1 a 2 horas una vez
estabilizado.
- Mantener valores normales de presin sistlica y PAM segn el peso, EG y das de vida.
- De ser necesario utilizar inotrpicos como la dopamina (5 a 20 mcg/kp/min) en RN
con hipoperfusin sistmica o hipotensin o la dobutamina (5 a 20 mcg/kp/min) en
caso de compromiso miocrdico (hipocontractilidad) detectado por ecocardiografa.
- En caso de hipotensin refractaria a las medidas anteriores considerar el uso de adre-
nalina, iniciando con un goteo continuo de 0,05 mcg/kp/min (no sobrepasando 1 mcg/
kp/min.).
- Considerar el uso de milrrinona en caso de diagnostico de HPP RN severa refractaria
o sospecha/confirmacin de hipocontratilidad miocrdica global.

128
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Evitar sobrecarga de volumen, slo utilizar expansores de volumen en caso de hipo-


tensin y evidencia de hipovolemia (antecedentes de sangrado).

Manejo de las complicaciones digestivas (hemorragia digestiva y ECN)


- Ayuno variable segn gravedad.
- Instalar una SOG y mantenerla abierta y en declive (no dejar una jeringa en su extre-
mo externo).
- No se recomienda el uso de rutina del omeprazol ni la ranitidina.
- Evaluar probable dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de dro-
gas que se metabolizan en el hgado.
- Iniciar alimentacin a las 48 horas de vida con volmenes bajos o sea con alimenta-
cin trfica (e/ 10-20 ml/kp/da). Idealmente con leche materna.
- Considerar NPT luego del 5 da de no poder iniciar alimentacin enteral efectiva en
los RNT, al 2 a 3 da en los RNPT con peso >1.500 gramos y en el primer da de vida
en los RNPT con peso <1.500 gramos

Manejo de las complicaciones hematolgicas (trombocitopenia, CID, anemia,


policitemia)
- Monitorizar factores de la coagulacin, plaquetas, hematocrito.
- Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.
- Hematocrito ideal entre 40 - 55%.
- Manejo de transfusiones segn pautas.

Manejo de las complicaciones neurolgicas

El edema cerebral se origina en las primeras 72 hs de vida y su duracin es variable.

- No utilizar agentes anti-edema cerebral como esteroides o manitol.


- Evitar la hipocapnia.
- Evitar las variaciones bruscas de presin arterial.
- Mantener balance hdrico neutro o ligeramente negativo.
- Tratar convulsiones segn protocolo.
- Realizar eco encefalografa en las primeras 72 horas de vida, a los 7 das y previo al alta.
- Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
- Considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar precozmente el deterio-
ro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.

129
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Indicadores de mal pronstico


- Asfixia severa y prolongada: Apgar < 3 a los 10 minutos de reanimacin.
- Estadio 3 de clasificacin de Sarnat.
- Convulsiones difciles de tratar y/o prolongadas.
- Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida.
- Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
- TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida.
- Oliguria persistente por ms de 36 horas.

BIBLIOGRAFA
Volpe J. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. Neurology of the newborn. 4th edition W.B. Saun-
ders Company, Philadelphia 2000; 331-394

130
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

131
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

4 recoMendaciones
teraPuticas Para
la enceFaloPata
HiPXico-isQuMica

La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es el sndrome clnico de disfuncin neurol-


gica aguda de gravedad variable que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento.
Esta entidad es una causa mayor de mortalidad neonatal o morbilidades como la dis-
capacidad posterior permanente, y conlleva un costo socioeconmico muy alto a las
familias y a la sociedad en su conjunto.
Los RN con EHI moderada presentan riesgo de muerte alrededor del 10% y entre el 30
- 40% de los sobrevivientes presentan discapacidad, mientras que los RN con EHI grave
tienen riesgo de muerte de casi el 60% y la gran mayora de los que sobreviven tendrn
discapacidad permanetente.
Las siguientes recomendaciones y sugerencias se basan en el VII Consenso de la
Sociedad Iberoamericana de Neonatologa SIBEN.

ETAPA DE REANIMACIN

- Comenzar la reanimacin en los RN >35 semanas con aire ambiental y regular la adminis-
tracin de O2 suplementario (FiO2), segn respuesta y pulsioximetra (monitor de SpO2).
- El O2 administrado debe estar caliente, humedificado y mezclado y la FiO2 debe ser
medida con un mezclador o blender.
- Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimacin como en la
UCIN.
- Evitar expansores de volumen, excepto suero fisiolgico o concentrado de glbulos
rojos en RN con hipovolemia.
- Durante la reanimacin no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilizacin, pero
al mismo tiempo evitar hipertermia.

132
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Una vez estable, considerar apagar la fuente de calor si el Apgar a los 5 minutos fue
muy bajo, o hubo necesidad de reanimacin avanzada o necesit VPP por apnea
durante 10 minutos o ms. Esta medida es slo adecuada si el RN est vigilado, con la
temperatura controlada y hay atencin mdica experta.
- No es recomendable demorar medidas teraputicas a la espera de la ligadura del cor-
dn umbilical, su demora podra provocar hipervolemia y sobrecargar un miocardio
potencialmente insuficiente.

ETAPA DE CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO EN CASO


DE NO CONTAR CON HIPOTERMIA TERAPUTICA

- Evitar hipertermia en todo momento.


- Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 50 mg/dl y por debajo de 156 mg/dl
durante las primeras horas tras un parto con asfixia.
- Si el RN tiene alto riesgo de EHI o de presentar clnica de disfuncin neurolgica tras
la reanimacin, una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor, monitorizar
la temperatura y sobre todo asegurar control mdico contnuo.
- Los antecedentes perinatales detallados son de ayuda en la prediccin de la EHI pero
no establecen el diagnstico de la misma.
- Los RN con disfuncin neurolgica (encefalopata) precisan traslado urgente a una
UCIN con hipotermia. Para identificarlos prestar atencin a la vigilia (capacidad del
neonato para despertar y mantenerse despierto), el tono muscular y la irritabilidad,
as como a la posible presencia de convulsiones.
- Cuando no se cuenta con equipos adecuados para la Hipotermia Teraputica: Moni-
torizar la temperatura rectal en forma continua, Evitar la hipertermia, Apagar fuentes
externas de calor, Mantener temperatura corporal e/ 35,5 y 36,5 0C.

ETAPA TRAS EL INGRESO EN UCIN: TRATAMIENTO DE LA EHI

- Considerar otros diagnsticos alternativos que puedan simular a la EHI.


- Graduar la gravedad de la EHI mediante alguna escala disponible para este fin.
- Para el inicio de aporte de lquidos (ml/k/da), no hay consenso uniforme, pero tal vez
en la mayora de los RN con EHI puede ser adecuado entre 55 y 70 ml/k/da.
- Posterior a las primeras horas de edad postnatal, individualizar el tratamiento hidro-
electroltico y hemodinmico a las circunstancias clnicas y dinmicas de cada RN con
EHI, pero evitar el exceso de lquido o sobrecargas agudas de volumen.
- Permitir un balance hdrico negativo y descenso de peso postnatal.
- Evitar hiperoxemia en todo momento.

133
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Evitar hipocapnia e hipercapnia.


- Mantener la presin arterial media (PAM) > o = 40 mmHg.
- Evitar hipotensin y todo lo que ocasione disminucin del flujo sanguneo cerebral,
como la hipocapnia y la inadecuada posicin de la cabeza y cuello.
- La bradicardia sinusal no es infrecuente en la EHI, no requiere de tratamiento con
frmacos cronotrpicos.
- Durante las primeras horas, es importante vigilar la presencia de disfuncin multior-
gnica y establecer controles seriados de glicemia y calcemia, y luego de las 24 hs de
vida controles de electrolitos (Na, K, Ca, Mg, Cl), coagulacin y de funcin renal.
- Prevenir la falla renal o al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
- Si es posible, monitorizar la actividad elctrica cerebral de forma contiua o discon-
tinua (EEG convencional) desde el ingreso y durante las primeras 72 horas de vida.
- Iniciar la hipotermia teraputica (HT) antes de las 6 horas de vida y mantener la tem-
peratura diana (33-34oC) de forma estable durante 72 horas. El recalentamiento tras
este periodo debe ser realizado en forma lenta a razn de <0,5 oC cada hora.
- La sedacin debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrs y epi-
sodios de dolor.
- Si el RN est estable y no muestra signos de disfuncin o dao intestinal, no est con-
traindicado la estimulacin trfica enteral con LME (e/ 10-20 ml/k/dia).
- No es claro cuando y cmo se debe incrementar la nutricin. Se recomienda hacerlo
cuanto antes fuera posible con incrementos gradual a razn de de 20 30 ml/k/da.
- Si no es posible una adecuada nutricin enteral hay que comenzar con NPT.
- Ante la presencia de convulsiones clnicas, electro-clnicas o elctricas sin correlato
clnico, iniciar tratamiento con fenobarbital.
- El anticonvulsivante de primera eleccin es el fenobarbital. Para segunda eleccin
podra optarse por la DFH (fenitona) o levetiracetam.
- Ante un status convulsivo como tercera opcin usar lorazepam, diacepam o lidoca-
na a goteo continuo.
- El cido valproico no se sugiere su uso en neonatos, favorece la hiperamonemia y es
hepatotxico.

BIBIOGRAFA
Recomendaciones teraputicas del VII Consenso Clnico de SIBEN para la encefalopata hipxica-isqumica neo-
natal. Sola, Golombek, Lemus, Mir, Faria. Neo Reviews. Ed digital. Sep 2016

134
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

135
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

5 trauMatisMo
oBsttrico

Se refiere al dao fsico que puede sufrir el feto durante el trabajo de parto y el periodo
expulsivo. Generalmente es producido por fuerzas inusuales de compresin o traccin
asociadas a presentaciones anormales.

Los traumas fetales ocasionados por la amniocentesis, las transfu-


siones intrauterinas y las maniobras de reanimacin neonatal, no
se consideran dentro de este grupo.

Factores de Riesgo: Cuando el parto se complica debido al tamao fetal, la inmadurez


o la presentacin anmala, las fuerzas de compresin y torsin que normalmente se
producen durante el parto pueden causar una lesin al RN.
Sin embargo, la cesrea sin trabajo de parto no evita todas las lesiones obsttricas.

LOS SGTS. FACTORES CONTRIBUYEN A UN MAYOR RIESGO DE LESIN INTRAPARTO:

Primiparidad Presentaciones anmalas Prematuridad extrema


Talla baja materna Uso de forceps RNMBPN
Anomalas plvicas Parto prolongado o Macrosoma fetal o cabeza
maternas inusualmente rpido fetal de gran tamao
Oligoamnios Versin y extraccin Anomalas fetales

Valoracin: Es imprescindible realizar un examen fsico completo al RN con riesgo de


lesin obsttrica, incluyendo una valoracin neurolgica minuciosa.

136
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

TIPOS DE TRAUMATISMOS
HEMORRAGIAS

Hemorragias extracraneales

TRATAMIENTO Y
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA
PRONSTICO

Coleccin serosangu-
Bolsa Serosangunea o

nea en los tejidos sub- Asintomtico, rara vez


Caput Sucedaneum

cutneos del cuero ca- produce ictericia.


belludo, de consistencia
blanda, con bordes mal Est presente desde el
nacimiento, desapare- No requiere tratamiento
definidos; puede cruzar
la lnea media, como las ce espontneamente
suturas y suele acompa- en la primera semana
arse de modelamiento de vida, sin secuelas.
del crneo.
equimtica
Mscara

Color violceo en la
Consecuencia de circu- El pronstico es bueno y no
cara acompaado de
lares de cordn. requiere tratamiento.
petequias.

Segn el tamao puede pre-


sentar complicaciones como
Coleccin subperistica anemia e hiperbilirrubinemia.
Aparece horas o das
Cefalohematoma

de sangre, autolimitada despus del parto y va En un 10-20% puede haber


por las lneas de sutura. aumentando de tama- fractura lineal bajo el cefa-
En mayor frecuencia a o en los primeros das lohematoma.
nivel parietal y unilateral. de vida.
No requiere tratamiento ex-
Tenso, sus lmites no so- Se resuelve en sema- cepto el de las complicacio-
brepasan las suturas. nas o meses nes asociadas.
Evaluar controles de
Hemoglobina y bilirrubina

El crecimiento puede
Hematoma Subgaleal o

Coleccin de consisten- ser insidioso o pre- Si presenta signos y snto-


subaponeurtico

cia firme y fluctuante, sentarse en forma de mas de shock hemorrgico,


entre la aponeurosis ga- shock. el tratamiento consiste en la
leal y el periostio. reposicin rpida del volu-
Posterior a la fase agu-
Puede extenderse am- da, la resolucin de la men sanguneo y tratamiento
pliamente entre la fren- lesin se da en 2-3 se- quirrgico si el sangrado es
te y la nuca. manas con buen pro- intenso.
nstico.

137
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Hemorragias intracraneales
TRATAMIENTO Y
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA
PRONSTICO
Coleccin de sangre Ante la sospecha realizar
Hemorragia Epidural

entre la tabla interna de ecografa transfontanelar:


o extradural

la calota craneal y el pe- desplazamiento de la lnea


riostio de la superficie Fontanela anterior media) o TAC de crneo (ima-
interna del crneo. tensa y desviacin de gen hiperdensa lentiforme y
los ojos. biconvexa).
Poco frecuente, suele
estar acompaada con Requiere evacuacin quirr-
cefalohematoma. gica de urgencias.
Coleccin de sangre en
el espacio comprendi- El tto puede ser conservador
Hemorragia

do entre la duramadre y Los signos clnicos va-


subdural

o quirrgico segn: el tama-


el cerebro. ran segn la localiza-
o de la lesin y la presencia
cin del sangrado y la
Es ms frecuente en RN de signos y sntomas de com-
gravedad de la lesin.
grandes y en partos en presin del tallo cerebral.
pelvianas.
Asintomtico en las
primeras 24 a 48 ho-
ras, posteriormente
irritabilidad, llanto fcil,
Hemorragia subaracnoidea

convulsiones y altera-
cin del nivel de con-
Coleccin que ocupa el ciencia. La hemorragia se resuelve sin
Espacio subaracnoideo. intervencin, salvo que el san-
Diagnstico: por PL en grado sea masivo, y ocasione
Ms frecuente en los donde se observa LCR hipertensin endocraneana
prematuros y en los RN con aumento de he- que requiera tratamiento in-
con asfixia. mates y protenas. mediato.

El diagnostico se con-
firma por TAC.
La ecografa cerebral
no es til.
intraventricular del RNT

En un 50% de los casos Irritabilidad, estupor, El diagnstico se realiza por


Hemorragia

se relaciona con trau- apneas, convulsiones, ecografa transfontanelar.


matismo y asfixia y en fontanela abombada, La hidrocefalia post hemo-
un 25% no hay antece- Vmitos: aparecen e/ rrgica es una complicacin
dentes que justifiquen. el 1er y 2do da de vida. frecuente.

Ante la sospecha clnica de Hemorragia Intracraneal se debe realizar una TAC cerebral, lo
que permitir establecer la ubicacin y la extensin de la lesin.

138
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

FRACTURAS

Fracturas de crneo y cara


TRATAMIENTO Y
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA
PRONSTICO

Unilateral, ubicada en la Asintomticas. No requiere tratamiento.


Lineal

regin parietal con ma- Pueden acompaarse Descartar lesiones intracra-


yor frecuencia. de cefalohematoma. neales.
Masa pulstil en el cuero
Expandida

Se produce por un pe-


cabelludo.
llizcamiento de la dura-
Tratamiento quirrgico.
madre por debajo de la Convulsiones.
fractura.
Dficit neurolgico focal.
Al examen clnico se
constata una depresin
Deprimida

Asociado con el parto, pelota de ping-pong. Quirrgico.


instrumentado con fr-
ceps, mayor porcentaje No se acompaa de Rara vez se resuelve espont-
parietal. signos neurolgicos si neamente.
no hay lesiones intra-
cerebrales asociadas.
Shock hipovolmico. Transfusiones.
Base de
crneo

Salida de LCR por fosas Antibiticos.


nasales o conducto
auditivo IC con neurociruga

Si no son diagnostica- Asimetra facial.


mandibulares

Proteger la va area.
das o tratadas pueden
Faciales o

provocar deformidades Equimosis, edema, Antibiticos.


craneofaciales y proble- crepitacin, distress
respiratorio o dificultad Consultar con cirujano plsti-
mas oculares, respirato-
para la alimentacin. co y ORL.
rios y de masticacin.

Fracturas de huesos largos


TRATAMIENTO Y
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA
PRONSTICO
Pronstico bueno.
VERDE (incompletas)

Crujido o crepitacin
Clavcula EN TALLO

sea. Deformidad, No requiere inmovilizacin


pseudoparlisis por pero s limitar los movimientos
Asociado a parto con
dolor ante la moviliza- del brazo, fijando la manga al
dificultad en la salida de
cin del brazo afecto. cuerpo de la ropa del nio.
los hombros.
Moro asimtrico. Dar paracetamol.
Callo seo. Descartar lesiones medulares.

Inmovilidad de la
Consultar con traumatologa.
Hmero
Fmur

Extraccin dificultosa de extremidad afectada,


extremidades. dolor, crepitacin. Traccin, inmovilizacin y
analgesia.
Deformidad sea.

139
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

OTRAS LESIONES

Lesiones de cara y cuello


TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Se debe comprobar la permeabilidad
de las vas nasales manteniendo un es-
Edema de la mucosa o pejo o un hilo bajo las ventanas nasales,
luxacin del tabique na- y de esta forma verificar la entrada y sa-
sal cartilaginoso. lida del flujo de aire.
Nasales
Desviacin de la pun- La luxacin del tabique requiere rea-
ta de la nariz, dificultad lineacin por el ORL para evitar as la
respiratoria y estridor. deformidad.
El edema nasal se resuelve en das.
Con frecuencia se obser-
van hemorragias retinia- La hemorragia retiniana se resuelve en
nas y sub-Conjuntivales 1 a 5 das y las subconjuntivales en 1 a 2
Oculares
y menos frecuentes he- semanas. Se recomienda consultar con
matomas palpebrales o un oftalmlogo.
fracturas orbitarias.

Hematomas del pabe-


lln auricular. Debern ser aspirados con aguja N 23,
Auditivas
antes que se organicen.
Oreja en coliflor.

Heridas del cartlago,


lesiones del hueso
temporal. Consultar con ORL.
Auditivas
Pueden ocasionar peri- Antibiticos.
condritis.
Hemotmpano.

Msculo: Se realizaran ejercicios de estiramiento


Cabeza lateralizada,
esternocleido- pasivo del msculo, varias veces al da,
masa palpable sobre el
mastoideo. mediante la estimulacin visual y auditiva
msculo que aparece al
Puede ser intratero nacer o en las primeras Recuperacin a los 3 - 4 meses.
o por traumatismo semanas de vida.
Algunos requerirn de ciruga.

Lesiones Intra abdominales


TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Presentacin sbita con
shock y distensin abdo-
Hepticas, esplnicas
minal o insidiosa (hemo- Se debe solicitar ecografa abdominal,
o suprarrenales: Aso-
rragia de la cpsula he- controles seriados de hematocrito, diu-
ciadas a nios gran-
ptica) anemia e ictericia resis y signos vitales.
des o presentacin
que aparece entre el pri-
plvica o maniobras Consultar con cirujano para el trata-
mer y tercer da, palidez,
de reanimacin (ma- miento quirrgico.
somnolencia, dificultad
saje cardiaco)
para alimentarse y respi-
rar, taquicardia.

140
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Lesiones Intra abdominales


TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO

Descartar trastornos de Buen pronstico.


Petequias y
la coagulacin, vasculi-
equimosis Desaparecen en la primera semana.
tis o infecciones.

Limpieza.
Debidas a cortes con
Sutura en lesiones profundas.
Laceraciones y bistur durante la ces-
abrasiones rea o a monitorizacin Antibiticos si la lesin est en cuero
fetal. cabelludo y subyacente a un caput o
cefalohematoma.

Aparece en las primeras


semanas de vida en las
mejillas, espalda, bra-
zos, muslo o nalgas, en No requiere tratamiento.
Necrosis grasa forma de una placa o
Desaparece en 1 a 2 meses.
subcutnea ndulo duro, adherente
a planos superficiales y A veces pueden calcificarse.
profundos, de colora-
cin oscura o rojiza y no
doloroso.

LESIONES NERVIOSA

Lesiones de nervios craneales


TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Fascie asimtrica con el
llanto. Proteger el ojo abierto con parches y
La boca se desva hacia lgrimas artificiales c/ 4 horas.
el lado normal, donde
los pliegues son ms Si no mejora al cabo de 7 a 10 das, reali-
profundos. Movimien- zar interconsulta con neurologa.
Lesin central del
tos de la frente y prpa- La recuperacin total demora varios
Nervio Facial
dos estn indemnes. meses.
El lado paralizado est
liso y tumefacto, con Para el tratamiento quirrgico debe es-
ausencia del surco naso perarse como mnimo hasta el ao de
labial y cada de la comi- edad.
sura bucal.

Realizar el diagnstico diferencial con la


Lesin perifrica de Fascie asimtrica, parli- agenesia nuclear (sndrome de Mobius),
una rama del Nervio sis limitada a la frente, el ausencia congnita de ramas del nervio
Facial ojo o la boca. GBDJBM BVTFODJBDPOHOJUBEFMNTDVMP
facial y hemorragia Intracraneal.

141
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Lesiones de races nerviosas cervicales


TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Rx de trax con elevacin del hemidia-
75% es unilateral y re- fragma afectado y desviacin mediasti-
lacionada con lesiones nal al lado opuesto.
Parlisis del Nervio del plexo braquial. La ecografa o radioscopa confirma la
Frnico (C3 ,C4 C5) lesin, con el movimiento paradjico
La parlisis diafragmti-
Puede producirse ca se presenta con dis- (ascendente) durante la inspiracin. Se
por hiperextensin tress respiratorio, con debe realizar fisioterapia respiratoria
lateral del cuello. disminucin homolate- mientras dura la recuperacin (entre 1
ral de los sonidos respi- y 3 meses).
ratorios. En algunos casos se recurre a la plicatura
diafragmtica. Descartar lesiones seas.
El brazo afecto est en
Parlisis del Plexo aduccin y rotacin in-
Braquial terna, con el codo en Realizar una inmovilizacin parcial du-
extensin, el antebrazo rante las 2 primeras semanas. Retrasar
en pronacin y la mue- los movimientos pasivos por 7 a 10 das
C5 - C6 ca flexionada. hasta que se resuelva el edema del ner-
vio.
Paralisis de Erb Los reflejos de Moro,
Duchenne bicipital y radial estn El grado de recuperacin vara segn la
ausentes y el reflejo de gravedad de la lesin.
prensin se halla intacto.
La aparicin de una mejora durante
Afecta a los msculos las 2 primeras semanas, es de buen
intrnsecos de la mano, pronstico, esto ocurre en un 75% de
con ausencia del reflejo los casos; la falta de mejora hacia los 6
de prensin. meses sugiere dficit permanente. La
C8 T1 presencia del Sx de Horner, empeora el
La afectacin simult- pronstico.
Parlisis de Klumpke nea de T1 puede alcan-
zar el simptico torcico, Se considerar el injerto nervioso si no
aadiendo a la clnica se ha producido mejora a los 3 meses
un sndrome de Horner
(ptosis-miosis).

Parlisis total del El brazo y la mano del


Plexo Braquial lado afecto se encuen-
tran flcidos.
C5, C6, C7, C8, T1
Parlisis sensitivo-moto-
ra de todo el brazo

142
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Lesiones de la mdula
TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO

El neonato se encuentra
alerta pero hipotnico.
La funcin motora distal Realizar maniobra de reanimacin.
a nivel de la lesin est
ausente, hay ausencia Impedir ulteriores lesiones.
Lesiones medulares de los reflejos tendino-
sos profundos. Inmovilizar la cabeza con respecto a la
columna, fijarla sobre una superficie
La lesin puede ser
Inestabilidad trmica plana y firme, y almohadillar los puntos
en el tallo cerebral
por prdida del control de presin. Exploracin neurolgica
o en la mdula o en
circulatorio perifrico. completa. Realizar Rx de columna cer-
ambos.
vical, TAC,mielografa o RM.
Estreimiento, reten-
cin urinaria. Ciruga si existe compresin (luxacin o
fractura).
Si la seccin es comple-
ta, habr tambin nivel
sensitivo.

143
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

144
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

6 cuidados del neonato


con Peso <1.500
GraMos

- RNMBPN (muy bajo peso al nacer): RN con peso de nacimiento < 1.500 gr.
- RNEBPN (extremadamente bajo peso al nacer): RN con peso de nacimiento < 1.000
gramos.

Antes del nacimiento:


- Conocer los antecedentes maternos.
- Adecuar la sala de partos y el equipamiento.
- Revisar y tener a mano todo el material por emplear.

EQUIPO Y MATERIALES NECESARIOS


Cuna radiante conectada Gorro de algodn limpio
Cinta adhesiva hipoalergnica Laringoscopio con rama N 00 y 0
Mantas estriles precalentadas 2 pinzas de cordn
TET N 2,5 y 3 Guantes estriles
Jeringas de 1, 5, 10 y 20 ml Sondas gstricas K 35 y 33
Bolsas plsticas transparentes estriles Saturmetro
Neopu o bolsa de reanimacin con reservorio de O2, manmetro y vlvula de PEEP
Catteres umbilicales N 3,5 y 5 para su uso slo en caso de reanimacin
O2 hmedo y tibio, idealmente con medicin de FiO2 (blender o mezclador)

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

MANEJO DE LA TEMPERATURA EN SALA DE PARTO

En stos RN, el rea de prdida de calor es 5 a 6 veces mayor que la de un adulto.


Conductas a tener en cuenta para mantener al RN prematuro normotrmico en la sala de
parto y de recepcin:
- Regular la temperatura ambiental alrededor de 26 - 28 C en la sala de parto/quirfa-
no y entre 32 34o C la temperatura de la sala de recepcin.
- Verificar que la temperatura de la incubadora de transporte est alrededor de 37 C
al conectarla en el rea de recepcin.
- Verificar que la temperatura de la superficie donde ser colocado el RN se encuentre
e/ 36 - 37 C.
- Precalentar las compresas o toallas con las que se recibir al RN.
- NO secar al RN, inmediatamente al nacer ubicar al RN dentro de una bolsa plstica
estril y transparente, con la cabeza afuera.
- Colocarle una gorra de algodn

RECEPCIN

- De no contar con la bolsa plstica, cubrir al RN con una sbana de plstico, transpa-
rente y estril. Usar guantes estriles.
- Ubicar el rea de recepcin lejos de la zona de circulacin, puertas y ventanas.
- Disponer de por lo menos 2 a 3 profesionales de la salud para la recepcin, de los cua-
les por lo menos 1 deber tener los conocimientos de reanimacin neonatal avanzada.
- En caso necesario proceder a las maniobras de reanimacin neonatal segn las nor-
mas de la AAP.
- De requerir intubacin se realizar con TET 2,5 en los < 1.000 gr < 28 semanas de
EG y con TET 3 en los RN > 1.000 gr. La distancia del TET a la arcada dentaria superior
en los RN < 1000 gr ser de 6 cm.
- Colocar apsito hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar el TET y el sensor de
saturacin de O2.
- Se tratar de ventilar siempre con PEEP, para esto se utilizar Neopuff (reanimador
en T) o bolsas de reanimacin autoinflable con vlvulas de PEEP entre 4 a 6 cm H2O.
- Las presiones iniciales sern de PIM entre 16 20 y PEEP e/ 4 6 cm H2O. Con una
FR e/ 30 40/ minuto. Si no expande el trax, se podrn utilizar presiones superiores.
Iniciar VPP con FiO 2 entre 21 - 30%.
- Colocar el saturmetro lo antes posible, la FiO2 a utilizar ser la necesaria como para
mantener la saturacin sugerida por la AAP en el algoritmo de reanimacin neonatal
en los 10 primeros minutos de vida.
- Posteriormente ofrecer FiO2 para mantener un rango de saturacin e/ 89 - 94%
- Realizar cateterismo venoso umbilical en sala de partos slo para reanimacin, extre-
mando las medidas de asepsia.

146
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

TRASLADO A LA UCIN

- El traslado del RN a la UCIN deber ser lo antes posible, en los primeros 30 minutos de vida.
- Ser realizado por 2 personas, idealmente el mdico y la enfermera de la UCIN.
- Ventilar durante el traslado con bolsa de reanimacin con manmetro de PIM y vl-
vula de PEEP o con Neopuff, y con O2 administrado mediante blender o mezclador,
en lo posible.
- Saturar al RN durante todo el traslado.

INTERNACIN EN UCIN

- No sacarlo de la bolsa de plstico hasta que se encuentre en la incubadora en la UCIN.


- En caso de que sea colocado en una cuna radiante, por estar inestable o por no con-
tar con una incubadora libre, el RN permanecer dentro de la bolsa.
- Si el RN se encuentra estable desde su ingreso colocarlo en una incubadora, ideal-
mente de doble pared. Pesarlo dentro de la bolsa.
- Usar humidificacin en la incubadora en los RN prematuros <31 semanas.
- Con la utilizacin de incubadoras con sistemas servo controlados, la humedad en las
mismas se utilizan para atenuar las prdidas transepidrmicas, disminuir el aporte de l-
quidos, mejorar el manejo de electrolitos, estabilizar la temperatura ambiental de las in-
cubadoras y evitar un descenso excesivo del peso del RN en la primera semana de vida.

Recomendacin de humedad segn la edad gestacional


Edad Gestacional % de humedad Das de tratamiento
24 - 26 semanas 85 % Primeros 7 das
27 30 semanas 70 -75 % Primeros 7 das
Luego de la 1ra. semana de vida Disminucin gradual hasta el 50 % Hasta los 28 das de vida

MANEJO DE LA TERMORREGULACIN

- El uso de cobertores de plstico es una prctica til, ya que disminuye un 50% la pr-
dida de calor por conveccin, irradiacin y evaporacin.
- El uso del servocontrol es imprescindible porque reduce la manipulacin excesiva y
ayuda a mantener el ambiente trmico neutro.
- Colocar el sensor de temperatura en el abdomen (hipocondrio o flanco o entre la
apfisis xifoides y el hipogastrio).
- Mantener la temperatura ambiental de la sala de UCIN entre 24 26 C.
- Mantener al RN con una temperatura entre 36,5 a 37 C, en caso de presentar hi-
potermia, aumentar la temperatura de la incubadora 1 a 2 grados por encima de la
temperatura del RN y realizar el registro de la temperatura por enfermera cada 15
minutos, hasta lograr la normotermia.

147
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

CUIDADOS DE ENFERMERA

- Procurar acceder al RN de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.


- Asegurar en todo momento las medidas de higiene, lavado minucioso de manos,
para la prevencin de infecciones.
- Realizar las manipulaciones idealmente entre 2 profesionales de enfermera, una en
contacto directo y la otra de apoyo o contencin.
- Identificar las situaciones que causan dolor y minimizarlos.
- Ofrecer siempre el tratamiento no farmacolgico del dolor segn la cuanta del dolor
como nica terapia o combinada con el tratamiento farmacolgico.
- Permitir el acompaamiento de los padres siempre que sea posible, pues su separa-
cin exagera fuertemente la respuesta al dolor.
- Comprobar que las manos estn tibias y limpias antes de tocar al RN.
- Durante los procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en posicin
de flexin con las manos o envolturas.
- Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la
exposicin a la luz.
- Realizar o intentar todos los procedimientos a travs de las entradas de la incubadora,
excepto las inserciones de catteres, punciones, etc.
- Una vez que se logra la estabilidad cardiorrespiratoria, mantener a los RN arropados
o cubiertos y con gorro para prevenir las perdidas excesivas de calor. Tambin pue-
den usarse medias si el prematuro no tiene colocado un catter arterial umbilical, en
cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para evaluar la perfusin y coloracin.
- Colocar al RN siempre en postura de flexin para disminuir la superficie corporal, la
prdida de calor y facilitar la regulacin del sistema nervioso autnomo.
- Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolonga-
das se producen prdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para evitarlas
es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura
de sta 0,5 - 1 C para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos. Finalizada la
manipulacin, volver a servo-control.
- Colocar telas adhesivas y apsitos hidrocoloide fino en zonas de apoyo y friccin
(codos y rodillas), sobre la piel para fijacin de tubos, catteres, sondas y en las zonas
en que se colocar el saturmetro, debern ser del tamao ms pequeo posible.
- Para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; pro-
curar esperar 24 horas antes de retirar una tela, es menos doloroso.
- No colocar adhesivos en zona de puncin, slo presionar hasta que cese el san-
grado.
- Colocar los electrodos (pequeos) en la cara lateral del trax para que no interfiera
con los estudios radiolgicos. No cambiarlos de lugar y mantenerlos hasta que se
desprendan solos.

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ACCESOS VASCULARES

- Realizar la higiene de la piel previa a la colocacin de un acceso vascular perifrico


o central, idealmente con clorhexidina al 0,5%, 2 aplicaciones de 10 segundos o una
de 30 segundos.
- Realizar doble cateterismo umbilical (venoso y arterial) en todo RNEBP y en los RNM-
BP con trastornos importantes tanto hemodinmicos y/o respiratorios al nacer.
- En los RNMBP sin trastornos hemodinmicos ni respiratorios importantes, colocar
una va perifrica centralizada (VPC) o Silastic, lo antes posible, si su colocacin de-
morar, instalar mientras un acceso vascular perifrico (AVP) o Punzocath para el
inicio precoz de hidratacin parenteral.
- Nunca debe realizarse el lavado de las lneas arteriales o venosas perifricas o centra-
les que contengan inotrpicos pues se puede ocasionar elevaciones de la PA.

La canalizacin de la ARTERIA UMBILICAL sirve principalmente para:


- Realizar el monitoreo invasivo de la PA en prematuros con hemodinamia inestable.
- Obtener muestras de sangre para laboratorio, hacer extracciones lentas (0,1 ml/seg).
- Excepcionalmente podran servir para infundir soluciones: HP sin calcio, suero fisiolgico,
antibiticos, sedacin (NUNCA infundir inotrpicos, calcio o bicarbonato de sodio).
- Retirar el catter arterial umbilical lo antes posible, una vez que el paciente ya no lo
requiera.

La canalizacin de la VENA UMBILICAL debe llevarse a cabo lo antes posible para in-
fundir HP y medicacin, por lo que se colocar un catter de doble lumen.
- Una vez colocados los catteres efectuar una radiografa toracoabdominal para cons-
tatar la posicin correcta y proceder a su fijacin.
- La duracin del catter en este grupo de RN debe ser la mxima posible (de 7 a 10
das), siempre y cuando no se evidencie algn tipo de complicacin vascular ni in-
fecciosa.
- Retirar el catter antes de los trminos sealados, si el paciente no lo necesita.

MANIPULACIN, POSICIN, BAO Y CUIDADOS DE LA PIEL

- Para todos los procedimientos utilizar guantes y material estril hasta que la piel est
ntegra.
- Realizar los controles que requieran entrar en contacto con el RN cada 4 horas, de
manera a sincronizar todas las maniobras a ser realizadas (extracciones, estudios,
examen mdico, medicacin) en ese horario.
- Registrar los controles horarios de los monitores.
- Limitar los procedimientos a un mximo de 10-15 minutos.

149
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Si stos no pueden completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el RN descanse


y luego otra persona debe intentar completarlo.
- Realizar el cambio de incubadora cada 7 das.
- Colocar la cabeza del RN en la lnea media, en posicin supina.
- Colocar un rollo bajo los hombros, sin hiperextender la cabeza.
- Colocar de costado o boca abajo sin rollo, con los miembros en flexin cuando se
estabilice.
- Cambiar de posicin 3 a 4 veces al da.
- Colocar al RN en un nido acolchado, con los miembros flexionados.
- Diferir el bao sistemtico hasta despus de la 2da semana, segn el estado del RN y
no ms de 3 veces por semana.
- Realizar el bao dentro de la incubadora, utilizando agua estril tibia, palangana es-
tril, con toques suaves, sin frotar la piel ni sumergir al RN.
- Se puede utilizar vaselina estril en pliegue y zonas de piel sana, en contacto con
deposiciones y orina.
- Nunca se debe retirar la VM o el oxgeno suplementario para baar al RN.
- Si la piel tiene infeccin por hongos, se utilizar un ungento antimictico.
- En las heridas superficiales o profundas no infectadas y en granulacin cubrir con
hidrocoloide y dejarlo hasta que se despegue solo.
- Si la herida est infectada, lavar con agua estril y cubrir con ungento con bacitracina.

CONTROLES CLNICOS, LABORATORIALES Y DE IMAGEN

Sin necesidad de tocar al RN, en forma horaria se deber controlar y anotar:


- FR, color, saturacin de O2, expansin o movimientos torcicos, dinmica respirato-
ria, PA, FC, perfusin por observacin de extremidades, sensorio, estado de sueo-
vigilia, visualizacin de abdomen, respuestas motoras, expresin facial.

Cada 4 a 6 horas, utilizando guantes estriles se manipular al RN para controlar


y anotar:
- Auscultacin respiratoria, pulsos, perfusin, fontanela anterior, ruidos abdominales,
medicin de diuresis, monitorizacin de la glucosuria y densidad urinaria de ser ne-
cesario, control de la temperatura axilar (corroborar con la de los sensores de tempe-
ratura de la incubadora).
- Controlar el peso por lo menos cada 24 horas, si est en ARM no desconectar al pe-
sarlo. Efectuar ste procedimiento entre 2 personas utilizando balanza precalentada.
- Al ingreso extraer sangre para control de glucemia, gasometra hemograma, tipifica-
cin y hemocultivos (en caso de sospecha de sepsis precoz).
- Controlar de glucemia cada 6 a 8 horas en las primeras 48 horas de vida (mantener
glucemia e/50-180mg/dl). Posteriormente controlar cada 12 a 24 horas mientras ten-
ga HP o NPT.

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Realizar el control de electrolitos a las 24 a 48 horas de vida y luego segn necesidad


en la primera semana de vida (diuresis, peso, etc).
- Minimizar extracciones sanguneas y contabilizar la cantidad de sangre extrada en total.
- Realizar ecocardiograma con Doppler entre las 24 - 48 horas de vida, y/o si tiene cl-
nica compatible con DAP.
- Realizar ecografa cerebral en las primeras 48 horas de vida y luego idealmente, se-
manalmente hasta el alta.
- Optimizar las extracciones sanguneas, recordar que la volemia en los RNMBP es alre-
dedor de 85 ml por kilo; a manera de evitar trasfusiones de sangre.
- Slo si la patologa de base lo amerite, solicitar el primer da de vida urea, creatinina,
hepatograma y crasis sangunea, estos no son considerados anlisis de rutina.

NECESIDADES DE LQUIDOS

- Estas necesidades varan segn la edad de gestacin, las condiciones ambientales y


las enfermedades.
- Iniciar HP e/ 70 - 100 ml/kg en el primer da y e/100 - 150 ml/kg o ms en los siguien-
tes das (a menor peso y/o EG mayor necesidad de lquidos).
- Iniciar aporte de glucosa entre 3 a 5 mg/kp/min, por lo que se utilizar SG al 5% (<
1.000 gr) o al 10% (> 1.000 gr) o combinaciones de ambos SG.
- Aumentar el flujo de glucosa gradualmente hasta un mximo de 10 mg/kp/min.
- Aporte de gluconato de calcio de 20 a 40 mg/kp/da.
- Evitar el aporte de sodio y potasio en los primeros 3 a 4 das de vida. Solamente si el
RN est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar sodio antes.
- Control de ionograma en forma rutinaria, el rango de natremia aceptable es de 130
a 150 mEq/l. Si la natremia es mayor aumentar el aporte hdrico. Cuando la natremia
comienza a descender inmediatamente bajar el requerimiento previo.
- No administrar potasio hasta que el valor sea < 4 mEq/l y la diuresis <1 ml/kp/hora.
Esto ocurre alrededor del 2do o 3er dia de vida.
- Si hay hiperglucemia > 250 mg/dl y glucosuria, disminuir el aporte de glucosa a no
menos de 4 mg/kp/min, disminuir la concentracin de suero usado (flujo de gluco-
sa), sin disminuir el aporte hdrico (goteo).
- Si se mantiene la hiperglucemia por ms de 6 hs, considerar el uso de insulina (0,01
0,1 U/kp/h). Controlar glucemia a la hora de iniciado la infusin de insulina, si se man-
tiene alta, aumentar el goteo de insulina en 0,01 U/kp/h.
- Descender gradualmente la infusin de insulina si la glucemia est < 200 mg/dl, con
controles seriados de glicemia.
- Si hay hipoglucemia aumentar el aporte o flujo de glucosa en 2 mg/kp/min c/ 30 min
(se recomienda un flujo de glucosa mximo de 12 mg/kp/min). Si no se logra corregir
la hipoglucemia con ste flujo de glucosa se utilizar hidrocortisona o glucagn.
- Si no se dispone del peso diario, se utilizar el peso de nacimiento.

151
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Para detectar las alteraciones de la hidratacin hay que vigilar estrictamente el peso
diario, la diuresis, la densidad de la orina, y los electrolitos sricos ya que las observa-
ciones clnicas y las exploraciones fsicas son malos indicadores del estado de hidra-
tacin de los prematuros.
- La sobrecarga de lquidos puede provocar edema, insuficiencia cardiaca congestiva,
un conducto arterioso permeable o displasia broncopulmonar.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HEMODINMICOS

- La hipotensin por hipovolemia absoluta es rara, generalmente es por alteracin de


la regulacin vasomotora perifrica.
- Por lo que se debe evitar el uso de coloides o cristaloides (su uso predisponen a la
DBP y HIV).
- En caso de hipotensin utilizar dopamina a 5 ug/kp/min e incrementar de a 2 ug/
kp/min cada 15 a 30 minutos, hasta un mximo de 20 ug/kp/min hasta logra la PAM
deseada.
- Se puede asociar dobutamina cuando existe disfuncin miocrdica.
- Si persiste la hipotensin utilizar adrenalina a 0,01 ug/kp/min e incrementar hasta
lograr la PAM deseada.
- Si no responde al tratamiento con inotrpicos, su usar hidrocortisona 2 a 3 mg/kp
cada 12 horas por 2 a 3 das.
- Recordar que la morfina y el fentanilo se asocian con hipotensin arterial.
- La hipocalcemia se asocia a hipotensin arterial (mantener calcio srico entre 1,1 a
1,3 mEq/l).

ALIMENTACIN DEL RNMBP

- La recomendacin actual es iniciar la alimentacin en forma temprana, desde el pri-


mer da, en prematuros relativamente sanos, sin mayores alteraciones perinatales,
ms all de su peso.
- En el prematuro inicialmente enfermo se debe compensar la situacin hemodinmi-
ca y metablica, sin embargo, es deseable no retrasar el inicio del aporte enteral, con
la leche materna y volmenes de 5 a 20 ml/kg/da cada 3, 4 o 6 hs, sin aumento de
la misma por 5 a 7 das, se la denomina microestimulacin enteral o alimentacin
trfica (AT) o alimentacin enteral mnima.
- En presencia de ciertas patologas como asfixia severa, poliglobulia, cardiopatas
congnitas cianticas y aquellas de bajo flujo: diferir el inicio de la AT por 48 a 72
horas, hasta observar una mayor estabilidad (por el riesgo de ECN).
- Una vez estabilizado el RN y luego de la alimentacin trfica, se podr aumentar el
aporte de leche entre 15 a 20 ml/k/da, hasta un aporte de 160 a 180 ml/kp/da.

152
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CRECIMIENTO

- Aunque existen mtodos para estimar el gasto calrico y las necesidades energticas
del RN, y de esta forma poder estimar sus necesidades nutricionales, en la prctica
clnica los parmetros nutricionales de peso, longitud y permetro ceflico continan
siendo de eleccin en la programacin nutricional durante la estancia hospitalaria.
- Despus de nacer los nios prematuros pueden ganar 15 20 g/kg/da, valores si-
milares a los del feto in tero, este aumento de peso es difcil de conseguir durante
las primeras semanas de vida, y por lo general, no se consigue hasta 1 o 2 semanas
despus del nacimiento. Esto contribuye a que aunque la mayora de los prematuros
al nacer tienen un peso acorde con su edad gestacional, al abandonar el hospital sue-
len tener un peso inferior al percentil 10 para su edad. Esta subnutricin puede ser
consecuencia tanto de un aporte nutricional insuficiente como de complicaciones
que incrementen los requerimientos nutricionales y que a la larga pueden ocasionar
problemas neurolgicos y metablicos.
- Utilizar la Tabla de Crecimiento de Fenton, para el seguimiento del crecimiento in-
trahospitalario (calcular segn la EG corregida).

SE RECOMIENDA LA LECTURA DE LOS CAPTULOS: ALIMENTACIN


ENTERAL DEL RN INTERNADO Y NUTRICIN PARENTERAL EN EL RN.

MEDIO AMBIENTE

- Disminuir la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes.


- Proteger al nio de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sbana, cubre
incubadora o alguna tela limpia que cumpla con el objetivo.
- Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad.
- Instalar seales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal ser cuida-
doso (por ejemplo: seales de silencio). Evitar las discusiones cerca de la incubadora.
- Instituir varias veces al da horas en las que se suprimen las actividades que producen
ruidos y se atena la luz.
- No colocar bombas de infusiones, monitores ni carpetas de historias clnicas encima
de las incubadoras.
- No golpear con los nudillos sobre la incubadora.
- Realizar caricias cclicas suaves y acordes a su estado de salud.
- No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia, ha-
blndole antes de iniciar alguna intervencin.
- Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de
forma rutinaria.
- Iniciar cuanto antes el contacto piel a piel con sus padres.

153
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

MANEJO DEL ASPECTO RESPIRATORIO

Intubacin endotraqueal:
- Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir dao neurolgico irreversi-
ble por aumento de la presin intracraneal con los intentos reiterados de intubacin.
- La profundidad de colocacin del TET (punta a labio) resultar de la suma de Peso en
kg + 6 (por ejemplo: si el RN pesa 1 kilo: 1 + 6 = 7 cm) que deber estar a nivel del labio.
- Debe darse extremo cuidado a la posicin (verificar con una radiografa de trax, el
extremo distal del TET debe estar a nivel de las clavculas) y estabilidad para evitar
extubaciones accidentales.
- Deben estar presentes dos personas cuando se moviliza al RN (por ejemplo: al pe-
sarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la incidencia de
extubaciones accidentales.

Oxigenoterapia
- En cuanto ingrese el RN instalar el monitor de saturacin, FC, FR y PA.
- La saturacin ideal recomendada es de 89 94 %, de ser necesario administrar O2
hmedo suplementario iniciar por cnula nasal de bajo flujo (0,1 a 1,5 lts/min) o si
el requerimiento de O2 es mayor, hacerlo a travs de un halo ceflico (3 a 5 lts/min).
- Si el requerimiento de FiO2 para lograr una saturacin 89 %, es mayor a 40%, se
deber evaluar el ingreso a VM (CPAP o ARM convencional).
- Se recomienda poner los lmites de la saturacin en 88 y 95%.

Ventilacin asistida:
- Si el RN est intubado colocarlo con parmetros mnimos.
- Parmetros ventilatorios sugeridos de inicio: PIM e/15 20 cm H2O, Peep e/4 6 cm
H2O, FR e/30 40/min, TI: 0,3 seg, FIO2: 50% y Vte: 4 6 ml/kg (usar el mnimo flujo
para logra la PIM deseada y as evitar el volutrauma).
- En caso de uso de surfactante exgeno, recordar disminuir gradualmente los par-
metros ventilatorios (PIM y/o FiO2) posterior a su administracin.
- Evitar la ventilacin manual, excepto en situaciones de emergencia. De contar con el
Neopuff, ventilar con el mismo.

Aspiracin de la va area:
- La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial, pudiendo oca-
sionar: hipoxemia, elevacin de la presin intracraneal y de la presin arterial, atelec-
tasia, bacteriemia, arritmias cardacas, apnea y grandes fluctuaciones en la velocidad
del flujo sanguneo cerebral.

154
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Los parmetros que indican la necesidad de aspiracin son los siguientes:


t Disminucin de la expansin torcica y/o entrada de aire a la auscultacin.
t Auscultacin de estertores (roncus).
t Desaturacin de O2 ; bradicardia; agitacin.
t Secreciones visibles en el tubo endotraqueal o secreciones audibles.
t Aumento de la PaCO2 y/o disminucin de la PaO2.
t Si se cuenta con monitores de mecnica respiratoria en el respirador, se puede
observar aumento de la resistencia de la va area y alteraciones clsicas en las
grficas de flujo/volumen y volumen/tiempo.

- Gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa.


- Realizar la aspiracin entre dos personas experimentadas.
- Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere ms o
menos oxgeno durante y despus del procedimiento.
- Debe permitirse al nio recuperar su FC y saturacin entre las aspiraciones.
- Si al introducir el catter de aspiracin se siente un tope, probablemente se ha llegado
a la carina, no girar el catter en este punto sino retirarlo un poco e iniciar la aspiracin.
- La aspiracin debe hacerse intermitentemente y la presin negativa debe aplicarse
solo cuando se va retirando la sonda de aspiracin. La presin utilizada para aspirar
debe ser menor de 80-100 mm Hg.
- Si es necesario dar ventilaciones extras, hacerlo a travs del respirador o bolsa con
manmetro o Neopuff, debindose usar la misma presin previa a la aspiracin.
- No instilar suero fisiolgico de rutina, a menos que las secreciones sean espesas.
- No succionar la nariz, boca o faringe posteriormente de manera rutinaria. Evitar aspi-
racin farngea para prevenir reflejo nauseoso.
- Si el paciente no est intubado aspirar suavemente permitiendo tiempo para recu-
peracin. No hay fundamentos para aspiracin nasal u orofarngea profunda de un
nio intubado.

Fisioterapia respiratoria:
- La percusin pulmonar puede ser daina durante los primeros das de vida, espe-
cialmente durante el primer da postnatal y pueden asociarse a mayor incidencia de
HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de
atelectasias y debe ser realizada por profesionales que conozcan los efectos adversos
que pueden producir.
- Las secreciones no son un problema durante las primeras 24 hs de vida.
- En RN solo est recomendada la vibracin o percusin muy suave, pero no de rutina.
Si se realiza en forma manual debe hacerse lo ms suave posible.

155
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Manejo de las apneas:


- Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulacin para evitar stress
excesivo, no dar golpes a la incubadora.
- La estimulacin tctil se realizar previo lavado de manos.
- Ante todo episodio valorar: entrada de aire, excursin torcica, FC, funcionamiento
del respirador, del oxmetro (forma de la onda de pulso, artefactos, relacin FC con
el monitor ECG).
- No se recomienda la movilizacin de la cabecera de la cama hacia arriba y abajo.
- Asegurar el monitoreo estricto de apneas y evaluar el inicio de cafena.

INTERVENCIONES DE CONTENCIN QUE FAVORECEN


LA AUTORREGULACIN

ANIDAMIENTO: Ofrece lmites para promover la organizacin del prematuro, permi-


tindole el estado de sueo tranquilo y disminuyendo los comportamientos de estrs.
En algunos casos, es posible que la unidad no disponga de este recurso; sin embargo,
debe tenerse en cuenta que se trata de una intervencin sencilla, econmica y posible
de realizar mediante el empleo de un toalla o sbana. Permite mantener al RN en posi-
cin flexionada.
ARROPAMIENTO ANATMICO: consiste en envolver al RN en una manta, sbana o
toalla para mantener en flexin las extremidades superiores e inferiores, con las manos
posicionadas cerca de la boca.
CONTACTO HUMANO SUAVE: Permite a los padres soportar sus sentimientos de pr-
dida y favorece el acercamiento hacia su hijo. El contacto debe ser suave sin llegar a la
caricia. Consiste en colocar una mano en la cabeza del RN y otra en la espalda. Este tipo
de contacto disminuye los niveles de sueo activo, la actividad motora, y el distres del
comportamiento. Es importante estimular y guiar a los padres a efectuar este tipo de
contacto desde las primeras semanas de vida.

Para otras intervenciones efectivas en los RNMBPN consultar el cap-


tulo de Protocolo de asistencia neonatal integral (ANI) y Manejo del
dolor en el RN.

BIBLIOGRAFA
Comit Cientfico Neonatal. Hospital de Pediatra Garrahan. Cuidados de Enfermera neonatal. 3ra ed. Buenos
Aires: Ediciones Journal, 2009
Protocolos de Neonatologia. Asociacion Espaola de Pediatra. 2da edicin. 2008.
Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A. Clnicas de enfermera neonatal SIBEN vol 1. Cuidados respiratorios. EDISI-
BEN 2016. ISBN 978-9930-9551-1-6.

156
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

7 Mtodo
Madre canGuro

QU ES Y QU IMPORTANCIA TIENE?

El Mtodo Madre Canguro (MMC) se define como el cuidado del RN prematuro y el de


bajo peso, independiente de la edad gestacional, en contacto piel a piel con su madre u
otro miembro de la familia en forma temprana y continua.
Este mtodo fue diseado por los Dres. Rey y Martnez en Bogot- Colombia, en 1978
y desarrollado por el propio Dr. Hctor Martnez y Luis Navarrete hasta 1994, cuando se
cre la Fundacin Canguro, para el cuidado del prematuro y RNBP.
El MMC tambin constituye una alternativa efectiva y factible para brindar al RN las ne-
cesidades bsicas de calor, amor, lactancia materna, proteccin de infecciones y seguri-
dad. No necesita de tecnologa sofisticada y permite a la madre llevar a su RN a la casa
para continuar el tratamiento. Requiere de una supervisin y/o seguimiento estrecho
del personal de salud, que debe monitorear si hay mejora en el estado de salud.
Si bien el MMC se desarroll pensando en su aplicacin por la madre, el mismo tambin
puede ser practicado por el padre o cualquier familiar o persona que este motivada,
entrenada y capacitada, dispuesta a participar en el cuidado del recin nacido.
Del mismo modo, la posicin canguro se puede aplicar como una tcnica alternativa
eficaz para el traslado del RN que necesita ser referido al hospital, en este caso la tcnica
puede ser realizada incluso por el trabajador de salud.

VENTAJAS DEL MMC

- Favorece el adecuado desarrollo neurolgico y psicomotor del recin nacido.


- Ayuda al prematuro y recin nacido de bajo peso a poner en marcha los programas
biolgicos que le permiten estabilizarse, crecer y desarrollarse.

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Mantiene estable la temperatura del recin nacido, alrededor de 36.5 C a 37,5 C.


- Promueve la lactancia materna exclusiva.
- Disminuye el gasto energtico del recin nacido facilitando su crecimiento (peso,
talla y permetro ceflico).
- Estimula adecuadamente al recin nacido con los movimientos respiratorios, ruidos
cardiacos, y actividad de la persona que realiza el mtodo.
- Fortalece el lazo afectivo madre-recin nacido.
- Disminuye los episodios de apnea, respiracin irregular e hipotermia del recin naci-
do prematuro y de bajo peso.
- Disminuye el riesgo de enfermedades infecciosas.
- Disminuye el reflujo gastroesofgico y la bronco aspiracin.

CRITERIOS DE SELECCIN DEL MMC

- RN con peso < 2500 gr. o prematuro (menor a 37 semanas de EG).


- RN estable, que no presente problemas de salud como ser dificultad respiratoria,
sepsis, neumona, meningitis entre otras.
- Madre o persona designada entrenada en el MMC, excelente motivacin, disciplina y
compromiso para cumplir el MMC.
- Familia dispuesta a apoyar, ayudando con las responsabilidades domstica cotidia-
na, brindndoles afecto, cuidado, buen trato a la madre y a los otros hijos.

COMPONENTES DEL MMC

Los componentes del MMC son la posicin canguro, la nutricin canguro basado en
leche materna, y el egreso oportuno, temprano en posicin canguro con estricto segui-
miento ambulatorio.
Posicin canguro: Es el contacto piel a piel entre la madre y el recin nacido, 24 horas
al da, en estricta posicin vertical de rana.
Tcnica:
- Colocar gorra, medias y paal al recin nacido.
- La transferencia del recin nacido de la incubadora a la posicin canguro se debe ha-
cer en forma suave: sostener al recin nacido con una mano situada detrs del cuello
y sobre la espalda. Apoyar ligeramente la parte inferior de la mandbula del recin
nacido en los dedos de la persona que lo moviliza, con el fin de evitar que la cabeza
se incline hacia abajo y obture las vas respiratorias.

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Situar la otra mano bajo las caderas del recin nacido.


- Poner el cuerpo del recin nacido en posicin vertical, en contacto directo piel a piel
entre los pechos de la madre o la persona que practique el mtodo.
- Acomodar la mejilla del recin nacido contra el pecho de la madre.
- Verificar la posicin de la cabeza del recin nacido sin que exista flexin o hiperex-
tensin para que las vas areas se encuentren libres y permeables.
- Poner sus piernas y brazos abiertos en posicin de rana.
- Mantener al recin nacido en posicin vertical, utilizando una faja de tela (algodn
lycrado) que no debe ser muy ajustada ni muy floja para que el recin nacido no se
deslice y permita a la madre relajarse y descansar.
- Como alternativa est el uso de una camiseta que tenga un escote adecuado para
que no cubra la cara del recin nacido y se asegura con un cinturn o faja. La camise-
ta no debe estar muy ajustada ya que debe dejar espacio para que el recin nacido
respire normalmente. Tampoco debe estar muy suelta para que no se deslice .
- El recin nacido debe estar en posicin vertical cuando la madre est sentada o ca-
minando.
- Al acostarse la madre debe acomodarse con almohadas en posicin semi sentada
(ngulo de 30) para que el recin nacido mantenga su posicin, evite el reflujo gas-
troesofgico (muy frecuente en prematuros) y ambos estn confortables.
- El recin nacido puede ser alimentado en cualquier momento permaneciendo en
contacto piel a piel.
- El contacto piel a piel debe comenzar de forma gradual, de manera que el paso de la
atencin convencional al MMC sea imperceptible.
- La duracin diaria del contacto piel a piel no debera ser inferior a 60 min y debe ir
aumentando paulatinamente hasta llegar a ser lo ms continuo posible e interrum-
pirse solo para cambiar el paal porque los cambios frecuentes estresan a los recin
nacidos
- Cuando la madre tenga que separarse de su recin nacido, otro miembro de la fami-
lia o persona designada (padre, abuela y/o hermanos) puede contribuir al cuidado
del recin nacido mantenindolo en posicin canguro y en contacto piel a piel..

Nutricin canguro: Para lograr una lactancia materna exitosa en un RN Prematuro y


RN de BPN:
La lactancia Materna debe ser la poltica oficial de alimentacin para todos los
recin nacidos.
- El personal de salud debe orientar a la madre desde el prenatal sobre los benefi-
cios del calostro y la leche materna, as como la posicin adecuada, cmo facilitar el
agarre, los signos de buen agarre para el amamantamiento y la extraccin de leche
materna.

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- No separar al recin nacido de la madre si las condiciones clnicas de ambos lo per-


miten. En la primera hora post-parto se recomienda poner al recin nacido al pecho
de la madre, para estimular la succin y produccin de leche.
- En caso del recin nacido hospitalizado implementar el ingreso irrestricto de los pa-
dres a los servicio de neonatologa, incluyendo la posibilidad de la permanencia con-
tinua y de la participacin activa en el cuidado del recin nacido.
- Considerar los momentos iniciales del MMC como un conocimiento al pecho (Suc-
cin no nutritiva) ms que esperar que el RN prematuro o RN de bajo peso tome
inmediatamente todo lo que necesite del pecho materno.
- La fuente de alimentacin es la leche de la propia madre para aprovechar al mximo
las propiedades inmunolgicas, el aporte de nutrientes esenciales y el perfil de segu-
ridad respecto al riesgo de enterocolitis necrotizante
- Puede considerarse el uso de leche humana de banco, en lo posible de una edad
gestacional similar. Se puede utilizar fortificadores de leche materna, los cuales se
agregan una vez que haya alcanzado el volumen pleno de leche, acorde a la edad.
- Extraer leche materna, si las condiciones clnicas de la madre lo permiten, dentro de
las primeras 6 horas del nacimiento, independiente del inicio de la alimentacin.
- Hasta que el recin nacido sea capaz de mamar, puede ser alimentado por vasito,
jeringa, sonda orogastrica y suplementador de lactancia dependiendo del peso, la
edad gestacional, el estado general del recin nacido y su capacidad de coordinar la
succin y la deglucin.
- Evitar el uso de chupete y biberones.

Egreso oportuno, temprano en posicin canguro con estricto seguimiento ambu-


latorio
Se evaluara el egreso de la unidad de cuidados neonatales cuando el RN prematuro y/o
bajo peso en posicin canguro:
- Se alimenta bien y aumenta de peso sosteniblemente.
- La madre y la familia demuestran competencia para el cuidado del RN.
- Existen posibilidades reales de traerlo al consultorio de seguimiento ambulatorio de
RN de alto riesgo, segn un cronograma establecido.

El RN puede salir del hospital independientemente de su peso o su


edad gestacional, lo importante es que tengan succin deglucin
coordinada y que se garantice el retorno para sus controles.

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

FASES DEL MMC

Fase Intrahospitalaria:

Es necesaria para el xito del MMC. Comienza cuando el RN prematuro y/o el RNBP
est hospitalizado, pero estable. La madre, el padre, y la familia pasan por un proceso
de educacin, adaptacin, de ajuste social, emocional y fsico. Deben recibir el apoyo
y el acompaamiento integral del equipo multidisciplinario de salud de neonatologa
incluyendo la psicloga y la trabajadora social desde el ingreso a la unidad neonatal.

Ellos deben tener acceso a las salas de internacin de neonatologa las 24 h del da.
Durante el proceso de adaptacin intrahospitalaria se evala continuamente qu tanto
toleran la posicin canguro el recin nacido y la madre/persona designada. Se deter-
mina si es necesario efectuar el MMC en forma intermitente o si se puede proceder a
mantenerlo en forma continua desde el comienzo.
- Primer momento intermitente o de adaptacin: Se utiliza en determinados mo-
mentos del da (mnimo 2 horas) para lo cual la madre o la persona designada va a la
sala de neonatologa, luego el recin nacido permanece en la incubadora al cuidado
del personal de salud.
- Segundo momento continuo: es cuando se practica las 24 horas del da, aunque a ve-
ces se puede interrumpir por periodos cortos. Cuando la madre necesita descansar y/ o
realizar sus necesidades fisiolgicas, puede alternar con otro miembro de la familia. Se
inicia en el servicio de salud en las salas de neonatologa y se contina de forma ambu-
latoria en el hogar, bajo seguimiento del personal de salud ms cercano a su domicilio.

Los dos momentos se podrn implementar en las distintas salas


de cuidados neonatales.

En la fase intrahospitalaria es importante vigilar como se adaptan ambos, madre y RN.


En la adaptacin materna pueden observarse temores y dificultades con relacin al ma-
nejo del RN prematuro y/o RN de bajo peso. A veces temen que se puedan caer, sienten
inseguridad al movilizarlo, o les falta habilidad para amamantarlo.
Esta inseguridad crea tensin en la madre y perjudica la adaptacin al MMC. Para supe-
rar este momento, el equipo de salud debe orientarla frecuentemente sobre la posicin,
alimentacin y cuidados del recin nacido.

Se considera que la madre est adaptada al MMC cuando supera las


dificultades y/o temores, con relacin al manejo del recin nacido
prematuro y/o bajo peso (temor de que se puedan caer, inseguridad
al movilizarlo o les falta habilidad para amamantarlo).

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

En la adaptacin del recin nacido se evala la estabilidad de los signos vitales, la regu-
laridad de la respiracin, el estado de alerta, el color, la postura y la apariencia de con-
fort o de incomodidad, la presencia de sueo y vigilia y el bienestar general del recin
nacido en el MMC .
Si durante la posicin canguro se alteran los signos vitales (saturacin menor de 85% y/o
FC mayor a 180/min) se suspende hasta el da siguiente.
El personal de salud debe registrar estos datos en la historia clnica del recin nacido
antes, durante y al finalizar la posicin canguro intermitente o continuo.
En el canguro contnuo en la unidad de cuidados neonatales los controles de signos
vitales se realizan en posicin canguro cada 6 horas.
El examen clnico y el control de peso se debe realizar diariamente en la unidad de cui-
dados neonatales, unificndolos en un solo momento.
Se considera que el recin nacido est adaptado al MMC cuando al realizarlo en
forma continua se verifican los siguientes hechos:
- Mantiene su temperatura axilar alrededor de 37 C.
- Tiene capacidad de alimentarse por succin.
- Tiene incremento de peso de 15 g /Kp/dia como mnimo, verificado en tres das con-
secutivos mientras est en MMC.
- No presenta signos de peligro o problemas de salud mientras se ha realizado el MMC.

Una vez que la madre y el RN se consideran adaptados son candidatos a continuar


el mtodo en forma ambulatoria.

Fase Ambulatoria:

El Mtodo Madre Canguro permite transferir gradualmente las responsabilidades del


cuidado del recin nacido desde el personal de salud hacia su familia.
La clave para la implementacin exitosa del seguimiento ambulatorio es la adaptacin
intrahospitalaria al mtodo madre canguro.
Frecuencia: Idealmente el seguimiento es diario, si esto no es posible debe ser por lo
menos dos veces por semana o segn signos de alarma. El seguimiento se vuelve sema-
nal cuando vemos que el recin nacido tiene un crecimiento adecuado hasta alcanzar
los 2.500 gr y luego los controles se hacen una vez por mes.
Crecimiento: una ganancia de peso de alrededor de 15 gr/kg/da hasta que cumpla 37
semanas (velocidad de crecimiento intrautero). Luego se espera que el crecimiento sea
de por lo menos 10 gr/kg/da hasta las 40 semanas. La talla debe aumentar en promedio
1 cm por semana. El permetro ceflico de 0,5 a 0,8 cm por semana.
El seguimiento para la vigilancia del crecimiento y del desarrollo neuropsicomotor y
sensorial debe hacerse hasta que el recin nacido alcance los dos aos de edad gesta-
cional corregida.

163
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

La atencin integral, el examen fsico y los estudios necesarios segn cada recin nacido
debern realizarse de acuerdo a lo establecido en el Manual de Atencin Neonatal del
MSPBS.
Aumento de peso inadecuado: Si el aumento de peso es inadecuado se examinara la
tcnica de alimentacin, su frecuencia, y comprobar que se estn dando las mamadas
nocturnas. Se debe recomendar a la madre dar de mamar cada lado del pecho hasta
vaciar toda la leche (leche del final de la mamada, rica en cidos grasos) y aumentar la
frecuencia de la lactancia.
Si no conseguimos un aumento de peso satisfactorio debemos evaluar la posibilidad de
administrar sucedneos adaptados para recin nacidos prematuros.
En las visitas de seguimiento en el servicio de salud o en el domicilio se deben detectar
factores por los cuales sera necesario suspender el MMC.

EL MMC PUEDE SUSPENDERSE DEFINITIVAMENTE


SEGN LOS SIGUIENTES CRITERIOS

- La madre ya no desea continuar con el MMC, a pesar de la orientacin recibida.


- La madre est enferma, o no se siente capaz de mantener el MMC y ningn otro
miembro de la familia.
- El RN ya no tolera el MMC, es muy activo y se le nota incmodo en la posicin de
rana, pide su salida; recordemos que esto ocurre cuando el RN suda o manifiesta
incomodidad.

BIBLIOGRAFA
Mtodo Mam Canguro Gua del Participante. Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia, MSP y BS,
Paraguay/Programa integrado Salud Materna Neonatal USAID/MCHIP. 2012.
Lineamientos tcnicos para la implementacin de Programas Madre Canguro en Colombia. Ministerio de Pro-
teccin Social. Repblica de Colombia. Naciones Unidas. Programa Mundial de Alimentos. Primera edicin.
2009
Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR)-OPS-OMS. Regionaliza-
cin Perinatal. En: Regionalizacin de la atencin perinatal. Ministerio de Salud de la Nacin-OPS/OMS, 2011.
Mtodo madre canguro .Guas de manejo. N. Charpak, Z.FIgueroa. Fundacin Canguro. Bogota, Colombia.
Seguimiento tras el alta del RN pretermino con un peso al nacimiento inferiror a 1500 g. Sofia Salas.Servicio de
Neonatologa Hospital Universitario La Paz.Madrid.Espaa. An Pediatric Contin.2006:4(6):335-343.
Comparison of skin-to -skin (Kanguro) and traditional care:parenting and preterm infant development. Pediatrics
2002;110:16-26

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

8 PatoloGas PreValentes
en el PreMaturo

i. enFerMedad de MeMBrana Hialina

Esta patologa an constituye la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria aguda


en el RN prematuro de muy bajo peso; tambin se conoce con el nombre de Sndrome
de Dificultad Respiratoria Neonatal o Sndrome de Distress Respiratorio (SDR).
La ausencia o dficit de surfactante pulmonar caracterstico de esta patologa deter-
mina colapso alveolar, lo que provoca atelectasia pulmonar progresiva, dando como
consecuencia:
- Volumen pulmonar reducido o ventilacin alveolar disminuida.
- Disminucin de la capacidad residual funcional, con una alteracin de la relacin
ventilacin-perfusin, con grandes reas de pulmn no ventiladas.
- Hipoxemia grave por shunt de derecha a izquierda, por el agujero oval, conducto
arterioso y el pulmn atelectsico.
- Reduccin del flujo sanguneo pulmonar efectivo, por vasoconstriccin por hipoxia,
con grandes reas de pulmn sin circulacin.

Factores que disminuyen la Factores que aumentan la


Incidencia de SDR Incidencia de SDR
Asfixia perinatal
Administracin prenatal de corticoides
Menor edad gestacional
Rotura prolongada de membranas
Sexo masculino
Administracin de betamimticos
Segundo gemelar
Hipertensin materna
Hijo de madre diabtica tipo A, B o C
Restriccin de crecimiento intrauterino
Recin nacidos por cesreas sin trabajo de parto

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Diagnstico

Se basa en: la presencia de factores de riesgo en un RN prematuro, con un cuadro clni-


co orientador, con hipoxemia e hipercapnia y radiografa compatible.
Presentacin clnica: RN prematuro con dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin
esternal subcostal e intercostal, aleteo nasal, quejido espiratorio y cianosis) que puede
manifestarse desde los primeros minutos de vida o despus de algunas horas, y que sin
tratamiento se hacen ms progresivos durante las primeras 24 a 48 horas de vida. Si no
aparecen signos y sntomas de dificultad respiratoria en las primeras 8 horas de vida, la
posibilidad de EMH se puede excluir. La EMH no tiene signos ni sntomas clnicos patog-
nomnicos.

La dificultad respiratoria en los RN de extremo bajo peso es menos


acentuada que en los de mayor peso y EG, debido a la debilidad
de la musculatura respiratoria que los lleva rpidamente a una
hipoventilacin y apnea.
Es por esto que el Test de Silverman no es de utilidad y puede llevar a
confusin en esta patologa.

Radiologa: Lo caracterstico es el colapso pulmonar que se traduce radiogrfica-


mente en un volumen pulmonar reducido menor a 7 espacios intercostales, adems
se puede observar un aumento de la densidad pulmonar homognea, con un patrn re-
tculo granular fino, difuso, que puede ser ms marcado en las bases que en los vrtices
pulmonares, se observan broncogramas areos y silueta cardiaca con bordes difusos.
Los casos ms graves con atelectasias casi totales pueden mostrar una opacificacin
completa de ambos campos pulmonares.
La radiologa es indispensable para realizar un diagnstico rpido, para no diferir el tra-
tamiento y para descartar otras causas de dificultad respiratoria en el prematuro.
En aquellos RN en los que se inici precozmente la presin positiva evitando as el co-
lapso alveolar, los campos pulmonares se encontrarn ms aireados, lo que no descarta
el diagnstico de SDR.
Al administrar surfactante exgeno se observa una rpida modificacin de los hallazgos
radiogrficos con mejora de la expansin pulmonar.
Laboratorio: Los gases arteriales revelan una hipoxemia moderada a severa y en los
casos graves diversos grados de hipercapnia y acidosis mixta debido a retencin de CO2
y acumulacin de cido lctico por la hipoxia.

Diagnstico diferencial

Se debe hacer con varios otros cuadros que cursan con dificultad respiratoria en el pre-
maturo, como: neumona connatal, taquipnea transitoria, insuficiencia respiratoria post
asfixia, policitemia, escapes areos y algunas malformaciones pulmonares y cardiacas.

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Tratamiento
Prenatal
Terapia prenatal con corticoides, que est indicada en todas las mujeres con riesgo de
parto prematuro. Los corticoides antes del nacimiento, no solo incrementan la produc-
cin del surfactante, sino que tambin pueden mejorar la funcin pulmonar y elasti-
cidad tisular, al igual que disminuir la incidencia y severidad de la HIV y de la ECN, as
como disminuye la necesidad de inotrpicos en los primeros das de vida.
El tratamiento antenatal con corticoides consiste:

2 dosis de 12 mg de Betametasona IM, cada 24 hs (total 24 mg) o


4 dosis de 6 mg de Dexametasona IM, cada 12 hs (total 24 mg)

Los beneficios comienzan a las pocas horas despus de la administracin y llegan al


nivel ptimo a las 24 hs despus de iniciar el tratamiento, y se mantienen hasta 7 das
despus. No se ha demostrado la utilidad de emplear ms de 1 (un) curso de corticoides.
Algunos estudios hablan a favor del uso de Betametasona, en lugar de Dexametasona,
por el efecto neurotxico del metabolito sulfito que ste tendra.

POST NATAL

Medidas generales
- Reanimacin adecuada. Si el RN requiere VPP, hacerlo en forma gentil (con Peep e/
4 6 cm H2O, PIM lo necesario para la excursin torcica, FR e/ 30 40/min y FiO2
e/ 21 30% y ajustar acorde a la saturacin segn los minutos de vida). Colocar ox-
metro de pulso en mano derecha.
- Mantener un ambiente trmico adecuado.
- Mantener un equilibrio hidroelectroltico. Es fundamental mantener un balance h-
drico estricto que lleve a una prdida de peso del orden del 10% durante los prime-
ros 7 das de vida. La mejora de la diuresis generalmente precede a la mejora del
cuadro respiratorio.
- Mantener un equilibrio metablico (evitar hipo/hiperglucemia).
- Evitar cambios bruscos de volemia y presin por el riesgo de HIV.
- Administracin de oxgeno para mantener saturacin entre 89-94%.
- Manejo de patologas asociadas (DAP, ruptura alveolar, sepsis, HIV, etc).
- No es necesario administrar sedacin ni relajacin muscular de rutina, pero s se ad-
ministrarn medidas contra el dolor.
- Monitoreo de los signos vitales, gases sanguneos y PA.
- Control de infecciones.
- Alimentacin trfica precoz.

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Cuidados respiratorios en la UCIN


- Si el RNPt presenta dificultad respiratoria y requerimiento de O2 debe ser ingresado
en presin positiva continua en la via area (CPAP) sin demora.
- Alrededor del 50% de los RNPt responden al CPAP nasal sin necesidad de intubacin
ni surfactante exgeno.
- No hay evidencias cientficas del beneficio de la ventilacin nasal no invasiva con
presin positiva intermitente sobre el CPAP convencional.
- El fracaso del CPAP es ms frecuente si no se administr corticoides antenatales, y en
prematuros de baja edad gestacional y/o con asfixia perinatal, rotura prolongada de
membranas y acidemias significativas.
- No permitir que el RN se deteriore progresivamente en CPAP, por lo que se debe-
r mantener un control estricto de descompensacin aguda y/o apneas severas, de
modo a no demorar la intubacin orotraqueal para el inicio de VPP y administracin
precoz de surfactante exgeno.

Administracin de surfactante exgeno

Indicar surfactante precoz basados en antecedentes, clnica, requerimiento de O2 y


nivel de Pa CO2 por gases en sangre.

Tratamiento o Rescate muy precoz (en los primeros 30 minutos de vida


en Sala de Partos)
- -Recomendado en los RN con EG < 28 semanas o peso al nacer < 1.000 gramos, sin
maduracin pulmonar y que requieran de intubacin ET (con TET 2,5) en los primeros
minutos de vida por presentar dificultad respiratoria considerable. Se recomienda
ventilar a estos RN con PEEP entre 4 a 6 cm H2O y PIM alrededor de 16 - 20 cm H2O.
- La administracin del surfactante se realizar luego de las maniobras de reanimacin
si es que el RN lo requiera.
- Si el personal a cargo del RN no tiene habilidad para asegurar el buen posiciona-
miento del TET, se recomienda ingresarlo a ARM, confirmar la posicin del TET por
radiologa y luego administrar el surfactante.

Tratamiento o rescate precoz (idealmente antes de las 2 horas de vida)


Se recomienda el empleo de rescate precoz luego de diagnosticar clnica y radiogrfi-
camente la EMH, probablemente el RN ya se encuentre en ARM.
Est indicado administrar surfactante si el RN requiere FiO2 30%, o MAP 7 cm H2O o
el ndice a/A PO2 es < 0,22.
En RN de mayor peso y/o EG con las caractersticas clnicas, radiologas y evolutivas de
EMH, tambin est indicado el uso de surfactante.

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Recomendaciones para la administracin del surfactante exgeno


- Verificar posicin del TET (aproximadamente en D2, por encima de la carina).
- Fijar la cabeza del RN en la lnea media, con posicin neutra de la incubadora o ser-
vocuna.
- Antes de la administracin, dejar reposar el frasco a temperatura ambiente 20 mi-
nutos o entibiar en la mano como mnimo durante 8 minutos. No se debe utilizar
mtodos artificiales de calentamiento.
- La administracin de surfactante puede realizarse a travs de un conector lateral en
la conexin del TET o instilando a travs de la luz secundaria de un TET de doble va
o introduciendo una sonda dentro del TET (sistema abierto); en este ultimo sistema
se desconecta la VPP para introducir el surfactante y existe prdida de presin y por
consiguiente la efectividad del surfactante podra ser menor. En caso de utilizar una
sonda para la administracin del surfactante, se deber realizar las medidas oportu-
nas para que esta sonda no sobrepase la punta del TET. Si esta sonda es ms larga
que el TET y sobrepasa la punta de este, se introducir en el bronquio derecho y la
administracin de surfactante se realizar solo en el pulmn derecho. Por lo que se
recomienda acortar un catter de 5 o 6 F o K 35 o K 33 de modo que la punta del ca-
tter dentro del TET quede por arriba de la carina del RN.
- Extraer lentamente el volumen calculado segn el peso del RN del frasco ampolla en
una jeringa de plstico a travs de una aguja grande.
- No filtrar ni agitar, evitar la formacin de espuma.
- Fijar el catter acortado a la jeringa cargada con el surfactante.
- Llenar el catter con el surfactante.
- Instilar surfactante a travs del catter, desconectando brevemente el tubo endo-
traqueal del ventilador, del volumen calculado por kilo peso del RN, administrar la
cuarta parte de dicho volumen (ml total calculado/4 partes o alicuotas) por vez.
- Despus de la administracin de cada cuarto de dosis, se retira el catter del tubo ET
y se procede a la VPP con el ventilador o con bolsa autoinflable y vlvula de PEEP o
con reanimador en pieza en T (NEOPUFF), por 1 - 2 minutos y as ir intercalando la
administracin de las 4 alicuotas con VPP.
- No preoxigenar ni inducir hiperoxia. Por supuesto considerar aumentar FiO2 si hay
hipoxia segn saturacin. El aumento de la PIM 1 -2 cmH2O y de la PEEP 1 cmH2O es
ms importante con la finalidad de compensar la presin y favorecer la introduccin
del surfactante.
- Realizar monitoreo riguroso de saturacin de O2, presin arterial y frecuencia cardia-
ca durante la administracin del surfactante.
- Evitar la hipocapnia durante la ventilacin.
- Interrumpir transitoria o definitivamente la administracin, de existir intolerancia
(desaturacin o alteracin de signos vitales).
- Luego de la administracin, controlar de cerca la respuesta clnica, es decir la excur-
sin torcica, para descender la PIM y evitar escapes areos (neumotrax, enfisema
intersticial pulmonar, etc).

170
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Como la respuesta al surfactante es continua, ir descendiendo la FiO2 gradualmente,


para lograr sat O2 e/ 89 94%.
- No realizar la aspiracin hasta pasadas al menos 3 hs, para evitar extraer los restos de
surfactante.

