Gustavo Durn.

Psicoterapia Gestalt

ENTREVISTA INICIAL

Datos Personales
Nombre y apellido: C.I.:
Edad: Sexo: Lugar y fecha de nacimiento:
Direccin de habitacin:
Tiempo viviendo all: N telfono celular: N telfono habitacin:
Correo Electrnico: Estado civil: Vive en Pareja:
Cmo es la relacin de pareja:
Tiene hijos N de hijos: N varones: N Hembras:
Religin que Profesas: Con quin vives:
Estudias: Qu estudias: Profesin:
Trabajas: Dnde Trabajas:
Cmo fue tu nacimiento:
Cmo crees que fue tu infancia
Cmo fue tu lactancia edad del destete
A qu edad comenzaste a hablar: A qu edad controlaste esfnteres: A que le temes?:
A que le temes?:
Recuerdas algn evento importante de tu infancia?:
Alguna persona o sitio significativo en tu infancia?
Recuerdas algn evento no agradable de tu infancia?:
Que es lo que ms te desagrada:
Qu religin profesas: Quin es Dios para ti?
Tus Padres Viven: Causa de muerte:
Viven Juntos: Cmo es su relacin:
Cmo es t relacin con tus padres:
Hermanos: N Varones: N de Hembras: Qu nmero de Hermano eres:
Tus padres padecen alguna enfermedad:
Has tenido alguna prdida significativa:
Personas significativas en tu vida:
Con que personas recuerdas haber convivido en tu infancia?:
Si te preguntase para que viniste a este mundo qu responderas?:
Como es un da de tu vida (puedes resumirlo):

Datos Mdicos
Padeces alguna Enfermedad (cul?):
Tomas algn medicamento:
Evacuaciones: Fecha del ltimo chequeo Mdico
Cmo es tu sueo?:
Tienes en tus sueos alguna imagen o evento que se repita:
Perodos de descanso:
Hbitos de alimentacin:
Ha sufrido o sufre de algn tipo de enfermedad mental: Cul?
Antecedentes familiares con trastornos funcionales: Psicosis, esquizofrenia, suicidios, homicidios:
Si (Cual):
Consumes bebidas alcohlicas: Con qu frecuencia: Desde que edad las consumes:
Tomas Caf Frecuencia: Antecedentes Penales:
Has Consumido Droga: Cules: Frecuencia y tiempo:
Hobbies: Qu haces en tus tiempos libres:
Cmo te consideras que eres? (Autoimagen):

Cmo consideras que te ven las dems personas?:

Practicas Algn deporte:
Sexualidad

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 Edad en que te desarrollaste: Cmo es tu menstruacin:
Tendencia sexual
Heterosexual: Homosexual: Bisexual:
Cmo consideras que es tu sexualidad:

A qu edad fue tu primera experiencia sexual?

Cmo la recuerdas?
OTROS DATOS
COLOR: _____________ CALOR: ____ FRIO: _____TIENE MASCOTA: SI __ NO __ / ____________________________________________

QUE IDEA TIENES ACERCA DE LOS SIGUIENTES TEMAS:

HOMBRE ENFERMEDAD SEXO
MUJER SOLEDAD TRABAJO
FAMILIA HIJOS MATRIMONIO

EMOCIN MIEDO ALEGRA PLACER TRISTEZA RABIA DOLOR FRUSTRACIN ANSIEDAD ANGUSTIA
DURANTE TU VIDA
ACTUALMENTE

UD PODRA DEFINIRSE CONDUCTUALMENTE COMO:

VIOLENT@ PASIV@ TEMERARI@ TEMEROS@

SOCIABLE AISLAD@ IRRITABLE SEREN@
AFECTIV@ SEC@ TOLERANTE INTOLERANTE
ANSIOSO@ PACIENTE IMPULSIV@ ECUNIME
OBEDIENTE DESOBEDIENTE INDIFERENTE EFUSIV@
ORDENAD@ DESORDENAD@ COLABORADOR@ APTIC@
CONCENTRAD@ DISPERS@ CONTROLAD@ ESPONTANE@

Cmo te enteraste de la terapia : Has asistido a Psiclogos o Terapeutas:

Qu te trae a la consulta:

CMO ES LA MIRADA DEL ENTREVISTADO? ____________________________________________________________________________

CMO ES SU TONO DE VOZ? _________________ EXPRESIN BLOQ ___ INHIB ___ EXHIB ___ ESPON ____ POCO ___ MUCHO ____
CMO EST VESTIDO? __________________________________________________________________________________
CMO SE SIENTA? ______________________________________ SE ARRAIGA _______________________________________________
CMO SIENTE SU RESPIRACIN? ____________________________________________________________________________________
EN LA ENTREVISTA SE MUESTRA: ABIERTO ____ O INCOMODO(A) _____ COLOR DE LA PIEL: _________________________________

Observaciones:

Lugar y fecha: