Enfermedad de Chagas en la Argentina

S A P 14 de Abril 2011

Hctor Freilij
Programa Nacional de Chagas MSP
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Buenos Aires
 EN BRASIL
Cientfico brasileo, se encontraba estudiando
focos de paludismo en el Estado de Minas Gerais,
nordeste de Brasil, en 1909, encontr:

-Enfermos que tenan en su sangre un parsito

-Estas personas presentaban diversas alteraciones clnicas,

fundamentalmente cardacas y del aparato digestivo.

-Encontr en las heces de unos insectos hematfagos

denominados barbeiros (P. megistus), el mismo parsito
hallado en la sangre de los pacientes.

Carlos Chagas -Inocul en monos los Tripanosomas hallados en heces de

vectores reproduciendo en ellos la enfermedad.
El trabajo de Carlos Chagas fue
especial en la historia de la
medicina, por ser el nico
investigador que pudo describir
por completo una enfermedad
infecciosa:
el patgeno, su vector, el
hospedador, las manifestaciones
clnicas y la epidemiologa.
 Salvador Mazza (1886-1946) marc un hito en la
historia del conocimiento de la enfermedad de Chagas
en la Argentina.

Se gradu de mdico en la Universidad de Buenos Aires

en 1910, y se especializ en bacteriologa, qumica y
patologa.

Realiz numerosos viajes a Europa donde se contact

entre otros, con el Dr. Nicolle.
 En 1918 se logr la primera comprobacin
de parasitismo humano (en un extendido
de sangre tomado de un aborigen de
Jujuy).

Hasta 1926, slo se diagnosticaron cinco

casos en humanos. Fue Salvador Mazza
quien comprob el sexto caso y el
primero por infeccin natural en un perro.
 La MEPRA (Misin de Estudios
de Patologa Regional Argentina)

La MEPRA se crea en el ao 1928 por iniciativa de

Salvado Mazza, en la ciudad de Jujuy (norte de la
Repblica Argentina).

Trabajaba un equipo multidisciplinario, dedicado al

diagnstico y estudio de enfermedades de la zona,
principalmente la enfermedad de Chagas.
 Mazza y colaboradores describieron casos
agudos con sintomatologa diferente de la
conocida hasta ese momento: vmitos, disnea,
crisis convulsivas, bradicardia, etc.
 Hasta 1946, Mazza y su equipo diagnosticaron 1400
casos de enfermedad, de los cuales 1100 contaban
con demostracin directa del parsito en sangre del
paciente.
 Las acciones de control de la transmisin del T.
cruzi tienen inicio en Argentina en la dcada de
1950.

Simultaneamente Jos Cerisola y Manuel

Alvarez comienzan los estudios serolgicos y
Mauricio Rosembaum detecta las cardiopatas
en la poblacin rural de Argentina.
 ESTADO DE SITUACIN

La enfermedad de Chagas contina siendo la principal endemia

parasitaria en la Argentina.

El enfermedad de Chagas est urbanizada.

Dificultades para el control vectorial.

Poco inters por parte del sistema de salud de ocuparse de los nios
y adultos infectados.

El Chagas tambin es un problema ambiental y de hbitat.

Consolida la inequidad social por discriminacin.

Genera costos evitables al sector sanitario.

 INCOSUR/Chagas
Resolucin sobre control de enfermedades
zoonticas
(04-3-CS: Brasilia, julio de 1991)

Se establece:
una comisin intergubernamental para la
enfermedad de Chagas, con la OPS como
Secretara, para la elaboracin de un plan de
accin subregional para la eliminacin de T.
infestans domiciliario y la interrupcin de la
transmisin de T. cruzi por transfusin
Corte de transmisin vectorial
domiciliario
Uruguay
Chile
Brasil (Excepto la Amazona)
Guatemala
El Salvador
Paraguay, medio pas
Per, dos provincias
Argentina, cinco provincias
MigrationfromLatinAmericatonon
endemicregions
Personasinfectadasquemigrandesderea
endmicaurbanizanlaenfermedadde
Chagas,generandocasosautctonos.

Parasitologa
 ENFOQUE DE RIESGO
DE
TRANSMISIN VECTORIAL
DEL
Trypanosoma cruzi
Se relacionan indicadores
de:
- Infestacin Domiciliaria
Alto Riesgo - Seroprevalencia en <5 aos
Mediano Riesgo
- % viviendas rancho
Bajo Riesgo

Sin Riesgo
-Notificacin casos agudos
CONTROL QUMICO

Unidades domiciliarias tratadas segn ao de ejecucin

del Programa. 1992-2009

160000 144636
130454
140000 Periodo 1992 - 2009
111549 115.839
109104
120000 99534
100000 86.189
105894 68274 66.857
80000 59665 57536 60516
60000 47.929
65150 64679 67.985 35.204
40000 60597

20000
0
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Programa de Control de Calidad del Diagnstico.
Argentina 2009

Respuesta 70%
Concordacia 95-100%
Fuente INP Fatala Chaben-ANLIS
 Prevalencia de infeccin de Trypanosoma cruzi en
donantes de sangre
Argentina 1994 - 2009
10

7
Ref.: Positividad (%)
6 <1%
1 a 4%
5 a 9%
10 y ms

9 87 9 94 9 95 9 96 9 97 9 98 9 99 0 00 0 01 0 02 0 03 0 04 0 05 0 06 0 07 0 08 0 09
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Fuentes: Red de Laboratorio ANLIS
Prevalencia de infeccin Servicio Nacional de Chagas
Plan Nacional de Sangre
 EL GRAN CHACO
Ecorregin de 1,3 millones de Km2, Poblacin 4,2 millones

PAS % de POBLACIN
SUPERFICIE
Tarija
ARGENTINA 62 % 3,8 millones
Salvador Mazza
PARAGUAY 25 % 142 mil

BOLIVIA 12 % 280 mil

SUDOESTE DE <1 %
BRASIL
Multicuturalidad
Estructuras peridomsticas muy
complejas.
Deficiente estructura sanitaria
Fuente: R. Grtler OPS/CD/426-06
Focos de Resistencia a
insecticidas
 Caracterizacin de la resistencia en otros focos de Argentina y Bolivia
Niveles de resistencia a deltametrina

Bolivia Argentina
541

500 438
Niveles de resistencia

400
299
300

200 154
133

100 39
18 31
8
0
ar

za

te
en

ba
al

re

ia
a

m
ar

a
az
c

av
m

ui
ev

ay
Su

l
at

Pa

ar

ad
nu

af
Ya
M

iv

C
El
T

R
Fuente: CIPEIN-CONICET Germano et al 2010
MEJORAR Y/O MODIFICAR EL AMBIENTE

Fotos: Dr. Ledesma Patio

CARTOGRAFIA (ANTERIOR)

Fuente: Programa Provincial de

Chagas. Sgo del Estero
Infestacin domiciliaria en el
Departamento QUEBRACHO

Previo a la intervencin de
control vectorial 2008

Posterior a la intervencin de
control vectorial 2010

Viviendas georeferenciadas
individualmente para el
seguimiento en vigilancia
entomolgica
Rojo: inf. Intradomestica
Amarillo: Inf. Peridomestica
Fucsia: Inf. ID+PD

Fuente: Programa Provincial de

Chagas. Sgo del Estero
 blood
AB+

Transmisin
AB+

Trypanosoma cruzi

s/Control c/Control
9Vectorial >80% 10%
9Transfusiones 16% <0.01%
9Congnita 2% >80%
9Otros mecanismos: <1% <1%
(ej. oral, transplantes, accidentes de laboratorio)
El vector
Nuevovector

Nuevocaso
 Unamadrecon
enfermedadde
Chagascrnica
puedetransmitirel
T.cruzi enunoo
msembarazos.
Chagas agudo
 Diagnsticos errneos en 325 casos de Chagas Agudo

Signos sobresalientes N Diagnsticos errneos

Picadura de insecto, tenonitis, sinusitis,

Signo de Romaa 42 celulitis orbitaria, absceso retrobulbar,
trombosis de seno lateral,
quiste hidatdico de la rbita.

Chagoma de Inoculacin 17 Erisipela, Absceso subcutneo,

Fornculo, Flemn

Snd. febril con hepatoesplenomegalia 9 Fiebre tifoidea, Brucelosis,

Gripe, Septicemia

Erupciones cutneas (Schizotripanides) 4 Sarampin, Toxicodermias

Edema 118 Glomerulonefritis aguda

Fiebre, vmitos 134 Inadecuada dieta alimenticia

Adenopatas cervicales 1 Adenitis cervical tuberculosa

Hallazgos clinicos en 176 nios con
Chagas congnito

Clinical N (%)
Asymptomatic 114 (64.98)
Hepatoesplenomegaly 49 (27.93)
Hepatitis 20 (11.40)
Sepsis 9 (5.13)
Meningoencefalitis 5 (2.85)
Myocarditis 4 (2.28)
Hemolitic anemia 2 (1.14)

FreilijH,AltchehJ,etal.RevSocBrasMedTrop.2005;38:415.
 Datos
Clnicos

Datos Datos
Laboratorio Epidemiolgicos

DiagnsticoInfectolgico
Enfermedad de Chagas

FaseAguda FaseIndeterminada
Parasitemia Anticuerpos

Meses Aos

Parasitologa
 Mtodos de laboratorio
-Mtodos Parasitolgicos
- Directos
Gota fresca
Gota gruesa - Mtodos Serolgicos
Strout Machado Guerreiro
Microhematocrito HAI
- Indirectos Elisa
Xenodiagnstico IFI
Hemocultivo AP
IRL IC
PCR Wb

Parasitologa
 Tcnica de Microhematocrito para deteccin del
Trypanosoma cruzi en pacientes de edad peditrica

Corte por debajo de

la capa de leucocitos
Centrifugar a 5000 rpm
durante 45 seg

Sangre con
heparina 0,5 ml
a

6 capilares

a b

Observacin microscpica
400X por 20 minutos

La capa de blancos se
coloca sobre porta y
cubreobjeto

Parasitologa
Freilij H, et al. J Clin Microb 1983;18(2):327-30
 Esquema diagnstico y teraputico
del Chagas congnito

Madre con serologa positiva

Estudio del Recin Nacido Nio mayor 8 meses

por Microhematocrito serologa por 2 tcnicas

Parasitemia Parasitemia Serologa Serologa

negativa Positiva Positiva Negativa

Serologa Infectado. No infectado.

a partir de los 8 meses Tratamiento
 Criterios de laboratorio

- Menores de 9 meses:
meses
Prueba parasitolgica positiva.
Tcnica: Microhematocrito.
- Mayores de 10 meses:
meses
Dos tcnicas serolgicas reactivas.
Hemaglutinacin Indirecta, ELISA y
Aglutinacin de Partculas.

Parasitologa
 Indicacin de Tratamiento Etiolgico

Etapa Aguda
Vectorial
Transplacentaria
Transfusional
Transplante de Organos
Oral
Estadio Indeterminado Crnico Temprano
Norma de Salud Pblica hasta 15 aos
Reactivacin
Adultos

Parasitologa
 Tratamiento Etiolgico de la Enfermedad de
Chagas
Conclusiones de una consulta tcnica.
Rio de Janeiro 23-25 abril 1998 (OPS/OMS)
Nifurtimox: 60-90 das. En 2 dosis diarias.
10-12 mg/kg/da en pacientes de hasta 40 Kg. 8 mg/kg/da
en pacientes cuyo peso sobrepase los 40 Kg.
Benznidazol: 60 das. En 2 dosis diarias.
7.5 mg/kg/da en pacientes de hasta 40 Kg. 5 mg/kg/da en
pacientes de ms de 40 Kg.

No existe lmite de edad para indicar el

tratamiento.
No se recomienda durante el embarazo, en caso de insuficiencia
heptica o renal, o en casos de hipersensibilidad a los medicamentos.
Parasitologa
 Parasitemia y cintica de
anticuerpos en nios tratados
Fase aguda Fase crnica

Tratamiento
Parasitemia

Anticuerpos

Meses Aos
 Criterio de curacin para la
Enfermedad de Chagas
SEROLOGIACONVENCIONALNEGATIVA
POSTRATAMIENTO.

Estehechodemuestralaausenciadelparsitoyde
restosantignicosenelhospedero.

Elreconocimientodelparsitosignificafracaso
teraputico.

Parasitologa
 Tratamiento de 107 nios con
benznidazol
Pacientes: edad media 6.86 aos Eventos Adversos relacionados:
(IC95: 0.8-11.9 aos). 44 / 107 (51.4 %) < 7 aos
Va de contagio: 44,2%
21.6 %
13,5% 7,7%
congnita 67.3%, 15,4% Piel

vectorial 4.7% Hematologico

Intestinales
no definida 28% SNC

Procedencia materna: Metablicos 7 aos

21,2% Otros 78.4 %
Argentina 59.8%, 32,7%

Bolivia 29%,
Paraguay 10.3%
Brasil 0.9%. Leves Moderados Severos
(80 %) (3 %)
Datos clnicos: (17 %)

Todos fueron asintomticos

y sin compromiso cardaco.
 EventosAdversos N %
Hematolgicos(n:17)
Eosinofilia 10 59
Neutropenia 4 23.4
Leucopenia 3 17.6

Dermatolgicos(n:23)
Rash 10 43.5
Eccema 7 30.4
Prurito 3 13.2
Eritemapolimorfo 1 4.3
Urticaria 1 4.3
Prurigo 1 4.3

Intestinales(n:11)
Vmitos 4 36.4
Dolorabdominal 4 36.4
Anorexia 2 18.2
Diarrea 1 9

Cefalea(n:8) 8 100
Metablicos(n:7)
transaminasas 5 71.4
colesterol 2 28.6

Muscular(n:3)
Calambres 2 66.6
Mialgias 1 33.4

Visinborrosa 1
 Grfico 1. Aparicin de eventos adversos en relacin al tiempo de tratamiento

8
7 Neurolgicos
6
N Pacientes

Gastrointestinales
5
4
3 Piel
2
1
0

45
46
47
48
59
50
51
52
53
5
54
27
28
39
30
31
32
33
34
35
36
37
38
49
40
41
42
43
44
1
2
3
4
5
6
7
8
19
10
11
12
13
14
15
16
17
18
29
20
21
22
23
24
25
26

56
57
58
59
60
Tiempo (das)
 EA Dermatolgicos
10
EV PIEL
8
N Pacientes

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17 20 28 60
Tiempo (das)
 Serologa
En un seguimiento
CinticadeAcIgGporELISA.
promedio de 37.3 meses
(IC95 28-41m) observamos
10

un descenso sostenido de ELISA < 2 aos

ELISA > 2 aos

los ttulos de Ac. 8

R: DO muestra/ Cut off

6

Negativizaron la serologa
4

37 nios,
82% fueron 2 aos, 2

17.4% entre 2-8 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40

aos, Tiempo en meses

 Indice de curacin

Secur el87.2%delos86pacientes.

Secur el98%delosmenoresde3aos.

Secur el100%delosmenoresde1mes.

