HISTORIA CLINICA

I.- DATOS GENERALES

- Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
- Lugar: Ica
- Fecha: 14/09/2017
- Servicio: Medicina Interna
- N de cama: 206-A

II.- ANAMNESIS: Directa

A.- DATOS DE FILIACION

- Nombre: Serna Benites Samuel
- Edad: 82
- Sexo: Masculino
- Raza: Caucasica
- Fecha de nacimiento: 27 de Julio de 1936
- Lugar de nacimiento: Abancay
- Estado civil: Casado
- DNI: 31353960
- Ocupacin: Ganadero
- Religin: Catlica
- Grado de instruccin: Primaria completa
- Idioma: Castellano/Quechua
- Lugar de procedencia: Arrabales
- Domicilio actual: -
- Persona Responsable: -
- Fecha de ingreso: 06/09/2017

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Disnea, tos, dolor al orinar
Tiempo de Enfermedad: 8 das
Forma de Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad: Progresivo

Relato:
Paciente adulto de sexo masculino refiere que hace 8 das presento dificultad
para respirar cuando caminaba, se present de manera insidiosa y aumentaba
progresivamente, que empeoraba al estar echado y mejoraba al sentarse;
tambin refiere que presento tos todo el da con expectoracin de color amarilla
y en bastante cantidad; indica tambin que presentaba dolor de garganta con
resequedad y sibilancias al respirar.
Refiere tambin el paciente que presentaba dificultad y dolor al orinar, menciona
que orinaba seguido y en poca cantidad.
Acude al servicio de emergencia del Hospital Flix Torrealva el mismo da por la
persistencia de los sntomas y el agravio de estos.
C.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
-Apetito: Conservado (3 veces al da, predominio de carbohidratos y protenas)
-Sed: Disminuido (2-3 vasos al da)
-Orina: Aumentada, 10 veces al da de color amarillo claro, no maloliente con
dolor al orinar.
-Deposiciones: Disminuida, estreimiento por 4 das, al defecar el color de las
heces son blancas/amarillas de consistencia dura
-Sueo: Intranquilo 3-4 horas por las noches, no concilia el sueo.

II.- ANTECEDENTES

A.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

VIVIENDA:
Material: Noble
Piso: Cermico
Techo: Cemento
N de Habitaciones: 6 N de personas que habitan: 3
Agua: Si
Desage: Si
Luz: Si
Tipo de Vivienda:
a) Urbano. b) Rural.X. c) Marginal....

ALIMENTACION:
Desayuno: Predominio de carbohidratos y lcteos
Almuerzo: Predominio de menestras
Cena: Predominio de sopas

VESTIMENTA:
Frecuencia de Cambio: 1 vez al da
Condiciones de Conservacin: Adecuado
Limpieza: Disminuida en la semana
Shampoo: Si Jabn: Si Pasta dental: Si

OCUPACIN:
Actual: No trabaja
Anterior: Ganadero

-CRIANZA DE ANIMALES: No

-SITUACIN ECONMICA: Estable, jubilado

HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Caf: En las maanas y noches
Drogas: Niega

B.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Gestacin:
Parto : Natural
Lugar de parto: Hosp. ( ) Casa ( ) Posta (X) No refiere ( )

Atencin de Parto: Med. ( ) Obst. (X) Enf. ( ) Otras ( ) No refiere( )

Desarrollo Post Natal

Tipo de Lactancia: Materna
Tiempo de Lactancia: 1 ao
Primeros Pasos: 1 ao
Inicio de Denticin: No recuerda
Control de esfnteres: No recuerda
Crecimiento Y desarrollo Psicomotriz: No recuerda

Inmunizaciones: Completas

Desarrollo Sexual:
Inicio de Actividad Sexual: 15 aos
Nmero de parejas sexuales: no recuerda
Aparicin del Vello Axilar y Pub: 13 aos

C.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enf. De Infancia: Asma bronquial, salbutamol
Enf. De Adolescencia, Juventud, Adultez:
-Cancer de faringe hace 15 aos, tratamiento de quimioterapia y
radioterapia
-Hernia inguinal hace 13 aos
-Bronquitis aguda
-Hiperplasia prosttica hace 1 ao
Enf. Traumticas: Ninguna
Hospitalizaciones (causa/ tiempo):
-Cuadros de asma bronquial 3 veces en el 2016
Intervenciones Quirrgicas:
-Hernia inguinal hace 13 aos

Alergias: Ninguna
Transfusiones Sanguneas: 2 transfusiones
Grupo de sangre: no recuerda

D.-ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: --------
Madre: 80 aos, no precisa motivo de fallecimiento
Hermanos: 1 hermano, vctima del terrorismo

III.- EXAMEN FISICO:

A.-ECTOSCOPIA:
Paciente masculino de 82 aos con edad cronolgica aparente, en estado lucido
orientado en lugar, tiempo, espacio y persona, en regular estado general, en
regular estado de hidratacin y nutricin, en posicin ortopneica, tipo
constitucional leptosmico, con facie compuesta. Con sonda vesical y via
intravenosa en mano izquierda.