Dosis y administracin

Los productos comerciales de surfactante disponible en el mercado no son iguales. Un


surfactante comercial no es equivalente a otro. Cul utilizar o cual puede tener ms
costo-beneficio escapa a este captulo. Lo que s se debe hacer es actuar segn la evi-
dencia disponible, administrando uno de los surfactantes avalados por la literatura in-
ternacional.
Dosis: 4 ml/kp por dosis va intratraqueal, dividido en 2 a 4 alcuotas (esta es la dosis
recomendada para el surfactante exgeno de nombre comercial Survanta). En caso de
contar con otros surfactantes, verificar la dosis del mismo previamente.

Nmero de dosis

Se administra una dosis y segn respuesta puede requerir una segunda o tercera dosis.
El intervalo entre las dosis es de 6 horas (para el Survanta).
La reiteracin de las dosis se realizar segn los requerimientos ventilatorios a las 6 hs
de la dosis administrada:
- FiO2> 0,30.
- Presin media en las vas areas (PAM) 7.
- Rx de trax an con datos de EMH.
La mayora de los casos responden favorablemente al tratamiento con una o dos dosis
de surfactante, pero existe un 10 a 20% que no responde satisfactoriamente, y en esos
casos se debe descartar la presencia de otros problemas respiratorios.
Eventualmente no se recomienda administrar ms de 4 dosis.

Efectos adversos y precauciones del uso de surfactante


- Disminucin de la oxigenacin y FC, hipercapnia, reflujo del surfactante por el TET.
Se puede solucionar, disminuyendo la velocidad de infusin o aumentando FiO2 o la
PIM por breve periodo de tiempo.
- Obstruccin del TET.
- Escapes areos (enfisema intersticial, neumotrax u otras prdidas de aire).
- Hemorragia pulmonar (2-10%) en prematuros < 800 gr.

171
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Controles

Luego de la administracin del surfactante realizar:


- Gasometra: a las 2 a 3 hs y luego de acuerdo a los ajustes de la ARM.
- Luego de las 24 horas el seguimiento gasomtrico depender de la situacin clnica.
Solicitar una gasometra por da, salvo necesidad (si el RN contina en ARM).
- Rx de trax: se solicitar a las 4 horas luego de la administracin del surfactante y
posteriormente cuando sea clnicamente necesario.

Posterior a la administracin de surfactante, ir disminuyendo:


- La FiO2: siempre que el RN sature e/89 a 94% o la PaO2 sea > 80
mmHg. Entre 2 4% cada vez que la SpO2 sea >94%.
- La PIM: al observar mejora de la excursin torcica o Rx de control
con ms de 7 espacios intercostales.

Si el RN no requiere una nueva dosis de surfactante, lo ideal es


extubarlo lo antes posible; segn la EG y peso, instalar CPAP
nasal e iniciar administracin de cafeina.

BIBLIOGRAFA
Neofarma. Frmacos en neonatologa. SIBEN. Intersistemas. 2014.
Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A. Clnicas de enfermera neonatal SIBEN vol 1. Cuidados respiratorios. EDISI-
BEN 2016. ISBN 978-9930-9551-1-6.

172
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

173
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ii. ductus arterioso Persistente

El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los RN


prematuros. Es el ms comn de los defectos cardacos en los RN y se produce en el 60%
de los nios con <28 semanas de edad gestacional.
El DAP est relacionado con la morbimortalidad de los RN prematuros, siendo por lo
tanto importante desde el punto de vista de la salud pblica. Actualmente existen an
controversias en cuanto al tratamiento mdico y quirrgico.
Se distinguen 2 estados del cierre: el funcional que ocurre entre las primeras 24 a 72
horas y el anatmico entre las 4 a 8 semanas, sin embargo eventos adversos como hi-
poxia, sepsis, estados de hipervolemia pueden producir la persistencia o la reapertura
del mismo, sobre todo en prematuros.
La persistencia del ductus permeable est relacionada fundamentalmente con la EG, sien-
do inversa a sta, adems la incidencia de ductus es mucho ms alta en RN con enferme-
dad de membrana hialina. As las teraputicas que solo mejoran la condicin pulmonar
del RN como la administracin de surfactante exgeno puede conducir a una manifesta-
cin ms precoz de los signos del ductus por descenso de las presiones pulmonares.
DAP: nos referiremos en adelante a aquel ductus abierto con cortocircuito de izquierda
a derecha y no al de derecha a izquierda con hipoflujo pulmonar cuya fisiopatologa y
tratamiento son diferentes.
DAP- HS (hemodinmicamente significativo): nos referimos a aquel ductus con re-
percusin en la funcin sangunea, cuya manifestacin precoz se realiza por los signos
ecocardiogrficos siguientes: cortocircuito izquierda a derecha por Doppler, gasto ventri-
cular derecho disminuido en las primeras 24 hs, bajo flujo en vena cava superior, signos
de magnitud importante como: flujo continuo a travs del DAP, flujo retrgrado holo-
diastlico en la aorta descendente, distensin de la aurcula izquierda, dimetro ductal
> 1,5 a 2 mm, relacin tamao del ductus /dimetro de la aorta descendente > 0,5.
DAP-PP (persistentemente prolongado): Si persiste abierto >2 semanas.

CMO CONFIRMAR EL DIAGNSTICO?

Por la ecocardiografa bidimensional Doppler (en manos experimentadas se torna en el


ms valioso elemento de diagnstico y de seguimiento), permite:
- Detectar malformaciones estructurales cardiacas que son ductus dependientes o
que simulen los signos de ductus.
- Observar el ductus mismo, su dimetro, descubrir y medir el cortocircuito (presencia
de flujo de izquierda a derecha) a travs del ductus.
- Evaluar la repercusin hemodinmica de shunt (relacin AI/Ao> 1,3).
- Ver la turbulencia diastlica en la arteria pulmonar (eco Doppler).

174
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CUADRO DE PRINCIPALES HALLAZGOS CLNICOS


Y DE MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICOS:

HALLAZGOS
Taquicardia > 170 lat/min en reposo.
Precordio hiperdinmico. Presin diferencial ampli.
Soplo sistlico in crescendo que puede irradiarse al dorso (auscultado en
Hemodinmi- regin infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo).
cos Pulsos pedios y/o radiales amplios o saltones.
Cada o disminucin de la PA media.
En forma tardia signos de insuficiencia cardiaca:
Ritmo galope, hepatomegalia, oliguria.
Apnea.
Taquipnea.
Respiratorios En RN ventilados puede presentarse empeoramiento del cuadro
respiratorio, aumento de CO2.
Dificultad para seguir bajando ARM o dependencia del mismo.

Radiogrficos Cardiomegalia e hiperflujo pulmonar.


(slo en un Edema pulmonar.
30%) Indice cardio/torcico mayor a 0,6.
Gasomtricos Acidosis metablica o mixta.

Cundo se debera solicitar la ecocardiografa en el RN prematuro?


Debe ser realizado precozmente despus de las 24 hs de vida (idealmente e/ 24 72 hs.
de vida) en los:
- RN < 1.500 gr.
- RN < 32 semanas.
- RN 32 semanas con EMH.
Debido a que el 50% de esta poblacin no presenta signos ni sntomas iniciales de DAP.

Cules son las indicaciones de repetir la ecocardiografa en un RN prematuro?


- RN tratados farmacolgicamente para cierre de DAP.
- RN ms pequeos por el mayor riesgo de reapertura.
- Aquellos con sntomas atribuibles al DAP.
- Todos los RN con persistencia de sntomas clnicos claros y/o sospecha radiolgi-
ca despus del tratamiento farmacolgico.

Diagnstico diferencial del soplo cardiaco


- Cardiopata congnita con o sin ductus permeable.
- Estenosis relativa de las ramas pulmonares (propias de los RN prematuros).
- Otras causas de soplo cardiaco (anemia, hiperdinamia por fiebre, deshidratacin, etc).

175
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Tratamiento
Medidas generales
- Proveer oxigenoterapia segn necesidad, evitar hiperoxia y crisis de hipoxia.
- Ventilacin mecnica, en casos de hipercapnia y/o hipoxemia: CPAP, ARM.
- Evitar infusiones rpidas (suero fisiolgico, correcciones hidroelectrolticas, trans-
fusiones, etc).
- Mantener hematocrito > 40%.

Aporte hdrico
- Es necesario evitar un aporte hdrico exagerado en el prematuro, lo ideal es lograr
un balance hdrico negativo y prdida de peso en los primeros 5 a 7 das de vida.
sto disminuye el riesgo de DAP, ECN, DBP, HIV y muerte. El aporte debe ser lo
suficiente como para evitar la deshidratacin.
- El RN prematuro debe perder al menos 10 15% del peso de nacimiento durante
los 7 primeros das de vida (entre 1 a 3% del peso por da), salvo los retardos de
crecimiento intrauterino que mantienen su peso.
- Para el monitoreo estricto del balance hdrico, se necesitan los datos de diuresis
(ml/da), ingreso (ml/da), egreso (ml/da), clculo de prdidas insensibles, peso
corporal y electrolitos plasmticos (sodio especialmente).
- Evitar infusiones rpidas en bolo (soluciones cristaloides) que pueden dar lugar
a un exceso hdrico y sdico y conducir a un balance positivo no deseado.
- El balance positivo de lquidos y el volumen total (ml/kp/da) excesivo aumentan
la prevalencia de DAP en el prematuro.
- Un volumen aconsejable a iniciar en el primer da de vida es de 60 a 80 ml/kp/
da y realizar evaluacin individual y frecuente del volumen urinario, peso y sodio
plasmtico; calculando con sto las prdidas insensibles de agua cada 6-12-18-
24 horas (segn el grado de inmadurez y patologa) para individualizar el aporte
ptimo a partir del 2 da de vida.
- Se recomienda no exceder 140 150 ml/kp/da durante los primeros 5 a 7 das de
vida en los RN con mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser
definitivamente necesario aporte mayores; slo hacerlo si se mantiene balance
negativo (prdidas insensibles exageradas, diuresis elevada, marcado descenso
de peso).
- Una vez diagnosticado DAP: no dar volumen excesivo (intentar segn balance
mantener un aporte hdrico < 120 ml/kp/da).
- Evitar la administracin de furosemida en los RN prematuros.

Tratamiento mdico farmacolgico para el cierre del DAP en prematuros

Generalidades: la mayor tasa de xito se observa cuando se inicia el tratamiento pre-


cozmente, por lo que recomendamos tener un alto grado de sospecha y buscar el duc-
tus con repercusin hemodinmica. Es recomendable tener siempre una ecocardiogra-

176
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

fa antes de iniciar el tratamiento, pero en pacientes con alto grado de riesgo (menos
de 1.250 gm ms EMH severa) se puede iniciar en forma profilctica o en aquellos con
signos evidentes no demorar el tratamiento por falta de ecografa.
Indometacina e Ibuprofeno: ambos tienen resultados similares en la tasa de cierre del
DAP, con algunas diferencias: la Indometacina es adems til para disminuir la tasa de
Hemorragia Intraventricular G III/IV, pero tiene mayores efectos adversos sobre la fun-
cin renal. El Ibuprofeno es ms accesible en nuestro pas y mucho ms econmico. Nin-
guna de las 2 drogas tiene representacin legal en nuestro pas en la forma endovenosa
para uso neonatal.

Ibuprofeno (Lisina)

IBUPROFENO
3 dosis endovenosa con intervalos de 24 horas e/ ellas
NMERO DE DOSIS DOSIS (EV)
1ra. dosis 10 mg/kp
2da. dosis 5 mg/kp
3ra. dosis 5 mg/kp

- Presentacin: ampolla de 400 mg/ 3ml.


- Tomar 1 ml de la ampolla y agregar 9 ml de suero fisiolgico (10 ml = 133 mg o sea 1
ml = 13,3 mg).
- Calcular la dosis a utilizar segn el peso del RN (se recomiendan el uso de jeringas
de 1 ml).
- La preparacin diluida debe ser administrada dentro de los 30 minutos de su prepa-
racin y el remanente diluido debe desecharse.
- El volumen calculado por kilogramo de peso, deber ser diluido hasta aproximada-
mente 5 ml (con suero fisiolgico) para su administracin con bomba de infusin en
30 a 60 minutos como mnimo.
- Si se requerir de un 2do ciclo, iniciar 48 hs despus de la ltima dosis.

Indometacina

Su respuesta depende ms de los das de vida en que se indica que de la EG o del peso al
nacer. Cuando ms precoz se inicia el tratamiento, ms posibilidad de cierre del ductus
y menos posibilidad de reapertura habr.
Se puede dar en forma Profilctica: es la administracin a todos los RN de alto riesgo
en el 1 er. da de vida. El uso profilctico de Indometacina en RN < 1.000 gr, redujo la
necesidad de cierre quirrgico, menos das con O2 y ms rpida recuperacin del peso
de nacimiento. Adems disminuye la incidencia de HIV.

177
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

DOSIS DE INDOMETACINA EN DAP ESTABLECIDO

Dosis en mg/kp repetidas cada 12 24 hs.


EDAD POSTNATAL
1 dosis 2 dosis 3 dosis
< 48 hs 0,2 0,1 0,1
2 a 7 das 0,2 0,2 0,2
> 7 das 0,2 0,25 0,25
Se considera exitoso si desaparece el soplo y los efectos hemodinmicos durante las
siguientes 72 hs.
En general, se usan tres dosis por curso y no ms de dos cursos en total.
En caso de oliguria y en RN < 1.000 gr, se recomienda dar cada 24 horas las 3 dosis.

Presentacin
- Cada ampolla contiene 1 mg de Indometacina como polvo liofilizado. Su uso debe
ser endovenoso (no intraarterial ni va oral).
- La droga debe ser preparada con 1 a 2 ml de solucin estril de suero fisiolgico o
agua destilada. O sea, si se utiliza 1 ml de diluyente la concentracin final es 1mg/ml
(0,1 mg =0,1 ml). Si se utilizan 2 ml para diluir, la concentracin final es de 1 mg/2 ml
(0,05 mg=0,1 ml).
- Usar jeringas de 1 ml para la medicin exacta de la dosis.
- La preparacin diluida debe ser administrada inmediatamente, luego de su prepara-
cin y el remanente descartado.
- El volumen calculado por kilo de peso deber ser diluida hasta aproximadamente 5
ml para su administracin con bomba de infusin en 60 minutos como mnimo.

Interacciones
- La indometacina puede prolongar la vida media de la digoxina, amikacina y genta-
micina.
- Es incompatible con aminocidos (NPT), gluconato de calcio, dobutamina, dopami-
na y gentamicina.
- Es compatible con insulina, cloruro de potasio y bicarbonato de sodio.

178
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS


IBUPROFENO
Sangrado activo (intracraneal, digestivo )
Trombocitopenia (< 60.000) Disminucin de produccin de orina
Neutropenia Aumento de bilirrubina indirecta
Infeccin severa con riesgo vital Hemorragias (digestivas o intracraneana)
ECN Hipoalbuminemia, hipernatremia,
hipopotasemia
Problemas renales severos
Anemia, eosinofilia, neutropenia,
Cardiopata Congnita DAP dependientes trombocitopenia
HPP RN Hipotensin y taquicardia

INDOMETACINA
Insuficiencia renal (creatinina > 1,8 mg/dl,
urea >30 mg/dl) Disminucin del flujo sanguneo renal,
cerebral y digestivo
Oliguria o anuria (<0,5 ml/k/h) en las 8 horas
previas Oliguria (de estar presente hay que esperar
ms tiempo para administrar la dosis
Trombocitopenia (< 60.000) subsiguiente)
Sangrado activo o defectos de la coagulacin Alteraciones gastrointestinales
o test de guayaco >+++
Hipoglicemia
ECN
Hiperbilirrubinemia
Sangrado digestivo

- Con una administracin cuidadosa, los efectos adversos aparecen en baja propor-
cin y son generalmente reversibles.
- La hemorragia pulmonar no es contraindicacin debido a que es manifestacin de
DAP amplio.
- En todos los casos se realizaran controles de balance estricto, controles de urea y
creatinina, alerta sobre la semiologa abdominal y cualquier signo de sangrado.

Alimentacin enteral en el paciente con DAP


- No alimentar por va enteral ni oral, mientras se mantenga la inestabilidad hemodi-
nmica secundaria al DAP y durante el tratamiento mdico.
- En los casos en que hay dudas o cuando definitivamente existe un ductus con re-
percusin hemodinmica se recomienda no alimentar por va enteral hasta que se
resuelva el problema.
- Si es posible, apoyar con NPT durante el ayuno para evitar el catabolismo.
- Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse, utilizando le-
che materna extrada de preferencia y vigilando la buena tolerancia. Comenzando con
un volumen < 20 ml/kp/da cada 3 a 4 horas, e ir aumentando gradualmente y con
cautela (< 20 ml/kp/da).

179
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Si se diagnostica DAP de tamao pequeo, que no representa repercusin hemodi-


nmica ni cortocircuito significativo mediante ECO Doppler, se podra dar alimenta-
cin enteral trfica (estimulacin enteral con volumen < 20 ml/kp/da, cada 3 horas)
con leche materna extraida.
- En caso de que el RN ya se estaba alimentando y se decide iniciar tratamiento, se
deber interrumpir la alimentacin momentaneamente por 24 a 48 hs.

Ciruga
- La ciruga se reserva para los pacientes con falla del tratamiento mdico (una o dos
series de medicacin) o en un RN con DAP con repercusin hemodinmica en quien
el tratamiento mdico est contraindicado.
- No hay razones para elegir la ciruga como tratamiento inicial.
- El cierre quirrgico se realiza habitualmente a travs de una toracotoma lateral, ac-
cediendo al conducto arterioso y procediendo a su ligadura.
- La reapertura del ductus una vez ligado es excepcional.

Pronstico y consideraciones especiales


- El DAP del prematuro diagnosticado y tratado en forma precoz es de buen pronstico.
- Ante un RNMBP debe pensarse siempre en la posibilidad de que exista, aunque el
mismo sea oligosintomtico.
- El pronstico en el DAP del RNT de no existir patologa cardiaca asociada es de buen
pronstico.

BIBLIOGRAFA
Enfoque diagnostico y teraputico del DAP en los RN prematuros. Primer Consenso de la Sociedad Iberoameri-
cana de Neonatologa (SIBEN). Granada. 2007.
Neofarma. Frmacos en Neonatologa. SIBEN. Mxico. Intersistema.2014

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Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

181
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

iii. enterocolitis necrosante

La Enterocolitis Necrosante o Necrotizante (ECN) es un proceso caracterizado por di-


versos grados de inflamacin y de necrosis intestinal. Es la emergencia gastrointestinal
clnica ms grave y ms frecuente, que afecta sobre todo a los RN; su patognesis es
multifactorial.
En el RN se observa gran heterogeneidad en el grupo de enfermedades que constituyen
la ECN, dependiendo muchas veces si es un RNT o RN pretrmino. Otra entidad que a
veces se confunde con la ECN, es la perforacin intestinal espontnea o focalizada, y que
no suele asociarse con necrosis intestinal significativa, y se relaciona con la administra-
cin de corticoides o indometacina.

FACTORES PREDISPONENTES

Prematuridad (es el factor de riesgo Uso de protectores gstricos.


INDIVIDUAL ms importante. Uso de indometacina.
Colonizacin intestinal Mediadores inflamatorios.
Infeccin por patgenos. Exanguinotransfusin.
Alimentacin enteral con leches de frmula. Hiperviscosidad sangunea.
Eventos de hipoxia o hipoperfusin (pre, Poliglobulia.
intra y postnatal).
Persistencia del ductus arterioso.

Slo la leche humana mostr con claridad desempear un FACTOR


PROTECTOR en la reduccin de la incidencia de la ECN.

DIFERENCIAS ENTRE LAS DIFERENTES ENTIDADES


DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

ECN en el Perforacin intes-


Entidad ECN en el RNT
prematuro tinal espontanea
Momento
Despus de la primera
de la Primer semana Primera semana
semana
presentacin
leon terminal
Porcin proximal del Porcin proximal del
Localizacin en posicin anti
colon e leon terminal colon e leon terminal
mesentrica
Necrosis de Necrosis de
Histologa Necrosis mnima
coagulacin coagulacin
Asociacin
NO SI NO
con alimentos

182
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Cardiopata congnita Uso precoz de corti-


RPM* DAP* coides y posiblemen-
Otras Apgar bajo RPM* te indometacina
asociaciones Exanguinotransfusin Colonizacin del tubo Uso de vasopresores
Defecto del tubo digestivo DAP*
neural RPM*

*RPM: Rotura prolongada de membranas DAP: Ductus arterioso permeable

CUADRO CLNICO

Se caracteriza por la presencia de signos especficos digestivos y signos inespecficos


sistmicos.

SIGNOS ESPECFICOS SIGNOS INESPECFICOS


GASTROINTESTINALES SISTMICOS
Distensin abdominal. Letargo/Irritabilidad.
Intolerancia alimentaria (con residuo Hipotensin.
gstrico bilioso o porrceo o ms del 50 %
del volumen ingerido). Mala perfusin perifrica.

Vmitos o residuo bilioso. Apnea / Dificultad respiratoria.


Rectorragia / Sangre oculta en materia fecal. Inestabilidad trmica.
Dolor a la palpacin abdominal. Acidosis metablica.
Eritema / equimosis periumbilical. Trombocitopenia, anemia.
Disminucin de los ruidos hidroareos. Oliguria.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

No existen pruebas de laboratorio especficas de diagnstico en la enfermedad; pudin-


dose encontrar:
- Alteracin de la coagulacin con trombocitopenia, prolongacin del tiempo de pro-
trombina e hipofibrinogenemia (80%).
- Neutropenia (30%).
- Acidosis metablica.
- Hiper o hipoglucemia.
- Desequilibrio hidroelectroltico.
- Hemocultivos positivos (20 25%).
- PCR (protena C reactiva): puede ser til para el diagnstico y seguimiento de la res-
puesta al tratamiento.

183
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

RADIOLOGA

La radiografa de abdomen es el mtodo auxiliar ms importante para definir el diag-


nstico y la intensidad del compromiso intestinal. Se recomienda efectuar las radiogra-
fas abdominales cada 6-8-12 horas segn el estado del paciente y la etapa de la enfer-
medad.
- En la etapa inicial cuando an hay un menor compromiso del estado general, la ra-
diografa de abdomen debe efectuarse cada 8 a 12 horas: de pie antero posterior y
en decbito lateral izquierdo (define con mayor precisin la presencia de un neumo-
peritoneo).
- En los RN con estado general crtico, realizar una radiografa antero posterior en de-
cbito dorsal y otra en posicin lateral izquierda, cada 4 a 6 horas.

Hallazgos ms frecuentes
- Ausencia o disminucin o distribucin irregular de aire abdominal.
- Edema de la pared intestinal.
- Asa intestinal fija en los estudios seriados.
- Niveles aire-lquido.
- Distensin de asas intestinales.
- Neumatosis intestinal o gas intramural (aire entre las capas submucosa y muscular)
signo patognomnico.
- Imagen de aire libre en la circulacin vena del sistema porta o entre la pared
abdominal y el reborde de la silueta heptica.
- Neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal): se observa mejor en decbito
lateral.

Los ltimos 3 signos son de mal pronstico.


La desaparicin de aire abdominal en la Rx cuando previamente haba una distribucin
de aire normal o con asas dilatadas debe hacer sospechar la posibilidad de perforacin,
con o sin neumoperitoneo evidente.

184
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD (CRITERIOS DE BELL)

Signos Signos
Etapas Signos generales
intestinales radiolgicos
Residuo.
Inestabilidad trmica.
Distensin abdominal.
I a. Sospecha Apnea.
Vmitos. Normales
de ECN Bradicardia.
Sangre oculta en
Letargo.
heces.
I b. Sospecha de
ECN Sangre Normales o
Condicin clnica Igual al anterior macroscpica en distensin de asas
con afectacin materia fecal. intestinales.
leve.

II a. ECN Igual ms ausencia


Dilatacin intestinal.
confirmada de ruidos.
leo.
Condicin clnica Igual al anterior Dolor abdominal
con afectacin Neumatosis
> Distensin
moderada. localizada.
abdominal
II b. ECN
confirmada Igual, ms acidosis Igual ms gas en
metablica Igual, ms celulitis la vena porta y/o
Moderada o abdominal. neumatosis ms
severamente Trombocitopenia extensa.
enfermo.
III a. ECN avanzada Igual, ms
Gravemente hipotensin Igual, ms signos
enfermo. Coagulacin de peritonitis Igual ms ascitis.
Intestino intravascular. generalizada.
perforado. Necesidad de ARM.
III b. ECN avanzada
Gravemente Igual ms signos de Igual ms
Igual
enfermo. shock. neumoperitoneo
Intestino perforado.

Diagnstico diferencial
- Sepsis con leo intestinal.
- Obstruccin intestinal por: vlvulo, mal rotacin, invaginacin.
- Perforacin intestinal focal espontnea.
- Megacolon txico o enfermedad de Hirschprung.

Tratamiento

Mdico: es de sostn y su indicacin temprana y oportuna es un factor muy importante


para un mejor pronstico. Aproximadamente el 70% de los RN con ECN pueden contro-
larse con tratamiento mdico.

185
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Monitorizacin contina de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA y temperatura).


- Asegurar una adecuada ventilacin, si es necesario ingresar al RN a ARM.
- No se recomienda el uso de CPAP nasal porque puede aumentar la aerofagia y la
distensin abdominal.
- Indicar analgesia con morfina o fentanilo.
- Suspender alimentacin oral o enteral y colocar una sonda orogstrica gruesa en
drenaje continuo, para la descompresin abdominal.
- Administracin de lquidos por va intravenosa (por la elevada prdida de lquido al
tercer espacio). Como volumen mnimo aproximadamente 150 ml/kp/da, tanto en
forma de hidratacin parenteral o expansores de volumen (suero fisiolgico, ringer
lactato: 10-20 ml/kg en 30-60 min).
- Instalar precozmente va venosa centralizada.
- Corregir la acidosis metablica. Si el pH es < 7,2 y el dficit de base es < -10 es con-
veniente corregir la acidosis con bicarbonato de sodio a razn de 3-5 mEq/kp, en
solucin un tercio molar (1/3 de la solucin es bicarbonato de sodio y los otros 2/3
agua destilada infundindola en 60-90 minutos.
- Ante la evidencia de alteracin de la coagulacin puede ser necesaria la utilizacin
de plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas (plaquetopenia <30.000/
mm3 o cuando hay signos clnicos de hemorragia).
- Corregir la anemia si el Hto< 30%. Utilizar dopamina (5-8ug/kp/min) para optimizar
el efecto sobre el flujo sanguneo esplcnico y renal.
- La dopamina y la dobutamina suelen requerirse cuando la hipoperfusin y la hipo-
tensin arterial no pueden ser corregidos con la administracin de lquidos. La dosis
recomendada es de 5-20 ug/kg/min. Los inotrpicos deben ser usados despus de
asegurar una volemia adecuada.
- Obtener cultivos y luego indicar los antibiticos. Existen varios esquemas, pero es
conveniente iniciar con ampicilina o cefalosporina de 3ra. generacin (cefotaxima o
ceftazidima) + gentamicina o amikacina, en caso de ECN confirmada adicionar me-
tronidazol o clindamicina. En ocasiones se utilizan antibiticos de amplio espectro
que sean eficaces contra la flora bacteriana que predomina en ese momento en la
unidad. Los antibiticos se continuarn durante ms de 72 horas slo en los RN con
ECN confirmada, aproximadamente por 15 das.
- Pacientes con formas leves o sospechas de ECN suelen necesitar solo ayuno y anti-
biticos durante 72 horas. Una vez finalizado este periodo si los signos desaparecie-
ron y las radiografas abdominales continan siendo normales, se puede reiniciar la
alimentacin lentamente.
- Si el paciente empeora (incremento de la distensin abdominal, masa palpable, erite-
ma e inflamacin de la pared abdominal o persistencia del estado de shock) el ayuno
ser de al menos 7 a 10 das y an por tiempos ms prolongados en las formas severas.
En estos casos ser necesario la administracin de NPT y la intervencin quirrgica.

186
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Quirrgico

Antes de llegar a esta etapa del tratamiento se deben realizar:


- Examen clnico seriado (semiologa abdominal, signos de sepsis, caracterstica y vo-
lumen del dbito por SOG, caractersticas de las deposiciones y presencia de signos
neurolgicos).
- Estudios peridicos de laboratorio (gasometra, glucemia, coagulograma y hemo-
grama).
- Balance hdrico en forma horaria (ingresos y egresos).
- Examen radiolgico seriado cada 4 - 6 hs (frente y decbito lateral izquierdo).
Compararlas con las placas anteriores; ante la presencia de aire libre o asa fija en ms
de 2 placas o progresin de la neumatosis o presencia de aire en la vena porta, el RN
deber ser evaluado por el cirujano peditrico.

Los RN deben ser tratados en forma multidisciplinaria desde el momento mismo en que
se sospecha la enfermedad.
Si bien es indicacin absoluta de intervencin quirrgica la presencia de neumoperito-
neo o de masa palpable (evidencia de un plastrn de asa secundario a una perforacin
bloqueada), sera deseable intervenir antes de que se produzca la perforacin intestinal,
es ideal operar cuando el intestino est gangrenoso, pero no perforado.

Tcticas quirrgicas
Drenaje
Tiene como objetivo descomprimir el abdomen y se indican en caso de perforacin con
mal estado general del paciente, que contraindica la laparotoma momentneamente.
- Se realiza en la cama del paciente, con analgesia previa.
- Se efectan 2 incisiones de 1 cm en ambas fosas ilacas, divulsionando los planos
musculares y peritoneal con una pinza tipo HALSTEAD hasta obtener la salida de
lquido peritoneal.
- Se colocan 2 lminas de goma o sonda K30 en ambos espacios parietoclicos,
para mantener permeable los orificios de drenaje.

Laparotoma
Debe realizarse una vez estabilizado el estado general del paciente, sus objetivos son
desfuncionalizar el intestino y la de restituir el trnsito intestinal mediante una ostoma
proximal.
Condiciones a tener en cuenta para el cierre de la ostoma:
- Esperar aproximadamente 2 meses del episodio agudo, tiempo suficiente para que
el periodo inflamatorio se haya completado.

187
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Realizar un estudio contrastado para descartar estenosis y comprobar la permeabili-


dad del cabo distal.
- En los prematuros operados con muy bajo peso, es deseable lograr un peso de 2.500
a 3.000 gr antes de la ciruga, a no ser que haya un mal progreso de peso por prdi-
das excesivas por ileostoma o cuando hay una dermatitis intratable alrededor de la
ostoma.

Complicaciones quirrgicas a corto plazo


- Sangrado.
- Sndrome compartimental postoperatorio por edema de las asas intestinales y al leo
paraltico. Se caracteriza por gran distensin abdominal, hipoventilacin por eleva-
cin diafragmtica y disminucin de la diuresis.
- Intestino corto.
- Supuracin de heridas quirrgicas.
- Oclusin intestinal por bridas.
- Complicaciones: prolapsos, ulceraciones de la piel o prdidas abundantes por ileos-
toma.

Seguimiento y evolucin de las complicaciones alejadas


- Todos los pacientes que han sobrevivido a un episodio de ECN deben ser contro-
lados a largo plazo por el equipo clnico-quirrgico (pediatra, nutricionista y ciru-
jano).
- Los padres deben ser instruidos acerca de los signos de obstruccin intestinal.

Prevencin
- De la prematurez.
- La utilizacin prenatal de esteroides antes del parto disminuye la incidencia de ECN.
- Los RN alimentados en forma precoz con leche materna tienen menor incidencia de
la enfermedad, ya que permite desarrollar la flora habitual y reduce la colonizacin
por clostridios y bacteroides.
- Postergar la alimentacin oral momentneamente en aquellos nios con factores de
riesgo.
- Insistir con el lavado de manos.
- Evitar el uso de antibiticos en forma indiscriminada que tiende a seleccionar gr-
menes resistentes.
- Respetar los protocolos de inicio y evolucin del plan de alimentacin en el recin
nacido internado.

188
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ALGORITMO: DECISIONES QUIRRGICAS EN ECN

Sospecha de ECN ECN ECN c/ perforacin

Mejora Ciruga

Sin indicacin Indicacin


Neumoperitoneo
Quirrgica quirrgica relativa

Tratamiento Paracentesis Ciruga


Mdico abdominal

Positiva Negativa

Ciruga Observar

BIBLIOGRAFA
Neuf, Josef. Gastroenterologa y Nutricin: Preguntas y controversia en Neonatologia.1ra ed. Buenos Aires: Jour-
nal, 2010.
Martnez Ferro, Marcelo. Neonatologa quirrgica. 1ra ed. Buenos Aires: Grupo GIA. 2004.

189
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

190
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

iV. HeMorraGia intraVentricular

La hemorragia intraventricular (HIV) de la matriz germinal es la ms comn dentro de las


variedades de hemorragia intracraneal neonatal. Se manifiesta fundamentalmente en el
neonato prematuro, y su incidencia aumenta con el grado de prematurez. As, pueden
presentarla algn grado de HIV, alrededor de un 40% de los RN con peso < 1.000 gramos
y alrededor del 20% de los RN con un peso entre 1.000 y 1.500 gramos.
El tiempo de comienzo de la hemorragia se define claramente a partir de estudios efectua-
dos con ecografa transfontanelar; en el primer da de vida se presenta al menos un 50%
de las HIV, y a las 72 horas es posible identificar a aproximadamente un 90% de las mismas.
La importancia de esta lesin no slo se relaciona con su alta incidencia, sino tambin con
la gravedad de sus complicaciones y graves secuelas neurolgicas tardas.
En su desarrollo intervienen distintos factores, entre ellos los anatmicos y los he-
modinmicos:

FACTORES ANATMICOS FACTORES HEMODINMICOS


- Fragilidad capilar - Estados hiperxicos
- Vulnerabilidad ante agresiones - Sobre-distensin pulmonar, asincronas de las
hipxico-isqumica respiraciones espontneas/VM
- Escaso soporte conectivo de sus - Escapes areos
capilares - Convulsiones
- Expansin de volemia
- Modificaciones de la PA
- DAP
- Intervenciones habituales
- Frmacos utilizados precozmente (dexametasona)
- Incremento de la presin venosa cerebral

CUADRO CLNICO

La sintomatologa es generalmente inespecfica y muda, dependiendo de la cantidad de


sangre que exista en el ventrculo y del grado de compromiso parenquimatoso. Muchas
veces slo se reconoce al realizar una ecotransfontanelar sistemtica en un RN enfermo.
La presentacin clnica puede tener una de las sgts presentaciones:
- Presentacin catastrfica: el deterioro del RN se produce en minutos a horas y se carac-
teriza por estupor o coma, apneas, convulsiones, postura de descerebracin y cuadripa-
resia flccida. Hay disminucin del hematocrito, aumento de la tensin de la fontanela,
hipotensin, bradicardia, acidosis metablica y anomalas del metabolismo de la glucosa.
- Presentacin ms sutil, con alteracin del nivel de conciencia, hipoactividad, hipo-
tona, alteraciones oculares como fijacin de la vista, algunos episodios de apnea.

191
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Clasificacin

Grados segn criterio ecogrfico


I.- Subependimaria.
II.- Compromete ventrculos sin dilatacin.
III.- Compromete ventrculos con dilatacin.
IV.- Inundacin ventricular con sangrado parenquimatoso periventricular.

Diagnstico

Se basa en la clnica y es apoyado por la ecografa transfontanelar.


La ecografa debe realizarse en lo posible en las primeras 48 horas de vida y se repetir
a los 7 y 21 das de vida. En caso de encontrarse hemorragia grado II o mayor, el segui-
miento debe ser semanal hasta la estabilizacin del tamao ventricular.
La descripcin ecogrfica debe incluir los siguientes aspectos: presencia o ausencia de san-
gre en la matriz germinal, lateralidad de la hemorragia, presencia o ausencia de sangre en los
ventrculos, as como su cantidad, presencia o ausencia de sangre en el parnquima cerebral
con detalles de ubicacin y magnitud, presencia o ausencia de dilatacin ventricular.

Prevencin
- Prenatal: prevencin del parto prematuro.
- Postnatal: adecuada reanimacin. Evitar bicarbonato en lo posible.
- Evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad y presin arterial.

Tratamiento
- Mantener la presin de perfusin cerebral; el flujo sanguneo cerebral depende de la
PAM, en caso de hipotensin debido a hipovolemia (hemorragias HIV importantes),
se podra indicar reposicin con solucin fisiolgica o concentrado globular en caso
de evidenciarse una anemia. Se podr recurrir a las drogas vasoactivas cuando exista
compromiso cardiovascular.
- Corregir la acidosis, hipoxia, hipercapnia, mediante el uso de ventilacin mecnica.
- Controlar balance hdrico.
- Evitar alteracin del metabolismo de la glucosa.
- Evitar los procedimientos que alteran el flujo cerebral, como por ejemplo la aspira-
cin de la va area y la hiperextensin de la cabeza.
- Realizar medicin diaria de permetro ceflico, no debe aumentar ms de 0,2 cm da
y hasta 1 cm en la semana.
- Realizar palpacin de fontanelas y suturas para evaluar la tensin y separacin.
- Evaluar signos neurolgicos como la apnea, irritabilidad y trastornos en la alimentacin.

192
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Entre las complicaciones de la HIV, podemos citar a la:


t Dilatacin ventricular posthemorragica (DVPH) y a la
t Hidrocefalia posthemorragica (HPH)

- Pueden ocurrir das o semanas despus del comienzo de la HIV.


- No todas las dilataciones ventriculares evolucionan hasta una hidrocefalia estableci-
da que requiera tratamiento.
- Se puede presentar con un aumento exagerado del PC (cambio del percentiles en el
grafico de PC), abombamiento de la fontanela, ditesis de suturas, disminucin del
nivel de conciencia, trastorno de la mirada vertical o signo del sol poniente, apnea,
etc. Sin embargo la DVPH puede ser relativamente asintomtica en el RN prematuro,
ya que la presin intracraneal es a menudo normal de esta poblacin, sobre todo si
la dilatacin ventricular progresa con lentitud.
- Aproximadamente en el 40% de los nios con DVPH se resuelve de modo esponta-
neo, sin tratamiento alguno. El 60% restante requiere generalmente un tratamiento
mdico y/o quirrgico (aproximadamente el 15% de este ltimo grupo no sobrevive).
- El tratamiento de la HPH consiste en monitorizar cuidadosamente el tamao ventri-
cular con ecografas craneales en serie, y en caso necesario, reducir la acumulacin
de LCR con PL y extracciones sucesivas, ciruga para derivar el flujo de LCR o, en raras
ocasiones, medicamentos para disminuir su produccin.

193
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ALGORITMO SUGERIDO
Colocacin de Vlvula de Derivacin Ventrculo Peritoneal (VDVP) Post HIV

Monitorizar diariamente el PC y la fontanela.


Ecoencefalografas seriadas c/ 2 a 7 das para
valorar tamao ventricular

Dilatacin ventricular Dilatacin ventricular


No DVPH lentamente progresiva rpidamente progresiva
(en semanas) (en das)

Ningn tto. Estrecha vigilancia


posterior por 2 a 4 sem.

Cesa la dilatacin Contina la dilatacin

Ningn tto. Monitoreo PL seriadas cada 1 a 3 das,


intensivo por 1 ao segn ritmo de dilatacin.

Cesa la dilatacin Contina la dilatacin

Ningn tto. Monitoreo Continuar con las PL


intensivo por 1 ao seriadas si el crecimiento
del PC no es excesivo

Contina la dilatacin

>2.500 gramos: Colocacin de DVP


(derivacin ventrculo peritoneal)
<2.500 gramos: Colocacin de derivacin
ventrculo-aponeurtico (reservorio
subcutneo tipo Ommaya), para realizar
punciones peridicas para evacuacin de LCR)

BIBLIOGRAFA
Cuidados de enfermera neonatal. Comit cientfico de enfermera neonatal. Hospital de Pediatria Garrahan. 3ra
ed. Journal ediciones. 2009.

194
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

195
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

V. retinoPata del PreMaturo

La ROP es un trastorno retiniano vasoproliferativo multifactorial cuya incidencia aumen-


ta a menor edad gestacional de los RN.
Aproximadamente un 60% de los lactantes con un peso al nacer < 1250 gramos y un
80% de los que pesan < 1000 gramos desarrollan un cierto grado de ROP.
Es importante el diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado, para prevenir secue-
las visuales que pueden ir de una disminucin mnima de la visin hasta una ceguera.

