Fisioterapia

8 semestre
LTF Arianna Paulina Barrera Jurez
 Una experiencia sensitiva y emocional
desagradable, asociada a una lesin tisular
real o potencial
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP 1979)

El dolor es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele, la intensidad es la
que el paciente expresa y duele tanto como el paciente dice que le duele; por lo tanto, el dolor
deber ser contemplado desde la doble vertiente de lo sensorial (mecanismo neurofisiolgico
que indica que algo est alterado) y lo biolgico-somtico (dimensin psquica e interpretacin
personal).
 El dolor es el sntoma mas frecuente de
cualquier enfermedad
La funcin de alerta del dolor desencadena respuestas protectoras (retirada motora refleja y
respuestas conductuales) y pretende mantener la lesin tisular al mnimo. La capacidad de
experimentar dolor tiene una funcin protectora.

Cuando la lesin tisular (degradacin celular con liberacin de sustancias bioqumicas) es

inevitable, se produce una cascada de cambios en el sistema nervioso central y perifrico
responsable de la percepcin del dolor. Puede hacerse una distincin entre dolor adaptativo e
inadaptativo.
El dolor agudo, que aparece habitualmente en
respuesta a una agresin identificable con
estimulacin del sistema nociceptivo
LESIN Mdula
(Estmulo Espinal
nocioceptivo)

Tronco
Enceflico

Tlamo

Corteza PERCIBE
Cerebral
SENSIBILIDAD
Tarea 1
Investigar y realizar un mapa conceptual de la va de dolor
El dolor agudo es til o adaptativo porque se trata
de una sensacin fisiolgica vital que alerta a la
persona de que debe evitarse algo perjudicial que
hay en el entorno.

Cuando se produce lesin tisular (tras un estimulo nocivo), el dolor adaptativo

induce un estado (reversible) de hipersensibilidad localizada (estmulos que
normalmente no causaran dolor pasan a producirlo) en y alrededor de la zona
lesionada, lo que lleva a evitar el uso de la parte lesionada.
El dolor inadaptativo (patolgico) no ofrece ventaja
biolgica alguna porque no esta acoplado a un
estimulo nocivo ni a la cicatrizacin tisular.
Es la expresin de una plasticidad o capacidad de modificacin
inapropiada del sistema nervioso y suele ser persistente o
recurrente.
Puede producirse en respuesta a una lesin del sistema nervioso
(nervio perifrico, ganglio de la raz dorsal, raz dorsal, sistema
nervioso central), lo que se conoce como dolor neurtico.
Bsicamente, el dolor inadaptativo (neurtico) es el dolor como
enfermedad.
Tipos de dolor

La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia,

localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y,
finalmente, segn la farmacologa.
Segn su duracin
o Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico.
o Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico.

Segn su patogenia
o Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o por lesin
de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante, acompaado de
parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia.
o Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se divide en somtico y visceral
o Psicgeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es tpico la
necesidad de un aumento constante de las dosis de analgsicos con escasa eficacia.
Segn la localizacin
Somtico:
Se produce por la excitacin
anormal de nocioceptores
somticos superficiales o
profundos .Es un dolor
localizado, punzante y que se
irradia siguiendo trayectos
nerviosos. El tratamiento
debe incluir un
antiinflamatorio no
esteroideo (AINE).
Se produce por la excitacin
anormal de nocioceptores
viscerales. Este dolor se
localiza mal, es continuo y
profundo. Asimismo puede
irradiarse a zonas alejadas al
lugar donde se origin.
Frecuentemente se
acompaa de sntomas
neurovegetativos.
Visceral:
Segn el curso

Irruptivo:
Exacerbacin transitoria del dolor en
Continuo: pacientes bien controlados con dolor
Persistente a lo largo del da y no de fondo estable. El dolor incidental
desaparece. es un subtipo del dolor irruptivo
inducido por el movimiento o alguna
accin voluntaria del paciente.
 Segn la intensidad

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.
Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
Segn factores pronsticos de control del
dolor
Segn la farmacologa:
G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y somticos.
G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los AINE)
y el dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar un
esteroide).
G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura
estriada y el dolor por infiltracin-destruccin de nervos perifricos (responde a
antidepresivos o anticonvulsionantes).
Segn la evolucin en el tiempo:
Tarea 2
Investigar en bibliografa de la biblioteca o en casa la clasificacin del dolor y
realizar una tabla que contenga caractersticas principales
MECANISMOS DE TRANSMISION DEL
DOLOR Neuroanatoma y Fisiopatologa

En el seno de los sistemas sensoriales, el dolor

constituye una seal de alarma para intentar proteger
al organismo. Esto desencadena una serie de
reacciones con la finalidad de disminuir la causa, y as
limitar las consecuencias de la agresin (1).

