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Volume 17, nmero 3, Janeiro de 2016

ARTIGO DE REVISO

A dependncia qumica na Psicoterapia Analtica Funcional:

um dilogo contingente

Marcelo Morandia

a
Especialista em Dependncia Qumica (PUC-Minas). Psiclogo clnico. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Instituio: Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

Resumo

A dependncia qumica representa hoje um dos maiores desafios enfrentados por profissionais de sade
de todo o mundo. A busca por dados e evidncias cientficas que garantam respostas cada vez mais eficazes
ao tratamento continua em constante processo de construo. O presente trabalho, atravs de uma reviso
da literatura, tem por objetivo apresentar o ponto de encontro entre as teorias comportamentais e o
fenmeno da dependncia qumica, postulando a interao lgica da Psicoterapia Analtica Funcional
(FAP) como possibilidade de ajuda a usurios de lcool e outras drogas. Os Comportamentos Clinicamente
Relevantes (CRB) e a relao teraputica so colocados enquanto alternativas de operacionalizao do
responder contingente do terapeuta aos comportamentos aditivos. Apesar dos avanos no refinamento
da descrio da FAP e da validao emprica de seu mecanismo de mudana clnica, a tarefa de especificar
o responder contingente do terapeuta ao comportamento aditivo ainda no foi amplamente estudada,
porm sua influncia na clnica da dependncia qumica merece ateno.

Palavras-chave: Terapia comportamental; Comportamento aditivo; Transtornos relacionados ao uso de

substncias.

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Abstract

The chemical dependence is today one of the biggest challenges faced by health professionals from
around the world. The search for data and scientific evidence to ensure answers increasingly effectives
treatment, remain in constant building process. This paper, through a literature review, aims to present
the meeting point between the behavioral theories and the phenomenon of addiction, postulating the
logical interaction of the Functional Analytic Psychotherapy (FAP) as a possibility to help the users of
alcohol and other drugs. The Clinically Relevant Behaviors (CRB) and the therapeutic relationship are
placed as operationalization alternatives to the therapist contingent responding to addictive behaviors.
Despite of the advances in refinement of the description of the FAP and the empirical validation of their
clinical change mechanism, the task of specifying the therapist contingent responding has not been widely
studied, but their influence on clinical drug addiction deserves attention.

Keywords: Behavior therapy; Behavior; addictive; Substance-related disorders.

Introduo

Terapia Comportamental: conceitos e evoluo

O objetivo de uma cincia buscar relaes constantes entre eventos, e foi exatamente isso que os
primeiros cientistas que estudaram o comportamento fizeram: inicialmente eles buscaram identificar
relaes constantes entre os estmulos e as respostas por eles eliciadas que ocorressem da mesma maneira
e nas mais diversas espcies. Esse tipo de manifestao comportamental, chamado poca de
comportamentos reflexos, inato, caracterstico das espcies, e desenvolvido ao longo de uma histria
filogentica1. Contudo, Ivan Petrovich Pavlov, ao estudar tais reflexos biologicamente estabelecidos,
observou que seus sujeitos experimentais (ces) eram capazes de aprender novos reflexos. Pavlov, atravs
de seu clssico experimento, colocou um co em um pequeno quarto vazio, tocando uma campainha ao
mesmo tempo em que mostrava a comida ao animal. A saliva surgia imediatamente. Repetiu esse processo
vrias vezes. Notou que a saliva aparecia quando a campainha era tocada sem que a comida fosse
apresentada ao animal. A isso chamou de comportamento condicionado, ou aprendido2. Millenson3
esclarece, ento, que se organismos podem aprender novos reflexos, podem tambm aprender a sentir
emoes (respostas emocionais) que no esto presentes em seu repertrio comportamental quando
nascem. Para exemplificar essa condio, o autor se orienta atravs de outro experimento clssico sobre
condicionamento pavloviano e emoes, feito por John Watson, em 1920, o qual ficou conhecido como o
caso do pequeno Albert e o rato. Basicamente, o beb Albert, de 11 meses, foi condicionado a ter medo
de um rato, que ele no temia antes de ser submetido ao condicionamento. Para estabelecer a relao de

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medo, Watson provocou um enorme barulho atrs da cabea de Albert sempre que o rato lhe era mostrado.
Em pouco tempo a mera visualizao do rato produzia sinais de medo na criana.

A despeito da importante relevncia do comportamento respondente (reflexo) para anlise,

compreenso e modificao (interveno) do comportamento, outros pesquisadores entenderam que
ele sozinho no conseguia abarcar toda a complexidade do comportamento humano1. Respondendo a
isso, em anos mais recentes, Burrhus Frederic Skinner exerceu influncia comparvel e defendeu algumas
das mesmas reformas. Sua posio foi muitas vezes descrita como uma teoria de estmulo-resposta, mas
ele repudiava esse rtulo por duas razes. Primeiramente, sua abordagem depende da conexo entre
uma resposta e um evento reforador subsequente, no apenas entre um estmulo e uma resposta
subsequente. A marca registrada do condicionamento operante de Skinner, termo cunhado por ele mesmo,
que o controle reside nas consequncias do comportamento. Classifica-se como operante, pois produz
consequncias (modificaes no ambiente), e afetado por elas. Em segundo lugar, Skinner se distingue
por um desagrado pelas teorias que tentam justificar o comportamento atravs de constructos
explanatrios, pulsionais, e de variveis hipotetizadas. Ele no prope que estados internos no existem,
mas sim que no devem servir como instrumento de trabalho em uma anlise cientfica do
comportamento4. Sobre esse ponto, Baum5 esclarece que a explicao cientfica consiste apenas na
descrio de eventos em termos familiares. Ela no tem nada a ver com a revelao de uma realidade
escondida alm de nossa experincia. Mente, vontade, ego e outros conceitos so muitas vezes chamados
de fices explanatrias, no porque expliquem algo, mas porque supostamente explicam. Indo mais
alm, o autor diz que eventos privados (assim nomeados pois s uma pessoa pode relat-los, mesmo que
outras estejam presentes), como pensamentos, emoes, sentimentos e sensaes, por mais que afetem
o comportamento, ainda assim nunca causam o comportamento no sentido de origin-lo, apesar de
assumirem lugar importante na anlise que Skinner faz de certos tipos de comportamento.

Em sua obra Sobre o behaviorismo6, Skinner, entre outros temas, transcorre acerca de crticas comuns
e equivocadas feitas ao behaviorismo radical. Segundo o autor, o processo histrico da terapia
comportamental, sua ampla possibilidade de aplicaes, os diversos modelos de behaviorismo desde
Watson e, principalmente, um grande desconhecimento sobre o behaviorismo radical favorecem o
surgimento de diversas opinies enganosas sobre o que vem a ser a Anlise Clnica do Comportamento.
Dentre algumas concepes errneas, aparece a ideia de que uma terapia superficial, no trabalha o
indivduo como um todo, foca apenas um problema especfico, tem alcance temporrio, no leva em
considerao a histria de vida do cliente, trata o indivduo enquanto ser passivo num mundo de causas e
efeitos, etc. De-Farias7 aponta o fato de que, para alguns autores, as expresses Terapia Comportamental
e Modificao do Comportamento (aplicao de tcnicas especficas para problemas especficos) so
sinnimas, o que prejudica o entendimento de que a prtica atual de terapeutas comportamentais est
muito alm do que uma mera aplicao de tcnicas.

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Com tudo isso, Castanheira 8 nos orienta que a psicoterapia comportamental deve partir da
necessidade das pessoas de melhorar suas vidas, de lidar de forma bem-sucedida com o controle coercitivo
e de libertar-se daquilo que mais lhes incomoda ou prejudica. Segundo Skinner9, os psicoterapeutas tm,
tambm, como objetivos, levar o cliente auto-observao e ao autoconhecimento, oferecendo uma
melhor qualidade de vida e uma independncia pessoal maior para a resoluo de problemas futuros,
ampliando seu repertrio de possibilidades.

Dependncia qumica: conceituao e critrios diagnsticos atuais

De acordo com a definio da 10 edio da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), da

Organizao Mundial de Sade (OMS), a dependncia qumica marcada por uma condio caracterizada
pelo comportamento de consumo descontrolado de uma ou mais substncias psicoativas com repercusses
negativas em uma ou mais reas da vida do indivduo, causando algum tipo de alterao em seu
funcionamento global. Ainda de acordo com a OMS, a dependncia qumica consiste em uma doena
considerada crnica, recidivante e incurvel, atribuda a um conjunto de fenmenos comportamentais,
cognitivos e fisiolgicos que se desenvolvem aps o uso repetido de determinada substncia, mas que
pode ser tratada de forma efetiva, melhorando a qualidade de vida de seus portadores10. Os prejuzos
neurolgicos, cognitivos e relacionais causados pelas substncias so, em sua maioria, irreversveis,
progressivos e passam despercebidos pelo indivduo. Os danos fsicos e sociais, quando percebidos,
impulsionam, ainda mais, o dependente qumico a uma insacivel busca pelos efeitos da substncia11.
fundamental lembrar que a droga apenas um dos fatores da trade que leva dependncia. Os outros
dois so o indivduo e o ambiente atual e histrico no qual droga e indivduo se encontram12.

Fonseca e Lemos13 explicam que todas as drogas capazes de causar euforia ou alvio do sofrimento
tm uma caracterstica em comum: atuam de maneira diferenciada no circuito do prazer ou de recompensa,
o que resulta na liberao de dopamina, e o incio da ao tem relao direta com a via pela qual a droga
entrou no organismo. O circuito de recompensa cerebral tem a funo biolgica de manter a sobrevivncia
da espcie, ou seja, a lembrana de onde h alimentos e parcerias sexuais. Cada vez que estimulado,
esse circuito manda mensagens para a amgdala, que classifica o estmulo como bom e, por sua vez,
manda estmulos para reas relacionadas memria. No entanto, provvel que a memria da droga seja
permanente14. Alguns autores afirmam que a memria da adio jamais ser esquecida, assim como a
memria da ansiedade e da dor, o que possivelmente explique por que, quando animais so colocados no
ambiente em que a cocana foi autoadministrada no passado, ocorre aumento da liberao de dopamina
na amgdala e aumento do tempo relacionado ao comportamento de busca pela droga15. Isso indica que
algo armazenado em uma memria especfica pode ser recuperado a qualquer momento, e essa memria
de difcil extino. Essas novas memrias passam a fazer parte da personalidade do indivduo sob
perspectiva molecular. Afinal, o crebro plstico e reconstrudo por experincias e comportamentos

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reforados13. Atualmente, os avanos cientficos, incluindo estudos e achados no campo da dependncia

qumica, permitem dizer que o uso repetido de substncias ativa os mesmos sistemas cerebrais de
motivao que costumam ser ativados por comportamentos essencialmente vitais, como os relacionados
alimentao e fuga de situaes ameaadoras. O crebro ento passa a funcionar como se essas
substncias e seus estmulos associados fossem biologicamente necessrios. E com a exposio repetida,
as associaes vo se tornando cada vez mais fortes, desencadeando respostas comportamentais cada
vez maiores16.

A vulnerabilidade crnica recada um dos maiores desafios no tratamento do dependente qumico.

De fato, entender a dependncia como transtorno crnico, no qual a recada um risco constante que
implica tratamento contnuo, foi uma grande contribuio, didaticamente esclarecida por McLellan17,
motivo pelo qual grande parte do foco das pesquisas sobre dependncia vem sendo direcionada aos
fenmenos da recada. Volkow e Fowler18 explicam que a busca repetida de sensaes prazerosas de
maior magnitude associadas ao uso de substncias est relacionada a comportamentos impulsivos, e
quando o indivduo deixa de sentir o prazer de outrora, mas continua imbudo no comportamento de
busc-lo, porque instalou-se o fenmeno da tolerncia, ou seja, houve uma adaptao funcional de
circuitos neuronais presena da substncia.

necessrio partir dos critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 5

edio (DSM-5)19, da Associao Americana de Psiquiatria, para uma reflexo sobre o diagnstico de
dependncia qumica. Essa nova edio, publicada recentemente, em 2014, traz uma profunda reviso de
classificao dos transtornos mentais com importantes modificaes nos critrios diagnsticos de
dependncia de substncias. O DSM-5 removeu a antiga diviso feita pelo DSM-IV20 entre os diagnsticos
de abuso e dependncia, reunindo-os numa nica categoria, Transtornos Relacionados a Substncias e
Adio, aumentando, assim, sua abrangncia e possibilitando intervenes em estgios iniciais da doena,
acabando com a distino entre uso, abuso e dependncia.

Dentre os principais critrios do DSM-5 que um indivduo dependente de substncias pode preencher,
ainda se encontram os fenmenos da tolerncia, definida como a perda do efeito de uma droga devido
administrao repetida ou necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito, e da abstinncia,
conjunto de sinais e sintomas fsicos que em geral o reverso do efeito da droga. Os demais critrios
continuam englobando a dificuldade do indivduo em interromper o consumo de drogas mesmo desejando
faz-lo, ou o domnio do comportamento de consumir a substncia sobre outras prioridades19.

No complexo fenmeno das alteraes que levam ao preenchimento dos critrios tratados pelo
DSM-5 para o diagnstico da dependncia, uma novidade: a incluso do fenmeno do craving, postulado
pelo manual enquanto um forte desejo ou urgncia de usar uma substncia especfica19. Anteriormente,
tal sintoma s estava presente na CID-10, da OMS. O craving no havia sido includo entre os critrios
diagnsticos do DSM-IV por se tratar de fenmeno subjetivo. Entretanto, sua importncia no processo da

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recada foi reconhecida, e os aspectos psicolgicos e neurobiolgicos que o determinam ainda vm sendo
bastante estudados. Cordeiro21 afirma que um dos maiores estigmas do diagnstico de dependncia est
na impossibilidade da cura ou mesmo na dificuldade em lidar com os pacientes. Entender a doena e suas
caractersticas essencial para que o profissional diminua frustraes e aumente as expectativas dos
usurios e familiares acerca do tratamento.

Os manuais diagnsticos so importantes, pois auxiliam o profissional a diagnosticar a dependncia

de modo objetivo, identificando melhor o problema e sua gravidade, alm de auxiliar o profissional no
mapeamento das intervenes necessrias a cada caso, porm o fenmeno da dependncia qumica no
pode ser considerado somente a partir de suas caractersticas biolgicas, mas tambm, e igualmente, de
seus aspectos psicolgicos e sociais envolvidos22.

Teoria comportamental e dependncia qumica

Os tratamentos psicossociais para transtornos mentais foram considerados cientificamente efetivos

a partir de intervenes baseadas nos princpios da teoria comportamental23. E o interesse da comunidade
cientfica pelas intervenes de base comportamental decorreu, em parte, dos resultados positivos obtidos
em estudos de ensaios clnicos, mas tambm de seu alto rigor metodolgico. Deve-se considerar que, por
meio desses estudos, as pesquisas de intervenes psicossociais alcanaram o mesmo rigor metodolgico
dos estudos farmacolgicos 24. A dependncia qumica, sob o olhar do processo comportamental
respondente, ou pavloviano, considerada quando uma substncia, administrada por um certo tempo,
interrompida, ocasionando sintomas de retirada e craving. Esto tambm intimamente associados
tolerncia o decrscimo do efeito da substncia no decorrer de repetidas administraes e a necessidade
de aumento de quantidade para a obteno do mesmo efeito antes observado25. Algumas respostas das
espcies so especficas a determinados estmulos relevantes para sua sobrevivncia. Assim, por exemplo,
se ocorre sbito aumento na temperatura ambiental, organismos endotrmicos (inclusive os humanos)
apresentariam como resposta adaptativa o alargamento dos poros, permitindo, dessa maneira, a excreo
do suor, o que ajudaria a manter a temperatura corporal em nveis ideais. Esse processo comportamental
denomina-se reflexo incondicionado, uma vez que organismos estariam preparados biologicamente para
apresentar tais respostas, sem que nenhuma condio anterior de aprendizagem fosse necessria para a
ocorrncia da resposta. Por outro lado, a mera apresentao visual ou olfativa de um suco de limo
produzir, em quem j tenha sido exposto a essa substncia, uma salivao que, de alguma maneira,
antecipa o contato da lngua com o suco cido, protegendo-a de seus possveis danos. Esse processo
denominado reflexo condicionado, pois foi necessria pelo menos uma ocasio de pareamento entre os
estmulos (a viso ou o olfato do suco de limo sumo de limo em contato com a boca) para que houvesse
o controle da salivao pela viso ou olfato, que inicialmente eram neutros para essa resposta26. Evidncias
confirmam que as substncias psicoativas apresentam efeitos semelhantes queles observados em

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estmulos incondicionados 27. Considerando-as estmulos ambientais, e seus efeitos como respostas
incondicionadas, o modelo reflexo poder ser utilizado para explicar e controlar muitos fenmenos que
envolvam a problemtica da dependncia. Os dados que do suporte a essa interpretao demonstram
que aspectos do ambiente que precedem fielmente a administrao da substncia passam a adquirir
propriedades de estmulo condicionado, ou seja, produzem, quando apresentados, efeitos semelhantes
(respostas condicionadas) aos que as substncias psicoativas tm sobre os organismos (respostas
incondicionadas)28. Banaco26 explica que a administrao de dada substncia precedida pelos rituais e
procedimentos de ingesto, e diz-se que h a um pareamento entre o antecedente e o efeito da substncia
sobre o sistema. Quando essa ligao estiver bem estabelecida, o organismo apresentar, perante o
prprio ritual ou procedimento de ingesto, os mesmos efeitos que a droga produz, antes mesmo de
entrar em contato com a substncia (comportamento respondente condicionado).

Aps a compreenso a respeito dos processos respondentes envolvidos na introduo de certas

substncias nos organismos, preciso complementar o estudo acrescentando os processos operantes
que originam os problemas de dependncia, e Banaco26 consegue elucidar de forma clara acerca desses
processos orientados ao consumo de lcool e drogas. O autor explica que tais processos podem ser
resumidos em processos reforadores positivos (que produzem, como consequncia de uma ao, um
evento que tem a propriedade de aumentar a frequncia dessa ao) e negativos (que produzem, como
consequncia de uma ao, a retirada de uma condio aversiva, aumentando tambm a frequncia dessa
ao). Essa interpretao explica as aes de busca e ingesto de substncias (dependncia). Partindo do
princpio que as substncias tm um efeito, em um primeiro momento, reforador seja pelos efeitos
agradveis (p. ex., a euforia causada pelo crack), seja pela eliminao de sensaes desagradveis (p. ex.,
reduo do estresse de um rapaz que acabara de discutir com sua me) , de se esperar que seu consumo
passe a ser frequente. Com isso, quando exposto a situaes que exigem respostas imediatas a falhas
comportamentais, uma nica resposta aprendida pelo indivduo possvel: o consumo da droga.

Atravs dos exemplos citados no pargrafo anterior e que serviram para elucidar o funcionamento
de um processo operante no comportamento de uso de substncias, poder-se-ia dizer que, quando se
fala em falhas comportamentais no repertrio de um indivduo, a exemplo da discusso entre uma me e
seu filho, poderia concluir-se, talvez, algo de uma inabilidade por parte desse indivduo em manipular, ou
controlar, de forma eficaz, situaes geradoras de desconforto psquico que o orienta ao consumo de
drogas para alvio da tenso, ou at mesmo a inabilidade em lidar com sentimentos disfricos. Caberia,
assim, ao analista do comportamento, frente a esse contedo de demanda, de forma sistemtica,
identificar essas falhas, que podem estar se repetindo inclusive em outros contextos ou situaes por
conta de um longo processo histrico de aprendizagem, intervindo de modo a enfraquecer a funo
condicionada pela droga, construindo, em contrapartida, e de forma colaborativa, repertrios
comportamentais mais adaptativos frente a emoes e sentimentos negativos e situaes de conflito. Tal
processo, quando apoiado nos fundamentos tericos e prticos da clnica analtica funcional, levaria o

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indivduo a reconhecer a real funo que a droga, historicamente, estabelece em sua vida, promovendo,
assim, um autoconhecimento mais global e histrico acerca de si mesmo, construindo novas possibilidades
para lidar com situaes aversivas, e, por outro lado, enfraquecendo a relao funcional estabelecida com
a substncia, melhorando sua qualidade de vida e adquirindo uma independncia maior para a resoluo
de problemas futuros. Uma direo possvel desse processo ser o objeto de discusso do prximo tpico.

A dependncia qumica na Psicoterapia Analtica Funcional: um dilogo contingente

Fester 29 o primeiro autor de origem analtico-comportamental a chamar a ateno para a

importncia da relao teraputica como instrumento de mudana. Baseados nas ideias desse autor, e em
consonncia com a filosofia behaviorista radical, Kohlenberg e Tsai 30, ao longo da dcada de 1980,
comearam a utilizar a relao teraputica como instrumento de mudana clnica. Dessa forma, surge a
Psicoterapia Analtica Funcional (FAP), com grande aceitao entre os terapeutas comportamentais da
atualidade. O responder contingente do terapeuta aos comportamentos clinicamente relevantes (CRBs)
(do ingls, Clinically Relevant Behaviors) do cliente na clnica da FAP consiste no mais importante mecanismo
de mudana comportamental. Apesar de avanos expressivos, ainda h pouca especificao do que
constitui esse responder contingente. Em geral, a descrio de como o terapeuta pode responder aos
comportamentos clinicamente relevantes resume-se a orientaes em constante processo de
refinamento31.

De acordo com Tourinho32, os comportamentos complexos (como os relacionados dependncia

qumica) deixam de ser considerados meras reaes ao meio, descritas pelo paradigma respondente,
passando a ser vistos como um conjunto de relaes, do indivduo com o ambiente, descrito pelo paradigma
operante. Atravs desse direcionamento proposto pelo autor, os modelos respondentes que justificam o
comportamento aditivo de um dependente qumico seriam observados na clnica da FAP de maneira
secundria, ampliando o olhar sobre um indivduo complexo e em constante relao com o ambiente que
o cerca. Nesse caso, modelos de tratamento de orientao tecnicista, como, por exemplo, a Preveno de
Recada (PR), elaborada por Marlatt e Gordon33 na dcada de 1980 e bastante familiar aos leitores de
trabalhos voltados ao tratamento das dependncias, seriam recursos utilizados em segundo plano para
abordar os usurios de lcool e drogas. No se trata, aqui, de invalidar a tcnica, uma vez de sua importncia
em casos de clientes mais angustiados ou em incio de tratamento, porm seu modelo de atuao ainda
preserva uma conduo que ensina o cliente a identificar e lidar com situaes de alto risco, focando
suas intervenes em tcnicas especficas para drogas especficas33. Na clnica da FAP, seriam o indivduo,
sua histria e a relao funcional que aquele estabeleceu com a substncia, seja ela qual for, que deveriam
emergir enquanto foco do tratamento e de mudana clnica. O breve trecho a seguir demonstra uma
sequncia de interao na qual o terapeuta tenta desmistificar o discurso da droga enquanto problema e
orientar o cliente a uma elaborao mais funcional estabelecida com as substncias:

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C: Eu estou bem, quer dizer, acho que estou conseguindo vencer a droga. O remdio ajuda muito.
Tambm estou evitando frequentar lugares onde sei que posso encontrar pessoas usando cocana e lcool.
Acho que no posso estar na presena delas. Tenho ficado mais dentro de casa, com minha famlia, assim
no encontro droga na rua. Tambm procuro no conversar muito com minha irm, assim ela fica longe de
mim, nunca nos damos bem. Sempre brigamos e isso me deixa nervoso, e quando fico nervoso, logo quero
beber e usar droga para ficar mais calmo. [Cliente refere a fuga de gatilhos ambientais e afetivos enquanto
mecanismo da abstinncia. Vale-se de tcnicas de Preveno de Recada importantes, porm ainda
permanece agarrado topografia do comportamento (ao consumo ou no de substncias), e no sua
funo, como prope o behaviorismo radical de Skinner e a clnica da FAP.]

T: Acredito ser realmente muito importante voc estar se preocupando mais em deixar de frequentar
os locais que antes frequentava, e que eram vulnerveis ao uso de drogas e bebidas, alm de querer estar
mais perto da famlia neste momento. Mas eu gostaria que voc me falasse um pouco mais sobre a sua
relao com esta irm. Por que no se entendem? Alis, fale-me um pouco sobre a sua histria e sua
relao com as drogas. Quando comeou a beber e fazer uso de cocana? Em que momentos de sua vida
voc sentiu que o consumo aumentou? [Terapeuta refora positivamente o movimento do cliente em
conseguir abster-se das substncias, reconhecendo a importncia das habilidades tecnicistas
apresentadas, ao mesmo tempo em que tenta implic-lo de modo mais pessoal nas relaes funcionais
estabelecidas com o lcool e a cocana ao longo de sua experincia vital.]

Bush et al.34 nos orientam que, para visualizar a aplicao clnica da FAP, prope-se a formulao de
caso em termos de comportamentos-problema e classes de respostas concorrentes, dentro e fora da
sesso. Garcia 35 afirma que essa conceituao essencial para o trabalho clnico, uma vez que o
estabelecimento de metas teraputicas depende do entendimento de quais respostas sero alvo de
interveno, visando tanto sua reduo quanto modelagem de respostas concorrentes. Na clnica da
dependncia qumica, esse entendimento pode ficar bastante claro, uma vez que o comportamento de
consumo de lcool e drogas pode ser elegido como resposta-alvo da interveno, visando sua reduo,
e respostas concorrentes seriam aquelas construdas enquanto outras possibilidades possveis para lidar
com a idiossincrasia dos problemas vitais apresentados pelos clientes.

A FAP introduz o conceito de CRBs, definindo-os como comportamentos-alvo que ocorrem durante
a sesso. Kohlenberg e Tsai30 sugerem trs tipos de CRBs, classificando-os como CRBs 1, 2 e 3. Os autores
explicam que os CRBs 1 so os comportamentos que se referem ao problema do cliente e cuja interveno
clnica objetiva reduzir a frequncia; CRBs 2 relacionam-se com a melhora clnica, ou seja, so os progressos
do cliente, aqueles comportamentos cuja frequncia deve aumentar com a terapia; ao passo que os CRBs
3 so as respostas verbais dos clientes sob controle discriminativo do seu comportamento e das suas
variveis controladoras. Em outras palavras, CRBs 3 so explicaes oferecidas pelo cliente ao seu prprio
comportamento, e desejveis na medida em que se espera que o cliente consiga por si s realizar
autoanlises funcionais de seus prprios comportamentos e dos comportamentos das pessoas com quem

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convive. Em termos comportamentais, CRBs 3 so descritas com o termo autoconhecimento. Como

exemplo de CRB 1 de um dependente qumico, o cliente consumiria cocana para ser positivamente
reforado com sensaes de euforia e alvio de tenso frente a uma realidade psicossocial fragilizada.
Mesmo produzindo reforadores positivos em curto prazo, essa resposta pode representar uma punio
em longo prazo e provocar a perda de reforadores, como a no resoluo de suas questes e o
distanciamento gradativo das pessoas de seu convvio. Como exemplo de um CRB 2, esse mesmo cliente,
diante de uma situao de conflito e geradora de craving, emitiria um comando direto a si mesmo no
sentido de tentar construir estratgias mais adaptativas de resoluo de problemas e manejo da fissura.
Um CRB 3 aconteceria quando o prprio cliente verbalizasse relaes funcionais que estabelece com a
droga no s em seu contexto atual, mas tambm em contextos histricos, promovendo a si mesmo um
autoconhecimento profundo e orientador de um estilo de vida mais saudvel e adaptativo, conforme
ilustrado no dilogo terapeuta-cliente a seguir:

[Cliente Felipe (nome fictcio, alterado para resguardar a privacidade e o sigilo), de 25 anos, relata
ao terapeuta sua dificuldade em interromper o consumo do crack, mesmo desejando faz-lo. Na
formulao do caso, identificou-se que o cliente tem dificuldades em estabelecer vnculos afetivos e
manter-se por muito tempo em algum emprego. O pai, falecido, era alcoolista, e a me, bastante
repressora.]

C: Eu no sei o que acontece comigo. Sou muito ansioso. S o crack para me aliviar. Cada vez que
tento parar com ele eu fico mais ansioso ainda. No sei o que acontece. Preciso dele. [Cliente engaja-se em
CRB 1.]

T: Precisa dele de que forma? De que modo ele te ajuda? [Terapeuta tenta investigar a relao que
Felipe estabelece com a droga.]

C: Quando eu fumo o crack ele me deixa mais desinibido, mais tranquilo. s eu fumar que parece que
me sinto leve, esqueo de meus problemas e minha timidez desaparece, mas tudo isso s por um momento,
depois fico pior. [Cliente engaja-se em mais um CRB 1.]

T: Fica pior! E o que voc pensa sobre isso? [Terapeuta responde ao CRB 1, pedindo para o cliente
descrever o comportamento em curso.]

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C: Penso que preciso encontrar um jeito diferente de lidar com essas minhas emoes e meus
problemas. Sempre fui assim, desde pequeno. Um dia eu fumei essa porcaria e parece que me senti bem.
Esqueo de tudo. A toda vez que eu me sinto triste, ansioso, ou com alguma coisa me incomodando, eu
lembro do crack. No fundo eu sei que ele no me ajuda, mas tambm eu no sei o que eu posso fazer. Sei que
de algum jeito eu preciso parar com isso, seno eu vou acabar morrendo. Tenho que voltar a trabalhar,
estudar, estar com meus amigos, reconquistar a confiana da minha famlia. [Cliente responde com CRB 2,
enfraquecendo o comportamento de consumo e fortalecendo comportamentos concorrentes e mais
adaptativos. Como o CRB 1, na clnica da dependncia qumica, tende a ocorrer com mais frequncia que
o CRB 2, em alguns casos, mesmo que o terapeuta ignore o CRB 1 e busque evocar o CRB 2, a emisso deste
ltimo pode demorar demasiadamente.]

T: Pelo que entendi, parece-me que de alguma forma voc aprendeu que o crack te ajuda em algumas
situaes especficas, como te confortar em momentos de tristeza ou ansiedade, e ainda te faz esquecer
alguns problemas. Voc no quer falar um pouco sobre esses problemas? So eles que te deixam triste ou
ansioso? [Terapeuta interpreta a fala do cliente e tenta convid-lo a uma implicao mais histrica diante
de seu consumo de droga.]

C: Como eu disse, desde pequeno eu sou assim. Minha vida foi muito difcil. Meu pai bebia, batia na
minha me, mas ele j morreu. E minha me sempre foi muito rgida comigo, me prendia muito dentro de
casa. A parece que eu me transformei num cara assim... sei l...

T: Interessante! Voc falava h pouco sobre o consumo de droga, e agora fala de uma infncia e
adolescncia um pouco mais conturbada. Voc acha que pode existir alguma relao entre isso tudo?
[Terapeuta provoca a produo de CRB 3.]

C: Pode ser que sim... no sei... (pausa) Quando eu conheci esse crack parece que ele me tirava da
cabea as lembranas dessa minha histria. No foi fcil... na escola... tudo isso sempre me atormentou.
No tive uma criao legal. Parece que eu no sei lidar com meus prprios problemas. Sempre achei que a
droga me ajudava. [Cliente engaja-se em CRB 3, comea a realizar anlises funcionais de seu prprio
comportamento aditivo.]

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T: Acredito ser muito importante continuarmos falando sobre tudo isso. Se estiver disposto, podemos
agendar um novo encontro. Tenho muito interesse em conhecer mais de sua histria. Quem sabe juntos
conseguiremos encontrar maneiras mais saudveis de lidar com suas questes e seus traumas! [Terapeuta
fortalece o vnculo teraputico e convida o cliente contnua construo do autoconhecimento.]

C: Claro que sim! Voc no sabe o quanto me fez bem falar um pouco disso. Eu acho que j passou da
hora de cuidar mais de mim mesmo, parar de fugir dos meus problemas, e ficar me escondendo atrs de
uma porcaria de pedra de crack. [Felipe continuou frequentando as sesses de psicoterapia semanalmente.
Pde elaborar melhor comportamentos privados que antes o incomodavam, e o consumo da droga foi
ficando cada vez menos frequente. Com perodos cada vez mais longos entre um episdio de consumo e
outro, Felipe conseguiu matricular-se em uma faculdade no perodo noturno, trabalha junto me no
perodo da manh num comrcio que esta possui, e a relao entre ambos a melhor possvel. O progresso
clnico na FAP acontece apenas quando, como neste caso, o cliente passa a engajar-se em CRBs 2 e CRBs 3.]

Como verificado no dilogo acima, a interveno na FAP envolve a modelagem direta das respostas
do cliente no aqui e agora da sesso, presumindo-se que sua eficcia dependa da resposta do terapeuta
ao CRB. Assim, quanto mais prxima a resposta do terapeuta ao CRB, mas eficaz tende a ser a interveno31.
Kohlenberg e Tsai36 nos revelam as cinco regras da FAP que orientam o trabalho clnico, de modo que as
sesses sejam propcias emisso e modelagem de comportamentos clinicamente relevantes. Elas
orientam o terapeuta a: 1) estar atento aos CRBs; 2) evoc-los; 3) responder a eles; 4) avaliar o efeito de
seu responder no cliente; 5) fornecer interpretaes e estratgias de generalizao. Em geral, a
recomendao que se reforce naturalmente o CRB 2 e que se responda ao CRB 1 com cautela37.

Com o objetivo de especificar o que o terapeuta pode fazer para responder ao CRB 1, deve-se
inicialmente descrever o que este constitui. No geral, um CRB 1 uma classe de respostas de fuga ou
esquiva de eventos aversivos34, e sua emisso frequente restringe o acesso do organismo a novas fontes
de reforo38. No fenmeno da dependncia de substncias, o comportamento de consumo representaria
uma fuga ou esquiva diante das adversidades impostas por sua experincia atual e/ou pregressa (CRB 1),
na qual o acesso a novas possibilidades resolutivas ficaria bloqueado diante de um repertrio de adio j
aprendido, cronificado e reforado positivamente. O desafio dessa clnica seria justamente construir
junto ao cliente novas fontes de reforo e modelos mais adaptativos de resoluo de problemas (CRB 2 e
CRB 3), sem perder de vista a vulnerabilidade crnica a novos comportamentos de consumo. A fim de
orientar o cliente na identificao de variveis mantenedoras e facilitar a generalizao e discriminao
de respostas modeladas durante a sesso, sugere-se que o terapeuta fornea anlises de contingncias
de reforo dos comportamentos do cliente. Uma breve explicao funcional j auxilia o cliente a responder

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perguntas sobre a razo que o leva a se comportar de determinada maneira, colocando nfase na histria
e na funcionalidade do comportamento39,40, como no exemplo a seguir:

T: Voc dizia h pouco que precisa tomar algumas doses de cachaa sempre depois de um dia de
trabalho, pois no suporta muito a presso do chefe, pois o considera exigente demais e um tanto quanto
arrogante ao te delegar alguma tarefa. Ao mesmo tempo fico pensando na imagem de seu pai, que, no
encontro passado, voc disse sempre ter sido autoritrio e tambm muito exigente. Foi isso mesmo que
disse?

C: Sim.

T: No que eu te convido a pensar, justamente nessas relaes que voc estabelece com a bebida.
Lembro-me de ter dito que conheceu o lcool em festas com amigos, e nos momentos de bebedeira percebia
que a substncia te transportava a outro mundo, como voc mesmo definiu. Voc ainda disse que,
quando se sentia estressado com as reclamaes e exigncias de seu pai, voc saa para tomar algumas
doses de cachaa e, com isso, se sentia menos nervoso. Com o passar do tempo voc foi relacionando o
lcool a situaes de estresse.

T: Voc tem razo. No sei lidar com situaes de estresse. Parece que logo vem a lembrana daquela
poca e eu me sinto nervoso. At hoje no suporto muito quando algum fala mais srio comigo. Meu pai,
hoje em dia, est mais tranquilo, e meu chefe no uma m pessoa. Talvez seja o jeito dele de falar. Preciso
pensar mais sobre isso e tentar no me incomodar tanto quando meu chefe me exigir... quer dizer... quando
me pedir algo.

[Essa passagem ilustra como o terapeuta fornece ao cliente anlises de seu prprio comportamento.
Esse artifcio deve ser usado quando o indivduo tem mais dificuldade em estabelecer essas relaes, pois
o ideal seria que o prprio cliente evocasse esse CRB 3. Desse modo, a produo desse autoconhecimento
veio acompanhada de uma mudana comportamental significativa quando do retorno do cliente na sesso
seguinte.]

T: Parece-me que hoje voc est mais animado. Quer me contar algo?

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C: Bem... a depender de meu chefe, ele continua o mesmo (risos), mas na semana passada eu s bebi
uma vez. Foi na sexta-feira. Na verdade um colega de trabalho me convidou, a eu no resisti. Confesso que
ainda um pouco difcil parar de beber de uma vez s, mas eu sinto que estou melhorando. No sinto mais
tanta vontade de beber depois do trabalho. Confesso que ainda vem uma vontade pequena, mas eu reflito
sobre os nossos encontros e a vontade logo passa.

Retomando a interao lgica da FAP, pode-se comear a especificar o que constitui o responder
contingente do terapeuta aos CRBs. Catania2 explica que, ao responder de forma contingente a um CRB 1,
o terapeuta promove um importante ponto de transio de um comportamento problema a um
comportamento de melhora. Porm, a autora adverte quanto ao reforo de um CRB 1 enquanto um manejo
inadequado segundo as regras da FAP, uma vez que isso significaria fortalecer uma resposta relacionada
ao problema do cliente, que teria como proposta ser reduzida ou extinguida. Nesse caso o curso de um
CRB 1 permitido at que uma resposta concorrente aparea e seja imediatamente reforada, no caso,
um CRB 2 ou CRB 3. Esse processo nomeado pela clnica analtico-funcional como reforo diferencial,
que em outras palavras implica aes como ignorar a emisso de CRB 1 e reforar CRBs 2 e 3 ou relatos de
problemas e melhoras em relao a eventos que ocorrem, tambm, fora da sesso31.

Consideraes finais

O fenmeno da dependncia qumica sob o olhar da FAP deve emergir para desmistificar as ideias
errneas das terapias comportamentais enquanto processos que focam em comportamentos especficos
e que se baseiam em tcnicas especficas para mudanas de comportamento enquanto orientadoras de
seu trabalho, como considerado pelos condicionamentos reflexos e respondentes. Em contrapartida, no
cabe aqui invalidar o discurso do behaviorismo metodolgico de Pavlov e Watson, uma vez de sua
importncia reconhecida no cenrio de estudos sobre anlises de comportamentos especficos, e de sua
imprescindvel aplicao prtica no tratamento de diversos transtornos, como nas esquizofrenias, retardos
mentais7,8 ou outras complicaes em que o prejuzo cognitivo impossibilite a auto-observao ou produo
de autoconhecimento, como proposto pelo condicionamento operante de Skinner, e que sustentam os
conceitos da FAP.

Um terapeuta comportamental no deve se interessar pelo comportamento aditivo em si, em sua

forma ou topografia, mas nas condies em que ele ocorre, seus antecedentes e consequentes, sua
histria de reforamento e punio e os efeitos destes sobre esse comportamento. Skinner41 j orientava
que o analista do comportamento no deve se prender topografia da resposta, e sim sua funo, ou
seja, qual reforador essa resposta produziu no passado, pois devido a essa histria de reforamento
que a resposta continua sendo emitida.

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O objetivo deste trabalho foi apresentar um elo cientificamente embasado entre as teorias
comportamentais e o fenmeno da dependncia qumica, confirmando o lugar privilegiado que o
behaviorismo radical ocupa no direcionamento da prtica clnica de clientes portadores de transtornos
por uso de substncias e adio. Para mais alm, o presente trabalho constitui um esforo til para a
especificao do responder contingente do terapeuta na clnica da dependncia qumica sob orientao
da abordagem analtico-funcional.

Conclui-se que cabe ao terapeuta ter o maior nmero possvel de informaes a respeito das prticas
de atuao da FAP, das ideias e propostas de diversos autores da rea, at mesmo para critic-los, alm de
muita resistncia e resilincia frustrao para lidar com a unicidade e a variabilidade das dificuldades
apresentadas por clientes usurios de lcool e drogas.

imprescindvel o desenvolvimento de propostas comparativas mais extensas entre as tcnicas e

os princpios analtico-comportamentais de atuao teraputica na clnica da dependncia qumica
orientada pela FAP. Afinal, tais comparaes podem enriquecer as discusses entre diferentes teorias e
suscitar o dilogo de temas e prticas, comuns ou no, bastante relevantes no auxlio do manejo de
comportamentos aditivos que so, no mnimo, desafiadores.

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Correspondncia
Marcelo Morandi Mathias Martins
Alameda Vereador lvaro Celso, 100, Santa Efignia.
30.150-260 Belo Horizonte-MG
psicologomarcelomorandi@gmail.com

Submetido em: 08/02/2015.

Aceito em: 18/04/2015

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