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UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

DOCENTE: Mg. LPEZ GONZALES, Maura Irma

Oncoemergencista 27410-4602- 5856

ASIGNATURA: Enfermera en Salud del Adulto Maduro

Huacho- Per

2017
Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin

Diabetes mellitus
I. DEFINICIN

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por


hiperglicemia crnica debido a falta de secrecin de insulina, falla en su
accin o ambas alteraciones; por lo tanto la hiperglicemia sostenida en
una persona se puede deber a una alteracin en la accin de la
insulina, que generalmente se acompaa de secrecin disminuida, o
slo a falla en la secrecin. La DM se puede asociar a diversas
complicaciones, que pueden ser agudas (metablicas o infecciosas) o
crnicas y stas a su vez pueden ser micro o macrovasculares. Estas
complicaciones son causa importante de morbilidad, incapacidad y
muerte.

II. CLASIFICACIN

La clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus, describe cuatro tipos


segn las posibles causas que originan esta enfermedad: diabetes tipo
1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), diabetes gestacional (DG) y otros tipos
de diabetes (OD).

La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destruccin de las


clulas beta, por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como
tratamiento de sustitucin hormonal.

La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnstico;


la primera fase es la intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2
el individuo no necesita aporte de insulina, pero podra llegar a
necesitarla a lo largo de su evolucin.

En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir


administracin de insulina durante el trastorno.

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Otros tipos especficos de diabetes pueden requerir administracin de


insulina para el tratamiento

III. CRITERIOS DE NORMALIDAD

Se considera dentro del rango normal a valores de glicemia en ayunas


entre 70 y 100 mg/dl y en situacin postpandrial, inferiores a 140 mg/dl
con alimentacin normal. Existe un estado intermedio entre normal y
diabetes: se considera diabetes a valores de glicemia superiores a 126
mg/ml y entre 100 y 126 mg/dl en ayunas no se puede hacer el
diagnstico; a este estado se le denomina intolerancia a la glucosa o
glicemia alterada en ayunas. La prueba de tolerancia a la glucosa
implica administrar 75 g de glucosa y esperar dos horas para tomar la
muestra de sangre; si el valor de glicemia en ese momento se
encuentra entre 146 mg/dl y 200 mg/dl, se habla de intolerancia a la
glucosa. A ambas condiciones intermedias se las agrupa dentro del
trmino de prediabetes, condicin que, adems del riesgo de desarrollar
diabetes, se asocia a aumento del riesgo cardiovascular

Los criterios diagnsticos de DM son los siguientes:

Glicemias al azar de 200 mg/dl o mayores, ms sntomas como poliuria o


polifagia.

Glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl.

Glicemia dos horas despus de la ingesta de 75 g glucosa igual o sobre


200 mg/dl.

Estos dos ltimos exmenes se deben repetir sin que la persona realice
cambios en su alimentacin.

La prueba de glicemia en ayunas tiene una variabilidad de 5% a 6% y la


glicemia post-carga de 14%, por lo tanto una persona puede estar
dentro del rango diagnstico de diabetes en una prueba y no en la otra.

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Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los


siguientes factores:

No restringir la alimentacin los tres das previos al examen.

Tomar la muestra a primera hora de la maana tras 8 a 12 horas de


ayuno, ya que los niveles de hormonas regulatorias son muy distintos a
esa hora y a medioda.

Administrar 75 g de glucosa en 300 ml agua fra.

Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga.

Durante el tiempo de espera despus de la carga de glucosa el paciente


debe permanecer en reposo.

A los menores de18 aos se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de
peso, con 75 g como mximo.

IV. DIABETES MELLITUS TIPO I

La DM1 se define como aquella enfermedad que se produce debido a


destruccin de las clulas beta del pncreas, lo que lleva a deficiencia
de insulina que puede ser leve al principio, pero evoluciona rpidamente
hacia la carencia absoluta de la hormona. En el contexto mundial este
tipo de diabetes tiene mucha menor incidencia que la DM2,
constituyendo entre 1% y 10% de la poblacin de diabticos en el
mundo. En Chile corresponde a 5% de la poblacin total de diabticos.
Cuando hay de base un fenmeno autoinmune, lo que ocurre en la
mayor parte de los casos, la entidad se denomina DM1A; cuando no se
encuentran anticuerpos en los exmenes de laboratorio, es decir, no se
detecta autoinmunidad, se habla de DM1B.

La velocidad de destruccin de las clulas beta determina la intensidad


del cuadro clnico; si el cuadro se inicia a edad ms temprana, la

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intensidad ser mayor. El sndrome diabtico agudo tiene una duracin


variable, entre 2 y 12 semanas aunque puede ser mayor. En alrededor
de 30% de los casos sigue una etapa de remisin en que el paciente se
mantiene estable y no necesita insulina o requiere dosis muy bajas
gracias a una mejora del funcionamiento de las escasas clulas beta
que an sobreviven, lo que disminuye la glucotoxicidad. Posteriormente
se produce una intensificacin gradual del trastorno. La mayora de los
pacientes con DM1 tienen inestabilidad metablica, es decir, presentan
hipo e hiperglicemia con mucha facilidad, aunque esto es variable y la
sensibilidad a la insulina es normal, con excepciones. Algunos
pacientes con DM1 son obesos antes de empezar el tratamiento o
despus de iniciarlo; por otro lado, puede existir una tendencia gentica
que predispone a la persona a presentar resistencia a la insulina u
obesidad. El examen fsico habitualmente es normal, excepto cuando
hay cetoacidosis diabtica grave. Ocasionalmente puede haber balanitis
o vulvovaginitis.

La susceptibilidad gentica para desarrollar DM1 se asocia a los


antgenos de histocompatibilidad HLA, DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa.
Sobre esta base gentica actan factores ambientales que favorecen la
expresin de la enfermedad y que pueden ser endgenos o exgenos.
Entre estos factores estn: los autoanticuerpos virales, lo que explica la
relacin entre epidemias virales y aparicin de nuevos casos de DM1;
los hbitos alimentarios, como la lactancia artificial que puede actuar
como desencadenante de la aparicin de DM1; el estrs; el crecimiento
acelerado que ocurre en la pubertad; y la contaminacin, que se invoca
como posible causa del incremento del nmero de nuevos casos en el
ltimo tiempo.

No es necesario medir los niveles de autoanticuerpos para efectuar el


diagnstico de DM1, ya que ste est dado por el cuadro clnico y la
evolucin, pero puede ser necesario hacerlo en casos de DM1 de

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comienzo tardo. Los autoanticuerpos son marcadores, pero no


causantes de DM1 y sus ttulos, frecuencias y evolucin son variables;
pueden aparecer en poblacin no afectada y en otros tipos de diabetes.

En la actualidad se sabe que el individuo presenta la DM1 cuando 90%


de sus clulas beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas
y es posible detectar el proceso en forma temprana mediante screening
de glicemia, lo que permite iniciar un tratamiento precoz. Sin embargo,
no se sabe cmo se produce el proceso de autodestruccin de las
clulas beta; tampoco se sabe qu lo inicia, porqu una vez que parte
no se puede detener ni porqu las clulas beta no se regeneran. Las
personas que no tienen DM poseen un mecanismo de anti-apoptosis y
regeneracin de clulas beta que en las personas diabticas est
detenido.

V. DIABETES MELLITUS TIPO 2

La DM tipo 2, que es la ms frecuente, habitualmente se diagnostica


cuando ya se ha producido una serie de trastornos que se podran tratar
si se pesquisaran antes de que se presente la hiperglicemia. Dentro de
estos factores estn: aumento del fibringeno, aumento de la protena C
reactiva, aumento de la presin arterial, aumento de los triglicridos,
disminucin del colesterol HDL y glicemia en rango intermedio. Estos
factores son muy similares a los que se encuentran en el sndrome
metablico. Cuando la persona est en rango de prediabetes tiene
riesgo macrovascular, cuando aparece la hiperglicemia ya existe riesgo
de enfermedades por dao microvascular, como la retinopata, la
nefropata y la neuropata.[ CITATION Med09 \l 10250 ]

FISIOPATOLOGA

La diabetes mellitus tipo 2 est relacionado con la obesidad y por lo


tanto con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere

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adicionalmente de un deterioro de la funcin de la clula b pancretica.


Para vencer la RI, la clula b inicia un proceso que termina en el
aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina
(hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener
los niveles de glucemia normales; sin embargo con el tiempo la clula b
pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria,
producindose un dficit relativo de insulina con respecto a la RI.
Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-
prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el
diagnstico de DM2.

RESISTENCIA A LA INSULINA

La RI es un fenmeno fisiopatolgico en el cual, para una concentracin


dada de insulina no se logra una reduccin adecuada de los niveles de
glucemia. Debido a su relacin con la obesidad, por definicin todo
obeso debera tener RI, salvo que sea metablicamente sano, como
puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con
frecuencia. El ndice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus
iniciales en ingls) nos permite calcular de una manera simplificada la
RI: HOMA-IR= [Insulina UI/mL * Glucemia mg/dL]/405 Aun cuando no
existe un valor normal para el HOMA-IR, en un estudio chileno se
estableci como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban
los pacientes con factores de riesgo asociados a RI, bsicamente
aquellos con sndrome metablico. El adipocito parece orquestar todo
el proceso; sta es una clula que bsicamente acumula cidos grasos
(AG) en forma de triglicridos (TG) pero que adems, a travs de
mltiples seales, conocidas como adipocinas, puede influenciar otros
rganos. Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su
tamao al alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir almacenando
AG, generando migracin de stos a rganos que en condiciones
normales no lo hacen, como son el msculo esqueltico (ME) y el

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hgado. El ME es el principal rgano blanco de la insulina, ya que all se


deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la
llegada de los AG bloquea las seales de la insulina, lo que lleva a RI
en el tejido muscular esqueltico. El Dr. Rizza, en su presentacin en el
congreso de la Asociacin Americana de Diabetes del 2014, discuti la
importancia de la resistencia a la insulina en el hgado, concluyendo
que la produccin endgena heptica de glucosa es fundamental en la
hiperglucemia tanto de ayunas como postprandial, a travs de la
neoglucognesis y el aumento de la glicogenlisis, ambos modulados
por la produccin inapropiada de glucagn con dao de la clula beta.
Este proceso se asocia con una predisposicin gentica, de tal manera
que no todos los individuos desarrollarn DM2, a pesar de presentar RI.
El proceso del dao de la clula b tiene relacin con la produccin de
estrs oxidativo, derivado de la oxidacin de la glucosa (glicogenlisis)
y de la oxidacin de los AGL (beta oxidacin). Como se observa en la
figura 3, el estrs oxidativo disminuye factores de transcripcin
(expresados en pncreas y duodeno, de donde deriva su nombre, PDX-
1) que ayudan a la reparacin y regeneracin de la clula b.

Es muy probable que el dao inicial sea ms un efecto de lipotoxicidad,


propia de la liberacin de los AGL desde adipocitos resistentes a la
insulina, pero que en la medida que avanza la enfermedad se perpeta
por la glucotoxicidad.

Todo medicamento que disminuya la concentracin de AGL o de


glucosa, ayudar a preservar la funcin de la clula b. Otros factores
importantes en la fisiopatologa de la DM2 Adems del pncreas, el
hgado y el ME, hay otros rganos involucrados en la fisiopatologa de
la DM2, a los cuales slo recientemente se les est dando la
importancia debida. Dentro de estos nuevos jugadores encontramos el
intestino. El leon y colon, por medio de las clulas L, producen el GLP-
1 (Glucagn Like Peptide 1), una de las incretinas de importancia en el

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origen de la DM2, de la cual sabemos que incrementa la produccin


pancretica de insulina luego de la ingestin de comidas, por un
mecanismo que involucra receptores en la clula b a travs de la va del
AMP cclico, y que es glucosadependiente; es decir, slo acta en
condiciones de hiperglucemia. Recientemente se ha establecido que el
dao de la clula b condiciona el deterioro del efecto incretina, pero
que puede ser compensado por efecto de medicamentos que aumentan
las concentraciones de GLP-1, como los inhibidores de la enzima DPP-
IV (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) y por los anlogos de incretina
(exenatida, liraglutida). El rin tambin juega un papel fundamental, no
slo porque es un rgano gluconeognico, sino porque regula la
prdida de glucosa en estado de hiperglucemia. A travs de un
transportador llamado SGLPT2, absorbe casi la totalidad de la glucosa
filtrada; la inhibicin de esta protena augura un nuevo mecanismo para
la regulacin de la hiperglucemia, con la ventaja de que no aumenta de
peso.

Complicaciones agudas

Las complicaciones se presentan cuando el control metablico es


inadecuado, en el caso de la diabetes tipo 1 aparecen en promedio
cinco aos despus del diagnstico. En la diabetes tipo 2, las
complicaciones se presentan en el momento del diagnstico, porque la
hiperglucemia que no es muy severa, es tolerable para expresarse en
complicaciones agudas.

En presencia de cualquiera de las manifestaciones clnicas que


caracterizan a las complicaciones agudas, es de vital importancia el
rpido reconocimiento por parte del personal de salud, y siendo la
enfermera la encargada directa en el paciente hospitalizado debe estar
preparada para adoptar medidas que segn la gravedad del caso pueda
resolver por s misma, o informar al mdico tratante.

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La hipoglucemia, es una de las emergencias ms frecuentes que


presentan los pacientes diabticos, y se define como valores de glucosa
plasmtica menor a 50 mg/dL y se acompaa de sntomas como
sudoracin, temblores, cansancio, palpitaciones, visin borrosa,
hormigueo y un hambre excesiva. Las causas que originan
hipoglucemia son el abuso en la administracin de la insulina, el
incumplimiento de la dieta, el exceso de ejercicios o deshidratacin por
diarrea y vmitos, causas unidas o separadas.

Otra de las condiciones que se presentan es la hiperglucemia que


puede estar acompaada de cambios electrolticos y deshidratacin. El
paciente presenta sed excesiva, orinas frecuentes (poliuria), mucha
hambre (polifagia), visin borrosa, prurito en la piel, heridas infectadas,
infecciones urinarias, ante estos sntomas se deben hacer ajustes en la
dieta, en el ejercicio y en la administracin de hipoglice.miantes orales y
en la insulina si es el caso. Si la hiperglucemia es muy severa, las
complicaciones pueden ser ms graves, tales como, la cetoacidosis
diabtica y el estado hiperosmolar no cetsico.

Cetoacidosis diabtica (CAD)

Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por


hiperglucemia (aprox. entre 300 y 800 mg/dL), hipercetonemia (con
presencia de cuerpos cetnicos en sangre y orina) y acidosis
metablica (pH en sangre arterial menor de 7,25; bicarbonato inferior a
15 mEq/L). Anteriormente se denominaba COMA diabtico, pero debido
a que no siempre existe prdida del estado de la conciencia, el trmino
CETOACIDOSIS es ms apropiado. Se puede presentar en el diabtico
tipo 1 con una manifestacin inicial en el 30% de los pacientes, muy
especialmente en nios y adolescentes.

La cetoacidosis diabtica puede poner en peligro la vida del paciente si


no es atendida a tiempo. Las situaciones ms frecuentes que pueden

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desencadenar una CAD son el incumplimiento de las dosis de insulina y


las infecciones. Otras causas son el estrs emocional, ciruga o trauma
e incluso ejercicio fsico. La informacin y educacin que estos
pacientes reciban por parte del personal de salud, mdicos, enfermeras,
nutricionistas es de suma importancia con el objeto de prevenir estas
complicaciones.

Estado hiperosmolar no cetsico hiperglucmico (ENCHH)

Es una complicacin frecuente de la diabetes tipo 2, la diferencia con la


CAD se debe a que el paciente ENCHH por lo general, tiene algo de
insulina circulante y no produce el desdoblamiento de cidos grasos ni
la cetoacidosis. Se caracteriza por hiperglucemia marcada (superior a
800 mg/dL), deshidratacin (aumento de la diuresis estimulada por la
elevada concentracin de glucosa), hipernatremia y ausencia o grados
muy leves de cetosis, todo ello puede ir acompaado de trastornos
severos del sensorio y frecuentemente de coma. La osmolaridad srica
supera los 315 mOsm/L, suele aparecer en pacientes mayores de 50
aos, con estados de co-morbilidad importantes (nefropata,
hepatopata, insuficiencia cardiaca, etc.) o quienes estn bajo
tratamiento con determinados medicamentos, tales como: diurticos
tiazdicos, furosemida, difenil hidantona, Betabloqueantes, etc. Por lo
general, el pH arterial se mantiene en cifras normales

Complicaciones crnicas

Las complicaciones vasculares crnicas se han dividido en


microvasculares o de pequeos vasos y las macrovasculares de vasos
medianos y grandes. Entre las microvasculares tenemos la retinopata
diabtica no proliferativa donde el dao no es tan severo, se producen
pequeas hemorragias que no causan defecto visual, pero puede
progresar a retinopata pre-proliferativa con hemorragias ms severas,
las venas estn tortuosas y aparecen pequeos nudos entre las arterias

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y las venas. Posteriormente, ocurre la neovascularizacin, (retinopata


proliferativa, de donde se deriva su nombre), donde se forman vasos
pequeos y sinuosos que se rompen con facilidad y son causante de
hemorragias importantes, edema y posterior desprendimiento de la
retina, con secuelas permanentes sobre la visin.

Otra complicacin que se presenta en aproximadamente el 10% de los


pacientes son las cataratas. Es importante que los pacientes asistan a
la consulta de oftalmologa, por lo menos una vez al ao para una
revisin cuidadosa, a veces, es necesaria la aplicacin de rayos lser
para evitar el desprendimiento de la retina y la prdida de la visin.

La nefropata diabtica es una de las complicaciones ms importante a


nivel microvascular, su prevalencia en general es de alrededor de 20 a
40% en diabticos. Al existir hiperglucemia, aumenta la presin y el flujo
de sangre renal, a la vez disminuye el grado de oxigenacin en las
nefronas, lo cual progresivamente ocasiona engrosamiento de la
membrana basal del glomrulo. Cuando existen cambios en la
estructura, el rin pierde su capacidad de filtracin permitiendo el paso
de protenas a la orina (proteinuria o microalbuminuria) que en una
primera etapa es microscpica, luego se hace intermitente y en una
tercera etapa, la insuficiencia renal se hace evidente clnicamente con
alteraciones en los niveles de depuracin de creatinina y protenas
plasmticas.

La neuropata es la complicacin ms frecuente en el diabtico, su


incidencia oscila entre 28 a 28,5% en pacientes tipo 1 y 2 y la
etiopatogenia de las lesiones neurolgicas perifricas es motivo de
controversia, sin embargo, hay dos teoras que tratan de explicar estas
complicaciones: La teora vascular atribuye a la microangiopata de la
vasa-nervorum el papel ms importante, sin descartar que la
aterosclerosis pueda tener participacin en este tipo de lesin, por otra

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parte, la teora metablica-bioqumica propone que las alteraciones


ocurren debido al efecto glucotxico directamente sobre el nervio,
posiblemente por glucacin no enzimtica de las protenas que favorece
la accin de oxidantes, causando disfuncin.

En Estados Unidos, 7 de cada 1000 personas diabticas sufren


amputacin de pie. En nuestro pas, siendo menor la tasa de controles y
continuidad de tratamiento se podra hablar de cifras an mayores. En
aproximadamente uno de cada cinco casos de ulceraciones en el pie se
hace necesaria la amputacin.

La fisiopatologa en el desarrollo del pie diabtico incluye: a) La


neuropata sensorial que ocasiona prdida de sensibilidad al dolor y
sensacin de presin y la neuropata autnoma que aumenta la
resequedad de la piel. b) Vasculopata perifrica. La mala circulacin en
las extremidades inferiores contribuye a una cicatrizacin deficiente y al
desarrollo de gangrena. c) Inmunoalteracin. La hiperglucemia altera la
capacidad de los leucocitos especializados para destruir las bacterias.
Por tanto, en la diabetes mal controlada disminuye la resistencia a
ciertas infecciones.

VI. CUIDADOS EN EL PACIENTE DIABTICO

La importancia del control de la glucemia para reducir las


complicaciones en el sujeto diabtico se ha demostrado claramente en
estudios prospectivos a largo plazo, aleatorios y de intervencin. El
primer objetivo del control de la glucemia en la mayora de los
diabticos debe ser disminuir la hemoglobina glicosilada a menos de
dos puntos porcentuales por arriba del lmite superior de lo normal,
adems, la intensidad del tratamiento debe individualizarse y ajustarse
en cada caso. Es indispensable en el cuidado del paciente diabtico
manejar simultneamente las otras variables metablicas que coexisten
alteradas junto a la hiperglucemia, es decir, deben vigilarse

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estrictamente la concentracin de colesterol srico, colesterol HDL, LDL


y triglicridos, as como, las variables peso, ndice de masa corporal
(IMC), relacin cintura cadera y la presin arterial sistlica y diastlica.
Para minimizar la incidencia de complicaciones agudas y crnicas, los
siguientes parmetros se deben ajustar a cada paciente en particular:

1. Educar al paciente diabtico es crucial para garantizar el xito de


todas las formas teraputicas.

2. Garantizar un rgimen de insulina de mltiples componentes o


hipoglicemiantes orales, combinados o separados, en esquemas que
fomenten la normoglucemia del paciente.

3. Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad


fsica y la dosis del medicamento.

4. Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa


sangunea (SMBG), que reemplaz a la prueba de orina como mtodo
de control.

5. Es necesario incentivar la comunicacin entre el paciente y el


personal del rea de la salud.

6. Es imprescindible el apoyo psicolgico.

7. Fomentar la reduccin en el consumo de caloras tendiente a


minimizar la produccin heptica de glucosa.

8. El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del paciente


diabtico tipo 2, pues disminuye la resistencia a la insulina, el peso
corporal, los perfiles lipdicos y otros factores de riesgo cardiovascular.

VII. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Para planificar y ejecutar las intervenciones de enfermera en el cuidado


del paciente diabtico es indispensable que la (el) enfermera (o) realice

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la valoracin, establezca los diagnsticos de enfermera y finalmente


proyecte las intervenciones, que son los cuidados directos que se
realizarn en beneficio del paciente. Estos aspectos engloban los
iniciados por enfermera como resultado de sus diagnsticos y los
indicados por el mdico. Asimismo, estas intervenciones deben abarcar
el cuidado directo al paciente en caso de incapacidad.

Las intervenciones se clasifican en dos tipos: las prescritas por la


enfermera y las prescritas por el mdico (delegadas). Todas las
intervenciones requieren de un juicio inteligente por el profesional de
enfermera, ya que, son legalmente responsables de su adecuada
puesta en prctica.

La valoracin del paciente es el primer paso del proceso y consiste en


la recoleccin de los datos en forma deliberada y sistemtica para
determinar su estado de salud. Con estos datos se establecen los
diagnsticos de enfermera, se planifican e implementan las
intervenciones adecuadas y posteriormente se evala su efectividad.

El primer paso implica, la anamnesis, evaluacin de la libreta de auto


control, evaluacin del cumplimiento de la exploracin fsica que se
enfoca hacia los signos y sntomas de hiperglucemia prolongada, y en
los factores fsicos y emocionales que puedan afectar la capacidad del
paciente para realizar o aprender a realizar las actividades relacionadas
con el cuidado de su enfermedad, y por ltimo, la educacin diabeto
lgica . Se entrevista al enfermo y se le interroga sobre los sntomas
que preceden al diagnstico de diabetes como: poliuria, polidipsia,
polifagia, resequedad de la piel, prdida de peso, prurito vaginal y
lesiones en la piel que no cicatrizan. Se mide la glucemia y en pacientes
con diagnstico de diabetes tipo 1 la cetonemia y la cetonuria.

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Se valoran los pacientes con diabetes tipo 1 en busca de signos de


cetoacidosis como deshidratacin, aliento cetnico, nuseas, vmitos y
dolor abdominal. Se vigilan los valores de laboratorio en busca de
signos de acidosis metablica y desequilibrio hidro- electroltico.

De comprobarse signos de cetoacidosis (CAD) o de estado


hiperosmolar (ENCHH), la asistencia de enfermera se enfoca en el
tratamiento de las complicaciones agudas, luego de superadas stas,
sus intervenciones se centraran en el tratamiento y cuidados a largo
plazo.

Tanto para la CAD como para ENCHH, las intervenciones de enfermera


son muy parecidas, lo primero es lograr un equilibrio de lquidos y
electrlitos, control de la glucemia, reducir la ansiedad para evitar las
complicaciones, adems se debe:

Evitar la aspiracin vigorosa si el paciente presenta signos y


sntomas de deterioro neurolgico.

Reponer lquidos, empezando por lo general con solucin de NaCl al


0,9% o al 0,45% segn prescripcin, antes de administrar la insulina.

Determinar el balance hdrico, midiendo los lquidos ingeridos y


eliminados.

Controlar signos vitales para detectar arritmias e hipotensin.

Auscultar los pulmones del paciente cada 2 a 4 horas en busca de


crepitantes relacionados con la sobrecarga de lquidos.

Controlar la concentracin de electrlitos en las primeras fases de la


CAD. La concentracin de K+ puede exceder de 5,0 mEq/L debido a la
acidosis y deshidratacin, y desciende a medida que se administra
insulina, debido a que el potasio se desplaza hacia el espacio
intracelular.

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Administrar insulina intravenosa o intramuscular, segn prescripcin,


con el objetivo de reducir la glucemia.

Realizar controles horarios de glucemia para prevenir la


hipoglucemia.

Suministrar alimentos por va oral cuando el paciente est despierto,


presenta ruidos intestinales y la glucemia sea inferior a 250mg/dL.

La enfermera debe proporcionar ayuda y fijar un horario para


acompaar al enfermo que manifieste sus sentimientos y responder a
sus preguntas. Para reducir la ansiedad, se le alienta a realizar los
procedimientos para que se autoinyecte y tomar las muestras para
determinar su glucemia.

La educacin del paciente diabtico es la principal estrategia para


prevenir la CAD o el ENCHH.

Cuidados del pie diabtico

La valoracin de los pies y las instrucciones para su cuidado son ms


importantes cuando se trata de pacientes con alto riesgo de desarrollar
infecciones en los mismos. Los de factores de alto riesgo incluyen:

Diabticos con ms de diez (10) aos de realizado el diagnstico.

Mayores de cuarenta (40) aos.

Antecedentes tabquicos.

Pulso perifricos disminuidos.

Sensibilidad disminuida.

Deformidades anatmicas del pie (juanetes).

Las acciones ms importantes que debe cumplir la enfermera, adems


de las indicaciones mdicas, se aplican a:
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1. En pacientes hospitalizados: inspeccin diaria del pie. Revisar


diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras,
ampollas, callosidades, disminucin de la movilidad articular. Si tiene
dificultades para poder ver sus pies, se puede sugerir la utilizacin de
un espejo irrompible.

2. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma
rpida. Antes del bao o la ducha, comprobar que el agua est entre
32C y 35C, usando un termmetro. Secar bien los pies ejerciendo
presin sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios
interdigitales. Es importante aplicar una locin hidratante todos los das.

3. Si existe callosidad debe solamente utilizar piedra pmez para


disminuir la callosidad. Est contraindicado cortar los callos, usar
lquidos abrasivos y si es necesario referir al podlogo.

4. Se debe recordar al paciente no apoyarse directamente en el


miembro afectado y considerar la utilizacin de muletas o sillas de
ruedas si el reposo no es factible. Educar al paciente sobre la
importancia de utilizar calzado ligero o especialmente diseado para
pies insensibles, la parte interna del calzado se debe revisar en forma
visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o
imperfecciones que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos
antes de ponrselos

5. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente


como caminar descalzos, uso de sandalias, almohadillas calientes o
fomenteras, tambin est contraindicado cortarse las uas con tijeras o
navajas, es recomendable limar las uas en forma recta.

6. La circulacin de la sangre hacia los pies se logra con mayor


actividad fsica, adems, es recomendable elevar las piernas cuando
est sentado. Ensee la siguiente rutina de ejercicios: mueva los dedos

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de los pies por 5 minutos, 2 3 veces al da, luego sus tobillos hacia
arriba y hacia abajo y lado a lado para mejorar la circulacin de la
sangre en las piernas y los pies.

Inyeccin de insulina

No se debe preparar la inyeccin a la vista del paciente infantil. Una vez


todo listo, se procede a la inyeccin. Se les debe explicar la necesidad
del tratamiento para su correcto desarrollo. Si el nio no colabora, se
puede llamar a la madre o un familiar para que lo abrace y ayude a
cumplir el proceso. Esto debe asimismo, ser manejado a la perfeccin
por el paciente, por lo que, se debe evaluar su auto inyeccin y en el
caso de los nios, por el familiar o persona a cargo del cuidado . El
personal de enfermera juega un rol importante en la educacin para la
auto inyeccin, mezclas, horario y maneras de extraer la insulina,
igualmente, debe educar al paciente sobre como conservar, trasladar y
descartar la insulina. Tambin debe orientar sobre el uso adecuado de
las jeringas para insulina, su escala y las diferentes formas de medicin.

Como guardar y viajar con la insulina

Si la insulina se manipula o se guarda en forma indebida, pudiera


perder su actividad biolgica.

Guarde los frascos de insulina que est usando en el refrigerador


siempre que sea posible.

Nunca permita que se le congele la insulina.

La insulina que no est refrigerada mantngala a la temperatura ms


fresca posible y lejos del calor y la luz.

No agite la insulina con fuerza. No permita que la tiren con descuido.


Cuando la insulina se manipula con brusquedad tiene mayor tendencia
a crear grumos o escarcha.

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Cuando usted viaje:

- Proteja la insulina del exceso de calor y de fro.

- Llvela con usted para que no se le pierda (cuando viaje en avin,


traslade la insulina y las jeringuillas en un maletn de mano).

Rotacin de los sitios de aplicacin

Use todos los puntos de un rea antes de pasar a otra.

Si se inyecta ms de una vez al da, use un rea diferente para cada


inyeccin.

Empiece en un extremo de un rea y vaya pasando en orden a los


diferentes puntos de inyeccin en sentido vertical u horizontal.

Cuando haya usado todos los puntos en un rea, puede pasar a otra.

La insulina penetra en la sangre.

A veces, es posible que usted desee usar cierta rea por la rapidez o
la lentitud con que la insulina es absorbida por all.

Recomendaciones del personal de enfermera a los pacientes que


utilizan insulina

Siga su horario de inyecciones de insulina con exactitud

Use las dosis prescritas.

Aplquese la insulina a las mismas horas todos los das (en relacin
con los horarios de las comidas).

Aplquese la insulina todos los das. Nunca salte una inyeccin, an si


no puede comer, a menos que se lo indique el mdico.

Hable con el mdico antes de cambiar la insulina o de horario para


inyectrsela.
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Verifique la fecha en que caduca la insulina antes de usarla.

Observe el aspecto de la insulina para asegurarse de que este en


buen estado.

Aplquese cada inyeccin de insulina en un lugar diferente, rotando


los puntos.

Equilibre las comidas y los ejercicios con la insulina, un exceso de


actividad o muy poca comida pueden modificar el valor de la glucemia.

Monitoreo de la glucemia capilar

Las manos deben estar lavadas con agua y jabn, no se recomienda


utilizar alcohol, porque puede generar una conducta de aversin por el
olor. En nios o adultos se deben rotar los dedos y el sector, as como
la regin lateral del pulpejo de los dedos.

Cetonas urinarias

Se mide con una tira de material reactiva. En el caso de lactantes o


nios con paal, se debe colocar un poco de algodn entre el paal y
luego se exprime en un envase, tambin se puede colocar una bolsita
recolectora de orina. Una vez obtenida la orina se introduce la tira de
material reactivo. Los nios mayores o los adultos deben orinar
directamente en la tira. El anlisis de cetonas en orina debe hacerse en
las siguientes circunstancias: cuando el nivel de glucemia supera los
240mg/dL; si se siente agudamente enfermo o en estado de gestacin.

BIBLIOGRAFA

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3. S Jimnez, F. C. (Marzo de 2011). INTERVENCIN DE ENFERMERA


EN EL CUIDADO DEL PACIENTE DIABTICO. Recuperado el 20 de
Octubre de 2016, de http://www.scielo.org.

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ANEXOS

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