Bataille E, Chausset R. Bases neurophysiologiques. Soins 1997: 614.

 Los mensajes nociceptivos son transmitidos, modulados e integrados en
diferentes niveles del sistema nervioso, los cuales, iniciados en la periferia, sern
vehiculizados hacia el asta dorsal de la mdula y de ah a diversas estructuras
hasta llegar a centros superiores (tlamo, crtex) .
RECEPTORES SENSORIALES
Terminaciones Libres amielnicas: Dispuestas a lo largo de los
tejidos cutneos, tejidos musculares, articulares y paredes
viscerales
Receptores en las Fibras C no mielinizadas
Cuando se encuentran en estructuras profundas, como es el caso de la
terminaciones nerviosas crnea, pulpa dentaria y periostio, son receptores unimodales respondiendo
libres o nociceptores tan slo al dolor.

Mecanorreceptores de Responden a presiones lesivas para los tejidos y transmiten a travs de fibras
A -d mielinizadas.
umbral elevado Son responsables del dolor inicial agudo, punzante o primer dolor.

Responden a una serie de estmulos como calor, tacto superficial, accin de

sustancia qumica, y dolor.
Receptores Polimodales Corresponden en su mayora a fibras C y son responsables de la disestesia
ardiente consecutiva o segundo dolor.
De acuerdo a su localizacin, se clasifican
en:
Cutneos:
Los mecanoreceptores:
A Delta, que se encuentran en las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan a
la epidermis; responden exclusivamente a estmulos mecnicos (pinchazos, pellizcos)
A-Beta, conectados con fibras mielinizadas que conducen a velocidad de 5-30 m/seg.
Generalmente transmite el dolor de tipo punzante.
Receptores polimodales C: que se caracterizan porque los axones son fibras amielnicas
y responden a diferentes estmulos (mecnicos, qumicos y trmicos). Son los ms
numerosos. Generalmente transmiten el dolor de tipo quemante.

Musculares: Situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos y los
tendones. Son fibras C y responden a estmulos como presin, qumicos, calor y
contraccin muscular.
 Articulares: constituidos por fibras C y son estimulados por la inflamacin.
Viscerales: son fibras C que forman parte de las aferencias de los nervios
simpticos. Responden a estmulos como la distensin e inflamacin de las
vsceras. El dolor visceral suele presentarse con una pobre localizacin y
discriminacin, acompaado con frecuencia de reflejos vegetativos y somticos y
suele inducir el dolor referido en otras estructuras somticas, principalmente en la
piel.
Silenciosos: no responden a estipulacin excesiva transitoria, pero se vuelven
sensibles a estmulos mecnicos en presencia de inflamacin. Se encuentran en
piel, articulaciones y vsceras.
El dolor se puede originar NO SOLO en los receptores sino
tambin en los axones que transportarn la informacin
dolorosa hacia los diversos centros
Las sustancias liberadas por los tejidos como respuesta al dolor sern las mismas que las que se
liberan ante una alteracin o dao tisular:
Iones potasio (k+) e hidrgeno (H-)
Histamina
Serotonina
Prostaglandinas y leucotrienos desde los tejidos lesionados
Bradicinina desde la circulacin sangunea
Sustancia P desde las terminaciones nerviosas libres

El inicio de impulsos nerviosos con el fin de disminuir (en condiciones normales)

el umbral de otras fibras nerviosas locales, y as evitar un incremento en la
actividad primaria de las fibras nerviosas. En situacin patolgica, este aumento de
la actividad es lo que se conoce como hiperalgesia secundaria: suponiendo un
estado de alerta para las fibras nerviosas locales
NERVIOS PERIFRICOS SENSITIVOS AXONES

Las fibras nerviosas se dividen en tres grupos en base a diferencias en su estructura y

velocidad de conduccin del estmulo nervioso:

Fibras tipo A subdivididas en trminos de velocidad de transmisin en:

A-alfa
A- beta
A gamma
A- delta, mielnicas y rpidas, produciendo un dolor agudo, concreto e inmediato

Fibras B
Fibras C, amielnicas y lentas, responsables de la sensacin de dolor difuso y desagradable
TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO
A LA MDULA ESPINAL

La mdula espinal constituye la primera estacin sinptica y el filtro que permite

eliminar los mensajes innecesarios as como amplificar aqullos ms importantes.
Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal de la mdula hasta conectar con
neuronas o interneuronas.
AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC
(neurona de primer orden)
Estas neuronas denominadas laminae se encuentran a cualquier nivel
del asta dorsal.

Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores

perifricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos.

Por tanto la primera neurona de las vas del dolor, tiene su

extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raqudeo y
el extremo proximal en el asta posterior de la mdula espinal.
 Las fibras aferentes mielnicas de grueso calibre (A- Beta) que estn conectadas a
mecanorreceptores cutneos de bajo umbral, terminan en las lminas III, IV, V
(denominado nucleus proprius) y en la porcin dorsal de la lmina VI.

Las fibras A -Delta contactarn con neuronas laminae I, II y III, IV y VII y de ah

partirn por tractos espinotalmicos y espinorreticulares hasta centros superiores:
tlamo y crtex sensorial.

Las fibras C conectan con estas neuronas, con interneuronas, con motoneuronas,
y con neuronas simpticasproduciendo reflejos espinales y las manifestaciones
simpticas del dolor agudo y crnico.
NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA
ESPINAL (neurona de segundo
orden)
La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal se encuentran
situadas en la zona de terminacin de las fibras aferentes conectadas con
nociceptores: lminas I, II, IV, VI y especialmente en la lmina V.

clase I: De clase II:

Las neuronas activadas
exclusivamente por fibras
aferentes de bajo umbral,
Mecanorreceptoras
De clase III:
Neuronas activadas por estmulos
Neuronas activadas
aferentes de bajo umbral (no
exclusivamente por aferencias
nociceptivos), as como por
nociceptivas, Nocirreceptoras
aferencias nociceptivas, de amplio
(NR).
rango dinmico (ARD).
VIAS ASCENDENTES
(neurona de segundo orden)

Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares envan sus axones a
centros supraespinales, bulbares y talmicos.
Los fascculos anatmicamente mejor definidos son el espino-talmico, espino-
reticular y espino-mesenceflico.

Los tractos espinotalmico y

espinomesenceflico activan
el hipotlamo evocando la
conducta emocional.
 Tracto espinotalmico El haz lateral se proyectar
hasta el ncleo ventrolateral
del tlamo aspectos
Representa la mayor va nociceptiva. discriminativos del dolor:
localizacin, intensidad y
duracin.
Ascienden hacia el
tlamo, formacin
Anterolateralmente en
reticular, ncleo magno Se divide en tracto El haz medial va al tlamo
la sustancia blanca de la
mdula espinal
del rafe (NMR) y anterior y medial. medial y transmite
sustancia gris
periacueductal percepciones autonmicas y
sensaciones desagradables
Sus axones cruzan la lnea del dolor.
media al lado contralateral
de la mdula espinal Fibras colaterales tambin
llegan a la formacin reticular
y son responsables de la
situacin de alerta frente al
dolor
 Integracin con el sistema motor y
simptico
Las neuronas aferentes del asta dorsal sinaptan directamente e indirectamente con las
neuronas motoras del asta anterior.

Esta sinapsis ser responsable de la actividad muscular refleja (normal o patolgica)

asociada al dolor.

Las sinapsis entre las neuronas aferentes nociceptivas y las neuronas simpticas de la
columna intermedio-lateral resultarn en un reflejo simptico que se manifestar como
una vasoconstriccin, un espasmo muscular suave, y como una liberacin de
catecolaminas.
MODULACIN DE LA TRANSMISIN
DEL DOLOR EN LA MDULA ESPINAL

La inhibicin de la nocicepcin mediante estmulos como presin y tacto, ya fue

LA INHIBICIN descrita por Melzack y Wall en su teora: Control gate . Supona que la
DE LA transmisin sinptica de una seal dolorosa desde la primera neurona (en la raz
NOCICEPCIN
dorsal del ganglio) hasta la segunda neurona (en el asta dorsal)
podra ser inhibida por una neurona inhibitoria
actuando presinpticamente.

SISTEMA ACTIVIDAD 3
INHIBITORIO
DESCENDENTE Investigar de que se trata esta modulacin
MECANISMOS TALAMO-CORTICALES
(neurona de tercer orden)
La sensacin de dolor comprende dos componentes distintos:

El discriminativo-sensorial y el componente afectivo.