FACTORES DE RIESGO

La ROP se ha asociado uniformemente con < EG, <peso bajo al nacer y exposicin pro-
longada al O2. Existen otros factores de riesgo posibles o confirmados: labilidad en los
requerimientos de oxigeno y presencia de ciertos marcadores de la gravedad de la afec-
cin neonatal, como son la ventilacin mecnica, la infeccin sistmica, las transfusio-
nes sanguneas, la hemorragia interventricular y el inicio tardo de la nutricin parente-
ral y enteral entre otros.

PREVENCIN

- Prevencin de la prematuridad.
- Iniciar alimentacin enteral precoz con leche materna.
- Disponer de mezcladores de aire y O2 en sala de partos y las distintas unidades neo-
natales.
- Iniciar en las primeras 24 horas de vida NPT en los < 1500 gramos, con aporte proteico
inicial de 1,5 a 2 gr/kp/da.
- Evitar situaciones de stress para los neonatos.
- Optimizar las extracciones sanguneas.
- Optimizar la necesidad de transfusiones de GRC.
- Optimizar las medidas preventivas de control de infecciones asociadas a agentes de
la salud.
- Establecer los lmites de alarma de saturacin en cada unidad.

196
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

SATURACIN ADECUADA DE OXGENO PARA NIOS PREMATUROS

ALARMA SATURACIN ALARMA


MNIMA DESEADA MXIMA
DEL SATURMETRO

88% 89 a DEL SATURMETRO

95%
94%

DIAGNSTICO

A. Cribado: Debido a la ausencia de signos y sntomas clnicos tempranos que indi-


quen el desarrollo de la ROP, es necesario un examen rutinario temprano y regular.
La cronologa de aparicin de la ROP est relacionada con la maduracin de los vasos
retinianos y, por tanto, con la edad posnatal.
B. La ROP se diagnostica por examen de la retina mediante oftalmoscopia indirecta;
la cual debe efectuarla un oftalmlogo con experiencia en ROP, en todos los RN con
riesgo:
- Prematuros nacidos con un peso < 1750 gramos y/o con 34 semanas o menos
de EG.
- Aquellos de mayor peso o EG al nacer que reciban oxigeno o presenten compli-
caciones (casos inusuales).
- RCIU severo.

DICHA EVALUACIN SE REALIZAR DURANTE LA INTERNACIN DE


LOS RN Y SIEMPRE ANTES DEL ALTA.

Momento de inicio de los exmenes oftalmolgicos


Edad gestacional al nacer 33
24 25 26 27 28 29 30 31 32
(en semanas) 34
Inicio de los exmenes
oftalmolgicos (en semanas 7a 6a 5a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a
postnatales o de vida)

197
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Ningn RN del grupo de riesgo debe egresar de las unidades de neonatologa sin el
primer control oftalmolgico.
- Los exmenes se repiten cada 2 semanas hasta que los vasos hayan llegado a la ora
serrata y la retina se considere madura (o exista algn criterio mdico).
- Si se diagnostica una ROP, la frecuencia de los exmenes dependen de su gravedad y
rapidez de progresin (o exista algn criterio mdico).

TRATAMIENTO

Laserterapia
- El tratamiento de fotocoagulacin con laser es el mtodo inicial indicado para la ROP
en muchos centros.
- El tratamiento se realizara a travs de un oftalmoscopio indirecto y se aplica en los 360o
sobre la retina vascular anterior a la cresta de proliferacin fibrovascular extra retiniana.
- Se colocan un promedio de 1.000 puntos laser en cada ojo.
- El procedimiento se puede llevar a cabo en la unidad de cuidados intensivos o inter-
medios; no es necesaria la intubacin orotraqueal de rutina para el procedimiento
(en lo posible evitarla).
- Habitualmente se emplea analgesia y sedacin con fentanilo a dosis bajas y trata-
miento antilgico con dextrosa al 5% y/o succin no nutritiva.
- Se debe disponer de naloxona (dosis 0,1 mg/kp/dosis) para utilizarla como antdoto
en caso de depresin respiratoria por fentanilo.
- Durante y posterior al procedimiento en neonato debe tener monitoreo de FC y sa-
turacin de O2.

BIBLIOGRAFA
Lemus-Varela ML, Sola A, Golombek S et al. Consenso sobre el abordaje diagnstico y teraputico del dolor y el
estrs en el recin nacido. RevPanam Salud Pblica. 2014;36(5):34854.

LINK DE INTERS
https://www.youtube.com/watch?v=HmSqyaar4j4

DATOS DE INTERS
Ministerio de Salud Programa Nacional de Salud Ocular
Calle: Brasil esq. Fulgencio R. Moreno
Telfono: (595)21-234.096
Fundacin Visin
Clnica Central, Ingavi N 8000 e/ Cnel. Cazal y R.I 15 . Fernando de la Mora
Tel.: 021-50 06 78 Cel.: 0982-106458
http://www.fundacion-vision.org

198
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

199
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Vi. aPnea del PreMaturo

La apnea se define como el cese del flujo de aire; siendo idioptica por inmadurez del
centro respiratorio y de los mecanismos de regulacin de la respiracin. La apnea es
patolgica (episodio de apnea) cuando la ausencia del flujo areo es prolongada (ge-
neralmente > 20 segundos) o de menor duracin pero con presencia de bradicardia (FC
<100 latidos/mi) y/o desaturacin. Generalmente despus de 20 segundos de apnea se
produce bradicardia y desaturacin, aunque stas pueden aparecer ms rpidamente
en los prematuros pequeos. Despus de 30 a 45 segundos aparece palidez e hipotona,
y el RN puede no responder a la estimulacin tctil.
- La incidencia de apnea aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Prc-
ticamente todos los RN con EG < 28 semanas tienen episodios de apnea.
- Los episodios de apnea suelen comenzar alrededor de 2 das despus del nacimiento;
si no aparecen en los primeros 7 das, es poco probable que ocurran ms tarde, como
consecuencia de la prematurez.
- Los episodios de apneas tienen un periodo variable de duracin.
La clasificacin de la APNEA se basa si la ausencia de flujo areo, se acompaa de es-
fuerzo inspiratorio continuado y obstruccin de la va area. La mayora de los episodios
son apneas centrales o mixtas.
- APNEA CENTRAL: No hay movimientos respiratorios. Aparece la secuencia de: ap-
nea, cianosis y bradicardia.
- APNEA OBSTRUCTIVA: Se produce cuando persiste el esfuerzo inspiratorio, pero
hay una obstruccin de la va area.
- APNEA MIXTA: Tiene un componente central (inicio de la apnea) y otro obstructivo.
Es la ms frecuente.

MONITORIZACIN Y VALORACIN

- Todos los RN < 35 semanas de EG deben ser supervisados clnicamente para detectar
episodios de apnea los primeros das de vida.
- En caso que el RN se encuentre monitorizado, cuando suene la alarma del monitor,
lo primero a realizar es evaluar la situacin del RN, comprobar si existe bradicardia,
cianosis, desaturacin u obstruccin de la va area y asistir al RN, segn la evalua-
cin realizada.
- La mayora de los episodios de apnea en prematuros responden a la estimulacin
tctil suave.
- Los RN que no responden a la estimulacin deben ser ventilados durante el episodio
de apnea con bolsa y mascarilla, generalmente con una FiO2 equivalente a la FiO2

200
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

previa al episodio para evitar las elevaciones importantes de la PO2. Se recomienda


la utilizacin de mezcladores de aire medicinal y oxgeno.
- Despus del primer episodio de apnea, se debe valorar al RN en busca de una posible
causa subyacente. Si se identifica una causa, iniciar el tratamiento especfico.
- La valoracin debe incluir la historia clnica y la exploracin fsica, determinacin de
la gasometra, con monitorizacin contina de la SatO2, hemograma completo y de-
terminacin de los valores sanguneos de glucemia, calcio y electrolitos.

Muchas veces es necesario diferenciar la apnea del prematuro por in-


madurez de las apneas que puede presentar un prematuro por otras
causas (apneas secundaria) como ser hipo/hipertermia, dolor, sepsis,
alteraciones metablicas, asfixia perinatal, obstruccin de VA, anemia
severa, DAP, malformaciones del SNC, hemorragias intraventriculares
o depresin por drogas; las cuales requieren otro enfoque y su tera-
putica es variable.

VALORACIN DEL RN CON APNEA

Causas potenciales
Signos asociados Valoracin
ms frecuentes

Estrs, neonatos en Evaluar entorno ambiental,


Signos autnomos motores
desorganizacin Posicin, apego
Hemoglobina, hematocrito,
Anemia Palidez, taquicardia, taquipnea
rericulocitos
Intolerancia alimentaria
Hemograma
Infeccin Inestabilidad trmica
Cultivos
Letargia
Cianosis Monitorizacin de la SO2
Alteraciones de la
Taquipnea Gasometra
oxigenacin
Distrs respiratorio Rx de trax
Irritabilidad
Glucosa
Trastornos Letargia
Calcio
metablicos Depresin del SNC
Electrolitos
Alteraciones alimentarias
Depresin del SNC
Magnesio
Frmacos Hipotona
Cribado de txicos en orina
Indagar antecedentes maternos
Monitorizacin de la
Inestabilidad
Letargia temperatura del RN y del medio
trmica
ambiente
Patologas Exploracin neurolgica
Ecografa cerebral
intracraneal anmala. Convulsiones

201
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

TRATAMIENTO

Cuando se producen episodios de apnea repetidos y prolongados (es decir ms de 2 o


3 veces/hora) o cuando es necesaria la VPP con bolsa y mscara, se debe iniciar el trata-
miento en orden creciente de invasividad.
A. Medidas generales
- Si existe una causa subyacente, iniciar el tratamiento especfico.
- Mantener una saturacin entre 89 94%, si es necesario administrar oxigeno suple-
mentario, controlando la FiO2 administrada con blender.
- Evitar los reflejos que puedan inducir una apnea, por lo que se debe realizar con cui-
dado procedimientos como aspirado de faringe.
- Evitar las posiciones con el cuello en flexin o extensin extrema para disminuir la
probabilidad de una obstruccin de la va area.
- Evitar las variaciones amplias de temperatura ambiental, sobretodo episodios de hi-
pertermia (temperatura ideal 36,5 37,5o C).
- Promover el contacto piel a piel.
- Administrar analgesia en procedimientos dolorosos.
- Evitar acmulo de secreciones orafarngeas/nasales.
- Evitar hipoxemia moderada e hiperoxia.
- Evitar distensin repentina del estmago.
- Evitar ruidos fuertes.
B. Presin positiva continua en la va area (CPAP) con presin entre 4 6 cm H2O,
puede disminuir el nmero de episodios de apnea mixtas y obstructivas. Es especial-
mente til en los RN < 32 semanas de EG y en los que tienen enfermedad pulmonar
residual.
C. Tratamiento con metilxantinas

Disminuyen de forma marcada el nmero de episodios de apnea y la necesidad de ven-


tilacin mecnica.
Citrato de cafena (NO usar benzoato): dosis de carga de 20 mg/k (10 mg/k de cafena
base, pura o anhidra) por VO o SOG (aunque el RN no se est alimentando) o EV en 30
minutos, seguida por una dosis de mantenimiento de 5 mg/k (2,5 mg/k de cafena base)
en dosis nica diaria comenzando 24 horas despus de la dosis de carga.
- Si la apnea continua, administrar una dosis de carga a la mitad: 10 mg/k de citrato
de cafena y aumentar la dosis de mantenimiento a 7,5 mg/k/dosis cada 24 horas.
- Se consideran niveles sricos teraputicos de cafena de 5 a 20 ug/ml. No es ne-
cesario determinar de forma rutinaria los niveles sricos del frmaco debido al
amplio margen teraputico. Solo se recomienda su dosaje en caso de signos de
toxicidad, o de disfuncin heptica y en ocasiones de apneas persistentes.

202
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- La cafena se interrumpe generalmente a las 34 a 36 semanas de EG si no se han


producido episodios de apnea durante 5 a 7 das previos. El efecto de la cafena
permanece durante aproximadamente 1 semana despus de su retirada. Des-
pus de dicho periodo se mantiene la monitorizacin hasta que no se hayan de-
tectado apneas durante al menos 5 das.
- Existen casos excepcionales de apneas persistentes en que los pacientes son da-
dos de alta con medicacin de cafena, la cual es suspendida posteriormente en
los controles por seguimiento.
- Algunos de los efectos adversos son: taquicardia, irritabilidad, nausea, vmito,
irritacin gstrica, poliuria, entre otros.
Aminofilina: Se encuentra en desuso debido a los riesgos potenciales de toxicidad
que posee (irritabilidad, taquicardia, arritmias, convulsiones, vmito, entre otros). En
caso de ser necesario su uso (como tratamiento de un RN con apnea) y de no contar con
cafena (VO ni EV), se podra utilizar bajo estricto monitoreo de la FC, clnica de toxicidad
y controles de niveles sricos, hasta que se consiga la cafena.
D. Puede ser necesaria la ventilacin mecnica si los tratamientos anteriores no tie-
nen xito; pudindose usar CPAP en primera instancia y de no contar con la misma
o si el paciente requiere de intubacin traqueal, debe iniciarse la ventilacin con los
mnimos parmetros necesarios.

Puntos de importancia para la prevencin y tratamiento de la apnea del prematuro.


Para prevenir apneas severas y recurrentes, as como la necesidad de intubacin, las
estrategias de utilidad incluyen:
- Citrato de cafena.
- CPAP nasal o ventilacin nasal NO invasiva.
- Posicin del cuello y la cabeza en olfateo (evitar la flexin y la hiperextensin).
- Mantener al RN con una temperatura corporal de 36,5 37,5o C).
- Evitar hipoxemia e hiperoxia.

La mayora de los episodios de apnea en prematuros responden


a la estimulacin tctil suave y aquellos RN que no responden
con dicha intervencin requerirn de VPP.
En ambos casos no se recomienda administrar O2
suplementario si el RN se encontraba respirando aire ambiental
ni tampoco aumentar la FiO2 en caso que el RN se encontraba
con oxigenoterapia.
EVITAR DAR O2 INNECESARIO!!

203
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

QU HACER CUANDO UN PREMATURO PRESENTA APNEA?


- Observacin, VER si hay respuesta espontnea.
- Estimulacin tctil no dolorosa (planta de pie-trax).
- Confirmar permeabilidad de las vas areas, posicionar el
cuello en posicin de olfateo.
- Observar la evolucin de SpO2 y de los movimientos
respiratorios.
- Si no responde Iniciar VPP con bolsa y mscara con la
misma FiO2 que tena el RN y si contina sin responder
intubar al RN.
- Investigar y tratar las causas secundarias si existiese/n.
- Evitar hiperventilar e hiperoxigenar al RN.

BIBLIOGRAFA
Neofarma. Frmacos en neonatologa. Sola A. SIBEN. Intersistemas. 2014
Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A. Clnicas de enfermera neonatal SIBEN vol 1. Cuidados respiratorios. EDI-
SIBEN 2016.

204
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

205
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Vii. disPlasia BroncoPulMonar

Displasia broncopulmonar (DBP) es aquella secuela respiratoria en el RN que requiri


oxigenoterapia en forma prolongada. Se trata de una patologa predominante en el pre-
trmino, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los prema-
turos extremos.
El riesgo de DBP est inversamente relacionado con el peso y la EG al nacer.
Existen posibilidades en la evolucin de una regeneracin alveolo-vascular, por lo que
el pronstico mejora en los 3 primeros aos de vida.

DEFINICIN

Todos los RN con diagnostico de DBP* deben haber estado con O2 (> 21%) por al menos
28 das y tener signos clnicos de dificultad respiratoria, an cuando no lo necesitaran ya a
las 36 semanas de EGC (Edad Gestacional Corregida), ya que pueden tener una lesin pul-
monar residual. Y esto es importante, ya que algunos centros no diagnostican a estos nios
de DBP si a las 36 semanas de EGC no necesitan O2 suplementario, pero en muchos casos
tienen radiologa pulmonar anmala, o han recibido tratamientos con diurticos o bronco-
dilatadores y son claros candidatos a profilaxis con palivizumab. Adems, esta poblacin de
nios con formas leves de DBP es una poblacin de riesgo para desarrollar hiperreactividad
bronquial y asma, y es importante diagnosticarlos y hacer un seguimiento respiratorio de
ellos para identificar precozmente a aquellos con alteracin en su capacidad respiratoria.

TABLA I. CRITERIOS DE DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LA DB

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Edad Gestacional < 32 semanas 32 semanas
Momento de la Eva- > 28 das pero < 56 das de vida
36 semanas de EGC o al tiempo
luacin (para el diag- o al tiempo del alta (el que ocu-
del alta (el que ocurra primero).
nstico de DBP) rra primero).
GRADOS DE SEVERIDAD DE DBP * (FiO2 para mantener Sat O2 adecuada
Sin O2 (aire ambiental) a las 36 Sin O2 (aire ambiental) a los 56
DBP leve semanas de EGC o al tiempo del das de vida o al tiempo del alta.
alta. (el que ocurra primero). (el que ocurra primero).
Con FiO2 < 30% a las 36 sem de Con FiO2 < 30% a los 56 das de
DBP moderada EGC o al tiempo del alta. (el que vida al tiempo del alta. (el que
ocurra primero). ocurra primero).
$PO'J0ZPQSFTJOQP- $PO'J0ZPQSFTJOQP-
sitiva (CPAP o ARM) a las 36 se- sitiva (CPAP o ARM) a los 56 das
DBP grave
manas de EGC o al tiempo del de vida o al tiempo del alta. (el
alta. (el que ocurra primero). que ocurra primero).
Clasificacin del NIHC

206
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Se tendr en cuenta la EG del neonato, para determinar el momento de la evaluacin


para el diagnstico. (Tabla I).
- La determinacin de gravedad o severidad de la DBP permitir predecir la evolucin
y el seguimiento a largo plazo en estos pacientes. Segn el acuerdo general, los ha-
llazgos radiolgicos, por interpretacin subjetiva, no deben ser considerados para la
definicin ni la evaluacin del grado de severidad.

EVOLUCIN CLNICA

1. Cuadro clsico: se presenta en los prematuros con SDR que han requerido o no ARM
con parmetros altos y FiO2 elevadas, persistiendo sntomas de dificultad respirato-
ria y dependencia de O2 y/o ARM.
- Pudiendo presentar complicaciones como: infecciones, reapertura de DAP, insufi-
ciencia cardiaca y dificultad para alimentarse; que van apareciendo con el correr de
los das.
- Las consecuencias de dichas complicaciones son: mayor requerimiento ventilatorio,
mayor necesidad de O2 que conducen a una mayor inflamacin. sto lleva a compli-
caciones pulmonares como atelectasias, hiperinsuflacin, escapes de aire (enfisema
intersticial, neumopericardio, neumomediastino, quistes intrapulmonares), edema
pulmonar, hiperreactividad bronquial con sibilancias y apneas.
- La consecuencia final podra ser el desarrollo de fibrosis pulmonar e hipertensin
pulmonar (mayor dependencia de oxgeno).
- Una vez estabilizado el paciente viene el periodo de convalecencia, se plantea deste-
te de ARM y adecuacin de la alimentacin.

Aparecen adems complicaciones extrapulmonares como:


t Trastornos de la deglucin.
t Falla cardiaca.
t Retinopata del prematuro.
t Bronco aspiracin.
t Falla heptica (secundaria a NPT).
t Retraso del desarrollo psicomotor.

2. Nueva DBP: actualmente se han observado tambin DBP en prematuros extremos,


que no desarrollan una enfermedad pulmonar grave post natal. Estos pacientes de-
sarrollan un patrn histolgico diferente al de la clsica DBP, pues tienen menos me-
taplasma, hipertrofia de msculo liso, atelectasia, escape de aire y fibrosis. La lesin
principal es el escaso desarrollo alveolar y vascular.

207
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

DIAGNSTICO

Los elementos a tener en cuenta para el diagnstico definitivo son los antecedentes, la
sintomatologa, la dependencia de oxigeno, las caractersticas radiogrficas y del test
de reduccin de O2. El momento de la evaluacin para hacer el diagnstico depender
de la EG al nacer del RN (< o > 32 semanas), pudiendo ser a los 28 das de vida o a las 36
semanas de EG corregida, segn los criterios antes descriptos (Tabla 1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Infecciones virales o bacterianas.


- Cardiopatas congnitas (ejemplo: drenaje venoso pulmonar anmalo).
- Linfangiectasias pulmonares.
- Neumonitis qumica debida a aspiraciones recurrentes (reflujo gastroesofgico).
- Fibrosis qustica.
- Deficiencia de la protena B del surfactante.
- Traqueomalacia.

TRATAMIENTO

A pesar de los avances en el cuidado neonatal, el tratamiento de la DBP es un reto an.

NUTRICIN

- Se debe dar un aporte calrico entre 120 150 cal/kg/da, limitando los hidratos de
carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presentan edema pulmo-
nar con retencin de CO2.
- Se debe lograr un incremento ponderal de 20 - 30 gr/kp/da.
- Asegurar un ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (aceite TCM por va oral:
1 2% del volumen total de leche, o sea si toma 300 ml de leche se debe dar 3 ml de
aceite TCM repartidos en 3 a 4 veces al da).
- El aporte de protenas debe ser de 3 a 4 gr/kp/da.
- Deben monitorizarse permanentemente los parmetros de crecimiento y llevar re-
gistros grficos de peso, talla y PC, ajustando siempre por la edad gestacional corre-
gida (EGC).
- Administrar suplementos de Ca, fsforo, vitamina A, D, E, y zinc con los cuales se po-
dra evitar la desmineralizacin sea.
- En aquellos pacientes que a pesar de recibir un aporte calrico adecuado no aumen-
tan de peso se debe investigar: hipoxemia persistente o intermitente, anemia, reflujo

208
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

gastroesofgico, micro aspiraciones causadas por trastornos de la deglucin o la pre-


sencia de cardiopata congnita no detectada.

RESTRICCIN DE LQUIDOS

- Si el compromiso clnico (especficamente respiratorio) de la DBP, lo requiere se reco-


mienda limitar el ingreso total de fluidos a alrededor de 150 ml/k/da, administrando
el volumen suficiente para el aporte calrico necesario. Este criterio es mucho ms
importante en el paciente que se encuentra en ARM.
- Se debe realizar un estricto balance hidroelectroltico. El objetivo es disminuir el vo-
lumen de lquido pulmonar y evitar el edema pulmonar, sin dejar de aportar las calo-
ras necesarias para la buena nutricin de estos pacientes.

UTILIZACIN DE DIURTICOS

- Aunque el tratamiento diurtico ha demostrado que mejora la mecnica pulmonar


a corto plazo, hay poca evidencia de que el uso a largo plazo mejore el resultado cl-
nico de los pacientes con DBP, adems induce severos trastornos hidroelectroliticos
que conllevan al aumento de la morbilidad de estos pacientes.
- A corto plazo se utiliza en la DBP en pacientes con sobrecarga de fluidos y a largo
plazo en aquellos pacientes con edema pulmonar recurrente.
- En caso de estar indicados, se recomiendan las siguientes dosis:
t Furosemida: 0,25 a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas VO o EV (las dosis ms bajas
y ms espaciados para prematuros).
t Espironolactona: 1 3 mg/kg/da en una dosis/da VO, se usa generalmente aso-
ciada con Clorotiazida: 10 20 mg/kg c/ 12 hs VO.
- En tratamientos crnicos se usa una combinacin de tiazida ms espironolactona o
furosemida en das alternos.
- Complicaciones del uso de diurticos: se observan ms frecuentemente con el uso
prolongado, incluyen trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia, hiponatremia,
hipocalcemia y nefrocalcinosis), deplecin del volumen, alcalosis metablica y alte-
raciones auditivas.

BRONCODILATADORES

- Noserecomienda el usorutinario o crnicode los broncodilatadores inhalados


B2 en RN con DBP debido a sus efectos adversos.
- En algunos RN con DBP severa, con episodios agudos de bronco obstruccin y depen-
dientes de ARM, podra ser de utilidad por periodos cortos, hasta superar dicho estado.

209
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Debido a los efectos colaterales como taquicardia, hipertensin o posibilidad de arritmias


su uso debe limitarse para el manejo de las exacerbaciones agudas de obstruccin de la
va area y slo se debe mantener la medicacin si se obtiene buena respuesta clnica.
- Puede producir alteraciones de ventilacin/perfusin (V/Q) debido a la vasodilata-
cin pulmonar simultnea a la broncodilatacin, adems de aumentar el colapso de
la va area en pacientes con bronco o traqueomalacia.

CORTICOIDES

- Su uso es excepcional y no en forma rutinaria, utilizar slo en DBP severa y/o exa-
cerbaciones. Su uso ha demostrado que disminuyen los requerimientos ventilatorios
y de oxgeno, favoreciendo la extubacin.
- En caso de tener indicacin de corticoides el tratamiento deber ser corto y a bajas
dosis de Dexametasona EV c/ 8 - 12 hs (e/0,1 0,05 mg/k/dosis), debiendo iniciarse
despus de los 14 das de vida. Luego de su inicio, revaluar el tratamiento, si no se
obtienen los cambios deseados, se deber suspender dicho tratamiento.
- Los corticoides inhalatorios no estn recomendados de rutina, pudiendo utili-
zarse en las exacerbaciones severas. Los efectos son similares al de los corticoides
sistmicos, pero no hay estudios sobre secuelas a largo plazo.
- Riesgos potenciales de administracin de corticoides en RN: Hipertensin arte-
rial, miocardiopata hipertrfica, hiperglucemia, disminucin del crecimiento, leuco-
citosis, neutrofilia, inmunodepresin, disminucin del crecimiento craneano, parli-
sis cerebral, osteopenia, entre otros.

CONTROL DE INFECCIONES

- Cualquier infeccin es grave para los pacientes con DBP, tanto las bacterianas como
las virales o las producidas por hongos, resultando en un gran retroceso del cuadro
clnico.
- Por esta razn es indispensable vigilar muy de cerca buscando datos tempranos de
infeccin. Si hay duda de una neumona se deben tomar radiografas, hemograma y
hemocultivos.
- Todas la medidas para prevenir infecciones nosocomiales son pocas. Incluye primero
que todo un lavado de manos riguroso, equipo respiratorio estril para el manejo y
aislamiento de las personas con infeccin respiratoria.
- En la sala deben aislarse de pacientes con bronquiolitis.
- Las infecciones por VSR, influenza, parainfluenzae o adenovirus, pueden producir
exacerbaciones severas de la enfermedad pulmonar.
- En los meses de otoo invierno aplicar las dosis mensuales de PALIVIZUMAB (ver
indicaciones del mismo en el captulo de seguimiento).

210
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

APOYO A LOS PADRES

- Se debe involucrar y orientar a los padres en el cuidado de los RN con DBP para desa-
rrollar una buena relacin que estimule su desarrollo.
- Se deben fomentar las visitas lo ms posible y tambin la participacin en el cuidado
diario, mientras el RN se encuentre an internado. Se recomienda la visita irrestricta
de los padres a la UCIN.
- Los padres pueden capacitarse en los procedimientos ms importantes y manejo de
equipos mdicos ms utilizados. Con el tiempo ellos pueden asumir responsabilidad
completa de algunos procedimientos como fisioterapia respiratoria y succin endo-
traqueal (en caso de RN con traqueostomia), adems de cargarlo y jugar con l.
- Durante las hospitalizaciones prolongadas se debe hacer un esfuerzo para mantener
el mismo grupo de mdicos y enfermeras y as proporcionar cuidado y consejo de
una forma estable y reconfortante.
- Es til para las familias contar con la ayuda de otros miembros de la familia como
apoyo.

PRONSTICO

- Durante el primer ao de vida la mortalidad de los nios con DBP grave es alta, sien-
do el resultado de: insuficiencia respiratoria, sepsis, cor pulmonale severo.
- Generalmente requieren de re-internaciones frecuentes por cuadros infecciosos res-
piratorios.
- Tienen ms riesgo de presentar retardo del crecimiento, desnutricin, secuelas neu-
rolgicas (parlisis cerebral, alteraciones de la visin y la audicin, retraso del habla y
dificultad de aprendizaje) y muerte sbita.
- Los datos de seguimiento de la funcin respiratoria revelan que las anormalidades
en el volumen pulmonar, la resistencia y la distensibilidad son menos pronunciadas
y tienden a normalizarse durante los primeros 3 aos de vida, en aquellos pacientes
con DBP leve/moderada.

ACCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA DBP

- Prevenir la prematurez.
- Uso de corticoides prenatales en embarazos de riesgo (< EMH < necesidad de ARM
< incidencia de DBP).
- Uso de antibiticos prenatal en las pacientes con riesgo de infeccin ovular.
- Evitar el uso de concentraciones elevadas de O2 en la sala de partos.
- PEEP durante la reanimacin.
- Uso precoz de CPAP.

211
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Uso precoz del surfactante en la EMH.


- Uso conservador y gentil de ventilacin mecnica, desde el nacimiento.
- Balance hdrico negativo y descenso de peso en los primeros das de vida.
- Tratamiento del DAP en forma precoz y efectiva.
- Nutricin adecuada y precoz en el RN prematuro (ayuda a minimizar los daos oxi-
dativos).
- Manejo preventivo de infecciones nosocomiales, evitndolas o disminuyndolas.
- Extubar en el menor tiempo posible.

ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO

El alta hospitalaria debe ser planificada, garantizando la continuidad asistencial a tra-


vs del contacto directo con el pediatra de atencin primaria y la programacin indivi-
dualizada de las consultas de seguimiento por los especialistas competentes en la pato-
loga diagnosticada.
El seguimiento clnico debe hacerse por un equipo multidisciplinario que incluya a neo-
natlogos y otras subespecialidades peditricas: neumologa, cardiologa, oftalmologa,
neurologa y otras segn la patologa y complicaciones acompaantes, adems de fisio-
terapeutas, nutrilogos, psiclogos y asistentes sociales.

BIBLIOGRAFA
Cruz M. Nuevo tratado de Pediatra. 2011. Barcelona. Ediciones Ocano ERGON
Sola A. Cuidados Neonatales. Descubriendo la vida de un recin nacido enfermo.
Izquierdo M, Lpez, J. Displasia broncopulmonar. Academia Espaola de Pediatra
Sanchez Luna M. DBP: Definiciones y clasificacin. AnPediatr. 2013.

LINK DE INTERS
http://www.analesdepediatria.org/es/displasia-broncopulmonar-definiciones-clasificacion/articulo/
S1695403313000751/

212
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

213
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

9 conVulsin
neonatal

El RN convulsiona en un escenario multifactorial (parto dificultoso, hipoxia, acidosis/


hipercapnia, hipoglicemia, hipocalcemia, etc). Las convulsiones neonatales constituyen
en s un marcador de morbilidad neurolgica, y la mayor o menor dificultad en con-
trolarlas no solo depender de la etiologa, adems llevar implcito el pronstico del
neurodesarrollo del nio.

ETIOLOGA

- Encefalopata hipxico isqumica (EHI) por asfixia perinatal severa.


- Hemorragia intracraneal: (intraventriculares, subaracnoidea y subdural).
- Infecciones del SNC (bacterianas o del grupo STORCHV).
- Alteraciones metablicas (alteraciones de la glucosa, del calcio, trastornos congni-
tos del metabolismo).
- Hiperbilirrubinemias.
- Alteraciones hidroelectrolticas.
- Policitemia.
- Malformaciones del SNC.
- Efecto colateral de frmacos (anestsicos locales inyectados al feto en forma inadver-
tida o madres adictas).
- Convulsiones neonatales familiares benignas: aparecen en los 3 primeros das de
vida y se hace el diagnstico con el antecedente familiar y luego de excluir otras
causas ms frecuentes.

214
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ETIOLOGA DE LAS CONVULSIONES SEGN EL TIEMPO DE APARICIN


EHI Meningitis bacteriana
Primer Efecto directo de drogas Infecciones intrauterinas
da de HIC en RNT Laceracin del tentorio
vida Dficit de Piridoxina Hemorragia sub-aracnoidea
Hipocalcemia precoz Hipoglucemia precoz
HIV (RNPreT) Meningitis bacteriana
Segun- Sepsis Trastorno del ciclo de la urea
do al HIC Disgenesias cerebrales
cuarto
da de Supresin de drogas Contusin c/ hemorragia subdural
vida Infarto cerebral Hipocalcemia con hipoparatiroidismo
Trombosis venosa cerebral Dficit de piridoxina
Convulsin neonatal familiar
Acidemia metilmalnica
Cuarto Disgenesias cerebrales
Trastorno del ciclo de la urea
al spti- HIC
Hipocalcemia tarda
mo da Infarto cerebral
de vida Acidema propinica
Hipoparatiroidismo
Trombosis venosa cerebral idioptica
Kernicterus
Encefalopata epilptica
Esclerosis Tuberosa
Primera Disgenesias cerebrales
a cuarta Trastorno del ciclo de la urea
Encefalopata mioclnica
sema- Dismetabolismo de la fructosa
nas de Enf. de Gaucher Tipo ll
Encefalitis por herpes simple
vida Ganglosidosis Tipo I
Enfermedad de orina de jarabe de arce neonatal
Hiperglucinemia cetsica

CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS DE LAS CONVULSIONES NEONATALES

TIPO /
CARACTERSTICAS EEG Y PRONOSTICO
INCIDENCIA
Fenmenos oculares: desviacin focal hori-
zontal de los ojos con o sin nistagmus, parpa-
deos, apertura y fijacin ocular sostenida. Frecuentemente no hay
Movimientos de boca, carrillos y lengua: correlacin con el EEG.
Sutiles chupeteo, masticacin. A excepcin de los mo-
50 - 75 % Movimientos de miembros: pedaleo, boxeo vimientos oculares en las
Presencia de apneas: sobretodo en RNT que se observan altera-
Fenmenos autonmicos: HTA, taquipnea, cin en el EEG.
bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomoto-
res cutneos, salivacin, cambios pupilares.
Pueden ser:
Clnicas Buena correlacin con el
- Focales (sacudidas rtmicas, regulares y lentas
EEG.
(1-3 seg).
(> % RNT) 20 Buen pronstico a corto
- 40 % - Multifocales (afectan varias partes del cuerpo
plazo.
Dx. Diferencial: Temblores

215
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Pueden ser: Mal pronstico a corto


Tnicas - Focales (posturas asimtricas) plazo
(> % RNPT) - Generalizadas (imitan posturas de descere- Focal: EEG alterado
2 - 20 % bracin o decorticacin) Generalizada: En su
t&)* El RN se encuentra letrgico e/ las crisis. mayora no asociadas
t*OGFDDJO Hay rigidez, postura sostenida de los miembros a actividad anormal de
o del tronco con o sin desviacin de la mirada. EEG.

Pueden ser focales, multifocales o generalizadas Variable


Miclnicas
Parecidas a las tnicas pero de mayor velocidad Focal: frecuentemente
10%
Dx. Diferencial: Mioclonas al inicio del sueo con EEG normal

ESTUDIOS A SOLICITAR

- Laboratorios: Hemograma (anemia, policitemia, plaquetopenia, datos de sepsis),


dosaje de electrolitos Na, K, Ca, Mg, F (hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomag-
nesemia), gasometra (acidosis, hipoxemia, hipo o hipercapnia).
- Ecografa cerebral o TAC de crneo: Malformaciones anatmicas, hemorragias, zo-
nas de isquemia.
- EEG: Idealmente realizar 5 a 10 das post convulsin. En RN ventilados y con rela-
jacin muscular medicamentosa, se debera realizar precozmente, ya que ayuda a
certificar las convulsiones sutiles, adems de ser tiles en el pronstico, seguimiento
y suspensin de la medicacin.
- Exmenes complementarios: Se deben realizar segn las orientaciones clnicas:
puncin lumbar, hemocultivos, crasis sangunea y estudios metablicos (amonio,
cido lctico, cuerpos reductores, etc).
- Fondo de ojo: Lesiones en la retina caractersticas de las infecciones connatales es-
pecficas (grupo STORCHV).
- Video EEG: En los casos controvertidos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Mioclonas fisiolgicas del sueo.


Son sacudidas musculares. El examen fsico y el EEG son normales.
- Actividades del sueo en la fase REM.
- Apneas no convulsivas.
Relacionadas habitualmente a bradicardias.
- Temblores y clonus.
Estos se diferencian de las convulsiones porque:
t No se acompaan de fenmenos oculares.

216
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

t Son exquisitamente sensibles al estmulo.


t No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y amplitud.
t El movimiento cesa con la flexin pasiva de la extremidad afecta.
t No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.

MEDIDAS GENERALES

- Asegurar las funciones vitales como la va area, la respiracin y la circulacin.


- Colocar una va venosa.
- Medir el nivel de glucosa primero por cinta reactiva y luego corroborar con un dosaje
en sangre al tener la va venosa, al mismo tiempo controlar calcemia, magnesemia y
gases en sangre.
- Iniciar hidratacin parenteral de mantenimiento.
- Indicar SOG abierta y ayuno.
- En todos los casos y sobre todo en los cuadros neurolgicos severos es importante
realizar un tratamiento de sostn apropiado, conseguir valores ptimos de tempe-
ratura, ventilacin, oxigenacin, gasto cardiaco, presin arterial, electrolitos sricos,
glucemia y pH.

- Es una urgencia neonatal, por lo que las medidas generales deben


ser realizadas en todos los niveles de atencin de la salud.
- En caso de no contar con una Unidad de Cuidados neonatales, se
debe remitir al RN luego de estabilizarlo a un centro de mayor com-
plejidad.
- Se debe disponer siempre de equipos y elementos de reanima-
cin en forma preventiva en todas las salas de cuidados neonatales
como en los consultorios de urgencias peditricas.
- Es fundamental determinar la etiologa para un tratamiento ade-
cuado.

217
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

TRATAMIENTO

ESPECFICO
En caso de abstinencia a drogas, infecciones o trastornos metablicos o electrolticos
(glucosa, calcio, magnesio y piridoxina)

Niveles
Dosis de
Medica- Dosis inicial o de terapu-
manteni- Presentacin
mentos impregnacin ticos en
miento
sangre
Glucosa 5%
(1ml= 50mg)
200 - 400 mg/k EV Glucosa 10%
en bolo o sea: Infusin (1ml= 100mg)
GLUCOSA continua de Glucosa 30%
Glucosa 5 % > 50 mg/
en hipo- 6-10 mg/k/ (1ml= 300mg)
4 - 8 ml/k o ml
glucemia min Glucosa 50%
Glucosa 10 % EV (1ml= 500mg)
2 - 4 ml/k No administrar
glucosa de 30% 50%
sin diluir

10 - 20 mg/kp 40 - 80 mg/
kp/da
(de gluconato de calcio)
EV en la Gluconato de calcio
CALCIO EV lento con >9 mg/ml
HP o 10%
en hipo- monitorizacin de FC o (calcio
repartidos 1 ml = 9,4 mg de
calcemia 2 ml/kp diluido en igual srico)
c/ calcio elemental
volumen a pasar en 20 6 - 12 hs EV,
min. VO
50 mg/kp EV en
15 a 30 min. Diludo 20 - 30 mg/
MAGNE- kp/da
en 5 a 10 veces su Ampolla 25%
SIO EV en la
volumen como mnimo. > 1,4 mg/ (1ml = 250mg)
en hipo- HP o
Sulfato de Mg 25%: ml Ampolla 50%
magnese- repartidos
mia 0,2 ml/kp c/ (1ml=500mg)
Sulfato de Mg 50%: 6 - 12 hs EV
0,1 ml/kp
Ampollas
1 ml = 100 mg
PIRIDOXI- 100 mg/da no contamos en el
50-100 mg/EV pas.
NA VO
La forma oral hacer
preparar en forma
magistral

218
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Tratamiento de las convulsiones idiopticas (3 25%)


- Piridoxina: 50 100 mg EV.
- Biotina: 20 mg IM/oral.
- Ac. Folnico: 5 mg /12 horas EV lento en 15 minutos.