Parasitologa
 Curva sobrevida F2/3 vs serologa convencional

100
F2/3
ELISA
90 HAI

80
Porcentaje de positivos

70

60

50

40

30
p<0.0001
20

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35
Tiempo seguimiento (meses)
Chagas congnito y HIV

- En el ao 1995 comunicamos los 2

primeros casos de confeccin HIV -
Chagas congnito. (Ped Inf Dis 14;161,
1995).

- Actualmente hemos diagnosticado 7

pacientes.
Parasitologa
Enfermedad de Chagas: mecanismo de dao tisular

Parsito

Patologa

Autoinmunidad Inflamacin
 ENFERMEDAD DE CHAGAS
causas de muerte (en 1564 pts)

Muerte sbita (37 %)

Insuficiencia Cardiaca (20 %)
Insuficiencia Cardiaca ms patologas
coadyuvantes (16 %)
Tromboembolismo de pulmn (4 %)
Accidente cerebrovascular (4 %)
Causa no determinada (18 %).

Hospital Castex, Provincia Buenos Aires

 ENFERMEDAD DE CHAGAS lesin apical

Tipo II: hernia apical o lesin que protruye por fuera del contorno cardaco
externo (con discinesia sistlica), sin opacificacin de su pared con el agente de
contraste EV. El dao segmentario se limita solo al segmento apical de VI, an
con hernias de gran tamao. La funcin sistlica global se encuentra conservada.
Pacientede29aosnacidoenBuenosAires,VIH+
Norecibi transfusiones,nodrogasIV,noviaj azonaendmica.

AmJTropMedHyg2005;73:1016.
Paciente de 23 aos infectada con VIH y
serologa reactiva para Chagas, que cursa la
semana 23 de su embarazo.
Ingresa por sndrome de hipertensin
endocraneana, TAC con granuloma cerebral.
La parasitemia directa por microhematocrito fue
positiva, se asume como una reactivacin.
Se medica con Bz a 5mg/Kg/d. Durante 60 das, luego
con prevencin secundaria.
Franca mejora de sus sntomas, el nio naci libre de
infeccin.

20 das tto fin tto

 ACCIONES ESENCIALES PARA EL
CONTROL DE CHAGAS
Vigilancia vectorial sustentable y control vectorial

Diagnstico y tratamiento etiolgico de nios,

adolescentes y adultos jvenes. (menores de 15 aos)

Diagnstico y tratamiento de infeccin congnita del T.

cruzi (Madre infectada y sus hijos)

Control de donantes de sangre y rganos

Promocin de la salud y mejoramiento de la unidad domiciliaria

(domicilio y peridomicilio)
 Situacin del Cono Sur
Mximo Potencial de T infestans Reduccin de Distribucin de T infestans

Fuente
Gorla D.
Schofield C.
 Indicadores Serolgicos de Impacto de las acciones del Programa
Argentina 1969 2009

14

12

10

0
69

85

98

99

00

02

03

04

05

06

07

08

09
5
/9
19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20
94
19

% de donantes positivos % en Soldados % en Embarazadas % en nios >15 aos

CONTROL DE MUJERES EMBARAZADAS Y PREVALENCIA DE
INFECCION POR T.cruzi, ARGENTINA 1994 - 2009

250000 14
Inf. 22 Provincias
12
200000
Nro de embarazadas

10

% DE INFECCION
150000
8

6
100000

4
50000
2

0 0
1994/1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Inf. 8 provincias
Prevalencia%
<1
1a4
N de embarazadas estudiadas % infectadas con T. cruzi 5a9
10yms

Fuente: Servicio Nacional de Chagas

Nios estudiados serologicamente residentes en rea con reciente
instalacin de vigilancia vectorial
Argentina 1994 - 2009
90000 7

80000
6

70000
5
60000

50000 4
N de nios
Prevalencia de infeccion
40000 3

30000
2
20000

1
10000

0 0
95

97

99

01

03

05

07

09
19

19

19

20

20

20

20

20

Fuente: Servicio Nacional de Chagas

 Tratamiento etiolgico en nios.
Argentina 2009
Nios detectados reactivos durante el
tamizaje = 1.151

Nro de tratamientos notificados = 390

Posibles causas de diferencia

no confirmados
confirmados y no tratados
tratados y no informados.
 BRECHAS A RESOLVER
Vigilancia continua y sostenible con
respuesta oportuna de control vectorial

Reduccin de brecha entre diagnstico de

nios infectados y su tratamiento

Aumento de la deteccin de casos de

Chagas congnito
LINEAS ESTRATEGICAS EN REFORMULACION

Para Optimizar el sistema de diagnstico precoz

y tratamiento oportuno de las personas
infectadas en fase crnica de la infeccin
(incorporacin en Guas)

Diagnstico y tratamiento de poblacin rural

remota (Bsqueda Activa) Nios < de 15 aos
de edad
Diagnstico y tratamiento de poblacin infantil
urbana y periurbana en Escuelas (Ley 26.281
6 y 12 aos de edad)
EVOLUCION DE LAS METAS DEL CONTROL DE LA
TRANSMISION VECTORIAL DEL T. cruzi 2010-2016
2010 2012 2014 2016

Referencias
Referencias Ao 2010
Certificacin Infestacin en UD < 1%
Consolidacin Infestacin en UD < 3%
Base Mediano riesgo
Base alto riesgo
 PLAN FEDERAL DE SALUD METAS 2010 2016 - CHAGAS
CONTROL DE LA TRANSMISION CONGENITA

2010: Lnea de base: 300 notificaciones por ao (~1300)

2014: Alcanzar la notificacin del 95 % de los casos en Bs As, CABA, Crdoba, La Rioja,
Catamarca, Tucumn, Misiones, Corrientes. 2016: Alcanzar la notificacin del 95 % del total de
los casos en resto del pais

2016: Incrementar el control de la transmisin congnita alcanzando el 100% de la cobertura.

ACCESO AL TRATAMIENTO ETIOLOGICO

2010: Lnea de base: 800 Tratamientos (1rio 600; 2dario 200)

2014: incrementar el 70 % de diagnstico y tratamiento de nios al ingreso escolar primario y

secundario en las Pcia. de mediano riesgo que ya hayan alcanzado la interrupcin vectorial.

2016: Incrementar en 95 % de diagnstico y tratamiento de nios al ingreso escolar primario y

secundario en las Pcia. de alto riesgo que ya hayan alcanzado la interrupcin vectorial.

CONTROL DE LA TRANSMISION TRANSFUSIONAL

Mantener la interrupcin de la transmisin transfusional en el 100% de las donaciones

(Programa Nacional de Sangre).
Porque los mdicos no quieren tratar a
los pacientes con Chagas?
- Desconocen la enfermedad
- Temen a los efectos adversos
- Estn acostumbrados a tener rpidas
respuestas de sus acciones, es difcil y lleva
mucho tiempo demostrar la curacin
parasitolgica
- No hay presin de la industria farmacutica.

Actualmente hay otra concepcin de la

cardiopata, se demostr que es una
enfermedad endotelial.
Para conseguir mayores acciones con los
pacientes infectados debemos:
Incrementar la capacitacin de profesionales
sobre esta enfermedad para mejorar los
diagnsticos de laboratorio y la actitud
de los mdicos en el abordaje de
los pacientes.

Medicalizar la Enfermedad de Chagas

Chagas como una enfermedad
peditrica
Lactantes Nios Adultos

Tratamiento
Faseaguda Fasecrnica
Parasitemia Anticuerpos

Curacin esposible!!!!

Meses Aos
Secuelas
No estalla como las bombas, ni
suena como los tiros. Como el
hambre, mata callando. Como el
hambre, mata a los callados: a los
que viven condenados al silencio y
mueren condenados al olvido.

Eduardo Galeano
Muchas Gracias
Ellos merecen nuestro esfuerzo!