Graciela Sanchez Guzman

Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: Graciela Sanchez Guzman

Estado civil: casada
Edad: 69 aos
Religion: catlica
Fecha de nacimiento: 25/Abril/1948
Escolaridad: 6to primaria
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Sangre y RH: AB+
Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco
Tel: 31657606
Domicilio: San juan de los lagos 2347 Hogares de nuevo mexico
Ocupacion: Ama de casa
Alergias: Negadas

Fiabilidad
Confiable

Motivo de consulta
Dolor en rodillas, hombros y manos.

Padecimiento actual

Paciente femenina de 69 aos de edad que fue remitida del servicio de Gatro a la consulta
del servicio de Traumatologa y ortopedia por presentar dolor en rodillas hombros y manos
menciona que su padecimiento se incremento en Enero de este ao, ella menciona que la
causa de esto fue por problemas con su hijo, comenta que en rodillas comenz con rigidez
el cual limitaba los movimientos de sus actividades diarias, al caminar en la calle tiene que
estar haciendo descansos ya que el dolor le impide continuar con su marcha, menciona que
por las noches siente calambres en la regin del muslo y no la deja dormir por unos minutos
hasta que se le quita por lo que al levantarse en las maanas presenta rigidez articular ,
menciona que tambin por las maanas presenta rigidez en hombros y manos lo que le
dificulta para hacer sus actividades como picar los alimentos y al momento de baarse tiene
dificultad para levantar brazos menciona que cuando tiene dolor se toma un paracetamol o
ibuprofeno auto recetado. El dolor que presenta nos lo refiere en un 6/10 en EVA, constante,
punzante, y al realizar actividades este le aumenta 7/0.

Antecedentes heredofamiliares
Padre finado por Ca. de prstata a los 75 aos, con antecedente de DM.
Madre finada por IAM, con antecedente de HAS.
Hermana tiene DM+ HAS
Hermano presenta DM.
2 hijos en aparente buen estado de salud
 Graciela Sanchez Guzman
Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085
Antecedentes personales patolgicos
Tabaquismo (-) alcoholismo (-) toxicomanas (-). Refiere que padeci de enfermedades
propias de la infancia tales como sarampin, viruela y varicela.
Ha tenido 2 cesreas, 1 hospitalizacin por una anemia causada por sangrados de tubo
digestivo, ha tenido 2 transfusiones sanguneas, histerectoma en el 2007, niega fracturas,
niega alcoholismo, toxicomanias, niega alergias.

Antecedentes personales no patolgicos

Vivienda propia, con vitropiso, cuanta con 3 recamaras con ventanas en la cula habitan 4
personas junto con ella cuneta con 1 bao en la casa, tiene un perro de mascota el cual lo
tiene en la cochera cuanta con todos los servicios agua, luz, drenaje, vive cerca de una
fabrica de platicos, en cuanto a su alimentacin nos comenta que es regular en calidad y
cantidad ya que si desayuna bien frijol, huevo con tortilla, leche caf y pan, pero comenta
que la comida a veces la hace hasta las 6 pm ya que su esposo es herrero y a veces se va
con el y come hasta que llega a su casa y en el lapso de ese tiempo no come nada comenta
que come carnes blancas 4 veces a la semana y carnes rojas en menor cantidad 2 veces
a la semana junto con verduras cocidas y leguminosas, toma aproximadamente 1 litro de
agua al da y refresco aproximadamente 250 ml al da evita comer comida chatarrra ya que
le produce reflujo.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Vision: Usa lentes por miopia y astigmatismo, niega diplopia, refiere fotofobia.
Audicin: Presencia de acufenos y tinitus del odo derecho, niega otorrea, otorragia.
Olfato:Niega hiposmia, anosmia, parosmia, rinorrea y congestion nasal.
Gusto:Niega gingivorragia, distingue bien los sabores, refiere dolor dental al comer
alimentos frios.
Tacto:Niega agnosia tactil, distingue bien las texturas.

APARATOS Y SISTEMAS

Piel y tegumentos:

Piel: Refiere buena hidratacin, niega la presencia de manchas blancas o moretones en

cara o brazos, niega aparicin de nevos.

Pelo: Niega presencia de alopecia, seborrea o pediculosis.