B. FUNCIONES VITALES:
P/A: 110/60 mmHg
Fq. Cardiaca: 75 x minuto
Fq. Respiratoria: 19 x minuto
T Axial: 36.2 C
Pulso: 75 x minuto
SAO2: 97%

IV. EXAMEN FISICO GENERAL

A. PIEL:

Color: Blanca: (X) Morena: ( ) Triguea: ()

Signo de fvea : Negativo
Mancha: No presenta.
Ndulo: No presenta
Turgencia: Disminuida Elasticidad: disminuida
Temperatura: Tibia

ANEXOS DE PIEL:

UAS:

Forma convexa, de color plidas, con buena higiene, superficie lisa, de

consistencia dura, no presenta estras, no se observa llenado capilar.

CABELLO:

Cabello de color negro, con forma lisa y corta, con presencia de canas propias
de la edad, con buena higiene e implantacin.

T.C.S.C:

Distribucin de acuerdo al sexo, cantidad disminuida, con signo de fvea

negativo.

SISTEMA LINFATICO:

Retro auriculares: No palpable sin presencia de alteraciones

Cervicales: No palpable sin presencia de alteraciones
Submentonianos: No palpable sin presencia de alteraciones
Supraclaviculares: No palpable sin presencia de alteraciones
Axilares: No palpable sin presencia de alteraciones
Inguinales: No palpable sin presencia de alteraciones
Poplteos: No palpable sin presencia de alteraciones
SISTEMA OSTEOARTICULAR

Movilidad activa conservada en ambos miembros superiores e inferiores.

Movilidad pasiva conservada en ambos miembros superiores e inferiores.

SISTEMA MUSCULAR
Masa muscular atrofiada, tono y fuerza conservada en ambos miembros
superiores e inferiores.

EXAMEN FISICO REGIONAL

1- CRANEO:
Crneo normocfalo, simtrico, sin deformaciones ni prominencias.

2.- CARA
Frente:
Presenta simetra en ambos lados de la frente, es de un tamao amplio, con
arrugas propias de la edad.
Cejas:
Simtricas, cortas, de color negro, poco pobladas, y con distribucin adecuada
de acuerdo a su cabeza.
Ojos:
Parpados simtricos, con motilidad adecuada, sin presencia de alteraciones.
Conjuntivas plidas.
Pupilas al reflejo fotomotor, isocrmicas normorreactivas a la luz, y al reflejo
consensual, presenta miosis en ambos ojos.
Pestaas simtricas, cortas, en poca cantidad, de distribucin uniforme.
Escleras blancas y conservadas.
Nariz:
Nariz recta, de tamao mediano, tipo de respiracin nasal.
Fosas nasales de color rosado, humectadas, con vellos nasales conservados, no
presenta secreciones nasales, sin desviacin de tabique y ninguna alteracin.
Orejas:
Sin dolor a la palpacin, limpieza no adecuada, simtricas, buena implantacin,
sin presencia de brillo y sin inflamacin, tmpano en buen estado, sin alteracin
aparente.
Boca:
Labios hmedos, sin alteraciones, prtesis dental, mucosa yugal lesionada y
encas sin inflamacin, paladar blando sin alteraciones, lengua saburral,
amgdala sin alteraciones, vula, central y humectada, mala higiene.

3.- CUELLO:
Simtrico, de posicin central, tamao corto, sin alteraciones, movimientos
adecuados sin dolor, venas y arterias sin alteracin a 45 grados.
Presenta tiroides no mvil, no doloroso al tacto, y palpable.
4. GLANDULAS MAMARIAS

Tamao regular, simtricas, color trigueo, sin presencia de cicatriz, a la

palpacin no se presentan tumoraciones.

5.- EXAMEN DE TORAX

- INSPECCION: Trax simtrico, con visualizacin de parrilla costal sin
alteraciones ni deformaciones, msculos sin eminencias, y respiracin
costotoracico, movilidad y respiracin normal, ritmo y amplitud respiratoria
normales, expansin pulmonar normal.

- PALPACION: Expansin torcica conservada, sin crepitantes ni masas

anormales.

- PERCUSION:: Hipersonoridad en ambos campos pulmonares.

- AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido en ambos hemitrax,

presencia de roncus en ambos hemitrax .

6.- EXAMEN CARDIOVASCULAR

INSPECCION:

Caja torcica sin presencia de Lesiones o deformidades

No presenta la ingurgitacin yugular externa, y no se observa choque de

punta.

PALPACION:
Amplitud conservada, sin presencia de frmitos ni palpitaciones.

PERCUSION:
Matidez en rea cardiaca conservada en cada espacio intercostal.

AUSCULTACION:
Con ritmo regular ,1 y 2 ruidos rtmicos y regulares.
Sin presencia de ruidos agregados y soplos.

7.- EXAMEN GASTROINTESTINAL

INSPECCION:
Piel blanca, con un abdomen de tipo plano , con ombligo central y sin
cicatrices, no presenta circulacin colateral, ni telangiectasias, sin
presencia de estras.

AUSCULTACION:
Presencia de ruidos hidroareos normales , no presenta soplos
abdominales, no presenta frotes, no presenta murmullo venoso.

PALPACION:
Tensin abdominal: normal
 Palpacin superficial: No presenta dolor en el rea abdominal,
temperatura adecuada, no presenta hernias, no presenta eventraciones

Palpacin profunda:

No presenta dolor en ninguna regin abdominal.

PERCUSION:

Timpanismo adecuado en abdomen.