Los elementos discriminativo sensoriales estn mediados principalmente por el

complejo ventro-basal del tlamo y por la corteza somatosensorial.

El componente afectivo de las sensaciones dolorosas est mediado por ncleos

talmicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y
especialmente la corteza supraorbital.
Percepcin

Es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la modulacin

interactan con la psicologa del paciente para crear la experiencia emocional y,
como tal, subjetiva que se percibe como dolor.
Vas Descendentes
Neuronas en la sustancia gris periacueductal y periventricular en el cerebro medio
que hacen conexiones excitatorias en la mdula rostroventral; una regin que
incluye el ncleo serotonrgico del rafe magnus y los ncleos reticulares
paragigantocelular adyacentes.
Neuronas en la mdula rostroventral forman conexiones inhibitorias en lminas II;
III y V del asta dorsal; estas lminas son tambin el sitio de determinacin de
neuronas aferentes nociceptivas. Estimulacin de estas neuronas medulares
rostroventrales inhiben las neuronas del asta dorsal; incluyendo neuronas del
tracto espinotalmico que responde a estimulacin nociva.
Circuitos locales en el asta dorsal median la accin de las vas descendentes
En resumen.
Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin de dicho dao se producen
una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se denominan nocicepcin

Modulacin o
Transduccin Transmisin Percepcin
Antinocicepcin
 Percepcin

Tlamo Transmisin

Transduccin

Estmulo
Nociceptor Nocivo
Modulacin
Transduccin
Proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un potencial de accin
a nivel de los receptores.
Transmisin
Proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera centrpeta y
ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico (SNP) y el sistema
nervioso central (SNC).
Siguiendo criterios citoarquitectnicos, se puede dividir la sustancia gris de la
mdula espinal en una serie de capas o lminas (lminas de Rexed)
Regiones del cerebro humano donde aumenta
el flujo sanguneo cuando se aplica un
estmulo doloroso.
Modulacin
Proceso por el que la transmisin es atenuada en distintos niveles.
A diferencia del sistema de transmisin nociceptiva de caractersticas centrpeta y
ascendente, el sistema inhibidor endgeno es de caractersticas eminentemente
descendente y centrfugo. La analgesia no es slo la cesacin de l transmisin
nociceptiva, esta es una funcin coordinada y altamente compleja que regula,
controla y limita la transmisin nociceptiva para prevenir el caos y la inestabilidad
qu puede producirse si slo existiera mecanismos excitatorios.
Percepcin
La experiencia del dolor slo puede ser definida en trminos de conciencia
humana y como toda experiencia sensorial no hay forma de cuantificarla. Dolor no
es igual que nocicepcin, nocicepcin es la respuesta a la estimulacin de los
nociceptores si bien la nocicepcin puede darnos una experiencia dolorosa, la
nocicepcin tambin puede ocurrir en ausencia de dolor y el dolor puede estar
presente en ausencia de nocicepcin.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Nociceptivo
Fisiopatologa Neuroptico
Psicgeno

Agudo
Duracin Crnico

Continuo:
Persistente a lo largo del da y no
Visceral desaparece.
Localizacin Somtico

Irruptivo
Curso Continuo
Irruptivo:
Exacerbacin transitoria del dolor en
pacientes bien controlados con dolor
de fondo estable. El dolor incidental
Leve es un subtipo del dolor irruptivo
Intensidad Moderado inducido por el movimiento o alguna
Severo accin voluntaria del paciente.
Fisiopatologa Dolor Dolor
Nociceptivo Neuroptico
Dolor Somtico

Se debe a lesiones en los tejidos corporales

tales como piel, msculos, cpsulas articulares,
Dolor
y huesos
Se caracteriza por ser bien localizado, pero
Nociceptivo
variable en la descripcin y la experiencia

Dolor Dolor
Dolor visceral
referido irradiado
Es el dolor que se origina por una lesin o
Se origina frecuentemente
disfuncin de un rgano interno o sus serosas y
de un rgano visceral y se Se trasmite a lo largo de un
suele estar mediado por los receptores de puede sentir en regiones nervio, extendindose a
estiramiento, isquemia e inflamacin. del cuerpo alejadas de la partir del sitio de origen.
zona de origen
Dolor referido y Dolor irradiado

