ESPECIALIDADES 1 - Oftalmologa

Clase 3.1 22/03/2017

NEURO-OFTALMOLOGA

La va ptica que empieza en la retina, atraviesa

todo el cerebro en una direccin anteroposterior,
llegando hasta el lbulo occipital, en su recorrido
intracerebral pasa por distintas estructuras, lo que
hace que sea muy sistematizado, y un buen
conocimiento de la anatoma basta para hacer varios
diagnsticos.
Las primeras partes de la retina y el nervio ptico se
relacionan hacia arriba con el lbulo frontal y tercer
ventrculo luego se juntan a nivel de la silla turca,
donde est la glndula hipofisaria, y se relaciona con
el quiasma, por lo tanto, todas las patologas de esta
regin comprimirn el quiasma y darn alteraciones
campimtricas especficas.
Despus viene la cintilla ptica que sale de los extremos del quiasma rodeando los pednculos cerebelosos, y hace
sinapsis en el cuerpo geniculado, hay patologas no muy frecuentes que aparecen ac y generalmente son problemas
vasculares
Del cuerpo geniculado salen las radiaciones pticas que se dividen en dos haces, uno superior y va del cuerpo geniculado
a la punta de lbulo occipital en forma directa pasando por el lbulo parietal.
El bloque inferior de fibras ira al lbulo occipital, har una vuelta, y se meter en el lbulo temporal, por ello tumores
que afecten el lbulo occipital tendr alteraciones neuro oftalmolgicas y campimtricas.
Las fibras nerviosas llegan a la punta del lbulo occipital y su recorrido es de forma muy ordenada, la derecha e izquierda
se van relacionando lo que se puede objetivar en un campo visual y es muy simtrico el uno del otro.
Lo que va de la regin macular de la retina a la punta del lbulo occipital es lo que lleva la mejor agudeza visual y colores
para formar la imagen que estamos viendo.
El quiasma se relaciona hacia arriba con el tercer ventrculo hacia abajo con la glndula hipofisiaria y est rodeado por el
polgono de Willis, la patologa ms frecuente ser la tumoral, aneurismas y traumatismos
Este sistema transversal se relaciona con el sistema ascenderte y descendente sensitivo motor de la va neurolgica.
Las enfermedades ms frecuentes que vamos a ver en el nervio ptico sern las relacionadas a problemas inflamatorios,
isqumicos, mecanismos tumorales, hereditarios y atrofia ptica que puede ser uni o bilateral.
La patologa retroquiasmtica ms frecuente son los AVE, los tumores de distintas regiones y traumatismos.

NEURITIS OPTICA:

Se usa cuando nos referimos a inflamaciones propiamente dichas del nervio, en las que se incluyen las que
acompaan a las afecciones desmielinizantes y las consecutivas a la propagacin de inflamaciones contiguas
de las meninges, tejidos orbitarios.

FORMAS DE PRESENTACION

En general es ms frecuente en gente joven y hay dos maneras de presentacin.

-Neuritis bulbar: la papila esta inflamada y al fondo de ojo se observa con bordes difusos, hipremica y con algunas
pequeas hemorragias alrededor de ellas. En chile y Latinoamrica es la ms frecuente.
-Neuritis Retrobulbar: se presenta con la misma sintomatologa que la bulbar, pero al fondo de ojo encontramos una
papila normal, porque le foco de desmielinizacin est lejos del globo ocular, y puede estar al final de la rbita, en el
trayecto del nervio ptico, dentro del canal, etc. Entonces no tiene una edema y hemorragias como la anterior.
La clnica y tratamiento es igual.
-Esclerosis mltiple

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- Infecciones vricas de la infancia
-Inflamaciones contiguas de meninges, rbita o senos
- Inflamaciones granulomatosas (sfilis, TBC sarcoidosis LED
-Inflamaciones intraoculares

CUADRO CLINICO
Perdida visual, progresiva monocular
Niebla, nube u obscurecimiento
Progresa en espacio de horas o das
Alteracin de la visin de colores
Dolor a los movimientos de los ojos precede el episodio
La funcin visual afecta el C. V. Central 20 grados en forma marcada
Alteracin sensibilidad al contraste
Fenmeno de Uhtoff
Aspecto desteido de los objetos
Reduccin aparente de la intensidad luminosa
Trastorno de la percepcin de profundidad

Puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente en gente joven.

Tiene una caracterstica muy importante, que es el dolor, antes de perder visin, el
paciente relata que tiene dolor en los movimientos oculares, porque hay inflamacin
donde se insertan los msculos. Es muy caracterstico y se presenta en el 90% de los
casos.
La agudeza visual est muy disminuida de forma variable.
Hay defecto pupilar aferente con una linterna hacemos al paciente mirar a lo lejos en
una pieza de semioscuridad y vemos la contraccin pupilar iluminando por inferior y
por lateral, y rpidamente empieza a dilatarse (no es capaz de mantener la
contraccin).
65% tienen edema papilar y 35% es normal.
La alteracin de la visin de colores y el dficit de la sensibilidad del contraste del ojo.
La esteriopsis tambin esta alterada.
Fenmeno de Uhthoff paciente come o toma algo caliente y la visin disminuye an
ms, ya que cuando uno come hay mayor irrigacin al estomago e intestino que en el
ojo, es bien tpico verlo en estos pacientes.
Si hacemos un potencial visual evocado tendremos un aumento de la latencia de
conduccin y velocidad (no se usa mucho porque la clnica es muy rica y basta para el
diagnstico).

El campo visual tendr un escotoma central, ya que la inflamacin y

desmielinizacin afecta principalmente al haz papilomacular (lleva la
agudeza visual y colores).
Ejemplo tpico: una paciente que nos dice desde ayer estoy viendo mal y
en el transcurso del da mi visin ha ido disminuyendo ms, y das antes
cuando mova los ojos le dola, con una buena anamnesis ya nos va
orientando al posible diagnstico. Adems, le mostramos el rojo pupilar
preguntamos qu color ve. (ojo bueno rojo brillante; ojo malo gris oscuro o
rojo desteido).
PAPILITIS

La forma intraocular de la neuritis ptica que va acompaada de edema

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Es la tpica presentacin de la infancia
Bilateral
Debemos hacer diagnstico diferencial con los tumores de fosa posterior en un nio con edema papilar bilateral.

CAUSAS DE NEURITIS OPTICAS

Etiologa desconocida: es la principal
Infecciones vricas (raras)
Encefalitis vricas
reacciones postvricas y paravricas
Mononucleosis infecciosa
Herpes zoster
Inflamaciones contiguas de las meninges, orbita
Inflamaciones granulomatosas (sfilis, TBC, criptococosis)

La neuritis ptica puede ser una forma de presentacin de esclerosis mltiple.

Debemos hacer un diagnstico diferencial con la neuropata ptica compresiva que puede ser un tumor
Neuropata ptica traumtica (tendremos el antecedente).
Neuropata ptica txica o nutricional (antecedente de dficit de vitamina b12 o consumo de OH)
Neuropata ptica isqumica
Edema papilar secundario al sndrome de hipertensin endocraneana
Oclusin de la arteria retiniana (raro)
*descartar compresiones tumorales, isquemia y que sea secundaria a hipertensin endocraneana

FONDO DE OJO
Hay una pequea hemorragia, hay casos donde se ve ms.

Las fibras maculares van hacia afuera separadas por las

temporales, y a medida que avanzamos van tomando otra
disposicin y dan las fibras cruzadas o temporales afuera,
nasales adentro y maculares al medio.
Por lo tanto, como se afecta el haz papilomacular el campo
visual tendr un escotoma central. Tambin puede ser bilateral
(poco frecuente)

NEURITIS OPTICA Y ESCLEROSIS MULTIPLE

Caso clnico: paciente con muy mala visin, movimiento malo de ambos ojos, y tena una inflamacin del nervio, del
quiasma, y de la cintilla ptica (no es frecuente). En resonancia magntica se vio todo inflamado. Se hizo el diagnostico
de neuritis ptica y con tratamiento recuper la visin, se da de alta y se sugiere otra resonancia. En control meses
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despus pierde fuerza en pierna y brazos, neurlogo la examina y piensa en una esclerosis mltiple. Se hospitaliza y se
pide resonancia para buscar lesiones desmielinizantes (se ven pequeos puntitos blanquecinos que aparecen cerca de
los ventrculos), con lesin encontrada en el examen, lo ms probable de pensar era un absceso cerebral, por corticoides
en altas dosis. Finalmente, no era absceso, sino una esclerosis mltiple de presentacin atpica.

ETIOLOGIA

Ataque autoinmune en el que se destruyen capas de mielina.

TRATAMIENTO

Enfermedad autolimitada
Corticoides orales
Metilprednisolona
No tratarlo

Antes se trataba con corticoides, se hace primero el tratamiento inyectable con Metilprednisolona por 1 da y despus
pasamos a 80mg de corticoides.
En hemorragia digestiva o embarazo no se puede usar y no se trata, se controla semanalmente la visin, color y campo
visual.
A los 45 das debera estar resuelta.

NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA

PACIENTES MAYORES DE 55 AOS
PERDIDA VISION UNILATERAL BRUSCA
PERDIDA DE UN SECTOR DEL CAMPO VISUAL
NO HAY DOLOR, NI OTROS SINTOMAS

En vez de haber una inflamacin, hay un infarto, interrupcin del

aporte sanguneo a la cabeza del nervio ptico, es la principal
causa de prdida de visin en el adulto mayor, la forma en que
pierde la visin es distinta a las dems, en la neuritis ptica, es
lenta y progresiva a travs del da, ac la prdida es brusca, es una
falla vascular generalmente en la madrugada, hay que buscar
siempre los factores de riesgo (DM, HTA colesterol).
Como las causas son sistmicas, ms del 50% puede afectar el
otro ojo y la visin aqu no se recupera a diferencia de la neuritis.

CUADRO CLINICO
Pacientes mayores de 50 aos
Perdida brusca al despertar
El campo visual es altitudinal (se pierde el sector inferior) a diferencia de la neuritis
Alterado el reflejo pupilar
Edema de papila igual que en neuritis, pero ac es plido (NO es rosado, hipremico)

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Como la causa es vascular y no lleg sangre a la papila, sta se ve plida y
de bordes difusos por edema.
Hemorragias peripapilares

-campo visual pierde todo el sector inferior. En la cabeza del nervio ptico,
la mayor irrigacin va en la parte superior, si se afecta esta zona, la
alteracin en la campimetra va a ser altitudinal inferior. Es lo ms
frecuente y pregunta de prueba

Edema, papila borrosa y plida (en anterior era difuso y rosado) y se ven
las hemorragias
no tienen dolor.

Campo Visual pierde sector inferior

FACTORES DE RIESGO

Anatmicos Generalmente tienen una excavacin en papila muy pequea o no

existe, los vasos sanguneos no tienen donde expandirse,
Los axones llegan al nervio ptico en forma muy recta, por ello hay una gran
cantidad de energa que se debe gastar para nutrir estas fibras y a veces hay
anomalas, y los vasos ciliares son de 4ta generacin, es decir no muy buena
irrigacin.
Dentro del globo ocular, la presin intraocular es alta, la sangre debe luchar para
irrigar con presin muy alta.
Sistmico hipertensin diabetes, hipotensin, mesenquimopatas, miocardio,
sindenafil, SAHOS.

PATOGENESIS

Existe una insuficiencia circulatoria y factores mecnicos que impiden una

buena irrigacin.
La insuficiencia vascular relativa produce isquemia y edema de las fibras del
nervio ptico aumentado la presin intraocular, estamos dentro de un canal
escleral que ya es estrecho y va a colapsar los capilares y venas (sndrome
compartimental).

TRATAMIENTO
Control de factores de riesgo
Aspirina

NOIA
Atpica evaluar otras etiologas
Tpica excluir arteritis de clulas gigantes, si no lo es, evaluar y tratar con corticoides, es de pacientes viejos
deteriorados, por falla de inervacin.
3-4% se recuperan 3 lneas
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50% recurrencia en mismo ojo
5% se altera el otro ojo al ao

MANEJO DE LA NOI

-Corticoides etapa precoz

-Antiagregantes
-Vasodilatadores
-Reducir factores de riesgo
-Hipotensin nocturna

Aos antes, no se recomendaban corticoides por ningn motivo, se vio despus que en etapas iniciales de la enfermedad
ayuda a disminuir el edema y protega las fibras nerviosas.
Actualmente se dan corticoides precozmente, si consulta luego de 15 das no se dan por las complicaciones
La mejora de agudeza visual no es tan buena.
El control de los factores de riesgo es lo ms importante.
En la maana y la noche existe mayor hipotensin, si la mxima accin del hipotensor es en la maana y noche se pone
en riesgo al paciente, buscar mxima hipotensin a otra hora del da, en pacientes hipertensos.

Como mdico general hacer una buena anamnesis para orientar si es vascular o inflamatorio, medir presin ocular,
campo visual, y derivar al oftalmlogo.
Sin resonancia no se parte con corticoides. Porque si la prdida de visin es por un tumor se empeora el cuadro
En embarazadas no se usan corticoides, la visin se recupera en la misma forma.

PAPILEDEMA
FISIOPATOLOGIA

CLINICA

Visin normal
Reflejos pupilares normales
Papila edematosa
Campos visuales: Aumento de la mancha ciega

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Fondo de ojo edema pailar

bilateral, hemorragia, estrella macular (blanquecino) edema llego hasta
mcula

En los otros dos cuadros hay muy mala visin, aqu no, aunque haya un edema de papila muy grande, la visin es
absolutamente normal, al igual que el reflejo pupilar.
Los campos visuales no mostraran escotoma (no es inflamatorio y no afecta haz papilomacular)
Tampoco un campo altitudinario (ya que no hay falla de irrigacin e infarto de la cabeza del nervio ptico)
Lo que si veremos al campo visual es la representacin del gran edema mecnico de la papila, por lo tanto hay un
aumento de la mancha ciliar bilateral.

ETIOLOGIA
NEUROLOGICAS
Inflamatorias
Toxicas
Traumatismos
Malformaciones congnitas
Epilepsia
Seudotumor cerebral
Orbitarias
Oculares
Sistmicas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SHE: (cefalea, nauseas vmitos edema de papila y a veces paresia o parlisis) Nos llegar un paciente que tendr dolor de
cabeza y puede estar viendo doble, con visin y reflejo pupilar bueno, y campo visual con mancha ciega, pedimos
resonancia para descartar tumor en primera instancia, y si esta sale normal, se pide puncin para ver presin de lquido
cefalorraqudeo que estar alta.
El tratamiento es con Acetozolamida de 200 mg 3 4 tabletas al da y va controlando con campo y edema
Si edema de papila aparece con tumor se va a neurocirujano y es SHEC idioptico lo controlamos nosotros.

PATOLOGIA QUIASMATICA

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Tumores: loas ms frecuentes son los gliomas y meningiomas
Enfermedades hereditarias atrofia ptica dominante y enfermedad de Leber
(afecta a los hombres, pero la transmite la mujer)

ANATOMIA quiasma tiene forma cuadriltera, rodeado por el polgono de

Willis.
Pinza vascular: por aqu pasa el nervio motor ocular comn, en relacin a la
arteria basilar, cerebral posterior y la comunicante posterior, cuando emergen
del seno del mesencfalo, tiene mucha importancia porque es sitio frecuente
de aneurismas que pueden producir parlisis del tercer par, con compromiso
pupilar.

SINDROME QUIASMATICO
Sntomas
Disminucin de la agudeza visual bilateral o alteraciones inespecficas de la visin.
Diplopa. extensin de la lesin periquiasmticas al seno cavernoso
Cefalea. en lesiones periquiasmticas que producen efecto de masa.
Alteraciones endocrinas.
Signos
Nistagmus en zig zag (balancn)
Sndrome hipotalmico

SINTOMAS: disminucin de agudeza visual bilateral, a veces llegan bien tarde porque es de los lados y no lo notan,
muchas veces el paciente ve doble, (no es lo ms frecuente en tumores de esta regin).
Ve doble porque al lado del quiasma est el seno cavernoso donde est la cartida y en la pared est el tercer y cuarto
nervio, en el lado venoso va el sexto. Si el tumor crece hacia el seno cavernoso el primer nervio que va a paralizar es el
sexto.
Cefalea
Sisonistagmus (raro) nistagmos en balancn, el ojo sube y baja, y es bien tpico de esta regin y sndrome quiasmtico.
(Poco frecuente).

ALTERACIONES CAMIMETRICAS
Escotoma de la unin (sndrome de ngulo anterior del quiasma)
Hemianopsia bitemporal: dao fibras del cuerpo del quiasma. Es el patrn de dao quiasmtico ms clsico
Sndrome del borde posterior: hemiescotomas centrales bitemporales por lesin de las fibras maculares.
Hemianopsia binasal: Por compresin lateral del quiasma. Es muy rara. plantear el Dg dif con glaucoma o alteraciones
funcionales de la visin.

Depende de donde crezca el tumor dar distintos campos visuales,

Lo ms tpico y que se pregunta en pruebas, es la hemianopsia bitemporal por dao de las fibras del cuerpo del quiasma.
El paciente pierde todo el sector temporal del campo o tambin puede ser cuadrantpsia. (lo ms tpico)
Si este tumor crece hacia adelante donde est el nervio ptico y lo comprime dar un escotoma central y en el otro ojo
una depresin.
Pregunta de prueba crecimiento tumoral en el borde posterior del quiasma (se cruzan las fibras que vienen de la
macula), y por lo tanto dar dos pequeos hemiescotomas temporales. No requiere resonancia y basta con campo visual
para el diagnstico.

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Los tumores ms frecuentes son adenomas, meningiomas, craniofaringiomas y gliomas
Despus tenemos aneurismas, desmielinizacin, y traumatismos.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE PATOLOGIA QUIASMATICA

TUMORES

1.- tumores de hipfisis

Exploraciones especiales: campo visual, y si estamos sospechando pedir resonancia y derivar a neurocirujano
Tratamiento es quirrgico.

2.- creneofaringioma

segunda causa en frecuencia, derivado de bolsa de Ratke, frecuente en nios, supracelares, por lo tanto, las alteraciones
vienen desde abajo, son recidivantes. Llegan con hidrocefalia y SHEC. El adulto se da cuenta de esto ms que por la
sintomatologa, porque al caminar y bajar escalas ve mal, pierden campo visual inferior y despus va hacia arriba con el
tiempo.
Dg: Tumor al escner con medio de contraste.

3.- meningioma

Tercera causa, son tumores de crecimiento muy lento, ms frecuentes en la mujer, empieza con disminucin lenta de la
visin.
Cuando hay una prolongacin de un meningioma por la hendidura esfenoidal y se mete a la rbita, tendr un discreto
exoftalmos, y papila plida. Se quejan de que el lente no les queda bien y no se acostumbran a l, en este caso debemos
pedir un pedir campo visual y controlar.
Cuando el tumor crece hacia el nervio ptico, lo comprime y da visin cero o escotoma.
Tambin pueden presentar ambliopa, atrofia ptica o nistagmo.
En nios los tumores extensos pueden causar hidrocefalia y sntomas de HIC
Revisar cuadrante temporal superior con detalle si sospechamos tumor de hipfisis.

4.- Glioma ptico

En edad infantil entre 4 8 aos, puede tener perdida visual importante, y ptosis.
A veces es muy lenta la evolucin, y generalmente corresponde a un astrocitoma pieloctico no invasor.
Grosor del nervio ptico a la RNM
Sintomatologa: perdida visual unilateral o bilateral
Estrabismo, nistagmus, signos hipotalmicos
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Los campos visuales no son tpicos, y el diagnstico se har con RNM
En la neurofibromatosis tipo 1 en nios, se ven manchitas en trax y axilas aqu es obligacin hacer una RNM, por que el
porcentaje de asociacin con un glioma es un 20%.

ANEURISMAS
NO son una causa rara
afeccin de cartida interna y sus ramas de las regiones
supraclinoideas
defectos campimtricos muy asimtricos
Mayor frecuencia en mujeres de mediana edad.

Cuando son de la regin que rodea el quiasma no dan tantas

alteraciones campimtricas, pero dan muchas alteraciones de la visin.

TRACTO OPTICO
Lleva las fibras pticas desde el ngulo posterior del quiasma al Cuerpo
geniculado
La mayora de las fibras que van dentro del NO llegan al CGE
Fibras van a regin pretectal
Rodean a los pednculos cerebrales
A medida que sale del quiasma ptico, los tractos pticos divergen delante
del espacio intepeduncular y entre el tubrculo cinereum y la sustancia
perforada anterior
El tracto se inclina lateralmente, pasa rodeando el pednculo cerebral justo
encima de la arteria cerebral posterior para entrar al CGL

Sntomas y signos del tracto ptico

Atrofia ptica no es tan frecuente, puede haber hemiparesia por afeccin de las regiones del mesencfalo,
Campos visuales: hemianopsia homnima o cuadrantpsia homnima siempre.
Todo lo despus de quiasma es homnimo.
En lesiones de nervio son unilaterales.
Lesiones del quiasma son heternimos.

CUERPO GENICULADO

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Tiene forma de sombrero napolenico, del cuerpo geniculado saldrn las

radiaciones pticas, tienen doble irrigacin (arteria coroidea anterior y lateral).
Las lesiones son hemianopsias homnimas o sectores horizontales homnimos
congruentes,
signos neurolgicos por afeccin talmica o del tracto corticoespinal, movilidad
ocular extrnseca no se ve alterada, (muy raras no las preguntan)
Causas: infarto isqumico, traumatismo, lesiones expansivas.
Los campos visuales tienen forma tpica de dedo de guante

LESIONES RADIACIONES OPTICAS

DEFECTO PARIETAL
La ve el neurlogo defecto en la comunicacin y el intelecto interfieren en la capacidad del paciente para
reconocer o referir molestias visuales
Campos visuales homnimos con moderada congruencia y mas denso en zona inferior
Nistagmus optocintico: asimetra

Tenemos defectos campimtricos homnimos

DEFECTO TEMPORAL
Cuando se afectan radiaciones que pasan por zona temporal darn una
cuadrantopsia homnima superior

TUMORES DEL LOBUILO TEMPORAL

Campo visual homnimos superiores trastornos sensitivos
alucinaciones olfatorias gustativas epilepsia uncinada alucinaciones
visuales formadas; crisis de comiciales complejas parciales y
sensaciones de deja vu jamais vu,y presque vu.

Generalmente tiene alteraciones campimtricas en cuadrantes superiores

tienen visiones de cosas formadas ya vistas, cuando tenemos lesiones en la
punta del lbulo occipital tambin habr alucinaciones, en lbulo temporal son
cosas formadas, objetos imgenes, en el otro son luces.

LESIONES DE RADIACIONES OPTICAS

Las ve el neurlogo
Cinta de nistagmus nistagmus ser optosimtrico

DEFECTOS OCCIPITALS

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Defectos homnimos
altamente congruentes
si se afectan fibras vamos a perder todo un sector, si vuelvo a
tener un infarto al otro lado se perder otro sector, pero
como macula tiene bastante irrigacin queda visin tubular

RESUMEN

*** Estudiar causas de ceguera de ojo rojo y ceguera blanca

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