FORMULIR PENILAIAN PHBS DI RUMAH TANGGA OLEH KADER

DESA : NAMA KADER :

DUSUN :

NAMA KEPALA KELUARGA

Rumah dengan indikator

memenuhi
NO INDIKATOR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Pertolongan Persalinan Oleh Nakes
2 Bayi Diberi ASI Ekslusif
3 Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4 Menggunakan Air Bersih
5 Mencuci Tangan Dengan Air Bersih Dan Sabun
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Memberantas Jentik Nyamuk di Rumah
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari
10 Tidak Merokok di Dalam Rumah
ber-PHBS

CATATAN :
Nomor 1,2,3 diisi hanya jika keluarga memiliki bayi/balita (0 buln - 5 tahun)
isi dengan angka 1 (satu) jika indikator memenuhi Kader
isi dengan angka 0 (nol) jika indikator tidak memenuhi
isi dengan tanda - (strip) jika nomor 1,2,3 tidak ada indikator
ber-PHBS jika tidak ada nilai 0 (nol)

......................................................
DIFINISI OPERASIONAL
1.Pertolongan persalinan oleh Nakes,
Adalah pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam keluarga dilakukan oleh tenaga kesehatan ( dokter, bidan, perawat, tenaga medis lain)
2. Bayi diberi ASI Ekslusif
adalah bayi termuda usia 0 - 6 bulan mendapat ASI saja sampai usia 6 bulan
3. Menimbang Bayi dan balita setiap bulan
adalah menimbang bayi/balita setiap bulan dan di catat di Kartu Menuju Sehat (KMS)
4. Menggunakan air bersih
adalah keluarga yang mempunyai akses terhadap air bersih dan mengunakannya untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari :
air kemasan PDAM, sumur gali yang terlindung, sumur BOR, mata air terlindung
5. mencuci tangna dengan air bersih dan sabun
adalah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan memakai sabun
6. mengunakan jamban sehat
adalah keluarga yang memiliki dan mengunakan jamban leher angsa dengan lubang penampungan penampungan sebagai pembuangan akhir
7. Memberantas jentik nyamuk di rumah
adalah anggota keluarga selalu memberantas jentik nyamuk dan sarang nyamuk maksimal 1 minggu sekali
8. Makan buah dan sayur setiap hari
adalah setiap anggota keluarga umur 10 tahun keatas yang megkonsumsi buah 3 porsi buah dan 2 porsi sayur atau sebaloknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir
9. Melakukan aktifitas fissik setiap hari
adalah setiap anggota keluarga umur 10 tahun keatas yang melakukan aktifitas fisik berat atau sedang setiap hari dalam 1 minggu terakhir
10.Tidak merokok di dalam rumah
adalah anggota keluarga tidak merokok di dalam rumah atau sedang bersama anggota keluarga lain dalam 1 bulan terakhir
 LAPORAN KEGIATAN MONITORING RUMAH SEHAT
PUSKESMAS BUMIEMAS
DESA ;
DUSUN ;
BULAN ;

Terdapat Rumah & Ternak Ada

jendela Langit- Terdapat SAB Bebas halaman Jamban SPAL tempat
terbuka Terdapat Dinding lubang Pencahaya memenuhi jentik & bersih & terpisah memenuhi memenuhi pembuang Jumlah
NO NAMA KK langit
setiap ventilasi plester
bersih asap - an cukup syarat tikus dimanfaat dengan syarat syarat - an
rumah
hari - kan sampah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kesimpulan : Mengetahui Petugas
Rumah sehat yang memiliki jumlah NILAI YA 5-11 Bidan Desa Kader Kesling
Rumah tidak sehat yang memiliki YA kurang dari 4

....................................................... ........................................................