LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2

Nama : Anderias Laikopan

Nomor BNBA : 21
Alamat : Desa Bokonusan, Rt.001/Rw.001
Nomor Rekening :
Besar Bantuan : Rp. 15.000.000,00
Nama KPB Kelompok II

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 2

Keadaan 0% Keadaan 30% Keadaan 100%

Atap :
Atap: daun Atap:
Lantai :
Lantai : tanah Lantai :
Dinding :
Dinding : anyaman Dinding :

Tampak Depan Tampak 45 Tampak Kanan Tampak Kiri

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BSPS TAHAP 2

1. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 2
2. Tanda Terima Bahan Bangunan Tahap 2
3. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
4. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 2
5. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku
Tabungan per penerima bantuan.
 Semau, 02-12-
2016.
Disetujui, Diverifikasi, Didampingi,
Tim Teknis Koordinator Fasilitator Pembuat laporan,
Kab/Kota Fasilitator Penerima Bantuan

Ir.Marthen
L.Obeng, MT Sonny Pellokila, ST Nila Maharani,SP.d Anderias Laikopan

Rekomendasi oleh Tim Teknis:

1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *)
2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima
Bantuan mengembalikan dana BSPS *)
*) Coret yang tidak perlu
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 2

Nama Penerima Bantuan : Anderias Laikopan

Nomor BNBA : 21
Nomor Rekening :
Nama KPB : Kelompok II
Desa/Kelurahan : Bokonusan
Kecamatan : Semau
Kab./Kota : Kupang
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kelengkapan Kebenaran
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Progres Fisik Tahap 2 (100%)
2 Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 2
3 Tanda Terima Bahan Bangunan Tahap 2
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
4
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
Fotokopi Identitas Buku Tabungan per
5 penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku
Tabungan per penerima bantuan
Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan
6
(DRPB2) Tahap 2

A. Rekomendasi Verifikator
Tanda
Tangan &
Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/
Instansi

1. Fasilitator

Koordinator
2.
Fasilitator

.......................................
3 Tim Teknis
NIP.