(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de CARABAYLLO

EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA x EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

X A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: 16 01 11 Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

CARDENAS ORTIZ JUAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
YYYYYYYY
DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA CARABAYLLO
Departamento Provincia Distrito

SANTA ISABEL A-4 30 UNIVERSITARIA 321

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del (la) Cnyuge
ALARCON LEON ANA MARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
YYYYYYYY
DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

LIMA LIMA CARABAYLLO

Departamento Provincia Distrito

SANTA ISABEL A4 30 UNIVERSITARIA 321

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

120.00 6.00 20.00 6.00 20.00

rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
Propiedad
Conyugal
X En
Copropiedad
N de
Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

Con el:

Cdigo del Predio

o en: YYYYYYYY
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
X Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
X X
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones X Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva

X Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada

especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
X Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas Comprobante de pago por los Derechos
X correspondientes
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Declaratoria de Fbrica Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad comn) Demolicin Total
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Pliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y X Otros: Declaracin Jurada del profesional
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos segn Ley N 29566.

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total
Construida M2
PRIMER 84.00 84.00
SEGUNDO 84.00 84.00

Totales 168.00
Coef. Edificacin 1.40
REA LIBRE 36.00
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
ELENA RUIZ VILLEGAS XXXX OBLIGATORIO
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
WALTER SEBASTIAN CHOQUE RUIZ XXXXX
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
OBLIGATORIO
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
RICARDO HUAMAN TAFUR XXXXX OBLIGATORIO
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
JUAN FERNANDEZ CORDOVA XXXXX OBLIGATORIO
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Subtotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 168.00 561.00 94,248.00
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.) 94,248.00
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

CHOQUE RUIZ SEBASTIAN WALTER

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
YYYYYYYYY XXXXX
DNI / CE Registro CAP/CIP
520-0210 985284245 sebasw@hotmail.com
Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LIMA LIMA LOS OLIVOS
Departamento Provincia Distrito
VILLA MACHU PICCHU RIO CHILLON 5307
I
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA 12 MES 01 AO 11

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

OBLIGATORIO OBLIGATORIO

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia