Ruvis Yecenia Espina de Pellecer

Proceso de atencin de enfermera

DIAGNOSTICOS DEFINICION CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS

Estado en el que el individuo
experimenta un aporte de
1.Alteracin de la nutrientes que supera las Peso superior en un 10% al ideal para la Aporte excesivo en relacin con las
nutricin (por exceso) necesidades metablicas, talla y constitucin corporal. necesidades metablicas.
obesidad u otros factores de
riesgo.
Estado en el que la persona
Incapacidad para ingerir, digerir o
experimenta un aporte de Prdida de peso con un aporte
2. Alteracin de la absorber los nutrientes debido a
nutrientes insuficientes para alimentario adecuado, peso inferior al
nutricin (por defecto) factores biolgicos, psicolgicos o
cubrir sus necesidades 20% o ms del peso ideal.
econmicos.
metablicas.

Defensas primarias inadecuadas

Estado en el que el individuo (soluciones de continuidad), defensas
3. Alto riesgo de presenta un aumento de riesgo Infecciones actuales o recurrentes en secundarias inadecuadas (anemia,
infeccin. de ser invadido por micro cortos periodos de tiempo. leucopenia), inmunosupresin,
organismos patgenos. procedimientos invasivos, mal nutricin,
etc.

Estado en que in individuo Aumento de la temperatura corporal, por Edades extremas, extremos
4. Alto riesgo de presenta el riesgo de fallo del encima de los lmites normales. Piel ponderables, alteraciones ambientales,
alteracin de la mantenimiento de la enrojecida, caliente, taquipnea, deshidratacin, medicamentos
temperatura corporal. temperatura corporal (calor o taquicardia, crisis convulsiva. O bien vasoconstrictores, sedacin, ropas
O tambin termo frio). Estado en el reduccin de la temperatura corporal, inadecuadas.
regulacin ineficaz. que la temperatura oscila entre escalofros, piel fra, palidez, lento Lesin de hipotlamo, envejecimiento,
la hipotermia y la hipertermia. llenado capilar. inactividad, consumo de alcohol.
 Estado en el que un individuo
experimenta cambio en sus hbitos Bajo aporte de lquidos, baja actividad
Frecuencia menor al patrn habitual,
intestinales con disminucin de la fsica, bajo aporte de fibra, ideas
esfuerzo excesivo para defecar, masa
frecuencia. El estreimiento es sanitarias culturales, inmovilidad,
5.Estreimiento. palpable, dolor abdominal, sensacin
subjetivo cuando el individuo lo trastornos emocionales, uso de
de replecin rectal, distencin
autodiagnstico. Es crnico cuando su medicamentos, falta de intimidad,
abdominal.
patrn de eliminacin es haces duras y problemas metablicos.
secas.
Estado en el que el individuo
Disuria, polaquiuria, nicturia, Incapacidad visceral, neuropata,
6. Alteracin de experimenta un trastorno de a
informacin u observacin de goteo al alteracin del entorno, infeccin tracto
la eliminacin, eliminacin urinaria, (al efectuar
hacer presin, urgencia urinaria, urinario, deterioro neurolgico,
incontinencia de presin abdominal, involuntariamente
sensacin de replecin vesical, embarazo, obesidad, debilidad
heces, orina. despus de la sensacin de urgencia,
frecuencia de la miccin. muscular plvica.
sin sentir la urgencia.)

7. Exceso de Estado en que un individuo Edema, derrame pleural, anasarca, Compromiso de los mecanismos
volumen de experimenta un aumento de la orthopnea, estertores, tercer ruido reguladores, exceso de aporte de
lquidos retencin de lquidos y edema cardiaco, agitacin, ansiedad. lquidos, exceso de aporte de sodio.

Cambio en la diuresis, en la
8. Dficit de concentracin de orina, disminucin de
Presencia de deshidratacin vascular, Prdida activa de volumen de lquidos,
volumen de llenado capilar, hipertensin, sed,
celular o intracelular. fallo de los mecanismos reguladores.
lquidos cambio del estado mental, sequedad
de membranas y mucosas.
9. Alto riesgo de
Presencia de situaciones especiales Diarrea, tubos permanentes
dficit de Presencia de factores de riesgo de
que pueden conducir a padecer de un colocados, inmovilidad, hiper
volumen de deshidratacin
dficit de lquidos corporales. metabolismo, diurticos.
lquidos
Estado de experimentacin de
Confusin, somnolencia, agitacin,
10. Deterioro disminucin del transporte de oxigeno
irritabilidad, hipercapnia, hipoxia,
del intercambio o anhdrido carbnico entre los Desequilibrio ventilacin/perfusin.
incapacidad para movilizar
gaseoso. alveolos pulmonares y el sistema
secreciones.
vascular.
 Estado en que el individuo es
Ruidos respiratorios anormales,
11. Limpieza incapaz de eliminar las secreciones y Disminucin de la energa, fatiga,
taquipnea, cambio en la frecuencia y
ineficaz de las vas obstrucciones del tracto respiratorio infeccin traqueo bronquial, obstruccin,
profundidad de la respiracin, tos
areas. manteniendo sus vas areas deterioro cognitivo/perceptivo, fatiga.
inefectiva, cianosis, disnea.
permeables.

Disnea, falta de aliento, taquipnea,

Estado de incapacidad del individuo gases arteriales anormales, cianosis, Deterioro muscular, dolor, deterioro
12. Patrn
de sostener la respiracin adecuada tos, aleteo nasal, respiracin con labios msculo esqueltico, deterioro
respiratorio ineficaz
para el mantenimiento de la vida. fruncidos, posicin de trpode, uso de cognitivo/perceptivo, fatiga.
msculos accesorios.

Disnea, aumento de la tasa metablica,

13. Incapacidad
Estado de incapacidad del individuo agitacin creciente, aprensin, uso de
para mantener la Factores metablicos, fatiga de los
de sostener la respiracin adecuada msculos accesorios, disminucin del
respiracin msculos respiratorios.
para el mantenimiento de la vida. pO2, aumento de pCO2, disminucin de
espontnea.
SaO2, disminucin de la cooperacin.

Con el destete: agitacin, aumento de la

Limpieza ineficaz de vas areas,
frecuencia respiratoria, creciente
Estado en le que no se puede nutricin inadecuada, dolor, malestar no
14. Respuesta necesidad de oxgeno, calor, pregunta
adaptar a la reduccin de los niveles controlado, desconocimiento sobre el
disfuncional al sobre mal funcionamiento de la
de soporte ventilatorio mecnico, lo destete, temor, falta de confianza en la
destete. mquina, hipertensin, palidez,
que interrumpe o prolonga el destete. enfermera, dependencia ventilatoria,
incapacidad para seguir instrucciones,
temor a estar solo.
diaforesis.

Reduccin de la visin, falta de

sealamiento adecuado, inseguridad
Acentuacin del riesgo de exposicin farmacolgica, falta de precauciones,
15. Alto riesgo de accidental o ingestin de sustancias Presencia de factores de riesgo de bajos recursos econmicos,
intoxicacin. o productos peligrosos en dosis intoxicacin. almacenamiento de frmacos
suficientes para causar intoxicacin. inadecuados, personas confusas,
medicamentos al alcance de los nios,
contaminantes atmosfricos.

Acentuacin del riesgo de
16. Alto riesgo de
lesin tisular accidental como
traumatismos
fracturas, quemaduras, heridas.
Estado en el que se halla en
riesgo de que secreciones
17. Alto riesgo de gastrointestinales u oro
aspiracin farngeas slidas o lquidas,
pasen al rbol traqueo
bronquial.
Estado en el que se est en
riesgo de deterioro de los
18. Alto riesgo de sistemas corporales como
sndrome de su uso. resultado de la inactividad
msculo esqueltica prescrita o
inevitable.
Estado en el que el individuo cicatrizacin,
19. Alteracin de la experimenta disminucin de su coagulacin,
proteccin. capacidad para protegerse de neurosensoriales, estrs, escalofros,
amenazas externas o internas. disnea,
Estado en el que el individuo
20. Alteracin de la xerostoma
experimenta alteracin de los
mucosa oral.
tejidos de la cavidad oral.
Debilidad, mala visin, vrtigos, desequilibrio,
bajos recursos, econmicos, poca educacin
de precauciones, suelos resbaladizos, bao
no supervisado de nios pequeos, cables
Presencia de factores de riesgo de elctricos descubiertos presencia de
lesiones. corrosivos, combustibles mal almacenados,
aparatos elctricos en mal estado, barrancos
cercanos criminalidad de vecindarios,
conduccin de vehculos con peligrosidad,
fumar en la cama.
Reduccin del nivel de conciencia, depresin
de los reflejos nauseosos y de tos, tubos endo
traqueales, incompetencia del cardias,
Presencia de factores de riesgo. acalasia, alimentacin por sonda, cerclaje
mandibular, disminucin de la motilidad gastro
intestinal, administracin de medicamentos,
reposo sin elevacin torcica.
Presencia de factores de riesgo y
lceras por presin, estreimiento,
Inmovilidad, parlisis, dolor severo, alteracin
estancamiento de secreciones
del nivel de conciencia.
pulmonares, hipotensin, disminucin
de la imagen corporal.
Inmunidad deficiente, deterioro de la
Extremos de edad, desnutricin, abuso de
alteracin de la
alcohol, leucopenia, trombocitopenia, anemia,
alteraciones
terapia farmacolgica con antineoplsicos,
corticoides, anticoagulantes, cirugas, cncer,
diaforesis, inmovilidad,
inmunodeficiencias.
desorientacin.
Situaciones patolgicas de la cavidad oral,
Dolor, malestar oral, lengua saburral,
deshidratacin, ayuno de ms de 24 horas,
(sequedad bucal),
traumatismo, higiene oral inefectiva,
estomatitis, edema, placa oral, caries,
respiracin bucal, malnutricin, infeccin,
halitosis, lceras bucales.
mediacin.
 Hipertermia o hipotermia, sustancias
qumicas, presin, sujeciones, inmovilidad,
Estado en el que la piel de Solucin de continuidad de la superficie humedad, radiacin medicacin, estado
21. Deterioro de la
una persona est cutnea, destruccin de las capas de la nutricional, obesidad, alteracin de la
integridad cutnea
adversamente alterada. piel, invasin de las estructuras corporales circulacin, dficit inmunolgico,
prominencias esquelticas.

Disminucin de la circulacin cerebral,

Estado en que una persona Incapacidad para hablar el lenguaje
barrera fsica como tumor cerebral,
22. Deterioro de la experimenta disminucin o dominante, dificultad para verbalizar,
traqueotoma, intubacin, defecto anatmico,
comunicacin ausencia de la capacidad tartamudeo pronunciacin confusa,
fisura palatina barreras psicolgicas,
verbal. para usar o comprender el dificultad para expresar los pensamientos,
diferencias culturales, edad, falta de dientes.
lenguaje. disnea, desorientacin.
Dficit de conocimientos, dificultad para
fomentar la reciprocidad, barreras de
Estado en que el individuo Malestar en situaciones sociales
comunicacin, trastornos de auto conceptos
participa en un intercambio incapacidad para recibir o comunicar
23. Deterioro de la ausencia de compaeros, dificultad de
socia en cantidad excesiva o satisfaccin de pertenencia, cario, inters,
interaccin social. movilidad aislamiento teraputico, disonancia
insuficiente o de cualidad informes familiares de cambios de estilos
sociocultural alteracin de los procesos
inefectiva. de vida.
mentales.

Ausencia de otras personas significativas

de soporte, tristeza, embotamiento
emocional, actividad/intereses, falta de Retraso en el logro de tareas de desarrollo
Soledad experimentada por
comunicacin, retraimiento, falta de inmadurez, aspecto fsico, estado mental
el individuo y percibida como
24. Aislamiento contacto ocular, proyeccin de hostilidad, conducta socialmente no aceptada, recursos
impuesta por otros y como
social expresin de sentimiento de rechazo, personales inadecuados, incapacidad para
un estado negativo o
ausencia de propsitos, inseguridad en establecer relaciones personales
amenazador.
pblico, expresin de valores inaceptables satisfactorias.
en el grupo cultural dominante.

Estado en el que la o las Abandono huida del hogar, verbalizacin

Falta de un modelo del rol disponible, falta de
figuras responsables de la de la incapacidad para controlar a los
25. Alteracin apoyo en la educacin de los hijos,
crianza del nio, nios, agresin falta de atencin a las
parental. Puede inmadurez emocional, falta de conocimientos,
experimentan incapacidad necesidades, accidentes frecuentes, falta
tambin ser riesgo falta de satisfaccin de necesidades sociales,
para crear un entorno que de crecimiento y desarrollo del nio, abuso
de alteracin interrupcin del vnculo maternal o paternal,
promueva el crecimiento y o abandono, enseanza inadecuada de
parental. percepcin de amenaza de supervivencia,
desarrollo ptimo de otros control de esfnteres, sueo y alimentacin,
falta de identidad de rol, mltiples embarazos.
seres humanos. bsqueda compulsiva de aprobacin.
 Verbalizacin de la existencia de un
Estado en el que Ausencia de modelo del rol. Alteraciones
problema, percepcin de alteracin en el logro
experimenta cambio en la biopsicosociales, conflicto de valores,
del rol sexual, limitaciones reales o percibidas
26. Disfuncin funcin sexual que se ve embarazo, parto reciente, frmacos,
impuestas por la terapia o la enfermedad,
sexual. como insatisfactorio, no anomalas, procesos patolgicos,
conflictos que implican valores, alteracin de
compensador o traumatismos, radiaciones, informacin
la relacin con la pareja, bsqueda de
inadecuado. errnea, falta de conocimientos.
confirmacin de ser sexualmente deseable.
Ineficacia en la satisfaccin de necesidades
Estado en que una familia de los miembros de la familia, irrespeto entre
27. Alteracin de que normalmente funciona conyugues, familia no implica en actividades
Situaciones de transicin, crisis familiar,
los procesos de forma efectiva, de la comunidad, rigidez de roles familia con
transicin, crisis de desarrollo movilidad social.
familiares experimenta una incapacidad al cambio, mala comunicacin,
disfuncin. nivel de direccin inadecuado, fallas en los
mensajes, poco respeto a la individualidad.
Enfermedad grave, nacimiento prematuro,
embarazo, defecto congnito, egreso
hospitalario con alto grado de cuidados,
28. Tensin en el Carecer de recursos, dificultad para realizar
inseguridad para jugar rol de cuidador, adulto
desempeo del Dificultad percibida por el actividades de cuidado, preocupacin sobre
joven cuidando de un adulto, retraso mental,
cuidador (puede cuidador para desempear aspectos de salud emocionales, interferencia
problemas psicolgicos, situacin marginal de
ser alto riesgo este papel en la familia. de roles, sensacin de conflictos familiares,
la familia, violencia, fallecimiento de un familiar
de) estrs, depresin.
cuidador, abandono del hogar, divorcio, retiro,
vuelta al hogar, falta de descanso y
distraccin, falta de experiencia.
Expresiones de preocupacin sobre el
Alteracin del principio vital
significado de la vida/muerte, clera hacia
que satura todo el ser de la
Dios, verbalizacin de conflictos, preguntas Separacin de los lazos culturales/religiosos,
29. Sufrimiento persona e integra y
sobre la existencia, preguntas sobre las puesta a prueba sistema de valores y
espiritual trasciende la naturaleza
implicaciones ticas, morales, religiosas, creencias, implicaciones de la terapia.
biolgica y psicosocial del
legales, humor negro, trastornos del sueo,
ser humano.
llanto, retraimiento, hostilidad, apata.

Verbalizacin de incapacidad de hacer frente

Deterioro de los
a situaciones o para pedir ayuda, incapacidad
comportamientos adaptivos
para satisfacer las necesidades bsicas y
30.Afrontamiento y de la capacidad de
solucionar problemas, comportamiento Crisis situacional y crisis de maduracin,
individual solucionar problemas de
destructivo hacia si mismo u otros, uso vulnerabilidad personal.
inefectivo. una persona para
inapropiado de mecanismos de defensa,
satisfacer las demandas y
cambio de patrones habituales, manipulacin
los roles de la vida.
verbal, alta tasa de enfermedad y accidentes.
 Estado en el que un individuo Expresiones del paciente de
36. Dficit de experimenta disminucin de la aburrimiento, deseos de tener algo para Entorno desprovisto de actividad recreativa
actividades estimulacin, del inters o hacer, leer, etc. Pero los como en las hospitalizaciones largas,
recreativas. compromiso en actividades entretenimientos habituales no pueden tratamientos largos y frecuentes.
recreativas o de ocio. realizarse en el hospital.

Se expresa dificultad para mantener su

hogar confortable, solicitan ayuda para
su mantenimiento, describen crisis
Incapacidad para mantener econmica, entorno desordenado,
37. Dificultad para
independientemente un entorno equipo de cocina y ropa desordenada y
el mantenimiento
inmediato seguro, promotor de sucia, acumulacin de polvo, olores
del hogar.
desarrollo. desagradables, presencia de insectos,
roedores y animales dentro de la casa,
desechos higinicos a la vista, evidencia
de peligros.
Enfermedad o lesin de un individuo,
especialmente el jefe de la familia,
organizacin familiar insuficiente, bajos
recursos econmicos, falta de familiaridad con
los recursos del vecindario, deterioro de la
funcin cognitiva, falta de modelo del rol,
sistema de soporte inadecuado, nios
pequeos.

Incapacidad para llevar la comida hasta

la boca, para lavar todo o parte de su
cuerpo, para disponer de una fuente de
38. Dficit de Estado en que un individuo
agua o llegar hasta ella, incapacidad
autocuidado. experimenta deterioro de la Intolerancia a la actividad fsica, dolor,
para regular la temperatura, para
(este puede ser habilidad para realizar o deterioro de la fuerza, depresin, ansiedad
ponerse o quitarse las vestiduras,
de alimentacin, completar por si mismo las severa, deterioro msculo esqueltica,
deterioro de la habilidad de abrocharse
de higiene, de actividades de alimentacin o a inconsciencia, enfermedad.
la ropa, de remplazar o de obtener los
eliminacin, etc.) necesidad interferida.
artculos de vestir, para ir al bao o usar
el bacn u orinal, para sentarse, para
limpiarse adecuadamente.

Estado en el que un individuo Deterioro neruo muscular, ausencia de reflejo

Observacin de signos de dificultad para
tiene disminucin de la nauseoso, falta de dientes, limitacin de la
39. Deterioro de deglutir, tos, atragantamiento, estasis de
capacidad para llevar conciencia, obstruccin mecnica, edema, tubo
la deglucin. los alimentos en la boca, signos de
voluntariamente los lquidos y/o de traqueotoma, tumor, fatiga, cavidad oro
aspiracin.
slidos de la boca a estmago. farngea enrojecida o irritada.
40. Lactancia Insatisfaccin con el proceso de
materna ineficaz. Estado en que la madre, el lactancia, inadecuado real o subjetivo Prematuridad, anomalas del nio, o del pecho
Puede ser tambin: recin nacido o el lactante del aporte de leche, incapacidad para materno, ciruga previas de as mamas,
Interrupcin de la experimenta insatisfaccin o succionar, dificultada tcnica de alimentacin suplementaria con pacha, mal
lactancia materna: dificultad en el proceso de amamantamiento, persistencia de reflejo de succin, falta de apoyo de la pareja,
patrn de lactancia materna. Deterioro lceras de pezn, vaciado insuficiente, ansiedad, ambivalencia de la madre,
alimentacin de la habilidad para succionar de las mamas, llanto del nio, enfermedad, trabajo fuera de la casa,
ineficaz del o para coordinar la respuesta separacin de madre-hijo, falta de contraindicaciones, retraso neurolgico, ayuno
lactante: o lactancia de succin y deglucin. conocimiento sobre almacenamiento de prolongado de nio, hipersensibilidad oral.
materna ineficaz. la leche y de la extraccin.

Retraso, dificultad para realizar las

Estado en el que un individuo actividades motoras, sociales o Cuidados inapropiados, falta de estimulacin
41. Alteracin del
demuestra desviaciones de expresivas, tpicas de su grupo de edad, temprana, respuestas incoherentes, mltiples
crecimiento y
las normas para su grupo de alteracin del crecimiento, incapacidad cuidadores, separacin de las personas
desarrollo.
edad. de realizar actividades de autocontrol significativas, dependencia.
apropiadas a su grupo.

Cambio del entorno, ansiedad,

depresin, soledad, verbalizacin de
Alteraciones fisiolgicas y/o Prdidas anteriores y recientes, sentimientos
renuncia al traslado, trastornos del
42. Sndrome de psicolgicas como de impotencia, falta de soporte de un sistema
sueo, cambio de hbitos alimentarios,
estrs del traslado. consecuencia del traslado de social adecuado, tipos de traslado previos, falta
agitacin, tristeza, inseguridad,
un entorno a otro. de informacin, deterioro psicolgico.
creciente verbalizacin de necesidades,
cambios ponderales, vigilancia.

Respuesta verbal a un cambio en la

estructura fsica o a la funcin corporal
real o percibido respuesta no verbal a
un cambio en la estructura fsica o a la
43. Trastorno de la Alteracin de la forma en que Factores biofsicos, factores cognitivos,
funcin, prdida de una parte corporal,
imagen corporal. uno percibe su propia imagen. amputacin, embarazo.
no mirar o tocar una parte corporal,
traumatismo de la parte no sentida o
vista, temor al rechazo, verbalizacin de
inconformidad.
 Verbalizaciones negativas, vergenza, culpa,
Sentimiento/evaluacin negativa evaluacin por si mismo de incapaz negacin de
Enfermedad, falta de apoyo,
44. Trastorno de la sobre si mismo o sobre las propias problemas obvios, proyeccin de culpa, rechaza o
deterioro psicolgico,
autoestima. capacidades, expresadas directa o rehye la retroalimentacin positiva y exagera a
maltrato.
indirectamente negativa, vacilacin para intentar cosas o situaciones
nuevas.

45. Alteraciones Estado en el que el individuo Alteracin de los estmulos

sensoperceptivas experimenta un cambio en la Desorientacin en tiempo, espacio o personas, ambientales, alteracin de la
(visuales, auditivas, cantidad o el patrn de los alteracin de la abstraccin, cambios en la agudeza percepcin, drogas, estrs
cinestticas, estmulos que recibe, acompaado sensorial, cambio de patrones de conducta o psicolgico, enfermedades
cognitivas, tctiles, de una respuesta a los estmulos, comportamiento, ansiedad, apata, irritabilidad, glandulares, dificultad con el
olfatorias, hay que disminuida, exagerada, alucinaciones, respuestas inapropiadas. metabolismo de los
especificar.) distorsionada o deteriorada a ellos. electrolitos.
Estado en que un individuo tiene
pocas o ninguna alternativa o
Pasividad, verbalizacin o "No puedo", falta de
elecciones personales disponibles y Prolongada restriccin de la
iniciativa, disminucin de emociones, anorexia, falta de
46. desesperanza o es incapaz de movilizar energa en actividad, aislamiento, estrs,
participacin en los cuidados/permitir pasivamente los
impotencia. su propio provecho, o bien que sus abandono, falta de creencias
cuidados, depresin, expresiones de falta de control
propias acciones no afectan y valores.
de situaciones, dependencia de otros, frustracin.
significativamente o falta de control
sobre una situacin.
Gemidos, llanto, paseo, bsqueda de otras personas o
Estado en que un individuo
actividades, agitacin, rigidez, laxitud, diaforesis,
experimenta e informa de la
dilatacin pupilar, aumento o disminucin de la Agentes lesivos, enfermedad,
47. Dolor presencia de malestar severo o
respiracin, deterioro del proceso de pensamiento, incapacidad fsica crnica.
sensacin desagradable. Puede ser
posicin fetal, anorexia, retraimiento, alteracin del
persistente.
patrn de sueo.
Verbalizacin de sufrimiento ante la prdida, negativa
48. Duelo (disfuncin, Estado en el que se experimenta la Prdida real o percibida de un
a la prdida, clera, tristeza, llanto dificultad en el
anticipado, real) prdida de algo o alguien. objeto o persona.
sueo y descanso, afecto lbil, alteracin del lvido.

Verbalizacin de culpa, entumecimiento psquico,

Estado en que un individuo Desastres, guerras,
irritabilidad, mal control de impulsos, alteracin del
49. Respuesta pos experimenta respuesta dolorosa epidemias, violacin, torturas,
estilo de vida, desarrollo de fobias, clera, vergenza,
traumtica. sostenida a un acontecimiento enfermedad o accidente
humillacin, venganza, temor a la muerte, tensin
traumtico abrumador, catastrfico.
muscular.