TRATAMIENTO CON DROGAS ANTICONVULSIVANTES

Medica- Niveles te-


Dosis inicial o de Dosis de
mentos De raputicos Presentacin
impregnacin mantenimiento
1ra. lnea en sangre
20 40 mcg/ Frasco ampolla
FENOBARBITAL+

5 mg/kp/da EV, 200 mg


20 mg/kp EV en 10 min. ml (valle)
IM,VO c/12 24 Diluir hasta 10
Si no hay respuesta, repetir > 40 mcg/ml
horas. Iniciar a las ml con agua
carga de 10 mg/kp a los 10 se recomien-
12 horas despus destilada.
min, hasta 40 mg/kp dosis da espaciar la
de la dosis de
acumulativa total. dosis de man- Dilucin 1 ml =
carga.
tenimiento 20 mg.
no

Ampolla 5 ml =
LEVETIRA- DANTOINA+

ceden con FNB)

20 mg/kg EV (0.2 0.4 ml/kp)


DIFENILHI-

3 4 mg/kp/da
CETAM Convulsiones
(usar si las

250 mg
Infundir en 20 30 minutos. 10 20 mcg
cada 12 24 horas Diluir solo con
La administracin rpida / ml
EV, VO suero fisiolgico
produce hipotensin. 0,1 mg/ml.
5 10 mg/k/da
20 40 mg/k EV o VO
c/ 12 24 hs 10 20 Diluir en SF o
Iniciar la dosis de manten. 24 Dx 5%
Dosis mxima mcg/ml
hs post carga
40 mg/k/da
0,05 0,1 mg/kp Ampolla 10 mg
Solo para la
fase aguda
*LORA-
ZEPAM

0,05 0,1 mg/kp EV, EV, = 2 ml


en 2 3 minutos en 2 3 minutos Ampolla 4 mg
cada 6 horas = 1 ml
Ampolla 10mg
Solo para la fase
*DIAZEPAM

0,1 0,3 mg/kp EV 0,3 1 = 2ml


aguda

en 2 minutos; mg/kp/hora Diluir 1 ampolla


o RECTAL (0,1 0,3 ml/kg Diluida en SF hasta hasta 10ml
de la dilucin) 0,1 mg = 1ml Dilucin 1ml =
1mg
Iniciar inmediata-
convulsiones refrac-
Usar en casos del
*LIDOCAINA

mente despus de la
2 3 mg/kp en 10 min. carga 6 mg/k/h por
Dilucin 8 mg/
tarias

Monitorizar ECG y PA 12 hs; 4 mg/k/h en 3 6 mg/lt


ml
(arritmias e hipotensin) las prox 12 horas y 2
mg/k/h en las sgts 12
hs hasta retirar.
3 6mg/kp EV
nes refractarias
TIOPENTAL
Usar en casos
de convulsio-

(0.06 -0.12 ml/kp). Vida media


1 4mg/kp/h EV Frasco ampolla
Manteniendo la dosis larga e/
0,02 0,08ml/kp/h 1 ml = 50 mg
mnima necesaria para 2 a 5 das
suprimir las convulsiones
+Debido a su metabolismo errtico es aconsejable medir los niveles y ajustar la dosis (el material debe ser obtenido aprox. 12
horas despus de la ltima dosis administrada).
*Drogas alternativas: solo usar cuando no hay respuesta con las drogas de 1ra lnea.

219
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

CONSIDERACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA

Hasta cundo indicar anticonvulsivante?


- Es variable e individual.
- Depende del estado neurolgico del RN al alta y del EEG.
- El fenobarbital se contina si:
t El examen neurolgico es anormal.
t Persisten alteraciones EEG.

- An no han pasado 2 semanas sin convulsiones.


- La patologa de base es predictora de tener futuras crisis. Ejemplo: lesiones cerebrales.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Las convulsiones por:


- Hipoxia-isquemia: comienzan a las 6 - 12 horas de vida y se acompaan de sensorio
deprimido, hipotona, hiperreflexia y falla orgnica mltiple.
- Hemorragia subaracnoidea: el RN se encuentra bien, raramente est sintomtico.
Las convulsiones comienzan al segundo da de vida si no se acompaa de asfixia.
- Hematoma subdural: puede estar asintomtico o con el sensorio deprimido, irrita-
ble, fontanela abombada, a veces hay hemiparesia contralateral. Si se acompaa de
pupila dilatada del lado del hematoma es una urgencia neuroquirrgica.
- Hemorragia intraventricular: hay deterioro progresivo del estado general, con
compromiso respiratorio y coma.
- Errores congnitos del metabolismo: se acompaan de vmitos, estupor, olor
inusual, hipotona, hipoglucemia, acidosis metablica, anemia, leucopenia.
- Infecciones bacterianas son precoces.
- Infecciones connatales: se manifiestan en la primera semana de vida.

BIBLIOGRAFA
Neofarma. Frmacos en Neonatologa. SIBEN. Intersistema. 2014
Recomendaciones teraputicas del VII Consenso Clnico de SIBEN para la encefalopata hipxica-isqumica neo-
natal. Sola, Golombek, Lemus, Mir, Faria. Neo Reviews. Ed digital. Sep 2016

220
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CONVULSIONES NEONATALES

1- Cuidados Generales
Asegurar funciones vitales (Va area, respiracin, circulacin)
Va venosa + hidratacin + ayuno + SOG + termorregulacin
2- Medir glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y gases sangre

3- Correccin de trastornos metablicos (hipoglicemia,


hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia)

4- Monitorizacin cardiopulmonar + respiracin asistida


en caso necesario

5- Iniciar tto anticonvulsivante: 1ra. LINEA DE TTO.


Fenobarbital 20 mg/k EV en 10 minutos

Las convulsiones cesan Las convulsiones no cesan

Hasta 2 dosis de carga adicional de Fenobarbital


FNB 5 mg/kp/da a 10 mg/kg EV en 10 minutos.
(mantenimiento) DOSIS MAXIMA DE CARGA 40 mg/kg
Dividido cada 12 24 horas Preparar equipo de intubacin y ventilacin

Las convulsiones cesan Las convulsiones continan


Re-evaluar el tto al alta o 2da. LINEA DE TTO.
antes de los 3 meses de edad DFH (fenitoina) 15-20 mg/kg o
Levetiracetam 2040 mg/k EV.

Las convulsiones cesan Las convulsiones continan


Mantenimiento con Diazepam 0,1 - 0,3 mg/kp EV
FNB (5) + DFH (3-5) o Lorazepam 0,1 mg/kp EV
FNB (5) + Levetiracetam (5-10)
3ra. LINEA DE TTO.

Las convulsiones continan


(Convulsiones Refractarias)
Lidocaina dosis de carga: 2 3 mg/kp/ EV en 10 min y luego
inmediatamente continuar con infusin continua segn esquema
0
Tiopental 3 mg/kp EV y luego goteo continuo segn esquema

221
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

222
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

10 restriccin del
creciMiento
intrauterino

El peso al nacer es un excelente indicador del tipo de asistencia mdica que requerir
el RN y es uno de los mejores predictores de la mortalidad infantil.
El desarrollo fetal est determinado por una serie de hechos secuenciales influenciados
por el medio ambiente materno, el funcionamiento placentario y el potencial gentico
fetal. Cuando uno de esos factores es adverso no se producir un crecimiento normal
del feto.
No obstante, conceptualmente se equipara muchas veces al RN de bajo peso al nacer
(RNBPN), es decir < 2.500 kg, con la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o
con el RN pequeo para la edad gestacional (RNPEG).
La prevalencia de RNBPN es de alrededor del 10% y el 30% de stos tienen RCIU.
La mayora de los RN con RCIU tienen complicaciones perinatales, las cuales aparecen
con carcter de gravedad en el 5% y las cifras de fallecimiento oscilan en un 7%.
Si bien se acepta en general como RN con RCIU a todos los recin nacidos cuyo peso al
nacer se halla por debajo del percentil 10 por debajo de 2 DE de la media para la edad
gestacional, no todos los nios que al nacer pesan menos de los valores correspondien-
tes al percentil 10 (RN PEG) son RN con RCIU, porque podra tratarse de nios con poten-
cial de crecimiento bajo pero normal, es decir constitucionalmente pequeos.
No todo RN PEG es un neonato de bajo peso al nacer (por ejemplo un nio con 40 se-
manas de edad gestacional con 2.800 gr de peso de nacimiento es pequeo para edad
gestacional pero no as de bajo peso); y no todo RN BPN es pequeo para edad gesta-
cional porque podra tratarse de un RNpT (por ejemplo un nio de 34 semanas de edad
gestacional con 2.400 gr de peso de nacimiento es adecuado para edad gestacional
pero de bajo peso).
Los RN con RCIU poseen mayor probabilidad de padecer enfermedades crnicas dege-
nerativas en la edad adulta, principalmente enfermedades cardiovasculares, en parti-

223
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

cular hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad, osteoporosis, entre otras.
Estas alteraciones podran ser consecuencias inevitables de las condiciones ambientales
impuestas en la vida intrauterina que conducen a la restriccin del crecimiento fetal.

CLASIFICACIN

La forma de clasificar la RCIU est siendo reevaluada en la actualidad, considerando que


existen datos biomtricos, hemodinmicos, gasomtricos e histolgicos que se imbri-
can dentro de la clasificacin clsica.

Segn la severidad:
- Leve: P5 P10.
- Moderada: P2 P5.
- Severo: < P2.
Segn las proporciones corporales afectadas (clasificacin clsica):
- Tipo I o simtrico o armnico: presentan reduccin de todas las medidas fetales: per-
metro ceflico, talla y peso corporal y un ndice ponderal normal, por lo que no son mal-
nutridos. Incluye a los RN normales o constitucionalmente pequeos; as como aquellos
que son producto de alteraciones genticas, cromosomopatas, infecciones congnitas,
drogas o agentes teratognicos. Suele tambin catalogarse como RCIU intrnseco.
- Tipo II o asimtrico o disarmnico: presentan reduccin solo del peso corporal, con
escasa cantidad de grasa subcutnea, cabeza alargada y un ndice ponderal inferior a
la media, por lo tanto, con signos de malnutricin. Entre las causas buscar patologas
maternas que se manifiestan en el 3er. trimestre con insuficiencia placentaria como
ser HTA, diabetes, colagenopatas y embarazos mltiples entre otros.

EXAMEN FSICO

Debe incluir una detallada bsqueda de anormalidades que pueden orientar a la etiolo-
ga. Hallazgos de facie dismrfica, manos y pies anormales, presencia de surcos palmares
anmalos, pueden sugerir sndromes congnitos, defectos cromosmicos o teratognicos.
Desrdenes oculares, tales como coriorretinitis, cataratas, glaucoma y opacidades corna-
les adems de hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, sugieren una infeccin congnita.

CLNICA

El RN con RCIU suele presentar un aspecto delgado, magro, con escaso panculo adi-
poso; piel seca y apergaminada con intensa descamacin; vermix caseoso normal o
escaso, uas en general normales o ligeramente quebradizas; cabello escaso, sensorio

224
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

alerta. El cordn umbilical es amarillento y delgado por la deplecin de la gelatina de


Wharton, que condiciona la hipoxemia y se seca precozmente. Es frecuente la ausencia
de miccin durante las primeras horas de vida.
Al nacer pueden presentar problemas adaptativos como: asfixia perinatal, SALAM, HP-
PRN, hemorragia pulmonar, hipoglicemia, hiperglicemia, policitemia, inestabilidad tr-
mica entre otros.

DIAGNSTICO

- Evaluacin de la edad gestacional: FUM, ecografa y examen del RN.


- Clasificar al RN segn curva de crecimiento intrauterino.
- Clculo del ndice ponderal.
- Realizar el diagnstico etiolgico: descartar anomalas cromosmicas, malformacio-
nes e infecciones congnitas, antecedentes patolgicos maternos.

CAUSAS DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Factores Maternos Factores Placentarios Factores fetales

- Nivel socioeconmico bajo. - Alteraciones en gestaciones - Desrdenes


- Raza. mltiples. cromosmicos.
- Edad materna. - Vellositosis (STORCHV). - Desrdenes
metablicos.
- Constitucin pequea. - Necrosis isqumica.
- Factores endocrinos.
- Desnutricin - Abruptio crnico.
- Paridad. - Insercin anormal.
- Antecedente de hijo con RCIU. - Trombosis de vasos fetales.
- Gestacin mltiple.
- Hipertensin gestacional.
- Factores endocrinos
- Diabetes pregestacional
- Tabaquismo, alcoholismo
- Patologas crnicas.
- Ingestin de drogas.

225
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

MORBILIDAD ASOCIADA

Complicaciones Causas Tratamiento


Hipoxia crnica. Control prenatal.
Insuficiencia placentaria. Crecimiento fetal por eco
Muerte fetal Malformacin. Perfil biofsico.
intratero Infeccin. Eco doppler seriada
Infarto placentario. Reposo materno.
Preeclampsia. Interrupcin del embarazo
Reanimacin neonatal*
Hipoxia aguda durante el trabajo Oxigenacin adecuada.
de parto debido a la alteracin
Asfixia Perinatal Soporte respiratorio,
del flujo sanguneo de la
placenta. Neurolgico y hemodinmico.
VER captulo ASFIXIA*
Oxigenacin y ventilacin.
Hipertensin
Asfixia crnica. VER captulo HIPERTENSION
pulmonar
PULMONAR PERSISTENTE*
Incremento del rea de superficie Asegurar regulacin trmica:
para la relacin cuerpo-masa y Uso de servocuna, incubadora,
Hipotermia grasa subcutnea disminuida. vestimentas, guantes, gorro.
Deterioro del metabolismo de VER captulo RECEPCION DEL
lpidos. RECIEN NACIDO*
Alimentacin precoz con LM.
Mayor utilizacin de glucosa. En hipoglicemia confirmada:
Menor produccin de glucosa Dextrosa 10%: 2cc/k en bolo y
Depsito inadecuado de luego HP con flujo de Glucosa de
Hipoglucemia
glucgeno 6 8 mg/k/min
Hiperinsulinismo en hijo de VER captulo:HIPOGLICEMIA
madre diabtica LACTANCIA MATERNA* y
ALIMENTACION ENTERAL*
Hipoxia fetal crnica.
> glbulos rojos por aumento de Ayuno, SOG abierta, HP
Poliglobulia la eritropoyetina Hemodilucin
Sedimento de globulos rojos en VER captulo POLIGLOBULIA
la microcirculacin
Luminoterapia.
Ictericia Multifactorial. Exanguineotransfusin.
VER captulo: ICTERICIA*
Ayuno, SOG abierta, NPT
Perforacin Isquemia focal. ATB y tto. quirrgico
intestinal Hipoperistalsis. Alimentacin enteral progresiva
VER captulo: ECN*
Falla renal aguda Hipoxia / Isquemia Apoyo cardiovascular.
Malnutricin. Nutricin ptima, precoz.
Inmunodeficiencia
Infeccin congnita. Antibiticos especficos
*Para mayores detalles en el manejo de las complicaciones, VER los captulos sugeridos en la columna de Tratamiento

226
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

TRATAMIENTO

- Atencin inmediata del RN: A realizarse por un profesional capacitado en manio-


bras de Reanimacin Neonatal, por el mayor riesgo de asfixia.
- Requerirn internacin:
t RN PEG con menos de 34 semanas.
t RN PEG con peso de nacimiento 2.000 gr.
t RN con peso < P3, asimtricos segn ndice ponderal.
t RN PEG que requirieron maniobras de reanimacin o se encuentren sintomticos
en sus primeras horas de vida.
- En todos los RN con RCIU se debe realizar control de glucemia en la primera hora de
vida y luego cada 4 a 6 horas, en las primeras 48 horas de vida, as como un control
estricto de signos vitales y temperatura corporal.
- En todos los RN con RCIU se debe realizar control de hematocrito entre las 6 a 12
horas de vida, por el riesgo de poliglobulia.
- El inicio de la alimentacin en aquellos RN que no requieren internacin debe ser con
leche materna.
- En los RN que requirieron internacin se deber indicar ayuno como mnimo por 24
horas, y al iniciar la alimentacin, se realizar en forma gradual, con leche materna
extrada entre 10 20 cc/kp/da, distribuidas en 8 tomas diarias, con progresiones
diarias de 15 20 cc/kp/da, segn el grado de RCIU y el estado general del RN.
- Al alta debern ser orientados al Consultorio de Seguimiento.

PRONSTICO

- A corto plazo: los RN que estn P3 para EG tienen mayor riesgo de Apgar bajo a los
5 minutos, acidemia severa, necesidad de intubacin en sala de partos, convulsiones
en las primeras 24 horas de vida, sepsis, HIV, ECN y muerte neonatal.
- A largo plazo: tienen una tasa aumentada de rendimiento escolar alterado y dficit
en logros acadmicos; adems de mayor riesgo en desarrollar hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, tolerancia a la glucosa comprometida y diabetes mellitus.

227
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

228
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

11 ManeJo del dolor


en el neonato

La identificacin y el tratamiento del dolor es un aspecto fundamental dentro del con-


junto de cuidados que recibe todo RN, quien desde que nace est siendo sometido a
estmulos dolorosos. En contraposicin al antiguo concepto del RN insensible, nos en-
contramos hoy ante un RN hiperlgico, con un umbral de percepcin bajo.

CAUSAS DE DOLOR EN EL RN

PROCEDIMIENTOS PATOLOGAS
- Punciones venosas y arteriales. - Post cirugas.
- Puncin del taln. - Lesiones de piel.
- Drenaje torcico. - Hipertensin endocraneana.
- Puncin lumbar. - Enterocolitis necrotizante.
- Puncin vesical. - Flebitis.
- Intubacin endotraqueal. - Osteoartritis.
- Canalizaciones. - Traumatismos
- Fondo de ojo.
- Aspiracin de TET.

CUADRO CLNICO DEL DOLOR EN EL RN

Los RN sujetos a estmulos dolorosos presentan respuestas hormonales, fisiolgicas y de


comportamiento con consecuencias a largo plazo que contribuyen a trastornos en su
neurodesarrollo y a problemas futuros de atencin, aprendizaje y conducta.

229
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Llanto
Expresin
Movimientos faciales (el 96% mueve las cejas, el 96% cierra los ojos con
psicoemocional
fuerza, el 97% arruga el rea nasolabial y el 98% separa los labios)
o de conducta
Actitud y posicin corporal antilgica
Taquicardia, Hipertensin arterial
Taquipnea, Disminucin de la SpO2
Diaforesis
Expresin
Midriasis
autonmica
Palidez
Tensin muscular
> de la resistencia vascular pulmonar
Expresin
Hiperglucemia.
metablica

Expresin Incremento de cortisol, catecolaminas, glucagn, endorfinas y aldosterona


hormonal Disminucin de insulina

LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ES UN


DERECHO HUMANO BSICO

Principios generales
Principios para la prevencin del dolor
- El dolor del RN es frecuentemente no reconocido y, por ende, no tratado.
- Si un procedimiento es considerado doloroso en el adulto, as debe ser considerado
en el RN.
- El tratamiento adecuado del dolor disminuye complicaciones y mortalidad.
- La sedacin no alivia el dolor.
- Los servicios de neonatologa deben desarrollar guas de prctica clnica y protoco-
los para el manejo del dolor en el RN.
- El abordaje sistemtico del manejo del dolor necesariamente comienza con la parti-
cipacin activa de la familia.

Principios para el manejo del dolor


- El RN no tiene posibilidad de verbalizar el dolor. Por eso, existen mtodos y score
para evaluar el dolor en bebs, por ejemplo el Neonatal Infant Pain Scales (NIPS).
- Esta Escala puede ser usada tanto es los neonatos prematuros como en los de trmino.
- Utiliza 6 indicadores, de los cuales cada uno de ellos tiene un puntaje de 0 o 1, a ex-
cepcin del llanto que tiene tres posibles puntajes 0, 1, o 2.

230
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

ESCALA DEL DOLOR NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Expresin 0 Cara relajada, expresin natural, descansada.


facial 1 Mueca: contractura de la mandbula, la barbilla, cejas fruncidas.
0 No llanto, quieto.
1 Sollozo suave, queja, intermitente.
Llanto
Llanto vigoroso, audible, en aumento hasta hacerse contnuo, estridente o
2 agudo chilln, penetrante (un llanto silencioso puede haber si el RN est
intubado y se evidencia con gestos con la boca y la expresin de la cara).
0 Relajada, patrn de respiracin habitual del RN.
Respira-
cin Cambios en la respiracin: pausada, irregular, ms rpido que lo usual,
1
respiracin disminuida, superficial.
Relajadas, contenidas. No rigidez muscular, ocasionales movimientos de las
Posicin 0
piernas al azar.
de las
piernas Flexionadas o extendidas. Tensas, piernas estiradas, enderezadas, rpidas
1
flexiones o extensiones rgidas.

Posicin 0 Relajados, contenidos. No rigidez muscular, ocasionales movimientos al azar.


de los Flexionados o extendidos. Tensos, brazos estirados, enderezados, rpidas
brazos 1
flexiones o extensiones rgidas.
Despierto o dormido. Quieto, pacficamente dormido o despierto alerta
Estado de 0
con movimiento suaves al azar.
sueo/
vigilia Inquieto, exigente. Alerta, intranquilo, impaciente, desvelado, con
1
movimientos violentos.

Cmo interpretar la puntuacin obtenida?


- La puntuacin total puede ir desde 0 a 7.
- Si la puntuacin es de 0 a 2 se considera que el RN no siente dolor,
la conducta es seguir evalundolo al RN por si el dolor se manifieste
ms tarde.
- A partir de un puntaje total de 3, se considera dolor y encima de 4
se piensa que el dolor es intenso.

En general, ante cualquier estudio o intervencin que se va a realizar al RN, consi-


derar necesario indicar tratamiento analgsico.

TRATAMIENTO

El objetivo del manejo del dolor en neonatos es minimizar la experiencia de dolor y su


costo psicolgico y en el neurodesarrollo.

231
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

El ingreso irrestricto, la permanencia continua y la participacin


activa de los padres en el cuidado de sus hijos e hijas es el primer
y principal paso en el objetivo de brindar el mximo bienestar y
confort al RN hospitalizado.

El personal de salud debe incluir la medicin del dolor en el control de los signos vitales
y el examen fsico diario.
La estrategia de tratamiento est asociada con la situacin clnica y la intensidad
del estmulo doloroso, as que las alternativas teraputicas pueden ser no farma-
colgicas o farmacolgicas.
Se denomina analgesia no farmacolgica a una serie de medidas profilcticas y com-
plementarias que tienen como objetivo la reduccin del dolor, y que no requieren la ad-
ministracin de medicacin. El mecanismo de accin es variado: liberacin de endorfinas
endgenas, activacin de sistemas de neuropptidos y el fenmeno de distraccin.
Este tipo de tratamiento debe ser usado solamente para procedimientos poco doloro-
sos o como coadyuvante del tratamiento farmacolgico.
Algunas intervenciones con evidencia de beneficio:
1. Succin no nutritiva: Es el mejor recurso no farmacolgico para calmar a los RN so-
metidos a intervenciones dolorosas, disminuyendo las expresiones faciales de dolor
y menos llanto. Se recomienda cuando se realizan procedimientos que causan dolor
leve a moderado.
Tiene un efecto de sinergismo al combinar sacarosa y succin no nutritiva. El chupete
humedecido con solucin glucosada o sacarosa reduce la respuesta al dolor con mayor
eficacia que la succin no nutritiva nica y el mximo efecto se obtiene con estimula-
cin multisensorial (masaje suave, voz materna, contacto visual, acariciar, mecer).
2. Sacarosa: Se ha observado que los carbohidratos tienen un efecto calmante en los
RN, mediado por la liberacin de opiceos endgenos.
- Sacarosa en concentracin del 12 al 24% (3 cucharitas de azcar diluidas en 10 ml
de agua): 0,5 2 ml por el chupete o con una jeringa, o via sublingual, 2 minutos
antes del procedimiento.
- Glucosa al 30%: 0,3 - 1 ml 2 minutos antes del procedimiento. Dar por VO, sublin-
gual. No dar por SOG.
- Es segura y efectiva para reducir el dolor por puncin venosa.

3. La alimentacin a pecho y el contacto piel a piel (COPAP): Las evidencias demues-


tran que intervenciones tales como arrullar, masajear, acariciar, y abrazar, ayudan a
reducir la respuesta al dolor durante los procedimientos invasivos y en el periodo
post-operatorio.

232
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

El contacto piel a piel inicia una estimulacin somatosensorial que se traduce en un


incremento de gastrina, insulina y hormona del crecimiento, mediado por el sistema
parasimptico. Se produce una sincronizacin trmica entre madre-hijo, la respira-
cin del RN se vuelve regular y profunda y la SpO2 se mantiene estable con ahorro
energtico por disminucin del consumo calrico.
4. Intervenciones del ambiente: Son procedimientos favorables para disminuir el es-
trs del RN y por lo tanto reducir la intensidad del dolor:
- Controlar el ambiente: evitar ruido, luz intensa, limitar los procedimientos, respe-
tar el sueo.
- Arropar firmemente el cuerpo o envolverlo con una sabana suave.
- Contener, acariciar, masajear, acunar, abrazar al RN.
- Distraer con voz suave, msica.

5. Usar nidos: Ofrece lmites para promover la organizacin del prematuro, permitin-
dole el estado de sueo tranquilo y disminuyendo los comportamientos de estrs.
En algunos casos, es posible que la unidad no disponga de este recurso; sin embar-
go, debe tenerse en cuenta que se trata de una intervencin sencilla, econmica y
posible de realizar mediante el empleo de un toalla o sabana. Funciona como una
contencin del RN, y permite mantenerlo en posicin flexionada.

Tratamiento farmacolgico

Anestsicos locales:
El uso tpico de lidocana y prilocana, ha demostrado ser til, SOLO
cuando se aplica de 30 o 60 minutos antes del procedimiento. Reco-
mendado para punciones venosas y punciones lumbares.

Drogas analgsicas:
- No opiceos: paracetamol, ibuprofeno, dipirona.
- Opiceos: morfina, fentanilo.
- La administracin de Midazolam no brinda analgesia y se asocia a mayor incidencia
de eventos neurolgicos adversos.

233
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

INDICA- OBSERVACIO- EFECTOS


DROGA DOSIS
CION NES ADVERSOS
No origina Rash, neutropenia,
10 15 mg/ tolerancia
Seguro y kp/dosis Necrosis heptica,
eficaz en Pico srico; dao renal (uso
Paracetamol c/ 6 a 8 hs crnico)
dolor leve a 10 60 min.
moderado VO, EV o va Reacciones de
Vida :
rectal hipersensibilidad
2 5 hs
Hipotensin,
Sedacin EV, IM, SC Bradicardia, depresin
Inicio de accin: respiratoria, ileo
0,05 0,2 mg/kp
5 min intestinal, retencin
Dolor cada 4 6 hs.
moderado Es preferible au- Pico de urinaria
a severo mentar la dosis respuesta: 10-30 Con respecto al
Morfina (postquirr- y no acortar el min. fentanilo:
gico) intervalo. Durante uso - produce menos
Excepcional- monitorear: riesgo de rigidez
Tto. del mente se usar FC, PA, FR y SpO2 torcica, y de
Sndrome de en infusin tolerancia.
abstinencia continua. Tiene mayor efecto
sedativo.
Mayor rapidez y
EV p/analgesia Hipotensin,
menor duracin
0,5-4 mcg/k que la morfina. Bradicardia,
Sedacin depresin
c/ 2-4 hs Metabolismo respiratoria, rigidez
Via infusin heptico, torcica.
Fentanilo Analgesia
continua: eliminacin renal.
Tolerancia y
1-4 mcg/k/h Produce menos abstinencia desde el
Anestesia broncoespasmo,
EV p/anestesia 3er-5to da usado en
estreimiento y infusin continua.
5-50 mcg/k
retencin urinaria.

RECOMENDACIONES SEGN PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTOS RECOMENDACIONES
Sacarosa o glucosa por succin, contencin,
Puncin venosa o arterial
anestsico local.
Puncin lumbar / suprapbica EMLA.
Puncin de taln (preferir la venopuncin) Sacarosa o glucosa, succin, contencin.
Intubacin Opiceos + sedacin.
Inyeccin (IM). Slo para vacunas Sacarosa o glucosa, succin, anestsico local.
Colocacin de tubo pleural Sacarosa o glucosa, opiceos.
Catter umbilical Sacarosa o glucosa, contencin, succin.
Va central Sacarosa o glucosa, anestsico local.
Aspiracin de TET Sacarosa o glucosa, opiceos, sedacin.
Colocacin de sonda gstrica o vesical Sacarosa o glucosa, contencin, succin, lubricar sonda.
Examen de fondo de ojo Sacarosa o glucosa, colirio anestsico, succin, opiceos.
Sacarosa o glucosa, bloqueo nervio dorsal,
Circuncisin
paracetamol post quirrgico.

234
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

COMPLICACIONES DEL USO DE MEDICACIN


ANALGSICA/SEDACIN

Sndrome de abstinencia: conjunto de signos y sntomas aparecidos al suspender


bruscamente la administracin de una droga. La prevencin del sndrome de abstinen-
cia se basa en la disminucin lenta y controlada de la droga.
Si el uso de infusin contnua fue:
- < 8 das: Descender 20% de la dosis cada 24 horas.
- > 8 das: Descender 10% de la dosis cada 12 horas.

Si el sndrome ya se ha instalado (paciente irritable, sudoroso, taquicrdico, taquipnei-


co, tembloroso, desadaptado al respirador), se utilizar morfina, benzodiacepinas y/o
fenobarbital.
- Morfina: 0,05 0,2 mg/kp/dosis por va endovenosa o VO.
- Diazepan: 0,1 0,2 mg/kp/dosis por va endovenosa (asociado al FNB o con acetila-
dores lentos puede producir paro respiratorio).
- Fenobarbital: 3 5 mg/kp/dosis por va endovenosa.
- Hidrato de cloral: 25 50 mg/kp/dosis por va oral.

BIBLIOGRAFA
Lemus L, Sola A. Consenso sobre el abordaje diagnstico y teraputico del dolor y el estrs en el RN. Rev Panam
Salud Pblica. 2014;36(5):34854.
Larguia, M. Maternidades seguras y centradas en la familia. 2da ed. Buenos Aires. UNICEF. 2012.
NEOFARMA. Farmacos en neonatologa. SIBEN. Sola, A. Intersistema. 2014.

235
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

236
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

12 seGuiMiento del
recin nacido
de riesGo

El recin nacido de riesgo es un nio que ha nacido antes del tiempo previsto (pre-
maturo) o con alguna patologa cardiovascular, pulmonar, renal, neurolgica, gentica,
infecciosa, etc., que lo hace ms vulnerable que otros nios y que requiere cuidados
especiales de parte del equipo de salud.
Los nios que por alguna causa estuvieron hospitalizados en Unidades de Neonatologa,
requieren un seguimiento especfico una vez que se reinsertan en su familia y en la socie-
dad, que garantice su cuidado integral. El seguimiento del RN forma parte de la preven-
cin en salud, por lo que es necesario establecer un seguimiento estrecho durante sus
primeros aos de vida para detectar precozmente desviaciones en su desarrollo, acom-
paada de una intervencin oportuna y as favorecer el futuro de estos nios y su familia.
El seguimiento enfoca la evolucin de estos nios desde el punto de vista somtico, fun-
cional y psquico, poniendo de relieve la importancia de las numerosas interacciones del
mdico y la familia, actividad que debe ser coadyuvada desde el inicio por otras figuras
profesionales que son indispensables para estos nios.

LOS PROBLEMAS QUE DEBEN AFRONTAR LOS RECIN


NACIDOS SON MLTIPLES

- Alteracin de los vnculos familiares.


- Alteraciones del crecimiento y desarrollo.
- Retraso madurativo y alteraciones sensoriales.
- Problemas neurolgicos.
- Infecciones.
- Condiciones inmunolgicas alteradas.
- Anemia y osteopenia.
- Displasia broncopulmonar.

237
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

El pronstico podr ser favorable, no slo en funcin de los factores prenatales sino
tambin de los cuidados posnatales a corto, mediano y largo plazo.

Seguimiento centrado en el paciente y su familia, con enfoque de derecho


e intercultural

Es importante que todo programa de seguimiento respete las diferentes culturas, en


particular las de las comunidades indgenas y migrantes, y que consensue con las fami-
lias el cuidado del nio o nia. La familia debe estar en condiciones de poder:
- Identificar signos de alarma que requieran consulta inmediata.
- Recibir e implementar las recomendaciones y cuidados solicitados por el equipo de
atencin, como el lavado de manos, la higiene del beb y la limpieza de sus utensilios.
- Asegurar la lactancia materna.
- Comprender la importancia y razn de la concurrencia a los controles.
- Reconocer los roles de los integrantes del equipo que atiende a su nio.
- Recibir informacin calificada, precisa, certera sobre lo que le sucede a su nio y las
necesidades que cada suceso genera.
- Ser partcipes de la toma de decisiones sobre tratamientos e intervenciones.
- Manejar la medicacin y prcticas prescriptas, como la colocacin de sondas u otras tec-
nologas (oxigenoterapia, ostomas), conocer dosis y horarios y saber para qu la recibe.
- Conocer sus derechos como RN; ej. los derechos del prematuro.
- Comunicarse, en caso de emergencia, con los responsables del programa de segui-
miento.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO EN EL RN DE RIESGO


Y DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

En nuestro pas se inici la implementacin progresiva del Programa de Desarrollo in-


fantil temprano, PDIT Paraguay, Creciendo Juntos, que tiene por objetivo contribuir a
mejorar el desarrollo cognitivo, emocional y fsico de nios de 5 aos. Para lo cual se
ha adoptado el Modelo de Atencin Integral al Desarrollo Infantil Temprano (MAIDIT),
que es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, instrumentos y recursos, que
establecen y organizan la atencin relacionada al Desarrollo Infantil Temprano (DIT), en
los distintos niveles del sector salud. Los servicios del MAIDIT se estructuran en niveles
de atencin:
- Primer nivel: dado por las unidades de salud familiar (USF).
- Segundo nivel: proporcionado por los hospitales regionales, distritales o materno
infantiles a travs del Servicio de Intervencin Temprana (SIT) que propone servi-
cios diferenciados de intervencin temprana para los nios con sospecha de riesgo
biolgico, riesgo establecido, por lo que los RN de riesgo ingresan directamente a
este nivel.

238
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Tercer nivel: prestados por los hospitales de alta complejidad, que ofrecen las distin-
tas especialidades necesarias para el seguimiento y con servicios especializados en
neuro rehabilitacin.

El modelo supone el trabajo coordinado de los diversos niveles de atencin de salud en


la entrega de los servicios con nfasis en DIT.
El seguimiento del RN de riesgo comienza durante su internacin en la unidades neo-
natales, con el conocimiento del nio y su familia por parte de los profesionales del
Servicio de Intervencin Temprana (SIT) del Hospital o de la Regin Sanitaria, para iden-
tificar las necesidades del nio y de la familia, intervenir oportunamente de acuerdo a
su diagnstico, registrar su evolucin y programar el seguimiento conjuntamente con el
equipo de Neonatologa, encargado del RN.
En caso de no contar con SIT, el mdico encargado de la unidad de neonatologa,
neonatlogo, pediatra o el mdico de cabecera, debe contactar con los especialistas
que requiera el RN y con el Consultorio de seguimiento de RN de riesgo para la iden-
tificacin del nio y programacin de los controles post alta, apoyados por el Servicio
social.

El equipo de profesionales del SIT, est integrado por:


Pediatra Psiclogo Fonoaudilogo
Enfermera Terapeuta ocupacional Trabajador Social
Fisioterapeuta

Tanto el pediatra del SIT, as como los dems profesionales de dicho servicio se encuen-
tran capacitados para el abordaje integral de la problemtica de estos nios, realizar
controles de salud segn cronograma y necesidades individuales de cada nio, indi-
car las intervenciones adecuadas, mantener comunicacin con el equipo de salud de la
USF o con el servicio de salud donde se encuentre el mdico de cabecera, y articular la
continuidad de las intervenciones y el favorecimiento de la inclusin, con los servicios
de educacin especial as como otras organizaciones de la comunidad. El equipo de
seguimiento del SIT, deber planificar con un abordaje integral e integrado con otros es-
pecialistas, el calendario de controles y establecer con claridad el nmero de controles,
cada cuanto se realizarn, que instrumentos sern utilizados, y cules sern los criterios
de alta. Por lo tanto, realizar las interconsultas y/o la derivacin con los especialistas
del Tercer Nivel de Atencin en DIT a las edades que correspondan y segn necesidades
individuales.
En coordinacin con el equipo de atencin primaria debern realizar visitas domicilia-
rias para adiestrar a los padres o cuidadores sobre tcnicas de estimulacin y de manejo
en casos especiales (sonda nasogstrica, colostoma etc.) y brindar apoyo y contencin
emocional.

239
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Prestaciones del Tercer Nivel en DIT


- Genetista
- Neuropediatra
- Ciruga peditrica
- Endocrinologa infantil
- Psiquiatra peditrica
- Otorrinolaringologa Peditrica
- Psicologa Peditrica
- Oftalmologa Peditrica
- Psicopedagogo
- Nutricionista Peditrico
- Fisioterapeuta
- Cardiologa peditrica
- Trabajador social
- Traumatologa peditrica
- Fonoaudiologa peditrica

CRITERIOS PARA SEGUIMIENTO DE RN DE RIESGO

Aquellos que presentan 1 o ms de los siguientes criterios:

PN < 1.800 gramos Infecciones del grupo STORCHV.


EG < 34 semanas Sepsis neonatal
Asfixia severa Convulsiones neonatales.
Requerimiento de ARM >72 horas Patologas quirrgicas complejas.
Pequeo para la edad gestacional Hermano gemelo si el otro rene
(PEG) alguno de los criterios de inclusin.
RN que requiri exanguinotransfusin Malformaciones mltiples.
Cromosomopatas, enfermedades Trastorno metablico o endocrino
genticas con probable dficit neurolgico
RN con dficit o alteracin
Policitemia sintomtica
neurolgica de cualquier etiologa

CONDICIONES DE ALTA EN LAS UNIDADES NEONATALES

Las condiciones de alta en las unidades neonatales se pueden resumir en:

A. Condiciones clnicas:
- Buen estado general del nio.
- Succin eficaz y buena coordinacin de la succin-deglucin.
- Aumento de peso estable durante los ltimos 5 das de internacin.
- Adecuado ingreso calrico (mayor a 120 cal/kg/da), corroborar una adecuada suc-
cin-deglucin, con lactancia materna exclusiva idealmente. Si no se logra esta for-
ma de alimentacin, considerar uso de sonda orogstrica o nasogstrica necesario
en algunos pacientes con dficit neurolgico.

240
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

- Estabilidad en la temperatura corporal del RN vestido, en cuna y con temperatura


ambiental, en los ltimos 2 das previos al alta.
- Estabilidad respiratoria, con siete das libre de apneas.
- Hematocrito central 25% e idealmente reticulocitos corregidos > 4% en el ltimo
control previo al alta, no debiendo haber descendido ms de 5 puntos en los ltimos
7 das (con respecto al penltimo control) y sin sntomas.
- Hernias inguinales corregidas antes del alta, sobre todo en aquellos pacientes que
residirn en lugares alejados a Servicios que ofrezcan resolucin de la patologa.
- Vacunacin: las obligatorias correspondientes a la edad cronolgica segn calenda-
rio del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). BCG se debe aplicar cuando el
RN tiene un peso igual o mayor a 2.000 gr, as como la Vacuna frente a la Hepatitis B
segn esquema.
- Se recomienda la aplicacin a la familia y/o cuidadores de la vacuna la DpTa y antigri-
pal, si el nio es menor de 6 meses.
- Realizar pre alta la pesquisa universal de hipoacusia (otoemisiones acsticas y evoca-
das) o dentro del mes de vida si no se pudo efectuar antes del alta.
- Pesquisa para detectar ROP, efectuar antes del alta, de acuerdo al protocolo de ROP
y seguimiento posterior hasta la completa vascularizacin retiniana; recordar que al
alta an puede ser inmadura.
- Ecografa cerebral realizar entre las 36 y 40 semanas de edad gestacional.

B. Condiciones administrativas
- Contacto con el Servicio de Intervencin Temprana (SIT) del Hospital o a la Regin
Sanitaria, durante su internacin para la evaluacin, diagnstico, intervencin y plan
de seguimiento. Si no cuenta con SIT haber realizado las interconsultas pertinentes
con los especialistas de acuerdo a las necesidades del RN, iniciando as las interven-
ciones en forma oportuna y programar el seguimiento correspondiente con el Con-
sultorio de seguimiento del RN de Riesgo.
- Madre y padre o cuidador significativo, empoderados y entrenados en la atencin
del RN, en los signos de alarma y reanimacin bsica.
- Valoracin del medio socioeconmico, con apoyo del Servicio Social desde su ingre-
so a la unidad neonatal.
- Dejar constancia de exmenes complementarios actualizados, como ser: test del
piecito, screening para osteopenia (fsforo, calcio, fosfatasa alcalina), hemograma
completo con recuento de reticulocitos, dosajes de distintas drogas y/o problemas
no resueltos.
- Planificacin familiar de la madre antes del alta de su RN.
- Aceptacin del alta por la madre/padre.

241
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

INDICACIONES AL ALTA DEL SERVICIO


DE NEONATOLOGA

- Entregar a la madre/padre la Libreta de Salud del nio completada con los antece-
dentes maternos, neonatales y las vacunas que ha recibido, acompaado de un re-
sumen de la internacin que contemple los diagnsticos de alta, tratamiento recibi-
do, mtodos auxiliares de diagnstico y laboratorio realizados, estudios pendientes,
otros datos de inters que contribuya favorablemente en su evolucin, indicaciones
y calendario de seguimiento de acuerdo a las necesidades del nio.
- Con respecto a las indicaciones, estas deben estar escritas acerca de los cuidados
que requerir el nio (alimentacin, higiene, vestimenta, vacunacin, medidas de
seguridad en el hogar).
- En caso de necesitar medicacin, especificar claramente dosis y frecuencia.
- Verificar si se realiz la pesquisa neonatal (endcrina, metablica, oftalmolgica y
auditiva), orientando para su realizacin si no fue efectuada.
- Citar al consultorio del SIT o al de Seguimiento del Recin nacido de Riesgo del Hos-
pital, con el neonatlogo o pediatra y programar los turnos de interconsultas con los
diferentes especialistas, ya agendados y anotados en la Libreta de salud del Nio.

Consejera a los padres


Es esencial brindar a los padres pautas sobre las actividades cotidianas
del nio, tales como: el sueo, la alimentacin y el comportamiento.
Adems:
- Se debe ofrecer consejos sobre la seguridad en el hogar, para evitar
accidentes y la prevencin del Sndrome de Muerte Sbita del lac-
tante, infecciones respiratorias y enfermedad diarreica aguda.
- Es conveniente que los padres estn entrenados en Reanimacin
Cardiopulmonar (RCP).

CUIDADOS CENTRADOS EN LA FAMILIA EN EL


CONSULTORIO DE SEGUIMIENTO

El consultorio de seguimiento es un espacio ideal para continuar ofreciendo recursos y


acompaamiento para la familia. Su rol no se limita al cuidado del beb, sino que tam-
bin extiende su intervencin hacia los padres. Para ello puede:
- Realizar una reunin con los padres a los fines de indagar el reconocimiento del al-
cance y la importancia del programa de seguimiento.

242
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

Numerosos estudios sugieren que el nacimiento de un nio en con-


diciones especiales plantea una crisis en los padres y su familia, y
es en este perodo cuando la madre y su ncleo primordial necesi-
tan apoyo, contencin y ayuda para contribuir a afianzar el vnculo
madre-hijo obstaculizado por la separacin de la internacin.

- Evaluar crecimiento y desarrollo tomando en cuenta los siguientes parmetros: me-


didas antropomtricas, higiene, confort, nutricin, caractersticas de los hbitos fisio-
lgicos; disipar dudas de los padres.
- Investigar sobre los cuidados del nio, el tiempo dedicado a su cuidado, caractersti-
cas del vnculo madre-nio y su incorporacin al ncleo familiar.
- Consejera acerca de los controles de los especialistas programados explicando con
palabras sencillas y claras la importancia de los mismos, evacuando dudas y temores.
- Verificar si la madre acudi al Servicio de salud de referencia, asesorando en caso de
no haberlo realizado.
- Controlar el carnet de vacunacin y orientar sobre su lectura.
- Controlar deserciones, gestionar la reprogramacin de turnos a travs de Servicio Social.
- Orientar a la madre sobre la importancia de asistir al consultorio de planificacin
familiar, y control prenatal para futuros embarazos.
- Detectar oportunamente las complicaciones post-alta y derivar segn corresponda.
Realizar consejera sobre prevencin de infecciones por contagios (de hermanos u
otro miembro de la familia).
- Explicar signos de alarma y entregar folletera al respecto.
- Realizar visitas domiciliarias programadas en casos especiales segn necesidad.

ALIMENTACIN Y CRECIMIENTO DEL RN PREMATURO

Se deber hacer siempre nfasis en la promocin, facilitacin y man-


tenimiento de la lactancia materna. La leche materna es el alimento
ideal y perfecto para todos los RN, la cual deber ser exclusiva hasta los
6 meses de edad corregida, reconociendo que adems de sus benefi-
cios nutricionales se suman los beneficios psicolgicos e inmunolgi-
cos ampliamente conocidos.

- El crecimiento normal tiene un rango muy amplio, por lo cual es importante tener
una historia completa de la etapa perinatal, teniendo en cuenta el peso de nacimien-
to y el peso al alta.

243
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Se determinar en la antropometra el peso, la talla y el permetro ceflico, teniendo


en cuenta la utilizacin de tablas para prematuros que evalan el crecimiento del
nio en base a su edad corregida. Habitualmente se usa la Edad Gestacional Corregi-
da (EGC) hasta los 48 meses, pero mnimamente realizarlo hasta los 24 meses de EGC,
y de ah en ms se utiliza la edad cronolgica. Las curvas de crecimiento de Fenton
pueden ser usadas para monitorear el crecimiento de nios prematuro hasta las 50
semanas de EGC. A partir de esta edad se continuar utilizando las curvas OMS.
- Si la alimentacin exclusiva con leche materna no logra la meta de crecimiento,
una vez corregidas las tcnicas de alimentacin y descartada causas secundarias de
inadecuada ganancia de peso, se complementar con fortificadores la leche de su
propia madre y/o con leche de frmula especial para prematuros, administrada con
vasito, jeringa o suplementador para no interferir con la lactancia materna. Recurrir
al apoyo de profesionales especialistas en Nutricin, si fuese necesario.
- Suplementar con vitaminas A, C, D, hierro, calcio y fosforo (remitirse al captulo de
Alimentacin enteral en el RN internado del presente Manual).
- La introduccin de semislidos y slidos ser recin despus del sexto mes de edad
corregida, respetando el desarrollo psicomotor y la maduracin del nio.
- Se ofrecern al nio alimentos preparados en el hogar, de acuerdo con los hbitos
culturales de la familia. Bsicamente se seguirn las mismas pautas de introduccin
de alimentacin complementaria que se utilizan en nios no prematuros. Ver, Guas
alimentarias del Paraguay- INAN.

CRECIMIENTO MNIMO ESPERADO EN PREMATUROS


DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

Edad gestacional PESO Longitud PC


corregida (g/da) (cm/semana) (cm/semana)
0 3 meses 25 35 0,7 1 0,5
4 12 meses 10 20 0,2 0,6 0,2

PESQUISA DE DISPLASIA DE CADERA

- Se debe tener en cuenta que los nios prematuros per se tienen mayor riesgo de pa-
decer esta patologa, en especial si son de sexo femenino, y/o han estado en el tero
en posicin podlica. Tambin si tienen antecedentes familiares de displasia de cadera.
- Es necesario, si la maniobra de Ortolani es positiva, dudosa, o si hay hallazgos anor-
males en el examen fsico, realizar una interconsulta con el traumatlogo.

A todo recin nacido de riesgo debe realizrsele una ecografa


de cadera entre el primer y tercer mes de vida.

244
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

PREVENCIN DE LA INFECCIN POR EL VIRUS SINCITIAL


RESPIRATORIO VSR

El palivizumab: es un anticuerpo monoclonal recombinante contra el VSR. Debe ser


aplicado mensualmente durante los meses de otoo e invierno en:

- Todo RN con peso al nacer < 1.500 gramos: Debe ser vacunado con Palivizumab
durante todo el primer periodo epidmico de riesgo de VSR, en dosis mensuales de
mayo a septiembre con edad cronolgica inferior a 12 meses.
- RN portador de DBP: Debe ser inmunizado durante los 2 primeros periodos epid-
micos de riesgo, en dosis mensuales de mayo a septiembre con edad cronolgica
inferior a 24 meses.

DOSIS: 15 mg/kp/dosis mensuales (total de 3 a 5 dosis). Via IM


Se recomienda optimizar las dosis, una vez abierto el frasco, por lo que los pacientes que
recibirn dicha medicacin tendrn que ser citados el mismo da para su administracin.

CONTROLES CLNICOS EN EL SEGUIMIENTO DE RN


DE RIESGO. CRONOGRAMA DE SEGUIMIENTO

El primer control se debe realizar dentro de la primera semana posterior al alta,


entre las 48 y 72 horas. Esta primera consulta del pediatra con los padres del prematu-
ro o RN de riesgo es muy importante, ya que en esa instancia se establecern los vncu-
los necesarios para apoyar, contener y sostener a la familia durante el tiempo de segui-
miento del nio.
La frecuencia de los controles posteriores depender del estado del nio , de la presen-
cia de patologas asociadas y de los controles estipulados con los especialistas, reco-
mendndose un control mensual desde el 1er mes de vida hasta cumplir el primer ao,
luego trimestralmente durante el segundo ao, y posteriormente cada 6 meses, segn
la evolucin clnica del nio.
Todos los aspectos a evaluar en el nio en cada control se harn sobre la base de la edad
gestacional corregida (excepto las vacunas que van de acuerdo con su edad cronolgica).

Hasta las 40 semanas: la EGC se calcula sumando la EG al nacer (por ej. 32 sem) + la
edad cronolgica (por ej. 21 das de vida 7=3 sem). EGC: 32+3=35 sem.
Clculo de la edad gestacional corregida
Ejemplo
(luego de las 40 semanas)
1. Calculo de tiempo de prematuridad:
40 32 = 8 semanas
40 - Edad gestacional (EG)
2. Pasar las semanas de prematuridad a meses = 8 4 = 2 meses
3. Calculo de la edad corregida (EGC) = Edad cronolgica
EC: 5 meses 2 meses = 3 meses
tiempo de prematuridad

245
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- En todas las consultas controlar peso, talla y permetro ceflico, utilizando las curvas
de FENTON, hasta las 50 semanas de edad gestacional corregida y luego las Curvas
peso/edad de la OMS.
- La correccin de la edad gestacional se utiliza habitualmente hasta los 48 meses de
vida, recomendndose como mnimo realizarla hasta los 24 meses y de ah en ms
utilizar la edad cronolgica.
- En cada consulta realizar valoracin del Desarrollo Psico-sensorio-motriz, segn
edad corregida y segn el Manual de vigilancia del desarrollo Integral del nio y nia
< 5 aos para profesionales de la salud del MSPBS.
- Realizar Prueba de tamizaje PRUNAPE a los 9 ,18 y 30 meses. Si en la prueba de ta-
mizaje el nio presenta sospecha de desviacin del desarrollo se deber efectuar
una evaluacin ms profunda del desarrollo con test especficos segn el dominio
afectado.
- Las fechas de controles pueden ser modificadas segn las necesidades del beb du-
rante sus controles.
- Screening de Hipoacusia: Las otoemisiones acsticas evocadas transitorias (OEA),
es un mtodo con la suficiente sensibilidad y especificidad, con aceptable relacin
costo beneficio, sin riesgos y puede ser usado en el 100% de los RN antes del alta o
dentro del primer mes de vida. Si no se detectan otoemisiones acsticas: repetir el
Test al mes, o solicitar potenciales evocados auditivos de tronco e interconsulta con
Otorrinolaringologia.
- Screening de ROP: Idealmente el fondo de ojo debe ser realizado antes del alta. Los
nios > 32 semanas debern ser vistos a la 4 semana posnatal para confirmar si se
ha completado la vascularizacin retiniana. De ser as, no ser necesario continuar
los exmenes; en caso contrario, se harn de acuerdo con el criterio del oftalmlogo.
Si son dados de alta antes de esa edad, se debe realizar un examen oftalmolgico
previo (independientemente de la EG al nacer y de la edad cronolgica).

TIEMPO DEL PRIMER EXAMEN OCULAR BASADO


EN LA EDAD GESTACIONAL AL NACER

Edad gestacional al nacer 33/


24 25 26 27 28 29 30 31 32
(en semanas) 34
Edad para iniciar el examen ocular
(en semanas postnatales o edad 7a 6a 5a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a
cronolgica)

246
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

CRONOGRAMA DEL SEGUIMIENTO DEL RN DE RIESGO

Edad
CONTROLES
cronolgica
Peso/ Talla/PC. Reflejo Rojo pupilar.
48 a 72 Examen Neurolgico: tono muscular, asimetras, reflejos arcaicos.
horas Verificar si se realiz: Test del piecito; control oftalmolgico; otoemisiones
post alta acsticas, ecografa cerebral, e interconsultas con especialistas segn
patologa del RN.
Peso/ Talla/PC.
10 das Examen Neurolgico: tono muscular, asimetras, reflejos arcaicos.
post alta Verificar si se realiz: Test del piecito, control oftalmolgico, otoemisiones
acsticas, ecografa cerebral, e interconsultas con especialistas segn
patologa del RN.

Peso/ Talla/PC.
Examen Neurolgico: tono muscular, asimetras, reflejos arcaicos.
28 das
Controlar vacunacin.
Evaluacin por Neurologa infantil.

Peso/ Talla/PC.
Descartar displasia de caderas.
2 y 3 meses
Revisin del carnet de vacunacin.
Valoracin del desarrollo.

Peso/ Talla/PC.
4 meses Vacunas de los 4 meses.
Valoracin del desarrollo.
Peso/ Talla/PC.
5 meses
Valoracin del desarrollo.

Peso/ Talla/PC.
Vacunas de los 6 meses.
6 meses Valoracin del desarrollo.
Evaluacin por Neurologa Infantil.
Control oftalmolgico.

Peso/ Talla/PC.
7 meses Vacunas.
Valoracin del desarrollo.

Peso, talla, permetro ceflico.


8 meses
Valoracin del desarrollo.

Peso/ Talla/PC.
9 meses Tamizaje del desarrollo: PRUNAPE, segn resultado Evaluacin profunda del
Neurodesarrollo.

247
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Peso/ Talla/PC.
10 meses
Valoracin del desarrollo.
Peso/Talla/PC.
11 meses
Valoracin del desarrollo.
Peso/ Talla/PC.
Vacunas del ao.
Valoracin del desarrollo.
12 meses
Evaluacin por Neurologa infantil.
Control oftalmolgico.
Evaluacin por Fonoaudiologa.
Peso/ Talla/PC.
15 meses Valoracin del desarrollo.
Vacunas.
Peso/ Talla/PC.
Vacunas.
18 meses Evaluacin por Neurologa Infantil.
Tamizaje del desarrollo: PRUNAPE, segn resultado Evaluacin profunda del
Neurodesarrollo.
Peso/ Talla/PC.
21 meses
Valoracin del desarrollo.
Peso/ Talla/PC.
Valoracin del desarrollo.
24 meses Evaluacin por Fonoaudiologa.
Evaluacin por Neurologa infantil.
Control oftalmolgico.

2 aos y Peso/ Talla/PC.


6 meses Tamizaje del desarrollo: PRUNAPE, segn resultado Evaluacin profunda del
(30 meses) Neurodesarrollo.
Peso/ Talla/PC.
3 aos Valoracin del desarrollo.
Evaluacin por Fonoaudiologa.

3 aos y 6 Peso/ Talla/PC.


meses Valoracin del desarrollo.
Peso/ Talla/PC.
4 aos Valoracin del desarrollo.
Vacunas del ao.
5 a 9 aos
(control al Peso/ Talla/PC.
comienzo
Control oftalmolgico anual.
y al final de
cada ao Evaluacin por Fonoaudiologa.
escolar)

248
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO QUE
REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES AL NACER

BIBLIOGRAFA
Follow up care of high risk infants. Supplarticle. Pediatrics. 2004; 114: 1377-1397
Sola A. Cuidados neonatales. Buenos Aires. Edimed, 2011
Seguimiento del neonato del alto riesgo. Red SIBEN Cronograma de interconsultas y evaluacin del neurode-
sarrollo
Seguimiento del neonato del alto riesgo: Esquema Red Neocosur adaptado
Manual de vigilancia del desarrollo integral del nio y nia menor de 5 aos para profesionales de la salud. Mi-
nisterio de Salud Pblica y Bienestar Social.2016
Guas nacionales de ROP-2016 MSPBS
Guas de atencin ambulatoria integral para el seguimiento de recin nacidos de riesgo. Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) buenosaires@unicef.org -noviembre de 2012

DATOS DE INTERS
Fundacin Visin http://www.fundacion-vision.org
SENADIS (Secretaria Nacional por los derechos humanos de las personas con discapacidad) http://www.senadis.
gov.py/
FUNDACIN TELETN PARAGUAY https://www.teleton.org.py

249
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

250
Captulo

aliMentacin
del recin
nacido enFerMo
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

1 aliMentacin enteral
en el rn internado

El alimento natural y especfico del RN es la leche materna, pero existen situaciones en


donde el RN no puede recibir el pecho materno, ya sea porque la madre no se encuentra
en condiciones clnicas para la lactancia o por haber una contraindicacin absoluta para
la misma o porque el RN presenta factores de riesgo, requiriendo su internacin en algu-
nas de las Salas de Cuidados Neonatales y con indicaciones de hidratacin parenteral o
NPT y/o alimentacin enteral por sonda orogstrica, concomitantemente.
Por dichas situaciones es importante que la madre, dentro de las 6 horas postparto,
inicie la extraccin manual o por bomba, de tal manera a proporcionar calostro, aunque
sea en mnimas cantidades si las condiciones clnicas del RN lo permiten.

ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RN DE TRMINO


Y EN PREMATUROS 35 SEMANAS

RN sin factores de riesgo asociados:

Lactancia materna.Si la lactancia directa no es posible, administre leche materna ex-


trada o leche humana de banco (reconocido y habilitado por el MSP y BS) o leche de
frmula de inicio.
- Ofrecer rangos de volmenes, desde el 1er. al 6to. da de vida (ddv):
t 1er ddv: De 60 a 70 ml/kg/da.
t 2do ddv:De 70 a 90 ml/kg/da.
t 3er ddv:De 90 a 110 ml/kg/da.
t 4to ddv:De 100 a 120 ml/kg/da.
t 5to ddv:De 120 a 140 ml/kg/da.
t 6to ddv: De 140 a 160 ml/kg/da.
- Posteriormente, si la condicin lo permite, ofrecer ad libitum.

252
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

RN con factores de riesgo asociados:


- Los factores de riesgo son: asfixia perinatal, dificultad respiratoria, cardiopata de
bajo flujo, poliglobulia sintomtica, severa alteracin del doppler fetal, compromiso
hemodinmico no controlado, patologa quirrgica gastrointestinal, mielomeningo-
cele con paraparesia significativa, sospecha de enterocolitis necrotizante, trastorno
en la succin-deglucin, entre otras patologas.
- En estos casos se debe mantener sin alimentacin (ayuno) por un tiempo variable,
dependiendo de la patologa y del estado clnico del RN, generalmente por un tiem-
po entre/24 a 72 horas, recibiendo hidratacin parenteral como aporte hdrico y de
glucosa. El inicio de la alimentacin enteral tras el ayuno, ser con leche materna ex-
trada (LME) preferentemente; en caso de no contar con la LME de la madre se podra
indicar leche humana de banco o leche de frmula.
- Se recomienda un volumen de inicio de 20 ml/Kg/da y aumentar en 20 Kg/da
posteriormente, por sonda orogstrica (gavage) cada 2 3 horas.

En los RN 35 semanas con mejora clnica, estabilidad cardiorres-


piratoria, estado neurolgico adecuado y signos vitales estables:
Evaluar cuanto antes el inicio de la LACTANCIA MATERNA y la sus-
pensin de la hidratacin parenteral.

ALIMENTACION ENTERAL EN EL RNMBPN PESO 1.500 GRAMOS

COMPOSICIN DE LECHE HUMANA

Transicin Madura Trmino


Nutriente (c/1000ml)
(6-10 das) (22-30 das) (> 30 das)
Energa (Kcal) 660 60 690 50 640 80
Protena (g) 19 0,5 15 1 12 1.5
Hidratos de carbono (g) 63 5 67 4 67 5
Grasas (g) 34 6 36 4 34 4
Sodio (mmol) 11,6 6 8,8 2 9 4.1
Cloro (mmol) 21,3 2,2 14,8 2,1 12,8 1,5
Calcio (mmol) 8 1,8 7,2 1,3 6,5 1,5
Zinc (mol) 58 13 33 14 15 a 46
Cobre (mol) 9,2 2,1 8 3,1 3,2 a 6,3
Folatos (mg) 33 33 1,8
Fuente: Tudehope DI. Human milk and the nutritional needs of preterm infants. J Pediatr 2013;162(3 Suppl):S17

253
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Actualmente se prioriza el inicio precoz de la alimentacin enteral, sobre todo la llama-


da mnima o trfica.
Alimentacin enteral mnima o alimentacin trfica (AT): es el aporte de pequeas
cantidades de leche por va enteral, menor a 20 ml/kp/da, sin aumentos de volumen por
5 a 7 das, con el objetivo de estimular la motilidad, la liberacin de pptidos gastrointes-
tinales y favorecer una adecuada colonizacin intestinal, entre otros objetivos de la AT.

Cundo iniciar la alimentacin enteral?

La recomendacin actual es de iniciar precozmente en las primeras 24 a 48 horas de vida.

ESQUEMA DE ALIMENTACIN SEGN PESO

1.500-
< 1.500 < 2.000
1.000- 2.000
< 1.000 gr gr En- gr y
1.500 gr gr y
fermo PEG
AEG
Edad (horas) de inicio aporte
>24 hs < 24 hs > 48 hs < 24 hs > 48 hs
enteral
AT x 5 7 AT x 4 5
Volumen inicial (ml/kp/da)  20 30 
das das
Incremento diario (ml/kp/da) 10 20 10 20 20 30 20
Fraccionamiento horario c/ 2 hs c/ 2 3 hs c/ 2 3 hs c/ 3 hs c/ 3 hs

Condiciones necesarias para iniciar la alimentacin trfica


- Estabilidad trmica.
- Estabilidad hemodinmica: PAM > al percentil 10 para la edad gestacional. El empleo
de inotrpicos no contraindica la AT.
- Estabilidad respiratoria: Sat O2 88% con o sin oxigenoterapia. La ARM no contrain-
dica la AT.
- Ausencia de cuadro clnico de asfixia (en este caso se iniciar la alimentacin, segn
estabilidad del paciente).
- Ausencia de cardiopata congnita compleja (en este caso se iniciar la alimentacin,
segn estabilidad del paciente).
- En presencia de RCIU y poliglobulia, evaluar el inicio de la AT segn estabilidad del
paciente.
- Catteres umbilicales: su presencia no contraindica la AT. Se debe mantener extrema
precaucin en la ubicacin y en las extracciones de sangre por el catter arterial, evi-
tando bruscas modificaciones del flujo esplcnico.

- La presencia de catteres umbilicales.


No contraindica el inicio de la
- El uso de inotrpicos
alimentacin trfica:
- ARM

254
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

Cmo administrar?
- Se puede administrar por SOG, idealmente por sonda de silicona.
- Administrar por bolos lentos (gavage), en un lapso mnimo de 15 minutos, con inter-
valos de 2 a 3 horas.
- En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora in-
testinal con una infusin lenta en 1 hora, por bomba de infusin.

La alimentacin continua por sonda transpilrica o por SOG slo est


indicada en patologas quirrgicas gastroduodenales que la requie-
ran, en casos de RN con gasto calrico importante como la DBP o car-
diopatas congnitas o RN con alteraciones neurolgicas importantes.
En estos casos se recomienda el cambio de jeringa cada 3 a 4 horas.

Alimentacin del prematuro

Alimentacin trfica: se debe iniciar con leche materna extrada de su propia madre, o
leche de banco o si no existen las posibilidades anteriores leche de frmula modificada
para prematuros.

Cunto volumen?

El volumen de inicio de la AT se ha descrito entre 10 - 20 ml/kp/da, idealmente mante-


ner en este volumen por 5 a 7 das, antes del aumento progresivo.

Cundo iniciar el aumento de la alimentacin habitual?


- Se inicia una vez que la alimentacin trfica haya sido tolerada adecuadamente por
5 a 7 dias aproximadamente y el RN presente deposiciones.
- Se recomienda usar aumentos graduales de volmenes de 10 a 30 ml/kp/da, depen-
diendo del peso, estado general y observando la tolerancia alimentaria.
- Se aconseja llegar a un volumen mximo aproximadamente de 180 ml /kp/da, para
lograr un aporte de 3,2 a 4 gr/kp/da de protenas y un aporte calrico de 120 a 140
cal/kp/da.
- Es importante individualizar el requerimiento del prematuro extremo que ya se alimen-
ta exclusivamente por va oral segn las seales de saciedad y bienestar, y evitar los
horarios rgidos, favoreciendo una alimentacin a demanda. El volumen que ingieren
en la casa es frecuentemente mayor que el administrado durante la hospitalizacin.

Cundo se debera suspender o no iniciar el aporte enteral?


- RN con distensin abdominal, o
- RN con dolor abdominal a la palpacin o

255
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- RN con vmitos.
- RN con heces con sangre, o
- RN con sospecha de enterocolitis necrotizante, o
- RN con diagnstico de DAP hemodinmicamente significativo.
- RN expuesto a procedimientos como: transfusin de GRC, exanguinotransfusin, o
hemodilucin por poliglobulia.
- Residuo alimentario mayor del 50% del aporte, o
- Residuo bilioso, hemtico o porraceo.
- RN con buena coordinacin succin/deglucin: En este caso se suspender la ali-
mentacin enteral para dejar al RN con alimentacin por via oral sea lactancia mater-
na directo o LME o leche de frmula por vasito.

Ante la presencia de residuo claro o de leche semidigerida, sin nin-


gn otro sntoma digestivo, no contraindica seguir alimentando
al RN; si la misma es muy frecuente o con un volumen significativo,
se podra continuar con la alimentacin por gastroclisis en 1 o 2
horas con bomba de infusin continua.

Qu administrar?

La leche materna es la primera eleccin. Si se indica alimentacin en el primer da de


vida y la madre no est en condiciones de realizarse extraccin de leche, es una opcin
el uso de leche donada pasteurizada que requiere de un ptimo manejo por el Banco de
leche, para excluir el riesgo de infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
o por citomegalovirus (CMV).

La leche de la madre de un prematuro tiene menor contenido de


protenas, calcio y fsforo que los necesarios para el crecimiento
adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de fortifi-
cadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya
alcanzado el volumen de leche de 100 ml/kp/da.

De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta sea
insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se podra
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad post-concep-
cional de 40 semanas. En los nios con severa RCIU y prematurez extrema (< 30 sema-
nas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional corregida.

256
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidro-


lizados.
La succin no nutritiva (idealmente succin del pecho materno) du-
rante la administracin de la leche por sonda, favorece el desarrollo de
la succin, modula la motilidad gastrointestinal, entre otros beneficios.
No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por
lo tanto factores relacionados con la tcnica, manejo del RN al alimen-
tarle, as como el proporcionarle cario (hablarle, moverle, acariciarle,
mirarle a los ojos) influirn favorablemente en la ganancia de peso y
en su neurodesarrollo.
La leche no debe permanecer fuera de la heladera en los intervalos de
alimentacin.

Cundo iniciar la alimentacin oral?

El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la succin-


deglucin. Se recomienda iniciar la estimulacin de la succin directa del pecho materno
posterior a la extraccin de leche (succin no nutritiva), a las 31 32 semanas de edad ges-
tacional corregida; as se estimula la lactancia y se prepara para el amamantamiento directo.

Cules son los objetivos de la alimentacin ideal?

Lograr igual crecimiento del que (tericamente) tendra in utero. Luego de la segunda
semana de vida los prematuros recuperan el peso de nacimiento, posterior a lo cual el
RN debera lograr incrementos de:
- PESO: entre 15 a 20 g/kp/da.
- TALLA: incrementos semanales de 0,7 1 cm.
- PERIMETRO CEFALICO (PC): incrementos semanales de 0,5 0,8 cm.

Es importante registrar las evoluciones antropomtricas en las


Curvas de Crecimiento recomendadas (Curvas de Fenton de Peso,
talla y PC, segn EG corregida, discriminada por sexo). VER captu-
lo: Valoracin del RN. Curvas de Crecimiento.

El uso de alimentacin trfica concomitantemente con NPT compara-


do con slo NPT en la primera semana de vida ha producido una mejor
evolucin del crecimiento, mejor tolerancia alimentaria, menos das
de hospitalizacin, y menos episodios de sepsis confirmada, todo esto
sin aumento de riesgos potenciales, ya sea ECN, aspiracin pulmonar
o trastornos respiratorios.

257
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES

Cundo
Dosis / peso Observaciones
iniciar
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
1.000 -1.500 gr = Entre 4 a 6
El aporte se deber mantener el
Hierro semanas de
3 mg/kg/da primer ao de vida.
vida.
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
5 a 7 das
Vitamina En la actualidad muy discutido por
10-20 UI/da. antes de
E el riesgo a sepsis asociada.
iniciar hierro.
En el prematuro extremo el aporte
de 5.000 UI/da 3 veces por semana
Vitamina 700 UI/da - RNT Al alcanzar la
durante 1 mes, por va parenteral,
alimentacin
A 1.500 UI/da - RNpT ha demostrado su eficacia en la
enteral total.
reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
>1.500 gr 400 UI/da Al alcanzar la
Vitamina Para evitar la osteopenia del
1.000 -1.500 gr 800 UI/da alimentacin
D prematuro.
<1.000 gr 1200 UI/da enteral total.

En la atencin
inmediata Si el RN est en ayunas y con NPT
Vitamina 1 mg (IM) RNT se debe se recomienda administrar 1 mg
K 0,5 mg (IM) RNpT administrar por semana por va EV lenta o con
en forma la NPT.
profilctica.
Realizar el clculo del Ca que recibe
Al alcanzar la
con la Leche de la dieta. Cada
Calcio 150 - 200 mg/kp/da alimentacin
sello de 500 mg de Lactato de Ca,
enteral total.
aporte 65 mg de Ca elemental.
Al alcanzar la Se debe realizar el clculo de
Fsforo 80-100 mg/kp/da alimentacin manera a aportar lo que no recibe
enteral total. por alimentacin.

EJEMPLO de clculo del aporte complementario de Calcio por VO.


Cul sera el requerimiento de Ca de un prematuro con peso de 1.600 gr que se ali-
menta con LME a 180 ml/kp/da, sabiendo que la leche de la madre de un prematuro
aporta 21 mg de calcio por cada 100 ml?

258
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

Peso: 1.6 kg. Requerimiento de Ca: 200 mg/kp/da.


Entonces: 1.6 x 200 = 320 mg (Total de calcio requerido por da en este RN).
Calcular cunto recibe con la leche materna SI recibe 180 ml/k/da:
180 ml x 1,6 kg = 288 ml, (volumen total de leche que recibe en 24 hs).
Entonces: 100 ml 21 mg
288 ml x = 60,5 mg (total de Ca que recibe por la dieta en 24 hs).
320 mg (total de Ca requerido) 60 mg( total Ca que recibe con la leche).
= 260 mg de Ca a complementar

Considerando que cada sello de Lactato de Ca aporta 65 mg de Ca elemental y que el


dficit en el aporte es de 260 mg (260%65=4); se deber aportar 4 sellos de Lactato de
Ca de 500 mg, distribuidos en forma horaria (cada 6 hs), diluida en la leche.
Para el aporte del Fsforo se deber realizar el mismo clculo, para lo cual se ten-
dr en cuenta la presentacin del fsforo por va oral disponible.

Progresin

Se observa en la siguiente tabla un esquema orientativo de la progresin del aporte en-


teral. Los volmenes son orientativos pudiendo ser adecuados segn peso, edad gesta-
cional, criterio clnico y morbilidad del nio prematuro, manteniendo el aporte calrico
y la relacin entre los nutrientes.

ESQUEMA ORIENTATIVO DE LA PROGRESIN DEL APORTE ENTERAL


PARA LOS RN CON PESO 1.500 GRAMOS

Da de la Plan Trfico (microestimulacin)


alimentacin y Aporte Enteral
Da 1 10 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 2 10 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 3 10 15 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 4 15 20 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 5 15 20 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 6 30 40 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 7 50 60 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 8 70 80 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Da 9 90 100 ml/k/da de LME c/ 3 4 hs (8 6 raciones/da)
Y as en forma regular ir aumentando 20 ml/k cada da, hasta llegar a un aporte pleno de 160 a
200 ml/k/da, acorde al estado clnico del RN.

259
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Nutricin enteral completa

Se considera que el RN alcanza la nutricin enteral completa cuando tolera 120 ml/kg/
da y/o cuando el RN recibe todo el aporte calrico que requiere por va enteral.

Alimentacin complementaria

La edad de inicio de la alimentacin complementaria es a los seis meses de edad y en


nios prematuros a la edad de seis meses de edad corregida y teniendo en cuenta las
pautas del desarrollo neuromadurativo.
Las guas alimentarias para nios menores de dos aos de edad y el captulo de ali-
mentacin complementaria estn disponibles en el Instituto Nacional de Alimentacin
y Nutricin INAN (MSP y BS).

BIBLIOGRAFA
Tercer Consenso Clnico de SIBEN: Alimentacin en el RN enfermo. 2009
Klein CJ. Nutrition Requirements for preterm Infant Formulas. J Nutr 2002;132:1395S-1577S.
Shanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal
priming and tube-feeding methods. Pediatrics 1999;103:434-439.
Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons J et al . Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.
Pediatrics 1999;104:280-289.
Shanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature infants. ClinPerinat
1999;26:379-398

260
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

261
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

2 asPectos Prcticos de
la nutricion Parenteral
total en el neonato

La mayora de los RN de pretrmino y principalmente el RNMBP, reciben el aporte de


nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la inma-
durez del tracto gastrointestinal.
La alimentacin parenteral ha contribuido a mejorar la sobrevida de los prematuros ex-
tremos y de los RN con malformaciones gastrointestinales o complicaciones quirrgicas.

OBJETIVOS

- Promover la composicin corporal normal.


- Aportar energa para los procesos metablicos.
- Obtener un crecimiento adecuado del RN segn curvas de referencia.

INDICACIONES

- RN con patologas gastrointestinales que impida su alimentacin oral.


- RN que no recibir aporte enteral durante 5 das.
- RN con peso de nacimiento < 1.500 gr.
- RN prematuro PEG (con Score Z 3).

INICIO

Precoz: primer da de vida o de supresin de la va oral.


Estabilidad hemodinmica y metablica: mnima.

262
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

APORTE HDRICO

El volumen aportado requiere un estricto balance, ajustndolo a las necesidades de


cada RN.
Para el clculo del volumen de la NPT se debe calcular las necesidades basales y tener
en cuenta:
- Peso.
- EG.
- Das de vida postnatal.
- Patologas del RN.
La evaluacin del estado de hidratacin incluye:
- Balance hdrico diario; cada 6 horas.
- Variacin del peso diario.
- Volumen y densidad en la orina.
- Natremia y osmolaridad plasmtica.

En situaciones de prdidas aumentadas (intestino corto u otros procesos) o RN con des-


hidratacin es conveniente establecer la NPT con el volumen de mantenimiento basal y
reponer las prdidas previas o extras por una va EV accesoria.
NO USAR NPT para corregir dficit hidroelectrolticos ni metablicos

APORTE PARENTERAL APROXIMADO, SEGN PESO Y EG (ml/k/da)


RN 1.500 gramos RN > 1.500 gramos
Fase 1: primeros 3 5 das de vida
3/HS RN > 1.000 gr
80 120 ml/k/da 70 100 ml/k/da Primeros 5 das de vida
70 100 ml/k/da
Fase 2: estabilizacin (hasta las 2 primeras semanas de vida)
3/HS RN > 1.000 gr A partir del sexto da de vida
80 150 ml/k/da 80 140 ml/k/da 100 130 ml/k/da
Fase 3: a partir de los 15 das de vida
120 160 ml/k/dia

Aporte energtico

El aporte de 60 Kcal/kg/da cubre la energa necesaria para mantener el peso y aportes


de 80 - 100 Kcal/kg /da, recin permiten un crecimiento adecuado.

263
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Se recomienda mantener un porcentaje ptimo de los distintos nutrientes a aportar en


la NPT:
- Protenas: 10 %
- Glucosa: 40 55 %
- Lpidos: 35 50 %

Glucosa
- La glucosa es la principal fuente de energa por va parenteral. Provee 3,4 kcal/gramo.
- El aumento de la carga (flujo de glucosa) debe ser gradual, de 1,5 2 mgr/kg/min
cada 24 horas para evitar hiperglucemia.
- Se recomienda una carga inicial de 4 a 6 mgr/kg/min. Mximo aporte: 12 mgr/kg/min
(evitar hiperglucemia).
- Se recomienda la administracin de NPT por va venosa central.
- En casos excepcionales y en forma temporal, se podra administrar NPT por va veno-
sa perifrica, para lo cual debe cuidarse la osmolaridad de la solucin. Se recomienda
una concentracin mxima de 12.5% de glucosa (tener en cuenta que concentracin
de glucosa no es lo mismo que flujo de glucosa), con aminocidos y electrolitos. Con
va venosa central se puede alcanzar concentraciones ms altas.

El uso de infusin continua de insulina se ha utilizado para mejorar la


tolerancia a la glucosa, el aporte energtico, estimular el anabolismo y
el incremento ponderal, pero no se han documentado sus beneficios
a largo plazo.

Lpidos

Soluciones de lpidos: los lpidos al 20% son mejor tolerados, incluso a mayor cantidad
de triglicridos aportados. Es importante que el lpido contenga tambin cidos grasos
omega 3 para favorecer el neurodesarrollo del RN.
Son una importante fuente de aporte calrico. Aportan 11 kcal/gramo. Se inicia a las
primeras 24 horas de vida aporte con 1 gr/kg/da, se aumenta 0,5 1 gr/kg/da hasta
llegar a 3 a 3,5 gr/kg/da.
En caso de plaquetopenia< 80.000/mm se debe administrar lpidos a 0,5 a 1 gr/kg/da.
Se recomienda la pesquisa de triglicridos en sangre cuando se administren 3 g/kg/da
de lpidos. Los valores en sangre permitidos varan en la literatura. En caso de valores
mayores a 200 mg/dl, se recomienda disminuir el aporte de lpidos durante 48 horas.
Contraindicaciones relativas: hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia (< 80.000
plaquetas), infecciones graves e hipertensin vascular pulmonar.

264
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

Protenas

Las soluciones especiales para RN son las ms adecuadas para la nutricin neonatal. Si
no se dispone de aminocidos neonatales, es preferible usar las mezclas peditricas con
mayor contenido de aminocidos ramificados y arginina.
Se recomienda el inicio del aporte proteico a 1,5 2 gr/kp/da en el primer da con au-
mento progresivo de 0,5 a 1 gr/kp por 7 das, hasta alcanzar 3,5 a 4 mg/kp/da.
ptima relacin protena/energa: 1 gr de AA por cada 25 kcal no proteica.
El excesivo aporte proteico puede ocasionar: acidosis, hiperamonemia, colestasis hep-
tica. Cuando aumenta la creatinina, la amonemia, la bilirrubinemia o hay acidosis meta-
blica, debe valorarse la posibilidad de disminuir el aporte proteico.

MINERALES

Requerimiento kg / da Requerimiento kg / da
Na 2-4 meq P 60-40 mg
K 2-4 meq Mg 4-7 mg
Cl 2-3 meq Zinc 400 g
Ca 100-200 meq Cobre 20 g

Tener en cuenta en la indicacin de nutricin parenteral la relacin de calcio: fsforo y


tambin las cantidades mximas de calcio a ser administradas en la nutricin parenteral
segn volumen total de NPT.

En la siguiente tabla se observa un resumen de las recomendaciones de energa,


protena, calcio y fsforo segn edad gestacional.

RECOMENDACIONES DE ENERGA, PROTENA, CALCIO Y FSFORO,


SEGN EDAD GESTACIONAL

Micropre- Pretrmi-
Prematuro Prematuro
maturo no tardo Trmino
29-33 sem post alta
<29 sem 34-36 sem
Energa
120-140 110-130 110-130 105-125 90-110
(Kcal/kg)
Protenas
3,5-4,5* 3,5-4,2 3,0-3,6 2,8-3,2 1,5-2,3
(g/kg)
Calcio
120-180 120-160 70-140 100-120 80-100
(mg/kg)
Fsforo
60-90 60-90 35-90 35-75 35-75
(mg/kg)
* Dependiendo de la necesidad de crecimiento compensatorio.

Fuente: Tudehope D, Fewtrell M, Kashyap S, Udaeta E. Nutritional needs of the micropreterm infant. J Pediatrics 2013; 162(3
Suppl):S72-80.

265
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Vas de administracin de las soluciones: la va de administracin puede ser el catter


umbilical, el catter venoso central por va percutnea y la va perifrica (tener en cuenta
que la concentracin de glucosa no puede ser mayor a 12.5 % por va perifrica).
El uso de catteres de silastic colocados percutneamente por vena perifrica hasta la vena
cava, es actualmente la forma ms adecuada de realizar nutricin parenteral prolongada.
La bolsa de EVA multicapa filtra la luz ultravioleta y es poco permeable al oxgeno, por lo que
disminuye el riesgo de oxidacin y no contiene plastificantes solubilizables en la mezcla.
Si no se dispone de bolsa multicapa, considerar mayores riesgos al usar lpidos y vitami-
nas, y la imperativa necesidad de cubrir la bolsa con funda de aluminio, proteger de la
fototerapia y evitar la preparacin anticipada ya que los efectos oxidativos aumentan a
mayor nmero de horas y a menores temperaturas de refrigeracin.

Recomendaciones para la administracin de nutricin parenteral total


- Las bolsas de NPT se almacenan en heladera exclusiva para NP, e/ 4 y 8 C.
- Verificar rtulo, nombre y apellido del RN, diagnstico, etc.
- Verificar datos de la NPT como: contenido, integridad, fecha de elaboracin y venci-
miento.
- Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexin,
para que tome temperatura ambiente.
- No exceder las 24 horas luego de iniciada la infusin; pasado dicho lapso deber
desecharse.
- No desconectar hasta la finalizacin de la bolsa excepto en situaciones de emergen-
cia de tipo quirrgica o inestabilidad hemodinmica. Si por cualquier motivo se des-
conect la bolsa o el sistema de infusin, descartar el remanente e indicar hidratacin
parenteral (segn necesidad del RN) si no se dispone de una nueva mezcla de NPT.
- Utilizar una va central en forma exclusiva para NPT.
- No colocar soluciones en paralelo con la NPT.
- Registrar el procedimiento: fecha, hora de inicio, volumen colocado, velocidad de
infusin (goteo), sistema de control de flujo, observaciones de enfermera, tolerancia
del procedimiento, complicacin y forma de resolucin, curaciones de la va.
- Realizar y registrar los datos para el balance hdrico.
- Vigilar la presencia de precipitacin o turbidez de la mezcla.
- Utilizar filtros en lnea.
- Implementar una lista de cotejo para la conexin de la NPT.

Complicaciones de la alimentacin parenteral

Complicaciones tcnicas: filtracin con grados variables de lesin tisular, incluso ne-
crosis, trombosis, oclusin, embolia, migracin del catter, extravasacin, coleccin de
solucin parenteral en pleura o pericardio.

266
Captulo 3
ALIMENTACIN DEL
RECIN NACIDO ENFERMO

Complicaciones infecciosas: el uso de NPT se ha asociado con un significativo aumen-


to de las infecciones por estafilococo epidermidis y cndida.
Complicaciones metablicas:
- Hiperglucemia, hipoglucemia: La suspensin brusca de una solucin parenteral es
la principal causa de hipoglucemia. En caso de necesitar suspender o realizar NPT
cclica en un paciente establemente mantenido en alimentacin parenteral, debe
disminuirse la carga inicial en un 25% cada 30 minutos, de manera de suspender
la solucin en 1 a 2 horas. Al reiniciar el mismo esquema permite disminuir el
riesgo de hiperglucemia.
- Exceso o dficit de electrolitos: controlar peridicamente y ajustar segn resultados
y condiciones patolgicas.
- Elevacin de la uremia, hiperamonemia: reducir el aporte de protenas.
- Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia: El nivel seguro de triglicridos plasmti-
cos es tema de discusin. El nivel de 150 mgr/dl es el valor normal en ayunas, si el
paciente est con infusin contnua de lpidos se considera 200 mgr/dl como el
lmite mximo tolerable.
- Acidosis generalmente hiperclormica: debe disminuirse el aporte de cloro y reem-
plazar el cloruro de sodio por acetato de sodio. El uso de cistena contribuye a la
acidosis y aumenta los requerimientos de acetato.
- Enfermedad metablica sea del prematuro.

Colestasis intraheptica: es una complicacin que se presenta de


preferencia en los prematuros con NPT prolongada y ciruga digestiva.
Se manifiesta por un aumento lentamente progresivo en los niveles de
bilirrubinemia directa y por un leve a moderado aumento de transami-
nasas y fosfatasas alcalinas.

BIBLIOGRAFA
Tercer Consenso Clnico de SIBEN: Alimentacin en el RN enfermo. 2009.

267
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

268
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Captulo

4
atencin del
recin nacido
con PatoloGa
resPiratoria

269
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

1 oXiGenoteraPia.
uso aProPiado

La oxigenoterapia consiste en la administracin de O2 para mantener niveles normales


de presin parcial arterial de oxigeno o PaO2 (es el O2 disuelto en el plasma) y de
saturacin arterial de O2 medido por pulsioximetra o SpO2 (es el % de O2 unido a la
hemoglobina); siendo imprescindible siempre, mantener un lmite de Sp O2 acorde a la
EG y a la patologa del RN.
El O2 es una droga que de no ser utilizado en forma adecuado produce efectos poten-
cialmente adversos en todos los RN, pero sobre todo en los < 1.500 gr y/o < 32 semanas
de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y
stress oxidativo.

Todo centro sanitario que asiste a RN con requerimiento de O2


tendra que contar con los equipos e insumos que garanticen una
segura dosificacin y medicin de la oxigenoterapia, es decir contar
con fuente de O2 medicinal, fuente de aire comprimido medicinal,
mezclador o blender, flujmetro de bajo y alto flujo, humidificador
y saturmetros, ya sea en la sala de atencin inmediata (sala de
recibimiento) y en todas las salas de internacin neonatal.

FORMAS DE ADMINISTRAR O2

Mtodos invasivos: CPAP, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta


frecuencia y membrana extracorprea.

270
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Mtodos no invasivos:
- Oxgeno directo (flujo libre): acercar el O2 a la nariz del RN de manera que respire
un aire enriquecido con O2. sto se puede realizar sosteniendo la tubuladura de O2
cerca de la nariz o colocando la mscara de O2 por un tiempo breve.
t La fuente enva O2 al 100% a travs de la tubuladura, mezclndose con el aire
ambiental (21%) a su salida.
t La concentracin de O2 que llega al RN depende de 2 factores: flujo de O2 en lts/
min y distancia desde la punta de la tubuladura a la nariz del RN.
t Con un flujo de 5 lts/min y la tubuladura dirigida hacia las narinas a una distancia
de 1,5 cm se entrega una fraccin insipirada de O2 (FiO2 ) cercana a 80%, a 2,5
cm una Fi O2 cercana al 60% y con una distancia de 5 cm obtenemos una FiO2 de
aproximadamente 40%.
- Por cnula nasal: mediante un accesorio de material siliconado de diferentes cali-
bres con 2 prolongaciones o piezas nasales que se introducen en en ambas narinas.
Puede ser realizado tambin con sondas siliconadas a las cuales se le realizan 2 pe-
queos orificios que coinciden con los orificios nasales.
t Las coanas deben estar permeables, libres de secreciones.
t El flujo de O2 no debe exceder los 1 2 lts/min (ms de 2 lts/min produce malestar
por flujo turbulento).

Ventajas: es un mtodo simple, de bajo costo, permite una adecuada alimentacin


por va oral y una interaccin entre el RN y los padres, el personal y el medio ambien-
te. Se adapta fcilmente a todos los RN. Es el mtodo ideal para los RN que requieren
bajas concentraciones de FiO2 o uso prolongado de O2 (DBP u oxigenacin en el
domicilio).
Desventaja: no se puede medir exactamente la FiO2 administrada.

- Por halo ceflico:


t El halo ceflico es una campana de acrlico con una abertura en forma de me-
dialuna adecuada para colocar la cabeza del RN, un orificio de entrada para la
tubuladura de O2 y una tapa opcional en su sector superior.
t El tamao del halo debe ser adecuado al RN para que ste se sienta confortable.
t Se utiliza cuando se requieren concentraciones de O2 superiores al 30%.
t El flujo mnimo apropiado para el uso de O2 en halo es de 3 4 litros/minuto, para
evitar la reinhalacin del CO2.
t Para administrar concentraciones de O2 entre 21 -100% se requiere de fuentes
de O2 y aire comprimido separadas que se mezclan en forma ms fiable posible.
Idealmente se debe utilizar un mezclador (O2 y aire comprimido) o blender; de no
contar con el mismo la mezcla e/ O2 y aire comprimido se puede realizar con una
llave o adaptador en Y para conectar las tubuladuras entre s, y luego conectar
al halo, regulando la cantidad de litros de aire y O2 segn la Fi O2 que requiera el

271
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

RN; en caso de no contar con blender se puede utilizar la siguiente GUIA (slo a
ser usada en la administracin de O2 por halo ceflico):
CLCULO DE FIO2 SEGN EL FLUJO DE LOS GASES EN LITROS/MIN

Fi O2 deseada O2 en litros/ Aire comprimido


expresada en % minuto en litros/minuto
30 1 9
40 2 8
50 4 6
60 5 5
70 6 4
80 7,5 2,5
90 9 1
Flujo: es la cantidad de gas administrado, medida en litros por minuto
FiO2: es la fraccin inspirada de O2, expresa concentracin y se mide en porcentaje

t Con el halo totalmente cerrado, con flujos altos de 8-10 lts/min y con la adminis-
tracin exclusiva de O2 podemos conseguir FiO2 de hasta 90%.
t La mezcla debe tener una humedad cercana al 80%, manteniendo la tubuladura
de O2 libre de agua.
t El RN estar en decbito dorsal o ventral con el cuello levemente extendido.
t Nunca suspender en forma brusca la administracin del O2 por halo. Para aspirar
las secreciones, pesar al RN o trasladarlo, acercar a la nariz del RN O2 a flujo libre
por tubuladura o mscara.
t Si se est administrando O2 con Fi O2> 50%, se recomienda no pesar al RN.
Ventajas: se puede mantener concentraciones precisas de O2, pudiendo ser medidas
colocando el sensor del oxmetro u oxmetro (medidor de concentracin de O2) cer-
cano a la nariz del RN.
Desventajas: incmodos para el manejo de enfermera y a veces para el mismo RN y
puede interferir en la interaccin entre el RN y los padres/ el personal.

- Oxgeno libre en incubadora: No se recomienda su uso, debido a que la concentra-


cin de O2 cae bruscamente al abrir la puerta de la incubadora.

MANEJO DE LA FIO2 Y SATURACIN DE O2

El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual


ningn RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en respuesta a la
lectura de la SpO2 del monitor.

272
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Programar lmites de alarma de Sp O2:


- El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente en el RN luego del nacimiento.
- Las alarmas de los monitores se programan generalmente la mnima en 85-88% y la
mxima en 95 %, existen situaciones a ser detalladas ms adelante en donde los RN
podran requerir lmites diferentes en las alarmas de los monitores.
- No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente.
- Nunca deben ser apagadas las alarmas.
- Slo si el RN se encuentra sin suplemento de O2 el lmite superior de la alarma podr
programarse en 100%.

Alarma de SpO2 baja:


Si la alarma inferior de SpO2 suena, es conveniente preguntarse:
- Es apropiada la onda de pulso?
- Es un problema de sensor?
- Cmo est la FC y el esfuerzo respiratorio?
- Cun baja es la SpO2 y canto tiempo ha estado por debajo de los niveles aceptables?

TABLA DE SPO2 DESEADA Y LMITES DE ALARMA

PESO Y EG SATURACIN ALARMA ALARMA


semanas DESEADA MNIMA MXIMA
< 1.200 gr o
89 94 % 85 88% 95 %
< 32 semanas
>1.200 gr o
89 94 % 85 88% 95 %
> 32 semanas
RN Sano c/ aire ambiente
95 100 % 94 % 100%
FiO2 21%
RN con DBP con
91 95 % 90 % 96 %
FiO2 > 21%*
RN en ARM/CPAP
95 a 100 % 94 % 100 %
con FiO2 21%
RN con HPP
91 96 % 90 % 97 %
Sat. Preductal *
Los RN que estn recibiendo O2 suplementario y registran SpO2 por encima de los valores deseados, se recomienda el
descenso gradual de la FiO2 administrada.

Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar
la vascularizacin retiniana.
Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin e/ 95-
100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/
hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN inmaduros.

273
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Descenso de la FiO2 y niveles de SpO2:


- Siempre que la SpO2 sea superior a la deseada en forma estable (no inferior a 10 mi-
nutos), se debe descender paulatinamente la FiO2 de a 5 puntos por vez, hasta tener
35% de FiO2, donde los descensos se realizaran de 2 en 2 puntos para evitar cambios
bruscos en la PaO2.
- El exagerado y rpido descenso de la FiO2 puede provocar hipoxia, que en general,
conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia.
- Anotar en las indicaciones mdicas en forma diaria del valor de SpO2 a partir del cual
debe disminuirse la FiO2.

Incremento de FiO2: incrementar el O2 de menos a ms con incrementos de 5 puntos.


Episodio de apnea: ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir SpO2 y descender FiO2 a valores
que mantengan SpO2 entre 89 y 94%, hasta estabilizar al RN.
- En todos los casos en que el nio requiera un incremento de FiO2, el profesional que
realiz el cambio debe permanecer al lado del RN hasta la estabilidad del mismo.
- No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el cambio. No
dejar al RN porque est mejor con SpO2 mayor a la recomendada.
- No aumentar FiO2 si la SpO2 es 86 88%, a menos que sto sea persistente y se haya
valorado con el mdico tratante.
- Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada; mantener SpO2 entre 89-
94% hasta estabilizar al RN.
- Despus del episodio agudo de desaturacin, regresar la FiO2 a los valores basales
precozmente y en forma gradual.

SITUACIONES ESPECIALES

Desaturacin de O2 despus de un procedimiento (aspiracin del TET):


- En estos casos en vez de simplemente aumentar la FiO2, sera ms apropiado au-
mentar transitoriamente la PEEP 1 2 cm H2O, para mantener el volumen pulmo-
nar o usar frecuencias respiratorias un poco ms altas.

EVALUACIN Y CONTROL DE LA OXIGENACIN EN EL RN

- Adems del control de la oxemia, controlar las condiciones generales que influyen en
la oxigenacin tisular, tales como mantener una adecuada PA, perfusin perifrica,
temperatura, volemia, hematocrito y hemoglobina.
- La evaluacin de signos indirectos de hipoxemia e hipoxia tisular como la presencia
de cianosis es muy tarda.

274
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Monitorizar la FC y FR ya que la hipoxemia produce tanto apneas como bradicardia.


- El control no invasivo de la saturacin de O2 (SpO2) de la hemoglobina se realiza
mediante el saturmetro de pulso, el cual puede ser utilizado en todos los RN y no re-
quiere calibracin frecuente. Detecta la hipoxemia ms rpido que la constatada cl-
nicamente, debido a que habitualmente la cianosis no se observa hasta que la PaO2
cae < 60 mmHg y la SpO2 es <90%.
- Los oxmetros de pulso son de bajo costo, seguros, precisos, porttiles y no invasivos.
Las limitaciones del mtodo se atribuyen a que la seal se pierde cuando existe mala
perfusin perifrica y no es til para medir estados de hiperoxias.
- Nunca incrementar la FiO2 ms de 5-10 % como nica accin.
- Despus de aspirar el TET observar al RN por lo menos 10 minutos, ya que puede ser
necesario ajustar los parmetros del respirador.

APNEAS Y DESATURACIN

t En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar pa-


rmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en casos severos ventilacin manual,
previa evaluacin de la excursin respiratoria, permeabilidad de la va area y co-
nexiones de las tubuladuras.
t En general, con estos pasos debera mantenerse la misma FiO2 que el RN estaba re-
cibiendo antes del episodio.

USO DE O2 EN SALA DE PARTOS DURANTE LA RECEPCIN DEL RN

- En la sangre de los RN sanos los valores normales de O2 se alcanzan a los 10 minutos


de vida, por lo que la evaluacin clnica del color no es confiable en el RN. Numerosos
estudios avalan como normales los siguientes valores de saturacin en RN sanos en
los primeros minutos de vida.

OBJETIVOS DE SATURACIN

1 minuto 60 a 65%
2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 95%

275
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Estos objetivos pueden lograrse iniciando reanimacin con aire o con una mezcla de
aire y O2.
- Si no hay mezclador de O2, la reanimacin debe iniciarse con aire.
- Si el RN est bradicrdico, debe aumentarse gradualmente la concentracin de O2
hasta el 100% si fuese necesario o hasta que logre una frecuencia cardiaca normal.
- Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el uso
de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr una esta-
bilidad alveolar adecuada, evitando baro, volu y ateletrauma.

En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto po-


sible y la FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la SpO2 es> 92%.

TRANSPORTE A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


NEONATALES

- Optimizar las medidas de seguridad para evitar la hipoxia/hiperoxia y la sobreventi-


lacin durante el traslado.
- Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar SpO2 permanente y
contar con mezclador (blender) de gases de ser posible.
- En el traslado es ideal tambin contar con bolsa de reanimacin con manmetro y
vlvula de PEEP, o mejor an con Neopuff .
- De no ser posible la SpO2, proveer la menor cantidad de O2 posible, evitando un
falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100%. De no contar con mezclador,
recordar que la bolsa autoinflable sin reservorio da una FiO2 aproximada de 40%.

Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prema-


turos son vlidas y deben ser cumplidas siempre que el RN reciba O2
(ARM, bigotera, halo, mscara, CPAP, etc.).

Controles gasomtricos: Pueden ser realizados a travs de la extraccin de sangre ar-


terial (por catter umbilical instalado o por punzin arterial), en algunas situaciones es-
peciales se podrn obtener una muestra de sangre venosa o capilar.

276
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

VALORES GASOMTRICOS NORMALES EN EL RN

PARMETRO ARTERIAL VENOSO CAPILAR


pH 7,35 7,45 7,36 7,40 7,35 7,45
pO2 (mmHg) 70 90 35 45 > 80
pCO2 (mmHg) 35 50 40 55 40
SatO2 % 90 97 55 70 95 97

CONDICIONES ASOCIADAS CON ESTRS OXIDATIVO (POR HIPEROXIA)

En la poblacin en general En la poblacin neonatal e infantil


- Envejecimiento
- ROP
- Cncer
- BDP
- Enfermedad de Parkinson
- Lesiones a largo plazo en el cerebro en desarrollo.
- Alzheimer
- Parlisis cerebral
- Ateroesclerosis
- Dao al ADN y genes
- Vitiligo
- Leucemia y cncer en la niez
- Autismo
- Infeccin
- Infenccin
- Prolongacin de la estancia hospitalaria
- Sx de fatiga crnica

BIBLIOGRAFA
Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A. Clnicas de enf. neonatal SIBEN vol 1 Cuidados Respiratorios. EDISIBEN 2016

277
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

278
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

2 ManeJo inicial de la
diFicultad resPiratoria
en el recin nacido

Los problemas respiratorios son una de las causas ms importantes de morbilidad y


mortalidad en el periodo neonatal.
El diagnstico de las diferentes entidades que ocasionan dificultad respiratoria en el RN
requiere de datos perinatales, evaluacin clnica, de saturacin (SpO2) y de radiologa,
aunque en muchos casos se requiere la realizacin de pruebas de laboratorio, para una
valoracin metablica e infecciosa.
Es imprescindible conocer los antecedentes y realizar un examen fsico adecuado.

CAUSAS
CAUSAS RESPIRATORIAS

EMH o SDR Neumonas


Taquipnea transitoria SALAM
PULMONARES Malformaciones (hernias, Neumotrax
tumores, quistes, hipoplasias) Hemorragia pulmonar
DBP Derrame pleural
HPP Quilotrax
Laringomalacia
Atresia de coanas
Estenosis larngea o traqueal
EXTRA PULMONARES Sx de Pierre Robn
congnita
Parlisis de cuerdas vocales
Fistula traqueo esofgica
CAUSAS NO RESPIRATORIAS
Hipoglucemia
METABLICAS Acidosis metablica
Hipocalcemia
INFECCIOSAS Sepsis Meningitis

279
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

HIV Asfixia
NEUROLGICAS
Apneas Depresin por drogas
(centrales o perifricas)
Parlisis diafragmtica
HEMATOLGICAS Poliglobulia Anemia
Cardiopatas congnitas Insuficiencia cardiaca
CARDIOLGICAS
DAP Arritmias
Hipotermia
Distensin abdominal
Hipertermia
OTRAS CAUSAS Malformacin abdominal
Reflujo gastroesofgico
Shock
Deshidratacin

QU HACEMOS CON UN RN CON DIFICULTAD


RESPIRATORIA?

Los primeros cuidados en este tipo de paciente consisten:


1. Verificar permeabilidad area y presencia de respiracin espontnea.
2. Iniciar monitorizacin de:
- Oximetra de Pulso o saturacin de O2 (SpO2).
- Cardiorrespiratoria (FR y FC).
- Presion arterial.
- Analizador de la concentracin de O2 o FiO2 administrada.

3. Administrar O2 para lograr una SpO2 entre 89 94%.


4. Si el RN se encuentra sin respiracin espontanea, iniciar ventilacin a presin positiva
(VPP) con bolsa o Neopuff (con mscara o TET).
5. Luego de haber realizado todo los dems items anteriormente citados, se podra usar
alguna escala de puntuacin o Score de severidad de la dificultad respiratoria (si el
RN presenta respiracin espontanea).

PUNTUACIN RESPIRATORIA DE ACoRN (ACUTE CARE OF AT-RISK NEWBORN)

SCORE 0 1 2
Frecuencia
40 59/min 60 80/min >80 /min
Respiratoria
*Requerimiento de O2 Ninguno < 50% >50%
Retracciones Ninguna Leve a moderada Severa
Quejidos Ninguno Con la estimulacion Continuo en reposo
Entrada de aire:
Auscultacin Buena Poca entrada de aire
disminuida
Prematuro >34 semanas 30 34 semanas <30 semanas
*RN que recibe oxgeno, antes de la instalacin del analizador de la concentracin de Oxigeno se asigna 1 punto.

280
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

ACoRN: es un programa originario de Canad, basado en los princi-


pios fundamentales del cuidado neonatal. Actualmente es parte del
entrenamiento del personal de salud del MSP y BS, que tiene a cargo
el cuidado de los neonatos.

La puntuacin ACoRN permite clasificar la gravedad de la dificultad respiratoria


en el RN:
- Dificultad respiratoria Leve: Puntuacin < 5 y con duracin < 4 hs.
- Dificultad respiratoria Moderada: Puntuacin de 5 a 8 o dificultad respiratoria leve
(Score<5), pero que persiste > 4 horas o RN que antes estaban bien, pero desarrollan
dificultad respiratoria de nuevo.
- Dificultad respiratoria Severa: Puntuacin > 8 o RN con apnea severa o jadeos (gas-
ping) o RN que ya estn recibiendo ventilacin post RCP.

De acuerdo a esta puntuacin podemos iniciar los cuidados bsicos:


- La dificultad respiratoria leve exige una observacin constante en las primeras 4 hs,
esta comprende averiguar datos de la historia clnica, la evaluacin clnica (incluye la
coloracin de piel, FC y la dinmica respiratoria) y la monitorizacin continua de la
SpO2. En casos de presentar desaturacin, indicar oxigenoterapia para mantener Sp
O2 e/ 89 94%. Si mejora ir disminuyendo gradualmente la oxigenoterapia e iniciar
la alimentacin oral o enteral.
- La dificultad respiratoria moderada y grave requiere de oxigenoterapia para mantener sat
O2 e/ 89 94%, debido a la dificultad respiratoria, se indicar monitoreo de signos vitales,
ayuno, instalar SOG abierta e inicio de hidratacin parenteral. Segn el grado de insufi-
ciencia respiratoria evidenciada clnica y/o gasomtricamente, se asistir al RN con CPAP
o ARM. Para estos casos son necesarios una buena historia clnica, examen clnico y ex-
menes complementarios (que incluyen Rx de trax, gasometra, hemograma y glicemia).

CMO ESTUDIAR LA CAUSA DE LA DIFICULTAD


RESPIRATORIA?

Historia clnica

Debe incluir datos maternos y neonatales:


- Clnicos (portadora de alguna enfermedad de base, antecedentes de ser fumadora, in-
gesta de drogas, etc).
- Obsttricos (antecedentes de abortos o mortinatos o RN muertos en el 1er. mes de vida, etc).
- Embarazo actual (nmero de CPN, patologas durante el embarazo, tratamiento recibi-
do, datos de infecciones, corticoides prenatal, feto con malformacin, tiempo de rotura
de membrana, caracterstica del lquido meconial, etc).

281
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Del periparto (pre, intra y postparto): problemas, fiebre materna, etc.


- Datos del RN (EG, peso, Apgar, condicin al nacer y en las primeras horas de vida, tiempo
de inicio de la dificultad respiratoria).

Examen fsico

Puede aportar datos de inters, pero por s solo no aclara la etiologa de la dificultad
respiratoria.

Observacin
- La dificultad respiratoria se caracteriza por signos y sntomas respiratorios, que
pueden aparecer aisladamente o en combinacin, tales como: FR > 60/min, retrac-
ciones intercostales, tirajes supraesternal y subcostal, quejidos y aleteo nasal.
- Al mismo tiempo hay que evaluar signos y sntomas NO respiratorios como pre-
sencia de taqui o bradicardia, hipotensin arterial, edemas, perfusin perifrica len-
ta, hipo o hipertermia, hepatomegalia y coloracin de la piel.

Valoracin del color de los RN con dificultad respiratoria


- La cianosis central (cianosis de piel y mucosa labial-lingual) indica la existencia de hi-
poxemia que puede ser de origen cardaco o pulmonar. La cianosis de origen pulmonar
suele disminuir o desaparecer cuando se administra O2 o se incrementa la FiO2, en ca-
sos de malformaciones graves o cuando la patologa pulmonar est asociada a un cor-
tocircuito derecha-izquierda a travs del conducto arterioso y/o foramen oval por HPP.
- La cianosis perifrica (en extremidades) puede ser debida a hipotermia o a mala per-
fusin perifrica.
- Los RN con insuficiencia respiratoria pueden tener coloracin plida por vasocons-
triccin y acidosis y si la cifra de hemoglobina es baja, pueden tener hipoxemia sin
cianosis.

Auscultacin cardiopulmonar cuidadosa, analizando la presencia de hipoventilacin


difusa o localizada en alguna zona torcica, estertores, roncus, estridor inspiratorio,
asimetras o desplazamiento de los tonos cardiacos, puede proporcionar informacin
relevante acerca de la distribucin del murmullo vesicular, la posicin del TET en RN
intubados, la sospecha de neumotrax, neumomediastino, derrame pleural , arritmias o
soplos cardiacos, etc.

Estudios complementarios
- Radiografa de trax: es un complemento muy til del examen fsico y su realizacin
no debe demorarse. Un aspecto a evaluar es el volumen intra torcico (idealmente
8 espacios intercostales) el cual se relaciona con el nmero de espacios intercostales
visibles en la radiografa.

282
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

El siguiente cuadro resume una aproximacin diagnstica segn el volumen


pulmonar en la radiografa:

VOLUMEN INTRATORCICO

DISMINUIDO AUMENTADO NORMAL ASIMTRICO VARIABLE


Taquipnea
EMH Neumonas Quilotrax Cardiopatas
transitoria
Edema de Neumotrax Taquipnea
Derrames HPP
pulmn bilateral transitoria
Bronco Malformaciones
Hipoplasia bila- Algunas Hemorragia
displasia pulmonares (MAQ,
teral de pulmn cardiopatas pulmonar
pulmonar enfisema lobar)
Edema
Atelectasias HPP Parlisis diafragmtica
pulmonar
Hernia diafragmtica
Hemorragia SALAM Tumores de
Neumotrax unila-
pulmonar Enfisema mediastino
teral

Laboratorios:

Son necesarios para aclarar la etiologa (certificar o descartar el diagnstico) de la difi-


cultad respiratoria y para medir la funcin respiratoria de oxigenacin y ventilacin.
- Hemograma, PCR, glucemia, cultivos: buscando datos de anemia, poliglobulia o sepsis.
- Gasometra: mide la oxigenacin (PaO2), ventilacin (PaCO2) y la presencia de acido-
sis o alcalosis.

VALORES DESEADOS DE LOS DATOS GASOMTRICOS

Edad/semana < 30 30 RNT con HPP RN con BDP


PaO2 mmHg 45 60 50 70 80 100 50 80
PaCO2 mmHg 45 55 45 55 35 45 45 55
pH     7,35 7,45 7,30 7,45

Saturacin % 89 94 89 94 90 97 

Otros estudios complementarios:

De acuerdo a la orientacin diagnstica se solicitar:


- Ecocardiograma.
- ECG.
- Eco encefalograma.
- TAC de trax.

283
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ORIENTACIN DIAGNSTICA

SEGN EDAD DE COMIENZO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA

< 48 hs de vida > 48 hs de vida > 7 das de vida


t)11 t.BMGPSNBDJPOFT t/FVNPOJUJT
t4"-". pulmonares t#SPORVJPMJUJT
t&.) t/FVNPUSBY t-BSJOHJUJT
t"TmYJB t%"1 t4FQTJT
t/FVNPOBT t4FQTJT t#SPODPBTQJSBDJO
t$BSEJPQBUBT 5(7 BUSFTJB t$BSEJPQBUBTDPOHOJUBT t$BSEJPQBUBTDBSEJBDBTDPO
pulmonar, retorno venoso (coartacin de aorta, hiperflujo pulmonar (CIV,
anmalo, hipoplasia de tetraloga de Fallop) CIA, DAP)
corazn izquierdo) t"OFNJBQPMJHMPCVMJB t%#1
t5BRVJQOFBUSBOTJUPSJB t)JQPIJQFSUFSNJB
t/FVNPUSBY t)JQPHMVDFNJB
t.BMGPSNBDJOEFWBT t)FNPSSBHJBJOUSBDSBOFBOB
areas t)FNPSSBHJBQVMNPOBS
t)JQPQMBTJBQVMNPOBS t3(&
t.FUBCPMPQBUBTDPO
acidosis metablica

SEGN ETIOLOGA

RESPIRATORIA CARDIACA NEUROLGICA

t5BRVJQOFB t5BRVJQOFB
t5BRVJQOFB
t5JSBKF TVCDPTUBM  t$JBOPTJT
t3FTQJSBDJOJSSFHVMBS
intercostal, xifoideo, t#SBEJUBRVJDBSEJB
t"QOFB
supraesternal). t)JQPUFOTJOBSUFSJBM
t4FOTPSJPBMUFSBEP
t2VFKJEP t1FSGVTJOQFSJGSJDBEJTNJOVJEB
t)JQPIJQFSUPOB
t"MFUFPOBTBM t1SFTFODJBEFEJNPSmTNP
t-MBOUPECJM
t$JBOPTJTRVFNFKPSBDPO t"TJNFUSBEFUSBY
la administracin de O2. t$POWVMTJPOFT
t)FQBUPNFHBMJB
t1B0RVFNFKPSBDPOMB t'POUBOFMBBCPNCBEB
t1B0OPNFKPSBPNFKPSBQPDP
administracin de O2. t)JQPUFSNJB
con la administracin de O2 al 100%

TRATAMIENTO

El tratamiento sintomtico actualmente se debe instaurar ante cualquier cuadro de difi-


cultad respiratoria en el RN.
Su objetivo es actuar sobre las grandes constantes vitales a fin de mantener al RN en
buenas condiciones respiratorias, hemodinmicas, metablicas y trmicas.
A fin de impedir la constitucin de un crculo vicioso provocado por la anoxia y la acido-
sis, evitar la repercusin cerebral de la asfixia y permitir las exploraciones complementa-
rias para llegar al diagnstico etiolgico.

284
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Los elementos esenciales del tratamiento son:


- Colocar al RN en una incubadora o servocuna: lo que facilita el control y el cuidado
del RN, permitiendo mantener una normotermia.
- Monitoreo cardiorrespiratorio: control continuo de la FC, FR, PA y SpO2.
- Instalar una venoclisis: para el inicio de una hidratacin parenteral que logre man-
tener un adecuado equilibrio hidroelectroltico y sobre todo para proporcionar un
aporte energtico de glucosa (Dext 10% a 60 ml/kp/da).
- Ayuno si FR es > 60 respiraciones por minuto: permite evitar las aspiraciones y
stress del RN.
- Colocar una sonda orogstrica: es importante porque permite la evacuacin
del contenido del estmago, evitando las aspiraciones y la excesiva distensin
abdominal.
- Todos los cuidados deben ser practicados con asepsia y suavidad sin enfriar al RN.
- Oxigenacin continua: Idealmente la administracin de O2 debe ser medida me-
diante la FIO2, para lo cual nuestras unidades de internacin deben contar con equi-
pos necesarios para administrar O2 en forma confiable y equipos adecuados para
medir la oxigenacin del RN.

Cada unidad de internacin de RN deber contar con los sgts.


equipos:
- Fuente de oxgeno medicinal
- Fuente de aire ambiental (comprimido) medicinal.
- Flujmetro de bajo y alto flujo
- Humidificadores
- Mezclador o blender (que permita dar FIO2 e/ 21 100%)
- Monitores multiparamtricos (FC, FR, PA y Saturacin de O2)

PASOS A SEGUIR ANTE UN RN CON DIFICULTAD


RESPIRATORIA

- Diagnstico clnico: de taquipnea, cianosis, tiraje, aleteo nasal, quejido, apnea, hi-
poactividad.
- Solicitar: Rx de trax, gasometra y hemograma.
- Monitorizar: temperatura, glucemia, signos vitales (FC, FR, SpO2), coloracin de piel.
- Indicar: ambiente trmico neutro, ayuno, SOG abierta, HP y oxgeno en halo ceflico
(entre 3 a 5 l/min) o cnula nasal (<2 l/min), para mantener saturaciones en el RN
entre 89 94%.
- Analizar la probable etiologa de la dificultad respiratoria.
- Solicitar los estudios de diagnsticos dirigidos a la probable causa etiolgica.
- Iniciar el tratamiento especfico si lo hubiere.

285
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

MANEJO DEL RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Instalar O2 (halo ceflico o cnula nasal)

Observacin cuidadosa:
si aumenta el esfuerzo
respiratorio.

Realizar Gasometra No mejora la Dif. Resp. Mejora la Dif. Resp


y Rx Iniciar CPAP Destete gradual
FiO2 40% de O2
CPAP 5-6 cm H2O

PaO2 50- 70 PaO2 <50 PaO2 <50


PaCO2 40 - 50 PaCO2 40 - 55 PaCO2> 55
pH 7,30 - 7,45 pH 7,35 -7,40 pH < 7,25

t0CTFSWBDJO t$1"1/BTBM t*OUVCBDJO


y control de (Peep 4-6).
EAB en 4 a 6 hs t*OJDJBS"3.
aprox t"VNFOUBS
FiO2. t/VFWPDPOUSPM
t4J1B0 de Rx de trax.
descenso gra- t&WBMVBSOVFWB
Rx de trax. t$POUSPM&"#B
dual de O2. los 20 min.
t$POUSPMEF&"#
a los 1 a 2 hs. t*OTUBMBSDBUUFS
umbilical arterial
t$POTJEFSF y venoso.
instalar catter
umbilical arterial
y venoso.

BIBLIOGRAFA
ACoRN, Cuidados Iniciales de RN en Riesgo. Primera Edicin Primera Impresin: Ene 2005; Revisado: Mar 2006;
Actualizado Versin 2010: Oct 2009; Versin 2012; www.acornprogram.net

286
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

287
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

3 taQuiPnea transitoria
del rn o sndroMe
adaPtatiVo o sndroMe
del PulMn HMedo

Es la causa ms frecuente, benigna y transitoria de dificultad respiratoria neonatal. Afec-


ta tanto a RN prematuros como a los de trmino, frecuentemente hay antecedentes de
parto por cesrea, diabetes materna, sedacin materna, asfixia o aspiracin de lquido
amnitico claro.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

El diagnstico es generalmente por exclusin de otras causas o en forma retrospectiva


en un RN con dificultad respiratoria caracterizado por:
- RN de trmino o prematuro tardo.
- Dificultad respiratoria que puede iniciar desde el nacimiento o en las 2 primeras ho-
ras de vida, alcanzando su mxima gravedad en la mayora de los casos antes de las
12 horas de vida.
- Estado clnico aceptable.
- Las necesidades de O2 suplementario para mantener una oxigenacin adecuada son
variables, raramente requieran FiO2 >40%. Las necesidades de O2 descienden y el
trabajo respiratorio mejora entre las 12 a 24 horas de vida; aunque la taquipnea pue-
de persistir hasta las 72 horas de vida.
- Rara vez se produce una insuficiencia respiratoria que requiera de ventilacin mecnica.
- Gasometra sin alteraciones o con discreta hipoxemia y/o hipercapnia, que persiste
en las primeras 24 horas de vida.
- Datos del hemograma y protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin.

288
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios congestiona-


dos (patrn de explosin solar) que se extienden hacia la periferia, pequea cantidad
de lquidos en las cisuras.
- Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente a las 72
horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas proceder a realizar diag-
nsticos diferenciales.
- El pronstico en general es bueno y el curso autolimitado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- En la fase inicial del cuadro es clnicamente indistinguible de una EMH o una infec-
cin pulmonar precoz, aunque en estos ltimos, en general, hay una mayor afecta-
cin del estado general y repercusin hemodinmica.
- Ayuda a aclarar la situacin clnica, la presencia de antecedentes perinatales o datos
de laboratorios sugestivos de infeccin. La placa radiogrfica es de utilidad para dife-
renciar la EMH, o neumotrax o malformaciones pulmonares o cardiacas.

CONDUCTA

En sala de recepcin

Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar


alrededor de 36,5 a 36,8 C.
Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones
de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 e/ 89-94%. Para esto se
puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor concentracin de
O2 utilizar halo ceflico; si dispone de mezclador o blender, ajuste la FiO2 de acuerdo a
la Sp O2 del RN. Si no dispone de mezclador o blender, pero s de una fuente de O2 y otra
de aire ambiental medicinal se puede mezclar las mismas a diferentes flujos para obte-
ner la FiO2 deseada. En el captulo de Oxigenoterapia encontrar la tabla de mezcla
de O2 y aire ambiental medicinal para ajustar la FiO2 deseada.

INGRESO A CUIDADOS NEONATALES

RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompaante que no mejora a las 3 horas
de vida con administracin de O2.
Deber ingresarse a una sala de cuidados neonatales en la primera hora de vida, a todo
RN que presente dificultad respiratoria ms alguna comorbilidad o alguna de las siguien-
tes situaciones: RNBP, RNGEG, asfixia perinatal, hijo de madre diabtica, prematuro, etc.

289
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Tratamiento durante la internacin

Como no se dispone de un tratamiento especfico, se recomienda iniciar las medidas


generales de tratamiento de un RN con dificultad respiratoria:
- Colocar al RN en una servocuna o incubadora.
- Continuar con la oxigenoterapia, ajustando la FiO2 segn la saturacin del RN; por lo
que el destete del O2 ser continuo y gradual.
- Iniciar hidratacin parenteral para el aporte de glucosa y agua. Idealmente en los
RNT con dextrosa al 10% a 50 a 60 ml/k/da y en caso de ser prematuro se podra
iniciar con un volumen entre 70 a 90 ml/k/da, ajustando el flujo de glucosa segn
los controles de glicemia.
- Instalar una SOG, al comienzo mantenerla abierta (RN en ayunas) y una vez que me-
jora la dificultad respiratoria se podra utilizar para la alimentacin enteral (por SOG)
del RN con leche materna extrada (si la FR <70 resp/min).
- Monitorizacin de signos vitales, temperatura, SpO2 y glicemia.
- Registro de ingresos y egresos; balance hidroelectroltico cada 6 hs.
- Una vez que el RN ya se encuentre sin dificultad respiratoria (FR < 60 resp/min) y sin
necesidad de O2 suplementario se podra iniciar la alimentacin con pecho materno
y suspensin gradual de la hidratacin parenteral.

Prevencin

Disminuir los nacimientos por cesrea, sobre todo aquellas que se realizan sin trabajo
de parto previo o antes de las 40 semanas, donde muchos RN nacen siendo prematuros
tardos (entre 34 a 36 semanas).

BIBLIIOGRAFA
Bancalari, E. El pulmn del recin nacido. Preguntas y controversias en Neonatologa. 1ra. Ed.- Buenos Aires:
Journal, 2012

290
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

291
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

4 HiPertensin PulMonar
Persistente del recin
nacido (HPPrn)

La Hipertensin Pulmonar Persistente del RN (HPPRN) es una grave condicin que


resulta de la falla en la transicin circulatoria fetal a neonatal.
- Clsicamente se presenta cuando la resistencia vascular pulmonar (RVP) se mantiene
anormalmente elevada despus del nacimiento y resulta en derivacin (shunt o cor-
tocircuito) de derecha a izquierda del flujo sanguneo a travs del conducto arterioso
y del foramen oval.
- Clnicamente se caracterizada por hipoxemia refractaria y cianosis generaliza-
da, que conlleva a una falla circulatoria que compromete la oxigenacin de los teji-
dos, acidosis y atenta contra la vida del RN.
- Puede presentarse en forma primaria o como complicacin en la evolucin de
otras patologas como el SALAM, la EMH, la neumona entre otros.
- Independientemente de la causa primaria, todos los RN con HPP tienen, resistencia
vascular pulmonar aumentada, vasoconstriccin pulmonar y reactividad vascular al-
terada.
- El manejo de esta condicin requiere de mltiples consideraciones como:
t El adecuado manejo de lquidos y electrolitos.
t La monitorizacin de SpO2.
t La estimulacin mnima.
t El reclutamiento y la ventilacin alveolar pulmonar precoz.
t La adecuacin de la perfusin sistmica considerando el inicio temprano de ino-
trpicos para mejorar el gasto cardiaco y as la entrega de oxgeno a los tejidos
t El uso de vasodilatadores pulmonares (oxido ntrico inhalado y/o Sildenafil), en
casos de hipoxemias severas y refractarias.
Este manejo integral ha mejorado los resultados y el pronstico y ha reducido la
utilizacin de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).

292
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Factores de riesgo
Factores de Riesgo antenatales: SALAM, hernia diafragmtica congnita, sufrimiento
fetal, madre con diabetes gestacional o pre eclampsia o asma.
Factores de Riesgo postnatales: Nacimiento por cesrea, pretrmino tardo o post
trmino.

DIAGNSTICO

1- Clnico

Los signos de dificultad respiratoria poco despus del nacimiento, pueden atribuirse
a diferentes patologas pulmonares, o simplemente a transicin alterada a la vida ex-
trauterina; sin embargo, cuando un RN tiene dificultad respiratoria acompaada de oxi-
genacin lbil e hipoxemia desproporcionadas al grado de patologa pulmonar, debe
sospecharse HPPRN.
El examen fsico del neonato con HPPRN muestra un cuadro de dificultad respiratoria
mnimo en contraste con la situacin de grave hipoxemia.
Como caracterstica principal presentan labilidad en la oximetra de pulso, observndo-
se desaturaciones frente a estmulos como el llanto, cambios de posicin, colocacin de
accesos venosos, sondas orogstricas, cambio de paal y otros. Puede haber episodios
de cianosis generalizada, de lenta recuperacin.
A la auscultacin puede encontrarse ruidos cardiacos anmalos, con la presencia de
soplo sistlico de regurgitacin tricuspdea y reforzamiento del segundo ruido a nivel
paraesternal derecho. La tensin arterial sistmica puede estar disminuida. Sin embar-
go, estos signos no son patognomnicos de HPPRN.

2- Gradiente pre y post ductal

La evaluacin debe incluir la determinacin simultnea de las SpO2 preductales y pos-


ductales. Una diferencia 5%, con saturaciones preductales (medidas en la mano de-
recha) ms altas que las posductales (medidas en algn miembro inferior), es evidencia
contundente de HPPRN con cortocircuito de derecha a izquierda por DAP o FOP. No obs-
tante la identificacin de saturaciones preductales y posductales similares no excluyen
la HPPRN, sino que implican la ausencia de cortocircuito ductal.
3- Electrocardiograma: puede constatarse sobrecarga derecha, eje a la derecha, ondas
T altas y P elevadas.

4- Ecocardiografa bidimensional con flujo Doppler color

La Organizacin Mundial de la Salud, ha definido HPPRN como una presin sistlica


de la arteria pulmonar > 30 mmHg, correspondiente a una velocidad de regurgitacin
tricspide de 3 m/s medidos por ecocardiografa. Este mtodo diagnstico se ha con-

293
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

siderado el estndar de oro, ya que determina la afectacin cardiaca (evaluacin de los


volmenes de llenado y la contractibilidad miocrdica), descarta alteraciones estruc-
turales (transposicin de grandes vasos, retorno venoso anmalo o atresia pulmonar u
otras) y evala la respuesta al tratamiento y el pronstico de forma no invasiva.
5- Rx de trax: se observan las imgenes propias de la patologa de base en la HPP se-
cundarias a otras patologas pulmonares. En la HPP primaria los pulmones se observan
hiperlcidos e hipoperfundidos.

6- Indicadores de gravedad

Son muy importantes medirlas para la decisin de agregar teraputicas ms invasivas:


La PaO2 posductal predice gravedad si No supera 50 mm Hg durante 4 - 6 horas conse-
cutivas.
- El ndice de oxigenacin (IO) predice la gravedad del compromiso hipxico. Ade-
ms dirige la conducta teraputica posterior.

IO= MAP x FIO2


PaO2
Un IO mayor de 40 es de mal pronstico.
- IO > 20 indicacin de xido Ntrico inhalado (iNO), iniciar a una dosis de 20 ppm;
tiene mejor accin en RN en VAFO.
- IO > 20 indicacin de Ventilacin de Alta frecuencia (VAFO).
- IO > 20 indicacin de Sildenafil VO a 1 - 2 mg/kp/dosis (por SOG) cada 6 horas, SLO en
RN en ventilacin mecnica (intubados) y sin poder iniciar tratamiento con iNO.
- IO 25 indicacin de ECMO, con ms de 4 hs de alteracin hemodinmica (sta tec-
nologa an no est disponible en nuestro pas, para su uso neonatal).

El uso de Sildenafil est indicado en RN > 34 semanas intubados en


asistencia mecnica, con IO >20, NUNCA en RN no intubados con
HPP en tratamiento con O2 a flujo libre (halo ceflico o bigotera).

TRATAMIENTO

Ante la sospecha dentro de las 2 horas de vida:


- Hospitalizacin en cuidados neonatales.
- Medidas generales del RN (ambiente trmico adecuado, hidratacin parenteral, ba-
lance hidroelectroltico).

294
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Cateterismo de la arteria y la vena umbilical (si el RN ingresa dentro de las 48 horas


de vida).
- Oxigenoterapia en halo ceflico para aportar una FiO2 de aproximadamente 80%, se
utilizar esta concentracin de O2, slo si el diagnstico fue confirmado.
- Pedir exmenes de laboratorio: hemograma, gasometra arterial, glucemia, calcemia
(en pacientes con antecedentes de hipoxia perinatal pedir adems urea, creatinina y
crasis sangunea luego de las 24 horas de vida).
- Pedir radiografa de trax.
- El diagnstico se confirma con eco cardiografa Doppler, en lo posible dentro de las
24 horas de internacin.

En la primera etapa (primeros das de internacin)


Corregir la hipoxia y la hipercapnia: administrar O2 para mantener una PaO2 alrede-
dor de 100 mmHg. Si se requiere de una FiO2> 70% para saturar 90% o un poco ms, el
RN debe ingresar a ARM.

En la ventilacin mecnica considerar los siguientes parmetros respiratorios:


- FiO2 suficiente para saturar e/ 90 97%.
- PIM para lograr adecuada excursin torcica (para confirmarla se debe pedir una ra-
diografa de trax).
- PEEP: 4-6 cm de H2O (segn volumen pulmonar y patologa de base).
- FR necesaria para mantener una pCO2 entre 35 45 mmHg.
- TI depende de la patologa de base, en general se inicia con 0,4 0,5 segundos. En
caso de usar frecuencias altas (>60/min), se deben considerar tiempos inspiratorios
menores (0,3).

Corregir y/o evitar acidosis: mantener el pH > 7,35 (ideal 7,40 7,45). Usar bicarbonato
de sodio, slo si el pH se encuentra por debajo de 7,20 y hayan fallado otras medidas uti-
lizadas (dosis 1 a 2 mEq/kp diluido al doble con agua destilada, en goteo a pasar en 60
min). Para su administracin asegurar que el RN est bien ventilado (pCO2 <45 mmHg).
Corregir o evitar la hipotensin sistmica: es importante elevar la presin sistlica
por encima de la presin en la arteria pulmonar determinada por eco cardiografa. Si no
se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que siempre frente
al diagnstico de HPP, la presin arterial sistmica est baja o muy cercana a la presin
de la arteria pulmonar.
- La presin sistlica se debe elevar entre 60 a 80 mmHg.
- La presin arterial media de 50 a 60 mmHg con expansores e inotrpicos. Preferir do-
butamina de 10 a 20 mcg/kg/min. Eventualmente se puede utilizar adrenalina a 0,01
a 1 mcg/kg/min; stas drogas a dosis alta aumentan la RVP y pueden no beneficiar
al paciente.

295
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO DE HPPRN DE LA


SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGIA SIBEN:

- El diagnstico de HPPRN debe sospecharse en RNT o RN pretrminos tardos:


t Con antecedentes de riesgo (incluye cesrea electiva sin trabajo de parto).
t Hipoxemia refractaria (documentada por PaO2 o SpO2 y no por color o apariencia).
t Desaturacin/hipoxemia desproporcionada a la dificultad respiratoria.
t Labilidad en la oxigenacin, con cadas profundas en SpO2 durante la estimula-
cin o exploracin.
t Diferencia de SpO2 pre y post ductal es casi confirmatorio. Su ausencia no exclu-
ye HPPRN.
- Para establecer el diagnstico definitivo, debe realizarse ecocardiograma cuanto antes.
- Debe evitarse la prueba hiperoxia/hiperventilacin por su potencial efecto nocivo y
debido al elevado riesgo y a la baja sensibilidad y especificidad.
- Se deben implementar en detalle todas las medidas generales y de sostn.
- Evitar o tratar policitemia/hiperviscosidad.
- Monitorizar con SpO2 preductal de ltima generacin y con extraccin de seal que
mide adecuadamente en baja perfusin y con movimientos.
- Considerar monitor de SpO2 pre y post ductal simultneos cuando existe cortocir-
cuito a nivel ductal.
- Evitar hipoxemia e hiperoxemia. Mantener SpO2 preductal e/ 91 96%.
- Evaluar permanentemente al RN, con el fin de ir disminuyendo lenta y gradualmente
la FiO2 (sobre todo si se encuentra cercano al 100%) para evitar los posibles efectos
deletreos de una PaO2 persistentemente elevada.
- Evitar la alcalinizacin.
- Intentar mantener perfusin hemodinmica ptima.
- No hiperventilar, manteniendo PaCO2 entre 40 50 mmHg en lo posible.
- Prevenir y evitar tanto hipocarbia como hipercarbia.
- Usar PEEP ptimo, que mejore oxigenacin, capacidad residua funcional y volumen
pulmonar.
- Usar los parmetros ms bajos posibles en el respirador.
- No demorar el inicio de medidas que pueden dar resultados exitosos si se anticipa su
utilizacin en cuanto estn indicados (IMV, VAF, vasodilatadores).
- El iNO es el vasodilatador pulmonar de eleccin de la HPPRN. Sin embargo, cuando
no se cuenta con iNO o el RN no responde al iNO, se sugiere utilizar Sildenafil.
- No usar en forma rutinaria otras drogas potencialmente mas deletreas que beneficio-
sas tales como infusiones de milrinona, sulfato de magnesio, nitroprusiato, nifedipina.
- Intervencin mnima.
- Para la sedacin se sugiere usar fentanilo o morfina, ya que son los ms seguros, son
adems analgsicos y disminuyen la frecuencia de desaturaciones de O2.

296
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Evitar utilizar relajantes, paralizantes o curarizantes en forma rutinaria.


- El magnesio, al igual que milrinona y otros vasodilatadores han ocasionado cadas
profundas de tensin arterial que favorecen cortocircuitos tanto extra como intra-
pulmonares. No se recomienda su uso de rutina.
- No se recomienda la administracin de diurticos de asa, ya que disminuyen el sodio,
cloro y potasio, y aumentan el riesgo de desarrollar hipoacusia y otros trastornos
neurosensoriales.
- El destete del ventilador debe ser en tiempo oportuno, sin demoras, pero lento y
gradual.

Los RNT o prematuros tardos con HPPRN severa con compromiso del
parnquima pulmonar, responden mejor a la terapia combinada de
ventilacin de alta frecuencia + iON, que al tratamiento de ventilacin
de alta frecuencia sola o iON + ventilacin convencional.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

- En caso de no contar con iNO, iniciar Sildenafil por SOG a razn de 1 2 mg/kg/dosis
cada 6 horas.
- Despus de 48 horas de mejora se debe suspender la medicacin gradualmente en
1 a 2 das.
- En caso de no obtener mejora despus de la 2 dosis, se deber suspender dicha
medicacin.

PREVENCIN

- Adecuado control prenatal.


- Monitoreo del parto (diagnstico precoz de sufrimiento fetal agudo).
- Buen manejo de las patologas que pueden complicarse con hipertensin pulmonar
como SDR, SALAM y neumonas, entre otros.

BIBLIOGRAFA
Consenso de HPPRN en el recin nacido.SIBEN.2014
Bancalari, E. El pulmn del recin nacido: preguntas y controversias en Neonatologa. 1ra. ed.- Buenos Aires:
Journal, 2012

297
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

298
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

5 sndroMe de asPiracin
de lQuido aMnitico
Meconial (salaM)

La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vo-
cales.
- El SALAM clsico, se define como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto
plazo despus del nacimiento, con evidencia radiogrfica de neumonitis por aspira-
cin y un antecedente de lquido amnitico meconial (LAM), cuya aspiracin pudo
haber ocurrido antes o durante el nacimiento.
- El sndrome de aspiracin de meconio es una entidad compleja que ocurre en el pe-
riodo neonatal, que puede contribuir a una elevada morbilidad y mortalidad neonatal.
- El meconio puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano
como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro su paso al lquido
amnitico antes de la semana 34.

FRECUENCIA

El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente del 10 15% de todos los


partos, de los cuales slo el 10% de stos desarrollarn SALAM y entre el 30 50% de
stos RN requieren alguna forma de ventilacin mecnica.

La mortalidad asociada al SALAM es alta, oscilando entre 5 20% (12% aproximadamente).

FACTORES DE RIESGO

La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine sufrimiento


fetal o alteracin del bienestar fetal como:

299
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Embarazo prolongado (> 42 semanas).


- Madres con antecedentes de: toxemia, HTA, diabetes mellitus materna, tabaquismo,
enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica.
- Restriccin del crecimiento intrauterino.
- Circulares o prolapso de cordn.
- Desprendimiento de la placenta.

CUADRO CLNICO

- RN teido de meconio.
- Los casos graves de SALAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de
partos, con depresin cardiorrespiratoria grave que requieren grandes esfuerzos en
su reanimacin.
- Por lo general las manifestaciones son inmediatas, pudiendo presentar el RN: ta-
quipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, disociacin
toraco-abdominal, retraccin xifoidea, etc.
- Presencia de cianosis central y perifrica.
- Sobredistensin torcica (aumento de dimetro AP).
- Estertores a la auscultacin.
- Dependiendo del grado de asfixia perinatal puede presentar alteraciones cardiacas y
neurolgicas variables (EHI).

DIAGNSTICO

Debe sospecharse ante una dificultad respiratoria de comienzo precoz en un RN con


antecedente de lquido meconial, con un grado variable de hipoxia intraparto, con re-
querimiento de maniobras de reanimacin, pudindose observar meconio en trquea
y/o impregnacin meconial de piel y cordn umbilical.

- Radiolgicamente lo ms caracterstico es la presencia de condensaciones alveola-


res algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en panal de
abejas). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el 10-40% de los casos
suele observarse el desarrollo de neumotrax y/o neumomediastino. No obstante,
en algunos casos, la radiografa torcica puede ser normal y no necesariamente las
anomalas radiolgicas ms severas se corresponden con la enfermedad clnica ms
grave (dependiendo la gravedad del grado de hipoxia perinatal).
- Solicitar ecocardiografa cuando se sospeche de HPP y/o cardiopata congnita.
- Estudios laboratoriales: solicitar hemograma, PCR, cultivos para descartar un cua-
dro infeccioso concomitante, debido a la asociacin con listeriosis congnita (sobre

300
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

todo sospechar de infeccin por listeria en los RN con EG <35 semanas y lquido am-
nitico con caractersticas de meconio).
- Las gasometras sirven para evaluar el grado de insuficiencia respiratoria y asfixia
(acidosis metablica). Su control durante la internacin es imprescindible para el ma-
nejo de la oxigenacin y ventilacin.
- En el contexto de una asfixia severa asociada, se solicitarn estudios laboratoriales
para evaluar afectacin cardiaca, renal, hematolgica y heptica.

TRATAMIENTO

En sala de partos:

- Si el RN nace vigoroso, realizar las intervenciones de la atencin inmediata de ruti-


na, es decir, colocar al RN sobre el abdomen de la madre y realizar el clampeo opor-
tuno del cordn umbilical.
- Si el RN nace deprimido (FC < 100 lpm y/o tono muscular disminuido y/o sin es-
fuerzo respiratorio), ya no se recomienda la intubacin y aspiracin de la trquea
de rutina. En las ltimas recomendaciones 2015 de Reanimacin Neonatal de la AAP
(Academia Americana de Pediatra) y la AHA, se recomienda el clampeo inmediato
del cordn umbilical y completar los pasos iniciales de la reanimacin bajo una cuna
radiante, si el RN se encuentra sin esfuerzo respiratorio y/o con FC < 100 lpm, se de-
ber iniciar VPP. Para mayores detalles consultar el Captulo de Nuevas Recomenda-
ciones 2.015 en Reanimacion Neonatal.

Textualmente la publicacin refiere: En los RN deprimidos con


LAM, la intubacin endotraqueal de rutina para la aspiracin tra-
queal no se recomienda, porque no hay suficientes pruebas para
continuar recomendando esta prctica. Pesando ms el probable
retraso en el inicio de la VPP y un dao potencial con el procedi-
miento, sobre el beneficio incierto de la intubacin traqueal de
rutina y la aspiracin. Por lo tanto, se debe hacer nfasis en iniciar
la VPP en el primer minuto de la vida en todo RN que no respira o
respira ineficazmente.

Wycko MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, Simon WM, Weiner GM, Zaichkin, JG. Part 13: neonatal
resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2015;132(suppl 2):S543S560 (Downloaded from http://circ.aha-
journals.org/ by guest on October 22, 2015)

301
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Por lo tanto se deber realizar un anlisis individual de cada RN al na-


cer, debindose priorizar el apoyo de la ventilacin y de la oxigena-
cin; si hay sospecha de obstruccin de la va respiratoria se proceder
entonces a la intubacin y aspiracin.

En caso de estar ante la necesidad de realizar el procedimiento debido a que el LAM pro-
duce una obstruccin de la va area que impide una buena VPP, se describe la tcnica
a continuacin:
En el RNT se utiliza un TET cuyo dimetro interno es de 3,0 o 3,5 mm. Despus de la intu-
bacin, el TET se une a la tubuladura del aspirador con una presin de 80 100 mmHg
por medio de un adaptador de plstico y de no contar con ste, se proceder a colocar
directamente la sonda gruesa de aspiracin en la trquea. Se aplica una aspiracin con-
tinua, a medida que empieza a retirar el TET o la sonda de aspiracin gruesa. Inmedia-
tamente posterior a la aspiracin se proceder a la VPP, segn normas de reanimacin
neonatal.

MANEJO GENERAL DEL RN CON SALAM

- Hospitalizacin en la unidad de cuidados neonatales (intermedio o intensivo).


- Proporcionar ambiente trmico neutro (incubadora o cuna radiante).
- Pedir RX de trax y los siguientes exmenes laboratoriales: gases en sangre arterial,
glucemia, calcemia, hemograma, PCR, tipificacin.
- Si se sospecha de infeccin asociada, se tomarn 2 hemocultivos y se iniciar trata-
miento antibitico (ampicilina ms gentamicina).
- Monitoreo continuo de signos vitales (FC, FR, SatO2, PA).
- Ecocardiografa si hay sospecha de hipertensin pulmonar persistente.
- Realizar cateterismo umbilical (arterial y venoso) en los RN que requieran FiO2 > 40%
o se encuentran en ARM.
- Colocar una SOG y dejarla abierta.
- Iniciar hidratacin parenteral precozmente, se recomienda restriccin de lquido si
hay sospecha de asfixia perinatal severa, para prevenir el edema cerebral.
- Mantener la glicemia y el calcio en rango normales.
- En caso de presentar gasometra con acidosis metablica intensa, se podr corregir
la misma siempre y cuando el RN no se encuentre con hipercapnia.
- Segn la gravedad de asfixia perinatal y la insuficiencia respiratoria se mantendr al
RN en ayunas. La alimentacin enteral con leche materna se podr iniciar en forma
gradual y progresiva cuando haya estabilidad hemodinmica, respiratoria, sin dbito
anormal gstrico y evidencias de trnsito intestinal. Si esto no ocurre entre el 3 5
da de vida, iniciar NPT.

302
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Los RN que necesiten ventilacin mecnica pueden precisar sedacin con opiceos,
sea cada 4 a 6 hs o en infusin continua (morfina o fentanilo) y excepcionalmente
requerirn de relajacin muscular (pancuronio o vecuronio), para mejor manejo de
la ventilacin.

MANEJO RESPIRATORIO

- Oxigenoterapia: Iniciar aporte precoz de O2 en halo ceflico, para lograr PaO2 70


- 90 mmHg y/o saturacin entre 90 97%. Evitar hipoxemia, que puede producir o
empeorar la hipertensin pulmonar.
- Ventilacin mecnica: est indicada en el RN que cursa con deterioro clnico, rpi-
damente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 > 60 mmHg o si no se logra mantener la
SpO2 y oxemias deseadas con una FiO2 de 0,60 a 0,80.
- Los parmetros ventilatorios deben tener como objetivo obtener gases con pH
7,35 7,45 y una pCO2 entre 40 y 50 mm Hg.
- La estrategia ventilatoria es bastante dinmica y depender del grado insuficiencia
respiratoria y del patrn radiogrfico, pudiendo encontrarse zonas con atelectasias
y/o con zonas con hiperinsuflacin. No existen estudios prospectivos, aleatorizados
y controlados que comparen la eficacia de las diversas estrategias de ventilacin en
el SALAM.
- Se considera fracaso de la ventilacin mecnica convencional si la Sat O2 se mantie-
ne < 88%, la PaO2 < 50 con un IO 20. En este caso considerar ventilacin de alta
frecuencia.
- Surfactante: No se recomienda su empleo sistemtico en los RN con SALAM, sin em-
bargo en los RN cuyo estado clnico/respiratorio contina empeorando y que necesi-
ten un soporte respiratorio creciente, la administracin de surfactante puede ser til.
- Se recomienda evitar la fisioterapia respiratoria por la posibilidad de empeorar la
hipertensin pulmonar como efecto adverso.

MANEJO HEMODINMICO

- Mantener presiones arteriales con las cuales el RN pueda tener buena perfusin ce-
rebral. La presin arterial ideal es aquella con la cual el RN tiene frecuencia cardiaca
y diuresis normal.
- Si hay hipotensin arterial se debe iniciar dopamina a 8 20 gamas, si no mejora
iniciar adrenalina a dosis bajas 0,05 ug/kp/min.
- Si hay disfuncin miocrdica o estamos ante un RN con asfixia severa se podra iniciar
dobutamina a 5 20 gamas. No olvidar que si el RN est con adrenalina no requiere
de dobutamina pues ya tiene efecto inotrpico sobre el mismo receptor.
- Monitorizar en forma continua la diuresis. Si el RN no orina y/o est hipotenso, no dar
furosemida, slo se debe mejorar la presin arterial con expansiones e inotrpicos.

303
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

PREVENCIN

- Buen control prenatal.


- Adecuado manejo de los embarazos y partos de alto riesgo.
- Diagnstico precoz de las alteraciones fetales.

COMPLICACIONES FRECUENTEMENTE OBSERVADAS

- Escape de aire: ocurre en el 10 a 20% de los casos (sobretodo en los RN en ARM). Se


debe tener preparado el equipo para drenaje pleural, con los tubos adecuados para
la edad del RN (tubos de 8 a 10 french de calibre).
- HPP: se debe sospechar cuando hay hipoxemia moderada a severa y se confirma con
ecocardiografa.
- Hemorragia pulmonar.
- Complicaciones de la asfixia (encefalopata hipxica isqumica, insuficiencia renal,
coagulopata intravascular diseminada).

BIBLIOGRAFA
Manual de Neonatologa. J. Cloherty. 7ma ed.
Libro de texto de Reanimacin Neonatal. 6 ed. American Academy of Pediatrics y American Heart Association.
Wiswell TE et al. Delivery Room Management of the Apparently VigorousMeconium-stained Neonate: Results of
the Multicenter, International Collaborative Trial. Pediatrics 2000;105:1-7.
Wycko MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, Simon WM, Weiner GM, Zaichkin, JG.
Part 13: neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary

LINK DE INTERES
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S543S560 (Downloaded from
http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 22, 2015).

CAPITULOS RELACIONADOS
Oxigenoterapia
Reanimacin Neonatal
Protocolo de ventilacin neonatal
Hipertensin pulmonar persistente en el RN

304
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

ANOTACIONES RELACIONADAS AL CAPTULO

305
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

6 nociones Bsicas de
Ventilacin Mecnica
PulMonar neonatal

La ventilacin mecnica puede ser definida como el movimiento de gas hacia adentro y
fuera del pulmn por un mecanismo externo temporal que reemplaza en forma parcial
o total el trabajo de los msculos respiratorios.
Cada RN y cada patologa requieren un tipo de ventilacin diferente, se debe elegir la
ms efectiva y menos agresiva pues no es inocua, por ello la eleccin adecuada del tipo
de respirador y sus modalidades a fin de minimizar las complicaciones tanto inmediatas
como tardas es un arte basado en principios cientficos.

OBJETIVOS

- Mantener una PaO2 adecuada a las necesidades de cada RN.


- Aumentar la ventilacin alveolar y la remocin de CO2.
- Reducir total o parcialmente el trabajo respiratorio.
- Re expandir el colapso alveolar.

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES


UCIN

La ventilacin mecnica neonatal debe ser aplicada en el mbito de Unidades de Cui-


dados Intensivos Neonatales (UCIN), espacio fsico acorde a las normas, equipado con
aparatos de monitoreo y soporte vital, con personal mdico y de enfermera entrenado
presente las 24 horas en el lugar y contar adems con el apoyo continuo de laboratorio
e imgenes.

306
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

MODOS CONVENCIONALES

CPAP: consiste en mantener una presin positiva durante la espiracin por medio de un
equipo externo en un RN con respiracin espontnea.
Ventilacin a presin positiva ciclada por tiempo y de presin limitada: en esta mo-
dalidad un volumen de gas es entregado hasta que un lmite de presin previamente
fijado sea alcanzado, el volumen puede ser variable, pero la presin pico o presin inspi-
ratoria mxima (PIM) permanece constante en cada ciclo, los tiempos de inspiracin son
fijados por el operador y es lo que determina cada ciclo.
Ventilacin volumtrica: el equipo en esta modalidad entrega el mismo volumen en
cada ciclo fijado por el operador independiente de la presin necesaria para ello.

Modos y tcnicas ventilatorias en el modo convencional


Ventilacin asistida
- Ventilacin controlada (VC): todas las ventilaciones son dadas por la mquina en la
frecuencia programada.
- Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): el respirador cicla de acuerdo a lo pro-
gramado, permitiendo respiraciones espontneas del RN que pueden coincidir o no
con las iniciadas por el respirador.

Ventilacin sincronizada
- Asistida y controlada (A/C): todas las respiraciones del RN que excedan el umbral
de sensibilidad del respirador dan lugar a un disparo del respirador. La FR est dada
por las respiraciones espontaneas del RN, y los parmetros como el Ti, PEEP, PIM, Vt,
y por supuesto la FiO2, son programados por el mdico a cargo acorde a los datos
clnicos de cada RN. Todos los esfuerzos inspiratorios del RN son asistidos por el ven-
tilador y si el RN no los tiene el ventilador garantiza las FR programadas.
- Ventilacin intermitente mandatario sincronizada por el RN (SIMV): las respira-
ciones mecnicas administradas se sincronizan con el inicio de las respiraciones es-
pontneas del RN; el mismo puede respirar espontneamente entre las respiraciones
mecnicas a partir del flujo continuo que pasa por el circuito ventilatorio.

Parmetros de ARM recomendados al inicio de la VM:


PIM 12 16 cmH2O; PEEP 4 6 cm H2O; FR 30 40/minutos.

La ventilacin sincronizada (SIMV) tiene:


- Ventajas sobre IMV.
- Ventajas sobre A/C.
- Disminucin del estrs.
- Menos necesidad de sedacin.
- Ms control por el RN.

307
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

- Ventilacin con presin soporte (VPS): es un modo de ventilacin disparada por


el RN, limitada por presin y ciclada por flujo, diseada para asistir el esfuerzo es-
pontneo del RN con un impulso de presin. Es un valor de presin que se elige
por encima de la PEEP previamente seleccionado, o sea, SOLO est presente en las
respiraciones espontneas del RN, no en las asistidas por el respirador (donde est la
PIM). Se utiliza durante el destete para disminuir el trabajo respiratorio. Idealmente
se sugiere un valor entre la PIM y la PEEP, alrededor de 8 10 cmH2O.
- Ventilacin con volumen ajustado o controlado: Ventilacin con volumen garanti-
zado (VG): Modo de ventilacin de flujo constante, limitado por presin y ciclado por
tiempo en el que se entrega un volumen tidal (Vt) preseleccionado. Se caracteriza por-
que la presin aumenta o disminuye para alcanzar este Vt previamente determinado.
Su principal ventaja es evitar volmenes altos que pueden ocurrir durante la ventilacin
limitada por presin, sobre todo cuando hay variaciones en la distensibilidad o en la fase
de recuperacin de la enfermedad pulmonar aguda. Los ajustes de PIM estn determi-
nados por la diferencia entre el Vt seleccionado y el Vt espirado, medido por un sensor
de flujo. Previene por lo tanto la sobredistensin y el volutrauma, la hipoventilacin y
el atelectrauma. Estara ms indicado en procesos respiratorios en los que se producen
cambios rpidos en la mecnica pulmonar (tras administracin de surfactante, fase de
recuperacin de EMH). Si las prdidas por el TET son > 30-40%, no se recomienda usar VG,
dado que el Vt espirado est infravalorado. Tambin pueden surgir problemas cuando se
ajustan frecuencias respiratorias de rescate <35 resp/min. Una de las dificultades del em-
pleo del VG es la eleccin del Vt ptimo (diversos estudios sugieren el empleo de valores
ente 4- 7 ml/kg). Puede utilizarse en distintas modalidades ventilatorias (SIMV, AC, PSV).

MODOS NO CONVENCIONALES

- Ventilacin de alta frecuencia: es una forma de ventilacin mecnica que utiliza


pequeos volmenes corrientes, algunas veces menores que el espacio muerto ana-
tmico, a frecuencias de ventilacin extremadamente altas, 600 a 900/min. Ejemplo:
osciladores de AF Sensor Medics 3100A.
- Ventilacin con xido ntrico inhalado (iNO): a cualquier modalidad de ventilacin
asistida podemos incorporar en la rama inspiratoria este gas que acta como vasodi-
latador pulmonar directo, til en algunos casos de HPPRN. Su uso concomitantemen-
te con la ventilacin de alta frecuencia es la ms recomendada.
- ECMO: es una estrategia teraputica que consiste en colocar al RN en un bypass car-
diopulmonar mediante un sistema de bomba extracorprea y membrana de inter-
cambio gaseoso.

PARMETROS DE LA VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL

- Volumen: volumen corriente (Vc) o tidal es la cantidad de mezcla gaseosa que entra
y sale del RN en cada ciclo respiratorio, en RN normales de trmino es aproximada-
mente 4 a 7 ml/kp, estando muy disminuido en los RN con membrana hialina. En los
respiradores volumtricos es determinado por el operador, en cambio en los dems
es una resultante segn el estado del RN (compliance) y las presiones utilizadas.

308
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

- Frecuencia respiratoria: es la cantidad de ciclos en un minuto, se programa fijando


el tiempo inspiratorio y el espiratorio o fijando el tiempo inspiratorio y la frecuencia
respiratoria segn los distintos modelos.
- Flujo: volumen de mezcla gaseosa que el ventilador aporta al circuito paciente, en
RN usamos valores entre 4 y 8 litros por minuto.
- Tiempo inspiratorio (Ti): es el tiempo que dura la fase inspiratoria, en RN que re-
quieren ingreso a ARM, pero que tienen una funcin respiratoria adecuada (cirugas,
alteraciones neurolgicas, etc) se utiliza Ti de 0,4 a 0,5 segundos.
- Relacin inspiracin-espiracin (I:E): es la relacin entre el TI y el TE, es muy varia-
ble pero nunca debe ser menor que 1:1 pues puede presentarse PEEP inadvertida, es
decir que no logre salir (pasivamente) todo el Vc.
- Sensibilidad o Trigger: mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el
esfuerzo inspiratorio del RN. Mediante diversos sistemas, como medicin de presin
negativa en el inicio del circuito. Usamos en SIMV y debe estar 1 o 2 cm H2O debajo
de la PEEP. Tambin algunos ventiladores tiene el trigger por flujo, siendo esta moda-
lidad de sensibilidad ms fisiolgica (0,5 2 cm H2O).
- FiO2: es la fraccin inspiratoria de O2 que damos al RN. En el aire que respiramos es
de 2% 0,21. Recordar que el O2 es txico para las clulas, ms an las del prematuro
por lo que debe usarse la menor FiO2 posible para conseguir una saturacin ptima
segn la edad gestacional, edad postnatal y patologa del RN. La mezcla que llega al
RN siempre debe estar humedificada y calentada entre 35 y 36 C.
- PIP o PIM (presin inspiratoria pico o mxima): influye en la oxigenacin al au-
mentar la presin media en la va area y en la ventilacin por el aumento en el Vt y
la ventilacin minuto alveolar. Se ha de emplear la menor PIM necesaria para obtener
un Vt entre 4 7 ml/kg.
- PEEP: presin positiva al final de la espiracin. El RN tiene por caractersticas anat-
micas, torcicas y fisiolgicas pulmonares una tendencia al colapso alveolar, por eso
nunca se ventila con PEEP cero, siendo sta ms alta (4 6 cmH2O) cuando se trata
de un prematuro con membrana hialina.
- Presin media en la va area (MAP o PMVA): es la presin media resultante en las
vas areas pulmonares durante la ventilacin mecnica, siempre es positiva a dife-
rencia de la respiracin espontnea que alterna entre negativa y levemente positiva.
Algunos equipos la calculan en cada ciclo y muestran la imagen. Su expresin grfica
podemos verla en la siguiente figura y su frmula para calcularla es la siguiente:
PIM x Ti + PEEP x Te
Ti + Te

MONITORIZACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA

Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de volu-
men, presin o flujo durante el ciclo respiratorio.
Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo:
- Curvas de volumen-tiempo. - Curvas de presin-tiempo.
- Curvas de flujo-tiempo.

309
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

O bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra:


- Flujovolumen.
- Volumenpresin.

En la prctica clnica, las curvas permiten:


- Evidenciar la presencia de fugas areas.
- Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area.
- Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.
- Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos.
- Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito.
- Indicar cul puede ser la PEEP ptima.
- Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.

Principios fisiopatolgicos tiles

- Compliance o distensibilidad: es una propiedad fsica del pulmn que revela su


capacidad de adaptar un fluido en su interior, se puede decir que es la relacin entre
el cambio de volumen y cambio de presin:
Compliance = Volumen / Presin
Los valores en RN sanos de trmino son aproximadamente 5 ml/cm H2O, en RN
con membrana hialina est tpicamente disminuida a valores tan bajos como 0,1
a 0,5 ml/cm H2O, otras causas de compliance disminuida son edema pulmonar,
atelectasia mltiple, ductus arterioso persistente y enfisema intersticial.

- Resistencia: es la capacidad de las vas areas a oponerse a un flujo de aire:


Resistencia = Presin / Flujo
Los valores en RNT sanos son aproximadamente de 30 cm H2O/litros/s, en los RN
con sndrome de aspiracin meconial est tpicamente aumentado a valores de
120 a 140 cm H2O/litros/s.

- Constante de tiempo: es un ndice que mide la velocidad de llenado (inspiratorio) o


vaciamiento (espiratorio) de los pulmones, es decir, es el tiempo necesario para que
la presin alveolar alcance el 63% del cambio de presin de la va area.

Su frmula es kt = C x R (Compliance x Resistencia) siendo su unidad de medida en se-


gundos y los valores en RN sanos de trmino kt inspiratorio 0,15 segundos.
En RN con membrana hialina est disminuido a 0,015 segundos y prolongado en SALAM
a 0,6 segundos. Para un llenado completo del pulmn se requiere de 3 5 constantes
de tiempo.
El conocimiento de estos principios fisiolgicos permite establecer las estrategias que
se utilizarn en las distintas patologas que se tratarn con ventilacin mecnica, las
cuales debern ser modificadas al lado de cada paciente segn las necesidades cam-
biantes.

310
Captulo 4
ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON PATOLOGA RESPIRATORIA

VOLMENES PULMONARES

ml

inspiracin mxima

volumen corriente o tidal


espiracin mxima

volumen residual

segundos

CURVAS DE PRESIN / VOLUMEN

SOBRE EXPANSIN
Volumen (ml)

NORMAL

ATELECTASIA

Presin (cm H2O)

CURVAS DE PRESIN VOLUMEN

R.N. NORMAL
Volumen (ml)

R.N. con EMH

Presin (cm H2O)

311
MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

PARMETROS DE OXIGENACIN
NDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
NDICES DE OXIGENACIN
t%JGFSFODJBBMWFPMPBSUFSJBMEFPYHFOP
A-aDO2 = [(713 x FiO2 x PaCO2 / 0,8) - PaO2)]
t$PDJFOUFBSUFSJPMPBMWFPMBSEFPYHFOP
a/AO2 = PaO2 / [(713 FiO2) - (PaCO2 / 0,8)]
NDICES VENTILATORIOS
tOEJDFWFOUJMBUPSJP IV = MAP FR
tOEJDFEFPYJHFOBDJO IO = MAP FiO2100
PaO2
Relacin Pa/Fi de O2: PaO2
FiO2
MAP: presin media en la va area.

PARMETROS DE OXIGENACIN

Grado de insuficiencia
IO a/ADO2 A-aDO2 Pa/Fi
respiratoria
LEVE < 10 > 0,22
MODERADA >10 < 25 > 0,1 < 0,22 < 300
SEVERA > 25 < 0,1 > 600 < 200

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA


CONVENCIONAL EN EL RN
El ingreso a ARM debe ser previo al deterioro progresivo de la funcin respiratoria expre-
sado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento respiratorio.

INDICACIONES CLNICAS
- Aumento o disminucin de FR acompaadas por aumento en el esfuerzo respirato-
rio o en el distrs respiratorio.
- Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni a
CPAP nasal.
- Ms de 5 apneas en 1 hora o apneas que requieran VPP.
- Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria.