EXAMEN MDICO

CONCLUSIN DEL EXAMEN

APTO PARA LABORAR NO APTO PARA LABORAR PENDIENTE

MEDICO: FECHA:
CED. PROFESIONAL: EMPRESA SOLICITANTE:

1.- INFORMACIN DEL PACIENTE

NOMBRE: SEXO:
Apeidos Nombres

FECHA DE NAC. EDAD ESTADO CIVIL: Religion:

Da Mes Ao Aos soltero, casado, separado, union libre o viudo protestante, cristiana, catolica, etc

DOMICILIO:
Calle y numero exterior e interior Colonia o localidad

Codigo Postal
Ciudad , Municipio, Delegacion, Etc. Estado

Numero de Seguridad Social Telefo fijo o de casa Telefono Celular

Escolaridad Ocupacion Actual Puesto que Desea o Desempea Actualmente

2.- ANTECEDENTES LABORALES

EMPLEOS ANTERIORES:
Especifique al menos los dos Ultimos

ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES LABORALES:

Especifique tipo, tiempo de evolucin y si dejo secuelas o no Exposicion a humos, polvos, gases, quimicos, radiaciones ,etc (tipo y tiempo de exposicion) vibraciones, ruido, variaciones de temperatursa

3.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Diabetes, Hipertensin, Cardiopatas, Epilepsia, Cncer, Enf. Congnitas, Reumticas, Neurolgicas, Atpicos, Fmicos, Luticos, etc

4.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Consumo de caf, Tabaco, Alcohol, Drogas, Medicamentos, Ejercicio, Dieta, Ingesta de sal y grasas, Sexualidad, etc.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enf. Congnitas, Varicela, Sarampin, Rubola, Tosferina, Parotiditis, Alergias, Neumona, Hepatitis, Influenza, Salmonelosis, Brucelosis, Lueticos, Tuberculosis , Diabetes, Hipertensin, Cardiopatas, Epilepsias, Cncer,
Reumticas, Neurolgicas, Psiquitricas, Lumbalgia, Depresin, Cefalea, Insomnio, Lesiones cerebrales, Convulsiones, Problemas Visuales, Trastornos Auditivos, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,, Fmicos, Renales,
Traumticos, Artritis, Quirurgicos, Alrgicos, Litiasis, Hemorragias, Enfermedades de Trasmision Sexual, etc.
 Traumticos, Artritis, Quirurgicos, Alrgicos, Litiasis, Hemorragias, Enfermedades de Trasmision Sexual, etc.

6.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

aos aos
Menarquia Ritmo IVSA FUM Planificacion Familiar G P A C

FUP FUC FUA Fecha Inicio de Menopausia

7.- EXPLORACIN FSICA
APARIENCIA EXTERIOR:

Apariencia exterior, Temblor, Movimientos Anormales, Signo de Alcoholismo, Abuso de Drogas, Problemas del habla, Coloracin de la Piel, Estado Mental, Constitucion, Integridad Aparente, Conformacion, etc

SIGNOS VITALES Xmin Xmin C %

T/A FC FR Temp. Sat. De O2 Peso Talla Mts. IMC

CABEZA OIDOS OJOS

(HUNDIMIENTOS, ASIMETRAS, TAMAO, CRNEO, PELO, (INTEGRIDAD, MOVILIDAD DE LA MEMBRANA TIMPNICA, (CONJUNTIVITIS, PUPILAS, PRPADOS, REFLEJOS, USO DE
CARA, NARIZ, TABIQUE ETC.) HUECESILLOS NORMALES, SECRECIONES, EQUILIBRIO ETC.) LENTES, ANORMALIDADES, AGUDEZA VISUAL, ETC.)

BOCAY FARINGE CUELLO TRAX

(Mucosas, Dentadura, Lengua, Encas, Faringe, Amgdalas, (Movilidad, Tiroides, Soplos carotideos, Ingurgitacin yugular, (Movimientos Asimtricos, Respiracin Patolgica, Tiros,
Deformidades, Respiracin etc.) Ganglios, Masas Tiroideas, etc.) Palpitaciones, etc.)

CORAZN PULMONAR ABDOMEN

(Ritmo y sonidos normales, Arritmia) (Ritmo respiratorio, Sonidos) (Hernias, Megalias, Debilidad, Cicatrices, Genitales, Fimosis,
Varicoceles, Hernias, Criptorquidia, etc.)

EXTREMIDADES EXTREMIDADES PIEL

SUPERIORES INFERIORES

(Articulaciones, Forma, Integridad, Amputaciones, Deformidades, (Articulaciones, Forma, Integridad, Amputaciones, Deformidades,
Atrofias, Fuerza, Sensibilidad, Reflejos, Coordinacin) Atrofias, Fuerza, Sensibilidad, Reflejos, Coordinacin) (Color, Tatuajes, Textura, Hidratacin,
Atrofias, Fuerza, Sensibilidad, Reflejos, Coordinacin) Atrofias, Fuerza, Sensibilidad, Reflejos, Coordinacin) (Color, Tatuajes, Textura, Hidratacin,
Lesiones secundarias, Nevos, Edemas,
Micosis, Vrices, etc.)

MDICO RESPONSABLE