Uas: Refiere uas frgiles y quebradizas, niega cambios de coloracin, sin onicomicosis,
onicocriptosis o descamacin.
 Graciela Sanchez Guzman
Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085

Cardiopulmonar

Refiere por las noches disnea duerme con 2 almohadas, nos comenta al caminar 1 cuadra
tiene que parar a descansar por falta de aire el cual es mayor al subir rampas y escaleras,
refiere sentir palpitaciones 1 vez a la semana, niega dolor precordial. Niega cambios en
ritmo, dolor precordial, niega varices, hematomas edemas, petequias

Gastrointestinal

Niega estreimiento, niega diarrea, va al bao 2 veces al da a defecar sin pujo ni tenesmo,
niega esteatorrea, menciona que al tomar jugos, lacteos, pan, y grasas le causan reflujo.

Genitourinario

4 micciones al dia de color amarillo-claro, toma 1 lt de agua al dia. niega, disuria, hematuria,
nicturia, incontinencia y tenesmo vesical. Niega infecciones.
Neurologico

Duerme 5 horas al dia, mencionando que es un sueo no reparador que se siente estrenada
por problemas familiares que tiene con su hijo lo cual la ha tenido en mal estado desde que
comenz los problemas de su hijo que la tiene muy angustiada y menciona que desde ah
se ha sentido enferma, niega convulsiones, refiere cefalea 1 vez a la semana.

Musculoesqueletico

La paciente nos refiere dolor en ambas rodillas con rigidez, la cual le limita un poco los
movimientos al caminar, as mismo nos menciona dolor en ambas manos el cual le aumenta
con el fro y al hacer movimientos como picar algo con el cuchillo o agarrar algo, tambin
nos menciona que tiene dolor en el hombro pero mas acentuado en el derecho con debilidad
muscular.

Datos ginecolgicos

Menarca: a los 15 aos de edad.

IVS:
FUM: a los 50 aos
Fecha de ltimo PAP: No recuerda
ETS: negadas
Gestas 2
Paras 2
Cesreas 2
Abortos 0

 Graciela Sanchez Guzman
Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085

EXPLORACIN FSICA:

Habitus exterior:

Paciente consiente cooperadora al interrogatorio y exploracin , orientada en las tres

esferas; tiempo, espacio y persona. Edad aparente a la cronolgica descrita por la paciente.
Lenguaje fluido y coherente, no se muestran facies de dolor a primer instancia. Apariencia
con buena higiene, sin olores perceptibles.

Signos vitales:

TA- 130/80 mmHg

FC -61pm
FR -16rpm
TEMP -36.7C *

Exploracin fsica dirigida :

A la inspeccin en bipedestacin descalza se encuentra, Inspeccin: rodilla izquierda en

geno-varo, hombro izquierdo presenta discrepancia con el derecho, facies asimtricas
estando el izquierdo por debajo del derecho , cuello cilndrico simtrico, extremidades
superiores se observa hombros asimtricos, estado el izquierdo por debajo del nivel del
derecho.se observan piernas varicosas,

Se realizo maniobra de Adamas encontrndose probable sx. Del valle de la montaa ,

Maniobra de Lasgue positiva a la evaluacin del tono muscular se observan limitaciones
en la fuerza de la extremidad superior derecha, no tiene alteraciones en la coordinacin. No
presenta edema ni cambios de coloracin. Reflejos presentes y simtricos.. Maniobra de
Rascado de Appley abduccin y rotacin externa limitados en arco de movilidad del hombro
derecho, izquierdo sin alteracin Maniobra de cubo de hielo negativa, superiores sin
alteracin

Extremidades inferiores, se encuentra pie tipo egipcio, ficat (+). Se observa genu varum. A
la marcha balancea el hombro izquierdo, Maniobra de Cepillado positivo en ambas rotulas,
Maniobra de Lasgue positiva ,Maniobra de Patrick fabere positivo: Coxoartritis y
sacroileitis izquierda.
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA

HISTORIA CLNICA Y SOAP ORIENTADA

A TRAUMATOLOGA
ACT. 3
LUIS ENRIQUE DIAZ PEREZ

REGISTRO: 2026721

N DE LISTA: 52

GRUPO: 8040

GUADALAJARA, JALISCO.
MXICO