Suele acompaarse de sintomatologa

vegetativa, como nuseas, vmitos, Las manifestaciones
sudoracin, aumento de la presin clnicas ms frecuentes son
arterial y frecuencia cardiaca. la hiperalgsia cutnea y
profunda, hiperactividad
autonmica y las
contracciones musculares.
 Dolor
Neuroptico
Aunque la sensibilizacin central sea de una duracin relativamente corta en
ausencia de estmulos nocivos continuos, la lesin nerviosa desencadena
cambios en el SNC que pueden ser persistentes indefinidamente

Las causas ms comunes traumatismo,

inflamacin, enfermedades
El dolor neuroptico se divide en: metablicas, infecciones, tumores,
toxinas y enfermedades neurolgicas
primarias.

Dolor Neuroptico central: Dolor Neuropatico

Neuropata
es el dolor causado por una perifrico: es el dolor
Neuritis
lesin o enfermedad del causado por una lesin o
Dolor neuroptico mediado por el
sistema nervioso enfermedad del sistema Simptico (SMP)
somatosensorial central somatosensorial perifrico.
Segn el tiempo de duracin
Una experiencia El dolor que se extiende ms de Dolor oncolgico: El Dolor del
Dolor agudo

Otros tipos de Dolor

Dolor crnico no oncolgico
desagradable y compleja 3 o 6 meses desde su aparicin o Cncer incluye el dolor causado
que se extiende ms all del por la enfermedad en s mismo
con factores cognitivos y (por ejemplo, la invasin del tejido
perodo de curacin de una
sensoriales que suceden lesin tisular, o est asociado a tumoral, la compresin o
como respuesta a un trauma una condicin mdica crnica. infiltracin de nervios o vasos
tisular. sanguneos, obstruccin de
Tienen unos patrones y rganos, infeccin, inflamacin) y
Tiene una importante caractersticas bien definidas, / o procedimientos diagnsticos o
funcin biolgica de mientras que otros no lo tienen, tratamientos que sean dolorosos
proteccin para evitar la y es difcil diagnosticar la causa. (por ejemplo, biopsia, el dolor
postoperatorio, las toxicidades de
extensin de la lesin, su Perturba el sueo quimioterapia o radioterapia).
evolucin natural es Se ha observado que factores Dolor Psicgeno: No tiene una
disminuir progresivamente ambientales y afectivos pueden naturaleza orgnica sino
hasta desaparecer una vez exacerbar y perpetuar el dolor caractersticas psicosomticas,
se produce la curacin de la crnico derivadas de una patologa
lesin subyacente. psiquitrica ms o menos
importante
 La valoracin del dolor debe incluir:
Valoracin del dolor
La exploracin

Exploracin fsica
debe ser integral
evitando
focalizaciones a Incluyendo las

Historia clnica
causas patologas que
evidentes de presenta, los
dolor. medicamentos La utilizacin de

Instrumentos de medicin
La exploracin que toma y la escalas tiene el
debe enfocarse anamnesis de los objetivo de
desde el punto sntomas. evaluar,
de vista de la reevaluar y
valoracin permitir
funcional, comparaciones
considerando las en el dolor, El interrogatorio sobre el
capacidades del teniendo su dolor debe incluir los
sujeto explorado aplicacin
fundamental en siguientes aspectos:
para la
realizacin de la valoracin de
actividades y la respuesta al
funcionamiento tratamiento,
libre d dolor. ms que en la
consideracin
diagnstica
del dolor
Escala numrica Escalas descriptivas Escala visual analgica
simples (EDS) o escalas de (EVA)
valoracin verbal (EVV)

La escala de expresin Escala de Andersen

facial (test de Oucher)
Test de Lattinen
La evaluacin inicial del dolor debe incluir una
descripcin del dolor mediante las caractersticas
PQRST:
La evaluacin sistemtica del dolor consta
de los siguientes pasos
Valoracin de la intensidad.
Obtencin de una historia detallada del dolor, con una evaluacin de su intensidad y
naturaleza.
Valoracin del estado psicolgico del paciente, con una evaluacin del estado de animo y
las
respuestas de afrontamiento.
Realizacin de una exploracin fsica, con especial hincapi en la exploracin neurolgica.
Realizacin de un estudio diagnostico adecuado para determinar la causa del dolor, lo que
puede incluir marcadores tumorales.
Realizacin de estudios radiolgicos, exploraciones, etc.
Reevaluacion del tratamiento.
Hasta aquprimer parcial!